Elaborado por el Ministerio de Hacienda Con el propósito de

FORMULARIO DE AUTORIZACIONES RECOMENDADO POR EL MINISTERIO DE HACIENDA
Con el propósito de facilitar la implementación de la Ley de Cumplimiento Tributario de Cuentas
Extranjeras del Gobierno de los Estados Unidos de América – FATCA- y en cumplimiento del Acuerdo
Intergubernamental (IGA) firmado por el Gobierno de Costa Rica con el Gobierno de los Estados
Unidos de América, en mi calidad de cliente: nombre completo: ____________________________,
número de identificación (DIMEX): _____________, número de pasaporte: _____________ o
representante
legal
de
la
empresa:
____________________________,
cédula
jurídica:_____________; con facultades suficientes para este acto, autorizo al Banco /Institución
Financiera ____________________________ a trasladar al Ministerio de Hacienda específicamente
a la Dirección General de Tributación o al Administrador del Proyecto FATCA-IGA, toda información
financiera correspondiente a: ____________________________ que se mantiene a mi nombre o
de mi representada ante este Banco/ Institución Financiera: ____________________________,
asimismo autorizo al Ministerio de Haciendo específicamente a la Dirección General de Tributación
o al Administrador del Proyecto FATCA-IGA, para proceder a realizar el traslado de la información
financiera detallada anteriormente al Gobierno de Estados Unidos de América.
_________________________
Contribuyente
Cédula número: ___________
Firma: ___________________
_________________________
Nombre del Presentante Legal
Cédula número: ___________
Firma: ___________________
Elaborado por el Ministerio de Hacienda