FARMACOLOGIA EN NEUMOLOGIA

FARMACOLOGIA
Fármacos
administrados
EN NEUMOLOGIA
vía SISTEMICA
Dra. Dolors Soy
Servei Farm àcia.
Hospital Clínic Barcelona
D. Soy – Fcia HCP
Corticosteroides
Fármacos más frecuentes
1. Corticosteroides
2. Anti-infecciosos:
antibi óticos
tuberculostáticos
antifúngicos
antivíricos...
3. Expectorantes y mucolíticos
1. Son sustancias derivadas del colesterol necesarias
para mantener la homeostasis. Se sintetizan
principalmente en el córtex renal.
2. Son: i) glucocorticoides: almacenamiento hepá tico
de glucógeno; ii) mineralocorticoides: disminuyen
la excreci ón renal de sodio: retención de sodio.
3. Corticoides
naturales
(cortisol,
cortisona,
desoxicorticosterona) y sintéticos (prednisona,
metilprednisolona, prednisolona, aldosterona)
4. El primer corticosteroide empleado en clínica fue
la cortisona.
D. Soy – Fcia HCP
D. Soy – Fcia HCP
Corticosteroides
Corticosteroides
5. Ejercen una poderosa acción inmunomoduladora
y antiinflamatoria.
9. Si alcanzan la circulaci ón sanguínea presentan
numerosos efectos indeseables, ya sea tras su
uso a largo plazo o por su retirada súbita.
6. Disminuyen la dilataci ón vascular, la formaci ón
de edema, inhiben el acceso de los leucocitos al
foco inflamatorio y la síntesis de numerosas
sustancias inflamatorias.
10. Es necesario disponer de un protocolo de
disminuci ón progresiva de las dosis de fármaco
hasta su completa suspensión.
7. Disminuyen la obstrucción al flujo aéreo debida
a la inflamaci ón existente en la mucosa
bronquial.
11. Su empleo a largo plazo à hiperglucemia,
inmunodepresión, úlcera péptica, miopatía,
cataratas, osteoporosis y fracturas óseas,
Síndrome de Cushing (“cara de luna”, “jiba de
búfalo”, “obesidad central”, acné, hirsutismo …)
8. Pueden administrarse vía oral, parenteral (IV,
IM, intrasinovial) y tópica (cutánea, oftálmica,
pulmonar, rectal)
D. Soy – Fcia HCP
D. Soy – Fcia HCP
1
Corticosteroides
Fármacos más frecuentes
12. A dosis altas, se emplean principalmente en
situaciones agudas en las que no son efectivos
otros fármacos.
1. Corticosteroides
2. Anti-infecciosos:
13. A dosis menores pueden ser utilizados para
situaciones crónicas: asma bronquial crónico…,
bajo estricta supervisión médica.
14. En la actualidad su empleo de forma
nebulizada/instilada presenta muchas ventajas
al disminuir (evitar) su absorción sistémica.
Esto supone un riesgo mucho menor de
aparici ón de efectos adversos.
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antibi óticos
tuberculostáticos
antifúngicos
antivíricos...
3. Expectorantes y mucolíticos
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Antibióticos
Antibióticos
1. Son sustancias de origen natural, semisintético o
sintético con capacidad para impedir el
crecimiento de determinados microorganismos.
1. La determinaci ón de la sensibilidad de un
microorganismo a un determinado antibiótico se
evalúa mediante un antibiograma.
2. El resultado de la acción de un antibiótico puede
ser letal para la bacteria (bactericida) o puede
inhibir
transitoriamente
su
multiplicaci ón
(bacteriostá tico). En ocasiones, dicho efecto
depende de la concentración del fármaco o del
microorganismo diana.
2. Sensible (S), intermedio (I), resistente (R).
3. Concentraci ón mínima suficiente para impedir el
desarrollo de la bacteria en medio de cultivo
favorable: conc. mínima inhibitoria (CIM).
3. Las bacterias pueden clasificarse según sean:
aerobias/anaerobias; Gram positivo/negativo;
fermentadoras/no fermentadoras…
4. El antibiótico debe llegar al lugar de la infección.
D. Soy – Fcia HCP
D. Soy – Fcia HCP
Antibióticos
Distintas familias de antibióticos:
1. Beta -lactámicos: penilicinas, cefalosporinas,
monobactamas y carbapenems
Antibióticos β-lactámicos
1. El primero que vio la luz fue la penicilina en 1928
(Sir A. Fleming) pero no se utilizó en clínica hasta
1941.
2. Aminoglucósidos
2. Son el grupo más numeroso y el más “inocuo”.
3. Glucopéptidos
5. Macrólidos
3. Mec. de acci ón: inhiben la polimerizaci ón del
péptidoglicano al unirse a las proteínas fijadores de
penicilinas (PBP), debilitando la pared celular y
provocando la lisis de la bacteria.
6. Sulfamidas y cotrimoxazol
4. Vías de administración: oral, parenteral, tópica, etc.
7. Tetracicilinas y lincosaminas
5. Efectos secundarios poco frecuentes y en general
poco importantes: flebitis, diarreas…
4. Quinolonas
8. Oxazolidindionas
Reacciones graves de HIPERSENSIBILIDAD.
9. etc …
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2
Antibióticos β-lactámicos
Antibióticos β-lactámicos
6. Antibióticos con mecanismo de acci ón TIEMPODEPENDIENTE.
8. En general, no presentan una buena penetración a
tejido pulmonar (20%) pero suficiente para
alcanzar concentraciones terapéuticas.
Conc (mg/L)
7. Concentraciones sanguíneas = 4-5 veces CIM
durante el 70-100% del intervalo terapéutico
(T>CIM)
c/8h
Cmà x
c/12h
PF
CIM
CIM
9. Guías clínicas:
Amoxicilina/Ac. Clavulánico 1-2 g/8h IV
0.5-1 g/8h oral
Ceftriaxona 1-2 g/24h IV
Ceftazidima 2 g/8h IV
Meropenem 1 g/6-8h IV
Piperacilina/Tazobactam 4/0.5g/8h IV ...
10. Se eliminan principalmente por vía renal
requiriendo ajuste de dosificaci ón en caso de
insuficiencia renal.
T(h)
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Antibióticos aminoglucósidos
1. Son antibióticos naturales o semisintéticos. El
primer producto aislado fue la estreptomicina en
1944.
2. Deben restringirse a infecciones graves o sin
alternativa terapéutica à toxicidad.
Antibióticos aminoglucósidos
6. Antibióticos
con
mecanismo
de
CONCENTRACION-DEPENDIENTE.
7. Efecto Post-Ab y Cmáx/CIM = 10-12
Cmà x
Conc (mg/L)
3. Mec. de acci ón: inhiben la síntesis proteica al unirse
irreversiblemente a la subunidad 30S del ribosoma
bacteriano. Presentan actividad bactericida.
4. Vías de administración: parenteral, tópica, etc.
5. Efectos
secundarios
graves
concentracióndependientes: oto y nefrotoxicidad (en general,
reversibles).
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T màx
T(h)
1. Son antibióticos bactericidas que inhiben la síntesis
de la pared bacteriana impidiendo la polimerizaci ón
del peptidoglicano. Son bactericidas lentos.
2. Poseen espectro reducido a
positivas aerobias y anaerobias.
bacterias
Gram
3. Vías de administración: intravenosa, oral para el
tratamiento de la colitis pseudomembranosa,
tópica...
4.
10. Se eliminan por vía renal requiriendo ajuste de
dosificaci ón en caso de insuficiencia renal à
monitorizaci ón farmacocinética: predosis
postdosis
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c/24h
Glicopéptidos
Antibióticos aminoglucósidos
9. Guías clínicas:
Gentamicina 5-7 mg/kg/día
Tobramicina 5-7 mg/kg/día
Netilmicina 5-7 mg/kg/día
Amikacina 15-20 mg/kg/día
Estreptomicina
Neomicina
c/8h
Cmà x
CIM
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8. NO presentan una buena penetración a tejido
pulmonar por lo que pueden NO alcanzar
concentraciones terapéuticas.
acción
Efectos
secundarios
graves
concentracióndependientes: oto y nefrotoxicidad (en general,
reversibles).
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3
Glicopéptidos
6. Antibióticos con mecanismo de acci ón TIEMPODEPENDIENTE.
8. NO presentan una buena penetración a tejido
pulmonar.
7. T>CIM: 100% y AUC/CIM > 400
9. Guías clínicas:
Vancomicina 15 mg/kg/8-12h
Teicoplanina 400 mg/12h x 2
400 mg/24h
Conc (mg/L)
Glicopéptidos
Cmà x
c/12h
PF
CIM
T(h)
10. Se eliminan por vía renal requiriendo ajuste de
dosificaci ón en caso de insuficiencia renal à
monitorizaci ón farmacocinética en 3-4 dosis.
Vancomicina:
predosis 30 min pre
infusión en 60 min
postdosis: 2h post infusi ón
Teicoplanina:
predosis 30 min pre
D. Soy – Fcia HCP
D. Soy – Fcia HCP
Fluoroquinolonas
1. La primera fluoroquinolona – el norfloxacino – se
sintetizó en 1980.
2. Es un grupo en continua investigaci ón.
3. Mec. de acci ón: bloquean la actividad de la ADNgirasa y de la topoisomerasa IV bacteriana. Tienen
actividad bactericida rápida.
4. Vías de administración: oral, parenteral, tópica, etc.
5. Efectos secundarios poco frecuentes: diarreas,
cefalea, exantema, fototoxicidad, artralgias…
Nuevas quinolonas: posible aumento del intervalo QT
y hepatotoxicidad grave.
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Fluoroquinolonas
8. Presentan MUY BUENA penetración a tejido
pulmonar alcanzando concentraciones terapéuticas
a las dosis estándar.
9. Guías clínicas:
Ciprofloxacino 400 mg/8-12h IV
500-750 mg/12h oral
Levofloxacino 500 mg/12-24h IV-oral
Moxifloxacino 400 mg/24h oral
10. Se eliminan por vía renal requiriendo ajuste de
dosificaci ón en caso de insuficiencia renal grave.
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EXPECTORANTES Y MUCOLITICOS
Fármacos más frecuentes
* Generalidades:
Expectorantes:
1. Corticosteroides
- Activan la expulsi ón del esputo:
2. Anti-infecciosos:
i) aumento del volumen hídrico
antimicrobianos
ii) estimulan el reflejo de la tos
antifúngicos
Mucolíticos:
3. Expectorantes y mucolíticos
- Disminuyen
secreciones.
la
viscosidad
de
las
- Antioxidantes
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Mucolíticos
Mucolíticos
1. Enzimas:
dornasa alfa, tripsina,
quimotripsina
2. Productos con azufre:
N-Acetilcisteina
carboximetilcisteina
mesna
3. Otros fármacos: bromhexina
ambroxol
Estructura química de la
4. Estimulantes de la hidratación de la secreción:
sueros hipertónicos
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Desintegraci ón de la mucosidad
mucosidad bronquial
bronquial por acción
de la N-Acetilcisteina
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Mucolíticos
* Posología:
- oral: cada 8-12 horas
- neb/inst: cada 8 -12 horas
- Hidratación correcta del enfermo.
* Efectos secundarios:
- broncoespasmo, tos, nauseas, vómitos...
Mucolíticos : Ambroxol
Effect of twelve-months therapy with oral ambroxol in
preventing exacerbations in patients with COPD.
Double-blind,
randomized,
multicenter,
placebocontrolled study (the AMETHIST Trial).
Malerba M, Ponticiello A, Radaeli A, Bensi G, Grassi V.
Pulm Pharmacol Ther. 2004;17(1):27-34.
In patients with more severe respiratory symptoms at baseline, we
observed a significant difference in the cumulative exacerbation free persistence between ambroxol and placebo, suggesting that
long-term muco-regulatory therapy with ambroxol could be useful
in highly symptomatic patients with COPD.
D. Soy – Fcia HCP
D. Soy – Fcia HCP
Mucolíticos : N-Acetilcisteina
Mucolíticos
- Puede considerarse su prescripción en
pacientes con EPOC estable que presenten tos
productiva.
- El tratamiento continuado con mucolíticos
sólo estaría indicado en pacientes que
presenten mejoría clínica evidente, en
términos de reducción de la frecuencia de tos
y en la producción de secreciones.
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vía PULMONAR
Terapia respiratoria en pacientes de una UCI
Fármacos
administrados
Fármacos utilizados vía inhalatoria
FARMACOCINETICA
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Broncodilatadores
Fármacos utilizados vía inhalatoria
1. Aumentan el calibre de las vías aéreas al relajar el
músculo liso bronquial.
1. Broncodilatadores
2. Anti-inflamatorios
2. Se usan para tratar el ataque agudo y, en uso
regular, en profilaxis.
⇒ Estimulantes (agonistas) beta adrenérgicos
(son los broncodilatadores más potentes)
3. Terapia mucolítica
4. Anti-infecciosos
⇒ Anticolinérgicos
⇒ Bases xánticas: teofilina (demasiado
irritante para su administración inhalatoria)
D. Soy – Fcia HCP
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Receptores
1. Fármacos ejercen su acción a través de la uni ón a
receptores, que son estructuras proteicas localizadas
en las membranas externas de las células, en el
citoplasma y en el núcleo celular.
Agonistas beta-adrenérgicos
1. No selectivos (β 1 y β 2): hexoprenalina.
2. Selectivos β 2:
2. E l fármaco se une a los receptores estimulando o
inhibiendo procesos propios de la célula.
De acci ón corta : 75 % del efecto máximo a los 5
min, es máximo a los 30-90 min y una duraci ón de
acci ón de 4-6h. Ej: salbutamol, terbutalina .
Músculo liso bronquial
β 2-adren.:
(+) bronco-dilatación
(-) bronco-constricción
Muscarínico: (+) bronco-constricci ón
De acción larga: el efecto comienza a los 15-60
min, es máximo a las 3-4 h y permanece unas 12h.
Ej: salmeterol, formoterol.
Glándula bronquial
β 2-adren.: (+) reducción de secreción
Muscarínico: (+) aumento secreción
⇒ Los broncodilatadores selectivos β 2 tienen
menos efectos secundarios cardíacos (taquicardia).
D. Soy – Fcia HCP
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Anticolinérgicos
Fármacos utilizados vía inhalatoria
1. Inhiben receptores muscarínicos à broncodilatación.
2. Bromuro de ipratropio, tiotropio (uso ambulatorio).
1. Broncodilatadores
3. Se absorben muy poco y los efectos secundarios son
mínimos.
2. Anti-inflamatorios
4. Es ú til en pacientes que responden poco a β 2adrenérgicos, como es el caso de pacientes ancianos.
3. Terapia mucolítica
5. Es frecuente la asociaci ón de beta -adrenérgicos ⇔
anticolinérgicos por su efecto sinérgico sin aumentar
la incidencia de efectos secundarios (diferente
mecanismo de acci ón).
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4. Anti-infecciosos
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Corticosteroides
1. Los corticoides inhalados se administran
regularmente de manera profiláctica, y su efecto
comienza a notarse a los 3 -7 días de tratamiento.
2. Presentan pocos
absorción).
efectos
sistémicos
Fármacos utilizados vía inhalatoria
1. Broncodilatadores
(poca
2. Anti-inflamatorios
3. Los corticoides por vía sistémica (v ía oral o
intravenosa) deben reservarse a pacientes
refractarios a otro tratamiento o en aquellos que
experimenten rebrotes agudos, debido a la
aparici ón de efectos secundarios graves con el uso
prolongado.
3. Terapia mucolítica
4. Anti-infecciosos
4. Beclometasona, Budesonida y Fluticasona.
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Mucolíticos
•
Fármacos utilizados vía inhalatoria
Disminuyen la viscosidad de las secreciones.
1. Broncodilatadores
Acetilcisteína y mesna: reaccionan con los
puentes disulfuro de cistina que configuran la
estructura de las proteínas del mucus. Se
pueden administrar en aerosol o mediante
instilaci ón directa.
Efectos adversos: tos, broncoespasmo, náuseas
y vómitos.
D. Soy – Fcia HCP
2. Anti-inflamatorios
3. Terapia mucolítica
4. Anti-infecciosos
D. Soy – Fcia HCP
7
Antibióticos
Antibióticos
La administración de antibióticos por vía inhalatoria ha
sido propuesta para el tratamiento de infecciones
pulmonares casi desde su descubrimiento.
Profilaxis de algunas infecciones por gérmenes
oportunistas en pacientes inmunodeprimidos, como es la
infecci ón pulmonar fúngica o por Pneumocystis carinii.
Tratamiento de patologías que cursan con infecciones
respiratorias crónicas (fibrosis quística, bronquiectasias
no 2arias a fibrosis quística), el antibiótico VO o IV no
alcanza concentraciones adecuadas en las secreciones
bronquiales
---> aumentar la dosis ---> efectos adversos graves.
Los estudios sobre terapia antibiótica inhalatoria se han
realizado, principalmente, en pacientes con fibrosis
quística, los cuáles presentan una alta incidencia de
infecci ón respiratoria por P. Aeruginosa.
En esta población de estudio, los antibióticos nebulizados
han demostrado que :
• pueden retrasar la infecci ón,
• disminuyen las exacerbaciones agudas,
• reducen la morbilidad crónica.
En general, cuando el tratamiento antibiótico por vía oral
es ineficaz, o existen resistencias o efectos secundarios
importantes está indicado el tratamiento antibiótico por
vía inhalada.
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D. Soy – Fcia HCP
Antibióticos
CONCLUSIONES
El antibi ótico se elegirá en función del germen aislado en el
esputo y del antibiograma.
1. Corticosteroides y antibi óticos son los
fármacos más empleados vía sistémica
para el tratamiento de enfermedades
pulmonares.
Tobramicina
(Tobi )
es
el
primer
antibi ótico
comercializado especí ficamente para ser inhalado.
Tratamiento de la infección crónica por P.aeruginosa.
Colistina (Colimycin)(medicamento extranjero), indicado
en la colonización bronquial intermitente por P. Aeruginosa.
2. La vía sistémica es de elección en las fases
agudas de la enfermedad, teniendo
siempre en cuenta su posible beneficioriesgo.
Anfotericina B (Fungizona ) para profilaxis de la infecci ón
pulmonar fúngica en pacientes inmunodeprimidos.

Pentamidina (Pentacarinat) indicado para profilaxis de la
infección pulmonar por P. Carinii.
Ribavirina (Virazid)
respiratorio.
tratamiento
del
virus
3. Puede considerarse la prescripción de
mucolíticos en pacientes con EPOC estable
que presenten tos productiva.
sincitial
D. Soy – Fcia HCP
D. Soy – Fcia HCP
CONCLUSIONES
4. La vía inhalatoria constituye un método
óptimo de administración para el tratamiento
de base de enfermedades pulmonares con
obstrucción del flujo aéreo (asma, EPOC).
Se ha convertido en la forma de elección para
la administración de broncodilatadores y
antiinflamatorios (corticosteroides).
5. La administración inhalada de antiinfecciosos ha demostrado su efectividad en
pacientes con fibrosis quística y tambi én en el
tratamiento o profilaxis de determinadas
infecciones oportunistas.
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