2015 Over-the-Counter (OTC) Order Form

2015 Over-the-Counter (OTC) Order Form
2015 Formulario de Artículos de Venta Libre (OTC)
1-877-577-0115 / TTY 711
Monday through Friday 8 a.m. to 8 p.m.
lunes a viernes 8 a.m. a 8 p.m.
Simply Healthcare Plans, Inc. is a Medicare-contracted coordinated care plan that has a Medicaid contract
with the State of Florida Agency for Health Care Administration to provide benefits or arrange for benefits to be provided
to enrollees. Enrollment in Simply Healthcare Plans, Inc. depends on contract renewal.
Simply Healthcare Plans, Inc. es un plan de atención médica coordinada con un contrato Medicare y un contrato Medicaid
con la Agencia de Administración de Cuidado de la Salud (AHCA) del estado de la Florida para proveer o coordinar los beneficios
a ser proporcionados a los afiliados. La inscripción en Simply Healthcare Plans, Inc. depende de la renovación del contrato.
H5471_SHPM01K2209 Accepted
Plan Name
County
OTC
Plan Name
County
OTC
Simply Complete (HMO SNP)
Miami-Dade
$50 Monthly
Simply Level (HMO SNP)
Miami-Dade
$30 Monthly
Simply Complete (HMO SNP)
Polk
$45 Monthly
Simply Level (HMO SNP)
Polk
$10 Monthly
Simply More (HMO)
Miami-Dade
$36 Monthly
Simply Care (HMO SNP)
Miami-Dade
$50 Monthly
Simply More (HMO)
Polk
$10 Monthly
Simply Comfort (HMO SNP)
Miami-Dade
$50 Monthly
ORDER BY MAIL:
1. Clearly write your name, address, telephone number and member
ID number in the space at the top of the form. Your shipping
address must be the same as the address in your member
record. We cannot fill your order if your address is not the same.
PEDIDO POR CORREO:
1. Escriba claramente su nombre, dirección, número de teléfono y su
número de afiliado en el espacio indicado. Su dirección debe coincidir
con la dirección que tenemos en su archivo de afiliado. No se
completaran aquellas solicitudes en que no coincidan las direcciones.
2. Check (√) items you want on the order form that add up to your
benefit amount or less.
2. Marque (√) los artículos que desee y sumen hasta la cantidad
establecida de su beneficio o menos.
3. Fold this form and put in an envelope. Place a first class postage
stamp on the envelope and send it to:
OTC Health Solutions,
9400 NW 104 Street,
Medley, FL 33178
3. Coloque este formulario dentro de un sobre con una estampilla
de Primera Clase y envíenosla a:
OTC Health Solutions,
9400 NW 104 Street,
Medley, FL 33178
ORDER BY PHONE:
To place your order by phone, call 1-877-577-0115, TTY 711,
from 8 a.m. to 8 p.m., Eastern, Monday through Friday.
PEDIDO POR TELEFONO:
Para realizar su pedido por teléfono, llame al 1-877-577-0115,
TTY 711 de 8 am a 8 pm, hora del este, de lunes a viernes.
ORDER BY FAX:
Fax the completed order form to 1-866-682-6733
at any time.
PEDIDO POR FAX:
Envíe por fax el formulario completado a 1-866-682-6733
en cualquier momento.
PICK UP AT ANY OF THE NAVARRO DISCOUNT
PHARMACY STORES
Eligible Items: Each eligible OTC item is either a medicine, ointment
or spray, or used for treatment of a condition which is addressed
by a medicine, ointment or spray, which has active medical
ingredients. First aid supplies including bandages, dressings, and
non-sport tapes are also eligible. Non-eligible items will not be
covered.
RECOGER EN CUALQUIER
FARMACIA NAVARRO
Artículos Elegibles: Cada producto OTC elegible es, a un medicina,
a una pomada, o un aerosol, o se usa para tratar una enfermedad
que se trata con un medicamento, una pomada o un aerosol que
tienen ingredientes medicinales activos. Los suministros de
primeros auxilios, incluyendo los vendajes, los esparadrapos (no de
deportes) también son elegibles. Los productos que no son elegibles
no estarán cubiertos.
*Dual-Purpose items: Prior to order/purchase (1) the member must
have appropriate conversations with the member’s Primary Care
Physician, and (2) the member’s Primary Care Physician orally
recommends the OTC item for a specific diagnosable condition.
Other items on this order form are classified as eligible. These
eligible items may be ordered/purchased by the member without
further action.
*Productos de Doble Propósito: Antes de hacer el pedido/ compra
(1) el afiliado debe tener las conversaciones apropiadas con su
Médico de cabecera, y (2) su Médico de cabecera debe recomendar
verbalmente el producto OTC para una condición diagnosticable
específica. Otros productos en este formulario están clasificados
como elegibles. Estos pueden ser ordenados o comprados sin
ninguna otra acción adicional.
Orders will be shipped to your home at no extra charge. Please
allow 2 - 3 weeks for delivery. This product list is subject to change.
This benefit is only available if your plan offers the OTC service as
a benefit. Please review your Evidence of Coverage document for
more information.
Los pedidos serán enviados a su domicilio sin cargo adicional. Por
favor permita 2-3 semanas para la entrega. Esta lista de productos
está sujeta a cambios. Este beneficio sólo está disponible si su plan
ofrece el servicio de venta libre como beneficio. Por favor revise su
Evidencia de Cobertura para obtener más información.
This information is available for free in other languages. Please call
Member Services toll-free at 1-877-577-0115 (TTY 711).
From October 1 to February 14, we are open 7 days a week, from
8 a.m. – 8 p.m., Eastern. From February 15, we are open Monday
through Friday, 8 a.m. – 8 p.m.
Esta información esta disponible de gratis en otros idiomas. Por favor
llame a Servicios al Afiliado sin cargo al 1-877-577-0115 (TTY 711).
Desde el 1 de octubre al 14 de febrero, los 7 días a la semana de
8 a.m. a 8 p.m, hora del este. A partir del 15 de febrero de lunes a
viernes de 8 a.m. a 8 p.m.
2015 Over-the-Counter (OTC) Order Form
2015 Formulario de Artículos de Venta Libre (OTC)
You will receive the generic equivalent of all items. / Usted recibira el generico de todos los productos.
Name:
(Nombre):
Address:
(Dirección):
Member Id:
(Numero De Membresia):
Phone:
(Telefono):
Vitamins and Minerals • Dual Purpose Items* / Vitaminas y Minerales • Producto de doble propósito*
*Must consult with Primary Care Physician prior to ordering a dual-purpose item.
*Consulte su Médico de cabecera antes de ordenar un producto de doble propósito.
Code
(√) Código Product
V1
V2
V3
V6
V7
V11
V14
V15
V16
V17
V18
V19
V26
V32
V33
V35
V36
V40
V44
Compare to
Comparado a
Producto
Vitamin B-Complex 100%*
Vitamin C 500 mg*
Calcium Carbonate 600 mg +D*
Multivitamins (Tablet)*
Vitamins (Complete Senior)*
Calcium 500 mg + Vitamin D*
Vitamin A 10,000 IU Natural*
Multivitamins (Chewable)*
Vitamin E 400 mg IU*
Folic Acid 800 mg*
Iron Supplement*
Omega 3 Fish Oil 1000 mg*
Vitamin D 400 mg IU*
Vitamin D 1000 mg IU*
Vitamin B 12*
Magnesium 500 mg*
Zinc Gluconate 50 mg Chelated*
Selenium 50 mg*
Prosight Vitamin*
Complejo vitamínico B 100%*
Vitamina C 500 mg*
Carbonato de calcio 600 mg + D*
Multivitaminas (tableta)*
Vitaminas completas para personas mayores*
Calcio 500 mg + Vitamina D*
Vitamina A 10,000 IU natural*
Multivitaminas (masticables)*
Vitamina E 400 mg IU*
Ácido fólico 800 mg*
Suplemento de hierro*
Aceite de pescado Omega-3 1000 mg*
Vitamina D 400 mg IU*
Vitamina D 1000 mg IU*
Vitamina B 12*
Magnesio 500 mg*
Zinc Gluconate 50 mg Chelated*
Selenio 50 mg*
Vitaminas para la salud visual*
B-Complex
Nature Made
Caltrate
One a Day
Centrum Silver
Citracal
Nature's Bounty
Flintstones
Nature Made
Folic Acid
Puritan
Nature Made
Nature Made
Nature Made
Nature Bounty
FDC
FDC
Ocuvite
Count
Price
Cantidad Precio
100 ct
100 ct
60 ct
100 ct
100 ct
75 ct
100 ct
100 ct
100 ct
100 ct
100 ct
100 ct
100 ct
100 ct
100 ct
100 ct
100 ct
100 ct
60 ct
$4.49
$5.99
$4.49
$4.99
$9.99
$5.49
$4.49
$6.99
$11.99
$2.99
$5.49
$7.49
$2.99
$3.49
$8.49
$3.99
$4.49
$4.49
$6.99
Eye, Ear and Dental Care / Ciudado de la Vista, Oido y Dental
Code
(√) Código Product
X2 Denture Tabs
X16 Ear Wax Drops
X6 Denture Adhesive Regular
E1 Artificial Tears
E2 Eye Drops Original
E3 Ear Drops
M2 Toothbrush
M35 Dental Floss Waxed
H5471_SHPM01K2209 Accepted
Producto
Compare to
Comparado a
Tabletas para la limpieza de dentaduras
Gotas para la cera en los oídos
Pegamento para prótesis dentales regular
Lágrimas artificiales
Gotas para los ojos, original
Gotas para los oídos
Cepillo dental
Hilo Dental Encerado
Efferdent
Murine
Fixodent
Tears Naturale
Visine
Similisan
Oral-B
J&J
-1-
Count
Price
Cantidad Precio
40 ct
0.5 oz
2.5 oz
0.5 oz
0.5 oz
0.4 oz
1ct
100 yd
$5.49
$4.49
$4.99
$4.49
$3.49
$7.99
$0.99
$1.99
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Cough, Cold and Allergy / Tos, Catarros y Alergia
Code
(√) Código Product
Producto
Compare to
Comparado a
Espray nasal regular
Afrin
C10 Allergy Loratidine 10 mg
Loratidina 10 mg
C11 Sore Throat Lozenges
C1
Nasal Spray Regular
Count
Price
Cantidad Precio
1 oz
$4.49
Claritin
10 ct
$7.99
Pastillas para la irritación de la garganta
Chloraseptic
18 ct
$3.49
C12 Tussin Expectorant-liquid
Expectorante Tussin
Robitussen
4 oz
$4.49
C13 Tussin DM Cough-liquid
Medicina para la tos Tussin DM
Robitussen DM
4 oz
$4.49
C14 Cold Multi -Symptom Mapap
Mapap para varios síntomas del resfriado
Tylenol Cold
24 ct
$3.99
C16 Nasal Decongestant Tabs
Tabletas descongestionantes nasales
Sudafed PE
18 ct
$4.49
C19 Chest Decongestant 400 mg
Descongestionante del pecho 400 mg
Mucinex
50 ct
$9.49
C2
Allergy Diphenhydramine Capsules
Cápsulas de diphenhidramina contra la alergia
Benadryl
24 ct
$3.49
C7
Chest Rub-Medicated
Fricción medicinal para el pecho
Vick's Vaporub
3.5 oz
$4.99
4 oz
$4.49
12 ct
$4.49
4 oz
1.5 oz
14 ct
12 ct
4 oz
24 ct
6 oz
$4.49
$3.49
$9.99
$4.49
$4.49
$4.99
$3.99
C20 Children's Allergy Elixir Non Pseudo Elixir para alergia
Fenilefedrina en cápsulas de gelatina
C24 Cold Gels PE Daytime
diurnas para resfriado
C35 Cough Syrup (Sugar Free)
Jarabe para la tos (Sin Azucar)
C52 Nasal Saline Spray
Espray nasal salino
C53 Allergy Cetirizine 10 mg Tabs
Cetirizina 10 mg tabletas para alergia
C54 Sinus Congestion Nighttime
Descongestión nasal nocturna
C55 Allergy Diphenhydramine (liquid) Difrenhidramina de Alergia
C56 Sinus Acetamenophin
Acetaminofen Sinusal
C57 Sore Throat Spray
Spray para dolor de garganta
Benadryl
Vick's Dayquil
Suger free Tussin
Ocean
Zyrtec
Vick's Nyquil
Benadryl
Tylenol Sinus
Chloraseptic
Antacids, Digestion and Laxatives / Antiácidos, Digestión y Laxantes
Code
(√) Código Product
A13
A14
A15
A4
A7
A8
Q1
Antacid/Anti Gas Chewable Tabs
Heartburn Relief Tabs
Dramamine Tablets
Antacid Calcium ES Tablets
Ranitidine 75 mg
Antacid Tabs
Anti -Diarrheal Tabs
Q3
Pink Bismuth Chewable Tabs
Q4 Gas Relief Tabs E/S
Q8 Little Tummy Gas Relief
L1 Laxative Tabs (Bisacodyl)
L11 Colon cleanser
L13 Enema Single
L2 Stool Softener
L4 Laxative (Natural Vegetable)
L6 Glycerin Suppositories
L7 Fiber Capsules
H5471_SHPM01K2209 Accepted
Compare to
Comparado a
Producto
Count
Price
Cantidad Precio
Antiacido/Anti-gas en tabletas masticables
Alivio de acidez estomacal
Compromidos Dramamina
Antiácido de calcio extra fuerte en tabletas
Ranitidina 75 mg
Tabletas antiácidas
Tabletas antidiarreicas
Bismuto rosado (subsalicilato de bismuto)
en tabletas masticables
Tabletas para aliviar los gases, extra fuerte
Maalox
Pepcid Acid
Dramamine
Tums
Zantac
Mylanta
Imodium
90 ct
30 ct
20 ct
96 ct
30 ct
100 ct
18 ct
$4.99
$6.99
$3.99
$3.99
$7.99
$6.49
$5.49
Peptobismol
30 ct
$3.99
Bisacodilo en tabletas laxantes
Limpiador de colon
Enema (Una Unidad)
Ablandador de heces
Laxante vegetal natural
Supositorios de glicerina
Cápsulas de fibra
Dulcolax
30 ct
1 oz
100 ct
120 ct
1 ct
60 ct
100 ct
25 ct
160 ct
$4.49
$8.99
$8.99
$7.99
$1.99
$6.99
$10.99
$3.49
$10.99
-2-
Gas X
Fleet
Colace
Senokot
Fleet
Metamucil
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First Aid Medical Supplies / Primeros Auxilios
Code
(√) Código Product
*Blood Presure Monitor
Semi Digital
X72 *Blood Pressure Monitor
X71
Compare to
Comparado a
Producto
*Monitor de presión arterial
No Brand
Equivalent
OMRON
*Monitor de presión arterial semi digital
Count
Price
Cantidad Precio
1 ct
$24.99
1 ct
$17.99
C8
Thermometer Digital
Termómetro digital
Apex
1 ct
$4.99
F1
Self-Adherent Bandages
Vendas auto-adherentes
Ace
3”
$3.49
F21 Iodine
Yodo
Dr. Sana
1 oz
$1.99
F22 Mercurochrome
Mercurocromo
Dr. Sana
1 oz
$2.49
F24 First Aid Kit
Kit de primeros auxilios
J&J
1 ct
$6.99
F61 Triple Antibiotic Ointment Plus
Pomada triple antibiótica extra
Neosporin Plus
1 oz
$6.99
F62 First Aid Tape
Cinta para primeros auxilios
J&J
5 yd
$1.99
F7
Triple Antibiotic Ointment
Pomada triple antibiótica
Neosporin
0.5 oz
$4.49
F9
Clear Plastic Bandage
Vendas plásticas transparentes
Band Aid
30 ct
$2.49
100 ct
$3.99
1 oz
$5.99
2"
$1.89
10 ct
$2.49
M45 Alcohol Prep Pads
Almohadillas de alcohol
M52 Benzocaine topical (cold sores)
Benzocaina topica
Anbesol Gel
M53 Gauze
Gasa
J&J
P20 Glucose Chewable Tabs
Tabletas de Glucosa masticables
DEX 4
Skin Care / Cuidado para la piel
X18
Vitamin E Cream
Vitamina E en crema
F10
Skin Rash Ointment
Ungüento para erupciones en la piel
Compare to
Comparado a
No Brand
Equivalent
Desitin
F11
Anti -Itch Cream
Crema contra la picazón
F29
Anti- Itch Gel
F35
Code
(√) Código Product
Producto
Count
Price
Cantidad Precio
4 oz
$4.49
2 oz
$3.99
Benadryl
1 oz
$3.49
Gel contra la picazón
Benadryl
4 oz
$4.99
Medicated Callus Remover
Eliminador medicinal de callos
Dr. Scholls
1 ct
$3.49
F4
Calamine Lotion
Loción de calamina
Caladryl
6 oz
$2.49
F5
Hydrocortisone Cream 1%
Hidrocortisona en crema al 1%
Cortaid
1 oz
$4.99
F64
Benzoyl Peroxide 10%
Peroxido de Benzoilo
Oxy Balance
1 oz
$3.99
H3
Hemorrhoidal Ointment
Ungüento para hemorroides
Preparation H
2 oz
$6.49
M1
Sunscreen SPF 30
Protector solar SPF 30
Coppertone
4 oz
$3.99
M11 Skin Powder
Talco
J&J
4oz
$1.99
M3
Balsamo Medicado Para Labios
Chap Stick
.35 oz
$0.99
Miconazol Nitrado
Monistat 7
1 apl
$6.99
Medicated Lip Balm
M30 Miconazole Nitrate
O1
Anti-fungal Cream (Clotrimazole)
Clotrimazol en crema antimicótica
Lotrimin
1 oz
$9.99
O2
Athlete’s Foot Cream (Tolnaftate)
Tolnaftato en crema para el pie de atleta
Tinactin
1 oz
$5.99
Miscellaneous / Misceláneo
Code
(√) Código Product
M23 Hand Sanitizer
M51 7 Day Pill Box
H5471_SHPM01K2209 Accepted
Producto
Compare to
Comparado a
Desinfectante de manos
Pastillero de 7 dias
Purel
Apex
-3-
Count
Price
Cantidad Precio
2 oz
each
$1.49
$1.99
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Pain Relievers and Sleep Aids / Analgésicos y Artículos para ayudarle a dormir
Code
(√) Código Product
Producto
Compare to
Comparado a
A1
Effervescent Pain Relief
Analgésico efervescente
Alka-Seltzer
F2
Muscle Rub
Crema muscular
F34
Hot/Cold Patches (Reusable)
Count
Price
Cantidad Precio
36 ct
$4.49
Bengay
4 oz
$5.49
Parches calientes/fríos reutilizables
Icy Hot
1 ct
$4.99
M46 Azo Urinary Relief
Azo Alivio Urinario
Azo Standard
12 tabs
$4.99
M6
Sleep Aid
Somnífero
Sominex
16 ct
$3.99
P1
Ibuprofen Pain Relief 200 mg
Ibuprofeno, calmante 200 mg
Advil
50 ct
$4.49
P2
Aspirin 325 mg
Aspirina 325 mg
Ecotrin
100 ct
$2.49
P3
Asprin (Enteric) 325 Mg
Aspirina (Enterica) 325 mg
Ecotrin
100 ct
$5.49
P4
Aspirin Low Dose (Coated)
Aspirina con revestimiento en dosis baja
Bayer
120 ct
$5.49
P6
Acetaminophen 500 mg
Acetaminofeno 500 mg
Tylenol
100 ct
$6.99
P8
Aspirin 81 mg (Chewable)
Aspirina masticable 81 mg
Bayer
36 ct
$3.99
P9
Asprin (coated)
Aspirina con Cubierta
Bayer
100 ct
$1.99
P11
Non-Aspirin (Chewable) 80mg
Analgésico masticable sin aspirina 80 mg
Tylenol
30 ct
$4.49
P12
Children's Ibuprofen Suspension
Ibuprofeno de niño
Motrin
4 oz
$6.99
P13
Non-Aspirin Suspension
Suspensión sin aspirina
Tylenol
4 oz
$3.49
P14
Hot/Cold Patches
Parches calientes/fríos
Icy Hot
5 ct
$6.99
P17
Migraine Relief
Alivio de la migraña
Exedrin
100 ct
$7.49
P19
Naproxen 220mg
Naproxen 220 mg
Aleve
100 ct
$7.99
P44
Muscle Therapeutic Blue Gel
Gel terapéutico azul
Mineral Ice
4 oz
$3.99
P45
Acetaminophen Pain Reliever PM Acetaminofeno PM
Tylenol PM
24 ct
$3.99
Anti-Hemorroidals / Contra Hemorroides
Code
(√) Código Product
H2
Hemorrhoidal Suppositories
Producto
Compare to
Comparado a
Supositorios Hemorroidales
Preparation
Count
Price
Cantidad Precio
12 ct
$4.99
Adult Incontinence** / Incontinencia**
**These items are only available to members enrolled in
Simply Care (HMO SNP) and Simply Comfort (HMO SNP)
**Estos productos estan disponibles solo para aquellos afiliados inscritos en
Simply Care (HMO SNP) y Simply Comfort (HMO SNP)
Code
(√) Código Product
X74 Bladder Control Pads Super
Compare to
Comparado a
Producto
Count
Price
Cantidad Precio
20 ct
$5.99
20 ct
$12.99
X76 Adult Underwear Large
Almohadillas superabsorbentes para incontinencia Poise
Calzones absorbentes pequeños/
Poise
medianos para adultos
Calzones absorbentes grandes para adultos Poise
18 ct
$12.99
X77 Adult Underwear X-Large
Calzones absorbentes extragrandes para adultos
16 ct
$12.99
X75 Adult Underwear Small/Medium
H5471_SHPM01K2209 Accepted
-4-
Poise