Endofugas tipo II tras tratamiento endovascular de los aneurismas

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REVISION
Endofugas tipo II tras tratamiento endovascular de
los aneurismas de aorta abdominal: incidencia, factores
predisponentes, pruebas diagnosticas, indicaciones
y alternativas terapeuticas
J.M. Gutierrez-Julian, A.A. Zanabili Al-Sibbai
ENDOFUGAS T1PO II TRAS TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LOS ANEURISMAS
DE AORTA ABDOMINAL: INClDENCIA, FACTORES PREDlSPONENTES,
PRUEBAS DlAGNOSTlCAS, INDlCAClONES Y ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
Resumen. Introducci6n. Los procedimienlos endovasculares de 10.1' aneurisl11as de aorla abdominal, pOl' su menor agresividad y sus resullados sati.y/actorios a corio plazo, se han conslituido como una alraetiva alternaliva lerapeutiea. Han
aparecido nuevas complicaciones 110 conocidas en la cirugia convencional, las mcisf;'ecuenles las end(dilgas, cuya incidencia varia entre un 10-50% de los pacientes Iralados. Su irnporlancia radicci en que pueden numlener la presurizaci(5n
del saco y, por tanio, el riesgo de su ruplura. Las ･ｮ､ＨｾＯｩｬｧ｡ｳ＠
lipo ll, debidas al relleno retn5grado del saco aneurismdlico
desde una arleria colalered, eonsliluyen el subgrupo mcis/;-ecuente (8-4YYo). Objetivo. Revisal' su eliopatogenia y evoluch5n, las tecnicas de imagen para elseguimiento y las indieaciones y allernativas de lralamienlo. Desarrollo. Considerada la bibliogra/fa publicada, se oblienen los principales resultados: la lI1ayorfa de las end(Jji,lgas lipo II es Iransiloria
(33-79,9%), es deci!; se resuelve esponlcineamenle. Sc5lo un pequeiio porcentaje de elias produce presllrizach5n del saw
aneurismcllico y compo ria riesgo de ruptum, que es el que debe corregirse. La angiolOinogrq/fa axial computarizada
conlirnia siendo el metodo de seguimienlo mels ulilizado de los pacienles somelidos a reparacil5n endovlIscular de los
aneurismas de aorta abdominal. Frecuentemenle, la correeeic5n de esle lipo de endo/ilgas puede hacerse mediante tratamienlo igualm,ente endovascular 0 escasamel1le invasivo, especificclndose posibles vias de abordaje y maleriales que se
deben U1iliz({l: Conclusion. EI aurnento sign(jiealivo del dielmelro es la indicaci!5n 111(1.1' aeeplada de reparaeil5n de una endo./ilga lipo n. El numejo de las diversas lecnieas posibles de correccil5n pennile realizarla,/i'eellenlemenle con melodos
endovaseulares escasamente inv{[sivo.l'. (ANGIOLOGiA 2009; 61: 195-2041
Palabras clave. Aneurisl71a de aorta abdominal. Embo/izacil5n. Endofilga. Endofi.lgas flj)o n. EndoplY5lesis. Reparaci(5n
endov((seu la J:
°
Aceplado lras rel'isil5n exlema: 26.06/)9.
Introducci6n
Serl'icio de Angiolog(a y Cimg(a VosclIl{/}: /1ospiral Universilario
Celllmi de ASllIrias. ()l'iedo, ASlllrios, Espaiio.
Correspolldcncia: J)/: .lose M. GlIlierrez Julilin. Serl'icio de Angiolog(o v Cirug(a VosclIl{/}: /10,lpilill Universilario Celllmi de Aslllrios.
Celeslino Villalllil, .1'/11. E-33006 Oviedo (Aslllrias). E-lIwil:josemoria.
g ({ I ie I'rez. (f{) sespa.pri Ileas!, (!S
Agradecilllienlos, AI J)/: Florellcio Vega (allgiorradir5logo), pOl' su
('onlriIJllcil511 delerminallle )' t!esinlercsada en la resolllcir511 de los ca.1'0.1' Y .I'll apor!acirJn/ill/(lallielllal en los illlligenes pllblicat!as.
@
2009. ANGIOLOGiA
La menor agresividad de los procedimientos en dovasculares y sus resultados satisfactorios a corto y
medio plazo, comparables con la cirugfa convencional, han hecho del tratamiento endovascular de los
aneurismas de aorta abdominal una atractiva alternativa terapeutica para much os pacientes. Sin embargo,
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J. M. GUTIERREZ-JULIAN, ET AL
es un a tecnica que prec isa, por el mo-
Tabla. Clasificaci6n de las endofugas.
mento, de estri ctos control es med ian-
Tipo I
Flujo sanguineo periprotesico causado por el inadecuado
se llado del stent proximal (Ia) 0 distal (Ib)
Tipo II
Flujo retrogrado de arterias co laterales, arteria
mesenterica inferior (1I a), arteri as lumbares (l ib), etc.
Tipo III
Flujo debido a desconexi6n entre los com ponentes
de la endopr6tesis (Ili a) 0 desgarro de la te la (1 IIb)
Tipo IV
Flujo a traves de la porosidad de la te la
TipoV o
endotensi6n
Aumento del sa co del aneurisma sin evidencia
de endofuga
te tecnicas de imagen de los pac ientes,
puesto que se han desc rito nu evas
co mpli cac io nes no conocidas hasta
ahora en la c irug fa convencional. D e
todas eli as, la presenc ia de endofugas
es la mas frec uente, descritas por pri mera vez por White et al en 1996 [I] .
La e ndofu ga se define co mo la
persi stencia de f1uj o arte rial dentro
del saco aneurismatico tras e l impl ante de la endopr6tes is, y su in cidencia
varfa entre e l 10-50% de los cas os e n los que se rea l i-
referido a traves de otras arteri as, como la sacra me-
za este tratamiento [2,3 ].
dia [8], las pol ares rena les [9] 0 las hipogastri cas [10] .
La importancia de las e ndofugas se debe a qu e, en
Actual mente, todavfa se desconoce con exactitud
alg unos casos, pueden mantener la pres uri zac i6 n de l
la hi storia natura l de las endofugas tipo II, debido,
saco y, por tanto, el ri esgo de su ruptura.
entre otros factores , a la relativa 'corta vida' de las
Ex iste n di stintos tipo s de e ndofu gas, seg un la
causa que las origine, tal co mo aparece e n la tab la.
tecnicas e ndovasc ulares, y co nsec ue nte me nte a su
seguimi ento todavfa limitado en e l tiempo , as f co mo
Ademas , las e ndofu gas, seg un e l mom e nta de
a la variabilidad e n su ma nejo e ntre lo s distintos
apari c i6n, se pueden c lasificar en primarias (tempra-
equipos. Parece, sin embargo, que la e ndofuga tipo II
nas), que son aquellas que aparecen e n los 30 prime-
comporta un a tasa de ruptura ac umulada baj a, menor
ros dfas tras la implantac i6n de la endopr6tes is,
se-
del 2% po r endofuga, por pac ie nte y por ano [II].
c und ari as (tardfas), las que aparecen trascurrido e l
Existe tambien di sparidad de las tecnicas de imagen
primer mes despues de la intervenci6n.
utili zadas en su seguimi ento. Por todo e ll o, su signi -
0
Se rev isan las endofu gas tipo II, considerando su
incid e nc ia , prevalencia y factores pred ispo ne ntes,
las pruebas de imagen mas adecuadas para su diag-
ficado c lfni co es todavfa incierto y su manejo terapeutico, controvertido.
Boult et al [L 2] e nco ntraron un a re lac i6n estadfs-
n6stico y seguimi ento, y, ademas, las indi caciones y
ticamente signi ficativa entre e l sexo masculino y la
alternativas para su tratam iento.
c1asificaci6n ASA con la apari c i6n de endofu gas tipo
II. Tambien la edad se re lacion6 co n la aparici6n de
las endofugas tipo II en un estudio de van M arrewijk
Incidencia y factores predisponentes
et al [4] yen e l de Lange et al [L 3] , basado en e l reg istro EUROSTAR, qu e compararon los resultados
La endofuga tipo II es la mas frec uente. Su inciden-
de l tratamiento endovasc ular entre menores y mayo-
cia se encuentra entre e l 8-45% de l total de e ndofu -
res de 80 anos, y encontraron que los porcentajes de
gas en las di stintas series [4-7].
Las mas frecuentes se deben al rell eno retr6grado
e ndofugas en genera l y las tipo II en particular son
mas frecuentes e n los pacientes octogenarios.
del saco aneurismatico desde la arteria mesenterica
inferior y/o arterias lumbares, aunque tambien se han
Varios trabajos [1 4- 16] mu estran c6mo la permeabilidad de la arteria mesenteri ca inferior y de las
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ENDOFUGAS TIPO II TRAS TRA'TAMIENT'O ENDOVASCULAR
arterias lumbares son factores predictivos de endofu-
EI eco-Doppler, prueba utilizada para el cribado
ga tipo II.
Algunos grupos han considerado como factores
protectores el habito tabaquico, la insuficiencia renal
de los aneurisl11as de aorta abdominal, puede tam-
y un fndice tobil1o/brazo menor de 0,87 14,17].
posici6n a radiacion ni a contrastes ionizantes.
En la medici6n del diametro del aneurisma, el
bien utilizarse para el seguimiento de estos procedimientos. Es una prueba economica e inocua, sin ex-
eco-Doppler ofrece di,lmetros algo l11enores y pre-
Pruebas de imagen
mejor herramienta para evaluar el resultado de la reparacion endovascular de los aneurism as de aorta ab-
senta mayor variabilidad intra e interobservador en
comparacion con la tomograffa axial computarizada
(TAC) 121]. Para la detecci6n de las endofugas es
preciso utilizar el eco-Doppler color y el powerDoppler. Su especificidad en la deteccion de las en-
dominal y realizar posteriormente su monitorizacion
o seguimiento. La prueba diagnostica ideal para el
dofugas es alta (89-97%), pOI' 10 que algunos artfculos [22,23] apoyan su valor en su detecci6n, pero la
seguimiento debe evaluar al menos tres panlmetros:
medicion del diametro maximo del aneurisma, de-
sensibilidad, menor [24,25] en comparacion con el
angio-TAC, continua ofreciendo dudas como unico
metodo de seguimiento. Dos metaamllisis [26,27]
En el momento actual, las pruebas de imagen son la
teccion y clasificacion dc las endofugas, y descubrimiento de posibles defectos de la endoprotesis, como
trombosis, estenosis, etc.
EI cambio en el tamano del aneurisma durante el
seguimiento supone un reflejo del exito del traUl-
concluyen que el eco-Doppler color presenta un valor escaso en la detecci6n de las endofugas, Sin embargo, con la ayuda del eco-Doppler se puede conocer la direcci6n del f1ujo de las endofugas, dato que
l11iento. Las modificaciones en el di,lmetro del aneurisl11a son el parametro mLls utilizado para el segui-
no es facil de valorar con la angio-TAC y resulta util
para su manejo terapeutico. Parent et al [28] han rela-
miento del tamano del aneurisma. Un descenso gradual en el di,lmetro del aneurisma indica una dismi-
cionado el patron de la onda con el tipo de endofuga
tipo II: un patron de to and./i'o se relaciona con en dofugas transitorias, y un patr6n monofasico y bifasico
nucion del riesgo de ruptura [7], y un aumento del
diametro se relaciona con un riesgo continuado
0
mantenido de ruptura del mismo ]18].
'Hlmbien se utiliza el volumen del aneurisma, y
este es mas exacto y con menor variabilidad inter e
con endofugas permanentes. Las principales limitaciones del eco-Doppler son la dependencia que tiene
la prueba del explorador, de la maquina y de la propia constitucion fisica del paciente. Futuros avances
intraobservador que la medicion del di,lmetro solamente [19,20]. Sin embargo, continua discutiendose
tecnol6gicos pueden mejorar estas limitaciones.
EI ecocontraste mejora significativamente la sen-
la superioridad pnictica de la medici6n del volumen
sibilidad en la detecci6n de las endofugas [29-31],
aunque no hay evidencias del valor del eco-Doppler
con ecocontraste en el seguimiento de la reparacion
en el seguimiento.
La radiografia simple anteroposterior y lateral es
util para evaluar alteraciones estructurales de las endopr6tesis, como fracturas y migraciones. Es una
prueba diagnostica economica y facilmente disponible, aunque no permite valorar el diLlmetro de las
aneurismas y las endofugas, por 10 que no se puede
utilizar de manera aislada para el seguimiento .
endovascular de los aneurismas de aorta abdominal.
En el momento actual, debido a las Iimitaciones
anteriormente mencionadas del eco-Doppler y la informacion, asimismo, limitada que ofrece esta prueba sobre la integridad de la endoprotesis, no parece
oportLino su L1S0 exclusivo para el seguimiento de es-
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J.M. GUTIl',RREZ-.lULlAN, ET AL
ta patologfa. Sf podrfa ser una buena alternativa en
pacientes con insuficiencia renal cronica en combinacion con una TAC sin contraste 0 en pacientes que
presentan alergia al contraste yodado.
La angio-TAC cs la prueba mas utilizada para el
seguimiento de la reparacion endovascular de los
aneurismas de aorta abdominal, debido a su extensa
disponibilidad, rapida realizacion y alto valor diagnostico. Los mayores inconvenientes son la radiacion, la nefrotoxicidad debida al contraste yodado y
su coste (Fig. I).
La angio-TAC es el patr6n de referencia para la
medici6n del diametro de los aneurismas, con cerca
del 100% de sensibilidad y especificidad. Su sensibi!idad y especificidad para la detecci6n de endofugas,
del 92 y 90% para la angio-TAC, es mejor que la de
la angiograffa convencional, del 63 y 77%, respectivamente [32,33]. A pesar de los buenos resultados de
la angio-TAC para la detecci6n de endofugas, es diffcil conocer la direcci6n del flujo de las endofugas.
Los protocolos de TAC utilizados en cada centro
para la detecci6n de endofugas varfan: los estudios
pueden realizarse con una fase arterial solo, bifasico
(una primera fase sin contraste endovenoso y una segunda con contraste, 0 una primera fase con contraste seguida de una fase retard ada) y trifasico (una primera fase sin contraste, una segunda fase con contraste y una ultima con retardo).
La realizaci6n de una TAC sin contraste es util
para diferenciar endofugas de calcificaciones dentro
del saco aneurismatico. Stavropoulos y Charagundla
[34] recomiendan su realizaci6n en el primer control
Figura 1. Eco-Doppler (a) y angiotornografia axial cornputarizada (b)
en los que se observa endofuga tipo II, en ambas imagenes, dependiente de la arteria mesenterica inferior.
Otra alternativa es la angiorresonancia magnetica
(angio-RM), cuya fiabilidad en las mediciones del
diametro a6rtico es equiparable a la de la angio-TAC.
Cejna et al [35], en su estudio, concluyen que la angio-RM es, al menos, tan sensible como la angio-TAC
bifasica para la detecci6n de endofugas tipo I Y Ill, y
mas sensible para la detecci6n de endofugas tipo II.
tras la implantaci6n de la endoprotesis.
La ventaja de la angio-RM es la ausencia de radiaLa realizaci6n de una fase retard ada ayuda a la
ci6n, y puede recomendarse en pacientes j6venes y/o
identificacion de pequefias endofugas que pasan desacon insuficiencia renal moderada. Sin embargo, tiene
percibidas en la fase arterial. Un estudio del EUROalgunas limitaciones: no puede utilizarse con todos
STAR [17] sugiere que una angio-TAC con rase retarlos tipos de endopr6tesis y algunos contrastes con gadada y cortes de 3 mm es la mejor tecnica para la dedolinio se han relacionado con fibrosis sistemica, desteccion de reperfusi6n a traves de colaterales. No hay
aconsejandose su utilizaci6n en pacientes con in suficonsenso acerca del tiempo de retardo tras la inyecciencia renal avanzada y en pacientes en dialisis [36].
ci6n del bolo de contraste, que varfa entre 60 y 300 s .
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ENDOFUGAS T!PO II TRAS TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
En un metaanalisis con un total de 10 estudios y
2.617 reparaciones endovasculares de aneurisma de
aorta abdominal realizado pOI' Gelfand et al [45], se
concluye que deben tratarse aquellas endofugas tipo
II en las que se evidencia un aumento del aneurisma
durante seis meses, aquellas endofugas persistentes
durante 12 meses 0 aquellas en las que la presion dentro del saco sea mayor al 20% de la presion sistolica.
Distintos grupos [46,47] abogan pOI' un tratclmiento preventivo de las endofugas tipo II antes del
Indicaciones de correcci6n
implante de la endoprotesis. Existen autores [48,49]
y alternativas terapeuticas
que embolizan las colaterales permeablcs previamente a la implantacion. La ventaja fundamental
Hay consenso sobre la necesidad de tratamiento de las consiste en la mayor facilidad en la embolizacion de
endofugas tipo I y III; sin embargo, el manejo de las en- la colateral permeable antes de la reparacion del
dofugas tipo II continua siendo controvertido. Mu- aneurisma. Sin embargo -como se ha reiterado prechos autores han publicado un curso benigno de estas viamente-, solo una minorfa de los pacientes con co[38-40], debido a que la mayorfa de las endofugas ti- laterales permeables precisara tratamiento de la enpo II desaparece espontc'ineamente durante el segui- dofuga tipo II durante el seguimiento. No parece, pOI'
miento, sin lIegar a acuerdos en el porcentaje. Stein- tanto, recomendable una embolizacion sistematica
metz et al [111 refieren una desaparicion espontc'inea de las colaterales permeables antes de la reparacion
de un 62% de las endofugas tipo I1 en seis meses, y es- endovascular, debido, fundamental mente, a que esta
timan una tasa de ruptura acumulada baja, del 1,8°K) tecnica no estcl libre de riesgos y, ademas, muchas
por endofuga, pOI' paciente y pOI' ailo, mientras Parent colaterales permeables desaparecen de manera espontclnea tras la reparacion. Una alternativa a la emet al [29] rebajan la desaparicion referida al 36%.
Esta naturaleza benigna resulta dudosa para otros bolizacion es el llenado del saco aneurismatico con
grupos, que han demostrado un crecimiento del saco material trombogenico durante la reparacion endoaneurismatico asociado a la endofuga tipo II [4], y vascular [50].
Tampoco hay certeza sobre la mejor tecnica para
lIegan incluso en algunos casos a la ruptura aneurisel
tratamiento
de las endofugas tipo n. Existen dismatica [41,42]. Existen todavfa algunos mas [43,44]
que consideran que las endofugas permanentes oca- tintas alternativas, tanto en el metodo como en el masionan una continua presurizacion del saco y su cre- terial que hay que utilizar, que deben seleccionarse
cimiento, abogando pOI' un tratamiento agresivo para dependiendo de las caracterfsticas estructurales de la
endofuga. Solfs et al [43] clasifican las endofugas tila obliteracion de las endofugas tipo II.
La mayor parte de los grupos defiende una actitud po II en 'simples', aquellas con una unica arteria en
mas conservadora: van Marrewijk et al [4] y Stein- comunicacion con el aneurisma, y 'complejas',
metz et al [11] prefieren realizar un seguimiento de aquellas con varios vasos; tambien hablan de 'anaslas endofugas tipo II, y tratar solo aquellas que se aso- tomosis retiforme' en aquellas con una red de pequecian a un crecimiento mantenido del saco. Estos ulti- fias colaterales y 'anastomosis dominante' en aquemos autores afirman que esta actitud es la alternativa lias endofugas tipo II con una gran arteria aferente al
aneurisma. Las endofugas con 'anastomosis domimas segura y con mejor relacion coste-efectividad .
Existen pocos estudios acerca de dispositivos que
miden la presion dentro del saco aneurismatico [37],
pero muestran buena correlacion entre la reduccion
de tamafio del saco aneurismatico y la reduccion de
su presion. En el futuro, estos sistemas pueden ayudar al diagnostico y caracterizacion de las endofugas
y a disminuir las pruebas de imagen para el seguimiento de las reparaciones endovasculares.
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J.M. GUTI(mREZ-JULlAN. ET AL
nante' te6ricamente transmiten
mayor presi6n arterial y, pOI' 10
tanto, mayor riesgo de crecimiento del aneurisma y posterior ruptura en comparaci6n con
las endofugas con 'anastomosis
retiforme' .
Vias de abordaje para
correcci6n de Ia endofuga
Figura 2. Ernbolizaci6n transarterial de la arteria rnesenterica inferior (AMI). a) Se observa endofuga tipo II a traves de la AMI con el rnicrocateter en la arcada de Riolano; b) Ernbolizaci6n con
Onyx ® -a traves del rnisrno microcateter- del origen de la AMI.
En 1997, van Schie et al\51 ] refirieron la primera embolizaci6n
transarterial de una endofuga tipo II permanente -con los coils, a colaterales retiformes alrededor de la arexito- originada en una arteria mesenterica inferior teria embolizada y ala aparici6n de una nueva endopermeable. En el abordaje transarterial, se debe em- fuga tipo II durante el seguimiento. No es aconsejabolizar selectivamente la arteria permeable a1'erente ble la utilizaci6n de esta tecnica en endofugas comen su entrada en el saco aneurismMico. Es recomen- plejas y en las endofugas tipo II con anastomosis redable heparinizar durante el procedimiento, e incluso tiforme, ya que es necesaria la oclusi6n de todas las
la utilizaci6n de vasodilatadores antes de la cateteriza- arterias aferentes para evitar el crecimiento del aneurisma y la posible ruptura \54\.
ci6n de la arteria para prevenir el vasoespasmo \52\.
Las endofugas tipo II tambien pueden tratarse
La arteria mesenterica inferior puede abordarse a
mediante
embolizaci6n translumbar (Fig. 3). En este
traves de la cateterizaci6n de la arteria mesenterica
superior, atravesando primero la arteria c6lica media caso, no es necesario tratar de manera individual las
y despues la arteria marginal 0 la arcada de Riolano arterias aferentes que alimentan la endofuga, pero sf,
en cambio, interrumpir la comunicaci6n entre elias.
(Fig. 2).
Para embolizar una arteria lumbar, se intenta ca- Para el abordaje translumbar, el paciente se coloca en
nalizar la arteria hipogclstrica y a traves de la arteria decLibito prono. Basandose en marcas determinadas
iliolumbar 0 de las arterias ilfacas circunflejas se ac- pOI' una angio-TAC periprocedimiento, el acceso
percutclneo del aneurisma se realiza bajo f1uoroscocede a la lumbar correspondiente.
Todos los estudios sobre embolizaci6n transarte- pia 0 TAC a traves de una punci6n laterodorsal por la
rial reunen, hasta la 1'echa, un numero muy limitado vfa utilizada por Dos Santos para la aortoarteriograde pacientes y sus resultados de exclusi6n del aneu- ffa. Tras acceder al aneurisma, se avanza la aguja
risma en los con troles de imagen durante el segui- hasta obtener flujo sangufneo que confirma que su
miento resultan muy dispares, entre el 9-1 OO°Ic) \47, punta se encuentra en la endofuga. Uno de los ries53\. Muchos autores han publicado mejores resulta- gos del acceso translumbar es la punci6n de la endodos en la embolizaci6n de la arteria mesenterica infe- pr6tesis y provocar una endofuga tipo III. EI sangrarior en comparaci6n con la embolizaci6n de las arte- do tras la retirada de la aguja es otra complicaci6n,
rias lumbares. Los 1'allos en la embolizaci6n transar- sobre to do en aneurism as muy calcificados [55]. Se
terial se deben a la persistencia de f1ujo a traves de pueden producir hematomas retroperitoneales, aun-
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ENDOFUGAS TIPO II TR;\S TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
Entre los difcrentcs tipos de
coils, destacan los electrolargables, cuyas principales ventajas
con respecto a los tradicionales
son la posibilidad de reposici6n
y/o retirada, y la precisi6n en la
colocaci6n, porque no se necesitan movimientos mecanicos en
la suelta.
Figura 3. Embolizaci6n translumbar mediante fluoroscopia de endofuga tipo II compleja. a) Se
visualiza la endofuga compleja de la arteria polar del ril16n izquierdo y las arterias lumbares
-·mediante inyecci6n directa de contraste en la endofuga- realizada a traves del sistema de
punci6n; b) Se observa, ademas, una segunda punci6n en 13 parte superior de la endofuga
-igualmente directa del saco-, a traves de la cual se introduce un microcateter para la difusi6n
del Onyx ® en esa zona superior.
Alternativas
quirurgicas abiertas
Los primeros artfculos describfan
la conversi6n quirurgica abierta
con complicaciones graves y frecuentes [60-62]. Hinchliffe et al
que suelen ser asintomaticos y autolimitados. Baum
[63] fueron los primeros en proponer la alternativa de
et al 144] y Rhee et al [6] se posicionan a favor del
la sacotomfa y la ligadura de las arterias colaterales a
tratamiento translumbar para la mayorfa de las endo-
travcs de un abordaje transpcritoneal. Kolvenbach et
fugas tipo II, sobre todo para aqucllas con multiples
al 164] publicaron su experiencia en 12 pacientes, re-
colatcrales y 'retiformes'.
alizando mediante laparoscopia un 'c1ipaje' de las ar-
Tambicn existen referencias bibliogrMicas sobre
terias lumbares, retirada de trombo del saco y fijaci6n
cl acceso transabdominal con la ayuda de la ecograffa
mediante sutura externa de la endopr6tesis en el cue-
[561. Otra opci6n, mucho menos utilizada, es el acce-
110 a6rtico. En la actualidad, se utilizan muy excep-
so transcava, en el cual es necesario que la vena cava
cionalmente en la correcci6n de las endofugas tipo II.
se encuentre adyacente al saco aneurismMico 157].
Material de e11lbolizaci6n
Conclusion
Para la embolizaci6n habitual mente se utilizan coils,
aunque existen otros materiales trombogcnicos, co-
La angio-TAC continua siendo el mctodo de segui-
mo los Jfquidos adhesivos (trombina 0 metacrilato ti-
miento m,\s utilizado de los pacientes someticlos a re-
po Hystoacril ®) y partfculas embolicas no adhesivas
paraci6n cnclovascular de los aneurismas de aorta ab-
(un ejemplo es una mezcla de alcohol con dimetilsul-
dominal, aunque existen otros alternativos con me-
f6xido conocido como Onyx ®). La ventaja de los Jfquidos trombogcnicos es su facil difusi6n en el saco
nor morbilidad.
La indicaci6n mas aceptada para la reparaci6n de
aneurismMico, adem as de no causar artefactos en las
una endofuga tipo II es un aumento significativo del
angio-TAC posteriores. Se ha refericlo que la utiliza-
diametro del aneurisma.
EI manejo de las diversas tccnicas de correcci6n
ci6n de estos Jfquidos puede ocasionar colitis isqucmica, neuropatfa isqucmica del nervio ciMico y paraplejfa [52,58,59],
permite realizar la mas aclecuada, en muchos casos,
con mctodos endovasculares 0 cscasamente invasivos.
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TYPE /I ENDOLEAKS FOLLOWING THE ENDOVASCULAR TREATMENT OF
ABDOMINAL AORTIC ANEURYSMS: INCIDENCE, PREDISPOSING FACTORS,
DIAGNOSTIC TESTS, INDICATIONS AND THERAPEUTIC ALTERNATIVES
Introduction. Th e lower degree of invasiveness and sati.slactory short-term results of en do vascular procedures
has made them an attractive therapeutic alternative in th e treatment of abdominal aortic aneurysms. New, previously
unknown complications have appeared in conventional surgel)', the mostFequent being endoleaks, with an incidence
that varies between JO to 50% of patients who are treated. Th eir importance lies in the fact that they can maintain the
pressurisation of th e sac and therefore th e risk of rupture. Retrograde filling of the aneurysmal sac .Iim11 a collateral
artery makes type /I endoleaks the most ./i"equent subgroup (8 to 45%). Aim. To review th eir aetiopathogenesis and
course, th e imaging techniques that can be used in th e follow -up, and the indications and alternatives for treatrn ent.
Development. The followin g are the main.lindings resulting .Iinm a review of th e literature: most type II endoleaks are
transient (33-79.9%), that is to say, they disappear spontaneously. Only a small percentage of th em produce pressurisation
of th e aneurysmal sac and entail a risk of rupture, and these are the ones that need to be corrected. Compute rised axial
tomographic angiography continues to be the rnost widely used method offollow-up in patients who have undergone
endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Co rrection of this type of endoleaks can op en be carried out by
means o.feith er endovascular or scarcely invasive treatm ent, in which the surgical approaches and materials to be used
are both specified. Conclu sion s. A significant increase in diameter is the most widely accepted indication for repairing
a type II endoleak. Managem.ent o.f the difFerent corrective techniques that are available allow it to be pel/ormed on a
./i"equent basis using endovascular or scarcely invasive methods. [ANGIOLOGiA 2009; 61: / 95-204 J
Key words. Abdominal aortic aneul)'srn. Embolisation. Endoleak. Endovascular repail: Stent. Type II endoleaks.
SIl/ll/lUUY.
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