La terapia de sustitución para la adicción a los opioides

Introducción
La dependencia de opioides es un fenómeno común que enfrentan virtualmente todos los
países europeos. A fines de los sesenta y principios de los setenta la adicción a la heroína
alcanzó proporciones epidémicas entre los jóvenes del noroeste de Europa, y luego, a fines de
los setenta y principios de los ochenta, en España, Portugal y Grecia. En los años noventa
siguieron los países de Europa central y Europa oriental. Algunos países nórdicos, como
Suecia y Finlandia, parecen tener índices más bajos de dependencia de la heroína y más altos
de consumo y dependencia de anfetaminas.
Cálculos de preponderancia
En 1999 el Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías (OEDT) llevó a cabo un
proyecto para examinar la práctica actual del tratamiento de sustitución de drogas en los
Estados Miembros de la Unión Europea. Este proyecto presentó estimaciones del número de
personas que usan opioides en cada país de la Unión Europea.
Se estima que hay entre 94 y 400 personas dependientes de opioides por cada 100.000
habitantes en el grupo etario “en riesgo”, es decir, las personas de 16 a 60 años de edad. En
Bélgica, Portugal, Italia, Irlanda, España y Francia se encontró el mayor número, con más de
400 por cada 100.000 habitantes (de 16 a 60 años de edad). El Reino Unido, Grecia y
Dinamarca tenían entre 300 y 400; Austria, Alemania y los Países Bajos entre 200 y 300; y
Finlandia, Luxemburgo y Suecia menos de 200 por cada 100.000 habitantes (de 16 a 60 años
de edad).
No se ha incluido a otros países europeos en este examen, pero hay indicios de que en los
países de Europa central y oriental el problema de la heroína es considerable. Con las
economías de mercado y el menor control fronterizo, la preponderancia de dependencia de la
heroína ha aumentado tremendamente en toda la región, incluido en Rusia y los Estados del
Báltico.
Tratamiento de sustitución de drogas
En la mayoría de los países europeos se ofrece algún tipo de tratamiento de metadona. Según
la intensidad del problema y sus antecedentes, un porcentaje pequeño o grande de la
población dependiente de opioides estará en tratamiento. De un lugar a otro varía
considerablemente la forma en que se receta y se dispensa la metadona. También difieren los
criterios para entrar al programa de tratamiento, los cuales dependen en parte de la
disponibilidad de recursos y las creencias ideológicas.
En los últimos cinco años la mayoría de los países de la Unión Europea –excepto Austria,
Dinamarca y los Países Bajos– han visto una rápida expansión de los servicios de
sustitución. Ello es bien evidente en España, Alemania y Francia y en países con bajos
niveles de base de prestación de servicios, como Luxemburgo, Finlandia y Grecia, así como
en muchos países de Europa central y oriental. El ímpetu de la expansión del tratamiento de
sustitución ha sido mayormente una reacción a la epidemia de VIH y sus vínculos con el
consumo de drogas inyectables. En Francia y España, por ejemplo, se calcula que el 65% de
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los casos de SIDA ocurre entre personas que usan drogas inyectables. Otras influencias han
sido las crecientes listas de espera para iniciar el tratamiento y el vuelco de la opinión
política y pública a favor de medidas de reducción del daño para controlar la dependencia de
opioides.
La metadona (clorhidrato de metadona, o 6-dimetilamino-4, clorhidrato de 4-difenil-3hepatona) es un opiáceo sintético que en los humanos tiene un efecto similar al que se ha
observado que produce la morfina.
Además de la metadona, en diferentes países se receta una variedad de medicamentos de
sustitución tales como buprenorfina, LAAM, o morfina de efecto prolongado, y en algunos
países heroína. La buprenorfina es el principal tratamiento de sustitución en Francia, pero se
receta muy poco en la mayoría de los demás países. La heroína se ha dado en pruebas
aleatorias controladas, primero en Suiza y después en los Países Bajos, y otros países piensan
hacer lo mismo. No obstante, en Europa la forma de tratamiento de sustitución predominante
para la dependencia de opioides es la metadona, ya sea en programas de mantenimiento o de
abstinencia.
Pruebas científicas
Gran parte de las pruebas científicas sugieren que la metadona, cuando se administra en
condiciones apropiadas, es un medicamento de sustitución seguro contra la dependencia de
opioides. Ha demostrado ser una forma eficaz de retención en los programas de tratamiento
y, por tanto, previene el uso de heroína durante los mismos. La metadona reduce el riesgo de
infección por VIH y mejora la salud física y mental, así como la calidad de vida de los
pacientes y sus familias. También ha servido para disminuir la actividad delictiva.
Se administra vía oral una vez por día para fines terapéuticos de evitar o reducir
sustancialmente el consumo de opioides ilícitos tal como la heroína. Su función principal es
mejorar la salud y el bienestar psicológico de las personas dependientes de opioides.
Costos
El tratamiento con metadona también ha demostrado su eficacia en términos de costos. El
estudio británico NTORS (National Treatment Outcome Research Study) llegó a la
conclusión de que por cada £1 (aproximadamente $1,50) gastada en tratamiento, el beneficio
es más de £3 (aproximadamente $4,50) por el ahorro relacionado con el costo de víctimas de
crímenes. Además, el tratamiento de metadona disminuye las exigencias al sistema de
justicia penal.
Evaluación y plan de tratamiento
Antes de recetar metadona es esencial evaluar la adicción y el grado de dependencia. Debe
determinarse con cuidado el plan de tratamiento y la dosis inicial. Los pacientes deben recibir
información no sólo de los efectos farmacológicos de la metadona y el peligro de mezclarla
con otras sustancias, sino también del potencial riesgo de una sobredosis.
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La metadona se receta de varias formas: como tratamiento de mantenimiento a corto o largo
plazo y como tratamiento de detoxificacion a largo plazo. Las pruebas demuestran que
cuanto más seria la dependencia, más alta debe ser la dosis y más largo el tratamiento.
Los nuevos pacientes deben estar supervisados durante las primeras horas del tratamiento.
Las dosis iniciales deben ser bajas. A los pacientes con supervisión puede dárseles una dosis
adicional si el síndrome de abstinencia vuelve a aparecer.
La mayoría de personas en tratamiento de mantenimiento necesitan entre 60 y 120 mg
diarios. Aunque algunas personas pueden mantenerse con dosis más bajas, un adicto a la
heroína usará menos droga y permanecerá más tiempo en tratamiento si se le mantiene con
una dosis más elevada de metadona.
Grupos especiales
Algunos grupos, tales como mujeres embarazadas, personas con VIH/SIDA, pacientes con
hijos chicos y consumidores de varias drogas, deberían ser objeto de prioridad para ingresar
al tratamiento con metadona. También podrían necesitar atención especial. Debe coordinarse
con los otros servicios que se prestan –antenatal, enfermedades infecciosas, etc.– de modo
de atender los problemas de salud inmediatos.
Otros servicios
El tratamiento con metadona no es una intervención aislada sino parte de un programa
integral de atención. Es importante asimismo identificar y tratar otros problemas de índole
médica, social, de salud mental o legales, lo que puede hacerse a través del personal del
programa de metadona o mediante enlace con otros servicios e instituciones. Lo esencial del
tratamiento con metadona es aplicar un enfoque interdisciplinario.
Acceso al tratamiento con metadona
La demanda por este tratamiento ha estado aumentando a un ritmo mayor que la inversión en
estos servicios y la expansión de los mismos. En muchos países el sistema está abrumado por
el continuo aumento de adictos a los opioides. También ha aumentado el consumo de otras
drogas, en particular de estimulantes, para lo cual hay poca evidencia de que el tratamiento
de sustitución sea beneficioso.
El acceso al tratamiento depende en gran medida de la oferta. En Suecia, por ejemplo, en
1997 había sólo 580 sitios para mantenimiento en todo el país y en Finlandia sólo 40. Las
listas de espera son frecuentes en muchos países. Además, en un mismo país existen
variaciones enormes en la prestación de servicios de un lugar a otro, ya que los tratamientos
tienden a proporcionarse en las ciudades grandes.
El acceso también depende de los criterios para aceptación en los programas de tratamiento.
En algunos países se imponen criterios estrictos –en Suecia, por ejemplo, es cuatro años de
consumo intravenoso, 20 o más años de edad, consumo principalmente de opioides y no estar
en prisión, mientras que en países como Dinamarca, Luxemburgo e Italia la adicción a los
opioides es el único criterio para aceptación.
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Muchos países dan acceso limitado al tratamiento a ciertos segmentos de la población, en
particular a los jóvenes (menos de 18 años), los enfermos mentales y las personas sin hogar.
Por otra parte, las mujeres embarazadas y las personas con VIH tienen acceso prioritario en
la mayoría de los países.
Ha habido un cambio fundamental en la última década: ahora en casi todos los países se
recetan sustitutos como metadona u otros agonistas opioides, si bien hay variaciones grandes
en el nivel de disponibilidad. Todos los países son signatarios de la Convención de Viena y
realizan vigilancia adecuada de la producción, distribución y consumo de estas drogas a fin
de reducir al mínimo el riesgo de desvío al mercado negro. Existe una considerable variación
en los diferentes países en lo que respecta a quiénes pueden recetar medicamentos de
sustitución para fines de tratamiento de la dependencia de drogas.
En los últimos cinco años la mayoría de los países de la Unión Europea –excepto Austria,
Dinamarca y los Países Bajos– han visto una rápida expansión de los servicios de
sustitución. Ello es bien evidente en España, Alemania y Francia y en países con bajos
niveles de base de prestación de servicios, como Luxemburgo, Finlandia y Grecia, así como
en muchos países de Europa central y oriental. El ímpetu de la expansión del tratamiento de
sustitución ha sido mayormente una reacción a la epidemia de VIH y sus vínculos con el
consumo de drogas inyectables. En Francia y España, por ejemplo, se calcula que el 65% de
los casos de SIDA ocurre entre personas que usan drogas inyectables. Otras influencias han
sido las crecientes listas de espera para iniciar el tratamiento y el vuelco de la opinión
política y pública a favor de medidas de reducción del daño para controlar la dependencia de
opioides.
La mayoría de los países parecen tener ahora una población considerable de consumidores de
heroína en tratamiento con metadona, y la mayoría pone mayor énfasis en el mantenimiento
de largo plazo. Excepciones a esto son Suecia, Finlandia, Italia y Grecia y varios países de la
región de la CEE, en los cuales la abstinencia sigue siendo la meta principal del tratamiento.
Evidentemente, en la mayoría de los países la abstinencia también es la meta principal del
tratamiento.