Desarrollo Caso Clínico en Insuficiencia Cardiaca

Varón de 81 años, hipertenso y
diabético que consulta por disnea
Francesc Formiga
Hospital Universitari de Bellvitge
Anamnesis
VARON 81 AÑOS
• HTA de más 20 años de evolución (refiere no seguir
controles ambulatorios habituales de sus cifras de
TA. No se ha realizado ninguna MAPA
• DM tipo 2 conocida desde hace 9 años. Controles
aceptables de hemoglobina glicosilada hace 1 año
• Asma Bronquial con descompensación que obligo a
un ingreso hospitalario (15 meses antes) y se
confirmó diagnóstico con Pruebas Funcionales
Respiratorias: presencia de obstrucción reversible al
flujo aéreo (PBD positiva) .
• Poliartrosis. Importante gonoartrosis.
Anamnesis
• Viudo, vive solo, con un hijo soltero que vive cerca.
• Estudios básicos. Ex-trabajador en el campo.
• Ayuda profesional 3 horas al día. Telealarma.
• Independiente para la mayoría de actividades
básicas vida diaria, no deterioro cognitivo (test
Pfeiffer ambulatorio hace 1 año con solo un fallo).
• Visión disminuida por retinopatía diabética.
• Vida sedentaria. No vida social activa
Anamnesis
Tratamiento habitual:
• Aerosoles con Beta 2 estimulantes/ipratropio
diarios más corticoides inhalados ocasionales
• Metformina 850mg/12h
• Amlodipino 10mg/24h
• Omeprazol 20mg/24,
• AAS 100 mg/24,
• Paracetamol 1g/8h, si dolor
• No es estricto en cumplir con la dieta pobre en sal.
Anamnesis
• Motivo de consulta
• Presenta actualmente un cuadro progresivo de
3-4 meses de intolerancia al esfuerzo y ortopnea
ocasional. En los últimos días incluso disnea con
escasa actividad. Tos nocturna.
• Además explica unos dolores torácicos opresivos
en reposo que se han considerado atípicos en
diversas valoraciones anteriores en consultas a
Servicios de Urgencias Hospitalarios.
Examen físico
• Buen estado general
• TA 145/90 mmHg (sentado, promedio de dos
medidas brazo dominante derecho), FC 98 latidos
por minuto, rítmico
• Auscultación cardíaca rítmica, no soplos, 2º tono
reforzado.
• Auscultación pulmonar: leve espiración alargada,
escasos crepitantes húmedos bibasales.
• No IY. No hepatomegalia ni reflujo hepatoyugular.
• Leves edemas periféricos.
Examen físico
• Realiza actividades instrumentales vida diaria
• Indice Barthel 95/100 para actividades básicas.
• No historia de deterioro cognitivo. MMSE 27/30
• Talla 170 cmts. Peso 72Kg.
• BMI 25 Kg/m2
• Equilibrio inestable.
• Resto exploración sin alteraciones significativas
Otras pruebas
Analítica
Destaca :
• Hba1c 8,2%, glucemia basal 175mg/dl
• Creatinina 1.14 mg/dl. FG 44 mL/min
• Na 135 mmol/L y K 5,1 mmol/L
• Hb 10,9 g/dL, VCM 89 femtolitros por hematíe
• Tiroides, ferritina, y resto analítica normal
• Estudio de anemia compatible con proceso
crónico. Se descartó sangrado
Electrocardiograma
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
El registro demuestra ritmo sinusal. HVI con sobrecarga de presión
Rx tórax
cardiomegalia y redistribución vascular en campos superiores.
Valoración
inicial
• El paciente presenta como datos más destacables:
– Alta comorbilidad e insuficiencia social
– Un cuadro de intolerancia al esfuerzo de meses de
evolución que en los últimos días ya es de
pequeños esfuerzos
– HTA de dudoso control con HVI en el trazado ECG.
– La radiografía tórax muestra cardiomegalia y
redistribución vascular en campos superiores
indicativo de IC.
Se solicita un Ecocardiograma
Informe Ecocardio:
(regular ventana)
• Dilatación de VI con función sistólica deprimida
(FEVI estimada por el método Teichholz de 38%)
• No alteraciones de la contractilidad segmentaria.
• Hipertrofia Ventricular Izquierda con grosor de la
pared posterior de 18 mm (n<12)
• Crecimiento auricular izquierda con diámetro de 5
cms.
• Función de VD estimada normal (TAPSE 21 mm).
• IT con PSAP estimada de 27mmHg (normal).
• Sin otras alteraciones valvulares
Valoración
inicial
SE DIAGNOSTICA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Cumple Criterios Sociedad Europea Cardiología y
Criterios de Framingham: 2 Criterios mayores
+ dos menores
• IC con disfunción sistólica del VI (FE < 45%) por
probable cardiopatía hipertensiva.
• Clase III de la NYHA
• Estadio C de las recomendaciones ACC-AHA 2001
(Clínica actual o previa de ICC, con anomalías
estructurales).
Valoración
inicial
SE DIAGNOSTICA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
• NO SE CUANTIFICO NINGUN PEPTIDO
NATRIURETICO TIPO B ¡¡
• Se añadió al tratamiento ambulatoriamente
IECAS y diuréticos, además de hierro:
Enalapril 20 mg/24h, furosemida 40 mg/24h, y
sulfato ferroso 325mg/24h v.oral
• Se insistió en que realizase mejor las medidas
higiénico-dietéticas y se dio educación sobre
“posibles nuevas descompensaciones”. También
se aumentó la metformina a 850mg/8h.
Seguimiento
• ESTABILIZACION CLINICA DURANTE 4 MESES.
• Control médico de cabecera.
• Se descartó por los antecedentes de asma el
iniciar tto con bbloqueantes y por la presencia de
tos crónica se cambió el IECA por un ARA II
(candesartan 32mg/24h) con unos controles
habituales de TA alrededor de 110/70 mmHg.
No constaba la frecuencia cardiaca.
• A los 4 meses, coincidiendo con un episodio de
sobreinfección respiratoria, preciso de un ingresó
hospitalario por EAP con buena respuesta inicial
al tratamiento diurético endovenoso.
Ingreso
hospitalario
• Destacaba en la analítica del ingreso un deterioro
de la función renal con una Creatinina de 1.54
mg/dl y un FG 38 mL/min.
• También un empeoramiento de la anemia (Hb 8,5;
VCM 88), por la cual recibió en urgencias una
transfusión de dos concentrados de hematíes.
• Durante el ingreso destacaron cifras elevadas de
glicemia atribuida al tratamiento concomitante
con corticoides.
• No presento síndromes geriátricos durante el
ingreso y fue dado de alta 7 días después de la
admisión, conectándose con el equipo de atención
a domicilio (fue a casa con el hijo).
Seguimiento post-ingreso
• AL ALTA del ingreso hospitalario :
• Se mantuvo el mismo tratamiento de base
excepto que se dio una pauta descendente de
diuréticos (furosemida 80mg diarios durante 5
días y seguir con furosemida 40mg/24h).
• Se suspendió la metformina y siguió con la
Insulina iniciada al hospital (se dio educación).
• Se citó a un control posterior al cabo de un mes
en consultas de medicina interna.
Seguimiento post-ingreso 1er mes
• Refiere disnea a medianos esfuerzos.
• En consultas TA 105/65m mmHg, refiere que
suelen ser las cifras habituales.
• Frecuencia cardiaca 80 l/m, rítmico.
• Ha perdido función física (Barthel 80) y ha dejado
de realizar instrumentales (vive con hijo que ha
asumido el rol de cuidador principal).
• Se añade al tratamiento eplerenona 25 mg/24h y
se pide control analítico en 1 mes.
Seguimiento post-ingreso 2º mes
•
Ligera mejoria sintomática.
• En consultas de MI: TA 100/65 mmHg,
Frecuencia cardiaca 80 l/m.
• ECG: Ritmo sinusal 80 lm. QRS<120
• En analítica: creatinina de 1.80 mg/dl y un FG 33
mL/min. El K+ 5,6 mmol/L. Hb 9,1 VCM 30,
ferritina 115, Saturación ferritina 11%
• ¿Cuál debe ser el siguiente paso?
Seguimiento post-ingreso 2º mes
•
Ligera mejoria sintomática.
• Se retira la eplerenona por alteración de la
función renal e hiperpotasemia.
• Se decide añadir por persistencia de frecuencias
cardiacas altas tratamiento con ivabradina
5mg/12h.
Seguimiento post-ingreso 3º mes
•
Mejora sintomática.
• En consultas de MI: TA 105/65 mmHg,
Frecuencia cardiaca 66 l/m.
• Buena tolerancia a la introducción de la
ivabradina
• Se cita dentro de 3 meses