Manual Único para la Calificación de la Pérdida

República de Colombia
Ministerio de la Protección Social
Dirección General de Riesgos Profesionales
República de Colombia
MANUAL ÚNICO PARA LA
CALIFICACIÓN DE LA
PÉRDIDA DE LA CAPACIDAD
LABORAL Y OCUPACIONAL
Versión para Prueba Piloto
Contrato Interadministrativo
No. 391 de 2010 suscrito entre el Ministerio de la
Protección Social y la Universidad Nacional de
Colombia
Bogotá D.C.
1 2011
Marzo de
El ―Manual Único para la Calificación de la Pérdida de Capacidad Laboral y
Ocupacional‖ se aplica a todos los habitantes del territorio nacional y tiene como propósito
servir de herramienta, según criterios técnicos pertinentes, para evaluar o estimar las
pérdidas o reducciones en la capacidad laboral de cualquier origen en los trabajadores de
los sectores público, oficial, semioficial y privado.
Este ejercicio de actualización se llevó a cabo de conformidad con lo establecido en el
artículo 44 del Decreto Ley 1295 de 1994 que contempla la revisión y actualización del
Manual, por el gobierno nacional, por lo menos una vez cada cinco años. Si bien la última
actualización del ―Manual Único de Calificación de Invalidez‖ (MUCI) data del año 1999, es
importante reconocer que desde ese entonces han ocurrido profundos cambios y
transformaciones en materia de políticas públicas sobre la salud y el trabajo en el país, lo
que hizo imperativo ajustar el Manual a la realidad colombiana actual.
Las acciones propuestas y ejecutadas durante el proceso de actualización de este
instrumento, demuestran que toda formulación de políticas públicas busca dar respuesta a
unas dinámicas estatales que cada vez demandan su uso de manera integral y acertada,
en una pluralidad enmarcada por una población en constante crecimiento. Así, el presente
Manual se constituye y se presenta como una herramienta técnica y objetiva, pero a la vez,
sensible y ajustada a la realidad nacional actual.
Ministerio de la Protección Social
Dirección General de Riesgos Profesionales
Cra. 13 No. 32-76 Piso 15 Bogotá, D.C.
Teléfono 330 50 00 Ext. 1531
Línea de atención al usuario desde Bogotá: 330 50 00 Ext. 3380 – 3381
Resto del país: 018000 910097
Página web: www.minprotecciónsocial.gov.co
Correo electrónico: [email protected]
2
Ministerio de la Protección Social
Dirección General de Riesgos Profesionales
MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD
LABORAL Y OCUPACIONAL
©2011
3
MAURICIO SANTAMARÍA SALAMANCA
Ministro de la Protección Social
JAVIER HUMBERTO GAMBOA BENAVIDES
Viceministro Técnico
BEATRIZ LONDOÑO SOTO
Viceministro de Salud y Bienestar
RICARDO ANDRÉS ECHEVERRY LÓPEZ
Viceministro de Relaciones Laborales
GERARDO BURGOS BERNAL
Secretaria General
ANA MARÍA CABRERA VIDELA
Directora General de Riesgos Profesionales
4
Propuesta, revisión y ajustes versión 2011
ANA MARÍA CABRERA VIDELA
Directora General de Riesgos Profesionales
Ministerio de la Protección Social
Directora general de versión ajustada 2011
GLORIA MARÍA MALDONADO RAMÍREZ
Profesional Especializada
Ministerio de la Protección Social
Supervisora técnica del contrato versión 2011
RICARDO ALVAREZ
Revisor General y Ajustes versión 2011
Médico Cirujano
Especialista Salud Ocupacional
Especialista Medicina del Trabajo
Especialista Seguridad Social
CRISTIAN ALONSO RAMÍREZ
Revisor General y Ajustes versión 2011
Médico y Cirujano
Especialista en Administración de Salud Ocupacional
Magíster en Educación
FLOR ESPERANZA RODRÍGUEZ FERRO
Revisora y ajustes segunda parte versión 2011
Terapeuta Ocupacional.
Especialista en Administración de Salud Ocupacional
Magíster en Discapacidad e Inclusión Social
LUIS EDUARDO RIVERA LEON
Constructor capitulo 13 versión 2011
Mèdico Psiquiatra
ANDREA CÁRDENAS JIMÉNEZ
Editora general de versión 2011
Psicóloga
Magister en Salud Pública
MARISOL MORENO ANGARITA
Directora y revisora general de versión 2011
Fonoaudióloga
Magister en Comunicación
Doctora en Salud Pública
5
Profesionales que participaron en la actualización del Manual Único para Calificación
de la Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional
—MUCI-3—

MARISOL MORENO ANGARITA
Fonoaudióloga
Magister en Comunicación
Doctora en Salud Pública
Directora General del Proyecto
PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA CONSTRUCCIÓN DE LA VERSIÓN INICIAL
DE ESTE MANUAL
(Septiembre de 2009 a diciembre de 2010)

CRISTIAN ALONSO RAMÍREZ
Médico y Cirujano
Especialista en Administración de Salud Ocupacional
Magíster en Educación
Investigador principal de la Asociación Internacional de Fomento (World Bank) desde 1996
hasta 2003. Participó en el diseño del Manual de Calificación, en actividades de
capacitación a los calificadores y realizó auditorías de aplicación. Desarrollo del Manual de
Clasificación de Riesgos Profesionales y desarrollo del Manual Único de Calificación de
Invalidez para el gobierno de República Dominicana (2005).

JAZMINE DEL ROSARIO BOADA MOJICA
Fisioterapeuta
Especialista en Gerencia Educativa
Magíster en Discapacidad e Inclusión Social.

SANDRA EUGENIA GALLEGOS MEJÍA
Médico y Cirujano
Especialista en Salud Ocupacional
Especialista en Gerencia en Salud
Miembro equipo redactor MUCI-1, Decreto 917 de 1999.

HERMES RODOLFO SUÁREZ VEGA
Médico y Cirujano
Especialista en Medicina del Trabajo
Especialista en Derecho Laboral
Especialista en Salud Ocupacional.

FLOR ESPERANZA RODRÍGUEZ FERRO
Terapeuta Ocupacional.
Especialista en Administración de Salud Ocupacional
Magíster en Discapacidad e Inclusión Social
Consultora del Manual de Clasificación de los Riesgos Profesionales y desarrollo del
Manual Único de Calificación de Invalidez para el gobierno de República Dominicana
(2005). Libro de Actividades con base en la –CIF–.
Instructora en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud
(CIF). Organización Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la Organización
Mundial de la Salud.
6
EQUIPO DE APOYO ACADÉMICO

DIANA CRISTINA ANGARITA RODRÍGUEZ
Fisioterapeuta
Candidata a Magister en Discapacidad e Inclusión Social

YENCY SOLEYDY CARDOZO VÁSQUEZ
Fisioterapeuta
Candidata a Magister en Sociología de la Educación

JAIRO ERNESTO LUNA GARCÍA
Médico Cirujano
Especialista en Salud Ocupacional
Magíster en Salud Pública
Candidato a Doctor en Salud Pública

LUZ ZARET MENA ORTIZ
Fisioterapeuta
Candidata a Magister en Discapacidad e Inclusión Social

SARA XIMENA RUBIO VIZCAYA
Terapeuta Ocupacional

ANDREA CÁRDENAS JIMÉNEZ
Psicóloga
Magister en Salud Pública
EQUIPO ASESOR
Elaboración de la encuesta

JULIO CÉSAR GÓMEZ BELTRÁN
Contador Público
Magíster en Discapacidad e Inclusión Social
Aspectos normativos y jurídicos

FERNANDO SALAZAR RAMIREZ
Abogado
7
Profesionales que participaron en la actualización del Manual Único para Calificación
de la Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional
—MUCI-3—

MARISOL MORENO ANGARITA
Fonoaudióloga
Magister en Comunicación
Doctora en Salud Pública
Directora General del Proyecto
PROFESIONAES QUE PARTICIPARON EN LA CONSTRUCCIÓN DE LA VERSIÓN DE BASE
PARA ESTE MANUAL
(Septiembre de 2009 a diciembre de 2010)

CRISTIAN ALONSO RAMÍREZ
Médico y Cirujano
Especialista en Administración de Salud Ocupacional
Magíster en Educación
Investigador principal de la Asociación Internacional de Fomento (World Bank) desde 1996
hasta 2003. Participó en el diseño del Manual de Calificación, en actividades de
capacitación a los calificadores y realizó auditorías de aplicación. Desarrollo del Manual de
Clasificación de Riesgos Profesionales y desarrollo del Manual Único de Calificación de
Invalidez para el gobierno de República Dominicana (2005).

JAZMINE DEL ROSARIO BOADA MOJICA
Fisioterapeuta
Especialista en Gerencia Educativa
Magíster en Discapacidad e Inclusión Social.

SANDRA EUGENIA GALLEGOS MEJÍA
Médico y Cirujano
Especialista en Salud Ocupacional
Especialista en Gerencia en Salud
Miembro equipo redactor MUCI-1, Decreto 917 de 1999.

HERMES RODOLFO SUÁREZ VEGA
Médico y Cirujano
Especialista en Medicina del Trabajo
Especialista en Derecho Laboral
Especialista en Salud Ocupacional.

FLOR ESPERANZA RODRÍGUEZ FERRO
Terapeuta Ocupacional.
Especialista en Administración de Salud Ocupacional
Magíster en Discapacidad e Inclusión Social
Consultora del Manual de Clasificación de los Riesgos Profesionales y desarrollo del
Manual Único de Calificación de Invalidez para el gobierno de República Dominicana
(2005). Libro de Actividades con base en la –CIF–.
Instructora en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud
(CIF). Organización Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la Organización
Mundial de la Salud.
EQUIPO DE APOYO ACADÉMICO

DIANA CRISTINA ANGARITA RODRÍGUEZ
Fisioterapeuta
Candidata a Magister en Discapacidad e Inclusión Social

YENCY SOLEYDY CARDOZO VÁSQUEZ
Fisioterapeuta
Candidata a Magister en Sociología de la Educación

JAIRO ERNESTO LUNA GARCÍA
Médico Cirujano
Especialista en Salud Ocupacional
Magíster en Salud Pública
Candidato a Doctor en Salud Pública

LUZ ZARET MENA ORTIZ
Fisioterapeuta
Candidata a Magister en Discapacidad e Inclusión Social

SARA XIMENA RUBIO VIZCAYA
Terapeuta Ocupacional

ANDREA CÁRDENAS JIMÉNEZ
Psicóloga
Magister en Salud Pública
EQUIPO ASESOR
Elaboración de la encuesta

JULIO CÉSAR GÓMEZ BELTRÁN
Contador Público
Magíster en Discapacidad e Inclusión Social
Aspectos normativos y jurídicos

FERNANDO SALAZAR RAMIREZ
Abogado
9
AGRADECIMIENTOS
El proceso de actualización del Manual único para la calificación de la pérdida de
capacidad laboral y ocupacional contó con la participación de diferentes sectores
públicos y privados interesados y vinculados con el tema de la salud, el bienestar y la
seguridad social. A todas y todos los colaboradores de este proceso en los diferentes
escenarios de participación, socialización y debate público, así como a los y las asistentes
y miembros de Universidades, Sociedades Científicas, Asociaciones Profesionales,
Fundaciones, ONG‘s, Aseguradoras de Riesgos Profesionales, Aseguradoras de Fondos
de Pensiones, Entidades Promotoras de Salud, Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud, Juntas Nacional y Regionales de Calificación de Invalidez, así como al Instituto
Nacional para Sordos y al Instituto Nacional para Ciegos, expresamos nuestro profundo
agradecimiento por sus aportes y reflexiones, los cuales permitieron la actualización del
presente Manual con una perspectiva integral, objetiva y especialmente cercana a la
realidad colombiana.
CICLO DE CONVERSATORIOS
PANELISTAS

Martha Aristizábal Gómez
Médica Rehabilitadota

Miguel Alfonso Beltrán Ruiz
Secretario Jurídico
ARP Colpatria.

Yanett Bernal Torres
Terapeuta Ocupacional, Universidad Nacional de Colombia.
Profesional de Apoyo, tema político y discapacidad.
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.

Santiago Buendía
Médico. Especialista en Salud Ocupacional.
Profesor Asociado, Departamento de Microbiología,
Universidad Nacional de Colombia.
Juan Diego Buitrago
Abogado
Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral —ACEMI—.


Luz Helena Cordero Villamizar
Psicóloga. Especialista en Salud Ocupacional, Universidad Nacional de Colombia.
Máster Universitario en Prevención y Protección de Riesgos Laborales,
Universidad de Alcalá, España.
Miembro Junta Nacional de Calificación de Invalidez.

Jaime Collazos Aldana.
Psicólogo. Magíster en Comunicación.
Candidato a Doctor en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia.
Asesor en discapacidad del Convenio MPS—OIM.

Nubia Lucía Cordero López
Odontóloga. Especialista en Salud Ocupacional
Instituto Nacional de Cancerología.
Grupo de Investigaciones Epidemiológicas.

Luis Fernando Galindo Gómez
Médico, Especialista en Salud Ocupacional
SaludCoop EPS.

Edgar Enrique Gutiérrez Ramírez
Médico. Especialista en Medicina del Trabajo, Especialista en Salud Ocupacional.
Coordinador del Grupo de Salud Ocupacional.
Ministerio de la Protección Social.

Mario Hernández Álvarez
Médico. Centro de Historia de la Medicina. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional de Colombia.

Angélica Monsalve Robayo
Terapeuta Ocupacional. Magíster en Gerontología.
Candidata a Ph.D. en Neuropsicología Clínica, Universidad de Salamanca,
España.

Oscar Rodríguez Salazar
Economista. PHD en Economía, PHD en Sociología.
Profesor Departamento de Historia. Facultad de Ciencias Humanas.
Universidad Nacional de Colombia.

Claudia Lucía Segura Acevedo
Abogada.
Docente Facultad de Ciencias Jurídicas Pontificia Universidad Javeriana.

Patricia Nilda Soliz Sánchez
Subdirectora de Proyectos Especiales de Medición en Salud.
Centro Colaborador para la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS
en México —CEMECE—.

Edgar Velandia Bacca
Médico, Especialista en Salud Ocupacional
Subdirector de la Cámara de Riesgos Profesionales de F ASECOLDA.

Armando Zarruk Rivera
M.Sc. en Ciencias Actuariales
Director de la Cámara Técnica de Vida de F ASECOLDA.
Profesor Departamento de Matemáticas. Universidad Nacional de Colombia.
12
JUNTAS DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ

Junta Nacional de Calificación de Invalidez
Secretario Principal Sala 1
Ruben Darío Mejía Alfaro
Secretaria Principal Sala 2
Diana Nelly Guzmán Lara

Junta Regional de Calificación de Invalidez de Antioquia
Secretario Principal Sala 1
Óscar González Díaz
Secretario Principal Sala 2
Hernán Bedoya Gil

Junta Regional de Calificación de Invalidez de Atlántico
Secretario Principal
Carlos González Ortiz

Junta Regional de Calificación de Invalidez de Bogotá y Cundinamarca
Secretario Principal Sala 1
Óscar Bernardo Sánchez Correa
Secretario Principal Sala 2
Eduardo Olano Solano

Junta Regional de Calificación de Invalidez de Bolívar
Secretaria Principal
Loyda Ester Fonseca Ortiz

Junta Regional de Calificación de Invalidez de Boyacá
Secretario Principal
Javier Castro Díaz

Junta Regional de Calificación de Invalidez de Caldas
Secretario Principal
José Jiménez Vélez

Junta Regional de Calificación de Invalidez de Cesar
Secretario Principal
Mariano Amaris Consuegra

Junta Regional de Calificación de Invalidez del Meta
Secretario Principal
Ricardo Martínez Solano

Junta Regional de Calificación de Invalidez de Magdalena
Secretario Principal
Gilberto Enrique Pérez Arteta

Junta Regional de Calificación de Invalidez de Tolima
Secretario Principal
Cristhian Collazos Salcedo

Junta Regional de Calificación de Invalidez de Valle del Cauca
Secretaria Principal
Enriqueta Ortíz Quiñonez
14
LECTORES
MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD
LABORAL Y OCUPACIONAL

Hernando Restrepo Osorio
Médico Cirujano. Especialista en Salud Ocupacional. Magíster en Salud Pública.
DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL
DOLOR


José Francisco Valero Bernal
Anestesiólogo. Profesor Asociado. Coordinador Unidad de Anestesiología.
Coordinador Línea Manejo del Dolor. Facultad de Medicina. Universidad Nacional
de Colombia.
Iliana Baquero Casas
Fisiatra. Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor.
DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Guillermo Mora Pabón
Médico Internista. Cardiólogo. División de Cardiólogía. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional de Colombia.
DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA RESPIRATORIO


María Teresa Espinosa Restrepo
Médico, Especialista en Salud Ocupacional
Directora Especialización en Salud Ocupacional, Universidad El Bosque.
Mauricio González García
Internista. Neumólogo. Epidemiólogo Clínico. Fundación Neumológica
Colombiana.
DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA DIGESTIVO



Luis Alberto Ángel Arango
Médico Internista. Gastroenterólogo. Nutriólogo.
Profesor Titular. Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional de Colombia.
Lilia Lancheros Páez
Nutricionista y dietista.
Departamento de Nutrición. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de
Colombia.
William Otero Regino
Internista. Gastroenterólogo. Epidemiólogo.
Profesor Asociado de Medicina. Coordinador de Unidad de Apoyo Básico.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
15
DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA PIEL Y ANEXOS

María Esther Castillo García
Cirujana plástica.
Secretaria ejecutiva y representante legal de la Sociedad Colombiana de Cirugía
Plástica.
DEL
CAPITULO
DEFICIENCIA
POR
HEMATOPOYÉTICO E INMUNOLÓGICO

ALTERACIONES
DEL
SISTEMA
Alvaro Garzón Treffry
Médico Laboral.
Seguros de Vida Alfa.
DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO


Juan Manuel Arteaga Díaz
Médico Internista. Endocrinólogo.
Universidad Nacional de Colombia.
Audrey Mary Matallana Rhoades
Pediatra Endocrinóloga.
Presidente Asociación Colombiana de Endocrinología Pediátrica.
DEL CAPITULO DEFICIENCIAS POR ALTERACIONES DEL OLFATO, DEL GUSTO,
DE LA VOZ, DEL HABLA Y DE LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES




Liliana Akli Serpa
Fonoaudióloga, especialista en Audiología. Docente Universidad Nacional de
Colombia.
Diana Patricia Leal Bocanegra
Fonoaudióloga. Asoaudio
Nidia Molano
Audióloga. INSOR.
Rocío del Pilar Velásquez Girón
Fonoaudióloga. INSOR.
DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA VISUAL

Jorge Ramiro Barrero Sanchez
Médico Oftalmólogo.
Enfermedades y Cirugía de Córnea.
Docente Postgrado Medicina del Trabajo. Universidad del Rosario.
DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL Y PERIFÉRICO

Jorge Arturo Díaz Ruiz
Médico Fisiatra. Especialista en Salud Ocupacional.
Profesor Asociado, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación.
16



Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Eugenia Solano Gutiérrez
Neuropsicóloga.
Clínica de Marly.
Pablo Lorenzana Pombo
Neurólogo.
Universidad Nacional de Colombia.
Mario Muñoz Collazos
Neurólogo.
Clinica de Marly.
DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO Y LA
ENFERMEDAD MENTAL



Luz Helena Cordero Villamizar
Psicóloga. Especialista en Salud Ocupacional, Universidad Nacional de Colombia.
Máster Universitario en Prevención y Protección de Riesgos Laborales,
Universidad de Alcalá, España.
Miguel Cote Menéndez
Médico Psiquiatra.
Profesor Asociado. Departamento de Psiquiatría. Universidad Nacional de
Colombia.
Carlos Felizzola Donado
Psiquiatra.
Pontificia Universidad Javeriana.
Asociación Colombiana de Psiquiatría.
DE LOS CAPITULOS DE DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS
SUPERIORES, DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS
INFERIORES Y DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DE COLUMNA VERTEBRAL Y
PELVIS


Karim Martina Alvis Gómez
Fisioterapeuta. Docente Asociada, Departamento del Movimiento Corporal
Humano. Universidad Nacional de Colombia.
Miguel Angel Murcia Rodríguez
Médico Ortopedista.
Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL
CÁNCER

Luis Felipe Torres Silva
Radioterapeuta Oncólogo.
Centro de Control de Cáncer.
DEL LIBRO LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA
PARTICIPACIÓN

Luisa Fernanda Ángel Gordillo
17




Fonoaudióloga.
Coordinadora Académica de Fonoaudiología, Departamento de la Comunicación
Humana, Universidad Nacional de Colombia.
Javier Daza Lesmes
Director. Programa de Fisioterapia.
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad del Rosario.
María Helena Medicis Neira
Fonoaudióloga.
Clinica Rivas.
Rocío Molina Béjar
Fonoaudióloga Universidad del Rosario.
Magíster en Discapacidad e Inclusión Social. Universidad Nacional de Colombia.
Presidenta de la Asociación Colombiana de Fonoaudiología.
Edmundo Vega Osorio
Ingeniero Electrónico.
Universidad Distrital.
ENFOQUE POBLACIONAL: BEBES, NINOS Y ADOLESCENTES.




Diana Beltrán
Terapeuta Ocupacional. Instituto Roosevelt.
Andrea Carolina Daza
Terapeuta Ocupacional. Instituto Roosevelt.
Inés Rojas Rios
Neuropsicóloga. Instituto Colombiano de Neurociencias.
Adriana Quintero
Terapeuta Ocupacional. Instituto Roosevelt.
ENFOQUE POBLACIONAL: PERSONA MAYOR.

María Patricia Castro Nieto
Fisioterapeuta. Fundación Edad y Vida Saludable.
18
Contenido
Presentación
Introducción
Fundamentación del MUCI-3
PRIMERA PARTE
―Generalidades‖
Capítulo 1. Definiciones y estructura del MUCI-3
Capítulo 2. Instructivo para calificadores e interconsultores
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
Capítulo 1. Deficiencia por alteraciones relacionadas con el dolor
Capítulo 2. Deficiencia por alteraciones del sistema cardiovascular
Capítulo 3. Deficiencias por trastornos del sistema respiratorio
Capítulo 4. Deficiencia por alteración del sistema digestivo
Capítulo 5. Deficiencias del sistema urinario y reproductor
Capítulo 6. Deficiencias por trastornos de la piel y anexos y daño estético
Capítulo 7. Deficiencia por alteraciones del sistema hematopoyético
Capítulo 8. Deficiencia por alteraciones del sistema endocrino
Capítulo 9. Deficiencia por alteraciones del sistema auditivo y vestibular
Capitulo 10. Deficiencias por alteraciones del olfato, del gusto, de la voz, del habla
y de las vías aéreas superiores
Capítulo 11. Deficiencia por alteraciones del sistema visual
Capítulo 12. Deficiencias del sistema nervioso central y periférico
Capítulo 13. Deficiencias por trastornos mentales y del comportamiento
Capítulo 14. Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores
Capítulo 15. Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores
Capítulo 16. Deficiencia por alteraciones de la columna vertebral y la pelvis
Capítulo 17. Deficiencia por alteraciones debidas a neoplasias o cáncer
SEGUNDA PARTE. ―VALORACIÓN DE LA DEPENDENCIA Y LAS RESTRICCIONES
EN LA PARTICIPACIÓN‖
19
PRESENTACIÓN
La Dirección General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Protección Social y el
Instituto de Estudios sobre Desarrollo Humano, (Dis) Capacidades y Diversidades de la
Universidad Nacional de Colombia adelantaron, mediante el Contrato Interadministrativo
No. 311 de 2009, el estudio para la modificación y actualización del ―Manual Único de
Calificación de Invalidez‖ (MUCI), instrumento adoptado mediante el Decreto 917 de 1999.
El Manual Único de Calificación de Invalidez vigente se aplica para todos los habitantes
del territorio nacional y tiene como objetivo servir de herramienta, bajo criterios técnicos
pertinentes, para evaluar la pérdida de capacidad laboral de cualquier origen en los
trabajadores de los sectores público, oficial, semioficial y privado.
Este proceso de actualización se realizó de conformidad con lo establecido en el artículo
44 del Decreto Ley 1295 de 1994 el cual expresa que el Manual deberá ser revisado y
actualizado por el gobierno nacional por lo menos una vez cada cinco años. Si bien la
ultima actualización del Manual data del año 1999, es importante reconocer los profundos
cambios y transformaciones que en materia de salud y trabajo han ocurrido a lo largo de
los últimos 11 años, lo cual hizo imperativo el ajuste del Manual a la realidad colombiana
actual.
El ajuste mencionado implicó cambios en varias dimensiones. Por un lado, desde el
ámbito científico-técnico se reconocieron los avances tecnológicos y los desarrollos
conceptuales en el sector de la salud, por lo que fue necesario integrar y promover en el
Manual el uso de nuevas tecnologías de valoración y apoyo diagnóstico disponibles en
Colombia, que permiten determinar de manera más objetiva las deficiencias en los
diferentes sistemas corporales. Esta actualización del componente científico-técnico
implica un reto para el Sistema de Salud, que debe garantizar la disponibilidad de estos
dispositivos tecnológicos en las diferentes regiones del país donde se llevan a cabo los
procesos de calificación, así como la presencia del recurso humano y profesional
especializado. Pero además, la puesta al día de este componente constituye un logro que
se advierte en la medida en que el Manual dialoga a la par con los desarrollos científicos,
técnicos y tecnológicos existentes a nivel internacional, lo que significa que los
calificadores del país contarán con una herramienta mucho más objetiva, que promueve la
interconsulta como un factor que permite reconocer la necesaria interdisciplinariedad en
un proceso de calificación integral del ser humano.
El proceso de actualización implicó también una profunda revisión de los fundamentos
conceptuales del MUCI: las Guías de evaluación de la deficiencia permanente de la
Asociación Médica Americana y la Clasificación Internacional de Deficiencias,
Discapacidades y Minusvalías (CIDDM-1), documentos que se analizaron a la luz de los
desarrollos conceptuales de la última década, encontrando transformaciones significativas
especialmente en lo relativo a los conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvalía.
Así, el Manual actualizado que hoy se presenta se fundamenta en la sexta versión de las
Guías de Evaluación de la Deficiencia Permanente de la Asociación Médica Americana
publicadas recientemente y que contiene directrices y pautas importantes en la
elaboración de manuales de calificación de discapacidad en diferentes regiones del
mundo. El otro referente conceptual fundamental es la Clasificación Internacional del
20
Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) que proporciona, tanto una base
científica, como un lenguaje estandarizado para comprender los estados funcionales
asociados con la salud y que se derivó de una revisión sistemática de la clasificación
precedente. Estos avances en el campo internacional en materia de salud,
comprometieron al equipo técnico a re-ajustar los fundamentos conceptuales del Manual
en torno a concepciones más integrales y contemporáneas sobre discapacidad y
deficiencia.
Otra de las diferentes dimensiones que debían ser consideradas durante el proceso de
actualización del Manual, y una de las más importantes, es la dimensión política y social,
la cual se desarrolló a través de un exhaustivo proceso de reflexión y debate público
sustentado en un estado del arte, en conversatorios con expertos, en la aplicación de una
encuesta nacional, en actas de mesas de trabajo, y en la socialización permanente de los
avances a través de medios electrónicos de información, lo que permitía a todos los
actores interesados, y a la ciudadanía en general, estar al tanto del proceso y hacerse
partícipes del mismo.
En dichos espacios de participación se hicieron evidentes los vacíos y bondades
normativas en torno a la aplicabilidad del MUCI y a sus usos emergentes en la compleja
realidad colombiana en los campos social y laboral. En efecto, los desarrollos legislativos
y jurisprudenciales de la última década en Colombia demuestran que el uso del Manual ya
no es exclusivo del campo de la compensación, como requisito para el acceso a
prestaciones económicas o asistenciales para la población laboral que ha sido afectada
por una enfermedad o accidente de origen profesional o común. El Manual, además de
constituirse como una herramienta indispensable en materia de acceso al sistema
pensional, ha extendido su uso a varios ámbitos: como prueba pericial en el campo de la
justica civil y penal, en el otorgamiento de subsidios de cajas de compensación, como
metodología para certificar discapacidad y acceder a programas de inclusión laboral
(como ocurre con las víctimas de minas antipersona, por ejemplo), para trámites sobre
visas y uso del transporte (exoneración del ―pico y placa‖), y para evaluar el derecho al
subsidio económico del Fondo de Solidaridad Pensional (Decreto 4942 de 2009) de las
personas con discapacidad en situación de extrema pobreza y vulnerabilidad.
Se reconocen las múltiples aplicaciones del Manual en el marco de programas y políticas
de protección social en las que su uso se extiende a una diversidad de poblaciones:
desde niños, niñas, adolescentes, jóvenes, adultos y adultos mayores, con o sin
discapacidad, o en situación de desplazamiento, además de las particularidades étnicas y
culturales de las poblaciones en mención. Estas vertiginosas transformaciones involucran
también el reconocimiento de nuevos modelos y relaciones laborales de producción
―como la tercerización del trabajo o el fenómeno del empleo informal―, que modifican
las circunstancias y condiciones de afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud.
Como consecuencia de esta pluralidad de poblaciones beneficiadas, el Manual no podrá
ya referirse exclusivamente a los trabajadores de las ramas pública o privada.
Debido a este contexto político, social y normativo, se asume que el proceso de
actualización no obedece únicamente a un mandato legislativo, aunque se sustenta en él,
sino que también busca dar respuesta a unas dinámicas estatales que demandan su uso
de manera integral y acertada, en una pluralidad creciente de poblaciones. Así pues, el
Manual se constituye y se presenta como una herramienta técnica y objetiva, pero a la
vez, sensible y ajustada a la realidad nacional.
21
Agradecemos a todos los actores y sectores comprometidos con este arduo proceso de
actualización con acento democrático: a los sectores de EPS, ARP, AFP, Calificadores de
las Juntas Nacional y Regionales, médicos consultores, profesionales especialistas,
Sociedades Científicas, colegiaturas y asociaciones profesionales, y las diferentes
escuelas de la rama médica y de la rehabilitación por sus importantes aportes que
enriquecieron la construcción de un Manual actualizado en términos conceptuales,
científico-técnicos y enfocado en la realidad social y laboral colombiana contemporánea.
22
INTRODUCCIÓN
El Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y
ocupacional (MUCI-3) no sólo es un documento de carácter legal o un baremo de
calificación; es, además, el resultado de un proceso arduo de construcción acompañado
de espacios de debate y reflexión participativa que vinculó a diferentes sectores del
campo de la Seguridad Social en Colombia, desde las instancias públicas y privadas,
hasta el sector académico. Dicho proceso participativo tuvo lugar en diferentes momentos,
en tanto que las metodologías de trabajo se desarrollaron conforme a la naturaleza de las
temáticas a abordar y, especialmente, respecto del conocimiento y experiencia de los
participantes.
Así pues, el proceso de actualización del Manual cursó por diferentes fases y contempló
distintas dimensiones. En primera instancia tuvieron lugar en la ciudad de Bogotá una
serie de conversatorios cuyo propósito fue constituir un escenario académico de carácter
reflexivo, crítico y propositivo para enriquecer el proceso de actualización del Manual; de
de manera participativa se vincularon diferentes actores a partir de la puesta en
circulación de saberes, experiencias y reflexiones en torno a las dimensiones normativas,
económicas, políticas y éticas del Manual de Calificación. Así mismo, se exploraron
diversas perspectivas conceptuales, como el enfoque diferencial o la propuesta de la
Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF);
también se tuvieron espacios de reflexión en los campos metodológico y conceptual sobre
manuales y baremos de calificación a nivel nacional e internacional.
Paralelamente se fue consolidando la construcción de un estado del arte que adelantó
una búsqueda exhaustiva de bibliografía nacional e internacional que permitiera identificar
y sistematizar referentes conceptuales, metodológicos y normativos que fundamentaran la
modificación y actualización del Manual y brindaran un marco de referencia.
Posteriormente se adelantó un Encuentro Nacional de Juntas de Calificación cuyo
propósito fue generar un espacio de reflexión y construcción protagonizado por los y las
representantes de las Juntas de Calificación de Invalidez del país; allí se buscó abrir un
debate propositivo derivado del acumulado de experiencias y trayectorias de los
calificadores, del cual emergieron necesidades y desafíos para el proceso de
actualización. De manera simultánea con este encuentro se aplicó una encuesta a nivel
nacional dirigida a los distintos profesionales que conformaban las instancias competentes
en los procesos de calificación; esta indagación buscó determinar necesidades sentidas
de los profesionales que forman parte de los grupos interdisciplinarios de calificación, así
como los vacíos temáticos, inconsistencias y limitaciones del actual Manual de
Calificación, variables que debían ser consideradas en su actualización. Tanto la
encuesta, como el Encuentro Nacional de Juntas de Calificación, reconocieron en la
experiencia y experticia de los calificadores y de los profesionales relacionados con este
campo una fuente de conocimiento legítima que, a partir de la práctica, advirtió de las
inconsistencias del Manual Único de Calificación de Invalidez y propuso nuevos y más
amplios horizontes para su modificación y actualización.
Más adelante se dio a conocer una propuesta en borrador del Nuevo Manual de
Calificación, la cual tenía como marco de referencia conceptual y metodológico la sexta
edición de las Guías de Evaluación de la Deficiencia Permanente de la Asociación Médica
23
Americana y la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la
Salud, ya que un criterio fundamental de la actualización consistía en abordar el concepto
de discapacidad en términos de los nuevos desarrollos conceptuales, adelantando el reto
de integrar estos desarrollos en el proceso de calificación.
A partir de este documento preliminar se constituyeron mesas de trabajo temáticas con
lectores expertos, profesionales de las distintas especialidades médicas y del campo de la
rehabilitación, que analizaron el Manual exhaustivamente y revisaron la propuesta de
calificación de deficiencias por cada sistema corporal, la calificación de limitaciones en la
actividad y restricciones en la participación, así como el componente diferencial de
valoración para niños, adolescentes y adultos mayores. Estas mesas además evaluaron
los Principios de aplicabilidad, viabilidad y pertinencia de cada capítulo del Manual a nivel
conceptual y la terminología utilizada, así como los métodos, pruebas y estudios
diagnósticos más apropiados y disponibles en Colombia, lo que sirvió también para
resolver dudas técnicas y hacer las respectivas correcciones en los capítulos. Las mesas
arrojaron importantes criterios médicos y profesionales, muy bien fundamentados en la
experticia profesional y en referentes conceptuales aportados por los lectores, que
permitieron el ajuste del Manual a partir de las observaciones realizadas, sustentadas en
actas y documentos de trabajo.
El presente Manual Único para la Calificación de la Pérdida de la Capacidad Laboral
y Ocupacional (MUCI-3) es el resultado del proceso descrito previamente; en su
formulación final se encuentra constituido por tres grandes secciones: la primera, de
Generalidades, está integrada por dos capìtulos que explican y relacionan los
fundamentos conceptuales, epistemológicos y ontológicos de la propuesta desde la
perspectiva normativa, la descripción de los conceptos básicos que forman parte de la
calificación en Colombia y un instructivo para calificadores e interconsultores. La segunda
sección, denominada ―Primera Parte. De las deficiencias‖, incluye 17 capítulos que
presentan la metodología y los procedimientos generales y específicos para calificar las
deficiencias en cada sistema corporal, junto con las tablas de calificación elaboradas para
tal fin. La tercera parte, llamada ―Segunda Parte. De las restricciones en la participación‖
presenta tres capítulos con perspectiva de ciclo vital: El capítulo 1 está dedicado a los los
niños y adolescentes de 0 a 16 años; el capítulo 2 esta dedicado a los adultos
trabajadores; yel capítulo 3 da cuenta de las restricciones en la participación en a
población adulta mayor. Esta segunda parte libro contiene, como los capítulos
precedentes, la metodología y procedimientos para la calificación, así como las tablas de
calificación correspondientes (Figura 1).
24
Manual Único para la Calificación de
la Pérdida Laboral y Ocupacional
Generalidades
(2 capítulos))
Segunda Parte.
Primera Parte. De
De las
las deficiencias restricciones en la
participación
(17 capítulos)
(3 capítulos)
Figura 0-1. Estructura general del Manual Único para la Calificación de la Pérdida de la Capacidad
Ocupacional (MUCI-3)
Esta propuesta de actualización, denominada Manual Único para la Calificación de la
Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional (MUCI-3), emerge en un contexto de
trabajo colaborativo que puso sobre la mesa los conocimientos, saberes, experiencias y
reflexiones de distintos actores y representantes de los sectores que conforman el campo
de la Seguridad Social colombiana, acompañado por profundas reflexiones académicas.
De este esfuerzo resulta una herramienta de calificación que considera las innovaciones
tecnológicas y científicas acaecidas en la última década y, simultáneamente, da cuenta de
los profundos cambios sociales y políticos que en materia de salud y trabajo han tenido
lugar en el país, lo cual requirió de la participación activa de los múltiples sectores
involucrados para garantizar una perspectiva inclusiva, más humana e integral en el
proceso de calificación de las pérdidas en la capacidad laboral y ocupacional, así como
las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación.
25
FUNDAMENTACIÓN DEL MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA
DE LA CAPACIDAD OCUPACIONAL
Antecedentes
El denominado ―Manual Único de Calificación de Invalidez‖ (MUCI), contemplado en el
Decreto 917 de 1999, es una herramienta desarrollada en el marco del Sistema General
de Seguridad Social en Salud ―SGSS― de Colombia y amparada por la Ley 100 de
1993, específicamente en su artículo 41. Teniendo en cuenta que la sociedad se
encuentra en un proceso permanente de transformación y cambio, una herramienta
técnica como el MUCI debe ser actualizada en virtud de los desarrollos normativos, las
transformaciones del contexto del país y los desarrollos científico-técnicos disponibles.
En 2010, integrando los desarrollos conceptuales de la Clasificación Internacional del
Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) con la necesidad estratégica para el país de actualizar su Manual Único de
Calificación de Invalidez, se abordó la exploración de conceptos y la concurrencia de
saberes a fin de trascender los paradigmas bajo los cuales se configuró el MUCI,
conocido como Decreto 917 de 1999.
Esta exploración implicó describir las distintas realidades que cubre el uso que se ha dado
y prescrito para el MUCI, ahora retomadas bajo las variables del funcionamiento humano,
como concepto fundamental e inherente a los procesos de valoración y calificación en el
ámbito de la Seguridad Social. El Manual único para la calificación de la pérdida de
capacidad ocupacional (MUCI-3) que hoy se presenta, pretende tejer puentes de
comprensión entre los distintos aspectos que constituyen el funcionamiento humano y
justifican que este se considere como elemento a priori para adelantar cualquier proceso
de actualización. El funcionamiento humano es, sin lugar a dudas, un concepto que
subyace a diversas acciones de la Ley y a los distintos escenarios de aplicación del MUCI
que se han venido implementando en el país.
El concepto de funcionamiento humano
En el contexto colombiano comprender y valorar el funcionamiento humano demanda
reflexionar sobre las características y naturaleza de dicho funcionamiento en medio de
condiciones físicas, socioculturales, políticas y económicas de carácter emergente. Es
decir, dentro de las condiciones de desarrollo social integral, de las políticas sociales y de
los modelos económicos existentes en la actualidad.
El primer paso es comprender el funcionamiento como un concepto que demanda una
mirada integral, dinámica y activa del ser humano. La palabra funcionamiento remite a la
cualidad de funcionar, que abarca características particulares tales como el estado o
condición de salud, además de las actividades diarias u ocupaciones en las cuales
mujeres y hombres se involucran, participan y realizan en un contexto determinado.
Por otro lado, el funcionamiento remite a la idea de interdependencia o ―actuar en función
de… ‖, lo que significa que el funcionamiento de las personas tiene relación directa con su
desempeño, sus ocupaciones habituales en contextos concretos. Así como las
26
ocupaciones dan lugar a formas singulares de funcionar en las personas, las cualidades
innatas del funcionar generan formas específicas de ejercer las ocupaciones. Por ejemplo,
la lectura es una actividad que para muchos involucra exclusivamente la función de los
ojos, mientras que para otros implica también la función del tacto.
En el MUCI, la relación recíproca entre funcionamiento y ocupación se relaciona
directamente con la noción de estado de salud: si los estados de salud influyen de manera
directa sobre el funcionamiento humano y la capacidad ocupacional, es preciso explorar
cómo puede comprenderse o caracterizarse una condición de salud particular. La OMS
define la salud como el ―Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la
ausencia de enfermedades‖, lo que significa que ese estado de salud comprende, no sólo
el conocimiento de las características anatómicas y fisiológicas de la persona, sino
también el entendimiento de sus condiciones de existencia, con las acciones o actividades
que realiza y con las situaciones vitales en las que se involucra (participación). Por tanto,
la condición de salud es tan singular como la persona que la ostenta y goza de bienestar.
El funcionamiento se comprenderá entonces como ―[…] el término que engloba las
funciones corporales, las actividades y la participación‖, según la Clasificación
Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF).
El concepto de funcionamiento humano derivado de la CIF se encuentra en estrecha
relación con otras nociones, sin las cuales su comprensión sería inocua; se considera que
es un tejido de varios elementos: función corporal, actividad y participación. Para efectos
del presente texto, en adelante se entenderá por función corporal ―[…] todas las
funciones fisiológicas de los sistemas corporales, incluyendo las funciones psicológicas‖ 1;
por actividad ―[…] la realización de una tarea o acción por una persona‖, y por
participación ―[…] el acto de involucrarse en una situación vital‖. Como se puede
apreciar, actividad y participación son dos elementos importantes con relación al
funcionamiento humano, ya que la primera representa la perspectiva de la persona
respecto del funcionamiento y la segunda, la perspectiva de la sociedad respecto de ese
mismo funcionamiento
Ahora bien, la presencia de alteraciones o problemas en los tres elementos citados, que
de manera íntegra constituyen el funcionamiento humano, hace que emerjan otros
conceptos para explicar dichas alteraciones o dificultades. Según la CIF, el concepto de
discapacidad ―[…] engloba las deficiencias y limitaciones en la actividad, así como las
restricciones en la participación‖, entendiendo por deficiencia ―[…] todo problema en la
función o estructura corporal, tal como una desviación significativa o una pérdida‖. Otro
concepto constitutivo del término discapacidad es el de limitación en la actividad, que
hace referencia a ―[…] las dificultades que una persona puede tener en el desempeño o
realización de actividades‖. Finalmente, el concepto de restricción en la participación se
refiere a ―[…] los problemas que la persona puede experimentar al involucrarse en una
situación vital‖ o aquellos que surgen de la ―experiencia vivida‖. Este lenguaje conceptual
se encuentra totalmente fundamentado en la CIF.
En resumen, conocer el funcionamiento de una persona implica reconocerla en tres
niveles esenciales: el de la función corporal, que explora la fisiología y psicología de la
persona, así como su estructura y anatomía corporal; y los niveles de la actividad y la
1
Al hablar de ―cuerpo‖ la CIF se refiere al organismo humano como un todo; por tanto, se incluye la mente en la definición.
Por ello, las funciones mentales o psicológicas se incluyen dentro de las funciones corporales. El estándar empleado para
valorar estas funciones es lo que se considera como norma estadística para los seres humanos.
27
participación. El análisis de estos tres planos implica también sus respectivas
alteraciones, la cuales se denominan ―deficiencias‖ en el caso de las estructuras
corporales, ―limitaciones‖ cuando se afecta el patrón de actividad y ―restricciones‖ en lo
que se refiere a las alteraciones en la participación.
Si se toma como ejemplo una persona con diagnóstico médico de miopía, el conocimiento
de su condición de salud empieza por explorar la estructura y la función corporal
afectadas, en este caso, el ojo. La funcionalidad se altera por el compromiso en la visión
de la persona, la cual se evalúa y califica mediante diferentes métodos cuantitativos y
cualitativos estandarizados, que arrojan un dato denominado ―deficiencia‖.
No obstante, la exploración citada no genera una respuesta suficiente acerca de la razón
por la cual la persona ve comprometida su condición de salud; de hecho, la sola presencia
de una deficiencia no determina la alteración en la salud de la persona y, por ende, en su
funcionamiento, debido a que ésta puede contar con condiciones favorables del medio,
con adaptaciones y soportes para la realización de sus actividades, y con medios que
garantizan su participación en situaciones vitales, como por ejemplo, el uso de unos
lentes.
En el caso de la persona con miopía, una actividad de suyo cotidiana sería desplazarse
por un espacio, para lo cual debe realizar acomodaciones visuales permanentes cuando
se dirige hacia su objetivo. La deficiencia, su miopía, no le permite realizar esa
acomodación apropiadamente, es decir, si la persona no puede ver hacia donde se dirige,
no sólo se ve comprometida la función del ojo o la estructura de su cristalino, sino que se
afecta la realización de la actividad de desplazamiento, lo que origina una limitación.
Cuando se le prescribe al paciente el uso de ayudas apropiadas (gafas, lentes) que
compensan la deficiencia, entonces no existirá la limitación; así mismo, se establece una
dependencia de la persona para con sus gafas para poder desplazarse. El nivel y
naturaleza de la dependencia (física o humana) varía de acuerdo con el tipo de deficiencia
que se trate y con la actividad o situación vital en la que la persona desea participar. No
obstante, hay un tercer punto que se debe considerar: ¿cómo el contexto reacciona ante
la situación de una persona con una deficiencia visual, con o sin limitación, que tiene o no
un nivel de dependencia?
En los contextos sanitarios, y en especial en aquellos específicos asociados con la
Seguridad Social y los sistemas de Protección Social, emergen conceptos que describen
las interacciones entre las deficiencias, las limitaciones para la realización de actividades
y las restricciones derivadas de no poder involucrarse apropiadamente en situaciones
vitales. Éstos varían según el país y los sistemas políticos y culturales que les subyacen,
así como por los avances conceptuales. Uno de estos conceptos, como ya se ha
mencionado, es la discapacidad, la cual según la CIF ―[…] indica los aspectos negativos
de la interacción entre una persona (con una ―condición de salud‖) y sus factores
contextuales (factores ambientales y personales), y engloba las deficiencias, las
limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación‖. Esto significa que la
discapacidad es una relación siempre dinámica entre la persona con una deficiencia y las
condiciones o factores contextuales en los que habita y que limitan el desempeño de
actividades y restringen la participación de la persona en situaciones que se consideran
vitales.
28
Sistemas de valoración y calificación
Esta gama de condiciones y factores que complejizan la condición de discapacidad,
hacen que ésta deba ser analizada con gran detenimiento por sus implicaciones en la
productividad y el bienestar de las poblaciones; así mismo, demanda del Estado
propender por la equidad entre los miembros de la sociedad, lo que implica poseer
sistemas de información y valoración respecto del funcionamiento, la salud o la capacidad
laboral u ocupacional de las persona que la forman.
Los sistemas de valoración instrumentalizan un fin particular del Sistema General de
Seguridad Social en Salud ―SGSS― relacionado con la dinámica prestacional,
compensatoria y de mitigación de un perjuicio, daño o afectación, en tanto se vea
afectado el principio del derecho a la salud por una alteración en el funcionamiento
humano. Reparar este perjuicio es responsabilidad del Estado que debe recurrir a
métodos objetivables que indiquen niveles, categorías o porcentajes de alteración de
dicho funcionamiento.
Como se ha explicado hasta el momento, la generación de estos sistemas de valoración,
es una responsabilidad tácita del Estado, en tanto es su deber asegurar el derecho a la
salud y el bienestar de los ciudadanos en el marco de los sistemas de Protección y
Seguridad Social. A partir de estos sistemas de calificación se puede conocer cómo la
deficiencia en una persona puede generar limitaciones en el desempeño de sus
actividades y restringir su participación en situaciones vitales, de manera que de allí se
deriven los procesos necesarios de habilitación y rehabilitación, junto a la reparación
económica o asistencial, cuando su derecho a la salud se vea comprometido. En
diferentes países los sistemas de calificación se acompañan de una manual o baremo que
permite calificar o determinar categorías de salud y discapacidad asignándoles valores
numéricos que representan el otorgamiento de prestaciones de índole económica o
asistencial amparadas por sistemas jurídico-legales y por procedimientos normativos
expeditos.
Previamente a los desarrollos teóricos de la CIF sobre las nociones de discapacidad y
funcionamiento humano, tal y como se explicó anteriormente, en Colombia se acogió
como baremo nacional el ―Manual Único de Calificación de Invalidez‖ (MUCI, Decreto 917
de 1999). Este instrumento usaba variables como la invalidez y la incapacidad
permanente parcial para determinar un estado específico de pérdida de la capacidad de
las personas para desempeñar una actividad en particular, esto es, la referida a su
capacidad laboral. De esta manera, la invalidez representaba una pérdida del 50% o más
de la capacidad laboral de una persona, mientras que la incapacidad permanente parcial
representaba un rango de pérdida de la capacidad laboral igual o superior al 5% e inferior
al 50%. Se deduce entonces que la invalidez y la incapacidad permanente parcial son
categorías semánticas (modos de producción de significados) que intentan anclar el
lenguaje numérico en los procesos de valoración humana bajo el contexto legislativo
colombiano.
Haciendo esa claridad, la revisión del llamado Manual Único de Calificación de Invalidez
(MUCI) requirió de profundas revisiones y transformaciones con efectos en su contenido y
29
hasta en su propia denominación, ajustándose a los desarrollos normativos, teóricos y
metodológicos, y actualizándose con el título: Manual Único para la Calificación de la
Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional (MUCI-3).
Cuando se califica, se está determinando una categoría para la persona que es
examinada, se está asignando un valor que representa cuán grave o comprometido se
encuentra el funcionamiento de una persona, derivado de su condición de salud y de las
implicaciones que dicha condición de salud genera en las actividades cotidianas y en los
espacios de participación vital de la persona. Así, se genera un lenguaje único que
permite a los diferentes actores del Sistema de Protección y Seguridad Social, y en
general del Estado, actuar en concordancia con el resultado de dicha calificación. Tal
actuación tiene implicaciones directas en materia de indemnizaciones y prestaciones,
entre otros usos.
El MUCI, como se ha conocido desde su creación a la fecha, ha generado un lenguaje
común, un léxico que se configuró con el Decreto 917 de 1999, y que otorgaba
definiciones explicitas sobre discapacidad, invalidez e incapacidad permanente parcial. En
virtud de lo mencionado en apartados anteriores, es un lenguaje que hoy está llamado a
actualizarse y transformarse para ser adoptado en términos del funcionamiento humano,
un concepto que integra las funciones corporales, la actividad y la participación de las
personas en un contexto determinado; un léxico que entrañe una concepción más amplia
e íntegra de discapacidad que responda a la complejidad y diversidad de la realidad social
colombiana contemporánea.
Adicionalmente, se hace notar que el uso continuo, extendido e impreciso del término
invalidez, que data desde la aparición del primer Sistema de Seguridad Social en
Colombia, ha llevado a que las personas lo saquen del nivel de categoría y lo consideren
como un concepto absoluto, en cuanto variable de la condición de salud. Así, algunas
personas con deficiencias y limitaciones en sus actividades se suponen inválidos,
entendiendo como tal, la incapacidad de ejercer cualquier actividad y aspirando a que el
Estado les proporcione un rubro económico para cubrir sus necesidades básicas. Sin
embargo, y basándose en la legislación colombiana, la invalidez debe reafirmar su
concepción original y, como término, representar el gradiente máximo de pérdida de
funcionamiento mayor de 50%. Cuando se generaliza dicha condición como absoluta, se
crea un estigma en torno a lo que implica valorar situaciones de discapacidad, en donde
el baremo utilizado debe realizar finalmente la calificación de un funcionamiento que,
entre otros factores, incluya la incapacidad permanente parcial, la incapacidad temporal,
las restricciones de participación de la persona en su contexto, así como el nivel y tipo de
dependencia.
Y es en ese contexto es donde se refleja, no sólo la accesibilidad física a los entornos,
sino las representaciones sociales que implica tener cierto tipo de deficiencias, lo que
incide en la participación de la persona en los espacios propios de su edad: en el caso de
los niños se hablaría del ocio, las actividades escolares y la vida en comunidad, mientras
que en el caso de los adultos se ampliaría el espectro ocupacional a actividades
educativas y laborales más complejas, así como a su participación en espacios de ocio e
interacción con la comunidad. Estos espacios y niveles de participación conducen a la
idea de personas autónomas, más allá de si se tiene o no una deficiencia.
30
En conclusión, estos ámbitos de valoración permiten dar cuenta del funcionamiento
humano de personas que, dadas sus deficiencias a nivel corporal, pueden encontrar
restricciones de distinto tipo; las más evidentes son la falta de accesibilidad a ciertos
entornos, o las representaciones sociales producidas cuando se tiene cierto tipo de
deficiencia y se pertenece a un determinado orden social. Estas restricciones inciden en la
participación de las personas en los espacios propios de su edad y su cultura.
La capacidad para decidir en qué contextos se desenvuelven los personas, es decir, la
autonomía para interactuar o desempeñase en lo que se quiere ser o llegar a ser, está
acotada por todos los factores que constituyen el funcionamiento humano; no obstante, un
baremo de calificación no determina la autonomía de una persona, sino que se acerca a
ella a partir de los factores asociados a la misma (nivel de función corporal o de
deficiencias, nivel de actividad o de limitación en la misma, nivel de participación o de
restricción de ella). De esta manera, una comprensión respetuosa y digna de la
autonomía humana, es uno de los principales retos del Manual Único para la
Calificación de la Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional (MUCI-3).
31
PRIMERA PARTE.
―GENERALIDADES‖
32
CAPITULO 1.
DEFINICIONES Y ETRUCTURA DEL MUCI-3
1.
MARCO NORMATIVO Y REFERENCIAL
Este Manual se construye a partir de los mandatos legales contenidos en la Constitución
Política de Colombia de 1991, la Ley 100 de 1993, sus normas reglamentarias y aquellas
que las complementan. Parte, así mismo, del análisis, revisión, modificación y
actualización del Decreto 917 de 1999 y de los desarrollos normativos y jurisprudenciales.
Para su actualización y construcción se tomaron como referentes bibliográficos la sexta
edición de ―Guides to the Evaluation of Permanent Impairment‖ - Guías para la Evaluación
de las Deficiencias Permanentes- de la Asociación Médica Americana y Clasificación
Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud –CIF– de la Organización
Mundial de la Salud. Se revisaron así mismo, manuales de calificación de América Latina
(Argentina, Chile, Uruguay, Bolivia, República Dominicana, Brasil, Perú, México y Cuba),
Norte América (Universidad de California y Canadá), Europa (Francia y España), Australia
y Japón.
En el caso colombiano, la pesquisa englobó el manual de las Fuerzas Armadas y el
baremo del Fondo de Educadores. Esta actualización, también consideró los referentes
conceptuales contenidos en las leyes de baremología de Menelec (1978) y en los
sistemas de valoración del daño y los modelos de calificación que surgieron del Congreso
de Djerba de 1978, a saber: incapacidad física o funcional (que valora exclusivamente la
alteración en el nivel biológico), incapacidad laboral o profesional (que considera la
relación entre alteraciones anatomo-funcionales y trabajo habitual o actividad laboral), e
incapacidad de ganancia (que se considera el sistema más avanzado por cuanto
reconoce de manera integral las capacidades residuales de la persona a fin de vincularla
de nuevo en el ámbito laboral)2.
Este Manual proporciona un lenguaje unificado y estandarizado para el abordaje de la
valoración del daño, con un enfoque integral que reconoce la relación entre las
2
Así mismo, en el marco de estos tres sistemas, se advierten distintos modelos de calificación tales como:
Modelo de evaluación anatomo-patológico (considera variables biológicas), modelo AMA (variables anatomofuncionales y factores complementarios), método Belbey (con las variables de salud, trabajo y salario), modelo
Scudder (variables anatómicas, funcionales y económicas), método Basille (variables anatomo-funcionales, de
incapacidad laborativa y factores complementarios), Modelo Mc Bright (incapacidad funcional vs. calificación
profesional) y modelo OMS (variables anatomo-funcionales, ocupacionales y económicas). (Alonso, Moreno y
Velandia. 1996. Consutoría realizada para la Superintendecia de Pensiones, Valores y Seguros de Bolivia).
33
deficiencias a nivel corporal, las limitaciones a nivel individual y las restricciones a nivel
social.
2.
DEFINICIONES CONCEPTUALES QUE SUSTENTAN LA ACTUALIZACIÓN DEL
MUCI
Para efectos de la aplicación del Manual único para la calificación de la pérdida de
capacidad laboral y ocupacional (MUCI-3) se tendrán en cuenta las siguientes
definiciones:
Actividad: Realización de una tarea o acción por parte de una persona
Capacidad: Describe la aptitud de una persona para realizar una tarea o acción
Capacidad ocupacional: Calidad de ejecución de una persona para llevar a cabo
actividades de la vida cotidiana y ocupaciones. Depende de las habilidades motoras,
de procesamiento, de comunicación y de interacción, según las etapas del ciclo vital
Capacidad laboral: Conjunto de habilidades, destrezas, aptitudes y/o potencialidades de
orden físico, mental y social, que permiten desempeñarse en un trabajo
Condición de salud: Término genérico que incluye las categorías de enfermedad (aguda
o crónica), trastorno, traumatismo y lesión. Una condición de salud puede considerar
también otras circunstancias como embarazo, envejecimiento, estrés, anomalías
congénitas o predisposiciones genéticas. Las ―condiciones de salud‖ se clasifican
según el Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud (CIE 10).
Daño corporal: Concepto que resulta de la confluencia de dos perspectivas, la médica y
la jurídica. Con el nombre de daño corporal se conoce ―[…] cualquier alteración
somática o psíquica que, de una forma u otra, perturbe, amenace o inquiete la salud
de quien la sufre, o simplemente, limite o menoscabe la integridad personal del
afectado, ya en lo orgánico, ya en lo funcional‖; es suficiente cualquier merma de la
integridad de la biología individual, con independencia de sus repercusiones prácticas
en uno o más campos de la actividad humana. Otros lo definen como ―[…] las
consecuencias que un suceso traumático determinado ha tenido sobre la integridad
psicofísica y la salud de una persona‖.
Desempeño/realización: Describe lo que una persona hace en su contexto o entorno
actual.
Deficiencia: Problemas en las funciones fisiológicas o las estructuras corporales de una
persona. Pueden consistir en una pérdida, defecto, anomalía o cualquier otra
desviación significativa respecto a la norma estadísticamente establecida.
Discapacidad mental absoluta: Para efectos de interdicción, se consideran con
discapacidad mental absoluta quienes sufren una afección o patología severa o
34
profunda de aprendizaje, de comportamiento o de deterioro mental (artículo 17, Ley
1306 de 2009).
Discapacidad: Término genérico que incluye deficiencia, limitaciones en la actividad y
restricciones en la participación. Indica los aspectos negativos de la interacción entre
una persona (con una ―condición de salud‖) y sus factores contextuales de índole
ambiental y personal.
Disimulación: ―Intento de esconder, por medio de engaños u otros medios fraudulentos,
un estado patológico o comprometedor (ejemplo: parto, visión) para generalmente
obtener un beneficio. Es mucho menos frecuente que la simulación‖.
Evaluación médica independiente: Es una opinión médica calificada realizada por
profesionales especializados con fines médico-legales, económicos o laborales. Su
finalidad es realizar una evaluación objetiva, exhaustiva, comprehensiva e
interdisciplinaria acerca de las condiciones físicas, psíquicas, sociales de una persona
en relación a su enfermedad. Esta evaluación deber ser llevada a cabo por
profesionales de la salud diferentes a los tratantes.
Estados relacionados con la salud: Componentes de la salud relativos al bienestar
(educación, trabajo, autocuidado, relaciones interpersonales y cultura, entre otros).
Guardan una fuerte relación con la salud y normalmente no se incluyen en las
responsabilidades prioritarias del sistema de salud. Corresponden a los listados
básicos definidos para Actividades y Participación de la CIF.
Exageración: Se presenta cuando una persona con un estado patológico determinado,
de forma consciente, hace parecer sus síntomas más graves de lo que en realidad
son.
Factores contextuales: Representan el trasfondo total, tanto de la vida de una persona,
como de su estilo de vida. Incluyen a los factores ambientales y personales que
pueden tener un efecto en la persona con una condición de salud y sobre la salud y los
estados ―relacionados con la salud‖ de esta persona, por ejemplo sobre el trabajo.
Factores ambientales: Los factores ambientales constituyen el ambiente físico, social y
actitudinal en el que las personas viven y desarrollan sus vida.
Fecha de estructuración o declaratoria de la pérdida de la capacidad laboral: Para
efectos del Sistema Integral de Seguridad Social se entiende como la fecha en que
una persona pierde un grado o porcentaje de su capacidad laboral u ocupacional, en
forma permanente y por cualquier origen, como consecuencia de una enfermedad o
accidente, y que se determina con base en la evolución de las secuelas que han
dejado éstos. Para el estado de invalidez, esta fecha debe ser determinada en el
momento en el cual alcanza el 50% de pérdida de la capacidad laboral u ocupacional.
Esta fecha, debe soportarse en la historia clínica, los exámenes clínicos y de ayuda
diagnóstica, y puede ser anterior o corresponder a la fecha de emisión del concepto
médico laboral. Para aquellos casos en los cuales no exista historia clínica se debe
apoyar en la historia natural de la enfermedad. En todo caso, esta fecha debe estar
argumentada por el calificador y consignada en el dictamen. Además debe ser
independiente de si ha estado o no ocupado laboralmente, y cotizando al Sistema
35
Integral de Seguridad Social. Con fines legales y compensatorios, cabe recordar que la
fecha de estructuración se tiene en cuenta para calcular el salario base de liquidación
para indemnización por incapacidad permanente parcial.
Funcionamiento: Término genérico que incluye funciones y corporales, actividades y
participación. Indica los aspectos positivos de la interacción entre una persona (con
una ―condición de salud‖) y sus factores contextuales (factores ambientales y
personales). Para efectos de este Manual serán objeto de calificación o valoración los
aspectos negativos descritos que se observan en la interacción.
Grado de severidad de la limitación: Las entidades promotoras de salud y
administradoras del régimen subsidiado, deberán clasificar el grado de severidad de la
limitación, así: limitación moderada, aquella en la cual la persona tenga entre el 15% y
el 25% de pérdida de la capacidad laboral; limitación severa aquella que sea mayor al
25% pero inferior al 50% de pérdida de la capacidad laboral y limitación profunda,
cuando la pérdida de la capacidad laboral sea igual o mayor a 50%.
Incapacidad permanente parcial: Cuando una persona, por cualquier causa u origen,
presenta una pérdida igual o superior a 5%, pero inferior a 50% de su capacidad
laboral u ocupacional, para lo cual ha sido contratado o capacitado.
Incapacidad temporal médica: Aquella que, según el cuadro agudo de la enfermedad o
lesión que presente el afiliado al Sistema General de Riesgos Profesionales, le impida
desempeñar su capacidad laboral por un tiempo determinado.
Invalidez: Según el artículo 38 de la Ley 100 de 1993 y el artículo noveno de la Ley 776
de 2002, se considera inválida la persona que por cualquier causa de origen no
profesional, no provocada intencionalmente, hubiere perdido el 50% o más de su
capacidad laboral. Para efectos del presente Manual, se considera con invalidez la
persona que por cualquier causa, de cualquier origen, hubiese perdido el 50% o más
de su capacidad laboral u ocupacional. Hace referencia a un status legal para efectos
del Sistema General de Seguridad Social y de ninguna manera busca hacer alusión a
una denominación displicente hacia las personas con alguna clase de deficiencia y/o
discapacidad.
Limitaciones en la actividad: Dificultades que una persona puede tener para realizar
actividades. Una ―limitación en la actividad‖ incluye desde una desviación leve hasta
una grave en términos de cantidad o calidad en la realización de la actividad,
comparándola con la manera, extensión o intensidad como se esperaría que la
realizaría una persona sin esa condición de salud.
Ocupación: ―Actividades de la vida nombradas, organizadas y que tienen un valor y
significado para las personas de una determinada cultura. La ocupación es lo que
hacen las personas en el desempeño de sus roles, incluyendo el cuidado de sí mismo,
el disfrute de la vida y la contribución al tejido económico y social de sus
comunidades‖. Representa las ocupaciones propias de cada etapa del ciclo vital, de tal
forma que el juego y el estudio resultan ser la ocupación principal en la infancia y la
adolescencia; el trabajo en la etapa adulta, y el uso del tiempo de ocio en la etapa de
adulto mayor.
36
Participación: Acto de involucrarse en una situación vital.
Persona con discapacidad: Es aquella que tiene limitaciones o deficiencias en su
actividad cotidiana y restricciones en la participación social por causa de una condición
de salud o de barreras físicas, ambientales, culturales, sociales y del entorno
cotidiano.
Pérdida de capacidad laboral: Disminución expresada en términos de porcentaje y
cuyos rangos van por encima de 0% y menor de 100%.
Pérdida de capacidad ocupacional: Disminución de la capacidad medida en los
patrones de desempeño necesarios para la ejecución de ocupaciones y actividades de
la vida cotidiana, que se evidencia por la disminución, deterioro o ausencia de
habilidades motoras, de procesamiento, de comunicación e interacción, según las
etapas del ciclo vital. Se expresa en términos de porcentaje con rangos que van de
mayor de 0% a menor de 100%.
Rehabilitación integral: ―Conjuntos de acciones sociales, terapéuticas, educativas y de
formación, de tiempo limitado, articuladas, definidas y conducidas por un equipo
interdisciplinario en el que se involucran el usuario como sujeto activo de su propio
proceso, a la familia, a la comunidad laboral y a la comunidad social, en el
cumplimiento de los objetivos trazados, que apunten a lograr los cambios en el
trabajador y en el entorno, y que conduzcan a la reincorporación, al desarrollo de una
actividad ocupacional satisfactoria y a una experiencia de vida con calidad.
Restricciones en la participación: Problemas que puede experimentar una persona
para involucrarse y participar en situaciones vitales. La presencia de una restricción en
la participación se determina por la comparación de la participación de esa persona
con la participación que se esperaría de una persona sin discapacidad, en esa cultura
o sociedad.
Trabajo habitual: Aquel oficio o labor que desempeña la persona con su capacidad
laboral, entrenamiento y/o formación técnica o profesional, recibiendo una
remuneración equivalente a un salario o renta, y por el cual se está obligado a cotizar
al Sistema General de Seguridad Social.
Simulación: ―Fraude consciente y razonado (si fuera inconsciente sería entonces una
patología neurótica) que consiste en provocar, imitar, exagerar o falsamente atribuir
trastornos morbosos subjetivos u objetivos con un fin interesado‖. Ocurre cuando una
persona aparenta tener síntomas correspondientes a una patología inexistente. Por
ejemplo, los casos detectados de personas que manifiestan ser sordas, aunque su
aparato auditivo funcione normalmente. ―Los rasgos que definen la simulación son: 1)
voluntariedad consciente del fraude; 2) imitación de trastornos patológicos o de sus
síntomas; 3) finalidad utilitaria: beneficio o provecho inmediatos para el simulador‖.
Sobrexageración: Ocurre cuando una persona, luego de una leve lesión, por
mecanismos inconscientes, presenta síntomas que no corresponden a dicha lesión.
37
3. ESTRUCTURA DEL MANUAL
El Manual Único para la Calificación de la Pérdida de la Capacidad L aboral y
Ocupacional (MUCI-3) está conformado por tres secciones. La primera o
―Generalidades‖, la integran dos capítulos: 1) Definiciones y estructura del MUCI-3; y, 2)
Instructivo para calificadores e interconsultores. La segunda sección se denomina Primera
Parte. De las deficiencias‖ e incluye 17 capítulos que presentan la herramienta para
calificar las deficencias en los diferentes sistemas corporales, junto con las tablas de
calificación elaboradas para tal fin. La tercera sección, construida con perspectiva de ciclo
vital y llamada ―Segunda Parte. De las restricciones en la participación‖, presenta tres
capítulos: 1) Restricciones en la participación en niños y adolescentes de 0 a 16 años;
2) Restricciones a la participación en adultos trabajadores y; 3 Restricciones a la
participación en adultos mayores. Los contenidos de cada una de éstas se pueden
observar en la Figura 2.
Manual Único para la Calificación de la Pérdida Laboral y Ocupacional
Generalidades
Capítulo 1. Definiciones y estructura del
MUCI-3
Capítulo 2. Instructivo para calificadores e
interconsultores
Primera Parte.
De las deficiencias
Capítulo 1. Deficiencia por alteraciones
relacionadas con el dolor
Capítulo 2. Deficiencia por alteraciones
del sistema cardiovascular
Capítulo 3. Deficiencias por trastornos del
sistema respiratorio
Capítulo 4. Deficiencia por alteración del
sistema digestivo
Capítulo 5. Deficiencias del sistema
urinario y reproductor
Capítulo 6. Deficiencias por trastornos de
la piel y anexos y daño estético
Capítulo 7. Deficiencia por alteraciones
del sistema hematopoyético
Capítulo 8. Deficiencia por alteraciones
del sistema endocrino
Capítulo 9. Deficiencia por alteraciones
del sistema auditivo y vestibular
Capitulo 10. Deficiencias por alteraciones
del olfato, del gusto, de la voz, del habla y
de las vías aéreas superiores
Capítulo 11. Deficiencia por alteraciones
del sistema visual
Capítulo 12. Deficiencias del sistema
nervioso central y periférico
Capítulo 13. Deficiencias por trastornos
mentales y del comportamiento
Capítulo 14. Deficiencia por alteraciones
de los miembros superiores
Capítulo 15. Deficiencia por alteraciones
de los miembros inferiores
Capítulo 16. Deficiencia por alteraciones
de la columna vertebral y la pelvis
Capítulo 17. Deficiencia por alteraciones
debidas a neoplasias o cáncer
Segunda Parte.
De las restricciones en la
participación
Capítulo 1. Restricciones en la
participación en niños y adolescentes
de 0 a 16 años
Capítulo 2.
Restricciones a la participación en
adultos trabajadores
Capítulo 3 Restricciones a la
participación en adultos mayores
Figura 0-1. Estructura temática del Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad
ocupacional (MUCI-3).
38
39
CAPITULO 2.
INSTRUCTIVO PARA CALIFICADORES E
INTERCONSULTORES
1. PRINCIPIOS GENERALES DE CALIFICACIÓN Y PONDERACIÓN PARA LA
PÉRDIDA DE CAPACIDAD OCUPACIONAL
El MUCI-3 acoge los principios generales de ―integralidad‖ y ―equidad‖ como soporte de la
metodología que se expondrá en adelante para calificar las deficiencias en la capacidad
ocupacional. La integralidad es referida al Modelo de la Ocupación Humana (MOHO) que
describe al ser humano desde tres componentes interrelacionados: volición, habituación y
capacidad de ejecución; estos tres aspectos tienen en cuenta los componentes biológico,
psíquico y social de las personas, y permiten establecer y evaluar la manera cómo se
relacionan con su ambiente.
1.1 Principios de ponderación usados en el manual
Para efectos de calificación, el Manual único para la calificación de la pérdida de
capacidad ocupacional (MUCI-3) se distribuye porcentualmente de la siguiente manera. El
rango de
calificación oscila entre un mínimo de 0% y un máximo de 100%,
correspondiendo 70% a la primera parte (Deficiencias) y 30% a la segunda parte
(Restricciones en la participación).
Tabla 1. Ponderación usada en el Manual
Ponderación
Primera Parte. De las deficiencias
Segunda Parte. De las limitaciones y de la perdida de la
capacidad ocupacional.
70%
30%
Esta ponderación obedece al modelo de evaluación usado en el Método Basile, propuesto
por Juan Félix Basile en 1985 y llamado ―Baremo de incapacidades laborales, Baremo de
incapacidades indemnizables y Normativa para determinar porcentaje de incapacidad‖.
1.2 Ponderación de las deficiencias (Primera Parte)
A efectos de una apropiada ponderación, en este Manual se acogió la ―Fórmula de
Balthazar‖ o ―Fórmula de combinación de valores‖, la cual aparece en la Primera Parte
De las deficiencias. Se utiliza para determinar la deficiencia global en aquellas personas
valoradas que presentan más de un daño en varios órganos o sistemas. Para su
40
aplicación se tienen en cuenta todas las secuelas de la deficiencia y los porcentajes de
calificación de ésta.
Una primera deficiencia repercute sobre las capacidades funcionales de una persona y da
lugar a una ―capacidad residual específica‖; en la medida que aparezcan nuevas
deficiencias, éstas afectarán progresivamente esa capacidad residual en un porcentaje
adicional. Si se suman estos porcentajes podría llegar el momento en que se supere el
100% de pérdida, lo cual no tendría sentido lógico. Para solucionar este inconveniente en
el Manual se aplica la fórmula de Balthazar, que es una fórmula matemática reduccionista
validada, aceptada y utilizada por muchos baremos, como el de la Asociación Médica
Americana (AMA) y los de España, Colombia, Bolivia, Francia, Canadá y Australia, entre
otros.
Es de anotar que en los capítulos de deficiencia se implementan herramientas de
ponderación mediante sumas aritméticas, valor mayor (p. ej., en el de Sistema Nervioso
Central y Periférico) y valor de la mediana (p. ej., en el de Valoración mental), las cuales
se especifican en detalle de cada capítulo.
2. DEFINICIONES RELATIVAS A LA APLICACIÓN DEL MUCI-3
Con el objeto de valorar de la forma más apropiada, objetiva, equitativa y precisa las
deficiencias, el instructivo acogerá las siguientes definiciones que regirán el proceso de
calificación.
Carga de adherencia al tratamiento —CAT—: Índice que informa sobre el impacto que
tienen la medicación, la dieta y los tratamientos indicados, así como los efectos
secundarios, sobre las actividades de la vida diaria y que, por tanto, generan un grado
de deficiencia. La CAT incluye:
 Los procedimientos terapéuticos necesarios para el manejo del trastorno o
patología, según la frecuencia y la vía de uso de los medicamentos.
 Las modificaciones en la dieta.
 Los monitoreos biológicos necesarios para hacer el seguimiento.
 La historia de radioterapia (Asociación Médica Americana, AMA; 2009).
Deficiencia con base en el diagnóstico: Calificación que se toma con base en el
diagnóstico reportado y que se considera factor principal (Asociación Médica
Americana, AMA; 2009).
Examen físico: Evaluación metódica de una persona mediante inspección, palpación,
auscultación, percusión y medida de los signos vitales (CIE 10).
Evaluación funcional: Valora el impacto funcional de la condición, trastorno o
enfermedad. La asignación de grado para los síntomas funcionales se basa en
informes subjetivos que son atribuibles y equivalen a las deficiencias. Estos informes
suelen incluir una herramienta de auto-informe, que se administra, califica y evalúa
para favorecer la consistencia con la presentación clínica y reforzar su credibilidad.
Para calcular el ―Factor modulador de grado‖ se aplica solamente el método de
deficiencia basada en el diagnóstico —DBD—, según lo definen los capítulos o tablas
pertinentes (Asociación Médica Americana, AMA; 2009).
41
Factor modulador: Variable utilizada para calificar aquellas deficiencias que modifican
porcentualmente el grado predeterminado en la clase dada por el factor principal. Su
importancia radica en cambiar el grado de calificación dentro de la clase (equipo
redactor del Manual, 2010).
Factor principal: Variable utilizada en la calificación de las deficiencias y que determina
la clase en la tabla de calificación; se considera la variable de calificación de mayor
importancia u objetividad. Este factor se determina en cada capitulo y cada tabla. Por
otro lado, existen tablas de calificación que no lo consideran (equipo redactor del
Manual, 2010).
Historial clínico: Describe los antecedentes, la evolución y el estado actual de la
patología que se está calificando; incluye los antecedentes pertinentes y los resultados
de los diagnósticos referentes a la Mejoría Médica Máxima (MMM), la Carga de
Adherencia al Tratamiento (CAT) y los diferentes tratamientos de la(s) deficiencia (s).
Puede ser factor principal o modulador, lo cual se define en cada tabla de calificación
(Asociación Médica Americana, AMA; 2009).
Mejoría Médica Máxima —MMM—: Punto en el cual la condición patológica se estabiliza
sustancialmente y es poco probable que cambie, ya sea para mejorar o empeorar, en
el próximo año, con o sin tratamiento. Son sinónimos de este término: pérdida
comprobable, pérdidas fija y estable, cura máxima, grado máximo de mejoría médica,
máximo grado de salud, curación máxima, máxima rehabilitación médica, estabilidad
médica máxima, estabilidad médica, resultados médicos finales, médicamente estable,
médicamente estacionario, permanente y estacionario, no se puede ofrecer más
tratamiento o se da por terminado el tratamiento. Incluye los tratamientos médicos,
quirúrgicos y de rehabilitación integral que se encuentren disponibles para las
personas y que sean pertinentes según la condición de salud (equipo redactor del
Manual, 2010; Asociación Médica Americana, AMA; 2009).
Profesional calificador: Aquellos profesionales de las áreas de la salud, que según la
legislación vigente, pueden ejercer el acto de calificar la pérdida de capacidad laboral y
ocupacional. Para efectos de este Manual, son los profesionales que califican la
pérdida de capacidad laboral y ocupacional y que —acorde con su formación
profesional, especialización en medicina laboral o del trabajo, discapacidad o salud
ocupacional— deben acreditar las competencias laborales en la calificación de las
deficiencias, de las limitaciones en las actividades y de las restricciones en la
participación.
Profesional evaluador: Aquellos profesionales de las áreas de la salud que, de acuerdo
con los procedimientos, los avances científicos y la legislación vigentes, ejercen el acto
de evaluar la condición de salud, tratarla y determinar las secuelas definitivas de una
persona que accede a un proceso de calificación, independientemente del objeto de la
misma.
Pruebas objetivas: Resultados objetivos, como los estudios clínicos o paraclínicos.
Pueden constituirse en factor principal o modulador como se define en cada tabla.
42
3. METODOLOGÍAS PARA LA CALIFICACIÓN
3.1. Metodología para la calificación de las deficiencias (Primera Parte)
Para efectos de este Manual se han unificado los factores, los criterios y la estructura de
las tablas de calificación bajo los parámetros generales que se detallarán a continuación.
La estructura de la tabla contiene tres elementos:



Clase de deficiencia: La tabla de calificación más amplia contiene cinco (5)
clases (columnas) según lo aplicable en cada capítulo; se numeran de 0 a 4. No
obstante hay algunas con sólo tres (3) clases.
Porcentaje de deficiencia: Los valores porcentuales asignados para cada clase
de deficiencia; se numeran de 0 a 100%.
Criterios de deficiencia:
– Historial clínico.
– Deficiencia con base en el diagnóstico.
– Examen físico.
– Estudios clínicos o resultados de prueba(s) objetiva (s).
– Antecedentes funcionales o evaluación.
El modelo genérico de las tablas con las cuales se clasifican las deficiencias se observa
en la Tabla siguiente:
43
Tabla 2. Modelo genérico para las tablas de calificación de las deficiencias
Clase funcional
Valoración de la deficiencia
(%)
Grado de severidad (%)
Historial clínico a
Examen físico o hallazgos
físicos b
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
Mínima %
Moderada %
Severa %
Muy severa %
(A B C D E)
(A B C D E)
Sin síntomas en la
actualidad
y/o
con síntomas intermitentes
que no requieren tratamiento
Síntomas controlados con
tratamiento continuo
o
síntomas intermitentes leves pese
a tratamiento continuo
Síntomas constantes leves
pese a tratamiento continuo
o
síntomas intermitentes
moderados pese a
tratamiento continuo
Sin signos de enfermedad en
la actualidad
Sin hallazgos físicos con
tratamiento continuo
o
hallazgos físicos leves que
ocurren de forma intermitente
Hallazgos físicos leves de
forma constante pese a
tratamiento continuo
o
hallazgos físicos moderados
que ocurren de forma
intermitente
Anormalidades leves
persistentes pese a
Estudios clínicos o
tratamiento continuo
resultados de pruebas
Normales en la actualidad
o
objetivas c
anormalidades moderadas
intermitentes
a b Los descriptores leve, moderado, severo y muy severo serán específicos para la enfermedad y deberán definirse.
c Los descriptores serán los específicos de la enfermedad y se basarán en el número de anormalidades encontradas.
Consistentemente normales con
tratamiento continuo
o
anormalidades leves e
intermitentes
(A B C D E)
Síntomas constantes
moderados pese a
tratamiento continuo
o
síntomas intermitentes
severos pese a tratamiento
continuo
(A B C D E)
Síntomas constantes severos
pese a tratamiento continuo
o
síntomas intermitentes muy
severos pese a tratamiento
continuo
Hallazgos físicos moderados
que ocurren de forma
constante pese a tratamiento
continuo
o
hallazgos físicos severos que
ocurren de forma intermitente
Hallazgos físicos severos
que ocurren de forma
constante pese a tratamiento
continuo
o
hallazgos físicos muy
severos que ocurren de
forma intermitente
Anormalidades moderadas
persistentes pese a
tratamiento continuo
o
anormalidades severas
intermitentes
Anormalidades severas
persistentes pese a
tratamiento continuo
o
anormalidades muy severas
intermitentes
En algunos capítulos, como en el caso de aquellos dedicados a calificar las deficiencias
por alteraciones de los miembros superiores e inferiores, la tabla anterior se puede ver
adicionada con la variable de historia funcional, así:
Clase funcional
Historia
funcional d
d
Clase 0
Clase 1
Dolor/ síntomas
con actividad
enérgica y
vigorosa; es
capaz de
realizar
actividades de
autocuidado con
independencia
Asintomático
Clase 2
Dolor/ síntomas
con actividad
normal; es
capaz de
realizar
actividades de
autocuidado con
modificaciones
pero sin
asistencia
Clase 3
Dolor/ síntomas
con actividad
mínima; requiere
de asistencia
para realizar
actividades de
autocuidado
Clase 4
Dolor/ síntomas
en reposo; no es
capaz de
realizar
actividades de
autocuidado
Cuestionario de deficiencia por dolor.
En otros capítulos, como el de calificación de las deficiencias por alteración del sistema
digestivo, la tabla genérica citada también podrá adicionarse con la siguiente variable:
Carga de Adherencia al
Tratamiento –CAT–
Ninguno
Se basará en factores tales como el número y la vía de
administración del medicamento o la necesidad de someterse
regularmente a pruebas diagnósticas o procedimientos invasivos
si no han sido considerados en valoraciones preliminares
Para efectos de la calificación de los signos y síntomas, en los capítulos del Libro I, se
tendrán en cuenta las Tablas 3 y 4 así:
Tabla 3. Clasificación según presentación de los síntomas y signos según su frecuencia en el tiempo.
Clasificación
Porcentaje de presentación de signos y síntomas / día*
Nunca u ocasionalmente
Hasta 33% del tiempo
Frecuente
Entre 34% y 66% del tiempo
Continuo
67% o más del tiempo
* Estimación sobre las 24 horas del día, teniendo presente que el nivel de exactitud es imposible de lograr
clínicamente.
45
Tabla 4. Clasificación según porcentaje de compromiso funcional o anatómico
Clasificación
Mínimamente anormal
Alteración leve
Alteración moderada
Alteración severa
Alteración muy severa
Porcentaje anatómico ó funcional comprometido
Anormalidad anatómica o funcional no mayor de 10%, generalmente
asintomática.
Compromiso entre 11% y 25%.
Compromiso entre 26% y 50%.
Compromiso entre 51% y 75%.
Mayor del 75%.
Tener presente que el nivel de exactitud es imposible de lograr objetivamente.
3.1.1. Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia
Para calificar a una persona, ésta debe tener un estado de Mejoría Médica Máxima
(MMM) definida. El establecimiento del grado en las deficiencias se llevará a cabo con el
siguiente método:

El primer paso será identificar, de acuerdo con la patología, diagnóstico o secuela,
la(s) deficiencia(s) que se van a calificar y, por tanto, el o los capítulos
procedentes. Posteriormente se selecciona la tabla apropiada y, en ella, el criterio
que se determinó como factor principal, el cual define la clase (de 0 a 4) (Tabla B3).

Para determinar la clase del factor principal se deberá asignar un valor
predeterminado que será siempre el grado medio de cada clase o el valor único
(valor entero). Si la clase tiene cinco grados (A B C D E) será ―C‖; si tiene tres
grados (A B C) será ―B‖ (Tabla 5).
Tabla 5. Ejemplo del encabezado de las tablas para la calificación de las deficiencias
Clase de
deficiencia
Rango de
deficiencia
global
Grado de
severidad
(%)

Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0%
1 a 5%
6 a 10%
11 a 15%
16 a 20%
1
2
A
B
3
4
5
6
7
C D E
↑
predeterminado
clase 1
A
B
8
9
10
11
12
C D E
↑
predeterminado
clase 2
A
B
13
14
15
16
17
C D
E
↑
predeterminado
clase 3
A
B
18
19
20
C
D
E
↑
predeterminado
clase 4
En la Tabla 5 se identifican los factores moduladores, esto es, todos aquellos que
no son factor principal, los cuales se deben calificar asignándoles un rango de
deficiencia global porcentual a cada uno. Pueden existir hasta tres (3) factores
moduladores que, para efectos de la fórmula de ajuste total, se denominarán FM1,
FM2 y FM3.
Los factores moduladores son los responsables de cambiar el grado en el rango de la
clase predeterminada por el factor principal, haciendo que ésta se desplace hacia un
grado mayor (a la derecha del valor predeterminado, es decir mayor valor), o hacia un
46
grado menor (a la izquierda del valor predeterminado, es decir menor valor). La manera
de operativizar este método es mediante la fórmula de Ajuste total de deficiencia que se
explica a continuación:
Ajuste total de deficiencia = (CFM1 – CFP) + (CFM2 – CFP) + (CFM3 – CFP)
donde,
CFP: clase asignada por el factor principal.
CFM1: clase asignada por el primer factor modulador.
CFM2: clase asignada por el segundo factor modulador.
CFM3: clase asignada por el tercer factor modulador.
Ejemplo: Si la clase asignada al factor principal es tres (3), el CFP es 3; y si se determina
que el primer factor modulador CFM1 es clase dos (2), el valor de CFM1 es 2. Si se
determina que el segundo factor modulador CFM2 es clase tres (3), el valor de CFM2 es 3.
Si se determina que el tercer factor modulador CFM3 es clase tres (3), el valor de CFM3 es
3. Estos valores se reemplazan en las variables de la fórmula, así:
Ajuste total de deficiencia
=
=
=
=
(CFM1 – CFP)
(2 – 3)
(—1)
+
+
+
(CFM2 – CFP)
(3 – 3)
(0)
—1
+
+
+
(CFM3 – CFP)
(3 – 3)
(0)
El resultado obtenido en la fórmula es el ajuste total de la deficiencia, de manera que los
valores que se pueden obtener son: —2 ó —1 ó 0, 1 ó 2, que significan los lugares a
derecha o izquierda en que se desplaza el grado predeterminado, como se muestra a
continuación:
Grado
Grado de ajuste desde “C”
A
—2
B C D
—1 0 1
E
2
Entonces, si a ―C‖ se le asigna un valor de 13%, y el ajuste final es —1, el literal
correspondiente al porcentaje de deficiencia es ―B‖, que equivale a 12%:
Clase 3
11 a 15%
11
12
A
B
13
14
15
C D E
↑
Predeterminado
clase 3
Es importante señalar que en la Primera Parte del Manual se tomaron las tablas de
calificación de las Guias para la Evaluación de la Deficiencia Permanente de la AMA con
sus respectivos valores de calificación.
47
Si se presentan varias deficiencias se aplica la fórmula de combinación de valores de
Balthazar que a continuación se describe:
Deficiencia combinada =
A +
(100 – A) x B
100
Donde, A y B corresponden a las diferentes deficiencias, siendo A la de mayor valor y B la
de menor valor. En caso de existir más de dos valores para combinar se deberá seguir el
siguiente procedimiento:
a.
b.
c.
d.
Ordenar todos los valores de deficiencia de mayor a menor.
El valor más alto será A y el siguiente valor, B.
Calcular la combinación de valores según la fórmula.
El resultado será el nuevo A que se combinará con el siguiente valor de la lista,
que será el nuevo B.
e. Estos pasos se repetirán tantas veces como valores a combinar surjan.
Se puede aplicar la tabla de valores combinados para las deficiencias contenida en el
Apéndice I de esta primera parte.
Una vez se haya definido el valor final de la deficiencia, este deberá ser multiplicado por
0,7. de acuerdo con la siguiente formula.
Deficiencia final =DEFICIENCIA COMBINADA * 0.7
Este valor constituye la primera
parte de la calificación y debrá ser sumado
aritméticamente con el siguiente componente el cual equivaldrá a un 30% de la
calificación final
3.2. Metodología de calificación de la dependencia y las restricciones en la participación
(Segunda Parte)
Para calificar las condiciones de dependencia en la ejecución y las restricciones en la
participación se tendrán en cuenta los siguientes principios:
a. Se acogen los principios para evaluar la capacidad de ejecución
b. La identificación, valoración y calificación de las actividades guardará relación con
la deficiencia o deficiencias encontradas en la persona. P
c. Para determinar las condiciones de dependencia en las actividades el calificador
(a) deberá apoyarse en evaluaciones especializadas, aportadas por profesionales
de la rehabilitación (terapia ocupacional, fisioterapia, fonoaudiología y psicología,
entre otras), soportadas en el conocimiento y la experticia profesional. Se sugieren
48
como herramientas de apoyo: AMPS, Índice de Lawton, ILS, Índice de Barthel,
Escala de Plutchik y PIRS. Esta última es exclusiva para la evaluación en
personas con enfermedad mental
d. La condición de dependencia de la persona o usuario tendrá en cuenta el principio
de favorabilidad, razón por la cual el calificador (a) procederá a declarar una
condición de dependencia, cuando la mitad mas una de las categorías o ítems de
cada dominio evaluado arroje una calificación de 3 o 4
e. Para la autonomía intelectual, o dependencia en esta área, se tendrán en cuenta
los valores obtenidos en los dominios o capítulos de: aprendizaje y aplicación del
conocimiento, específicamente lo cual impacta las áreas principales de la vida
económica, política comunitaria, social y cívica. Para esto, se tendrá en cuenta
que la persona obtenga calificaciones iguales o superiores a 2 en la mitad más
una de las categorías expuestas en el dominio I. Aprendizaje y aplicación del
conocimiento.
La calificación de la dependencia se realiza mediante la aplicación de las siguiente
formula
Calculo final de las condiciones de dependencia en las actividades
100*Sumatoria (0.2*D1/56+0.1*D2/16+0.1*D3/36+0.3*D4/56+0.3*D5/28)
D1,D2, D3,
D4 y D5
f.
Corresponden a la suma de las calificaciones obtenidas en los respectivos dominios, las cuales no
pueden ser superiores a los valores máximos determinados para cada uno.
Se evalúan como ―participación‖ los dominios denominados: vida doméstica,
relaciones e interacciones interpersonales, áreas principales de la vida, vida
comunitaria, social y cívica.
g. El puntaje total obtenido de las condiciones de dependencia corresponderá al 15%
del total de la evaluación
h. El puntaje total obtenido de las restricciones en la participación corresponderá al
15% del total de la evaluación
i.
El dominio ocho (8), denominado áreas principales de la vida, se desagrega en:
49
X1. AUTOSUFICIENCIA ECONÓMICA: aplica para todos los casos
X2. EDAD : aplica para todos los casos
X3. RESTRICCIONES PARA EL ROL LABORAL: aplica para todos los casos en que la
persona, independientemente de su edad, cuente con un rol laboral activo con
restricciones, en proceso de rehabilitación profesional o inactivo laboralmente al
momento de la calificación.
X4.RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA PERSONAS MAYORES: solo aplica para
las personas mayores que no desarrollan un rol laboral y cuya ocupación se centra en el
uso del tiempo libre y de esparcimiento como proceso ocupacional propio de este ciclo
vital.
X5. RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA NIÑOS Y NIÑAS MAYORES DE 3 AÑOS Y
ADOLESCENTES
j.
Este dominio tiene un valor del 70% sobre el valor total de las restricciones, dado
el impacto de una deficiencia en la vida de la persona y en especial en su rol
laboral u ocupacional, que en el caso de niños y niñas mayores de 3 años
corresponde al juego y la vida escolar; y que en las personas mayores puede ser
el tiempo de ocio y esparcimiento. Por lo tanto, las restricciones X1, X2, X3, X4 y
X5 ponderan en 20%, 10%, 70%, 70% Y 70% respectivamente
k. Para las restricciones en la participación tanto del rol laboral y ocupacional tanto
en niños y niñas mayores de 3 años, adolescentes y personas mayores, se debe
tener en cuenta que X3, X4 y X5 son mutuamente excluyentes. Por lo tanto, si
se aplica uno de estos, no se deberá asignar ninguna calificación a cualquiera de
los otros.
l.
Para el caso de bebes, niños, niñas y adolescentes, se hace necesario tener en
cuenta que su calificación es diferente, razón por la cual el numeral ocho (8)
presenta el desarrollo de cómo evaluar específicamente a los bebes y niños y
niñas hasta los 3 años de edad cronológica, que por efectos de una deficiencia no
corresponden necesariamente con la edad neurológica. En el caso de niños y
adolescentes, la valoración y aplicación de este apartado corresponderá con
situaciones originadas por condiciones de salud de carácter crónico, prolongado o
de larga duración.
La calificación de las restricciones en la participación se realiza mediante la
aplicación de las siguiente formula
100*Sumatoria
(0.1*D6/16+0.1*D9/12+0.7*(0.2*X1+0.1*X2+0.7*X3+0.7*X4+0.7*X5)/4)
m. Con base en lo anterior, se establecen criterios de evaluación para niños de 0 a 3
años. Para esto, se adoptan los criterios de la Escala de Valoración de la
Dependencia de España –EVE-, así como los principios del desarrollo
neuroevolutivo.
La EVE permite establecer tres grados de dependencia:
moderada, severa y gran dependencia que se corresponde con la puntuación final
50
de 1 a 3 puntos obtenida en su aplicación. No se establecen niveles en cada grado
realizándose una asignación directa al nivel 2. Tales aspectos obedecen, a que en
los niños de 0 a 3 años, las características de dependencia son observables y
evidentes en el desempeño ocupacional. Para este caso, el valor máximo de
calificación es de 152 puntos, equivalentes al 30% de la calificación total.
La calificación de las restricciones en la participación en niños y niñas menores de
3 años se realiza mediante la aplicación de las siguiente formula
100*Sumatoria de todos los ítems/152
La calificación final de la segunda parte se obtiene mediante la siguiente ecuación
Calificación
final
Segunda
Parte
=
(
Calificación final de
dependendencia
*
0.15)
+ (
Calificación final
de restricciones a
la participación
*
0.15)
En la siguiente figura se presenta la esquematización de la ruta a través de la cual se
deben aplicar la Primera y Segunda Parte del Manual de acuerdo con la etapa del
ciclo vital en la cual se encuentra la persona calificada
51
PRIMERA PARTE
Aplicar UNO O MÁS de los 17 capítulos de deficiencias de acuerdo con el(los)
diagnóstico(s) documentado(s). El(los) capítulo(s) pertinente(s) deberá(n) ser
aplicado(s) a todos los individuos en las siguientes etapas del ciclo vital
Adultos con rol
laboral
Niños y adolescentes
Adultos mayores
Ruta general para la
aplicación del MUCI - 3
SEGUNDA PARTE
Aplicar a todos los individuos para calificar dependencia y restricciones en la
participación, teniendo en cuenta las indicaciones dadas según la etapa del ciclo
vital en la que se encuentran
Adultos con rol
laboral
Niños y adolescentes
Adultos mayores
Figura 2. Ruta general para la aplicación del MUCI – 3
3.6. Metodología de calificación final de la pérdida de capacidad ocupacional.

Para determinar el porcentaje de pérdida de la capacidad ocupacional de la
persona, se deberá aplicar la siguiente fórmula:
% de pérdida de la
capacidad
ocupacional
=
(Porcentaje de
deficiencia final del
Libro 1 * 0,7)
+
(valor total de las restricciones
en la participación* 0,3)
Para efectos de la calificación en este Manual, cuando no exista deficiencia, o su valor
sea cero (0%), y no se consideran las restricciones en la participación. Esta regla aplica
para la calificación de la pérdida de la capacidad laboral y ocupacional. Por tanto, la
pérdida de la capacidad ocupacional se reportará con un valor de cero (0%).
52
APENDICE I
Tabla de valores combinados para deficiencias.
(Página siguiente: para su uso ampliar al 170% como mínimo a fin de discriminar los valores)
54
APENDICE II
Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT)
La carga de adherencia al tratamiento se evalúa mediante un sistema de puntos que se
convierte al porcentaje de la deficiencia. Los puntos se asignan con base en los siguientes
criterios:
1. Consumo de medicamentos, por medicamento, dependiendo de la vía de administración
y la frecuencia.
2. Modificaciones en la dieta.
3. Frecuencia de los procedimientos realizados rutinariamente.
4. Historia de procedimientos quirúrgicos previos o radioterapia.
El puntaje obtenido se convierte en deficiencia de acuerdo con la Tabla II-1:
Tabla II-1. Deficiencia por Carga de Adherencia al Tratamiento.
Puntos totales Deficiencia Puntos totales Deficiencia
%
%
0-1
0
26-30
6
2-5
1
31-35
7
6-10
2
36-40
8
11-15
3
41-45
9
16-20
4
46+
10
21-25
5
En los capítulos donde se usa la CAT, los puntos de la deficiencia deben sumarse a la
deficiencia final.
Deficiencias derivadas del consumo de medicamentos
El calificador debe seguir los siguientes pasos para determinar los puntos que se van a usar en
el cálculo de la CAT por consumo de medicamentos:
1. Evaluar la frecuencia de la dosis y la ruta de administración para cada medicamento
prescrito y para cada condición que se está calificando. La asignación de puntos se
hace para cada medicamento, usando la Tabla II-2a para medicamentos orales,
intranasales, oculares y tópicos; la Tabla II-2b para medicamentos administrados por
inhalación y vía rectal; y la Tabla II-2c para las vías endovenosa, subcutánea,
intradérmica, intramuscular e intracavitaria.
2. Sumar los puntajes parciales para obtener el total de puntos por medicamentos.
55
Tabla II-2a. Puntaje para medicamentos administrados por las vías oral, intranasal,
ocular y tópica (diligenciar por medicamento).
Frecuencia de la dosis
< 1 por día
1 a 2 por día
3 a 4 por día
5 a 6 por día
> 6 por día
Puntos
0
0.5
1.0
2.0
3.0
Tabla II-2b. Puntaje para medicamentos administrados por inhalación o vía rectal
(diligenciar por medicamento).
Frecuencia de la dosis
< 1 por día
1 por día
2 por día
3 por día
4 por día
Puntos - inhalados Puntos - rectal
0
1.0
1.0
2.0
2.0
4.0
3.0
6.0
4.0
8.0
Tabla II-2c. Puntos para medicación endovenosa, subcutánea, intradérmica,
intramuscular e intracavitaria (diligenciar por medicamento).
Ruta de administración
SC, IM, ID: 1 a 3 veces por
semana
SC, IM, ID: 4 a 7 veces por
semana
SC, IM, ID: 2 veces por día
SC, IM, ID: 3 veces por día
SC, IM, ID: 4 veces por día
SC, IM, ID: 5 veces por día
Depósito intracavitario
Endovenosa
Puntos
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
Según frecuencia de llenado del
depósito*
1 punto por tratamiento por día arriba de
25 puntos/ mes
*Nota: Llenado una vez al mes o más frecuente: 4 puntos. Llenado cada 2 a 4 meses: 2 puntos. Llenado
menos frecuente: 1 punto.
Advertencias para la asignación de puntos:
1. Cuando hay combinación de medicamentos se deben evaluar todos los medicamentos.
Por ejemplo, la combinación de antihipertensivos y diuréticos cuenta como dos (2)
medicamentos por los efectos colaterales de cada uno.
2. Los medicamentos que hagan parte de la calificación deben venir siendo administrados
por largo plazo para la condición crónica específica de los sistemas orgánicos
evaluados. Si la medicación analizada se usa para dos sistemas, ésta se debe contar
56
sólo una vez. Para estos casos, se asume arbitrariamente cada mes como de 28 días y
se considera que un medicamento es administrado diariamente cuando debe ser
tomado al menos 21 días por mes.
3. Los medicamentos prescritos para corregir efectos colaterales y documentados, de la
medicación usada para el tratamiento de las condiciones del sistema orgánico objeto de
calificación, también deben ser tenidos en cuenta, a menos que:
a. El efecto colateral del medicamento no está bien documentado en cuanto a
cualquiera de sus acciones farmacológicas conocidas o por el historial médico
de la persona.
b. El efecto colateral se evalúa con una calificación alternativa más apropiada para
el sistema orgánico.
c. El medicamento (primario o el usado para contrarrestar el efecto colateral) no ha
sido prescrito por un médico alópata u homeópata.
4. Para medicamentos prescritos ―según necesidad‖ se debe usar la frecuencia promedio
basada en el uso.
Deficiencias derivadas de la modificación de la dieta
Muchas condiciones de salud requieren modificaciones dietarias. El grado de necesidad varía
con cada persona, lo mismo que el grado de cumplimiento de las restricciones. Los puntos de
CAT por modificación de la dieta se otorgan cuando la persona sigue las indicaciones, pues se
asume la premisa de que el cumplimiento de una dieta restringe las actividades de la vida diaria
de maneras distintas a otros aspectos evaluados en la historia clínica y por el uso de
medicamentos (Tabla II-3).
Tabla II-3. Puntos de deficiencia por modificación de la dieta.
Modificación de la dieta
Mínima
Moderada
Severa
Puntos
2.0
5.0
10.0
Deficiencias derivadas de los procedimientos
No todos los procedimientos para el tratamiento de una condición de salud se realizan en forma
rutinaria en todas las personas. Por tanto, la deficiencia varía de acuerdo con las necesidades
de cada individuo particular. El esquema para la asignación de porcentajes de deficiencia
según el procedimiento instaurado está consignado en la Tabla II-4. En ella se incluyen
procedimientos tales como la laparotomía y la radioterapia. Las deficiencias derivadas de
procedimientos tales como diálisis peritoneal, hemodiálisis y ostomías se califican con los
criterios definidos en los capítulos de órganos y sistemas respectivos.
Tabla II-4. Puntos de deficiencia por procedimientos instaurados.
Procedimiento
Puntos
Monitoreo de glucosa: 1 vez por día
1.0
Monitoreo de glucosa: 2 veces por día
2.0
Monitoreo de glucosa: 3 veces por día
3.0
Monitoreo de glucosa: ≥ 4 veces por día 4.0
Hemoferesis
4.0 por episodio por mes
57
Transfusión (mensual)
Laparotomía exploratoria
Radioterapia
2.0 por unidad por mes
2.0 (asignar solo una vez)
2.0 (por parte del cuerpo irradiada)
58
PRIMERA PARTE.
DE LAS DEFICIENCIAS
59
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
CAPÍTULO 1. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES
RELACIONADAS CON EL DOLOR
1.1.
OBJETIVO
Proveer criterios para la evaluación del dolor. Este capítulo aplica para todos los grupos
humanos de acuerdo con las etapas del ciclo vital.
1.2.
ALCANCE
Este capítulo tiene como alcance calificar la deficiencia por dolor crónico con base en los
criterios y parámetros que se expondrán adelante.
1.3.
DEFINICIONES
1.3.1. Definición de dolor: De acuerdo con la International Association for the Study of Pain
(IASP) el dolor se define como "una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño
tisular actual o potencial, o descrito en términos de dicho daño". También se ha definido como
―la sensación desagradable, no placentera, que aflora a la conciencia de la persona como
consecuencia de diferentes estímulos nociceptivos procedentes de una o varias áreas u
órganos corporales‖. Puede añadirse que es una experiencia sensorial y emocional no
placentera asociada a un daño tisular potencial o real.
1.3.2. Clasificación del dolor: Se acoge lo estipulado para el dolor por la International
Association for the Study of Pain (IASP):
a) Dolor agudo: Es aquel causado por estímulos nocivos como lesiones, heridas,
enfermedades o daño en estructuras somáticas profundas. También puede deberse a
una función anormal de músculos o vísceras que no necesariamente produce daño
tisular efectivo, aún cuando su persistencia podría hacerlo. El dolor agudo se
encuentra asociado a una enfermedad y avisa a la persona que algo anda mal.
b) Dolor crónico: e Se refiere a un dolor que persiste por largo tiempo,.,La IASP lo
define como aquel que su curso sea mayor de tres meses y que persista aún después
del tiempo esperado de recuperación de la enfermedad que lo causó (por ejemplo, el
tiempo razonable para que sane una herida). También se puede definir como aquel
dolor asociado con un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o
recurrente.
60
El dolor crónico constituye una enfermedad en sí mismo. Cuando el dolor es continuo
o casi continuo, la respuesta se extingue, apareciendo diversos cambios, muchos de
ellos desencadenados por la inactividad que se observa frecuentemente en las
personas con dolor crónico. Hay pérdida de masa y coordinación muscular,
osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular puede llevar a una
alteración respiratoria restrictiva. Aumenta la frecuencia cardíaca basal y disminuye la
reserva cardíaca. En el sistema digestivo se observa una reducción de la motilidad y la
secreción, además de constipación y desnutrición. Con frecuencia ocurre retención
urinaria e infección. También suele haber depresión, confusión, alteraciones del sueño
y disfunción sexual. La respuesta inmunitaria está alterada por el estrés y la
desnutrición.
1.3.3. Síndrome de dolor crónico: Desde una perspectiva biopsicosocial, se requiere la
presentación de las siguientes características para diagnosticarlo: 1) Uso de drogas por más
tiempo del estipulado en las recomendaciones médicas, su abuso o ambas, o la dependencia
de las drogas prescritas u otras sustancias. 2) Dependencia excesiva de los prestadores de
salud o la familia. 3) Desacondicionamiento físico debido a desuso, miedo al uso o actividad
física restringida por dolor. 4) Aislamiento del ambiente social incluido el trabajo, la recreación u
otros contactos sociales. 5) Falla en restaurar la función, previa a la lesión, después de un
período de discapacidad, de modo tal que la capacidad física es insuficiente para las
necesidades del trabajo, la familia o la recreación. 6) Desarrollo de secuelas psicosociales
como la ansiedad.
1.3.4. Dolor nociceptivo:
a) Dolor somático: Es aquel que aparece cuando un estímulo potencialmente dañino para la
integridad física excita los receptores nociceptivos. En su sentido estricto, debería incluir el
dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso
central; sin embargo, frecuentemente se habla de ―dolor somático‖ cuando los receptores
están en la piel, músculos o articulaciones, y de ―dolor visceral‖ cuando los receptores
activados por el estímulo están en una víscera. El dolor somático es habitualmente bien
localizado y la persona no tiene grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, en
cambio, es menos localizado y puede ser referido a un área cutánea que tiene la misma
inervación.
b) Dolor neuropático: Es el que resulta de lesiones o alteraciones crónicas en vías nerviosas
periféricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un estímulo nocivo
evidente. La persona frecuentemente usa términos poco usuales para describirlo por ser
una experiencia nueva. Los síntomas pueden ser focales o más generalizados.
Característicamente, el síntoma se presenta como una sensación basal dolorosa o
quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepción de un estímulo
cualquiera como doloroso (alodinia). Estos términos se agrupan en el de ―hiperpatía‖ y son
característicos de una hipersensibilidad alterada.
1.4.
PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN
En este capítulo se evaluará el dolor que no ha sido estimado en el resto de capítulos de
valoración de las deficiencias. Para efectos de calificación, el dolor agudo no será tenido en
61
cuenta para la valoración; no así el dolor crónico que puede producir potencialmente una
deficiencia. El valor máximo asignado al dolor será de 4%.
El valor de la Deficiencia Global por Dolor se obtiene de la Tabla 1.1 y se suma con los valores
de deficiencia de los demás capítulos. La valoración de la deficiencia por dolor se realiza con
base en una herramienta que explora cómo se siente la persona frente al dolor, y además
evalúa las consecuencias sobre su funcionalidad y la afectación de algunas de las actividades
de la vida diaria.
1.5.
CRITERIOS DE CALIFICACIÓN
Hay algunos criterios que se deben considerar para la evaluación y ponderación de la
deficiencia originada en el dolor; en este aparte del manual se contemplaran los siguientes:
1.5.1. Clasificación de los tipos de dolor: Su objetivo es definir el tipo de dolor de acuerdo
con las definiciones de la International Association for the Study of Pain (IASP); en
primera instancia, los requisitos taxonómicos para caracterizar el dolor son los
siguientes:
a)
b)
c)
d)
e)
Región afectada
Sistema involucrado
Características temporales del dolor
Intensidad declarada por la persona
Etiología.
Con relación a las clasificaciones del dolor basadas en su origen, evolución y
mecanismos, se debe tener en cuenta que estas categorías nos son excluyentes entre
sí.
Origen
Oncológico
Evolución Mecanismos
Agudo
Somático
Neuropático
No Oncológico Crónico
Psicogénico
1.5.2. Calificación de la deficiencia por dolor: El sistema del Cuestionario de Deficiencia por
Dolor (CDD) hace una distinción entre calificar dolor en condiciones que estén de acuerdo con
los principios establecidos en los capítulos de deficiencia vs. Aquellos dolores que no pueden
ser calificados de esta manera. Así, los principios para hacerlo son los siguientes:
a) Calificación del dolor cuando se acompaña por hallazgos objetivos de daño o
enfermedad: El Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD) acogido en este capítulo se
usa solamente si una persona presenta una condición de dolor objetivable por una
condición médica y ésta no puede ser establecida en los demás capítulos de deficiencias
(Ver Anexo 1.1). La calificación de incapacidad descrita en los capítulos de deficiencia tiene
en cuenta la carga impuesta por el dolor como componente de un desorden o patología
calificable, por lo cual ya está incluida en los valores de deficiencias asignados; por tanto,
no es necesario realizar la calificación mediante los criterios de este capítulo.
62
Por lo general, el porcentaje de deficiencia se estima con base en factores objetivos, por lo
cual el Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD) no debe ser considerado o agregado a
las deficiencias de los otros capítulos.
b) Calificación del dolor cuando no se acompañan por hallazgos objetivos de daño o
enfermedad: A la persona se le otorga un porcentaje de deficiencia con base en su
respuesta al CDD (Anexo 1.1). Éste tiene como objetivo medir el estado funcional de
personas con dolor, así como con desórdenes musculoesqueléticos incapacitantes
crónicos.
El CDD contiene 15 preguntas que son calificadas en una escala del 1 al 10 para un total
máximo de 150, y se divide en cuatro categorías con una escala que abarca desde un
máximo de 150 (gran dolor e incapacidad) a un mínimo de 0, así: leve, de 0 a 70;
moderado, de 71 a 100; severo, de 101 a 130; y extremo, de 131 a 150. El Anexo 1.1 hace
parte integral de este capítulo y constituye un soporte para la calificación.
1.6.
PROCEDIMIENTO PARA CALIFICAR LA DEFICIENCIA POR ALTERACIONES
CAUSADAS POR DOLOR
a. Establecer el diagnóstico de la patología que origina el dolor.
b. Determinar si la persona cumple con los criterios generales para la calificación de
deficiencia por dolor en el capítulo correspondiente al capítulo de la patología
pertinente.
c. Establecer si la persona es estable medicamente, es decir, si ha alcanzado la Mejoría
Médica Máxima (MMM).
d. Si la persona no cumple el numeral ―b‖, se procede a determinar si satisface los criterios
de elegibilidad para la calificación mediante el CDD:
 Se ha determinado que el dolor tiene una causa médicamente explicable, es decir,
está descrito como un síndrome médico.
 El dolor ha sido identificado por el grupo médico tratante y la persona como un
problema grave.
 La condición de la persona no puede ser calificada de acuerdo con los principios
descritos en los capítulos de deficiencia diferentes a éste.
 Para apoyar este punto, el caso debe ser evaluado —si así lo amerita—, por el ó los
médicos que manejan el dolor; que debe incluir una valoración por psiquiatría.
e. Si la persona cumple con los criterios del punto ―d‖, se debe solicitar al médico
especialista tratante (fisiatra, neurólogo, reumatólogo, anestesiólogo, entre otros) que
diligencie el CDD.
f. Sumar los puntos obtenidos en cada una de las preguntas.
g. En la Tabla 1.1, la sumatoria determina el grado de dolor relacionado con la deficiencia
(ninguno, leve, moderado, severo o extremo) para definir la Deficiencia Global
correspondiente.
h. El valor de la deficiencia global por dolor se suma con los valores obtenidos en las
demás deficiencias dadas en otros capítulos.
63
Tabla 1. 1. Calificación de la deficiencia por dolor con base en el Cuestionario de
Deficiencia por Dolor (CDD).
Grado de dolor relacionado con
deficiencia
Valor alcanzado en el Cuestionario de
deficiencia por Dolor I (CDD)
Deficiencia Global
Ninguno
Leve
Moderado
Severo
Muy severo
0
1 a 70
71 a 100
101 a 130
131 a 150
0
1%
2%
3%
4%
64
ANEXO 1.1. Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD)
Nombre de la persona:
Fecha:
1 ¿Su dolor interfiere con su trabajo normal dentro y fuera de su casa?
Trabajo normal
Incapaz de trabajar
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2 ¿Su dolor interfiere con el cuidado personal (como lavar, vestirse...)?
Puedo cuidar de mi mismo por completo
necesito ayuda para todo mi cuidado personal
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3 ¿Su dolor interfiere con sus viajes?
Puedo viajar a cualquier lado que quiera
Solo hago viajes para ver al médico
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4 ¿Su dolor afecta su capacidad para sentarse o pararse?
Sin problema
No se puede sentar ni poner de pie
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5 ¿Su dolor afecta su capacidad para levantar objetos, alcanzar objetos entre otros?
Sin problema
No puede hacerlo
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6 ¿Su dolor afecta su capacidad para levantar objetos el suelo?
Sin problema
No puede hacerlo
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 ¿Su dolor afecta su capacidad para caminar o correr?
No puede ca
Sin problema
minar y correr en absoluto
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8 ¿Sus ingresos se han visto disminuidos desde que su dolor inició?
No han disminuido
Perdió todos los ingresos
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
9 ¿Usted toma medicación todos los días para controlar el dolor?
No necesita medicación
Tiene medicación para dolor todo el día
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 ¿Su dolor lo fuerza a consultar al médico más frecuentemente que antes del dolor?
Nunca va al médico
Va al médico semanalmente
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 ¿Su dolor interfiere con su capacidad de visitar a las personas que son importantes para usted tanto como a usted le gustaría?
Sin problema
Nunca los ve
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12 ¿Su dolor interfiere con las actividades recreacionales y los hobbies que son importantes para usted?
No interfiere
Interferencia total
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
¿Usted necesita la ayuda de su familia y amigos para completar las tareas del día? ( incluye las del trabajo, el hogar y fuera de
13 éste)
Nunca necesita ayuda
Necesita ayuda todo el tiempo
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
14 ¿Usted se siente más deprimido, tenso o ansioso que antes de que iniciara el cuadro doloroso?
Sin depresión ni tensión
Depresión y tensión severa.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15 ¿Usted tiene problemas emocionales causados por el dolor que interfiere con sus actividades familiares, sociales y de trabajo?
Sin problema
Problemas severos
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Examinador
65
Instructivo de aplicación del CDD
Siga las siguientes instrucciones para aplicar y calificar el cuestionario de dolor:
1. El médico especialista tratante deberá diligenciar el cuestionario de acuerdo con las respuestas de la persona y
lo observado durante su tratamiento y evaluación.
2. Si fuese necesario para la comprensión del cuestionario suministre ayuda (traducción, leer, etc.); asegúrese
que las 15 preguntas fueron entendidas.
3. El médico evaluador debe registrar su valoración de cada pregunta luego de la persona, en los casos en que
difiera la calificación, el médico deberá explicar la razón.
4. El valor obtenido se lleva a la Tabla 1.1 para calificación.
66
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
CAPITULO 2.
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEM A
CARDIOVASCUL AR
2.1.
OBJETIVO
Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional permanente del
sistema cardiovascular, entendido éste como el sistema conformado por el corazón, sus
arterias sistémicas y pulmonares, venas y vasos linfáticos.
2.2.
ALCANCE
Este capítulo valora las siguientes patologías o grupos de patologías: enfermedad valvular del
corazón, enfermedad coronaria, enfermedades congénitas del corazón, cardiomiopatías,
enfermedad pericárdica, arritmias cardiacas, enfermedad cardiovascular hipertensiva,
enfermedades de la aorta, enfermedad vascular periférica de extremidades superiores e
inferiores y, finalmente, hipertensión pulmonar.
2.3 DEFINICIONES
Para la evaluación del sistema cardiovascular se tendrán en cuenta las siguientes definiciones:
a) Daño en otros órganos por la enfermedad cardiovascular: Las enfermedades del sistema
cardiovascular pueden ser consecuencia de una enfermedad sistémica e igualmente
pueden producir por sí mismas manifestaciones en otros órganos o sistemas; por ello, las
manifestaciones clínicas en otros órganos o sistemas que son consecuencia de
enfermedades cardiovasculares (sistema respiratorio, endocrino o hematopoyético) se
evaluarán y combinarán con la deficiencia derivada del sistema cardiovascular.
manifestaciones
b) Trasplante cardiaco: Si una persona evaluada ha recibido un trasplante cardiaco, su
valoración se realizará luego de seis (6) meses a fin de verificar si fue exitoso o no. Se
deberán valorar las secuelas y la función cardiaca residual. Las deficiencias por los efectos
del tratamiento inmunosupresor se califican según los criterios del capítulo correspondiente
y se combinan con los obtenidos en este capítulo. Además se debe adicionar la calificación
por Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) de acuerdo con el Apéndice II de la primera
parte o ―Generalidades‖.
67
2.4 PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN
2.4.1 Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño:
Los criterios a considerar en la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades
cardiovasculares son la historia clínica, los hallazgos físicos y los resultados de pruebas
objetivas:
Criterio 1. Historial clínico: Contiene los datos clínicos específicos para la valoración;
recolecta el curso clínico individual desde el diagnóstico, pasando por la evolución y los
tratamientos relevantes, como indicadores de la cronicidad y severidad de cada una de las
clases de daño. Este criterio describe los síntomas y su correlación con el tratamiento.
a) Síntomas de enfermedad: Se refiere a la información obtenida durante el interrogatorio a
la persona evaluada sobre sus síntomas en términos de severidad, duración y progreso, así
como los hallazgos clínicos que se evidencian durante el examen físico (datos registrados
en la historia clínica por el médico tratante).
b) Clasificación funcional de las enfermedades cardiacas: Este criterio determina el grado
de limitación originada en los signos y síntomas durante las actividades físicas, aplicando
los criterios de la clasificación de la New York Heart Association (NYHA) que define cuatro
clases de limitación (tabla 2.1):
Tabla 2.1 Clasificación Funcional de las enfermedades cárdiacas de la NYHA
Clases
I
II
III
IV
Criterios
Personas con enfermedad cardiaca pero que no presentan limitación
para la actividad física; generalmente la actividad no causa fatiga,
palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Personas con enfermedad cardiaca que presentan una pequeña
limitación en la actividad física, sin síntomas en reposo y en el
desarrollo de actividades ligeras de la vida diaria; no obstante, el
ejercicio físico pesado ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor
anginoso.
Personas con enfermedad cardiaca que presentan una marcada
limitación en la actividad física, sin síntomas en reposo; el desarrollo
de la actividad física cotidiana ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea
o dolor anginoso.
Personas con enfermedad cardiaca que presentan inhabilidad para
realizar cualquier actividad física por presentar síntomas al realizarla:
inadecuado gasto cardiaco, congestión pulmonar, congestión
cardiaca o presencia de síndrome anginoso, incluso en reposo;
cualquier actividad física, por pequeña que sea, incrementa los
síntomas.
Las clases a considerar van desde I, en aquellos casos con síntomas mínimos o
moderados e intermitentes, hasta clase IV, cuando se presentan síntomas constantes y
persistentes a pesar del tratamiento.
c) Tratamiento: Se refiere al tipo de intervención médica o quirúrgica que una persona ha
recibido y la respuesta frente a los síntomas (no toma en cuenta el trasplante).
68
d) Angina: Dolor paroxístico en el tórax que a menudo irradia a brazos, especialmente al
izquierdo, debido por lo general a la interferencia con el aporte de oxígeno al músculo
cardiaco, y precipitado por la excitación y el esfuerzo.
e) Edema: Acumulación anormal de líquido en los espacios intercelulares del cuerpo; Edema
cardiaco: manifestación de insuficiencia cardiaca congestiva por el aumento de la presión
venosa y capilar; a menudo se asocia con retención de sodio por los riñones.
Criterio 2. Hallazgos físicos (alteración anatómica): Se refiere a los signos encontrados al
examen físico; sirven como indicadores de la gravedad o severidad de una situación particular
y deben ser corroborados por la historia clínica.
a) Signos de enfermedad: se refiere a la manifestación objetiva o física de una alteración
orgánica o de enfermedad.
b) Auscultación y clasificación de falla cardiaca.
c) Alteración anatómica: Se refiere al daño en la estructura orgánica o su integridad
anatómica, como la dilatación cardiaca o la anormalidad aórtica entre otras.
d) Hipertensión arterial (HTA): Para efectos de la evaluación del deterioro por enfermedad
hipertensiva se deberá tener en cuenta la clasificación del ―Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure‖ (Tabla 2.2):
Tabla 2.2 Clasificación de la HTA en adultos
Categoría
Normal
Prehipertensión
Hipertensión, estado 1
Hipertensión, estado 2
Sistólica
(mmHg)
<120
120–139
140–159
≥160
y
ó
ó
ó
Diastólica
(mmHg)
<80
80–89
90–99
≥100
El valor de la tensión arterial será el consignado en la historia clínica.
e) Disnea: Se define según escala de la clasificación del Medical Research Council (MCR),
modificada por la American Thoracic Society (ATS), que se observa en la Tabla 3.1. del
capitulo de deficiencias por Alteraciones del Aparato Respiratorio.
f) Falla cardiaca.
Criterio 3. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas:
a) Test de ejercicio: Cuantifica las limitaciones debidas a los síntomas mediante la
observación de la persona durante el ejercicio en la banda sin fin o la bicicleta. Los
protocolos de evaluación relacionan el ejercicio con el gasto energético y la clase funcional;
el gasto energético se expresa en términos de ―METS‖.
b) Severidad de la estenosis valvular: Se propone una medición objetiva; por ejemplo, la
severidad de la estenosis valvular confirmada mediante ecocardiograma Doppler o
cateterismo cardiaco.
Otros principios de evaluación:

Cuando se presenta más de una alteración cardiaca en cuya valoración se aplican
varias tablas, se deberá realizar combinación de valores.
69

2.5
Las patologías y áreas que no aparecen allí se valoran mediante las notas especiales
de este ítem.
PROCEDIMIENTOS GENERALES
2.5.1. Metodología de calificación:
a. Determine el tipo de patología según la clasificación de las tablas que aparecerán en los
siguientes apartados, a fin de elegir la tabla apropiada para la calificación.
b. Una vez determinada la tabla, identifique el factor principal y los factores moduladores.
c. Seguir los pasos descritos en el capítulo 2 (―Instructivo para calificadores e
interconsultores‖) de la primera parte (―Generalidades‖) a fin de determinar el valor de la
deficiencia.
2.5.2. Consideraciones especiales de la metodología de calificación
 El calificador debe tener en cuenta que, para este capítulo, el factor principal es el
resultado de los estudios clínicos o pruebas objetivas, debido a que es posible medir la
funcionalidad del sistema cardiovascular con estos métodos.
 La clasificación de la New York Heart Association (NYHA) se eligió como base para el
criterio de historia de la enfermedad debido a su simplicidad y consistencia.
70
2.5.3. Procedimiento para calificar la enfermedad valvular cardiaca:
Tabla 2.3 Deficiencia por enfermedad valvular cardiaca.
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN DEFICIENCIA
Clase 0
0
GRADO DE SEVERIDAD (%)
Historial
clínico
Síntomas,
tratamiento,
Y
Asintomático y sin
medicación,
Y
Clasificación
NYHA: Clase
funcional
Auscultación
Examen físico
y
o hallazgos
físicos b
Signos de falla
cardiaca
Disfunción o
dilatación
ventricular
y
Estudios
Evidencia de
clínicos o
regurgitación o
resultados de
prolapso de
pruebas
válvula y
objetivas c
METS y
No hay anormalidades al
auscultar la persona
Clase 1
2% al 10%
Clase 2
11% al 23%
Clase 3
24% al 40%
Clase 4
45% al 65%b
2
4
6
8
10
11
14
17
20
23
24
28
32
36
40
45
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
Falla cardiaca y/u otros
síntomas durante el reposo
aún con medicación.
Descompensación intermitente
de los síntomas de falla
cardiaca,
Y
50
55
60
65
No está en terapia
continua, excepto por la
profilaxis antibiótica,
y
Cambios moderados en la dieta
o en la medicación para
mantenerse libres de falla
cardiaca, sincope, dolor
pericárdico o embolismos,
Y
Falla cardiaca o síntomas con
medicación , síntomas de falla
cardiaca moderados, o
intermitentes severos
y
Clase funcional I
Clase funcional II
Clase funcional III
Clase funcional IV
Se identifica murmullos por
estenosis o regurgitación
Se identifican murmullos por
estenosis o regurgitación,
Y
Se identifican murmullos por
estenosis o regurgitación,
y
Signos de falla cardiaca
moderada
Se identifican murmullos por
estenosis o regurgitación,
Y
Disfunción ventricular severa o
dilatación.
Signos de falla cardiaca leve
Signos de falla cardiaca severa
No hay
No hay
Disfunción ventricular leve o
dilatación.
Disfunción ventricular
moderada o dilatación.
Evidencias de
regurgitación o prolapso
de válvula mitral leve por
ecocardiograma.
Estenosis leve o
regurgitación por
ecocardiograma
Estenosis moderada o
regurgitación por
ecocardiograma
Estenosis moderada o severa o Estenosis moderada o severa
regurgitación por
o regurgitación por
ecocardiograma
ecocardiograma
≥7
<7a≥5
<5a≥2
16 a 20 posterior a cirugía
VO2 max
mayor de 20
valvular y se encuentra por
10 a 15
encima del criterio
b Si los tres (3) factores están calificados en la clase 4, el valor a asignar es el mayor valor correspondiente a la clase 4 ( literal E).
c Factor principal. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos dos (2) de los criterios de estudios clínicos.
VO2 max: Volumnen Máximo de O2 (mL/min/kg).
<2
<10
71
2.5.4. Procedimiento para calificar la enfermedad arterial coronaria:
Tabla 2.4. Deficiencia por enfermedad arterial coronaria.
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN DEFICIENCIA
Clase 0
0%
2
GRADO DE SEVERIDAD (%)
23
A
B
E
C
D
24
40
A
B
E
C
D
45
Clase 4
45% al 65%b
50
55
60
65
A
B
E
C
D
Historia de infarto miocárdico
documentado,
Y
Angina con ejercicio o
actividad física,
y
Angina con ejercicio o
actividad física,
Y
Angina en reposo,
Y
Clase funcional II
Clase funcional III
Clase funcional IV
Examen físico normal Examen físico normal
Examen físico normal con
actividad física máxima
Signos de falla cardiaca con
actividad moderada
Signos de falla cardiaca con
actividad mínima
Angiografía coronaria
Normal
No hay
Disfunción ventricular leve o
dilatación
Disfunción ventricular
moderada o dilatación
Disfunción ventricular severa o
dilatación
Ecocardiograma
Normal
Irregularidades luminales
(menor del 50% de
estenosis)
Obstrucción fija ≥ 50% al 70% Obstrucción fija ≥ 70%
Asintomático
Angina
Clase funcional I
METS
VO2 max
b Si
11
Clase 3
24% al 40%
28
32 36
Historia de infarto miocárdico
documentado,
Y
Clasificación NYHA:
Clase funcional
Examen físico o Examen físico y
hallazgos físicos signos de falla
b
cardiaca
Estudios
clínicos o
resultados de
pruebas
objetivas c
10
A B C D
E
Historia errática o equívoca
de dolor en tórax o
precordial,
y
Clase 2
11% al 23%
14
17
20
Historia de infarto miocárdico
documentado,
y
Síntomas y
tratamiento
Historial clínico
Clase 1
2% al 10%
4
6
8
mayor de 20
Mayor de 7 (puede ser omitido
si no puede caminar)
16 a 20 posterior a cirugía
valvular y se encuentra por
encima del criterio
Obstrucción fija ≥ 70%
<7y≥5
<5
10 a 15
< 10
todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4, el valor a asignar es de 65%.
principal. Para elegir la clase se deben tener en cuenta por los menos tres (3) de los criterios de estudios clínicos.
c Factor
72
2.5.5. Procedimiento para calificar enfermedades pericárdicas:
Tabla 2.5. Deficiencia por enfermedad pericárdica.
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN DEFICIENCIA
Clase 0
0
2
A
GRADO DE SEVERIDAD (%)
Síntomas y
medicación
Asintomático sin
medicación
Historial clínico
Clasificación
NYHA: Clase
funcional
Examen físico o
hallazgos físicos b
Estudios clínicos o
resultados de
pruebas objetivas c
Examen físico y
signos de falla
cardiaca
Ecocardiograma
Examen físico
normal
Clase 1
2% al 10%
4
6
8
B
C
D
10
E
11
A
Clase 2
11% al 23%
14
17
20
B
C
D
23
E
24
A
Clase 3
24% al 40%
28
32
36
B
C
D
40
E
45
A
Clase 4
45% al 65%b
50 55 60
B
C
D
65
E
Asintomático con actividad
ordinaria con AINES o terapia
diurética o intermitente, o leve
dolor precordial o falla
cardiaca sin terapia
Dolor precordial intermitente o
falla cardiaca con AINES o
terapia diurética. Síntomas con
actividad moderada
Dolor precordial o síntomas de
falla cardiaca con actividad
normal. Con AINES de largo
término o terapia para la falla
cardiaca
Dolor precordial o síntomas
de falla cardiaca en reposo
aún con terapia AINES
Clase funcional I
Clase funcional II
Clase funcional III
Clase funcional IV
Signos mínimos de falla
cardiaca
Signos de falla cardiaca leve
Signos de falla cardiaca
moderada. Presencia de roce
pericárdico
Efusión pericárdica pequeña,
evidencia de pericarditis en
ECG, ESR (menor de 30)
mínimamente elevado,
y
Efusión leve o evidencia de
pericarditis constrictiva en
ecocardiografía; ECG evidencia
pericarditis; ESR (30 - 50)
levemente elevado,
y
Efusión moderada o evidencia
de pericarditis constrictiva en
ecocardiografía; ECG evidencia
pericarditis; ESR (51 - 70)
moderadamente elevado,
y
Signos de falla cardiaca
severa. Presencia de roce
pericárdico
Efusión severa o evidencia
de taponamiento o
pericarditis constrictiva con
disfunción del ventrículo
izquierdo, severa en la eco;
ECG evidencia de
pericarditis; ESR (mayor de
71) significativamente
elevado,
Y
menor de 10
>5
VO2 max
mayor de 20
16 a 20
METS
>7
>7
b Si los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%.
c Factor principal. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos tres de los criterios de estudios clínicos.
10 a 15
< 7y≥5
73
2.5.6. Procedimiento para calificar cardiopatías y miocardiopatías:
Tabla 2.6 Deficiencia por cardiopatías y miocardiopatías.
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN DEFICIENCIA
Clase 0
0
2
GRADO DE SEVERIDAD (%)
Historial
clínico
Síntomas y falla
cardiaca
Clase 1
2% al 10%
Asintomático y sin
medicación
Clasificación NYHA:
Clase funcional
Examen físico Examen físico y
Examen físico
o hallazgos
signos de falla
normal
b
físicos
cardiaca
4
6
8
Clase 2
11% al 23%
10
A B C D
E
Asintomático en tratamiento
continuo o síntomas de falla
cardiaca durante el
tratamiento ocasionales y
leves
Clase funcional I
Clase 3
24% al 40%
11
14
17
20
23
24
60
65
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
Síntomas de falla
moderados con terapia o
síntomas severos de falla
cardiaca intermitentes con
tratamiento
A
B
C
D
Síntomas de falla cardiaca
severos en reposo o
descompensación de falla
cardiaca intermitente con
tratamiento
E
Clase funcional III
Clase funcional IV
Síntomas de falla leves con
terapia o síntomas moderados
intermitentes de falla cardiaca
con tratamiento
Clase funcional II
28
32
36
Clase 4
45% al 65%b
40
Signos de falla cardiaca
moderada. Presencia de
roce pericárdico
Al menos uno de los
Al menos uno de los
Uno de los siguientes:
siguientes:
siguientes:
Función ventrículo izquierdo
(VI) moderadamente
Función ventrículo izquierdo Función ventrículo izquierdo
incapacitante (fracción de
(VI) incapacitante
(VI) levemente incapacitante
eyección 30 -40%);
mínimamente; hipertrofia
(fracción de eyección 41 hipertrofia septal moderada
septal (menor de 1,1 cm)
50%); hipertrofia septal leve
Ecocardiograma,
(1,3 -1,4 cm) con gradiente
Normal
mínima o evidencia de
(1,1 - 1,2 cm) o evidencia de
Estudios
ECG y ESR
moderado o evidencia de
enfermedad restrictiva
restricción, leve disfunción
clínicos o
restricción o disfunción
mínima
en
ecocardiografía.
diastólica
en
la
ecocardiografía
resultados de
diastólica moderada en la
Presente en terapia,
(E > A). Presente en terapia,
pruebas
ecocardiografía (E = A).
c
o
o
objetivas
Presente en terapia,
y
VO2 max
Mayor de 20
16 a 20
10 a 15
Mayor de 7
Mayor de 7
Menor de 7 y mayor ó = 5
METS
o
0
y
Estatus postEstatus post-pericardiectomía
Intento de cirugía fallido o
Cirugía
pericardiectomía o ventana o ventana quirúrgica
sin respuesta a cirugía.
quirúrgica pericárdica.
pericárdica.
b Si los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%.
c Factor principal. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos tres de los criterios de estudios clínicos.
Signos mínimos de falla
cardiaca
Signos de falla cardiaca leve
45
50
55
Signos de falla cardiaca severa.
Presencia de roce pericárdico
Al menos uno de los siguientes:
Función ventrículo izquierdo (VI)
severamente incapacitante
(fracción de eyección menor de
30%) o hipertrofia septal
moderada (mayor a 1,4 cm) con
gradiente severo o evidencia de
restricción o disfunción diastólica
severa en la ecocardiografía (E <
A). Presente en terapia,
O
menor de 10
Menor de 5
Y
Intento de cirugía fallido o sin
respuesta a cirugía.
74
2.5.7. Procedimiento para calificar arritmias:
Tabla 2.7 Deficiencias por arritmias
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN DEFICIENCIA
Clase 0
0
2
A
GRADO DE SEVERIDAD (%)
Síntomas
Historial clínico
Examen físico
o hallazgos
físicos b
Clasificación NYHA:
Clase funcional
Examen físico y
signos de falla
cardiaca
Asintomático sin
medicación
Clase 1
2% al 10%
4
6
8
B
C
D
10
E
Asintomático o palpitaciones
ocasionales o episodio sincopal
aislado.
Clase funcional I
Clase funcional II
Auscultación de irregularidad,
a menos que sea
dependiente de marcapasos.
ECG anormal con defecto
ECG documenta arritmia. En
atrioseptal (DAS) o defecto
ECG y Holter no documenta
ventricular
más de 3 latidos ectópicos
septal (DVS) pequeños,
consecutivos o pausas mayores
levemente incapacitado el
Normal o PACs o
de 25; rango ventricular y atrial
ventrículo izquierdo o función
Estudios
PVCs ocasionales
de 50 - 100 latidos por minuto.
RV del ventrículo derecho,
clínicos o
Post ablación o marcapasos
Ecocardiograma,
disfunción diastólica, leve
resultados de
con criterio por encima de lo
ECG
estenosis valvular o
pruebas
normal. La medicación puede
regurgitación,
objetivas c
ser necesaria.
o
ECG o Holter documentan
arritmia maligna; marcapasos
post ablación, o AICD con
criterio por encima.
b Si los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65%.
c Factor principal. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos tres de los criterios de estudios clínicos.
Examen físico
normal
Examen físico normal o
extrasístoles ocasionales al
auscultar.
Clase 2
11% al 23%
11 14 17 20 23
A
B
C
D
E
Asintomática durante las
actividades diarias,
palpitaciones o síncope
aislado, pero requiere terapia
farmacológica o
marcapasos.
24
A
Clase 3
24% al 40%
28
32
36
B
C
D
40
E
45
A
Clase 4
45% al 65%b
50 55 60
B
C
D
65
E
Síntomas incluso con medicina
en terapia o marcapasos con
actividad mínima o síntomas
severos intermitentes.
Síntomas aún con terapia en
reposo, síncope recurrente.
Clase funcional III
Clase funcional IV
Auscultación de irregularidad, a
menos que sea dependiente de
marcapasos.
Auscultación de irregularidad,
a menos que sea dependiente
de marcapasos.
ECG anormal con DAS o DVS
moderados; función del
ventrículo izquierdo o derecho
moderadamente incapacitante;
disfunción diastólica;
agrandamiento moderado de
cámaras, o estenosis o
regurgitación valvular
moderada,
o
ECG anormal con DAS o DVS
grandes; función del ventrículo
izquierdo o derecho
severamente incapacitante;
disfunción diastólica;
agrandamiento severo de
cámaras, o estenosis o
regurgitación valvular severa,
O
ECG o Holter documentan
arritmia maligna; marcapasos
post ablación, o AICD con
criterio por encima.
ECG o Holter documentan
arritmia maligna; marcapasos
post ablación, o AICD con
criterio por encima.
75
2.5.8. Procedimiento para calificar enfermedad cardiovascular hipertensiva.
Tabla 2.8. Deficiencia por enfermedad cardiovascular hipertensiva.
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN DEFICIENCIA
Clase 0
0
2
A
GRADO DE SEVERIDAD (%)
Síntomas.
Historial
clínico
10
E
Asintomático.
Pruebas de
laboratorio y
daño renal.
Estudios
clínicos o
resultados de
pruebas
objetivas cg
Daño en órgano
blanco: Corazón
Daño en órgano
blanco: Cerebro
11
A
Clase 2
11% al 23%
14 17 20
B
C
D
23
E
24
A
Clase 3
24% al 40%
28
32
36
B
C
D
40
E
Clase 4
45% al 65%b
45
50
55
60
65
A
B
C
D
E
Asintomático o síntomas de falla
cardiaca.
Asintomático.
Asintomático o dolor precordial.
Clase funcional I
Clase funcional II
Clase funcional III ó IV
Prehipertensión o etapa 1 con
terapia medicamentosa
múltiple.
Etapa 1 de HTA en terapia con
múltiples drogas.
Etapa 2 de HTA aún en terapia
con múltiples drogas.
Cambios hipertensivos definitivos
en fundoscopia
Cambios hipertensivos definitivos
en fundoscopia
Proteinuria y anormalidades
del sedimento urinario y, sin
daño renal evidenciado por
BUN normal y, creatinina
sérica normal
Proteinuria y anormalidades del
sedimento urinario y, daño renal
evidenciado por BUN anormal y,
creatinina sérica anormal,
depuración de creatinina: 20 a
50%
Hipertrofia Ventricular
Izquierda (HVI) normal a
borderline en ecografía,
o
Evidencia ecocardiográfica de
HVI,
o
No evidencia de hipertrofia del
ventrículo izquierdo,
O
Evidencia de hipertrofia del
ventrículo izquierdo en
electrocardiograma,
o
Hipertrofia del ventrículo
izquierdo por electrocardiograma
o ecocardiografía sin signos de
congestión cardíaca,
o
Sin historia de lesión cerebrovascular por hipertensión
Antecedentes de lesión
cerebro-vascular por
hipertensión sin secuelas al
momento de la evaluación
Lesión cerebro-vascular por
hipertensión, sin secuelas
neurológicas permanentes.
Proteinuria y, anormalidades del
sedimento urinario y, daño renal
evidenciado por BUN anormal y,
creatinina sérica anormal,
depuración de creatinina menor a
20%
Evidencia ecocardiográfica de
HIV severa, disfunción diastólica
y/o signos de falla cardiaca,
O
Hipertrofia del ventrículo
izquierdo por electrocardiograma
o ecocardiografía, disfunción
sistólica y/o síntomas y signos de
falla cardiaca,
O
Daño cerebro-vascular
hipertensivo o encefalopatía
hipertensiva episódica, con
secuelas neurológicas
permanentes
Clasificación
NYHA: Clase
funcional
Examen físico
o hallazgos
Examen físico
físicos b
b Si
Asintomático.
Clase 1
2% al 10%
4
6
8
B
C
D
Examen físico
Examen físico normal (incluida la
normal (incluida la
fundoscopia)
fundoscopia)
BP normal, con
BP normal con terapia de un solo
Posibles cambios
modificación de la medicamento o pre hipertensión sin hipertensivos en fundoscopia
dieta únicamente. terapia.
Sin anormalidades
en los análisis y
Sin anormalidades en los análisis y
pruebas de orina pruebas de orina
los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65%
Principal. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos tres de los criterios de estudios clínicos.
c Factor
76
2.5.9. Procedimiento para calificar enfermedad vascular periférica de miembros superiores:
Tabla 2.9 Deficiencia por enfermedad vascular periférica de miembros superiores*.
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN DEFICIENCIA
Clase 0
0
2
A
GRADO DE SEVERIDAD (%)
Historial
clínico
Examen
físico o
hallazgos
físicos b
Clase 1
2% al 10%
4
6
8
B
C
D
10
E
11
A
Clase 2
11% al 23%
14
17
20
B
C
D
23
E
24
A
Clase 3
24% al 40%
28
32
36
B
C
D
40
E
45
A
Clase 4
45% al 65%b
50
55
60
B
C
D
65
E
Síntomas:
claudicación
intermitente y
dolor en reposo
o
No están
presentes o
claudicación
intermitente, o
dolor en reposo
Presentes cuando hay uso
exigente de extremidades
superiores o dolor con
exposición al frío
Presentes cuando hay uso
moderado de extremidades
superiores
Presentes cuando hay uso leve de
extremidades superiores
Severo y constante dolor en
reposo
Edema
Transitorio
Persistente moderado
controlado por soporte elástico
Marcado que sólo se controla
parcialmente con soporte
elástico
Marcado que no se controla con
soporte elástico
Marcado que no se controla con
soporte elástico
Examen físico
No hay hallazgos
excepto pérdida
de pulsos o
pérdida mínima
de tejido
subcutáneo de
puntas de dedos.
Daño vascular evidente como
muñón de dígito amputado
indoloro y sanado, con
evidencia de enfermedad
vascular persistente o úlcera
sanada o fenómeno de
Raynaud con obstrucción
fisiológica que responde
incompletamente a cambio de
vida o terapéutica médica
Daño vascular evidente por una
amputación sanada de dos o
más dígitos de una extremidad,
con evidencia de enfermedad
vascular persistente o ulceración
superficial.
Daño vascular evidente por signos
como amputación a nivel de la
muñeca o más arriba o amputación
de dos o más dígitos de las dos
extremidades, con evidencia de
enfermedad vascular persistente o
ulceración profunda o diseminada
persistente de una extremidad.
Daño vascular evidente por signos
como amputación a nivel de las
dos muñecas o amputación de
todos los dígitos, con evidencia de
ulceración profunda o diseminada
persistente que involucra las dos
extremidades.
Índices dedo/braquial menor de
0,8 o temperaturas digitales
bajas con señales de Doppler
laser disminuidas que no se
normalizan con calor
Estudio Doppler venoso o arterial
de extremidad superior
levemente anormal (excluye
amputación)
Estudio Doppler venoso o arterial
de extremidad superior
moderadamente anormal (excluye
amputación)
Estudio Doppler venoso o arterial
de extremidad superior
marcadamente anormal (excluye
amputación)
Estudios
clínicos o
Calcificación
Doppler arterial
resultados
arterial por
o venoso
de pruebas
radiografía
objetivas c
b Si
los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%.
principal.
* Incluye sistema linfático, que se califica por los ítems de edema y dolor.
c Factor
77
2.5.10. Procedimiento para calificar enfermedad vascular periférica de miembros inferiores:
Tabla 2.10 Deficiencia por Enfermedad vascular periférica de miembros inferiores.
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN DEFICIENCIA
Clase 0
0
2
A
GRADO DE SEVERIDAD (%)
Historial
clínico
Clase 1
2% al 10%
4
6
8
B
C
D
10
E
11
A
Clase 2
11% al 23%
14
17
20
B
C
D
23
E
24
A
Clase 3
24% al 40%
28
32
36
B
C
D
40
E
45
A
Clase 4
45% al 65%b
50
55
60
B
C
D
Síntomas:
claudicación
intermitente y
dolor en
reposo,
o
No están
presentes, o
claudicación
intermitente, o
dolor en
descanso,
O
Presentes cuando hay uso
exigente de extremidades
inferiores,
O
Presentes cuando hay uso
moderado de extremidades
inferiores (caminando 25 - 100
yardas a paso promedio),
o
Presentes cuando hay uso leve de
Severo y constante dolor en
extremidades inferiores (menos de
reposo,
25 yardas) ó dolor en reposo,
o
o
Edema
Transitorio.
Persistente moderado controlado
por soporte elástico
Marcado que sólo se controla
parcialmente con soporte
elástico
Marcado que no se controla con
soporte elástico
No hay hallazgos
excepto por
pérdida de pulsos
Daño vascular como muñón de
o pérdida mínima
dígito amputado indoloro y
de tejido
sanado. Úlcera sanada.
subcutáneo o
varicosidades
venosas.
Normal o levemente anormal
Normal
(mayor de 0,9)
65
E
Marcado que no se controla con
soporte elástico
Daño vascular como amputación
a la altura de los dos tobillos o
Examen
más arriba de dos extremidades o
físico o
amputación de todos los dígitos
Examen físico
hallazgos
con evidencia de enfermedad
físicos b
vascular persistente o úlcera
profunda que involucra las dos
extremidades.
Anormales levemente (0,71 Anormal moderadamente (0,41 Anormal marcadamente (menor o
ITB
Estudios
0,9)
0,7)
igual 0,4)
clínicos o
Ultrasonido
venoso
dúplex
o
Ultrasonido venoso dúplex o
resultados
Ultrasonido venoso dúplex o
arterial
moderadamente
anormal
o
arterial severamente anormal o
de pruebas EAP
arterial, o angiografía periférica
angiografía periférica que
angiografía periférica que
c
objetivas
que documentan EAP leve.
documentan EAP moderada.
documentan EAP severa.
ITB: Índice Tobillo/Brazo es el cociente entre la presión arterial sistólica maleolar y la presión arterial sistólica en el brazo. El ITB es una exploración no invasiva útil para valorar la
existencia de isquemia en miembros inferiores.
EAP: Enfermedad Arterial Periférica.
b Si los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%.
c Factor principal.
Incluye sistema linfático se califica por los ítems de edema y dolor.
Daño vascular como
amputación sanada de dos o
más dígitos o una extremidad
con evidencia de enfermedad
vascular persistente o
ulceración superficial.
Daño vascular como amputación a
la altura o más arriba del tobillo, o
de dos o más dígitos con
evidencia de enfermedad vascular
persistente esparcida o profunda
involucrando una extremidad.
78
2.5.11. Procedimiento para calificar enfermedad arterial pulmonar:
Tabla 2.11 Deficiencia por enfermedad arterial pulmonar.
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN DEFICIENCIA
Clase 0
0
2
A
GRADO DE SEVERIDAD (%)
Síntomas:
Historial
clínico
Clasificación
NYHA: Clase
funcional
Examen físico
o hallazgos
Examen físico
físicos b
Asintomático
Clase 1
2% al 10%
4
6
8
B
C
D
10
E
Disnea leve que no requiere
tratamiento
Clase funcional I
Examen físico
normal. No hay
Signos mínimos de falla
signos de falla
cardiaca derecha.
cardiaca
derecha.
Hipertensión
Estudios
Leve: 40 - 50
pulmonar
clínicos o
resultados de
VO2 max
Mayor de 20
pruebas
c
objetivas
METS
Mayor de 7
PAP: Presión de la Arteria Pulmonar.
b Si los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%.
c Factor Principal.
Incluye sistema linfático se califica por los ítems de edema y dolor.
Clase 2
11% al 230%
11
14
17
20
23
A
B
C
D
E
Disnea leve y/o otros síntomas de
falla cardiaca derecha en
tratamiento o disnea moderada
intermitente.
Clase 3
24% al 40%
24
28
32
36
40
A
B
C
D
E
Disnea moderada u otros
síntomas de falla cardiaca
derecha en tratamiento o
síntomas severos intermitentes.
Clase funcional II
Clase funcional III
Clase funcional IV
Signos leves de falla cardiaca
derecha y edema periférico.
Signos moderados de falla
cardiaca derecha, edema
periférico y ascitis.
Signos severos de falla cardiaca
derecha, edema severo, ascitis y
edema pulmonar.
Moderada: 51 - 75
Severa: > 75
Severa: > 75
16 a 20
10 a 15
menor de 10
Mayor de 7
Menor de 7 y mayor ó = 5
Menor de 5
45
A
Clase 4
45% al 65%b
50
55
60
B
C
D
65
E
Disnea severa u otros síntomas de
falla cardiaca derecha en reposo o
síntomas extremos intermitentes.
79
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
CAPÍTULO 3. DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS DEL
SISTEM A RESPIRATORIO
3.1
OBJETIVO
Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluación del déficit anatómico y funcional
permanente por trastornos de las vías respiratorias bajas.
3.2
ALCANCE
En este capítulo se consideran las enfermedades o grupos de patologías relacionadas con
la inhalación de aire en los pulmones, el intercambio de gases entre el aire y la sangre, y
la expulsión del aire. Las alteraciones de las vías aéreas superiores serán consideradas
en el capítulo de deficiencias por alteraciones de oído, nariz, garganta y estructuras
relacionadas.
3.3
DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN
3.3.1 Consideraciones preliminares: La Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) es
un criterio para calificar en este capítulo. En las tablas de deficiencia se incluye la CAT,
por lo que no se debe generar calificación adicional por este concepto, excepto en
trasplante.
Sólo serán objeto de valoración para calificación aquellas personas que presenten
enfermedades crónicas consideradas no recuperables en cuanto a la función, con un
curso clínico no inferior a seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento. No
deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y reversibles.
La valoración de la deficiencia se fundamentará en el resultado de pruebas funcionales
objetivas, como la espirometría forzada, la capacidad de difusión del monóxido de
carbono y la medida de la capacidad de ejercicio, complementadas con criterios clínicos.
En los estados clínicos que, como consecuencia de fases de agudización, puedan sufrir
un aumento de la disfunción respiratoria, no se realizará una nueva evaluación hasta que
la situación se haya estabilizado.
Cuando la enfermedad respiratoria curse en brotes, la evaluación de la deficiencia que
pueda producir se realizará en los períodos intercríticos. Para la evaluación de estas
situaciones, se documentará médicamente la temporalidad según la frecuencia y duración
de los episodios.
Los criterios para la valoración de personas que padecen enfermedades, que por sus
características requieren ser consideradas de forma diferente al resto de la patología del
80
aparato respiratorio, se contemplan en el apartado denominado ―Criterios para la
valoración de situaciones específicas‖.
Las pruebas funcionales tendrán valor para la evaluación de la deficiencia respiratoria
sólo si se han efectuado cuando la persona se encuentra en una condición estable,
alejado de un episodio agudo o recurrente, y siempre que se hayan agotado los recursos
terapéuticos pertinentes.
Si la afección respiratoria forma parte de una entidad patológica con manifestaciones en
otros órganos y sistemas, se combinarán los porcentajes de deficiencia correspondientes
a todas las partes afectadas.
3.3.2 Criterios de evaluación del sistema pulmonar: Para la evaluación del sistema
pulmonar, se tendrán en cuenta los siguientes criterios:
Criterio 1. Historia de disnea como factor modulador
Disnea: Es el estado en que una persona se torna consciente del esfuerzo o de la
dificultad para respirar; ella se acompaña de una penosa sensación de no poder inspirar
suficiente cantidad de aire y de un deseo de respirar con más fuerza. Para clasificar la
disnea se utiliza como referente la clasificación del Medical Research Council (MCR),
modificada por la American Thoracic Society (ATS), que se observa en la Tabla 3.1.
Tabla 3.1 Escala de disnea MCR-ATS.
Magnitud
Nada
Leve
Moderada
Severa
Muy severa
Grado
Características
0
Sin disnea, excepto ejercicios extenuantes.
1
Al caminar rápido en plano o subir pendiente leve.
2
Tiene que caminar más lento o debe detenerse en caminatas en terreno plano.
3
No puede caminar más de 100 metros sin detenerse por disnea.
4
La disnea le impide salir de la casa. La presenta al vestirse o desvestirse.
Criterio 2. Hallazgos físicos como factor modulador: La exploración física comprende
la inspección torácica, la identificación de acropaquias, palpación torácica, percusión
torácica y auscultación pulmonar.
Criterio 3. Pruebas objetivas de función respiratoria como factor
VEF1, DLco, Vo2 máx.): La exploración de la función pulmonar es
valoración objetiva del estado del aparato respiratorio. Incluye la
capacidad de difusión o transferencia del monóxido de carbono (DLco) y
como el consumo de oxígeno por unidad de tiempo (Vo 2).
principal (CVF,
la base para la
espirometría, la
mediciones tales
Espirometría: Mide los volúmenes pulmonares y la rapidez con que éstos se movilizan.
Se realiza mediante un espirómetro o un neumotacógrafo: el primer dispositivo mide el
volumen, mientras el segundo permite medir los flujos.
81
Tabla 3.2. Valores normales de las pruebas de función respiratorias
Prueba
FEV1/VC
FVC
FEV1
TLC
FRC
RV
DLco
Límite inferior normal
Percentil 5 del predicho
80% esperado
80% esperado
Percentil 5 del esperado
75% esperado
75% esperado
60% esperado
La interpretación de exámenes de función pulmonar implica dos tareas: la primera es la
comparación de los valores de la persona examinada contra un conjunto de valores de
referencia (son los valores considerados ―normales‖ para una persona sana de igual sexo,
edad y estatura); y la segunda, es la interpretación de los valores que se midieron.
Alteración ventilatoria obstructiva: Se define mediante un cociente FEV1/FVC < 70%,
con FEV1 < 80% del valor teórico y con una convexidad en la morfología de la curva. El
valor del FEV1 resulta fundamental, no sólo para establecer el diagnóstico, sino también
para señalar el grado de severidad de la enfermedad. La severidad de la obstrucción, de
acuerdo con la Clasificación ATS, es la siguiente:
Tabla 3.3. Severidad de la obstrucción (ATS).





Obstrucción leve:
Obstrucción moderada:
Obstrucción moderada a severa:
Obstrucción severa:
Obstrucción muy severa:
FEV1 (% del valor esperado) > 70
FEV1 (% del valor esperado) 60-69
FEV1 (% del valor esperado) 50-59
FEV1 (% del valor esperado) 35-49
FEV1 (% del valor esperado) <35
Respuesta al broncodilatador: El hallazgo de una espirometría obstructiva obliga
siempre a la realización de una prueba con broncodilatador. Se considera que existe una
respuesta significativa siempre que se presente aumento por encima del 12% del FEV1
del valor basal, a condición que el valor absoluto supere los 200 cc. No se acepta mejoría
en los flujos intermedios. Es una prueba muy específica, es decir, si es positiva indica
hiperreactividad bronquial; pero es poco sensible cuando la persona se encuentra en su
mejor momento clínico, cuando la obstrucción se debe a inflamación o enfisema y cuando
los cambios son de escasa magnitud.
Difusión de monóxido de carbono (DLco ó TLco): Consiste en medir la cantidad de
monóxido de carbono que se transfiere por unidad de tiempo a través de la membrana
pulmonar. La DLco informa sobre la superficie vascular disponible para este intercambio.
Con esta prueba se puede medir también los volúmenes estáticos, es decir, la capacidad
residual funcional (CRF), el volumen residual (VR) y la capacidad pulmonar total (CPT).
Para interpretar la prueba de transferencia del monóxido de carbono se utilizan rangos
consensuados que son porcentajes respecto del valor teórico de referencia. Además, se
deben tener en cuenta las cifras de hemoglobina, ya que la anemia puede disminuir el
82
valor de DLco y la poliglobulia producir el efecto contrario. En Bogotá además, de ajustar
por la hemoglobina, la DLco se debe ajustar siempre por la altitud. La interpretación de la
severidad de disminución de la DLco aceptada por la ATS se expresa en la Tabla 3.4.

Tabla 3.4. Severidad de la disminución de la DLco
Grado de disminución de la
DLCO
Leve
Moderada
Severa
DLCO
(% del valor predicho)
> 60 y < LIN
40-60
<40
Gasimetría arterial: Valora el intercambio pulmonar de gases. Mide la presión parcial de
oxígeno, la presión parcial de dióxido de carbono y el pH. A partir de éstas se derivan el
bicarbonato, el exceso de bases y la saturación de oxígeno. La insuficiencia respiratoria,
medida mediante gasimetría, se clasifica como falla respiratoria hipoxémica (disminución
de la PaO2), hipercápnica (aumento de la PaCO 2) o mixta (hipoxémica e hipercápnica).
Prueba de ejercicio cardiopulmonar: Las enfermedades que afectan el corazón, los
pulmones, la circulación o la sangre causan una respuesta anormal al ejercicio. Las
pruebas de ejercicio cardiopulmonar son útiles para evaluar las causas de disnea que no
se pueden determinar en reposo (cardiaca vs. pulmonar). También pueden ser
diagnósticas en el reconocimiento de la isquemia del miocardio, de la respuesta anormal
de presión sanguínea al ejercicio, de trastornos de circulación y de los vasos pulmonares
(por ejemplo, embolia pulmonar u otras enfermedades vasculares obstructivas), de asma
inducida por ejercicio, de falta de estado físico, y de síndromes de hiperventilación.
La capacidad de ejercicio se mide por el Vo 2 en mililitros por kilogramo multiplicado por
minutos (mL/[kg.min]) o en equivalentes metabólicos (METs), una unidad de energía
gastada igual a 3.5mL/(kg.min) de oxígeno consumido. Generalmente, una persona puede
soportar un nivel de exigencia igual a 40% de su Vo 2 máximo en un período de 8 horas.
La Tabla 3.5 muestra la relación entre la intensidad de exigencia y el consumo de
oxígeno.
83
Tabla 3.5. Deficiencia según la intensidad de trabajo físico y el consumo de oxígeno
Intensidad de trabajo para
Gasto energético
Consumo de oxígeno
personas de 70 kga
(METs)
Leve
7mL/kg; 0.5 L/min
<2
Moderado
8-15mL/kg;0.6-1.0 L/min
2-4
Severo
16-20mL/kg;1.1-1.5 L/min
5-6
Muy severo
21-30mL/kg;1.6-2.0 L/min
7-8
Arduo
>30 mL/kg;>2.0 L/min
>8
a Adaptación de Astrand y Rodahl. METs indica equivalentes metabólicos (múltiplos de
consumo de oxígeno en reposo).
Estudio del sueño: Consiste en la monitorización continua a lo largo del sueño,
habitualmente nocturno, de variables electroencefalográficas y cardiorrespiratorias;
permite detectar trastornos respiratorios y descartar alteraciones neurológicas.
3.4
PROCEDIMIENTO PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS
En este capítulo se maneja el factor principal. Cada clase de deficiencia tiene un grado de
deficiencia global asignado con base en la severidad de la pérdida de función pulmonar
evidenciada en los resultados de las pruebas objetivas para cada condición evaluada. En
cada clase de deficiencia hay cinco (5) grados. Para la determinación inicial de la
deficiencia, el grado inicial predeterminado será el grado medio que podrá ajustarse hacia
cualquiera de los lados de la misma clase con base en los factores moduladores.
3.4.1 Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: La
espirometría y la DLco deben ser practicadas a todas las personas que se califican. Las
pruebas de ejercicio cardiopulmonar para medir VO 2max no se realizan de manera rutinaria
y a menudo no son necesarias para identificar la clase de la deficiencia. Si se considera
que la persona no tiene deficiencia (clase 0) todos los criterios que se listan deben
cumplirse excepto el VO2max. Para el resto de las clases al menos uno de los criterios debe
cumplirse.
3.4.2. Metodología de calificación:
a. Todas las enfermedades respiratorias se califican con la Tabla 3.6 (Criterios para
la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar) excepto el asma (ver
Tabla 3.7).
b. Identifique en las tablas el ―factor principal‖ y los ―factores moduladores‖.
c. Seguir los pasos descritos en el capítulo 2 (―Instructivo para calificadores e
interconsultores‖) de la primera parte (―Generalidades‖) para determinar el valor de
la deficiencia.
84
Tabla 3.6. Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar.
CLASE
RANGO DE
LA
DEFICIENCIA
GLOBAL (%)
GRADO DE
SEVERIDAD
(%)
HISTORIA
Disnea a
pesar de
tratamiento
continuo
HALLAZGOS
FÍSICOS
Hallazgos a
pesar de
tratamiento
continuo
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
0
2% al 10%
11% al 23%
N.A.
Sin
síntomas
en la
actualidad
y/o
disnea
intermitente
que no
requiere
tratamiento
No hay
signos de
enfermedad
en la
actualidad
CLASE 3
CLASE 4
24% al 40%
45% al 65%
2
4
6
8
10
11
14
17
20
23
24
28
32
36
40
45
50
55
60
65
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
Disnea controlada
con tratamiento
intermitente* o
continuo
o
Disnea leve,
intermitente
Disnea leve constante a
pesar del tratamiento
continuo
o
Disnea moderada,
intermitente
Disnea moderada
constante a pesar del
tratamiento continuo
o
Disnea severa,
intermitente
Disnea severa constante
a pesar del tratamiento
continuo
o
Disnea muy severa,
intermitente
Hallazgos físicos
ausentes
Hallazgos físicos leves,
constantes a pesar del
tratamiento continuo
Hallazgos físicos
moderados, constantes a
pesar del tratamiento
continuo
Hallazgos físicos
severos, constantes a
pesar del tratamiento
continuo
O
O
O
O
Hallazgos leves
intermitentes
Hallazgos moderados,
intermitentes
Hallazgos severos,
intermitentes
Hallazgos muy severos,
intermitentes
CVF entre 70%y 79%
o
CVF entre 60%y 69%
CVF entre 50%y 59%
CVF por abajo de 50%
o
o
o
VEF1 entre 55% y 64%
VEF1 entre 45% y 54%
VEF1 por debajo de 45%
o
o
o
PRUEBAS
OBJETIVASa
CVF
CVF ≥ 80%
Y
VEF1
DLco
VEF1 ≥
80%
y
VEF1 entre 65% y
79%
o
DLco entre 65%y
74%
o
Entre 22 y 25mL /(kgmin)
o
6.1-7.1 METs
DLco ≥
DLco entre 55%y 64%
DLco entre 45%y 54%
DLco debajo de 45%
75%
o
O
o
o
VO2 máx
>25mL/(kgEntre 18 y 21mL /(kgEntre 15 y 17mL /(kg<15mL/(kg-min)
min)
min)
min)
o
o
o
o
METs
>7.1 METs
5.1-6.0 METs
4.3-5.0 METs
<4.3 METs
a Factor principal: FVC, indica capacidad vital forzada; FVC1, volumen expiratorio forzado en el primer segundo; DLco: Difusión o transferencia
de monóxido de carbono; VO2 max: volumen máximo de oxígeno; METs: equivalentes metabólicos (múltiplos de consumo de oxígeno en
reposo).
*Intermitente: Proceso marcado por intervalos en los cuales los signos y síntomas de una lesión o enfermedad o las manifestaciones de
alguna contingencia o estado están ausentes, iniciando y terminando en forma repetida, sin continuidad.
3.5
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE SITUACIONES ESPECÍFICAS
3.5.1 Asma y otras hiperreactividades: Sólo debe considerarse como portadores de
una deficiencia severa a quienes presentan crisis persistentes o síntomas permanentes
85
que impiden la actividad diurna o el sueño nocturno, habiéndose agotado los protocolos
terapéuticos vigentes al momento de la valoración. Se deberá hacer la evaluación
definitiva después de un año de observación con tratamiento bien llevado.
Los criterios de calificación del asma son:
Criterio 1. Parámetros clínicos (factor modulador): ataques frecuentes y necesidad de
medicación mínima.
Criterio 2. Resultado de pruebas objetivas (factor principal):
VEF1 máximo postbroncodilatador porcentaje del predicho.
PC20 mg/mL: en ausencia de limitación del flujo aéreo se utilizará esta prueba para valorar
el grado de hiperreactividad de las vías respiratorias.
Califique la deficiencia por asma con los parámetros establecidos en la Tabla 3.7 y
siguiendo los siguientes pasos:
a. Verifique la presencia de asma: El diagnóstico debe ser realizado por médico
especialista, internista o neumólogo de acuerdo con guías clínicas de atención,
preferiblemente de medicina basada en la evidencia.
b. Determine la severidad del asma mediante pruebas de función pulmonar: entre más
bajo sea el valor de VEF1 máximo posterior a broncodilatación, pese a un tratamiento
bien llevado, mayor será la severidad del asma.
c. Estime la deficiencia global por asma
86
87
Tabla 3.7. Criterios para la calificación de las deficiencias por asmaa.
CLASE
DEFICIENCIA GLOBAL
(%)
CLASE 0
GRADO DE SEVERIDAD
N.A.
Parámetros clínicos
(necesidad de medicación
mínima, ataques
frecuentes, entre otros)
CLASE 1
0
No requiere
medicación
CLASE 2
2% al 10%
2
A
4
B
6
C
8
D
Uso ocasional de
broncodilatador (no diario)
CLASE 3
11% al 23%
10
E
11
A
14
B
17
C
CLASE 4
24% al 40%
20
D
23
E
Inhalación diaria de dosis baja de
esteroides
<500 mcg por día de
beclometasona o equivalente)
24
28
32
36
40
A
B
C
D
E
Dosis diaria media o alta (500-1000
mcg por día) de esteroide inhalado
y/o periodos cortos de esteroides
sistémicos y un broncodilatador de
efecto prolongado.
Uso diario de esteroides,
sistémicos inhalados y uso diario
de broncodilatadores máximos
45% al 65%
45
A
50
B
55
C
60
D
Asma no controlada con
tratamiento
VEF1 máximo
postbroncodilatador
>80%
70%-80%
60%- 69%
50%-59%
<50%
porcentaje del predicho b,c
Exámenes objetivos para
el grado de
hiperreactividad de las
6-8
3-5
3-0.5
0.5-0.25
0.24-0.125
vías respiratorias
PC20 mg/mLb
b, c Factor principal: PC20 indica el grado de hiperreactividad de las vías respiratorias en ausencia de limitación de flujo. Alternativamente se usa el FEV1 (% del predicho) postbroncodilatador.
c VEF1 Porcentaje predicho después de albuterol.
87
65
E
3.5.2 Neumonitis por hipersensibilidad: La neumonitis por hipersensibilidad, también
conocida como alveolitis alérgica extrínseca, es una enfermedad pulmonar granulomatosa
intersticial y bronquial por sensibilización inmune a polvos orgánicos y a algunos antígenos
químicos de bajo peso molecular. Se conoce una gran variedad de substancias antigénicas que
pueden causar esta enfermedad.
Con exposiciones repetidas, pueden ocurrir cambios fibróticos pulmonares y las anormalidades
en el parénquima se vuelven crónicas e irreversibles, con insuficiencia respiratoria y limitaciones
para el desempeño laboral. Si no hay fibrosis pulmonar la función pulmonar normal puede ser
restablecida. La calificación debe realizarse utilizando los parámetros establecidos en la Tabla
3.6, una vez que el episodio agudo haya desaparecido y la condición sea estable; lo anterior
certificado por especialista internista o neumólogo.
3.5.3 Neumoconiosis: De acuerdo con la ―Guía de atención integral de salud ocupacional
basada en la evidencia para la neumoconiosis‖, en Colombia se adopta la definición de la
Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo de la OIT: ―La neumoconiosis es la
acumulación de polvo en los pulmones y las reacciones tisulares provocadas por su presencia.
A los fines de esta definición, ‗polvo‘ es un aerosol compuesto por partículas inanimadas
sólidas‖. Usualmente se asocia con períodos de latencia prolongados que pueden extenderse
de meses hasta décadas. Se excluyen por convención de esta definición, entidades tales como
cáncer, asma, bronquitis o enfisema. Las deficiencias por neumoconiosis se califican usando la
Tabla 3.6.
3.5.4 Desórdenes del sueño y otras deficiencias relacionadas: En las personas con
trastornos respiratorios del sueño ocurren periodos de apnea transitorios que pueden llevar a
episodios de hipoxia e hipercapnia. Se reconocen dos clases de apnea de sueño: apnea de
sueño obstructiva (ASO) y apnea de sueño central. La primera se caracteriza por la oclusión del
tracto pulmonar superior y una relajación de los músculos orofaríngeos inducida por el sueño.
Aproximadamente el 75% de los personas con ASO son obesos y la pérdida de peso disminuye
la severidad de la ASO; en esto se apoya el concepto de que la obesidad estrecha la vía aérea
superior.
La apnea de sueño central se relaciona con apneas episódicas durante el sueño que se
caracterizan por un cese total del esfuerzo pulmonar, en lugar de una obstrucción aérea.
Aunque se origina en el sistema nervioso central, los efectos clínicos y fisiológicos de la
interrupción del sueño son similares a los efectos descritos en la ASO. Las manifestaciones
consisten en hipoventilación alveolar crónica con anormalidades persistentes de los gases
arteriales, hipertensión pulmonar y cor pulmonar (c. pulmonale). En los casos en que se den los
anteriores compromisos, se procederá a calificar en los capítulos correspondientes y se
combinaran los valores obtenidos.
La apnea de sueño no tratada ocasiona deficiencias de varios órdenes: somnolencia durante el
día, déficit intelectual y cambios en la personalidad que pueden afectar todas las esferas de la
vida de la persona. Éstas serán calificadas en los capítulos respectivos y se combinaran los
valores obtenidos.
La deficiencia de la persona total por la presencia por ASO debidamente documentada, no
excede 3% de deficiencia de la persona global y se asigna de acuerdo con la Tabla 3.8.
88
Tabla 3.8. Criterios para calificar la deficiencia por apnea de sueño obstructiva.
Severidad de ASO
Leve
Moderada
Severa
Deficiencia Total
(%)
1%
2%
3%
3.5.5 Cáncer pulmonar: Las personas con cáncer pulmonar deberán calificarse bajo los
criterios del capítulo de cáncer, mientras el compromiso pulmonar se evaluará con la Tabla 3.6
de criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar, a fin de combinar los
valores obtenidos.
3.5.6 Alteraciones circulatorias pulmonares (embolismo pulmonar e hipertensión
arterial pulmonar): Las alteraciones de la circulación pulmonar pueden causar deficiencia
respiratoria. Se califican con los parámetros de la Tabla 3.6. El porcentaje de deficiencia
producido por esta disfunción deberá combinarse con el originado por la insuficiencia cardíaca
derecha, en aquellas personas que la presenten.
3.5.7 Trasplante de pulmón: Se valora doce meses después del procedimiento quirúrgico,
con base en el estado funcional de la persona, mediante la Tabla 3.6. de criterios para la
calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar. Se debe evaluar la Carga de Adherencia
al Tratamiento (CAT) de acuerdo con los criterios del Apéndice II (primera parte,
―Generalidades‖) y sumar aritméticamente la deficiencia por CAT con la deficiencia global por
alteraciones pulmonares. Si se presentan secuelas por el tratamiento recibido, éstas se
evaluarán en los capítulos respectivos, dependiendo del tipo de deficiencia y se procederá a
combinar los valores obtenidos.
89
Tabla 3.9. Resumen de la evaluación de la deficiencia por alteraciones pulmonares.
Alteración
Historia, incluye síntomas
relevantes
Síntomas respiratorios (ej:.
tos); síntomas generales
General
Impacto de los síntomas en la
función; pronóstico;
revisión de historia clínica
Registros del examen
Examen físico general,
valoración completa y
detallada del sistema
respiratorio
Alteraciones
obstructivas
Disnea, tos, producción de
esputo, infecciones,
medicación, tolerancia al
ejercicio
Observe los ruidos
respiratorios, las
sibilancias, carga de P2,
distensión yugular,
cardiomegalia derecha.
Alteraciones
restrictivas
Disnea, tos, fatiga, producción
de esputo, tolerancia al
ejercicio
Excursión de la pared
torácica, crepitación,
dedos en palillo de
tambor
Cáncer
Tolerancia al ejercicio, disnea,
dolor en el pecho, fatiga,
pérdida de peso, uso de
tabaco, exposición ambiental.
Excursión de la pared
torácica, crepitación,
dedos en palillo de
tambor, adenopatías
Valoración de la función
pulmonar
Datos de los estudios
relevantes (ej. pruebas de
función pulmonar)
Función pulmonar,
espirometría, volúmenes
pulmonares, capacidad de
difusión, cambios con
metacolina, Rx tórax
Función pulmonar,
Espirometría, volúmenes
pulmonares, capacidad de
difusión, cambios con
metacolina, estudios
imagenológicos
Broncoscopia, función
pulmonar, biopsia
Daño final del órgano
Diagnóstico
Grado de
deficiencia
Incluye valoración de
secuelas - daño del
órgano, deficiencia
Registre todos los
diagnósticos pertinentes
verifique si están en su
mejoría médica máxima, si
no estudie cual es la
condición y para cuando se
espera la estabilización
Criterios
consignados en
este capítulo en las
Tablas 3.1 a 3.6
Valorar órganos
relevantes (ej. función
cardiaca, cor pulmonar)
Asma, bronquitis crónica y
enfisema, otras
enfermedades obstructivas
Ver Tabla 3.7 para
asma y 3.6. para
otras enfermedades
Valorar función cardiaca
Fibrosis pulmonar idiopática,
asbestosis, neumoconiosis,
alteraciones de la pared
torácica, otros
Ver la Tabla 3.6.
Valorar función de otros
órganos, metástasis
Escamo, adeno, células
pequeñas, etc.
Ver la Tabla 3.6.
90
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
CAPITULO 4. DEFICIENCIA POR ALTERACION DEL SISTEM A
DIGESTIVO
4.1.
OBJETIVO
Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluación del déficit anatómico y funcional
permanente por la anormalidad o pérdida parcial o total de la estructura o de la función del
sistema digestivo (boca, garganta, esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso, recto
y ano; incluye hígado, páncreas y vesícula biliar).
4.2.
ALCANCE
Este capítulo establece los criterios para el reconocimiento y evaluación de la deficiencia
permanente de las enfermedades del tracto digestivo superior (boca, garganta, esófago,
estómago y duodeno, intestino delgado y páncreas), colon, recto y ano, fístulas enterocutáneas, hígado, tracto biliar y hernias; éstas deben estar clínicamente establecidas o
determinadas por deficiencias en la ingestión, el transporte y la asimilación de los alimentos,
así como en la nutrición, el metabolismo y la excreción de productos de desecho. Así mismo,
en esta sección se consideran los efectos de la disfunción de la articulación temporo-maxilar o
de otra parte de la boca. Se excluyen las siguientes condiciones: cánceres o neoplasias del
sistema digestivo, alteraciones de la voz y el habla, las alteraciones de las vías respiratorias
altas. Se considera que la obesidad exógena no es un trastorno del tracto gastrointestinal.
Para aumentar la confiabilidad de la evaluación de la deficiencia gastrointestinal y permitir
valoraciones comparables con la disfunción de otros órganos o sistemas, se ha adoptado, en
particular, los siguientes lineamientos:
a. Asignar el mismo valor de deficiencia para los intestinos delgado y grueso porque
impactan de forma similar sobre la persona, según la gravedad de la enfermedad o
lesión.
b. Las deficiencias por alteraciones del hígado se combinarán con las deficiencias por
enfermedades primarias de otros órganos del sistema digestivo.
c. Algunos trastornos digestivos pueden producir deficiencias nutricionales, alteraciones
neurológicas, hematológicas, cardiovasculares, inmunológicas, endocrinas, cutáneas,
oftalmológicas y locomotoras. Estas deficiencias deben ser valoradas por separado en
sus capítulos respectivos, para luego aplicar la fórmula o tabla de valores combinados
(Apéndice I, primera parte ―Generalidades‖) en conjunto con la o las deficiencias del
sistema digestivo.
91
d. Se deberán adicionar puntos porcentuales por la Carga de Adherencia al Tratamiento
(CAT) relacionada con el régimen nutricional.
4.3.
DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN
El sistema digestivo se encarga de recibir los alimentos (ingestión), fraccionarlos en sus
nutrientes (digestión), absorber estos nutrientes hacia el flujo sanguíneo y eliminar del
organismo los restos no digeribles.
4.3.1. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Son tres los
criterios a considerar en la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades del tracto
digestivo (el historial clínico, los hallazgos físicos y las pruebas objetivas):
Criterio 1. Historial clínico
a)
Signos y síntomas de enfermedad: Generalmente las alteraciones del esófago se
manifiestan por disfagia, pirosis, epigastralgia, reflujo, agrieras, sangrado gastrointestinal y
pérdida de peso. Las alteraciones del estómago y el duodeno suelen presentar síntomas o
signos como náuseas, epigastralgia, sangrado, vómito ocasional o permanente (síndrome
pilórico); en casos ocasionales, la obstrucción duodenal se manifiesta con vómito y dolor.
Otros signos pueden ser diarrea crónica, con o sin malabsorción, con o sin esteatorrea y
sangrado.
Las alteraciones del intestino delgado se manifiestan con dolor abdominal, diarrea crónica
(más de cuatro semanas), con o sin malabsorción, con o sin esteatorrea, sangrado en
forma de melenas o rectorragia o hematoquesis, distensión abdominal y otros signos
clínicos generales como anorexia, pérdida de peso, malestar general, adinamia, entre
otros; además hay manifestaciones extraintestinales, como alteraciones de la piel, de las
mucosas (glositis) o del sistema nervioso (por carencia de vitaminas o minerales).
Las manifestaciones de las alteraciones pancreáticas dependen de la patología
subyacente. En casos de pancreatitis crónica —con o sin pérdida progresiva e irreversible
de las funciones exocrina y endocrina—, puede presentarse dolor abdominal crónico,
sitofobia (temor a comer), diarrea crónica con o sin malabsorción, pérdida de peso,
anorexia y diabetes mellitus secundaria. Estas últimas condiciones deben ser valoradas en
las tablas específicas y luego aplicar la fórmula o tabla de valores combinados de
deficiencias.
En las alteraciones hepatobiliares se presenta dolor, nausea, vómito, anorexia, infección
por inmunosupresión, ictericia y prurito. En las complicaciones por enfermedad avanzada
del hígado se presentan edema generalizado, ascitis, hipertensión portal, varices
esofágicas con o sin hemorragia, disturbios metabólicos, encefalopatía hepática e
insuficiencia renal, entre otras. Estos deben ser valorados con los criterios de las tablas
específicas y luego aplicar la fórmula o tabla de valores combinados.
Las alteraciones de la pared abdominal se pueden acompañar de malestar general, dolor
intermitente en ó cerca del sitio de la hernia, protuberancia palpable, visible, o hinchazón
en el sitio de la hernia, que aparece ó desaparece con los cambios posturales o de la
92
presión abdominal. El dolor aumenta por encarcelación ó estrangulación del intestino ó
epiplón. La mayoría de las hernias abdominales son susceptibles de corrección quirúrgica.
Los síntomas y signos digestivos se clasifican según su frecuencia en:
93
Tabla 4.1 Clasificación de los signos y síntomas según su frecuencia.
Clasificación según presentación de
Porcentaje de presentación de signos y síntomas / día*
los síntomas y signos / tiempo
Nunca u ocasionalmente
Hasta el 33% del tiempo
Frecuente
Entre el 34% y el 66% del tiempo
Continuo
67% o más del tiempo
* Estimación sobre las 24 horas del día, teniendo presente que el nivel de exactitud es imposible de lograr
clínicamente.
Criterio 2. Hallazgos físicos (alteración anatómica):
a) Distancia máxima de apertura de la boca, restricción de la apertura de la boca o del cierre,
mala oclusión o pérdida de la dentición.
b) Pérdida de tejidos blandos (pérdida parcial de un labio, de la lengua, entre otros).
c) Disfagia para sólidos y/o líquidos; reflujo gastroentérico.
d) Localización y grado de estenosis.
e) Daño anatómico o funcional del órgano evaluado.
f) Tamaño, localización y manejo de hernias.
Ascitis, ictericia o hemorragia por várices esofágicas; enfermedad del tracto biliar.
g) CAT. Pérdida de peso con referencia al Índice de Masa Corporal (IMC): Se considera
desnutrición una pérdida involuntaria de peso del 10% sobre el peso usual en 6 meses, o
del 5% en un mes. Igualmente, una pérdida de peso del 20% sobre el peso normal, en
presencia de enfermedades crónicas, en situaciones que incrementan el requerimiento
metabólico y en presencia de una inadecuada ingesta, incluida la alteración en la
capacidad para ingerir o absorber adecuadamente los alimentos. Las consecuencias de la
desnutrición están relacionadas con la condición previa de morbilidad, el tiempo de ingesta
inadecuada y la presencia de otras enfermedades. La desnutrición esta asociada con un
incremento de la morbilidad y de la mortalidad, retarda la cicatrización y lleva a una mayor
necesidad de hospitalización. Por lo anterior en las tablas de clasificación del grado de
deficiencia es importante considerar la pérdida en peso en un periodo de tiempo, es un
criterio esencial para evaluar la gravedad y las consecuencias de los trastornos del sistema
digestivo. Debe ser verificado al momento del examen físico durante la calificación. Para
determinar el peso deseable o normal se emplea el IMC, que indica el estado nutricional de
la persona y se basa en el peso actual en kilogramos (kg) y la altura en metros (m). Su
cálculo arroja como resultado un valor que indica si la persona que se evalúa se encuentra
por debajo, dentro o con exceso del rango de peso establecido como normal para la edad y
talla (Tablas 4.2 y 4.3). La ecuación matemática que permite obtener su valor es la
siguiente:
En la calificación de las deficiencias, las consecuencias de los procedimientos quirúrgicos, esto
es, la pérdida funcional o anatómica y la baja de peso, se establecen con base en el peso
normal, empleando la tabla específica para el aparato digestivo superior. Los valores obtenidos
se interpretan con base en las Tablas 4.2 y 4.3.
94
Tabla 4.2. Clasificación internacional de bajo peso, sobrepeso y obesidad en adultos según IMC
(mayores de 18 años).
Categoría
Bajo peso
Delgadez
Normal
Sobrepeso
Preobesidad
Obesidad
Obesidad mórbida
Índice de masa corporal
Punto de corte principal
Menor de 18.5
16.00 a 18.49
18.5 a 24.9
>25.0
25.00 – 29.99
> 30.00
40 o más
Punto de corte adicional
<18.50
< 16.00 – 18.49
18.50 – 22.99
>25.00
25.00c- 29.99
> 30.00
Tabla 4.3. Interpretación del IMC para niños y adolescentes (2 a 17 años).
Categoría
Bajo de peso
Peso normal
Sobrepeso
Obeso
Índice de masa corporal
Inferior al percentil 5
entre el percentil 5 y el 84
entre el percentil 85° y el 94°
Superior o igual al percentil 95°
De acuerdo al examen físico encontrado, el compromiso funcional o anatómico se clasifica
según la Tabla 4.4:
Tabla 4.4. Clasificación según porcentaje de compromiso funcional o anatómico.
Clasificación
Mínimamente anormal
Porcentaje anatómico ó funcional comprometido*
Anormalidad anatómica o funcional no mayor del 10%; generalmente
asintomático
Alteración leve
Compromiso entre el 11% y el 25%
Alteración moderada
Compromiso entre el 26% y el 50%
Alteración severa
Compromiso entre el 51% y el 75%
Alteración muy severa Mayor del 75%
* Tener presente que el nivel de exactitud es imposible de lograr objetivamente.
Criterio 3. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas: Se podrá recurrir a alguna
o varias de las siguientes pruebas diagnósticas, según la patología:
a)
b)
c)
Exámenes para evaluar la función de la articulación témporo-mandibular (ATM) y la
masticación; incluye valoración de la dentición y oclusión mediante la historia clínica, el
examen físico, rayos X, otras imágenes y artroscopia de la ATM.
Valoración de enfermedades esofágicas: 1) Imágenes empleando medios de contraste
tales como rayos X y fluoroscopia; ecografía y tomografía computarizada. 2)
Procedimientos por vía oral y cápsula endoscópica, incluso el estudio citológico o biopsia. y
3) Pruebas funcionales: manometría, impedanciometría o PHmetría.
Valoración de enfermedades de estómago y duodeno: 1) Imágenes: fluoroscopia,
radioscopia y radiografía, con medios de contraste; gammagrafía, ecografía, con medios
de contraste y TAC. 2) Procedimientos vía oral y cápsula endoscópica, incluso biopsia y
estudio citológico. 3) Pruebas de secreción gástrica. 4) Pruebas de malabsorción. 5)
95
d)
e)
f)
g)
h)
4.4.
Coprológico y coproscópico; y 6) Prueba del aliento o halitosis con urea para Helicobacter
pylori.
Valoración de enfermedades del intestino delgado: 1) Imágenes: fluoroscopia y radiografía,
con medio de contraste. 2) Procedimientos vía oral y cápsula endoscópica, incluso biopsia
y estudio citológico. 3) Pruebas de malabsorción intestinal, grasas en heces, pruebas de
excreción urinaria de D-xilosa, prueba de alcoholemia y prueba de Schilling (específica
para malabsorción de la vitamina B-12).
Valoración de enfermedades de la función pancreática: 1) Imágenes: ecografía, rayos X,
TAC y RMN. (2) Aspiración con aguja fina. 3) Pruebas de glicemia y curvas de tolerancia a
la glucosa. 4) Determinación de las enzimas pancreáticas en sangre, orina y heces. 5) Test
de electrolitos en sudor. 6) Endoscopia del tracto biliar y pancreática, biopsia y citología; y
7) Pruebas de secreción.
Valoración de enfermedades de colon, recto y ano: 1) Exámenes digitales y endoscópicos
como la anoscopia, proctoscopia, sigmoidoscopia y colonoscopia. 2) Biopsia y citología. 3)
Examen de heces. 4) Manometría rectal y de colon; y 5) Fluoroscopia y radiografía con
medios de contraste.
Valoración de la insuficiencia hepatobiliar: 1) Ecografía. 2) Rayos X con contraste, como la
colangiografía percutánea y endoscópica. 3) TAC y RNM. 4) Gammagrafía con
nucleótidos. 5) Angiografía. 6) Biopsia de hígado y aspiración dirigida con aguja; y 7)
Diferentes pruebas de laboratorio para evaluar los conductos biliares y las funciones del
hígado.
Valoración de las hernias: 1) Examen físico de la pared abdominal y 2) rayos X o TAC con
o sin medios de contraste.
PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACION DE LAS DEFICIENCIAS
4.4.1. Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia: Los
criterios de deficiencia utilizados en este capítulo incluyen el historial clínico, el examen físico y
los resultados objetivos. La decisión para asignar la ―clase‖, se basa en el factor principal, que
se establece en las tablas de cada órgano evaluado, mientras el ajuste de grado al interior de la
clase se realiza de acuerdo con los factores moduladores (metodología descrita en el capítulo 2
de la primera parte). La calificación se realiza una vez se haya alcanzado la Mejoría Medica
Máxima (MMM).
4.4.2. Calificación de las deficiencias por alteraciones de la masticación y la fase oral de
la deglución: Los problemas en la masticación y en la fase oral de la deglución pueden estar
asociados con deficiencias de las vías respiratorias, sobre todo si se relacionan con la
penetración y aspiración de alimentos en la laringe. Tales condiciones deben ser evaluadas en
el capítulo correspondiente. Cuando la masticación o la deglución se ven afectados, la
imposición de restricciones en la dieta por lo general da resultados. El factor principal es el
examen físico y los factores moduladores son el historial clínico y la pérdida de peso (IMC).
Adicionalmente a las tablas anteriores, relacionadas particularmente con enfermedades del
tracto digestivo, es importante considerar los daños generados en la cavidad oral por traumas o
enfermedades (Tabla 4.5)
.
96
Tabla 4.5. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones de la
masticación y la fase oral de la deglución.
CLASE DE DEFICIENCIA
VALOR DE LA
DEFICIENCIA
GRADO DE SEVERIDAD
(%)
HISTORIAL CLINICO
Clase 0
0
Asintomático
Clase 1
1% -5%
Clase 2
6% -18%
Clase 3
20% -36%
Clase 4
40% -60%
12345
(A B C D E )
6 9 12 15 18
(A B C D E )
20 24 28 32 36
(A B C D E )
Dificultades al
masticar alimentos
duros
La dieta está
limitada a alimentos
semisólidos o
blandos
La dieta está limitada a
alimentos líquidos.
La exploración física
evidencia alteraciones
anatómicas o funcionales
40 45 50 55 60
(A B C D E)
Para la ingestión
de alimentos
requiere tubo de
alimentación o
gastrostomía
La exploración
física evidencia
alteraciones
anatómicas o
funcionales
severas
Exploración
Normal
Normal
Evidencia
alteraciones
anatómicas o
funcionales
Presentación
de
alteraciones
(b)
Mínimas
Leves
moderadas
Pérdidas de tejidos
blandos (de un labio y/o
pérdida mayor de media
lengua)
EXAMEN
FÍSICO
(a)
Limitación a
la apertura
No se
percibe
Ligera limitación,
menor de 1 cm
y/o
y/o
Pérdida de tejidos
blandos (pérdida
parcial de un labio,
de la lengua, entre
otros)
y/o
y/o
pérdida óseas (pérdida de
la bóveda palatina)
muy severas
Amplias pérdidas
de tejidos
blandos u óseos,
y/o
Constricción
permanente
inoperable de
maxilares
y/o
Amputaciones
que interesan a
las mejillas,
labios, lengua y
tejidos óseos
y/o
Constricción permanente
de los maxilares
(desplazamiento en
bloque de las arcadas:
inversión del articulado,
seudoprognatia,
retrognatia, laterognatia,
apertura anterior), entre
otros.
Pérdidas
dentales
Prótesis
Menos de 3
piezas
dentales
Corregida
De varios dientes
(más de 3, menos
de 9),
y/o
Alteraciones
articulares,
limitación de la
apertura bucal de 1
a 2 centímetros
No corregida con
prótesis;
contraindicación
médico quirúrgica
Edentación total
superior o inferior
N.A
N.A
No corregida con
prótesis;
contraindicación
médico quirúrgica
N.A.
N.A.
97
Pérdida de
peso (IMC)c)
No Aplica
Entre el 10% y 20% de
pérdida de peso por
debajo del peso normal
(IMC)
Por debajo del 10%
del peso normal o
deseable (IMC)
No Aplica
La pérdida de
peso es superior
del 20%
a) Factor Principal
b) Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
c ) Se debe tener en cuenta que la pérdida de peso para efectos de cuantificar la deficiencia, se considera a partir del peso
normal o deseable, según el IMC (ver Tablas 4.2 y 4.3) y no por la pérdida de peso por sí misma. En las Clases 0 y 1, las
puntuaciones no están asociadas con pérdida de peso y no son utilizadas para discriminar los grados dentro de la Clase 1.
4.4.3. Calificación de las deficiencias por alteraciones del tracto digestivo superior
(esófago, estómago y duodeno, intestino delgado y páncreas): Los criterios de valoración
de las deficiencias relacionados con la enfermedad del tubo digestivo superior se indican en la
Tabla 4.6. Los antecedentes clínicos (historial clínico) son el factor principal que determina la
clase de deficiencia. Por lo general, la historia clínica permite que el médico elija la clase
correcta de esta deficiencia.
Tabla 4.6. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes del
tracto digestivo superior (esófago, estómago y duodeno, intestino delgado y páncreas).
CLASE DE
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
DEFICIENCIA
GRADO
DE
SEVERIDAD
(%)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4(C)
0
1% - 9%
12% - 20%
22% - 38%
40% - 60%
1
3
5
7
9
12
14
16
18
20
22
26
30
34
38
40
45
50
55
60
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
HISTORIAL
CLINICO (a)
síntomas o
signos del
tracto digestivo
superior
Historia previa
de enfermedad
del tracto
digestivo
superior; no
presentan
síntomas
activos
Ocasionales
y
no requiere de
tratamiento continuo
Ocasionales
y
requiere de medicación
diaria o restricciones
dietéticas indicadas
Frecuentes
y
requiere de medicación
diaria o restricciones
dietéticas indicadas
Continuos
y
requiere de medicación
diaria y restricciones
nutricionales indicadas
EXAMEN
FÍSICO (b)
Pérdida de
peso (IMC)
No Aplica
No Aplica
Por debajo del 10% del
peso normal o deseable
(IMC)
Entre el 10% y 20% de
pérdida de peso por
debajo del peso normal
(IMC)
La pérdida de peso es
superior del 20%
Se debe documentar una
pérdida anatómica o
funcional muy severa
Con
Se debe documentar
Se debe documentar una Se debe documentar una con las necesidades
RESULTADOS anormalidades una pérdida
pérdida anatómica o
pérdida anatómica o
futuras previstas para la
OBJETIVOSd)
mínimas
anatómica o
funcional moderada
funcional severa
corrección quirúrgica
o asintomático
funcional leve
ó
ausencia completa de
órganos
a) Factor principal: en la Clase 1 no hay pérdida de peso con relación al IMC, pero se tiene en cuenta la presencia de síntomas y los resultados
objetivos; se asigna 5% como valor predeterminado. En el caso de no presentar anomalías objetivas y pérdida de peso, desciende dos niveles
dentro de la misma clase 1, es decir 1%. Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1.
b) Se debe tener en cuenta que la pérdida de peso para efectos de cuantificar la deficiencia, se considera a partir del peso normal o deseable,
según el IMC (ver Tablas 4.2 y 4.3) y no por la pérdida de peso por sí misma. En las Clases 0 y 1, las puntuaciones no están asociadas con
pérdida de peso y no son utilizadas para discriminar los grados dentro de la Clase 1.
c) Si se clasifica en la Clase 4, basándose en el historial clínico y la pérdida de peso o los resultados objetivo que pertenecen a esta clase, el
valor corresponde al predeterminado, es decir 50%. Si los dos factores moduladores están dentro de la Clase 4, entonces se asignará el valor
98
máximo de esta clase, esto es el 60%.
d) Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
4.4.4. Calificación de las deficiencias por desórdenes de colon y recto: Los criterios para
la evaluación de deficiencias por enfermedad de colon y recto se relacionan en la Tabla 4.7. El
historial clínico es el factor principal que determina la clase de deficiencia. Los registros
médicos permitirán al médico escoger el tipo de deficiencia correcto.
Tabla 4.7. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes del
colon y recto.
CLASE DE
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
DEFICIENCIA
GRADO DE
SEVERIDAD
(%)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4 (c)
0
1% - 9%
12% - 20%
22% -38%
40%-60%
1
HISTORIAL
CLINICO (a)
Historia previa
de
enfermedad;
sin síntomas
activos
EXAMEN
FÍSICO (b)
Pérdida de
peso (IMC)
No Aplica
3
5
7
9
12
14
16
18
20
A B C D E
Presentan síntomas
o signos
ocasionales
y
no requiere de
tratamiento continuo
A
B
C D
E
Presentan síntomas o
signos ocasionales
y
requiere de medicación
diaria o de restricciones
dietéticas indicadas
No Aplica
Por debajo del 10% del
peso normal o deseable
(IMC)
22
26
30
34
38
A
B
C D
E
Presenta síntomas o
signos frecuentes
y
requiere de medicación
diaria o de restricciones
dietéticas indicadas
Entre el 10% y 20% de
pérdida de peso por
debajo del peso normal o
deseable (IMC)
40
45
50
55
60
A
B
C D
E
Presenta síntomas o
signos continuos
y
requiere de medicación
diaria y de restricciones
nutricionales indicadas
La pérdida de peso es
superior del 20% del peso
normal o deseable (IMC)
No presenta
anormalidades
Se debe documentar una
o presenta
Se debe documentar
Se debe documentar una Se debe documentar una pérdida anatómica o
RESULTADOS mínimamente una pérdida
pérdida anatómica o
pérdida anatómica o
funcional muy severa
OBJETIVOSd)
anormalidades anatómica o
funcional moderada
funcional severa
o ausencia completa del
funcionales
funcional leve
órgano
y/o
anatómicas
a) Factor Principal. Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1.
b) Se debe tener en cuenta que la pérdida de peso para efectos de cuantificar la deficiencia, se considera a partir del peso normal o deseable,
según el IMC (ver Tablas 4.2 y 4.3) y no por la pérdida de peso por sí misma. En las Clases 0 y 1, las puntuaciones no están asociadas con
pérdida de peso y no son utilizadas para discriminar los grados dentro de la Clase 1.
c) Si una persona es clasificado en la Clase 4, por otros factores diferentes al factor principal, éste se debe tomar en la clasificación un grado
más alto dentro de la clase.
d) Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
99
4.4.5. Calificación de las deficiencias por desordenes del ano: La enfermedad anal es una
causa poco común de deficiencia, aunque la combinación de incontinencia y los síntomas
anales severos que no responden a la terapia pueden ser bastante enervantes. El historial
clínico es el factor principal.
Tabla 4.8. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por trastornos del ano.
CLASE DE
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
DEFICIENCIA
GRADO DE
SEVERIDAD
(%)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4 (C)
0
1% - 5%
6% - 10%
12% - 20%
22% - 30%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
Historia previa Presentan síntomas
Presentan síntomas o Presenta síntomas o
de
o signos
Presenta síntomas o signos
signos ocasionales
signos frecuentes de
HISTORIAL
enfermedad
ocasionales de
continuos de enfermedad, no
de enfermedad, no
enfermedad, no obstante
CLINICO (a)
del ano. No
enfermedad y no
obstante la medicación diaria
obstante el
la medicación diaria u
síntomas
requiere de
u otro tratamiento
tratamiento.
otro tratamiento
activos.
tratamiento continuo
No presenta
anormalidades
o presenta
Se debe documentar Se debe documentar
Se debe documentar una
Se debe documentar una
RESULTADOS mínimamente una pérdida
una pérdida
pérdida anatómica o funcional
pérdida anatómica o
OBJETIVOSb)
anormalidades anatómica o
anatómica o funcional
muy severa o ausencia
funcional severa
funcionales
funcional leve
moderada
completa
y/o
anatómicas
a) Factor Principal. Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1.
b) Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
4.4.6. Calificación de las deficiencias por fístulas enterocutáneas: Las fístulas
enterocutáneas permanentes del tracto gastrointestinal, tracto biliar o del páncreas,
generalmente están asociadas a enfermedades de estas estructuras o son consecuencia del
tratamiento de un segmento u órgano involucrado. Las estomas permanentes creadas
quirúrgicamente usualmente se instauran como medio de compensación para las pérdidas
anatómicas o para permitir la entrada o salida del tubo digestivo. No existe una deficiencia
adicional determinada en las personas que las utilizan para su nutrición dado que la CAT está
incluida en la clasificación para la ostomía. Sin embargo, se debe emplear la clasificación más
alta en estas personas. De la misma forma, se debe emplear la clasificación más alta para cada
categoría cuando la estoma no esté funcionando.
Se debe combinar el valor de la deficiencia dado por el estoma permanente de origen
quirúrgico y luego combinar con el porcentaje obtenido por la enfermedad del órgano afectado
según la Tabla de valores combinados de deficiencia (Apéndice I de la primera parte
―Generalidades‖).
100
Tabla 4.9. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por fístulas
enterocutáneas.
Estoma creada
Esofagostomía
Gastrostomía
Yeyunostomía
Ileostomía
Anastomosis ileal anal de bolsa
Colostomía
% Deficiencia total
10% - 15%
10% - 15%
15% - 20%
15% - 20%
15% - 20%
5% - 10%
4.4.7 Clasificación de las deficiencias por enfermedad del hígado: En caso de haber
realizado estudios paraclínicos o patológicos, se deben consignar los resultados de la función
hepática, ecografía, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), biopsia del
hígado, colangiografía transhepática percutánea, colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE), EEG, concentraciones de amoniaco en sangre y gammagrafía hepática
con isótopos radiactivos, entre otros. La deficiencia causada por una enfermedad o lesión del
hígado puede ser de origen traumático o por exposición a virus, parásitos o tóxicos. Tales
deficiencias se clasifican en este capítulo y en la Tabla 4.10.
Tabla 4.10. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por enfermedad del
hígado.
CLASE DE
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
DEFICIENCIA
GRADO DE
SEVERIDAD
(%)
HISTORIAL
CLINICO (a)
RESULTADOS
OBJETIVOS
(b)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4 (c)
0
1% - 13%
15% - 27%
30% - 42%
45% - 65%
1
Historia previa
de
enfermedad
hepática
resuelta
No presenta
anormalidades
en las pruebas
4
7
10
13
15
18
21
24
27
30
33
36
39
42
45
50
55
60
65
A B C D
E
Persistencia de
enfermedad hepática,
sin síntomas ni
antecedentes de
ascitis, ictericia o
hemorragia por
várices esofágicas en
los últimos 3 años. La
enfermedad no es
progresiva
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
Las pruebas
bioquímicas, de
imagen y/o los
estudios funcionales
indican alteraciones
leves o trastornos en
la función principal del
metabolismo de la
bilirrubina
Persistencia de
enfermedad hepática, sin
síntomas ni antecedentes
de ascitis, ictericia o
hemorragia por várices
esofágicas en el último
año
Enfermedad hepática
progresiva con historia
de ascitis, ictericia o
hemorragia por várices
esofágicas
ó
encefalopatía hepática
en el último año
Enfermedad hepática
crónica progresiva;
persistencia de ictericia
o hemorragia por várices
esofágicas o várices
gástricas con
encefalopatía por
insuficiencia hepática
Las pruebas bioquímicas,
de imagen y/o los
estudios funcionales
indican alteración
hepática moderada
Las pruebas bioquímicas,
de imagen y/o los
estudios funcionales
indican alteración
hepática severa con
compromiso sistémico,
alteración de las
proteínas, la albúmina o
los factores de
coagulación
Las pruebas bioquímicas,
de imagen y/o los
estudios funcionales
indican alteración
hepática muy severa e
irreversible con
compromiso sistémico,
alteración de las
proteínas, la albúmina o
los factores de*
coagulación.
a) Factor Principal
b) Los hallazgos hematológicos y neurológicos deben ser evaluados también en los sistemas respectivos, aplicando combinación de las
deficiencias resultadas con las del daño hepático. Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la
Tabla 4.4.
c) Si una persona es evaluada en la Clase 4 para los factores diferentes al factor principal, se tomará el máximo valor de esta clase; si todos los
factores son de Clase 4, se asigna la máxima calificación, esto es el 65%. La mayoría de las enfermedades señaladas en la Clase 4, deberán ser
101
valoradas en las deficiencias respectivas, según el sistema orgánico comprometido.
4.4.8 Calificación de las deficiencias por enfermedad del tracto biliar: entre los criterios
de valoración del daño corporal debido a enfermedad del tracto biliar, se incluyen la estenosis
del tracto biliar, los cálculos impactados, la colangitis primaria y la cirrosis biliar esclerosante.
En caso de haberse realizado estudios paraclínicos o patológicos, se deben consignar los
resultados
de
la
ecografía,
la
colangiografía
transhepática
percutánea,
la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la gammagrafía hepatobiliar, entre
otras pruebas. Una afectación considerable de la vesícula usualmente conlleva a una
colecistectomía que, por lo regular, no causa síntomas o problemas significativos (5% de
deficiencia). Las deficiencias en el tracto biliar y vesicular se consideran en la Tabla 4.11 y se
deben combinar con las deficiencias a nivel hepático en los casos en que ambas estén
presentes. Los antecedentes clínicos representan el factor principal.
Tabla 4.11. Criterios para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias por enfermedad del
tracto biliar.
CLASE DE
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
DEFICIENCIA
GRADO DE
SEVERIDAD (%)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
0
1% - 9%
11% - 19%
21% - 29%
HISTORIAL
CLINICO (a)
Historia previa de
enfermedad del
tracto biliar.
1
3
5
7
9
A
B C
D
E
Historia previa de
enfermedad del tracto
biliar o de colecistectomía
HALLAZGOS
FÍSICOS
Sin signos de
enfermedad del
tracto biliar
Signos intermitentes de
enfermedad del tracto
biliar – sin ictericia
11
A
13
B
15
C
17
D
19
E
Presenta enfermedad del tracto
biliar recurrente, reparable
Signos recurrentes de
enfermedad del tracto biliar episodios intermitentes de
ictericia
21
23
25
27
29
A
B
C
D
E
Presenta enfermedad del tracto
biliar recurrente, irreparable
con colangitis recidivante.
Episodios recurrentes y
demostrables de dolor en el
cuadran te superior derecho e
ictericia
RESULTADOS
OBJETIVOSc)
Compatibles con
Compatibles con enfermedad
pruebas de
No presenta
Compatibles con enfermedad
enfermedad y del tracto
del tracto biliar e insuficiencia
laboratorio y
anormalidades.
del tracto biliar moderada.
biliar leve.
hepática crónica severas.
estudios por
imágenes
a) Factor Principal.
b) En esta clase no se deberá calificar las deficiencias del hígado derivadas del tracto biliar por estar ya incluidas.
c) Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
4.4.9. Calificación de las deficiencias por hernias: Los criterios para la evaluación de la
deficiencia causada por una hernia abdominal se encuentran señalados en la Tabla 4.12. Una
intervención exitosa típica de hernia, por lo general conlleva a deficiencia del 0%. En caso de
persistir dolores causados por atrapamiento del nervio residual, se debe valorar esta deficiencia
en el capítulo de deficiencia por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico. Si una
hernia diafragmática o hiatal afecta la función digestiva o pulmonar, se deben valorar las
deficiencias ocasionadas en el tracto digestivo superior o el sistema respiratorio. Cuando las
hernias diafragmáticas afectan la respiración, se emplean los criterios para la enfermedad
pulmonar restrictiva con el fin de otorgar el valor de la deficiencia. En caso de presentarse más
de una hernia, los valores de cada una de ellas se combinarán. El factor principal es el
resultado del examen físico.
102
Tabla 4.12. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por hernias.
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN
DEFICIENCIA
GRADO DE
SEVERIDAD (%)
Historial clínico
Examen físico o
hallazgos físicosc
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4a
0
1% - 5%
7% - 13%
16%- 22%
25%- 30%
1
A
Historia de
reparación
previa de
hernia, sin
síntomas
actualmente
Sin
hallazgos
físicos
3
B
5
C
7
A
10
B
13
C
16
A
19
B
22
C
25
A
27
B
30
C
Molestia ocasional
leve en el lugar del
defecto que no altera
la ejecución de la
mayoría de las AVD
Molestia frecuente en
el lugar del defecto
que impide levantar
objetos pesadosb pero
que no altera la
ejecución de la
]mayoría de las AVD
Defecto palpable en
las estructuras de
soporte de la pared
abdominal
Defecto palpable en las Defecto palpable en las Defecto palpable en las
estructuras de soporte estructuras de soporte estructuras de soporte
de la pared abdominal de la pared abdominal de la pared abdominal
y/o
Protrusión ligera en el
sitio del defecto con
aumento de la presión
abdominal –
fácilmente reducible
y/o
Historia de reparación
previa de hernia con
Molestia frecuente en
limitación significativa
el lugar del defecto que
en la mayoría de las
altera la ejecución de
AVD debido a la
la mayoría de las AVD
molestia o a factores
anatómicos
y/o
y/o
Protrusión en el sitio
Protrusión persistente Protrusión irreparable o
del defecto con
e irreductible en el sitio defecto significatvo
aumento de la presión del defecto
abdominal – fácilmente
reducible
a. Si
un individuo es calificado en la clase 4 para los dos (3) el valor a asignar es de 30%.
Mayor de 23 kilogramos para hombre; 16 kilogramos para mujeres
c .Factor Principal.
b.
103
PRIMERA PARTE . DE LAS DEFICIENCIAS
CAPITULO 5. DEFICIENCIAS DEL SISTEM A URINARIO Y
REPRODUCTOR
5.1.
OBJETIVO
Proveer los criterios clínicos para la evaluación de la deficiencia dada por la anormalidad,
disfunción o pérdida parcial o total de la estructura, o de las funciones permanentes y
definitivas, relacionadas con el Sistema Urinario y Reproductor. Se excluyen de manera
explícita las patologías neoplásicas y los órganos que se afecten por compromiso del sistema
urogenital; estas deficiencias deben ser valoradas en los capítulos correspondientes aplicando
la fórmula o tabla de valores combinados (Apéndice I de la primera parte de ―Generalidades‖).
5.2.
ALCANCE
Este capítulo establece los criterios para el reconocimiento y la evaluación de la deficiencia
permanente de las enfermedades de los sistemas urinario, reproductor o ambos, incluyendo al
tracto urinario superior (riñones y uréteres), la vejiga y la uretra, así como los órganos
reproductivos masculinos (pene, escroto, testículos, epidídimo, cordón espermático, próstata y
vesículas seminales) y los femeninos (vulva, vagina, cérvix, útero, trompas de Falopio y
ovarios). El sistema reproductor femenino está influido por la edad, especialmente en las
mujeres en la edad de procreación; se deben considerar las diferencias fisiológicas entre las
mujeres en la edad de procreación y posmenopáusicas, al evaluar las deficiencias por
enfermedades del sistema reproductivo. Como se mencionó antes, se excluyen los cánceres o
neoplasias del sistema urinario y reproductor o ambos.
5.3.
DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN
En este capítulo se tendrán en cuenta los criterios de Carga de Adherencia al Tratamiento de la
persona (CAT) con relación a trasplantes, diálisis y uso de esteroides a largo plazo (más de 2
años de dosis diaria), los cuales están asociados con algunos efectos sistémicos adversos,
llegando a causar en algunas personas insuficiencia renal; de presentarse, se debe calificar en
el capítulo correspondiente y combinar valores. Para valorar la frecuencia de uso, vía de
administración de los medicamentos y modificación de la dieta, se deben utilizar las tablas de la
CAT del capítulo 8 (Tablas 8.1 a 8.4, ―Deficiencias por alteración del sistema endocrino‖). Para
el monitoreo de creatinina en sangre se tendrá en cuenta el siguiente numeral:
104
5.3.1. Procedimiento basado en los niveles de creatinina en sangre: Para valorar la
vigilancia o monitoreo de los niveles de creatinina en sangre de la persona con patología renal,
se utiliza la Tabla 5.1.
105
Tabla 5.1. Puntuación según controles de creatinina en sangre.
Procedimiento
Puntos
Monitoreo una vez por día
1
Monitoreo dos veces por día
2
Monitoreo tres veces por día
3
Monitoreo cuatro veces por día
4
Se suman los puntos obtenidos de cada tabla aplicada, para luego asignarle —según la Tabla
II-1 (Deficiencia por Carga de Adherencia al Tratamiento) del Apéndice II de la primera parte
(―Generalidades‖) —, un valor de deficiencia final.
Las enfermedades de otros sistemas, por ejemplo los sistemas hematopoyético, endocrino o
neurológico, pueden producir deficiencia en el sistema urinario o reproductivo. Estas
deficiencias se deben combinar con las deficiencias del sistema urinario o reproductivo.
Para asignar la clase de deficiencia, se debe revisar y evaluar el historial clínico, los hallazgos
físicos y los resultados de las pruebas clínicas objetivas. Entre las consideraciones para
determinar la deficiencia está el grado en que la enfermedad afecta las funciones específica y
global del sistema urinario y/o reproductivo, así como el impacto de la medicación y la
necesidad periódica de realizar procedimientos.
5.3.2. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Los criterios a
considerar en la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades ó traumas del
sistema urinario, reproductor o ambos son:
Criterio 1. Historial clínico: representa el factor principal:
Signos y síntomas de enfermedad: Los síntomas y signos presentados por enfermedad
del tracto urinario superior pueden incluir cambios en la orina, edema, edema, adinamia,
astenia, pérdida de apetito y de peso; anemia, uremia, dolor de espalda, de abdominal o
dolor a nivel del ángulo costovertebral, hematuria, escalofríos y fiebre; hipertensión y sus
complicaciones; cambios en la apariencia de la orina o de sus sedimentos y los cambios
bioquímicos en la sangre. La enfermedad renal, especialmente, en las primeras etapas,
puede hacerse evidente sólo por los resultados de laboratorio.
Los síntomas y signos presentados por enfermedad de la vejiga pueden incluir cambios en
la frecuencia urinaria, disuria, goteo, incontinencia y retención urinaria; hematuria,
leucocituria, obstrucción por cálculos urinarios y una masa suprapúbica.
Entre los síntomas y signos por enfermedad de la uretra, incluyen disuria, disminución o
alteración del chorro urinario, fimosis, parafimosis, masas perituretrales y disminución del
calibre urinario.
Criterio 2. Hallazgos físicos (alteración anatómica): se consideran como factor modulador:
a)
b)
Signos de enfermedad.
Alteración anatómica (pérdida anatómica y anormalidades).
Criterio 3. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas: se consideran también
como factor modulador:
106
a)
b)
c)
d)
Pruebas clínicas: creatinina sérica y creatinina en orina son criterios que evalúan la función
del tracto urinario superior. El nivel de creatinina en sangre refleja la función renal global.
En condiciones normales de hidratación, el nivel de creatinina sérica debe ser inferior a
133µicromoles/L (1,5 mg/dL).
La tasa de filtración glomerular mide la creatinina endógena en orina; aporta una
estimación cuantitativa de la población total de nefronas en funcionamiento.
El daño del parénquima y la evaluación de anormalidades del conducto pueden requerir
procedimientos de diagnóstico tales como exámenes de laboratorio bioquimico, análisis de
orina y urocultivo, cistoscopia, biopsia, la arteriografía, la radiografía de las vías urinarias,
la tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN).
Otros estudios útiles en la evaluación de la función de la vejiga incluyen la cistoscopia,
cistografía, cistouretrografía miccional, cistometría, uroflometría. También se pueden
realizar otros estudios para la evaluar evaluación de la función uretral mediante la
uretroscopia, uretrografía, cistouretrografía, la endoscopia, y cistometrografía.
5.3.3. Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia: Se utiliza
la metodología descrita en el capítulo 2 ―Instructivo para calificadores e interconsultores‖ de la
primera parte ―Generalidades‖.
5.4.
PROCEDIMIENTOS PARA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS DEL TRACTO
URINARIO
5.4.1. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones
del tracto urinario superior: Los criterios para reconocer y evaluar las deficiencias del tracto
urinario superior se encuentran en la Tabla 5.2. El historial clínico es el factor principal.
La depuración de creatinina es la prueba más precisa para valorar la función renal y se asume
como factor modulador importante en cada clase, dado que cuantifica el grado de deficiencia
del tracto urinario superior. También muestra la gravedad y la magnitud del daño cuando otras
pruebas diagnosticas describen deficiencias intermitentes o persistentes. El trasplante renal
exitoso mejora notablemente la función renal, razón por la cual, se evaluará la funcionalidad
residual en la tabla pertinente.
107
Tabla 5.2. Criterios para la evaluación de las deficiencias por desordenes del tracto urinario
superior
CLASE DE
DEFICIENCIA
VALOR DE
LA
DEFICIENCIA
GRADO DE
SEVERIDAD
(%)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4 a
0
1% - 13%
26% - 32%
36% - 52%
55% - 75%
1
Síntomas
o signos
Historial
clínicob
Diálisis o
trasplante
Síntomas
físicos y
pruebas
clínicasc
Tiene
antecedentes
de
enfermedad
del tracto
urinario
superior y
presenta
recuperación
completa
Mínimamente
anormal o
asintomática
4
7
10
13
32
36
40
44
48
52
55
60
65
70
75
A
B
C
D E
Ocasionales que hacen
necesaria la vigilancia
continua y tratamiento
médico (por ejemplo, la
pielonefritis crónica)
O
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
Presenta síntomas o
signos frecuentes
Solamente funciona
un riñón y no requiere
diálisis
Presenta trasplante renal
exitoso
Disfunción que no están
completamente
controlados por el
tratamiento médicoquirúrgico continuo. (por
ejemplo, la insuficiencia
renal con diálisis
intermitente)
Deficiencia de la función
renal a largo plazo. Y
requiere de diálisis
peritoneal o hemodiálisis
a largo plazo
Presenta signos
intermitentes de
enfermedad del tracto
urinario superior con
alteración leve que
no requieren
tratamiento continuo o
vigilancia permanente
Presenta signos físicos o
pruebas del tracto
urinario superior con
alteración moderada en
forma continua que hace
necesaria la vigilancia
periódica y requiere
tratamiento frecuente
(por ejemplo, la
pielonefritis crónica)
Presenta signos físicos o
pruebas del tracto
urinario superior con
alteración severa
Presenta signos físicos o
pruebas del tracto
urinario superior con
alteración muy severa y
continua
A B C D E
Ocasionales que no
requieren tratamiento
(por ejemplo, cálculo
renal)
o
16
20
24
28
o
Continuos a pesar del
tratamiento médicoquirúrgico permanente
O
Depuración de
Depuración de creatinina Depuración de creatinina Depuración de creatinina
creatinina de 75 a 90
Normal
de 60 a 74 L / 24 h (40 a
de 40 a 59 L / 24 h (28 a
por debajo de 40 L / 24 h
L / 24 h (52 a 62,5 ml /
51,5 ml/min)
39 ml / min)
(28 ml / min)
min)
a) Si el factor principal de una persona corresponde a la Clase 4 y el examen físico y/o las pruebas objetivas son también coherentes con esta clase, el
médico laboral puede optar por utilizar las más altas calificaciones en la Clase 4, que caracterizan un menoscabo considerable.
b) Factor principal. Si está en la Clase 4, elija el valor correspondiente al 55% si la diálisis es peritoneal; elija el valor del 65% si se implementa hemodiálisis 2
veces a la semana; otorgue el valor correspondiente al 75% si se hace hemodiálisis 3 veces a la semana. No anticipamos que las personas de la Clase 4
tengan hallazgos físicos o pruebas de función renales compatibles con otra clase diferente a la 4, de modo que estos factores no principales, no son
modificadores de esta Clase 4. Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1. c) Incluye síntomas
físicos y pruebas clínicas encontradas de laboratorio o procedimientos diagnósticos. Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se
encuentran definidos en la Tabla 4.4.
Pruebas
función renal
Test de
función
renal
108
5.4.2. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por derivaciones
quirúrgicas del tracto urinario superior: Es corriente realizar derivaciones urinarias
quirúrgicas para compensar las pérdidas anatómicas e implementar la cistectomía para permitir
el flujo de orina. Estas derivaciones deben ser valoradas en el capítulo correspondiente a
estomas quirúrgicos, además de evaluar la porción afectada del tracto urinario; los valores
resultantes deben combinarse.
Tabla 5.3. Criterios para la evaluación de las deficiencias por derivaciones del tracto urinario
superior (a)
Tipo de derivación
Porcentaje de deficiencia (%)
Urétero-intestinal
10%
Ureterostomía cutánea sin intubación
10%
Nefrostomíao u ureterostomia
15%
a Si hay más de una (1) derivación, o la derivación es bilateral, la calificación de la
segunda derivación se debe combinar con la primera.
5.4.3. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad
de la vejiga: El factor principal corresponde al historial clínico
Tabla 5.4. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la vejiga.
CLASE DE DEFICIENCIA
VALOR DE LA DEFICIENCIA
Clase 0
0
GRADO DE SEVERIDAD (%)
Historial clínico
Historia de enfermedad
de vejiga sin secuelas
1
Clase 1
1% - 9%
3 5 7
9
11
19
A
B
E
A
B
C D
E
Presenta síntomas
moderados y frecuentes
como dolor o pérdida de
control de la micción a
pesar del tratamiento
continuo
o
Síntomas que requieren
procedimiento de
derivación urinaria
C
D
Presenta síntomas
leves y ocasionales
como nicturia o
goteo, con la función
normal entre cada
episodio
Clase 2
11% - 19%
13 15 17
Signos leves e
intermitentes que
Signos leves a pesar del
responden a
tratamiento o hallazgos
Hallazgos físicos y pruebas
Sin signos de
tratamiento o signos
físicos moderados e
de laboratorio
enfermedad de la vejiga frecuentes y
intermitentes a pesar del
moderados
tratamiento
controlados con
tratamiento continuo
Las pruebas están
Resultados de pruebas
Las pruebas están
mínima o
funcionales para vejiga
Normales
moderadamente
levemente
(urodinamia)c
anormales
anormales
a) Si la persona cumple con el criterio de extirpación de la vejiga, se le asigna el valor máximo de 29%.
b) Factor principal: Síntomas como urgencia urinaria, frecuencia , nicturia, incontinencia urinaria, goteo y dolor.
. Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1.
c) Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
21
Clase 3a
21% -29%
23 25 27
29
A
B
E
C
D
Presenta poco o ningún
control voluntario de la
micción o síntomas
continuos a pesar del
tratamiento
Signos de enfermedad
de la vejiga moderados y
continuos o hallazgos
físicos que solo
responden parcialmente
al tratamiento
Las pruebas presentan
alteración severa
109
5.4.4 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de
la uretra: Los hallazgos físicos corresponden al factor principal.
Tabla 5.5. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la uretra
CLASE DE
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
DEFICIENCIA
GRADO DE
SEVERIDAD (%)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
0
1% - 5%
7% - 13%
135
(ABC)
7 10 13
(ABC)
Clase 3
16% - 22%
Clase 4
24% - 28%
16 19 22
24 26 28
(ABC)
( A B C)
Presenta síntomas
Presenta síntomas que Presenta síntomas
que responden al
Presenta
responden al
que responden al
tratamiento con
incontinencia urinaria
Historia de
tratamiento no invasivo tratamiento con
dilataciones una vez
de mínimos esfuerzos
Historial clínico
enfermedad sin
o los síntomas son
dilataciones; éstas se
al mes o más
o no responde a
secuelas
controlados con el
llevan a cabo al
o presenta
tratamiento con
tratamiento continuo
menos una vez al mes incontinencia urinaria
dilataciones
de esfuerzo
Presenta fístula al
Alteración muy
Presenta obstrucción
Presenta a la
examen físico o
severa de la uretra o
uretral moderada,
cistoscopia anomalías
incontinencia severa
incontinencia severa u
está estenosada u
Ninguno o no
físicas leves por
u obstrucción uretral
obstrucción uretral
Signos físicos
obstruida entre 25 y
se encuentran
estenosis de la uretra o
residual entre 50 y
residual mayor de
encontrados (a)
50% por cistoscopia,
anormalidades
a la cistouretrografía la
75% por cistoscopia,
75% a la cistoscopia,
uretroscopia o
micción es menor del
uretroscopia o
uretroscopia o
cistouretrografía
25% de obstrucción
cistouretrografía
cistouretrografía
miccional
miccional
miccional (b)
a) Factor principal: los hallazgos objetivos incluyen los hallazgos en el examen físico y/o los resultados en pruebas como cistoscopia,
uretroscopia o cistouretrografía. Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
b) Usar puntuación más alta si los dos criterios de la clase 4 se cumplen o si la uretra esta en más del 90% obstruida.
5.5.
PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS DE LOS
ÓRGANOS REPRODUCTIVOS MASCULINOS
En las tablas de calificación se tienen en cuenta los porcentajes por deficiencia de los órganos
masculinos de personas entre 40 y 65 años de edad. Los médicos laborales deben ajustar la
calificación, así: hacia arriba-sumar (para los menores de 40 años) o hacia abajo-restar (para
quienes están entre 40 y 65 años), el 10% de la deficiencia obtenida, según la edad y el nivel
de funcionamiento sexual pre-mórbido. Por ejemplo, la deficiencia del pene en una persona de
30 años que era sexualmente activo pertenece a la Clase 3;que corresponde a un valor del
19%, se ajusta sumándole el 10% de este valor, es decir el 1,9% para una deficiencia global
final del 20,9%.
5.5.1. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad
del pene: Para evaluar la deficiencia del pene se deben tener en cuenta las funciones sexuales
y urinarias, combinando los valores obtenidos por cada una de las disfunciones. La calificación
de la deficiencia de la función sexual masculina está dada por una pérdida anatómica o
funcional, esto es, la pérdida de la libido o del orgasmo por falta de interés de la persona se
deben examinar en el capítulo correspondiente a las deficiencias por alteraciones del
comportamiento y la enfermedad mental, para luego combinarlos con otras deficiencias.
110
Dentro de las pruebas técnicas objetivas para la evaluación de la función del pene, están los
estudios de tumescencia peneana, la ecografía o Doppler del flujo sanguíneo del pene, la
cavernosonometría dinámica, la cavernosografía y la angiografía. El historial clínico es el factor
principal.
Tabla 5.6. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad del pene.
CLASE DE
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
DEFICIENCIA
GRADO DE
SEVERIDAD (%)
Historial clínico
(a)
Clase 0
Clase 1
0
1% - 5%
6% - 10%
11% - 15%
1 3 5
(ABC)
6 8 10
(ABC)
La función sexual puede ser
posible, con erección insuficiente
a pesar del uso de
medicamentos. Persona con
implantes de pene pertenecen a
esta categoría si el implante
corrige el problema
11 13 15
(ABC)
Antecedente de
enfermedad del
pene sin secuelas
La función sexual es
posible con diferentes
grados de dificultad en la
erección o ésta responde
al tratamiento médico
Clase 2
Clase 3
No es posible la función
sexual
Hallazgos físicos
Las anormalidades físicas o la
Presenta anomalías
Presenta anomalías moderadas,
o de tumescencia
alteración de las pruebas de
Sin anormalidades leves, físicas o de las
físicas o de las pruebas de
peneana
tumescencia son severas a
pruebas de tumescencia
tumescencia
nocturnab)
muy severas
a) Factor principal: se debe combinar esta deficiencia con las deficiencias obtenidas por enfermedad de la próstata o por incontinencia urinaria
(enfermedad de la vejiga), siempre y cuando estén presentes.
b) Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
5.5.2. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones
del escroto: entre los síntomas y signos por deficiencia del escroto, se encuentra dolor,
ampliación escrotal, inmovilidad testicular, testículo en lugar inadecuado y masas dentro del
escroto. Como pruebas objetivas para evaluar la función del escroto están disponibles, entre
otras, la exploración y la ecografía escrotal. La deficiencia por enfermedad del escroto no se
ajusta por edad, por lo general. Los hallazgos físicos constituyen el factor principal.
Tabla 5.7. Criterios para la evaluación de las deficiencias por alteraciones del escroto.
CLASE DE
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
DEFICIENCIA
GRADO DE
SEVERIDAD (%)
Historial clínicoc)
Clase 0
Clase 1
0
1% - 3%
5% - 7%
11% -15%
123
(A B C)
Con la actividad sexual
presenta dolor o
molestias ocasionales;
no hay evidencia de
disfunción testicular
567
(ABC)
11 13 15
(ABC)
Antecedente de
enfermedad del
escroto sin secuelas
Clase 2
Presenta con la
actividad dolor o
molestias frecuentes
Clase 3 (a)
Presenta síntomas continuos de la
enfermedad del escroto que no son
controlados con tratamiento
Los testículos están implantados en
lugar diferente del escroto para
Signos físicos
Posible mala posición
preservar la función testicular o
encontrados (b)
testicular
Presenta limitaciones de la movilidad
de los testículos al examen
a) Si una persona cumple con los criterios físicos para la Clase 3 y los síntomas son compatibles con ésta, se debe utilizar el valor más alto
para esta clase, es decir, el 15%.
b) Factor principal.
c) . Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1.
No hay signos por
enfermedad del
escroto
Presenta alguna
pérdida escrotal con
movilidad testicular
disminuida
111
5.5.3. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad
del testículo, el epidídimo y el cordón espermático: Las enfermedades de los testículos, el
epidídimo y el cordón espermático pueden incluir signos y síntomas locales que se manifiestan
con dolor, hipersensibilidad y cambios en el tamaño, el contorno, la posición y la textura, y/o
alteración en la producción de hormonas testiculares y líquido seminal. Las pruebas objetivas
disponibles son: vasografía, ultrasonido, linfangiografía, arteriografía y venografía espermática,
biopsia, análisis del semen y cuantificación de hormona folículo estimulante (FSH),
cetoesteroides e hidroxiesteroides. Para valorar la deficiencia el factor principal para es el
examen físico.
Tabla 5.8. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad del testículo, el
epidídimo y el cordón espermático.
CLASE DE
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
DEFICIENCIA
GRADO DE
SEVERIDAD
(%)
Historial
clínicoc
Clase 0
Clase 1
0
1% - 5%
7% - 11%
135
(A B C)
7 9 11
(ABC)
Antecedentes de
enfermedad del testículo,
epidídimo o del cordón
espermático, sin secuelas
Presenta síntomas ocasionales por
enfermedad del testículo, el epidídimo
o el cordón espermático que
responden al tratamiento, como ocurre
en la epididimitis y la orquitis
Clase 2
Presentan síntomas
frecuentes que sólo son
controlados con
tratamiento permanente
Clase 3a
15%
Presentan síntomas
continuos que no
responden al
tratamiento
Presenta alteración
anatómica o persisten
Presenta pérdida
Signos leves de enfermedad de
signos físicos en los
bilateral anatómica
Ninguno. No presenta
testículo o epidídimo: Al palpar el
testículos, el epidídimo o el de los órganos
Signos físicos
anormalidades en la
cordón espermático presenta dolor,
cordón espermático
sexuales primarios
encontradosb
función seminal u
tumefacción. La ecografía orienta a
o
o
hormonal
una inflamación del epidídimo o los
Presenta alteraciones
No se detecta
testículos
moderadas detectables
función seminal u
en la función seminal u
hormonal
hormonal
a) Clase 3 reservada para las personas con pérdida anatómica completa de los órganos sexuales o sin función seminal y sin detección
hormonal.
b) Factor principal. Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
c) . Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1..
5.5.4. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad
de la próstata y de las vesículas seminales: estas deficiencias deben combinarse con las
obtenidas por alteración de las funciones urinarias. Los síntomas y signos por enfermedad de la
próstata y las vesículas seminales generalmente incluyen dolor local o referido, sensibilidad,
cambios en el tamaño y la textura de la próstata, oligoespermia y anormalidades del tracto
urinario. Las pruebas objetivas incluyen urografía, endoscopia, ultrasonido de próstata,
vasografía, biopsias, examen de secreción prostática y análisis de la excreción de hormonas
masculinas. Los hallazgos físicos y las pruebas objetivas constituyen el factor principal.
112
Tabla 5.9. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la próstata y de las
vesículas seminales (a)
CLASE DE
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
DEFICIENCIA
GRADO DE
SEVERIDAD (%)
Historial
clínicoc
Clase 0
Clase 1
0
1% - 5%
7% - 13%
135
(A B C)
7 10 13
(ABC)
Presenta signos y
síntomas ocasionales por
disfunción de la próstata.
No requieren tratamiento
Presenta síntomas y signos
continuos por disfunción de la
próstata a pesar del
tratamiento
No presenta síntomas
por enfermedad de la
próstata y por
disfunción seminal y
no requiere
tratamiento
Clase 2
Clase 3
15%
Presencia de síntomas
frecuentes de disfunción de
próstata. Sólo responden
parcialmente al tratamiento
Pruebas físicas
Presenta ablación de la
pertinentes
No presenta alteración Alteración anatómica
Alteración anatómica severa
próstata y de los vasos
(cistoscopia y/o
anatómica
moderada
seminales
b
TAC)
a) Combinar con las deficiencias por disfunción sexual y/o incontinencia urinaria cuando están presentes.
b) Factor principal.. Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
c) . Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1..
5.6.
PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS DE LOS
ÓRGANOS REPRODUCTIVOS FEMENINOS
5.6.1. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad
de la vulva y la vagina: La vulva tiene funciones cutáneas, sexuales y urinarias. La disfunción
urinaria de la vulva se valora en la tabla sobre enfermedades de la uretra y se deben combinar
los valores obtenidos. La vagina también tiene función durante el parto como canal del
nacimiento. El clítoris es un órgano eréctil importante en la función sexual.
Los síntomas y signos por enfermedad de vulva y vagina incluyen pérdida o alteración de la
sensibilidad, pérdida de la lubricación, vulvaginitis, vulvitis, vaginitis, cicatrización, ulceración,
estenosis, atrofia o hipertrofia, displasia o neoplasia, dificultades en las relaciones sexuales, la
función urinaria y el parto vaginal, así como defectos en la estructura del periné.
Las calificaciones de la función sexual femenina están determinadas por pérdidas físicas o de
la función. La pérdida del interés de la libido o del orgasmo se examina en el capítulo de
deficiencias por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental. El factor principal
corresponde a los hallazgos físicos encontrados.
113
Tabla 5.10. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la vulva y la vagina.
CLASE DE
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
DEFICIENCIA
GRADO DE
SEVERIDAD (%)
Historial clínico (a)
Clase 0
Clase 1
0
1% - 7%
147
(ABC)
No síntomas por
enfermedad de la
vulva o la vagina ni
interferencia con la
actividad sexual
Los síntomas o signos de la
enfermedad vulvar o vaginal
o la deformidad no requieren
tratamiento continuo, sólo se
presentan con las relaciones
sexuales
Clase 2
9% - 17%
9 13 17
(ABC)
Los síntomas o signos de la
enfermedad vulvar o vaginal
requieren tratamiento
continuo
y
La relación sexual sólo es
posible con algún grado de
dificultad
Clase 3
20%
Los síntomas o signos de la
enfermedad vulvar o vaginal
no son controlados por
tratamiento
y
las relaciones sexuales no
son posibles
Si están en la edad Leve alteración en la
Alteración severa o muy
Alteración moderada en la
de procreaciónen la anatomía vaginal o vulvar,
severa en la anatomía
anatomía vaginal o vulvar,
edad de
con impacto menor sobre el
vaginal o vulvar y vaginal
Signos físicos
con potencial limitado para el
procreación.
potencial para el parto
y
encontrados (b)
parto vaginal en la edad de
Presentan una
vaginal en la edad de
No es posible el parto
procreación en la edad de
vagina adecuada
procreación en la edad de
vaginal en la edad de
procreación
para partos.
procreación
procreación
a) Si pertenece a la Clase 2, pero afirma que las relaciones sexuales no son posibles por enfermedad de la vulva o vagina, se le asigna el
mayor valor de esta clase, es decir, el 17%. Si la persona es postmenopáusica, en las Clases 2 y 3, la deficiencia baja al grado inferior de la
clase correspondiente. Esto al considerar que las deficiencias se determinan en personas con capacidad reproductiva.
b) Factor principal. Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
5.6.2. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad
del cuello uterino y el útero: Los síntomas y signos por alteraciones del cérvix y el útero
incluyen anormalidades en la menstruación, fertilidad, embarazo ó trabajo de parto; dilatación
anormal del canal cervical, estenosis o atresia, , desplazamiento del útero, displasias,
neoplasias y neoformaciones tumorales benignas como los miomas.
Pruebas objetivas útiles en la evaluación de la función cervical y del útero incluyen estudios
del moco cervical, frotis vaginal, cervical e intrauterino para estudios citológicos, biopsias,
ultrasonido, estudios radiológicos usando medios de contraste; estudios hormonales de sangre
y orina; registros de temperatura basal, estudios de concentración, movilidad de
espermatozoides; dilatación y curetaje uterino; estudios microscópicos de endometrio;
ginecografía; laparoscopia, RMN, TAC, histeroscopia; ultrasonido placentario y
sonohisterografía con solución salina.
Los hallazgos físicos son el factor principal para la determinación de las deficiencias.
114
Tabla 5.11. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad del cuello uterino y el
útero.
CLASE DE
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
DEFICIENCIA
GRADO DE
SEVERIDAD (%)
Historial clínico
(a)
Clase 0
Clase 1
0
1% - 7%
9% - 17%
147
(ABC)
Presenta síntomas y signos
ocasionales por deformidad
del cuello o del útero.
Requiere tratamiento
intermitente
o
Presenta estenosis cervical,
no requiere tratamiento
9 13 17
(ABC)
No presenta
síntomas o signos
por enfermedad del
cuello uterino o el
útero o ambos
Clase 2
Presenta síntomas y signos
frecuentes o por deformidad del
cuello ó del útero. Requiere
tratamiento continuo
o
Presenta estenosis cervical;
requiere tratamiento periódico.
Clase 3
20%
Los síntomas y signos
continuos del cérvix y del
útero no son controlados
por el tratamiento
Presenta estenosis
cervical completa o la
No presenta
Signos físicos
pérdida funcional
patología cervical o
encontrados (b)
completa del cuello
uterina
uterino y del útero en el
período premenopáusico
a) Si pertenece a la Clase 2 y presenta síntomas no controlados se le otorga un 25% de deficiencia. Los conceptos de nunca u ocasional,
frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1..
b) Factor principal: Determina la clase de deficiencia por patología anatómica y funcional en estado reproductivo. El valor máximo en
posmenopáusicas es del 10%. Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
Presenta una pérdida
anatómica o deformidad
moderada del cuello de útero
o del útero en el período
postmenopáusico
Presenta estenosis importante del
cuello o una pérdida anatómica o
deformidad severa y significativa
del cuello del útero o del útero en
el período premenopáusico
5.6.3. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad
de las trompas de Falopio y el ovario: la trompa de Falopio transporta el óvulo y
espermatozoides. Los ovarios desarrollan y liberan los óvulos y secretan hormonas
reproductivas.
Entre los síntomas y signos por enfermedad de las trompas de Falopio y los ovarios se incluyen
dolor pélvico, sangrado ó flujo vaginal; estenosis de las trompas de Falopio obstrucción;
características morfológicas anormales; masas pélvicas; neoplasias; ausencia de ovulación,
ovulaciones poco frecuentes o anormales; secreciones hormonales anormales; y disfunciones
menstruales.
La pruebas objetivas para evaluar la función de las trompas de Falopio ó de los ovarios
tenemos frotis cervical y vaginal para estudios citológicos, radiografías de pelvis;
histerosalpingografia, ginecografía, biopsia de ovario, análisis de hormonas en sangre y orina,
ultrasonidos, RNM, TAC, laparoscopia, y estudios de temperatura basal y corporal.
Los desordenes hormonales se estudiaran en el capítulo respectivo y las deficiencias se
combinarán con las generadas por alteraciones de las trompas de Falopio y los ovarios.
Las pruebas objetivas son el factor principal para clasificar y predetermina el valor inicial de
la deficiencia.
115
Tabla 5.12. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de las trompas de
Falopio y el ovario.
CLASE DE
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
DEFICIENCIA
Clase 0
Clase 1
0
1% - 5%
7% - 11%
135
(A B C)
7 9 11
(A B C)
Síntomas o signos
ocasionales por enfermedad
que no requieren tratamiento
continuo
Síntomas o signos frecuentes
por enfermedad que requieren
tratamiento
GRADO DE
SEVERIDAD (%)
Historial
clínicoc)
Sin síntomas o
signos por
enfermedad
Clase 2
Clase 3 (a)
15%
Síntomas o signos continuos
por enfermedad que no
responden al tratamiento
No anormalidades
Enfermedad significativa de la
Pérdida anatómica o de la
Funcionamiento normal de
por daño anatómico
trompa de Falopio o del
función de las trompas de
una sola trompa de Falopio o
o funcional de la
ovario, pero persiste la
Falopio o la pérdida de
de un sólo ovario en el
trompa de Falopio o
permeabilidad tubárica y la
ambos ovarios en el período
período premenopáusico
el ovario
ovulación es posible
premenopáusico
a) Si la persona está en Clase 2, pero no responde al tratamiento (Clase 3 por historial clínico), la deficiencia es del 110%. Estos valores de
deficiencia se combinan con las deficiencias obtenidas por el sistema endocrino para la pérdida de la función hormonal.
b) El factor principal que induce la deficiencia corresponde a la patología anatómica y/o al estado reproductivo. No se otorga deficiencia si la
pérdida se produce en el período posmenopáusico.
c) Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1.
Resultado de
pruebas
objetivas (b)
116
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
CAPÍTULO 6
DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS DE LA PIEL Y ANEXOS Y
DAÑO ESTÉTICO
6.1.
OBJETIVO
Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluación del déficit anatómico y funcional por
alteraciones permanentes de la piel y sus anexos en relación con la función que desempeñan.
6.2.
ALCANCE
Se considera alteración permanente de la piel, cualquier anormalidad dermatológica o pérdida
de tejidos que persista después del tratamiento médico y la rehabilitación, sin probabilidad de
mejoría con o sin tratamiento médico en el próximo año, y que afecta la salud física y mental
del individuo. En este capítulo también se proveen los criterios para la calificación de las
deficiencias por desfiguración, cicatrices y dermatitis de contacto.
Tabla 6.1. Estructura, funciones y alteraciones de la piel.
Estructura
Epidermis
Estrato córneo
Células escamosas y
basales
Función
Alteración
Barrera contra microorganismos, químicos y
pérdida de líquidos
Infecciones, dermatitis de contacto, xerosis
Regeneración del estrato córneo y de heridas
Carcinoma de células basales o escamosas, ulceras
Melanocitos
Protección contra la radiación ultravioleta
Células de Langerhans
Dermis
Vasos sanguíneos y
mastocitos
Vasos linfáticos
Tejido nervioso
Tejido conectivo
Glándulas sudoríparas
Glándulas sebáceas
Pelo
Uñas
Inmunológica (vigilancia, respuesta)
Nutrición, termorregulación, hidratación
Inmunitaria, drenaje linfático
Sensibilidad
Protección de trauma, reparación de heridas
Termorregulación
Síntesis de grasas superficiales de la piel
Aislamiento, apariencia externa
Manipulación de objetos pequeños
Vitíligo, quemaduras solares, hiperpigmentación,
melanoma
Dermatitis alérgica de contacto
Úlceras, golpe de calor, urticaria (contacto, sistémica),
síndrome de vibración mano brazo
Linfedema
Neuropatías, dolor, prurito, cambios en la sensibilidad
Cicatrices hipertróficas y atróficas, esclerodermia
Intolerancia al calor
Acné, cloaracné, xerosis
Foliculitis, alopecia
Paroniquia, distrofia, onicolisis, dificultad para el agarre
117
6.3.
DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN
6.3.1. Consideraciones preliminares: El calificador debe documentar el curso clínico y la
presencia de la enfermedad asociada a posibles exposiciones intermitentes.
Las enfermedades de la piel se objetivan mediante:
 Anamnesis (historia actual, antecedentes personales y familiares)
 Examen físico
 Evolución de la enfermedad en el tiempo
 Historia laboral
 Estudios diagnósticos según cada caso particular, tales como:
o Estudios de laboratorio para valoración general y local específica (infectológica,
microbiana, micótica o cutánea).
o Estudios de valoración inmunológica: directa o indirecta, congénita o adquirida.
o Test cutáneos: en alergias generales o circunscritas a los signos locales; se
efectuarán en el estado de mejoría clínica transitoria de la persona.
o Biopsia de piel y estudio anatomo-patológico con tinción específica según los
diagnósticos presuntivos del médico tratante o dermatólogo (cutáneos o
sistémicos de última generación).
Los estudios mencionados constituyen una guía, quedando a juicio del especialista
tratante solicitar otros estudios no mencionados que contribuyan a una mejor y más
completa valoración.
6.3.2. Interpretación de síntomas y signos: La información del historial clínico relativa a los
síntomas puede ser subjetiva y, en algunos casos, mal interpretada, por lo que no sirve como
criterio único para decidir la clase de deficiencia. Así, se deben obtener datos objetivos sobre la
severidad de las lesiones e integrar los hallazgos con los datos subjetivos para estimar la
deficiencia.
Prurito: Es uno de los síntomas más frecuentes en dermatología y consiste en una sensación
cutánea que, cuando es moderada o intensa, desencadena una respuesta motora, más o
menos enérgica, que es el rascado.
Los episodios leves y de corta duración, aún cuando puedan recidivar durante cierto tiempo,
apenas causan trastornos. Por el contrario, cuando el prurito es intenso, prolongado y/o
recurrente, origina importantes lesiones cutáneas secundarias e incluso es capaz de afectar la
personalidad.
En la evaluación del prurito asociado a alteraciones de la piel se deberá tener en cuenta en qué
medida el síntoma de prurito se documenta con hallazgos objetivos del rascado tales como
liquenificación, escoriaciones o hiperpigmentación. En caso de discordancia de los signos con
los síntomas referidos de prurito, deberá solicitarse interconsulta especializada.
Prueba de parche –realización, interpretación, relevancia–: Es una técnica estandarizada y
reproducible que se considera la prueba de referencia para el diagnóstico de la dermatitis de
contacto alérgica.
Cuando hay un resultado positivo el médico calificador debe determinar si la relevancia es
definitiva, probable, posible o desconocida, de acuerdo con los siguientes criterios:
118
a)
b)
c)
d)
6.4.
Cuando hay una exposición comprobada al alérgeno y se evidencia correlación de las
áreas de exposición con las áreas afectadas por dermatitis, la relevancia se clasifica como
definitiva.
Si con base en el conocimiento de la exposición, se establece que la persona muy
probablemente está expuesta al alérgeno en las áreas afectadas por la dermatitis, la
relevancia se clasifica como probable.
Si existe una exposición posible al alérgeno, pero ésta no puede ser confirmada, la
relevancia se clasifica como posible.
Si no se puede identificar exposición al alérgeno, la relevancia se clasifica como
desconocida porque no se puede descartar la posibilidad de exposición.
PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR
ALTERACIONES DE LA PIEL Y ANEXOS
Antes de ser calificadas, todas las personas deben contar con las evaluaciones especializadas
según los criterios establecidos en el resumen de evaluación de la Tabla 6.4. Los hallazgos
objetivos del examen deben estar documentados por el médico tratante, por lo menos en una
ocasión, para proceder a realizar la calificación.
Para determinar la clase de deficiencia (Tabla 6.2) se utiliza el historial clínico como factor
principal para lo cual, primero se identifica la severidad de la condición de la piel, de acuerdo
con la frecuencia, la intensidad de los síntomas, la complejidad de la condición médica y el
régimen de tratamiento. La Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) puede ser significativa
en las enfermedades dermatológicas, sobre todo en personas que deben recubrir diariamente
la zona de piel afectada, aplicar medicamentos tópicos en grandes extensiones del cuerpo,
protegerse del sol, o asistir a consultas de dermatología varias veces a la semana para
fototerapia; es por esto que la CAT se considera en la determinación inicial de la clase de la
deficiencia.
Después de definir la clase de deficiencia usando el factor principal deben considerarse los
factores moduladores (hallazgos del examen físico y de las pruebas diagnósticas) para
determinar el grado exacto que mejor representa la deficiencia de la persona evaluada. Para
ello se utiliza la metodología descrita en el capítulo 2 (―Instructivo para calificadores e
interconsultores‖) de la primera parte de ―Generalidades‖.
Los rangos de deficiencia están dados en términos de la persona de manera integral. La
máxima deficiencia por enfermedades de la piel es 60%, pero deberá tenerse en cuenta las
siguientes consideraciones:
a)
Cuando la enfermedad de la piel produzca manifestaciones en otros órganos y sistemas,
estas alteraciones se calificarán de acuerdo con lo definido en el capítulo correspondiente
y la deficiencia global del órgano o sistema se combinará con la deficiencia global por
alteraciones de la piel. Por ejemplo, en las alteraciones músculoesqueléticas debidas a
pérdida de la movilidad articular en la esclerodermia, la epidermólisis bullosa o la artritis
asociada con psoriasis; así mismo, la dificultad severa para comer debido al compromiso
de boca y esófago por pénfigo vulgaris.
b)
Para la Clase 4 de deficiencia, si los resultados del examen físico son severos, puede
desplazarse al grado más alto de la clase inicial.
119
c)
En los casos de manifestaciones cutáneas permanentes de enfermedades sistémicas, las
deficiencias por alteraciones de la piel se combinaran con las deficiencias de los órganos y
sistemas afectados por la condición sistémica. Por ejemplo, restricción de la movilidad o
anquilosis de las articulaciones, alteraciones de los aparatos endocrino, cardiovascular,
respiratorio o gastrointestinal. Para la combinación se utilizará la tabla de valores
combinados del Apéndice I de la primera parte ―Generalidades‖.
d)
Teniendo en cuenta que las cicatrices están presentes en forma permanente, el elemento
tiempo no se usa para la clasificación del grado de deficiencia.
e)
La desfiguración facial se califica con los criterios de la Tabla 6.3. Cualquier cicatriz facial
debe ser valorada de acuerdo con los criterios establecidos en esta tabla y, después debe
ser combinada con otras deficiencias de este capítulo, cuando sea pertinente.
f)
Los hallazgos de las pruebas diagnósticas no se aplican a las cicatrices. Si las pruebas
diagnósticas no son necesarias o no se espera que sean positivas, se debe utilizar como
factor modulador sólo a los hallazgos del examen físico.
g)
Las pruebas de parche calificadas con relevancia definitiva, probable, posible o pasada se
consideran como reacciones positivas a las pruebas de parche.
120
Tabla 6.2. Criterios para la calificación de las deficiencias por alteraciones de la piel y anexos.
CLASE
DEFICIENCIA GLOBAL
(%)
GRADO DE
SEVERIDAD (%)
Historial clínico
(a, c)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0%
1% - 9%
11% - 27%
30% - 42%
45% - 58%
13579
(A B C D E)
11 15 19 23 27
(ABCDE)
30 33 36 39 42
(ABCDE)
45 48 51 54 58
(ABCDE)
Signos y síntomas de
alteraciones de piel en el
pasado y actualmente
los presenta menos del
1% del tiempo (b)
y
No se necesita
medicación
Hallazgos al examen
físico (c)
Hallazgos en las
pruebas diagnósticas
(d)
Los resultados de los
exámenes diagnósticos
que se esperan sean
positivos son negativos o
no se realizaron.
Por ejemplo, podría
definirse dermatitis
alérgica de contacto
Clase 0 cuando no hay
una prueba de parche
positiva relevante
(PPPR) (e)
Los signos y síntomas por
alteraciones de la piel, según la
Tabla 6.4, están presentes del 1% al
30% del tiempo (b)
Los signos y síntomas por
alteraciones de la piel, según la
Tabla 6.4, están presentes del 30%
al 60% del tiempo (b)
Los signos y síntomas por
alteraciones de la piel, según la
Tabla 6.4, están presentes del 60%
al 90% del tiempo (b)
Los signos y síntomas por alteraciones
de la piel, acordes con la tabla 6.4,
están presentes más del 90% del
tiempo (b)
Y
Podría requerir tratamiento
intermitente con medicamentos
tópicos
Los hallazgos del examen físico,
según la Tabla 6.3, están presentes:
1. Los hallazgos abarcan menos del
10% del cuerpo.
y
2. Excluyen la cara
y/o
3. Son usualmente transitorios o
pueden ocultarse.
y
y
Requiere tratamiento con medicación
tópica o sistémica de forma
intermitente o constante
Los hallazgos del examen físico,
según la Tabla 6.3, están presentes:
1. Abarcan de 20% a 40% del cuerpo
y pueden ocultarse, por lo menos
parcialmente, en la mayoría de
situaciones sociales
y/o
2. Involucran todo la región palmar
de la mano.
Y
Los resultados de los exámenes
diagnósticos que se esperan sean
positivos son equívocos.
Por ejemplo, cuando la prueba de
parche es equivoca pero podría ser
considerada relevante cuando es
positiva (e)
Requiere a menudo tratamiento con
medicación tópica o sistémica
Los hallazgos del examen físico,
según la Tabla 6.3, están presentes:
1. Abarcan de 10% a 20% del
cuerpo, pero usualmente pueden
ocultarse
y/o
2. Involucran significativamente la
cara o la parte anterior de cuello y /o
manos.
Los resultados de los exámenes
diagnósticos que se esperan sean
positivos son positivos y en el rango
de los resultados esperados en los
casos típicos del diagnóstico
estudiado.
Por ejemplo, para dermatitis de
contacto, cuando hubo al menos una
reacción positiva relevante a las
pruebas de parche (PPPRs) (e)
Los resultados de los exámenes
diagnósticos que se esperan sean
positivos son positivos y un poco
más allá del rango de los resultados
esperados para un caso típico del
diagnóstico estudiado. Por ejemplo,
para una dermatitis alérgica por
contacto, múltiples reacciones
relevantes positivas a las pruebas de
parche (PPPRs) (e)
Requiere tratamiento con medicación
tópica o sistémica de forma regular
Los hallazgos al examen físico, según
la Tabla 6.3, están presentes casi todo
el tiempo. 1. Los hallazgos abarcan más
del 40% del cuerpo y no se pueden
ocultar en la mayoría de las situaciones
sociales.
Los resultados de los exámenes
diagnósticos que se esperan sean
positivos son positivos y van mucho
más allá del rango de los resultados
esperados para un caso típico del
diagnóstico estudiado. Por ejemplo,
para una dermatitis alérgica por
contacto, están presentes múltiples
reacciones relevantes positivas a las
pruebas de parche (PPPRs) (e) lo que
indica que la persona debe evitar
muchas sustancias en general o
sustancias principales en su empleo.
a) Factor principal es el historial clínico. Para la Clase 4, si los resultados del examen físico son severos, puede desplazarse al número más alto de la clase inicial.
b) Teniendo en cuenta que las cicatrices están presentes en forma permanente, el elemento tiempo no se usa para la clasificación del grado de la deficiencia.
c) Cualquier cicatriz facial podría ser valorada de acuerdo con la Tabla 6.3 y ser combinada con otras deficiencias de este capítulo, cuando aplique.
d) Los hallazgos de las pruebas diagnósticas no se aplica a las cicatrices. Si las pruebas diagnósticas no son necesarias o no se espera que sean positivas, se deben utilizar como factor modulador sólo los hallazgos del
examen físico.
e) Las pruebas de parche calificadas con relevancia definitiva, probable, posible o pasada se consideran como reacciones positivas.
121
6.5.
PROCEDIMIENTO PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR DAÑO
ESTÉTICO (DESFIGURACIÓN y CICATRICES)
Se considera ‗daño estético‘ a toda irregularidad física o alteración corporal externa (aspecto
físico); hace referencia a las alteraciones del color, la estructura y la configuración normal de la
piel o una combinación de estas condiciones. La desfiguración puede derivarse de patología
activa (lesión, enfermedad) o ser residual.
La desfiguración usualmente no afecta las funciones corporales y puede tener un efecto menor
o mayor sobre la salud de la persona; su importancia se cifra en el rechazo social, la
disminución de la autoconfianza y otros trastornos psicológicos que originan cambios en el
comportamiento, las relaciones sociales o la vida habitual de la persona.
Si existe deterioro por desfiguración pueden manifestarse cambios del comportamiento, como
el aislamiento social. Cuando el calificador considere que los cambios de comportamiento están
claramente relacionados con la desfiguración severa, el daño estético deberá calificarse con los
criterios de la Tabla 6.2. La deficiencia por desfiguración o alteraciones de la pigmentación se
valoran también con los criterios establecidos en la Tabla 6.3.
6.5.1. Criterios para la calificación de las deficiencias por desfiguración facial: Para
calificar la deficiencia por desfiguración facial se consideran los cambios en la anatomía y la
función. Principalmente se refiere a la pérdida de la integridad estructural de la cara. Para la
calificación de otros aspectos involucrados en la función de la cara, se deberán tener en cuenta
los criterios establecidos para los órganos y sistemas correspondientes: la deficiencia global
por la función específica deberá combinarse con la deficiencia global por la pérdida de la
integridad estructural de la cara. La pérdida de la integridad estructural de la cara puede
presentarse por desfiguración cutánea debida a pigmentación anormal o cicatrices, o por
pérdida de estructuras de soporte como tejidos blandos, huesos o cartílagos del esqueleto
facial o por alteraciones de la función nerviosa.
La desfiguración total de la cara después de tratamiento, produce una deficiencia global de
25% a 50%, dependiendo del grado de la pérdida funcional. Se considerará desfiguración total
de la cara cuando exista deformidad grave de la cara y de sus características.
La desfiguración grave por encima de la frente produce una deficiencia global máxima de 1%.
Si la desfiguración se localiza debajo del labio superior puede considerarse una deficiencia
global de 8%.
Los criterios para la calificación de la deficiencia por desfiguración facial se describen en la
Tabla 6.3. El historial clínico debe ser usado como factor principal para la definición de la clase
de deficiencia; y como factores moduladores del grado dentro de la clase, utilizar los hallazgos
del examen físico y los hallazgos objetivos, utilizando la metodología descrita en el capítulo 2
de la primera parte ―Generalidades‖.
122
Tabla 6.3 Criterios para la calificación de las deficiencias por desfiguración facial.
CLASE
DEFICIENCIA
GLOBAL (%)
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
Clase 5
0
1 - 5%
6 - 10%
11 - 23%
25 - 45%
135
ABC
6 7 8 9 10
ABCDE
11 14 17 20 23
A B C D E
Las anormalidades faciales
involucran la ausencia de partes
anatómicas o áreas de la cara,
como la pérdida de un ojo o
pérdida de parte de la nariz con
deformidad cosmética.
La persona puede tener alguna
preocupación con respecto a su
apariencia que afecta sus
actividades sociales
25 30 35 40 45
A B C D E
GRADO SEVERIDAD
Historial clínico (b)
Hallazgos del examen
físico
Cicatriz cutánea limitada sin
efectos fisiológicos directos
Anormalidad facial que
involucra sólo estructuras
cutáneas con cicatriz grande
visible y/o pigmentación
anormal.
Las funciones, incluso la
respiración y el comer, no
están afectadas (a)
La cicatriz es pequeña o un
poco más grande con un
ancho mínimo, evidente y no
hay defectos fisiológicos
Cicatriz o pigmentación
anormal claramente visible
o
Parálisis facial unilateral leve
o
Distorsión nasal que afecta la
apariencia física
Anormalidades faciales con
algunas pérdidas en las
estructuras de soporte.
Puede tener obstrucción nasal
leve pero no tiene dificultad
respiratoria ni otros deterioros
distintos a la interacción social
Pérdida de estructuras de
soporte o parte de la cara, con o
sin alteraciones de la piel, como
depresión de la mejilla o de los
huesos de la nariz o de la frente.
Parálisis facial total severa
unilateral o parálisis facial total
leve bilateral
o
Pérdida de tejidos de soporte
que afecta múltiples regiones de
la cara
Distorsión total de la
anatomía normal de la cara
con desfiguración severa.
Interrupción significativa de
las actividades sociales
debido a la falta de
aceptación social
Parálisis facial total severa
bilateral con pérdida de la
mayor parte de la nariz.
Incrementar el grado de
deficiencia dependiendo de la
severidad de la apariencia
facial
Sin evidencia de compromiso Pruebas radiológicas
Concordantes con los hallazgos Hallazgos concordantes con
de estructura ósea o
concordantes con los cambios
anteriores
el déficit observado
cartílago.
señalados en la historia clínica
a) Cualquier pérdida de la visón u otra pérdida de función deberá calificarse de acuerdo con los criterios de las capítulos correspondientes, lo mismo que los trastornos de la respiración y de la
alimentación y las deficiencias resultantes deberán ser combinadas con las deficiencias por desfiguración. El calificador debe tener cuidado en la evaluación para no valorar las actividades de la vida
diaria en más de un capítulo.
b) Factor principal.
Hallazgos objetivos
Ausentes
123
6.5.2. Criterios para la calificación de las deficiencias por cicatrices: Para la calificación
se debe contar con la descripción detallada de la cicatriz en cuanto sus dimensiones en
centímetros, la forma, el color, la localización anatómica, cualquier evidencia de ulceración,
depresión o elevación, si es atrófica o hipertrófica, si es blanda y flexible o endurecida, delgada
o gruesa, si está adherida a los tejidos subyacentes (huesos, músculos, otros). Si la cicatriz
afecta la función de las glándulas sudoríparas, el crecimiento del pelo, de las uñas o la
pigmentación se deberá evaluar el impacto sobre el funcionamiento de la persona.
Se debe describir si la cicatriz desfigura, si puede cambiarse, ocultarse o disimularse; si la
función puede restablecerse sin mejoría de la apariencia y la apariencia puede ser mejorada sin
alteración de la función.
Las cicatrices y quemaduras se evalúan con los criterios definidos en este capítulo, dando
especial importancia al impacto de éstas en el funcionamiento de la persona. Cuando la
quemadura o cicatriz genera una alteración de la función del nervio periférico o pérdida de los
rangos de movimiento de las articulaciones, se califican por separado las deficiencias por
alteraciones de la piel, las deficiencias del sistema nervioso periférico y de las extremidades,
valores que se deberán combinar. Si la excursión de la pared torácica está afectada, se evalúa
de acuerdo con lo definido en el capítulo del sistema respiratorio y se combina con la
deficiencia por alteraciones de la piel.
6.6.
PROCEDIMIENTO PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR
DERMATITIS DE CONTACTO
La dermatitis de contacto alérgica corresponde a un grupo de procesos inflamatorios cutáneos,
agudos o crónicos, de causa exógena, como las sustancias capaces de producir sensibilización
cutánea mediante procesos de hipersensibilidad celular cuando entran en contacto con la piel.
Es el prototipo cutáneo de reacción de hipersensibilidad retardada mediada por células
específicas para el antígeno (tipo IV). Por su parte, la dermatitis de contacto irritativa se define
como un grupo de procesos inflamatorios cutáneos no inmunoespecíficos, agudos o crónicos,
de causa exógena, desencadenados por la exposición única o repetida de la piel a un irritante,
físico o químico, tóxico para los queratinocitos.
Las dermatitis de contacto alérgica e irritante pueden coexistir en la misma persona y son
difíciles de diferenciar en el examen físico y la histopatología. Para la calificación de las
deficiencias por dermatitis de contacto es preciso atender a dos situaciones específicas:
 Personas con ocupaciones especializadas que desarrollan dermatitis de contacto
severa, debidamente diagnosticada y documentada, que no pueden continuar
ejerciendo su ocupación y tras el retiro de la exposición no vuelven a presentar
dermatitis activa, pero claramente experimentan un cambio inmunológico que los afecta.
En estos casos, cuando no se cumplen los criterios para calificación de la deficiencia de
acuerdo con la Tabla 6.2, se otorgará 3% de deficiencia por cambios permanentes en la
inmunidad y fisiología de la piel.

Personas con dermatitis de contacto ocupacional que continúan con dermatitis
porque están trabajando, pero que se supone que si se retiran de la exposición
experimentarían una recuperación total. En estos casos, si una vez que se
realiza una ubicación ocupacional adecuada, la dermatitis persiste a pesar del
tratamiento, la persona debe ser calificada en la condición en la que se
124
encuentre, asumiendo que alcanzó su Mejoría Médica Máxima (MMM). Esta
información deberá corroborarse en la valoración del Dominio Trabajo y Empleo
del capítulo Restricciones en la Participación (Libro 2).
6.7.
CRITERIOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR CÁNCER DE
PIEL
Todos los cánceres de piel que no estén en remisión, distintos al carcinoma basocelular,
reciben automáticamente el 60%, que debe combinarse con las demás deficiencias
sistémicas o musculo esqueléticas; se asignará 80% cuando es terminal.
125
6.8.
RESUMEN PARA LA EVALUACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR ALTERACIONES DE LA PIEL
Tabla 6.4. Resumen para la evaluación de la deficiencia por alteraciones de la piel.
Enfermedad
General
Urticaria
Historia, incluye síntomas
relevantes
Registro de los exámenes
̶ Duración, localización;
prurito, enrojecimiento,
hematomas, eccema,
ampollas, granos; cambios
de las uñas o su
pigmentación; pérdida de
pelo; úlceras, cicatrices,
tumores, injertos.
̶ Progresión, remisión
exacerbación, porcentaje
del tiempo que está
presente.
̶ Historia del tratamiento,
respuesta al tratamiento
̶ Historia laboral, hobbies,
etc.
̶ Condiciones asociadas:
atopia, eccema, asma,
rinitis.
̶ Impacto sobre las funciones
̶ Examen de piel detallado:
localización, simetría,
demarcación.
̶ Extensión, patrón de la
alteración; porcentaje de
superficie corporal
involucrada.
̶ Área involucrada expuesta
al sol o cubierta; infección,
celulitis; dermatitis
aguda/crónica;
hematomas; cambios en
las uñas, el pelo o la
pigmentación; cicatrices,
masas, injertos.
̶ Examen físico completo
según cada caso
̶ Biopsia
̶ Cultivos; escarificaciones
microscópicas (KOH, etc.).
̶ Pruebas de alergia (prueba
de parche, test cutáneo,
prueba de
radioalergoabsorbancia
(RAST), etc.
̶ Consulta especializada
cuando sea necesario.
̶ Extensión; duración (¿˃
48 – 72 horas?)
̶ Localización; distribución
̶ Estudios de laboratorio si
es necesario
condicionados por la
historia y los hallazgos
físicos (pueden no ser
necesarios)
̶ Biopsia si la urticaria está
presente más de 24 horas.
̶ Perfil complementario en
angioedema o vasculitis;
evaluación reumatológica
si hay vasculitis por
biopsia
̶ Pruebas de alergia (RAST,
pruebas cutáneas
abiertas, etc.).
̶ Aguda; crónica.
̶ Duración; frecuencia;
locación; progresión;
porcentaje de días
presente.
̶ ¿Causa identificable?
(comida, infección, alergia,
medicación, alteración
sistémica, agente físico,
familiar, etc.)
̶ Respuesta a
antihistamínicos, sedación
por antihistamínicos que
afecta las AVD
(específicamente manejo
de automóviles o
Evaluación de la función de
la piel
Órgano blanco o daño
sistémico
Diagnóstico
̶ Incluye evaluación de
otros órganos: senos
paranasales,
componente respiratorio
y sistémico de
enfermedades de la piel.
̶ Registrar todos los
diagnósticos
pertinentes; estado
médico, además de los
planes de tratamiento.
̶ Incluye evaluación de
daño en la piel o
secuelas
(susceptibilidad al
contacto de irritantes,
alergenos, cicatrices,
pigmentación, alopecia,
etc.).
̶ Angioedema de
mucosa; rinitis; asma;
anafilaxia.
̶ Pronóstico.
̶ Impacto sobre las
funciones.
̶ Fecha de la mejoría
médica máxima
(MMM); alojamiento.
̶ Urticaria aguda o
crónica; urticaria
recurrente;
angioedema
Grado de
deficiencia
̶ Criterios definidos
en el capítulo.
̶ Descripción de
hallazgos clínicos
y cómo se
relacionan con los
criterios del
manual.
̶ Explicación de
cada deficiencia
estimada.
̶ Lista de todos los
porcentajes de
deficiencia;
estimar el
porcentaje de
deficiencia global
de la persona (ver
Tablas 6.2 y 6.3).
̶ Ver Tabla 6.2
126
Enfermedad
̶
̶
̶
Dermatitis
̶
̶
̶
̶
̶
̶
Cambios en la
pigmentación
̶
̶
Cicatrices
Psoriasis
Historia, incluye síntomas
relevantes
máquinas).
̶ Revisión completa por
sistemas, con foco en
posibles infecciones
locales.
Duración, localización,
prurito, enrojecimiento,
cambios en las uñas o la
pigmentación
Episodios de sobreinfección
Factores de progresión y
remisión, respuesta al
tratamiento, efectos
secundarios del tratamiento
Atopia; eccema infantil
Efectos sobre el trabajo, los
hobbies, etc.
Pigmentación incrementada
o disminuida
Congénita; adquirida;
dermatomales
Duración; localización;
progresión
Antecedente de dermatosis
Causas: vitíligo,
inflamación, contacto
químico, ocupación
infección, física, metabólica,
endocrina, drogas, tumores,
etc.
Efectos sobre el
funcionamiento.
̶ Causas: quemaduras;
trauma; cirugía; historia
familiar (Ehlers – Dahlos,
queloides); otras causas
̶ Tumores; úlceras;
dermatitis
̶ Historia Familiar; edad de
inicio; presencia de artritis,
articulaciones involucradas
Órgano blanco o daño
sistémico
Diagnóstico
̶ Pápulas; papulovesículas;
eritema; secreción serosa;
formación de costras;
edema; escamas;
liquenificación; o placas
engrosadas
̶ Presentación clínica e
historia
̶ Biopsia (puede no ser
necesaria), cultivos
(pueden no ser
necesarios); pruebas de
parche (positivas sólo en
dermatitis alérgica de
contacto)
̶ Eritrodermia exfoliativa;
atopia; rinitis; asma
̶ Atopia
̶ Alergia de contacto;
irritante de contacto
̶ Aguda, subaguda,
crónica
̶ Urticaria,
fotosensibilidad,
seborreica, exfoliativa,
estasis, manos y pies,
numular
̶ Ver Tabla 6.2.
̶ Locales; diseminados;
patrón de extensión;
examen con lámpara de
Wood
̶ Ver enfermedades
generales de la piel (Tabla
6.2)
̶ Laboratorios si es necesario
(pueden no ser necesarios)
̶ Biopsia (puede no ser
necesaria)
̶ Raspado para KOH (puede
no ser necesario)
̶ Ver enfermedades
generales de la piel (Tabla
6.2)
̶ Cambios sistémicos;
sordera; agudeza visual;
enfermedades
neurológicas;
enfermedad maligna de
la piel por
susceptibilidad a
quemaduras solares
̶ Vitíligo, híper o hipo
pigmentación post
inflamatoria, química;
cicatrices
̶ Ver Tablas 6.2. y
6.3
̶ Detallar las dimensiones
de la cicatriz, forma,
localización, naturaleza;
cualquier ulceración,
depresión o elevación
̶ Si hay injerto de piel o
cicatriz extensa, observar la
presencia de sudor,
sensibilidad y crecimiento
de pelo
̶ Usualmente no es
necesario
̶ Biopsia si se sospecha
neoplasia
̶ Extensión y localización
del compromiso; tipo de
lesión (placa, pústula, etc.)
̶ Usualmente no es
necesario
̶ Considerar consulta por
reumatología si hay
presencia de artritis.
Registro de los exámenes
Evaluación de la función de
la piel
Generalmente son
negativos en la urticaria
crónica
̶ Cicatriz; cicatriz
hipertrófica; injerto
queloide
̶ Psoriasis vulgar,
pustular, exfoliativa
Grado de
deficiencia
̶ Ver Tabla 6.2
̶ Ver examen
general de la piel
y Tabla 6.2.
127
Enfermedad
Enfermedades
con ampollas
(bullosas)
Historia, incluye síntomas
relevantes
̶ Tipo: de placas, guttata,
eritrodérmica, pustular,
palmoplantar
̶ Frecuencia de las
erupciones
̶ Historia del tratamiento,
respuesta al tratamiento
̶ Efectos indirectos del
tratamiento (Daño hepático,
renal, cáncer de piel)
̶ Congénitas, adquiridas
̶ Historia del tratamiento,
respuesta al tratamiento
̶ Efectos indirectos del
tratamiento
(osteoporosis/fracturas,
diabetes, infección,
obesidad)
̶ Duración; extensión;
localización; mucosa
̶ Historia familiar
̶ Prurito; cambios en las
manos, cáncer
Registro de los exámenes
Evaluación de la función de
la piel
̶ Extensión del compromiso
(porcentaje del área de
superficie corporal -ASCcomprometida)
̶ Localizada, generalizada
(% de área de superficie
corporal involucrada)
̶ Vesículas, ampollas,
erosiones , compromiso de
mucosa oral, cambios en
manos, neoplasmas
̶ Biopsia (de rutina,
inmunofluorescencia);
estudios serológicos
(anticuerpos
inmunofluorescentes),
cultivo; evaluación
nutricional
Órgano blanco o daño
sistémico
̶ Considerar efectos
sicológicos, períodos de
remisión
̶ Considerar rayos X si
hay presencia de artritis
̶ Considerar niveles de
calcio y CBC si la
psoriasis es de tipo
pustular
̶ Neoplasma, esófago,
sistema nervioso,
mental y
comportamiento,
oftalmológico
(conjuntiva, sinblefaron)
Diagnóstico
Grado de
deficiencia
̶ Impétigo; dermatitis de
contacto; picadura de
insectos; penfigoide;
pénfigo; dermatitis
herpetiforme;
epidermólisis bullosa
(congénita, adquirida);
enfermedad IgA lineal.
̶ Ver examen
general de la piel
y Tabla 6.2.
128
LIBRO I. DE LAS DEFICIENCIAS
CAPITULO 7. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL
SISTEM A HEM ATOPOYETICO
7.1.
OBJETIVO
Proveer los criterios clínicos para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias
relacionadas con el sistema hematopoyético, determinadas por la anormalidad o pérdida
permanente, parcial o total de la estructura o de la función del sistema hematopoyético.
7.2.
ALCANCE
Este capítulo incluye los criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias
permanentes de las enfermedades de médula ósea, ganglios linfáticos y bazo, los cuales
producen una población heterogénea de células circulantes en sangre (glóbulos rojos,
glóbulos blancos y plaquetas) y una compleja familia de proteínas esenciales para la
coagulación de la sangre y la defensa inmunológica.
Debido a que el sistema hematopoyético apoya a otras células u órganos del cuerpo, es
preciso identificar los efectos sobre estos órganos derivados de una enfermedad
hematológica, en cuyo caso se asigna directamente la deficiencia a los efectos
hematológicos de la enfermedad o cáncer en la función final de los órganos afectados en
el capítulo y tabla respectiva, y se combinan esta deficiencias. Se excluyen los cánceres ó
neoplasias del sistema hematopoyético los cuales se deben calificar según los criterios
del capítulo de neoplasias y combinar valores.
Para aumentar la confianza de la evaluación de la deficiencia hematopoyética, y permitir
valoraciones comparables con las deficiencias de otros órganos o sistemas, se adoptan,
en particular, las siguientes consideraciones:
a)
b)
Debido a que existe una participación inevitable de otros sistemas orgánicos u otros
procesos hematológicos, estos deben ser identificados, valorados, clasificados y
combinados aplicando la fórmula o tabla de valores combinados.
Se deberán adicionar puntos porcentuales por la Carga de Adherencia al Tratamiento
(CAT).
Si bien el tratamiento de enfermedades hematopoyéticas a menudo conduce a una
disminución de los síntomas, signos o ambos de la enfermedad, los efectos secundarios,
tanto locales como sistémicos, pueden ser considerables. Ocurre con frecuencia por el
uso de medicamentos, procedimientos o tratamientos tales como: corticosteroides, terapia
anticoagulante, transfusiones, hemoforesis y quimioterapia, tanto oral como intravenosa.
La Tabla 7.1 de Carga de Adherencia al Tratamiento para el sistema hematopoyético,
129
otorga los puntos de deficiencia de la CAT, los cuales se sumarán a la deficiencia
obtenida en cada tabla de evaluación del sistema hematopoyético.
Tabla 7.1. Carga de Adherencia al tratamiento para el sistema hematopoyético (CAT)
Intervención *1
Terapia permanente con anticoagulante
Corticosteroides por vía oral permanente (discrecional)
Terapia permanente con otros inmunosupresores (discrecional)
La quelación del hierro o de otras terapias sistémicas
Quimioterapia oral permanente (discrecional)
La quimioterapia intravenosa; por ciclo recibido en los últimos 6 meses
(hasta un total de 6%)
Radioterapia: por semana dada en los últimos 6 meses (hasta un
máximo de 6%)
Transfusiones: por unidad por mes
Flebotomía: por tratamiento por mes
Aféresis: por tratamiento por mes
Trasplante de médula ósea
Valor porcentual asignado a la
deficiencia
5%
Hasta el 3%
Hasta el 3%
Hasta el 3%
Hasta el 5%
1%
1%
1%
1%
3%
10%
*1
El criterio para asignar estos valores corresponden al descrito en el numeral 8,4 y las
tablas 8,1 y 8,2 del capítulo de deficiencia por alteraciones del sistema endocrino.
El tratamiento con anticoagulante puede controlar completamente los signos o síntomas
de la enfermedad, aunque todavía puede continuar con cierto grado de riesgo; a estas
personas se les asigna un 5% de deficiencia adicional. Para aquellos que han tenido un
trasplante de médula ósea, se les asigna un 10% de deficiencia adicional.
7.3.
DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN
Los porcentajes de deficiencia reflejan la gravedad de los síntomas, de los hallazgos a la
valoración física, de las pruebas objetivas (laboratorio) y de las limitaciones funcionales
producidas por una enfermedad hematopoyética.
Los procedimientos auxiliares que diagnostican un deficiencia hematopoyética incluyen,
entre otros: 1) recuento hemático completo; 2) examen de la extensión de sangre
periférica; 3) aspiración de la médula ósea y biopsia; 4) electroforesis de la hemoglobina;
5) pruebas de antiglobulina directa e indirecta; 6) prueba de crioaglutinina; 7) citogenética
de sangre periférica y/o médula ósea; 8) análisis inmunoquímico de inmunoglobulinas 9)
biopsia de bola de Bichat y tinción con rojo Congo; y 10) estudios hemostáticos.
7.3.1. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Los criterios
que se deben contemplar para la evaluación de la deficiencia derivada de las
enfermedades del sistema hematopoyético son el historial clínico y los hallazgos de
laboratorio:
Criterio 1. Historial clínico
A causa de la diversidad morfológica y funcional de este sistema, se contemplan
diferentes criterios con relación al historial clínico; así, se estipulan criterios para anemia,
trastornos mieloproliferativos (incluyendo policitemia, mielofibrosis y trombocitosis
esencial), anormalidades de los leucocitos, monocitos y macrófagos, síndromes
130
mielodisplásicos (granulocitos), trastornos debidos a inmunodeficiencia (Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida), trastornos del bazo y la esplenectomía, trastornos
hemorrágicos y de las plaquetas, para las deficiencias permanentes causadas por
trastornos de las plaquetas, para las deficiencias por trastornos de la coagulación y la
enfermedad de Von Willebrand y, finalmente, para trastornos trombóticos (hereditarios y
adquiridos).
Criterio 2. Hallazgos de laboratorio
A causa de la diversidad morfológica y funcional de este sistema, se contemplan
diferentes criterios con relación a las pruebas objetivas; así, se estipulan criterios para
anemia, anormalidades de los leucocitos, trastornos debidos a inmunodeficiencia
(Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), trastornos hemorrágicos y de las plaquetas,
para las deficiencias por trastornos de la coagulación y la enfermedad de Von Willebrand,
y para trastornos trombóticos (hereditarios y adquiridos).
Para anemia:
a) Valores de hematocrito dados en concentración de gramos por decilitro.
Para enfermedades o anormalidades de los leucocitos:
a) Cuadro hemático, referenciado en número de leucocitos y netrófilos por mm 3 de
sangre.
Para trastornos debidos a inmunodeficiencia (Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida):
a) Niveles de CD4 T.
Para trastornos hemorrágicos y de las plaquetas:
a) Recuento de plaquetas.
Para las deficiencias por trastornos de la coagulación y de la enfermedad de Von
Willebrand:
a) Los niveles de factor VIII o XIX.
Para trastornos trombóticos (hereditarios y adquiridos):
a) Factor de coagulación.
b) Estado de hipercoagulidad: déficit del factor V de Leiden.
c) Niveles de proteína C o S.
d) Anticoagulante lúpico.
e) Anticuerpos anticardiolipina.
7.4.
PROCEDIMIENTOS PARA CALIFICAR LAS DEFICIENCIAS DEL SISTEMA
HEMATOPOYÉTICO
7.4.1. Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia:
Para la anemia y la mielofibrosis, el grado de deficiencia se relaciona con la severidad y la
necesidad de transfusión. La deficiencia adicional de un órgano sistémico causado por la
anemia debe combinarse mediante la fórmula o tabla respectiva. Si el trasplante de
médula ósea fue realizado, y resultó infructuoso, se asigna un 10% de deficiencia
adicional a la deficiencia obtenida por el trastorno del cual dio origen.
131
Un porcentaje de deficiencia adicional del 1% se otorga con el fin de reflejar la CAT por
cada unidad de sangre transferida al mes, es decir, un número determinado de puntos por
un número determinado de unidades necesitadas al mes. Por ejemplo, si la persona
requirió dos unidades al mes, se asignan dos puntos. Como se observó previamente,
debido a que el grado en el cual las personas requieren de transfusiones es por lo general
independiente de sus enfermedades o de la severidad de los síntomas, es apropiado
agregar la CAT para las transfusiones a la clase de deficiencia evaluada en estas
situaciones en el momento de aplicar la tabla.
Los criterios para la clasificación de la deficiencia por anemia se relacionan en la Tabla
7.2. Debido a que existen solo dos factores relevantes en la clasificación, cada clase en la
tabla de deficiencia se divide solamente en tres grados. El historial clínico es el factor
principal.
Tabla 7.2. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
anemia.
CLASE DE
DEFICIENCIA
VALOR DE
LA
DEFICIENCIA
GRADO DE
SEVERIDAD
(%)
Historial
clínico (b)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4 (a)
0
1% - 5%
7% - 15%
25% - 45%
55% - 75%
135
(A B C)
7 11 15
( A B C)
25 35 45
(A B C)
55 65 75
(A B C)
Historia de anemia
crónica; con signos y
síntomas
ocasionales.
Requiere de
tratamiento médico.
y
No requiere de
transfusiones
Historia de
anemia crónica
con síntomas
frecuentes
o
Requiere de
transfusiones
ocasionales
Historia de anemia
crónica con síntomas
continuos y presenta
exacerbaciones
o
Requiere transfusión de 2
a 3 unidades cada 4
semanas
Historia de anemia
crónica con síntomas
continuos y presenta
exacerbaciones
y/o
Requiere transfusiones
de 2 o 3 unidades cada 2
semanas
Historia de
anemia
resuelta.
No requiere
tratamiento
Hallazgos de
Hemoglobina
Hemoglobina >
Hemoglobina > 10
Hemoglobina > 6 pero <r
laboratorio
y hematocrito
8 pero < de 10 g
Hemoglobina < 6 g /dl
pero < de 12 g /dl
de 8 g /dl
(c)
normales
/dl
a) El mayor nivel de deficiencia (75%) se utiliza cuando cumplen con los dos criterios del historial clínico y el nivel de hemoglobina < 6
g/dl. De lo contrario, si se cumplen sólo un criterio del historial clínico y el nivel de hemoglobina o los dos del historial clínico, la
calificación será de 65%
b) Factor principal. El grado y el alcance de los síntomas derivados de otros órganos comprometidos, implica valoraciones de
deficiencia o de deficiencias adicionales que se combinarán con la deficiencia derivada de la anemia. Al valor final de deficiencia, se
añaden los puntos de CAT por unidad de sangre transfundida / mes.
c) El nivel de hemoglobina puede variar si se requieren transfusiones. El número utilizado como base para la calificación debe ser el
nivel promedio de hemoglobina entre el valor inmediatamente antes y el valor inmediatamente después de la transfusión.
En trastornos mieloproliferativos, como la policitemia, la mielofibrosis y la trombocitosis
esencial, la policitemia vera se manifiesta por valores de hematocrito por encima del 52%
en varones y el 49% en mujeres, y por volúmenes de eritrocitos mayores de 0.036 L/kg
(36 mL/kg) en varones y 0.032 L/kg (32 mL/kg) en mujeres. Si la causa principal de la
eritrocitosis es tratada y se corrige, no debe haber deficiencia permanente. La flebotomía
minimiza los síntomas en todas las formas de policitemia hasta llevar a un nivel normal de
hematocrito. Esta condición puede conllevar a otras deficiencias de sistemas orgánicos
tales como oclusiones cerebrovasculares o cardiovasculares. Estas deficiencias deben
132
valorarse de acuerdo con las tablas específicas para luego aplicar la fórmula o tabla de
valores combinados de deficiencias.
7.4.2. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
trastornos mieloproliferativos (policitemia, mielofibrosis o trombocitosis esencial):
La policitemia puede producir daños por oclusión vascular en algunos órganos,
especialmente en los sistemas cardiovascular y/o cerebrovascular. De manera similar, la
obstrucción vascular del sistema de la vena porta puede producir una lesión del hígado.
No existe una clasificación de deficiencia específica para la policitemia, razón por la cual
deben emplearse los capítulos o tablas de deficiencias específicas según el órgano
terminal afectado, además del grado de la lesión que se adiciona en las clases de
deficiencia específica para la flebotomía o la quimioterapia (se aplica la Tabla 7.1 CAT, en
caso de ser utilizadas para el control de la enfermedad).
Igualmente, no existe una clasificación definida para la trombocitosis esencial aunque en
ciertas ocasiones, cuando se desarrollan los síntomas, la clasificación debe basarse en el
sistema orgánico afectado o se asigna la clase específica por eventos hemorrágicos o
trombóticos que se presentan.
Los criterios para el diagnóstico de la mielofibrosis de etiología primaria (idiopática) o
secundaria (postpolicitemia) incluye: la anemia progresiva. El nivel de deficiencia causado
por mielofibrosis se refleja en el nivel de deficiencia causado por anemia y/o neutropenia.
La deficiencia primaria se clasifica primero y luego se aplica la tabla o la fórmula
combinada de deficiencia obtenida en otras líneas celulares.
7.4.3. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
enfermedades o anormalidades de los leucocitos: La función principal de los glóbulos
blancos (leucocitos) es proporcionar protección contra microorganismos invasores,
proteínas extrañas y otras sustancias. Se consideran tres ‗familias‘ de leucocitos
diferentes: los granulocitos, los linfocitos y los monocitos-macrófagos, que interactúan
para ofrecer esta protección. Las anormalidades de los leucocitos se expresan, tanto en
cantidades como en alteraciones funcionales.
Los linfocitos proporcionan mecanismos de defensa humoral y celular. Las anormalidades
de los linfocitos están relacionadas con tres formas de transformación neoplásica: 1)
Leucemias —incluyen la leucemia linfática crónica, la leucemia linfática aguda y la
leucemia de células pilosas—; 2) Linfomas —incluyen la enfermedad de Hodgkin, el
linfoma no-Hodgkin y la micosis fungoide—; y 3) Mieloma y macroglobulinemia múltiple.
Todas estas condiciones se valoran en el capítulo de neoplasias.
En los síndromes mielodisplásicos, la afectación y progresión de la línea celular
(eritrocitos, leucocitos y plaquetas) es variable; según la línea celular afectada, debe
remitirse a las deficiencias causadas por anemia, granulocitopenia y trombocitopenia.
Cuando estas líneas celulares se involucran en una progresión de transformación
leucémica, se procede a calificar el déficit respectivo según el protocolo de neoplasias. La
evaluación de la deficiencia mielodisplásica se basa en el grado de alteración del
componente individual y en sus efectos en otros sistemas u órganos.
133
Las infecciones reflejan una deficiente función de los granulocitos (neutrófilos, basófilos o
eosinófilos); éstas pueden variar desde infecciones localizadas y auto-limitadas, como la
forunculosis, hasta infecciones sistémicas como la septicemia recurrente. La clase, la
frecuencia y la severidad de las infecciones recurrentes son la base para la evaluación de
la deficiencia. Dos formas diferentes de anormalidades cuantitativas de los granulocitos
son la granulocitopenia y la leucemia (esta última se valora en el capítulo correspondiente
a las neoplasias); la infección define la deficiencia.
Así, la Tabla 7.3 se emplea para la clasificación de las deficiencias ocasionadas por
alteración de los leucocitos. Los hallazgos de laboratorio son el factor principal.
Tabla 7.3. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
alteración de los leucocitos (neutropenia).
CLASE DE
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
DEFICIENCIA
(%)
GRADO DE
SEVERIDAD (%)
Historial clínico
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4 (a)
0
1% - 5%
7% - 15%
25% - 35%
40% - 50%
135
(A B C)
7 11 15
(ABC)
25 30 35
(ABC)
Requiere
ocasionalmente
de antibióticos
para infecciones
bacterianas
Requiere de
antibióticos
intermitentes
para prevenir las
infecciones
bacterianas
agudas
Requiere de
antibióticos orales
en forma
intermitente y
crónica con
infección bacteriana
aguda que requiere
hospitalización, por
lo menos una al
año.
40 45 50
(ABC)
Requiere de antibióticos
orales en forma
intermitente y crónica
con infección bacteriana
aguda que requiere
hospitalizaciones por lo
menos dos veces al año
o
Requiere de antibióticos
intravenosos
domiciliarios (b)
No requiere
tratamiento
Recuento
Recuento de
Recuento de
Recuento de
Recuento de neutrófilos
neutrófilos
neutrófilos >750 y neutrófilos > 500
neutrófilos > 250 y <
< 250
> 1000
< 1000
y < 750
500
a) Si ambas condiciones están presentes, se debe utilizar el valor mayor de las puntuaciones.
b) Si el persona reúne los dos criterios del historial clínico y el recuento de neutrófilos es <250, se asigna la más alta
calificación.
c) Factor principal. Si el recuento de neutrófilos es sensible a los factores inmunoestimulantes, se utiliza el promedio de los
recuentos antes y después del tratamiento. Si la persona tiene una enfermedad cíclica, utiliza el doble del conteo, partiendo
desde el punto más bajo del recuento de los neutrófilos.
* Intermitente: Proceso marcado por intervalos en los cuales, los signos y síntomas de una lesión o enfermedad, o las
manifestaciones de alguna contingencia o estado están ausentes, iniciando y terminando en forma repetida, sin continuidad.
Hallazgos de
Laboratorio (c)
7.4.4. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
trastornos debidos a Inmunodeficiencia - Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida: La infección con VIH crea un proceso patológico progresivo y finalmente fatal
con un tratamiento complejo y grados predominantemente variables de la deficiencia
funcional. Este virus destruye directamente los linfocitos CD4 T ocasionando una
deficiencia de la respuesta inmunológica normal contra las infecciones y los procesos
neoplásicos. El riesgo de desarrollar una infección oportunista es, en general,
inversamente proporcional al recuento absoluto de CD4T.
134
La deficiencia por infección del VIH es causada por afección monosistémica o
multisistémica de una infección por VIH primaria o por la infección oportunista o por el
proceso neoplásico de la disfunción inmunológica. Cada sistema orgánico puede estar
comprometido: hematopoyético, pulmonar, gastrointestinal, neurológico, dermatológico y
renal. Por lo general, al comprometer varios sistemas simultáneamente, se determina la
deficiencia utilizando las tablas específicas, según el órgano afectado, para luego aplicar
la fórmula de valores combinados.
No clasifique la enfermedad por VIH utilizando alguna de las tablas hematopoyéticas
estándar. Utilice los hallazgos de laboratorio que son el factor principal. El historial clínico
representará el factor modulador. Para esto se utiliza la Tabla 7.4.
Tabla 7.4. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por el
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
CLASE DE
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
DEFICIENCIA
GRADO DE
SEVERIDAD
(%)
Historial
clínico
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4 (a)
0
3% - 15%
18% - 30%
35% - 55%
60% - 80%
3 6 9 12 15
(A B C D E)
18 21 24 27 30
(A B C D E)
35 40 45 50 55
(A B C D E)
60 65 70 75 80
(A B C D E)
No requiere
tratamiento
Requiere
tratamiento con
antirretrovirales
para controlar los
signos y síntomas
de la enfermedad
Requiere
tratamiento con
antirretrovirales y
terapia médica
continua para
prevenir
infecciones
oportunistas.
Historia de
infecciones
Requiere terapia
constante con
antirretrovirales e
inmunoterapia
supresora crónica
con al menos una
infección por
agentes
oportunistas
Requiere terapia
constante con
antirretrovirales e
inmunoterapia
supresora permanente
con al menos dos
infecciones por
oportunistas
y/o
Ha requerido una
hospitalización para
manejo de infección por
oportunista
CD4 > 800
CD4 > 500 y < 800
CD4 > 200 y <
CD4 < 100
o
o
CD4 >100 y < 200
500
PCR< 50
PCR >50
a) La puntuación se asigna inicialmente por el recuento de CD4, se ajusta a un valor mayor en la Clase 4, literal b, si los
criterios de historial clínico y clase funcional son de la Clase 4.
b) Factor principal: Recuento CD4 o Reacción en Cadena de la Polimerasa para el virus (PCR-HIV). Para el caso de personas
con infecciones oportunistas documentadas, se califica luego de recibido el tratamiento específico, en el caso de no mejorar su
infección en los 6 meses siguientes al inicio del tratamiento se califica. En cualquiera de los anteriores casos se califica luego
de actualizar el laboratorio.
Hallazgos de
laboratorio (b)
7.4.5. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
alteración de los monocitos – macrófagos: Existe una limitación del conocimiento
acerca de los defectos funcionales del sistema monocito-macrófago. El grado de
deficiencia puede estar relacionado con la naturaleza, tipo y magnitud de la infección. De
igual forma, la afectación medular puede producir deficiencias y fracturas óseas
progresivas y masivas, las cuales deben ser valoradas en el sistema músculo esquelético.
Se procede de la misma forma para valorar la afección neurológica.
7.4.6. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
trastornos del bazo y la esplenectomía: Como consecuencia de la esplenectomía se
135
pueden desarrollar algunos trastornos funcionales —mínimos o leves, aunque
clínicamente silentes—, y morfológicos de los eritrocitos, así como un aumento transitorio
del recuento plaquetario. Las personas con esplenectomía no se encuentran en un alto
riesgo de contraer infecciones virales. Si una persona experimenta infecciones repetidas
luego de una esplenectomía, se debe asignar una clasificación de deficiencia del 10% y
ésta se adiciona a la deficiencia obtenida por alteración hematológica. De otro modo, al no
presentarse infecciones repetidas, la deficiencia correspondiente será del 0%. La
esplenomegalia mayor a 5 cm por debajo del margen costal es un factor incómodo y
generalmente afecta la capacidad de alimentarse al causar sensación de llenura
temprana; en tal caso se asigna una deficiencia del 10% la cual se agrega a la deficiencia
hematológica.
7.4.7. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
trastornos hemorrágicos hereditarios: Los trastornos hemorrágicos comprenden los
relacionados con la coagulación y los debidos a alteraciones de las plaquetas. Las
personas con trastornos hereditarios de la coagulación sanguínea pueden requerir de una
terapia profiláctica como ayuda para realizar actividades que impliquen traumas. La
enfermedad de Von Willebrand es de frecuencia leve: la hemorragia ocurre sólo después
de eventos traumáticos o cirugías y no afecta significativamente las funciones como para
justificar una clasificación de deficiencia. Sin embargo, algunas personas con dicha
condición reúnen criterios por hemorragias recurrentes, lo que hace que presente algún
grado de deficiencia.
Algunos trastornos hemorrágicos heredados pueden causar complicaciones tales como
disfunción articular por hemorragia recurrente. La deficiencia causada por esta
complicación se evalúa mediante los criterios señalados en los capítulos de las
extremidades superiores e inferiores. Si se encuentran afectados varios sistemas
orgánicos, los porcentajes de la deficiencia total de la persona se deben combinar
mediante la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias.
7.4.8. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
trastornos de las plaquetas: Es la segunda causa de los trastornos hemorrágicos. La
trombocitopenia no se clasifica como deficiencia a menos que sea severa, afecte las
funciones de otros órganos y sea irreversible por esplenectomía u otros regímenes
terapéuticos. Por su parte, los defectos plaquetarios cualitativos rara vez cumplen con los
criterios para asignar un porcentaje de deficiencia a menos que exista una hemorragia, la
que puede suceder en algunos trastornos congénitos raros. Las complicaciones se
evalúan de acuerdo con los sistemas u órganos afectados y se deben combinar con el
porcentaje obtenido por deficiencia de acuerdo a las tablas específicas y empleando la
fórmula de valores combinados de deficiencias. Los criterios de deficiencia para los
trastornos plaquetarios se indican en la Tabla 7.5. Como factor principal se asume el
historial clínico.
Tabla 7.5. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias
relacionada con trastornos de las plaquetas.
CLASE DE
DEFICIENCIA
VALOR DE
LA
DEFICIENCIA
GRADO DE
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4 (a)
0
1% - 5%
7% - 15%
25% -35%
45% - 65%
135
7 11 15
25 30 35
45 55 65
136
SEVERIDAD
(%)
(ABC)
(ABC)
(ABC)
(ABC)
Trombocitopenia
Trombocitopenia muy
severa que requiere
severa que no
Trombocitopenia
Requiere de
Requiere de
tratamiento con
responde a
leve o trastornos
tratamiento por
tratamiento para
transfusiones de
Historial
trasfusiones de
hemorrágicos que
exacerbaciones
trombocitopenia
plaquetas que
clínico (b)
plaquetas y/o ha
no requieren
agudas de
posterior a trauma responden a la terapia
presentado 3 o más
tratamiento
trombocitopenia
o antes de cirugías y/o ha presentado
eventos
eventos hemorrágicos
hemorrágicos por año
(hasta 2 veces al año)
Recuento de
Más de
Entre 100.000 y
Entre 60.000 y
Entre 20.000 y 60.000 Menos de
20.000
plaquetas
140.000 / ml
140.000 / ml
100.000 / ml
/ ml
/ ml
a) Se utiliza el mayor valor, que corresponde a la clase 4, literal C. si el persona cumple con ambos criterios (en lugar de 1) del
historial clínico de esta clase, así como el criterio de recuento de plaquetas).
b) Factor principal: Se basa en el número promedio de eventos hemorrágicos antes de 3 años —si está documentado clínicamente—;
de lo contrario, se consideran los del año anterior.
7.4.9. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
trastornos de la coagulación: Los déficits congénitos de la coagulación se deben
generalmente a deficiencias en los factores VIII ó XIX o a la enfermedad de Von
Willebrand. Los niveles de factor determinan el grado de deficiencia dentro de la clase
asignada. Aunque existen otros trastornos hemorrágicos, en éstos la deficiencia es
ocasionada principalmente por la significativa frecuencia de los episodios hemorrágicos.
Cualquier anormalidad fisiológica que se desarrolle como consecuencia de estos
episodios debe clasificarse por separado y debe combinarse con la deficiencia por
trastorno hemorrágico.
La hemofilia se divide típicamente en tres categorías de acuerdo al grado de factor de
deficiencia. Esto se correlaciona apropiadamente con la frecuencia y riesgo de las
complicaciones hemorrágicas. Las personas que presentan hemofilia leve no suelen
sangrar espontáneamente pero sí requieren ser premedicados antes de procedimientos
quirúrgicos; pueden responder a la desmopresina (DDAVP) la que incrementará
transitoriamente los niveles del factor VIII. Aquellas personas que no responden a este
medicamento, así como quienes presentan niveles bajos de factor de coagulación,
requieren de infusiones de factor coagulación, por lo general autoadministrados. Estos
factores algunas veces se administran de manera permanente o crónica a personas con
niveles de factor coagulación por debajo del 1%, como profilaxis contra la hemorragia. Las
personas con hemofilia pueden desarrollar anticuerpos contra el factor de administración
exógena, lo que comporta una complicación terapéutica que dificulta el tratamiento de los
episodios hemorrágicos; a estas personas a veces se les prescribe el factor crónico y/o
una terapia inmunosupresiva.
Existe también variación en la frecuencia de los episodios hemorrágicos entre personas
con niveles similares de factor de deficiencia. La Tabla 7.6 se debe manejar con el fin de
clasificar la deficiencia causada por hemofilias. El historial clínico es el factor principal. La
deficiencia ocasionada por hemartrosis se clasifica separadamente y se combina con la
deficiencia por hemofilia.
137
Tabla 7.6. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias
relacionadas con la hemofilia.
CLASE DE
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
DEFICIENCIA
GRADO DE
SEVERIDAD (%)
Historial clínico
(a) (b)
Tratamientos
requeridos
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3 (c)
0
1% - 9%
20% - 30%
45% - 65%
159
( A B C)
Requiere de tratamiento
con vasopresina (DDAVP),
crioprecipitados o uso de
plasma después de trauma
o antes de una cirugía
20 25 30
( A B C)
45 55 65
(ABC
No requiere de
tratamiento
Trastornos leves
de la
coagulación que
no requieren
tratamiento
El tratamiento con factor de
coagulación es necesario
después de hemorragias o
trauma
Historia de < 2 episodios
hemorrágicos durante un
año
Historia de más de 3
episodios hemorrágicos por
año
Requiere de tratamiento
permanente con factor de
coagulación
Requiere de tratamiento
permanente con
concentrado de factor de
coagulación en
combinación con
anticuerpos y/ó
transfusiones de glóbulos
rojos por los episodios
agudos
Leve: nivel de factor
Moderado: nivel de factor
Severo: nivel de factor de
coagulación entre 5% y
de coagulación entre 1% y
coagulación menor del 1%
30%
5%
a) Basada en el número promedio de eventos dentro de los últimos tres años - si está documentado - de lo contrario se tiene en
cuenta el año anterior.
b) Factor principal.
c) Se asigna el mayor valor correspondiente la clase 3, literal C. si cumple con todos los criterios para esta clase y se asigna el valor
correspondiente a la clase 3, literal B si cumple con los otros criterios que no sea el factor principal.
Factor de
coagulación
Normal
7.4.10. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por otros
trastornos hemorrágicos (enfermedad de Von Willebrand): Se trata de un grupo
heterogéneo de trastornos hemorrágicos causados por una anormalidad del factor Von
Willebrand; los afectados son susceptibles de sufrir hematomas, sangrado menstrual
abundante y aumento de la frecuencia de epistaxis. Las personas con la enfermedad de
Von Willebrand pueden experimentar hemorragia letal postraumática o postoperatoria; si
la enfermedad es severa, pueden presentar episodios hemorrágicos frecuentes (factor
principal)
Aunque existen varios trastornos hemorrágicos adicionales (Tabla 7.7), tal como en el
caso de la enfermedad de Von Willebrand, la determinación de la deficiencia se basa en
la frecuencia y severidad de los episodios hemorrágicos (factor principal) y la necesidad
de productos sanguíneos, los cuales varían según los personas.
Se debe determinar el grado de deficiencia de la misma manera para cada uno de los
sistemas u órganos que estén comprometidos por los episodios hemorrágicos. Luego se
combinan las diferentes deficiencias aplicando la fórmula o tabla de valores combinados
de deficiencias.
138
Tabla 7.7. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
otros trastornos hemorrágicos (enfermedad de Von Willebrand).
CLASE DE
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
DEFICIENCIA
GRADO DE
SEVERIDAD
(%)
Frecuencia de
eventos
hemorrágicos
(b)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3 )
Clase 4 (a) (c)
0
1% - 9%
15% - 25%
35% -45%
55%-65%
159
( A B C)
15 20 25
( A B C)
35 40 45
( A B C)
55 65
(AB)
Historia de sangrado
crónico de las mucosas
y/o hemorragias
menstruales abundantes
y/o sangrado de las
mucosas en el año
anterior que no requirió
hospitalización
Historia de
sangrado de las
mucosas que
requirió manejo
hospitalario en el
último año
Historia de
sangrado
anormal;
ya resuelta
Historia de 2 o más
hemorragias en las
mucosas que
requirieron manejo
hospitalario en el
último año
Historia de 3 o más
hemorragias en las
mucosas, que
requirieron manejo
hospitalario en el último
año. Al menos uno de
estos sangrados generó
riesgo.
Requiere de
Requiere de
transfusiones de
Requiere factor
transfusiones de 2 ó más
No
menos de 2 U de
Tratamientos
de sustitución y/
unidades de glóbulos
requiere
glóbulos rojos, con o
requeridos
o agente
rojos, con o sin
tratamiento
sin reposición del
hemostático
reposición del factor o
factor o agente
agente antihemorrágico
antihemorrágico
a) Los trastornos residuales del SNC se valoran en el capítulo de deficiencia correspondiente.
b) Factor Principal: basado en el número promedio de eventos en los tres años anteriores - si está documentado - de lo contrario
durante el año anterior
c) Se da el valor máximo de la clase 4, es decir el 65% si reúne los dos criterios de esta clase, y se asigna el menor valor, es decir el
55% si reúne solamente con el factor principal.
Fue necesario un
tratamiento menor
(hemostasis, terapia con
hierro o se premedicó
para procedimientos)
7.4.11. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
trastornos trombóticos: Los trastornos trombóticos comprometen las arterias, las venas
o ambas. La trombosis puede ser primaria, a causa de un trastorno hereditario, o
secundaria, debido a condiciones adquiridas. Mientras que cada factor de riesgo puede
contribuir a la trombosis, los factores combinados pueden conllevar a un riesgo mayor.
La deficiencia es evaluada referida al trastorno trombótico en sí y a los efectos de las
trombosis que han ocurrido en un órgano afectado particular. Éste debe valorarse en las
tablas respectivas y luego combinarlas.
Si la persona se encuentra bajo una terapia anticoagulante a largo plazo por trastorno
trombótico, con warfarina, heparina de peso molecular bajo o heparina, se adiciona un
10% a la deficiencia total obtenida.
La deficiencia total de la persona con trastornos trombóticos se relaciona en la Tabla 7.8.
La frecuencia de los episodios trombóticos es el factor principal.
139
Tabla 7.8. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
trastornos trombóticos.
CLASE DE
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
DEFICIENCIA
GRADO DE
SEVERIDAD (%)
Frecuencia de
eventos
trombóticos (b)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3 (a)
0
1% - 9%
15% - 25%
35% - 40%
159
( A B C)
Historia de un
episodio de
trombosis
15 20 25
35 40
( A B C)
(A B)
Antecedentes de
Más de 1 evento trombótico
Uno o más eventos
trombosis; ya
en el pasado; ninguno en el
trombóticos por año
resuelta
año anterior
Los niveles de proteína C o S Dos de los siguientes:
Déficit del factor V
<35% de lo normal
proteína C o S <35% de lo
de Leiden,
ó
normal
Anormalidades de
Heterocigoto ó
Déficit de antitrombina 3 ó
y/ó
menor importancia anticoagulante
Déficit del factor V de Leiden, Déficit del factor V de Leiden,
Estado de
que no se espera
lúpico, anticuerpos
Homocigoto
Homocigoto
hipercoagulabilid como resultado un anticardiolipina o
ó
y/ó
ad (c)
estado de
antifosfolipos
anticoagulante lúpico,
anticoagulante lúpico,
hipercoagulabilida
anticuerpos anticardiolipina o
anticuerpos anticardiolipina o
d
Ú
antifosfolipos
antifosfolipos
otros estado de
ó
y/ó
hipercoagubilidad
otros estado de
otros estado de
hipercoagubilidad
hipercoagubilidad
a): Utilice el 40% si la persona cumple los criterios para la clase 3, el 35% si la persona cumple solamente el factor principal.
b): Factor Principal. Supone "en-riesgo" que la persona está recibiendo tratamiento anticoagulante adecuado o la terapia
anticoagulante no puede ser tolerada debido a efectos secundarios significativos o el tratamiento anticoagulante se ha negado.
c): Si la información clínica no está disponible, por defecto la calificación se determina por el valor medio de la clase.
140
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
CAPITULO 8. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL
SISTEM A ENDOCRINO
8.1
OBJETIVO
Proveer los criterios clínicos para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias
relacionadas con el complejo hipotálamo-pituitario, la tiroides, la paratiroides y las
glándulas suprarrenales, el tejido celular de los islotes del páncreas y las gónadas.
8.2
ALCANCE
Este capítulo incluye las definiciones y procedimientos para la calificación de las
deficiencias permanentes de las enfermedades que afectan al sistema endocrino.
Las deficiencias endocrinas pueden generar o estar asociadas con deficiencia de otros
sistemas u órganos. En estos casos, la deficiencia se evalúa por separado según el
órgano comprometido y se debe aplicar la fórmula o tabla de valores combinados de
deficiencias (Apéndice I, capítulo 2 ―Manual para calificadores e interconsultores‖ de la
primera parte de ―Generalidades‖).
Se excluyen de este capítulo las patologías neoplásicas y los órganos que se vean
afectados por el compromiso endocrino. Dichas deficiencias deben ser valoradas en los
capítulos correspondientes aplicando la fórmula o tabla de valores combinados.
8.3.
DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN
8.3.1. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Los criterios
a considerar en la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades del sistema
endocrino son la historia clínica y los resultados de las pruebas objetivas:
Criterio 1. Historial clínico
A causa de la variedad de órganos y funciones de este sistema, se contemplan diferentes
criterios con relación al historial clínico; en este capítulo se estipulan los criterios para
141
trastornos del eje hipotálamico-pituitario (HPA) y para enfermedades de la tiroides, las
glándulas paratiroides, la corteza suprarrenal, la médula suprarrenal, las gónadas, las
glándulas mamarias, así como para la diabetes mellitus (tipos 1 y 2) y la enfermedad
metabólica ósea.
Criterio 2. - Hallazgos de laboratorio
A causa de la diversidad morfológica y funcional de este sistema, se contemplan
diferentes criterios con relación a las pruebas objetivas; así, se determinan criterios para
trastornos del eje hipotalámico-pituitario (HPA), enfermedades de la tiroides, las glándulas
paratiroides, la corteza suprarrenal, la médula suprarrenal, las gónadas, así como para
diabetes mellitus y enfermedad metabólica ósea.
Para trastornos del eje hipotálamico-pituitario (HPA):
Niveles de las hormonas tirotropina hipofisaria (TSH) y corticotropina (ACTH).
Para enfermedades de la tiroides:
1) Niveles circulantes de la hormona tiroidea, como tiroxina total, tiroxina libre,
triyodotironina y triyodotironina libre, 2) niveles circulantes de tirotropina hipofisaria (TSH),
3) gammagrafía tiroidea, y 4) antiperóxidos tiroideos. La naturaleza de los nódulos de la
tiroides a menudo se evalúa por aspiración con aguja seguida de cirugía en los casos
requeridos.
Para enfermedades de las glándulas paratiroides:
Niveles de la hormona paratiroides (HPT) y de calcio en sangre (incluye el calcio
ionizado), fósforo, albúmina, creatinina, magnesio, 1,25-(OH)2D3 o calcitriol, vitamina D,
concentración de calcio en orina, creatinina en orina de 24 horas.
Para enfermedades de la corteza suprarrenal:
1) Medición de hormonas de la corteza suprarrenal, como el cortisol libre y la aldosterona,
en la orina y en el plasma. 2) Medición de niveles de corticotropina, electrolitos en suero,
glucosa en plasma y creatinina.
Para enfermedades de la médula suprarrenal:
1) Medición de catecolaminas en orina, incluyendo catecolaminas totales, epinefrina y
norepinefrina, y sus productos de degradación en orina como el ácido vanilmandélico, la
metanefrina y la normetanefrina; 2) medición en plasma de metanefrina libre y
normetanefrina.
Para diabetes mellitus:
Niveles de glucosa en sangre en ayunas igual o superior a 7.0 mmol/L (126 mg/dL) o por
la prueba de tolerancia a la glucosa anormal (2 horas postprandial de glucosa en niveles
superiores de 11.1 mmol/L ó 200 mg/dL). La prediabetes se diagnostica mediante niveles
de glucosa en sangre en el rango de 5.6 a 6.9 mmol/L (100 a 125 mg/dL; glucosa en
ayunas); o a las 2 horas postprandial con niveles de glucosa en el rango de 7.8 a 11.0
mmol/L (140 a 199 mg/dL; o por curva de tolerancia de glucosa) y hemoglobina glicosilada
(HbA1c).
Para alteración de las gónadas:
Medición en el plasma de gonadotropinas, prolactina, testosterona, estrógeno,
progesterona, DHEA-S (sulfato de dehidroepiandrosterona), androstenediona y,
ocasionalmente, 17-ketosterides en la orina.
142
Para enfermedad metabólica ósea:
Marcadores bioquímicos como fosfatasa alcalina, osteocalcina, y los enlaces cruzados del
colágeno y excreción urinaria de calcio.
8.4
PROCEDIMIENTOS GENERALES PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS
DEFICIENCIAS DEL SISTEMA ENDOCRINO
8.4.1. Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia: Se
sigue el procedimiento estándar mencionado en el capítulo 2 ―Instructivo para
calificadores e interconsultores‖ de la primera parte ―Generalidades‖.
8.4.2. Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT): Las tablas que contienen la
CAT, en adición al historial clínico y como un factor modulador, sirven para establecer el
grado (%) dentro de cada clase. Esto incluye: a) Los procedimientos terapéuticos
necesarios para el manejo del trastorno endocrino, según la frecuencia y la vía de uso de
los medicamentos; b) las modificaciones en la dieta; y, c) los procedimientos de monitoreo
necesarios para hacer seguimiento a los niveles de glicemia.
A veces, la situación más grave de un trastorno endocrino aumenta las probabilidades de
que la enfermedad afecte o agrave la deficiencia de otros sistemas u órganos. Por
ejemplo, la persona con diabetes de larga data tiene un mayor riesgo de padecer
consecuencias arterioscleróticas. Estas consecuencias secundarias deben ser valoradas
en el capítulo correspondiente al órgano o el sistema afectado; en el caso del ejemplo,
debe ser valorado por el capítulo de la deficiencia cardiovascular.
Puesto que la Mejoría Médica Máxima (MMM) para el control de enfermedades como la
diabetes, requiere que las personas se adhieran a un estricto régimen dietario, a la
medicación oral y/o parenteral y/o tópica, así como a controles (monitoreos) sanguíneos
periódicos, se debe ajustar el grado de deficiencia a un valor o menor valor dentro de la
clase según el puntaje obtenido por la CAT. Así, en este capítulo se otorgará mayor nivel
de detalle de la CAT, con relación a lo visto en otros capítulos, de acuerdo con las
siguientes reglas:
a) Uso y vía de administración de los medicamentos: La CAT evalúa la frecuencia de
uso y la vía de administración de los medicamentos mediante la asignación de un
número de puntos. Se debe determinar la vía de administración de los medicamentos
y seleccionar la Tabla 8.1 cuando esta administración es vía enteral (oral, nasal, rectal,
conjuntival) y tópica; se selecciona la Tabla 8.2 cuando la vía de administración es
parenteral. En caso de haber más de un (1) medicamento para ambas vías de
administración, se asignarán los puntos respectivos por el medicamento de mayor
frecuencia de dosificación por cada una de las vías de administración. Por último, se
totalizan los puntos asignados según las Tablas 8.1 y 8.2, obteniendo la puntuación
total dada por el uso de medicamentos.
Tabla 8.1. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos vía enteral
(oral, nasal, rectal, conjuntival) y tópica.
143
Frecuencia de dosificación Puntos
Ocasional, no diaria
1
1-2 veces por día
2
> de 2 veces por día
3
Tabla 8.2. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos parenterales.
Frecuencia de dosificación
Puntos
Una vez o menos por semana
2
> una vez por semana pero inferior a una vez al día
3
1-2 veces por día
4
> de 2 veces por día
5
b) Modificación de la dieta: En cuanto a las modificaciones nutricionales, la CAT evalúa
el control de la dieta necesario para modificar una enfermedad endocrinológica
mediante la asignación de un número determinado de puntos. El grado en que se
modifica la dieta varía de persona a persona, así como el grado en que las personas
cumplen con estas modificaciones. Los puntos de CAT se asignan según modificación
de la dieta, cuando la persona requiere de ésta. Con base en el historial clínico, se
conocen las restricciones o modificaciones nutricionales a nivel general, no por cada
alimento, pues se considera que las restricciones en la dieta de una forma u de otra,
afectan la vida de las personas (Tabla 8.3).
abla 8.3. Puntuación según modificación de la dieta.
Modificación
Modificaciones nutricionales mínimas cuando afectan hasta un
20% de las AVD
Modificaciones nutricionales moderadas cuando afectan entre
el 20% y el 50% de las AVD
Modificaciones nutricionales severas cuando afectan más del
50% de las AVD
Puntos
2
5
10
c) Procedimiento de monitoreo basado en los niveles de glicemia: Son los
procedimientos de base necesarios para monitorear la enfermedad (PBI, Procedure
Based Impairment). La CAT refleja las consecuencias de la intervención corporal de
los procedimientos instaurados para el control de la enfermedad; por tanto, los puntos
se otorgan según la frecuencia de intervención requerida (número de monitoreos) para
controlar la enfermedad. Actualmente, este método se aplica para vigilar la glucosa en
sangre de la persona diabética, pero puede ser utilizado como un modelo si existen
otros tipos de control (Tabla 8.4).
Tabla 8.4. Puntuación según controles de glicemias.
Procedimiento
Puntos
Monitoreo de glucosa – una vez por día
1
Monitoreo de glucosa – dos veces por día
2
Monitoreo de glucosa – tres veces por día
3
Monitoreo de glucosa – cuatro o más veces por día
4
144
Las intervenciones quirúrgicas necesarias para tratar y/o controlar una enfermedad
endocrinológica se consideran como parte del tratamiento en este capítulo. Aunque no
necesariamente asigna puntos CAT, estas intervenciones quirúrgicas permiten la inclusión
en las tablas correspondientes descrita como "tratamientos que necesitan". Se suma los
puntos obtenidos de cada tabla aplicada, asignándose un total de puntos por la CAT y
ubicando clase, de acuerdo a ésta se ajusta el valor predeterminado dado por el factor
principal inicialmente.
Así, las reglas para la determinación de deficiencia total en las personas con
deficiencia endocrinológica, son:
a) Con base en el historial clínico (factor principal) relacionado con el sistema, órgano
o glándula endocrina afectada, se elige la clase de deficiencia en la tabla
correspondiente. Se debe empezar con el grado, valor medio de esa clase, como
valor predeterminado.
b) Se calculan los puntos, sumando las tablas correspondientes para la CAT, y se
asigna la clase correspondiente de acuerdo al número total de puntos. Esta clase
puede modificar el grado predeterminado hacia un valor mayor o menor dentro de
la misma.
c)
Si existe otro factor modulador diferente a los de la CAT, se utiliza al
asignar la clase correspondiente; esta nueva clase puede modificar aún más el
grado predeterminado dentro de la clase inicialmente asignada, como se hizo con
la CAT.
d) Combine con cualquier otra deficiencia endocrinológica u otro sistema que se
encuentre afectado valiéndose de la fórmula o tabla de valores combinados de
deficiencias Anexo I, capítulo 2 de la primera parte).
8.5.
PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS PARA CALIFICAR LAS DEFICIENCIAS DEL
SISTEMA ENDOCRINO
Los porcentajes de deficiencia reflejan la gravedad de los síntomas, de los hallazgos la
valoración física, de las pruebas objetivas (laboratorio) y de las limitaciones funcionales
producidas por una enfermedad del sistema endocrino y la carga de adherencia al
tratamiento (CAT).
8.5.1. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por trastornos del eje
hipotalámico-pituitario (HPA): El médico examinador debe evaluar cada trastorno
hormonal por separado, utilizando las tablas respectivas, y combinar los valores
resultantes. Tras este paso, se deben clasificar y valorar las deficiencias generadas en
otras estructuras cercanas anatómicamente al eje hipotálamo- hipofisiario tales como el
sistema visual, los SNC y SNP, o los que causan trastornos mentales y del
comportamiento. Los cuales se deben combinar mediante la fórmula o la tabla de valores
combinados de deficiencias.
La Tabla 8.5 se utiliza para valorar los casos con trastorno hormonal por una deficiencia
del eje hipotalámico-hipofisiario. Sólo se utiliza para valorar alteraciones de las hormonas
o prohormonas producidas por este eje. No se utiliza para valorar deficiencias generadas
por trastornos de las hormonas TSH y ACTH, que son producidas por el HPA; para la
145
evaluación de estas deficiencias, se utilizarán los criterios y las tablas específicas en
dadas este capítulo; por ejemplo, si una persona tiene una secreción anormal de ACTH
debido a un trastorno de la HPA, la alteración endocrinológica se evalúa en la sección
8.5.4 relacionada con la corteza suprarrenal en este capítulo. En los casos en que una
hormona trófica sea evaluada por otra sección de este capítulo; por ejemplo, si la persona
tiene hipotiroidismo central, éste se analiza como un trastorno primario ocasionado por
una deficiencia de la glándula tiroides.
Aunque el historial clínico es el factor principal para asignar la clase de deficiencia, la CAT
permite que el médico evaluador ajuste adecuadamente el valor predeterminado dentro
de esa clase.
Tabla 8.5. Criterios para la evaluación de las deficiencias por trastornos del eje
hipotalámico-pituitario (HPA).
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado de
severidad
(%)
Historial
clínico (a)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
1% - 3%
4% - 6%
7% - 9%
10% -14%
123
(A B C)
456
(A B C )
789
(ABC)
10 11 12 13 14
(A B C D E )
Presenta un trastorno
del HPA. Requiere
tratamiento. Presenta
secuelas mínimas
Presenta un trastorno
del HPA. Requiere
tratamiento. Presenta
secuelas
significativas
7-10 puntos
Mayor de 11 puntos
Presenta un
trastorno del
HPA.
No requiere
tratamiento
Presenta un trastorno
del HPA. Requiere
tratamiento una vez o
menos por semana.
No presenta
secuelas
1-2 puntos
CAT (b)
0 puntos
a) Factor principal.
b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.
Presenta un trastorno
del HPA. Requiere
tratamiento diario. No
presenta secuelas
3-6 puntos
8.5.2. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedades de la
tiroides: Las hormonas tiroideas influyen en la tasa metabólica de muchos sistemas y
órganos. La fibrilación auricular persistente después del tratamiento adecuado del
hipertiroidismo debe ser evaluada en el capítulo el sistema cardiovascular. El
hipotiroidismo puede ser controlado satisfactoriamente con la administración de
medicamentos para la tiroides. De vez en cuando, la causa de enfermedades asociadas
en otros sistemas de órganos de reemplazo hormonal completo no puede ser posible. En
estas circunstancias, la deficiencia del sistema endocrino reflejará el carácter incompleto
del tratamiento. Su calificación se lleva a cabo con la Tabla 8.6. El historial clínico es el
factor principal.
146
Tabla 8.6. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades
de la tiroides.
Clase
Valor de la
deficiencia
Grado de
severidad (%)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
0
1% - 5%
6% - 10%
12345
(A B C D E )
Presenta un trastorno de la
glándula tiroides. Requiere
tratamiento. No presenta síntomas
residuales.
Al examen presenta un bocio
residual o estéticamente notable:
nódulo < 1,5 cm
1-3 puntos
6 7 8 9 10
(A B C D E )
Historial
clínico (a)
Presenta un trastorno de la
glándula tiroides. No
requiere tratamiento. Sin
síntomas residuales
Examen
físico
Examen normal de la
tiroides
CAT (b)
0 Puntos
a) Factor principal.
b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.
Presenta un trastorno de la glándula tiroides.
Requiere tratamiento.
Presenta síntomas residuales
Al examen presenta un bocio residual o
estéticamente notable: nódulo > 1,5 cm. O.no
presenta tiroides
> 4 puntos
8.5.3. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedades de
las glándulas paratiroides: La secreción de la hormona paratiroides (HPT) se deriva de
un número variable (entre 4 y 12) de glándulas paratiroides, las cuales regulan los niveles
de calcio y fósforo en la sangre, minerales esenciales para el funcionamiento adecuado
de los sistemas esquelético, digestivo, renal y nervioso. La mayoría de las deficiencias de
estas glándulas están relacionadas con hiperfunción, hipofunción y carcinoma.
El hipoparatiroidismo coexiste con hipofunción de otros órganos endocrinos causada por
deficiencias poliglandulares autoinmunes que se presentan con el hipotiroidismo, la
diabetes mellitus, la insuficiencia adrenal, el hipogonadismo y la anemia perniciosa,
condiciones que se deben valorar en los respectivos capítulos para luego combinarlas.
En la mayoría de los casos de hiperparatiroidismo, un tratamiento puede corregir la
anormalidad primaria. No obstante, los síntomas y signos pueden persistir y presentar
fracturas, cálculos renales o fallas renales, de manera secundaria. Estas deficiencias
deben ser valoradas en los capítulos correspondientes y luego combinarlas usando la
formula o tabla de valores combinados. Si la cirugía falla o la persona no puede
someterse a cirugía, puede requerir de terapias por largo tiempo.
Los hallazgos encontrados en las pruebas objetivas son el factor modulador y hacen
referencia a hallazgos físicos y a niveles del calcio sérico, los cuales es posible corregir.
El factor principal es el historial clínico (Tabla 8.7).
147
Tabla 8.7. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de las glándulas
paratiroides.
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado de
severidad (%)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
0
1% - 3%
4% - 8%
123
(ABC)
4567 8
( A B C D E)
Historial
clínico (a)
Presenta un trastorno de las
paratiroides. No requiere
tratamiento. Sin síntomas
residuales
Presenta un trastorno de las
paratiroides. Requiere tratamiento o
cirugía. Sin síntomas residuales
Examen
físico (b)
Examen físico y niveles de
calcio en sangre normales.
Examen físico y niveles de calcio en
sangre normales.
CAT (c)
0 puntos
a) Factor principal.
b) La diferencia sólo entre la clases 1 y 2.
c) CAT Carga de Adherencia al Tratamiento.
1-2 puntos
Presenta un trastorno de las
paratiroides. Requiere tratamiento.
Presenta síntomas residuales
Al examen presenta signos residuales
y/o niveles de calcio en sangre
anormales
> 3 puntos
8.5.4. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedades de la
corteza suprarrenal: La corteza suprarrenal sintetiza y secreta la hormona adrenocortical
(o cortisol). Esta hormona participa en la regulación de los electrolitos, del agua y de los
carbohidratos, así como en el control del peso y el metabolismo de las proteínas. También
afectan la respuesta inflamatoria, la permeabilidad de la membrana celular y las
respuestas inmunológicas. Esta hormona juega un papel en el desarrollo y mantenimiento
de las características sexuales secundarias. La deficiencia puede derivarse de
hipersecreción o hiposecreción de las hormonas corticales.
El hipoadrenalismo es usualmente permanente y requiere de terapia por largos períodos
de tiempo con glucocorticoides y/o mineralocorticoides por deficiencias de estas
sustancias. El factor principal es el historial clínico (Tabla 8.8).
Tabla 8.8. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la corteza
suprarrenal.
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado de
severidad (%)
Historial
clínico (a)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
0
1% - 3%
5% - 9%
10% - 20%
123
(A B C)
579
(ABC)
Presenta un trastorno de
la corteza suprarrenal.
Requiere tratamiento.
Presenta síntomas y/o
signos por enfermedad
activa. No presenta
anormalidades
bioquímicas
5-7 puntos
10 15 20
(ABC)
Presenta un trastorno de la
corteza suprarrenal. Requiere
tratamiento. Presenta
síntomas y/o signos por
enfermedad activa (Síndromes
de Cushing y de Nelson) .
Presenta anormalidades
bioquímicas
> 8 puntos
Presenta un
trastorno de la
corteza suprarrenal.
No requiere
tratamiento.
Asintomático
Presenta un trastorno de la
corteza suprarrenal.
Requiere tratamiento. No
presenta síntomas y/o
signos por enfermedad
activa. No presenta
anormalidades bioquímicas
CAT (b)
0 puntos
a) Factor principal.
b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.
1-4 puntos
148
8.5.5. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedades de la
médula suprarrenal: La médula adrenal sintetiza y secreta principalmente epinefrina,
cuyas funciones regulan la presión arterial y el gasto cardíaco; y, en cierta medida, afecta
el metabolismo intermediario del cuerpo.
La hiperfunción de la médula suprarrenal puede ser causada por feocromocitoma o,
raramente, por hiperplasia de células cromafines. El feocromocitoma se puede presentar
en cualquier sitio del cuerpo que tenga tejido nervioso simpático. La presencia de un
feocromocitoma se asocia con hipertensión arterial paroxística o sostenida y pueden
producir manifestaciones de enfermedad coronaria. Cuando hay signos o síntomas que
no pueden ser valorados en otro sistema, deben ser evaluados por deficiencias
endocrinológicas primarias. El índice de deficiencia de esta sección se calcula por
estimación y extrapolación, y debe estar documentando con detalle en el historial clínico.
Tabla 8.9. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la médula
suprarrenal.
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Clase 0
Clase 1
0
1% - 5%
Grado de
severidad (%)
Historial
clínico (a)
Presencia de
trastorno de la
médula
suprarrenal. No
requiere
tratamiento.
Asintomático
Clase 3
Clase 4
6% - 15%
20% - 30%
40% - 60%
135
(A B C)
↑
Predeterminado
6 10 15
(A B C )
↑
Predeterminado
20 25 30
(A B C )
↑
Predeterminado
Presencia de
trastorno de la
médula suprarrenal.
Requiere
tratamiento. No
presenta síntomas
y/o signos
residuales
Los signos y síntomas
por exceso de
catecolaminas se
pueden controlar con
agentes bloqueadores
en gran parte del
tiempo (>75%)
Los signos y síntomas
por exceso de
catecolaminas se
pueden controlar con
agentes bloqueadores
en al menos el 50%
del tiempo
4 - 6 puntos
7-10 puntos
40 50 60
(A B C )
↑
Predeterminado
Los signos y
síntomas por
exceso de
catecolaminas se
pueden controlar
con agentes
bloqueadores muy
poco (≤25% del
tiempo)
> 11 puntos
CAT (b)
0 puntos
1-3 puntos
a) Factor principal.
b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.
Clase 2
8.5.6. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por diabetes mellitus:
La insulina y el glucagón son hormonas secretadas por los islotes de Langerhans del
páncreas. Ambas hormonas se requieren para el metabolismo normal de carbohidratos,
lípidos, y proteínas. Un daño permanente puede resultar por déficit o exceso de cada
hormona. La extracción de tejido pancreático normal durante la resección de un tumor de
las células de los islotes de Langerhans no constituye una alteración del sistema
endocrino, si después de la operación, la tolerancia a los carbohidratos de la persona es
normal.
Las anormalidades de la función de las células de los islotes de Langerhans pueden
manifestarse por niveles altos o bajos de glucosa en plasma. La diabetes mellitus se
149
clasifica en dos grupos: tipo 1 y tipo 2. Una falta de insulina debido a la destrucción de las
células Beta del páncreas caracteriza a la diabetes tipo 1, mientras que la resistencia a la
insulina caracteriza a la diabetes tipo 2.
Las complicaciones de la diabetes mellitus se pueden clasificar en dos categorías: 1) las
que causan macroangiopatías que se relacionan con el grado de hiperglicemia y 2) las
microangiopatías resultantes de un inadecuado control de la hiperglicemia y del
metabolismo de los lípidos.
El diagnóstico y la caracterización de la diabetes han sufrido cambios significativos
durante la última década. La diabetes se diagnostica actualmente cuando se constatan
niveles de glucosa en sangre en ayunas iguales o superiores a 7,0 mmol/L (126 mg/dL) o
mediante la prueba de tolerancia a la glucosa anormal (2 horas postprandial de glucosa)
en niveles superiores a 11,1 mmol/L (200mg/dL). La prediabetes se diagnostica cuando
las concentraciones de glucosa en sangre se hallan en el rango de 5.6 a 6.9 mmol/L (100
a 125 mg/dL para glucosa en ayunas); o a las 2 horas postprandial con niveles de glucosa
en el rango de 7.8 a 11.0 mmol/L (140 a 199 g/dL); o estableciendo la curva de tolerancia
de glucosa.
Gran parte de los daños que resultan de la diabetes se relacionan con complicaciones a
largo plazo. Por lo tanto, en la persona con diabetes el examinador determina la presencia
o ausencia de vasculopatía, retinopatía, nefropatía y neuropatía; el grado de deficiencia
debe ser evaluado en el respectivo capítulo y, de ser necesario, se debe aplicar la tabla o
fórmula de valores combinados.
La alteración endocrinológica creada por la condición de la diabetes se evalúa mejor
mediante el uso de la medicación prescrita para controlar la enfermedad, como un
sustituto de la gravedad. La deficiencia se basa en el número de medicamentos utilizados
para controlar esta condición, la frecuencia con que se administran y las consecuencias
de la falta de dosis de la medicación.
Las pruebas objetivas son un método poco apropiado para calificar la deficiencia en la
persona diabética, por lo que las mediciones séricas de glucosa son inadecuadas como
herramienta exclusiva de evaluación de la deficiencia. Si bien son valiosas en el control
diario del tratamiento de la diabetes, son más un reflejo de la adecuación del tipo y dosis
del medicamento o medicamentos, del cumplimiento de las restricciones dietéticas, y los
efectos del estilo de vida, que incluyen la regularidad y cantidad de ejercicio que la
persona mantiene como parte de su rutina diaria. Los niveles séricos de insulina y el
glucagón son mediciones de cierto valor en el diagnóstico de algunas condiciones de la
glicemia, pero no tienen ningún valor para la evaluación de la deficiencia.
Mientras que las mediciones de los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA 1c) es una
medida pobre de la condición diabética, desde el punto de vista del índice de deficiencia,
se puede utilizar para detectar el cumplimiento de los regímenes de tratamiento, ya que
elevaciones significativas denotan un control deficiente. También puede ser usada
también para reflejar la severidad de la diabetes: entre más severa la enfermedad, es
probable que una persona no sea capaz de hacer todos los ajustes necesarios para
mantener el control en forma estricta. El inadecuado control de la diabetes, se refleja en
una elevada HbA1c, que puede ser el resultado del uso de medicación indebida, dieta
inadecuada, conducta inapropiada de ejercicio o una prescripción inadecuada de
150
medicamentos. Los niveles elevados se utilizan como un factor modulador, pues el grado
de elevación denota un menor cumplimiento y/o capacidad para mantener un "control
estricto" sobre la diabetes. El inadecuado control de la condición diabética se asocia con
un mayor número de complicaciones cardiovasculares, neurológicas y nefrológicas, y
proporciona un mayor riesgo de deficiencia hacia el futuro.
Por tanto, desde un punto de vista endocrinológico, la diabetes mellitus se valora
principalmente por la necesidad de medicación, la vía de administración de la medicación,
la necesidad de pruebas de sangre y la necesidad de ajustes en la dieta. Otros factores
de importancia en la evaluación clínica son los problemas ocasionados por la
hiperglicemia y la hipoglucemia. Cada condición puede causar síntomas, así como las
hospitalizaciones. Para evaluar integralmente la deficiencia creada por la diabetes, como
un indicador de interferencia importante en la vida normal de una persona, se utiliza la
Tabla 8.10.
Tabla 8.10. Criterios para la evaluación de las deficiencias por diabetes mellitus.
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado de
severidad
(%)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
1% - 5%
6% - 10%
11% - 15%
16% - 28%
12345
(A B C D E)
6 7 8 9 10
(A B C D E )
11 12 13 14 15
(A B C D E)
16 19 22 25 28
(A B C D E )
Historial
clínico (a)
Historia de tolerancia
a la glucosa,
establecida
bioquímicamente,
que no requiere
tratamiento o
modificación en la
dieta
Presencia de
diabetes y/o
síndrome
metabólico,
establecidos
bioquímicamente;
requiere tratamiento
con medicamentos
orales y/o el
régimen nutricional.
No requiere
insulina.
Presencia de
diabetes establecida
bioquímicamente.
Por lo general bien
controlada con
medicamentos( >4)
hipoglicemiantes
orales o uso de
insulina e
importantes
modificaciones en la
dieta.
Presencia de
diabetes establecida
bioquímicamente,
que no siempre se
controla a pesar del
uso de tratamiento:
dieta agresiva y
medicación.
Documentada por
mediciones de
glicemia anormales.
Pruebas de
laboratorio
Hemoglobina A1c
normal: < 0.06 (<6%)
Hemoglobina A1c
normal: 0.06 a
0.065 (6% - 6.5%)
Presencia de
diabetes
establecida
bioquímicamente;
generalmente se
controla bien con un
régimen moderado
(tra-tamiento con 23 hipoglicemiantes
orales o insulina) y
modificaciones en la
dieta.
Hemoglobina A1c
normal dentro del
rango alto: 0.06 a
0.08 (6,6% - 8%)
6 – 10 puntos
Hemoglobina A1c
elevada: 0.081 a
0.10 (8.1% - 10%)
Hemoglobina A1c
elevada: > 0.10
(>10%)
11 -15 puntos
> 16 puntos
CAT (b)
0 puntos
1-5 puntos
a) Factor principal.
b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.
8.5.7. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por hipoglicemia: Hay
que distinguir entre la presencia de hipoglicemia postprandial y la postabsortiva; la
segunda sugiere la posibilidad de un trastorno grave o incluso mortal, mientras que la
postprandial por lo general es autolimitada y rara vez produce deficiencia física. La
determinación del grado de la deficiencia por hipoglicemia sigue los mismos principios que
en la diabetes. Como puede verse en la Tabla 8.11, los daños como consecuencia de la
hipoglucemia por sí sola son pocos.
151
Tabla 8.11. Criterios para la evaluación de las deficiencias por hipoglicemia.
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado de
severidad (%)
Historial clínico
(a)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
0
1% - 3%
4% - 6%
123
(A B C)
456
(A B C )
Historia de hipoglicemia
determinada bioquímicamente,
que no requiere tratamiento o
modificación en la dieta
Hemoglobina A1c normal:
< 0.06 (<6%)
0 puntos
Pruebas de
laboratorio
CAT (b)
a) Factor principal.
b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.
Historia de hipoglicemia
determinada bioquímicamente,
controlada con tratamiento
Historia de hipoglicemia determinada
bioquímicamente, no controlada con
tratamiento
Hemoglobina A1c normal: 0.06 a
0.065 (6% - 6.5%)
1-5 puntos
Hemoglobina A1c‖ elevada:
0.06 a 0.08 (6,6% - 8%)
>6 puntos
8.5.8. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por alteración de las
gónadas: Además de producir las hormonas sexuales de género específicas que
determinan la apariencia física, la función sexual, el desarrollo y el comportamiento, las
gónadas también producen células germinales: espermatozoides y óvulos. La principal
hormona de los testículos es la testosterona, mientras que las de los ovarios son los
estrógenos y la progesterona. La función gonadal también puede variar por trastornos del
eje hipotálamo-hipófisis.
Al evaluar el sistema reproductivo del hombre o de la mujer se debe poner atención en
evitar la duplicación de la deficiencia, o lo que es más importante, el abuso de valoración
funcional en los capítulos del sistema endocrino y en las secciones del capítulo renal
relativas a los órganos sexuales. Las deficiencias pueden ser evaluadas en las secciones
del sistema urinario y el reproductivo que tratan principalmente de los aspectos
anatómicos de estos órganos. Por su parte, en este capítulo se enfoca en los aspectos
hormonales del sistema reproductivo.
La infertilidad puede ser causada por anomalía anatómica o por alteración hormonal.
Independientemente de la causa anatómica y hormonal, puede representar una afectación
significativa para hombres y mujeres. Al evaluar la deficiencia de infertilidad, se debe
contemplar la edad de la persona y el ―deseo‖ que tenga la persona para reproducirse.
Aparentemente los hombres pueden ser fértiles durante toda su vida; sin embargo, su
deseo de reproducción no suele ser tan duradero. Esta situación debe estar descrita en el
historial clínico para designar la deficiencia antes de otorgar cualquier valor porcentual
sobre la base de infertilidad. Por otra parte, las mujeres tienen una expectativa limitada de
fertilidad, aunque con los avances médicos en los últimos años, esta situación se ha
vuelto más compleja que en el pasado: en efecto, con el uso adecuado de hormonas
exógenas y óvulos almacenados, toda mujer de cualquier edad —siempre y cuando tenga
un sistema reproductivo intacto—, puede potencialmente ser fértil.
Estas situaciones, tanto en hombres como mujeres, son complejas y van más allá del
alcance del presente capítulo. La deficiencia derivada de la insuficiencia de hormonas
gonadales es difícil de evaluar mediante el uso de fórmulas similares a las encontradas en
152
otros capítulos de la medicina interna. En consecuencia, el método de asignar una
persona en una clase determinada se basa en enfermedades y alteraciones que no han
sido tratadas en otros sistemas y llegan al capítulo de las deficiencias hormonales; como
ejemplo se mencionan las deficiencias causadas por el hábito corporal alterado y la
infertilidad. La falta de tratamiento de la insuficiencia gonadal rara vez provoca patología
grave de inmediato; además, muchos de los efectos a largo plazo pueden ser tratados
directamente, de manera que el tratamiento ―no es necesario". Si la persona presenta
síntomas leves que no afectan la fertilidad, el tratamiento se considera como
"recomendado" pero si hay signos físicos (como la masculinización o feminización del
hábito corporal) el tratamiento se clasifica como "altamente recomendado". Los problemas
psicológicos deben ser valorados en los capítulo de deficiencia por alteraciones del
comportamiento y la enfermedad mental.
La deficiencia de la Clase 3 tiene en cuenta la edad de la persona y su deseo de
permanecer reproductiva. Si esto conduce a un uso intermitente de medicamentos o
procedimientos quirúrgicos para lograr la fertilidad, éstos se consideran como parte de la
CAT. Este valor debe ser combinado con otros deterioros endocrinos que se encuentran
bien documentados en esta o otras secciones de este capítulo.
Tabla 8.12. Criterios de valoración del daño corporal por alteración de las gónadas.
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado de
severidad (%)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
0
1% - 5% (a)
6% - 10%
11% - 15%
135
(A B C)
6 7 8 9 10
(A B C D E)
Trastorno en las gónadas
determinado
bioquímicamente. Con
síntomas moderados o
secuelas físicas con
tratamiento
recomendado.
11 12 13 14 15
(A B C D E )
Historial clínico
(b)
Trastorno en las
gónadas determinado
bioquímicamente y
asintomático
Trastorno en las gónadas
determinado
bioquímicamente. Con
síntomas leves; de
acuerdo con éstos se
recomienda tratamiento.
Hallazgos
físicos
No hay anormalidades
físicas por trastorno
gonadal
No hay anormalidades
físicas por trastorno
gonadal
Hay anormalidades que
conllevan a alteración de
los hábitos.
Trastorno en las gónadas
determinado
bioquímicamente. Con
infertilidad por disfunción
hormonal.
Con peso corporal o
estatura anormales
debido a la alteración
hormonal
> 5 puntos
CAT (c)
0 puntos
1-2 puntos
3 - 4 puntos
a) Si no hay hallazgos físicos, la deficiencia se considera como Clase1.
b) Factor principal.
c) CAT que incluye el uso intermitente de medicamentos o procedimientos quirúrgicos para controlar la infertilidad.
8.5.9. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por alteración de las
glándulas mamarias: Las glándulas mamarias almacenan y secretan la leche. La
ausencia de glándulas mamarias no causa deficiencia en los hombres, pero si en la mujer
premenopáusica porque imposibilita la lactancia. En algunos trastornos endocrinos puede
haber galactorrea en mujeres y ginecomastia en hombres. La ginecomastia en hombres
puede ir acompañada de galactorrea. La deficiencia más significativa de las glándulas
mamarias se asocia con trastornos de carácter psicológico debido a las alteraciones
cosméticas, las cuales deben ser evaluadas en el capítulo de deficiencia por trastornos
del comportamiento y la enfermedad mental.
153
El valor de la deficiencia ocasionada por alteraciones de las glándulas mamarias se
produce en mujeres en edad fértil con una capacidad reducida o ausente de lactancia, en
mujeres con galactorrea suficiente para exigir el uso de almohadillas absorbentes y en
varones con ginecomastia.
La deficiencia de la mama también puede ocurrir como secuela de una desfiguración o
por la eliminación de una parte o la totalidad de uno o ambos senos. Esta deformación
puede ser adquirida, ya sea de manera traumática o quirúrgica. La deficiencia cosmética
de los senos debe estar asociada con una alteración funcional de la mama. Las
alteraciones cosméticas que no son causadas por trauma y aquellas que no se originan
en un tratamiento, no son tasables.
Con el advenimiento de diversos procedimientos de cirugía plástica de las mamas,
muchos de los resultados quirúrgicos insatisfactorios, comunes en el pasado, pueden ser
mitigados. Cualquier índice de deficiencia se debe posponer hasta que la persona se
encuentre estable, en el máximo manejo de rehabilitación cosmética y no va más allá de
la intervención quirúrgica planificada.
La clasificación de la deficiencia por lactancia inadecuada sólo es apropiada para aquellas
mujeres que son capaces de concebir y tienen deseos de un futuro embarazo. La CAT no
es un problema importante en la deficiencia mamaria.
Las anomalías cosméticas se valoran entre el 2% y el 10% de deficiencia y se pueden
aplicar en ambos sexos. El valor real se basa en la gravedad de la anomalía estética, ya
que más que una deficiencia menor cumple los criterios de examen físico para la Clase 2
y los resultados en la elección de la calificación más alta para la Clase 1 (10%). Cada
mama debe evaluarse de forma independiente. Por lo tanto, la alteración de los senos
puede recibir una deficiencia máxima del 20% que se evalúa sobre la base de la
desfiguración.
La incapacidad de lactancia y los problemas asociados con la galactorrea se aplican a
ambos pechos al mismo tiempo. Se asigna una calificación máxima de 5% de deficiencia
para las personas con alguno de estos problemas. La incapacidad de lactancia es un
problema que sólo afecta a las mujeres en edad reproductiva que son capaces de
embarazarse, en tanto que la galactorrea se aplica a ambos sexos.
La deficiencia por mastectomía se reserva para las mujeres e incluye el impacto
psicológico de la pérdida. Cualquier deformidad estética en un hombre, expresada como
un problema psicológico, se evalúa usando el capítulo correspondiente a la deficiencia por
trastornos del comportamiento y la enfermedad mental, y sólo se puede otorgar una
deficiencia adicional del 5%.
154
Tabla 8.13. Criterios para la evaluación de las deficiencias por alteraciones de las glándulas
mamarias.
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado de
severidad (%)
Historial clínico
(b)
Clase 0
Clase 1
Clase 2 (a)
0
1% - 5%
10% - 15%
135
(A B C)
Historia de problemas de lactancia,
galactorrea, o de desfiguración del
seno; no es necesario tratamiento.
La desfiguración se aplica a cada
seno por separado, los resultados se
combinan.
10 15
(AB)
Asintomático; Glándula
mamaria estéticamente
restaurado
Historia de mastectomía no susceptible
de corrección cosmética y / o cirugía
reconstructiva.
Ambos senos extirpados
quirúrgicamente o deformidad estética
Ninguno
severa con ninguna capacidad de
lactancia.
a) Los incrementos cosméticos y el impacto psicológico por mastectomía de una o ambas mamas son relativamente pequeños. La
mastectomía de una (1) mama tiene una deficiencia del 20% pero si es bilateral, la deficiencia será del 30%.
b) Factor principal.
Hallazgos
físicos
La lactancia puede o no estar
presente; presenta una desfiguración
menor en uno o ambos senos.
8.5.10. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad
metabólica ósea: Esta condición de los huesos normalmente no suele resultar en una
deficiencia, a menos que haya fractura, dolor, deformidad o atrapamiento de un nervio
periférico.
El hiperparatiroidismo, el hipogonadismo, el exceso de glucocorticoides, el hipertiroidismo,
la deficiencia nutricional y ciertos medicamentos, pueden causar osteoporosis, la cual es
reversible con tratamiento; así mismo, otras patologías que se discuten en otros capítulos,
como el mieloma múltiple y otras neoplasias malignas, también pueden inducir
enfermedad metabólica ósea.
El tratamiento de la osteodistrofia renal puede representar un gran éxito, pero incluso
después del trasplante renal, la enfermedad metabólica de los huesos puede persistir.
Para prevenir la deficiencia esquelética progresiva puede ser necesario instaurar un
tratamiento continuo para osteoporosis primaria, hipogonadismo, enfermedad de Paget y
la vitamina D-osteoma lacia resistente. El raquitismo puede resultar en una deformidad
permanente, fracturas osteoporóticas y osteogénesis imperfecta.
La enfermedad metabólica de los huesos es normalmente asintomática, a menos que
ocurran complicaciones como fracturas o trastornos importantes en el metabolismo del
calcio, que conducen a síntomas neurológicos y/o enfermedad renal.
Los estudios clínicos pertinentes incluyen: 1) Energía dual por absorciometría de rayos X
(DEXA); 2) marcadores bioquímicos como fosfatasa alcalina, osteocalcina y los enlaces
cruzados del colágeno; 3) excreción urinaria de calcio; 4) radiografía y escanografía de
hueso; y, 5) biopsia de hueso.
La deficiencia de la persona debe ser considerada sobre la base de la historia clínica y los
hallazgos de las pruebas de diagnóstico objetivo (T-score). La CAT varía enormemente
155
según las preferencias de la persona y puede ser mínima; a causa de las amplias
variaciones en la dosificación (de una vez al día a una vez al año), los puntos de la CAT
se incorporan intrínsecamente en el régimen que encuentra en la Tabla 8.14.
Tabla 8.14. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad
metabólica ósea.
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado de
severidad (%)
Historial clínico
(b)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
0
1% -3%
4% - 5% (a)
123
(A B C)
Historia de osteoporosis; no
Historia de osteoporosis; requiere
requiere tratamiento.
tratamiento.
Antecedentes de densitometría Antecedentes de densitometría
Pruebas
ósea anormal. Los resultados
ósea anormal. Los resultados
objetivas
actuales > -1
actuales entre < -1 hasta < -2
a) Si están ambos criterios use 5% y si esta un solo criterio use 4%
b) Factor principal.
4 5
(A B )
Historia de osteoporosis; refractaria al
tratamiento.
Densitometría ósea anormal. Los
resultados actuales ≤ -2
156
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
CAPITULO 9. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL
SISTEM A AUDITIVO Y VESTIBULAR
9.1.
OBJETIVO
Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional
(funcionamiento estructural) permanente del sistema auditivo y vestibular, así como sus
funciones sensoriales (audición y equilibrio).
9.2.
ALCANCE
Este capítulo evalúa las pérdidas de la audición conductivas, neurosensoriales, mixtas o
centrales, de diversa etiología. Incluye, entre otras limitantes, la exposición al ruido, a
medicamentos ototóxicos y a sustancias ambientales. Así mismo, evalúa las deficiencias
generadas por enfermedades de la infancia (meningitis, rubeola, rubeola congénita, entre
otras), además de las pérdidas hereditarias, presbiacusias, meningitis, tumores,
infecciones y traumas encefalocraneanos.
9.3.
DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN
Los principios que se consideran en este capítulo para la evaluación y ponderación de las
deficiencias por pérdida de las capacidades auditiva y vestibular deben determinarse
posteriormente a la MMM (en este caso, la rehabilitación integral máxima alcanzada).
En caso de existir deficiencia auditiva y vestibular se deberá calcular por separado cada
uno y posteriormente se procederá a combinar las deficiencias.
9.3.1. Valoración de la pérdida por alteraciones del sistema auditivo:
Criterio 1. Audiometría
La agudeza auditiva se entiende como la capacidad que tienen los oídos para captar los
sonidos; el oído humano percibe un rango de frecuencias que varía entre 20 y 20.000 Hz.
La medición de la conducción aérea evalúa el estado del oído externo, medio e interno y
la cóclea; por su parte, la conducción ósea mide la función neurosensorial más
directamente.
La audiometría tonal es una prueba que mide la capacidad mínima para escuchar un tono
puro y, que busca registrar los umbrales de audición de una persona mediante la
presentación de tonos puros a diferentes intensidades y frecuencias. La sensibilidad
auditiva puede ser evaluada con o sin audífonos, implante coclear u otros dispositivos; no
obstante, para efectos de la evaluación de la deficiencia, la audiometría se debe realizar
sin ninguno de los aparatos anteriormente mencionados con el fin de evitar un registro
sesgado del estado real de agudeza auditiva, además de la indicación falsa de no
157
necesitar medidas de control sobre el factor de riesgo o la conservación de la audición. Se
reitera que la medición de la pérdida auditiva definitiva se realiza una vez se ha alcanzado
el estado de máxima rehabilitación. La pérdida permanente de la agudeza auditiva,
corresponde a una disminución mayor al rango normal para adultos, jóvenes o niños
saludables.
La valoración del oído incluye el examen y valoración de síntomas y signos; la presencia de
tinnitus y de otorrea. Es subjetiva por cuanto depende de los reportes individuales de la
persona afectada, pero no puede ser medida objetivamente.
9.3.2. Valoración de las alteraciones del sistema vestibular:
Criterio 1. Historial clínico (Factor principal)
a) Síntomas y tratamiento.
Criterio 2. Examen físico
a) Exploración de la marcha.
b) Test de Romberg.
Criterio 3. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas
a) Test de balance.
b) Electronistagmografía o videonistagmografía.
c) Posturografía Dinámica Computarizada.
d) Respuesta Evocada Vestibular.
e) Resonancia Magnética Nuclear (RMN) cerebral.
9.4.
PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS
9.4.1. Procedimiento específico para calificar la deficiencia por pérdida de la
agudeza auditiva: La evaluación de la agudeza auditiva se realiza midiendo cada uno de
los oídos por separado y los dos oídos simultáneamente mediante la audiometría tonal.
Se deberán realizar tres audiometrías, separadas una de otra por lo menos una semana,
y teniendo en cuenta la indicación de reposo auditivo de por lo menos 12 horas; este
reposo no se puede reemplazar con la utilización de elementos de protección personal. El
porcentaje de deficiencia de la audición binaural (relativa a ambos oídos) se realiza con
base en la severidad de la pérdida de la audición que causa los cambios en la función del
sistema auditivo-vestibular.
En el cálculo de la deficiencia no se deben realizar ajustes por presbiacusia debido a que
el cálculo de la deficiencia refleja la secuela sin importar la causa, y ésta resultaría en una
deficiencia menor que subestimaría la verdadera magnitud de la pérdida. La metodología
de calificación contempla los siguientes pasos:
Primero: Evalúe cada oído por separado con una audiometría para tonos puros de 500,
1.000, 2.000 y 3.000 Hz, hallando el umbral auditivo en dB para cada oído. Para los
valores extremos se aplican las siguientes reglas:
 Si el nivel de audición en una frecuencia específica es mayor de 100 dB, se debe
tomar como 100 dB.
158

Si el nivel de audición para una frecuencia especifica tiene un valor negativo, debe
tomarse como ―0‖ dB.
Para las lesiones de oído interno o del sistema nervioso central, se tomarán en cuenta las
audiometrías realizadas por vía ósea. Para los casos con compromiso del oído medio y
externo se tomaran en cuenta las audiometrías por vía aérea.
Segundo: Sume los valores de audición en dB de las cuatro frecuencias para cada oído
por separado y para las tres audiometrías y se promedia. En caso de tener menos de tres
audiometrías se tomará la mejor de las audiometrías para el cálculo.
Tercero: Para calcular la deficiencia monoaural se toma el valor de suma y se lleva a la
Tabla 9.1 para determinar el porcentaje de deficiencia de cada oído.
Cuarto: Para estimar la deficiencia binaural se toman los valores obtenidos en la
sumatoria del paso 2 y se llevan a la Tabla 9.2. El oído con mayor pérdida, esto es, el que
obtuvo la sumatoria de mayor valor (peor oído), se localiza en el eje vertical (Y), mientras
la sumatoria del oído con menor pérdida (mejor oído) se ubica en el eje horizontal (X): el
valor de la deficiencia binaural corresponderá al cruce de los dos valores en la Tabla 9.2.
Quinto: El valor de deficiencia binaural se lleva a la Tabla 10.3 para convertirlo en
porcentaje de deficiencia auditiva global.
Estas tablas son adecuadas para valorar la pérdida auditiva en adultos que han adquirido
habilidades del lenguaje. La evidencia sugiere que la adquisición del lenguaje en niños
que aún no tienen habilidades de lenguaje puede retrasarse cuando el promedio de
agudeza auditiva se halla entre 15 y 25 dB; por lo tanto, en estos niños se estima la
pérdida de la agudeza auditiva con este procedimiento, pero los problemas de adquisición
del lenguaje se evaluarán en el aparte de habla y voz.
La calificación de la deficiencia de la agudeza auditiva no evalúa la discapacidad para el
trabajo, ni las actividades de la vida diaria (AVD), para ello se utiliza la segunda parte de
presente manual.
Pérdida monoaural: Si la sumatoria de la intensidad en las cuatro frecuencias de un oído
es de 100 dB (es decir 25dB cada uno) o menor, se asigna una deficiencia de 0% por
considerar que no presenta limitaciones en las AVD (Tabla 9.1). Por el contrario, si la
sumatoria es mayor o igual a 91,7dB se asigna un 100% de deficiencia por cuanto se ha
perdido la habilidad de realizar las AVD dependientes de la audición, como entender el
habla. Para calificar la pérdida de la audición, a cada decibel por encima de 25 dB se
asigna un 1,5% de pérdida, por lo que una pérdida de 67 dB por encima de 25 dB genera
el 100% de pérdida.
Pérdida binaural: Cuando solamente un oído muestra daño, asigne al oído sin daño 0%
en la fórmula de cálculo de deficiencia binaural (mejor oído). También se puede utilizar la
Tabla 9.2 (que utiliza la fórmula de cálculo de la pérdida binaural) y luego aplique la Tabla
9.3 para convertir de deficiencia binaural a deficiencia global.
Uso de potenciales evocados de estado estable (incluye todas las frecuencias): en los
casos de simulación se puede utilizar y realizar la calificación con base en los hallazgos
del examen, acompañado del potencial evocado de latencia corta para definir la lesión.
159
Tabla 9.1. Deficiencia monoaural.
Sumatoria de umbrales
Sumatoria de umbrales
%
auditivos
auditivos
0
100
240
1,9
105
245
3,8
110
250
5,6
115
255
7,5
120
260
9,4
125
265
11,2
130
270
13,1
135
275
15,0
140
280
16,9
145
285
18,8
150
290
20,7
155
295
22,5
160
300
24,4
165
305
26,2
170
310
28,1
175
315
30,0
180
320
31,9
185
325
33,8
190
330
35,6
195
335
37,5
200
340
39,4
205
345
41,2
210
350
43,1
215
355
45,0
220
360
46,9
225
365
48,8
230
Mayor de 370
50,6
235
%
52,5
54,4
56,2
58,1
60,0
61,9
63,8
65,6
67,5
69,3
71,2
73,1
75,0
76,9
78,8
80,6
82,5
84,4
86,2
88,1
90,0
91,9
93,8
95,6
97,5
99,4
100,0
160
Tabla 9.2. Deficiencia binaural.
161
Tabla 9.3. Conversión de deficiencia binaural a deficiencia auditiva global.
% de deficiencia binaural
0 - 1.4
1.5 - 4.2
4.3 - 7.1
7.2 - 9.9
10 - 12.8
12.9 - 15.17
15.8 - 18.5
18.6 - 21.4
21.5 - 24.2
24.3 - 27.1
27.2 - 29.9
30 - 32.8
32.9 - 35.7
35.8 - 38.5
38.6 - 41.4
41.5 - 44.2
44.3 - 47.1
47.2 - 49.9
50 - 52.8
52.9 - 55.7
55.8 - 58.5
58.6 - 61.4
61.5 - 64.2
64.3 - 67.1
67.2 - 69.9
70 - 72.8
72.9 - 75.7
75.8 - 78.5
78.6 - 81.4
81.5 - 84.2
84.3 - 87.1
87.2 - 89.9
90 - 92.8
92.9 - 95.7
95.8 - 98.5
98.6 – 100
% de deficiencia
global
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
9.4.2. Procedimiento específico para calificar la deficiencia por tinnitus: El tinnitus
no es en sí mismo una enfermedad sino el síntoma de una enfermedad o una lesión. Lo
más importante, con relación a la estimación de la deficiencia, es que es un síntoma y, por
lo tanto, es subjetivo y difícil de verificar. En los casos en que el tinnitus afecte el estado
emocional de las personas, estas deficiencias se califican en el capítulo de trastornos
mentales y del comportamiento. No existe ninguna herramienta homologada para valorar
el tinnitus, y tampoco ninguna metodología aceptada por todas las agrupaciones de
162
especialistas, por lo que la forma de valoración debe ser dada por el médico especialista
tratante. Con base en lo anterior se calificara así: el 3% o 5% a la deficiencia auditiva,
dependiendo de la gravedad de la interferencia. Así se otorga 3% cuando presenta tinitus
subjetivo recurrente y 5% cuando presenta tinitus objetivo recurrente o permanente,
debidamente soportado por el otorrinolaringólogo, si existe otra deficiencia se sumara
aritméticamente este valor.
9.4.3 Procedimiento específico para calificar la deficiencia por alteraciones
vestibulares y del equilibrio: La metodología de calificación es la contemplada en las
generalidades en el capítulo 2 instructivo para calificadores e interconsultores numeral 3
metodología para la calificación.
Para efectos de este capítulo las alteraciones del equilibrio se han clasificado así:
a) Vértigo, entendido como la sensación de rotación de los objetos o de la persona
alrededor de cualquier plano;
b) Mareo sin la sensación de rotación; y,
c) Anormalidades posicionales que afectan la estabilidad de la postura y/o el
balance en posición de pie, con o sin vértigo.
Para efectos de la calificación y atendiendo la cronología de presentación se establece la
siguiente clasificación clínica del vértigo:



Vértigo espontáneo prolongado, incluye: otomastoiditis, laberintitis sifilítica,
neuronitis vestibular, contusión vestibular con o sin fractura temporal, infarto del
laberinto, tronco encefálico o cerebelo, y otoesclerosis.
Vértigo recurrente: síndrome de Ménière, enfermedad vestibular inmunoinducida,
vértigo recurrente benigno, fístula perilinfática, migraña basilar, epilepsia temporal.
Vértigo posicional: Vértigo posicional paroxístico benigno, vértigo posicional
asociado a atrofia espinocerebelosa, esclerosis múltiple, malformación de Chiari
de tipo I, tumores de tronco encefálico y cerebelo, trastornos vasomotores
crónicos, vértigo cervical e insuficiencia vertebrobasilar.
Los estudios clínicos que se pueden emplear son, entre otros: Electronistagmografía
(ENG), irrigación calórica, test rotatorios y posicionales, posturografía dinámica, test de
Romberg o tándem Romberg y estudios de imagenología cerebral, los cuales deben estar
relacionados con la historia clínica y los hallazgos del examen físico.
163
Tabla 9.4. Criterios para estimar la deficiencia por enfermedades vestibulares.
CLASE FUNCIONAL
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
VALORACIÓN DEFICIENCIA
0
1% - 9%
11% - 27%
30%- 42%
45% - 58%
GRADO DE SEVERIDAD (%)
Historial
clínico (a)
Síntomas y
tratamiento
Examen
físico o
hallazgos
físicos
Estudios
clínicos o
resultados
de pruebas
objetivas
a)
Electronistagmografía
(ENG) o
videonistagmografía
(VNG)
1
3
5
7
9
11
15
19
23
27
30
33
36
39
42
45
48
51
54
58
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
Síntomas o signos
de desequilibrio
vestibular
presentes sin
presencia de
hallazgos objetivos
Síntomas o signos de
desequilibrio vestibular
consistentes con hallazgos
objetivos
Síntomas o signos de
desequilibrio vestibular
consistentes con hallazgos
objetivos. Vértigo
espontáneo prolongado
Síntomas o signos de
desequilibrio vestibular
consistentes con hallazgos
objetivos. Vértigo
recurrente
Síntomas o signos de
desequilibrio vestibular
consistentes con hallazgos
objetivos. Vértigo
posicional.
No hay hallazgos
confirmables
No hay hallazgos
confirmables ni marcha
levemente anormal, ni test
de Romberg (+) ni otros
hallazgos
Marcha inestable y test de
Romberg anormal
Dificultad para caminar sin
asistencia
Dificultad para caminar o
mantenerse de pie sin
asistencia
Hallazgos
diagnósticos no
confirmados
Hallazgos anormales como
nistagmo posicional o
respuesta calórica anormal
Hallazgos anormales como
nistagmo posicional o
respuesta calórica anormal
Hallazgos moderadamente
anormales como nistagmo
posicional o respuesta
calórica anormal.
Hallazgos severamente
anormales como nistagmo
posicional o respuesta
calórica anormal.
Factor principal.
164
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
CAPITULO 10. DEFICIENCIAS POR ALTERACIONES DEL
OLFATO, DEL GUSTO, DE LA VOZ, DEL HABL A Y DE LAS
VÍAS AÉREAS SUPERIORES
Este capítulo se enfoca en la valoración de las deficiencias ocasionadas por alteraciones
funcionales y estructurales de los sentidos del gusto y el olfato, la voz y el habla (primera
parte), además de las deficiencias relativas a la reducción del paso de aire a través de las
vías aéreas superiores (segunda parte).
10.1. OBJETIVO
Proveer criterios clínicos para evaluar las deficiencias derivadas de la anormalidad, la
pérdida parcial o total de las estructuras o de las funciones permanentes y definitivas
relacionadas con el gusto y el olfato. Así mismo, aporta criterios para evaluar la pérdida
funcional o estructural, parcial o total de las estructuras que hacen parte del proceso
motor de la voz y el habla por daños secundarios a la glosectomía, la laringectomía o la
estenosis cicatricial de la laringe y/o demás estructuras que intervienen en la fonación
Así mismo, aporta criterios para evaluar la pérdida funcional y orgánica del olfato y del
gusto. Se excluyen de este capítulo las patologías neoplásicas.
10.2. ALCANCE
Este capítulo evalúa las pérdidas del gusto y del olfato, además de las alteraciones de la
voz y el habla.
10.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN
10.3.1. Gusto
Principios de evaluación y ponderación de la deficiencia: La pérdida bilateral total, de
uno u otro sentido del gusto o del olfato, es potencialmente preocupante, especialmente
cuando hay pérdida del olfato, por cuanto se afecta la detección de gases tóxicos y otros
peligros. En el pasado, las evaluaciones del sabor y el olor dependían de la respuesta
subjetiva del sujeto. Sin embargo, en la actualidad se dispone de pruebas sofisticadas
165
para mensurar el gusto y el olor que son capaces de identificar las respuestas típicas
orgánicas y no orgánicas.
Se debe verificar el diagnostico clínico aportado por las especialidades médicas tratantes,
según la patología de base, los antecedentes clínicos, su evolución y los antecedentes
patológicos. En especial, se consideran los trastornos olfativos primarios, las
enfermedades metabólicas, la toxicidad a medicamentos y los trastornos de las vías
gustativas (es decir, las enfermedades del sentido del gusto, del nervio facial, del nervio
glosofaríngeo y del tronco cerebral) como los principales causantes de deficiencia. A tal
fin, se toma como base de calificación la Tabla 10.1.
Tabla 10.1 Deficiencias globales por alteración en las funciones del gusto.
Deficiencia del gusto
Ageusia
Hipogeusia
Porcentaje de deficiencia
6.0%
3.0%
10.3.2. Olfato
Principios de evaluación y ponderación de la deficiencia: Se debe verificar el
diagnóstico señalado por las especialidades médicas tratantes, según la patología de
base y/o los antecedentes clínicos. Incluye entre otras condiciones, las enfermedades del
nervio olfatorio y de los senos paranasales, las infecciones virales del tracto respiratorio,
el trauma craneoencefálico, otros traumas nasales, el hábito de fumar. Para determinar
las deficiencias del olfato se utiliza la Tabla 10.2.
Tabla 10.2. Deficiencias globales por alteración en las funciones del olfato.
Deficiencia del olfato
Anosmia
Hiposmia
Porcentaje de deficiencia
6.0%
3.0%
10.3.3. Voz, habla y lenguaje:
Principios de evaluación y ponderación de la deficiencia: La gravedad de la
insuficiencia del habla es intuitivamente obvia; si una persona no puede hablar de manera
inteligible, la comunicación verbal es extremadamente difícil o imposible en el hogar, el
lugar de trabajo y en diversos contextos sociales. No obstante, el impacto de los
trastornos de la voz sobre las Actividades de la Vida Diaria (AVD) ha sido subestimado
durante largo tiempo y su importancia no se evidencia de inmediato.
La generación de sonidos fisiológicos alternativos (por las cuerdas vocales falsas o el
esófago) no se considera directamente en este capítulo, sino a través de sus secuelas o
afectación sobre la voz. Como norma general, para efectos de la calificación de la
deficiencia en este capítulo, se tomarán en cuenta sólo las secuelas y no la etiología de
los trastornos de la voz.
166
Se admiten dos (2) criterios para la valoración de las deficiencias por trastornos de la voz,
los cuales se detallan a continuación:
Criterio 1. La valoración básica de la voz se hace integrando los siguientes parámetros:
1) La audibilidad, 2) la inteligibilidad, y 3) la eficiencia funcional de la palabra. Estos
factores se asumen como factor principal:



Audibilidad: Permite que la persona sea escuchada aunque haya ruido de fondo; por
lo general, refleja la condición de la voz.
Inteligibilidad: Se basa en la capacidad de articular y vincular las unidades fonéticas
de la palabra con la precisión suficiente para ser comprendido.
Eficiencia funcional: Se refiere a la capacidad de producir una cantidad suficiente de
habla, rápida, con ritmo y durante un período de tiempo suficiente, de forma que
permita una comunicación eficiente.
Los síntomas de los trastornos de la voz son los siguientes: 1) Volumen anormal (fatiga de
la voz, debilidad o intensidad de sonido); 2) control anormal (tono y/o variación melódica);
y/o 3) calidad anormal (voz disfonía, dureza y/o afonía).
Criterio 2. Índice de incapacidad vocal abreviado (Voice Handicap Index o VHI-10):
Prueba que representa el factor modulador y evalúa el rendimiento de la voz y el habla de
una persona con relación al ambiente. Está validada en español y consta de un
cuestionario de 10 preguntas que abarca los dominios funcional, físico y emocional, y que
se establecen en la Tabla 10.3; en ésta, se asigna el valor (0: nunca; 1: casi nunca; 2: a
veces; 3: casi siempre; y, 4: siempre) de acuerdo con la respuesta dada por la persona.
La valoración global de este índice se establece mediante el uso de una escala de
gravedad (leve, moderada, severa y muy severa) en la Tabla 10.4, en la que se consigna
la sumatoria de los valores establecidos en la Tabla 10.3.
167
Tabla 10.3. Índice de incapacidad vocal abreviado (VHI-10).
Criterios de
funcionamiento
Preguntas
Escalas de puntuación
Nunca
0
Funcional 1
Funcional 2
Funcional 8
Funcional 9
Funcional 10
Físico 3
Físico 5
Físico 6
Emocional 4
Emocional 6
Casi
nunca
1
A veces
2
Casi
siempre
3
Siempre
4
La gente le oye con dificultad
debido a su voz
La gente no le entiende en sitios
ruidosos
Los problemas con la voz alteran
su vida personal y social
Se siente desplazado de las
conversaciones o reuniones por su
voz
El problema de voz afecta su
rendimiento laboral
La gente le pregunta: ¿qué le pasa
en la voz?
Siente que necesita tensionar la
garganta para producir la voz
La calidad de su voz es
impredecible
Su voz le molesta
Su voz le hace sentir incomodidad
Tabla 10.4. Escala de valoración global según el VHI-10 abreviado.
Escala
Leve
Moderada
Severa
Muy severo
Puntaje obtenido (sumatoria)
Igual o menor de 10 puntos
Entre 11 y 20 puntos
Entre 21 y 30 puntos
Entre 31 y 40 puntos
10.3.4. Procedimiento para la calificación global de la deficiencia por alteraciones
de la voz y el habla: Para calificar la deficiencia global en este capítulo se utiliza la Tabla
10.5 (incluye la clase a la cual pertenece la deficiencia y el grado de severidad en cada
clase). Para evaluar la deficiencia se debe esperar lograr la Mejoría Médica Máxima
(MMM) y se aplica la metodología de factor principal y factor modulador que se estableció
en la primera parte de ―Generalidades‖.
Para calificar de la deficiencia se deben seguir los siguientes pasos:
a) En la Tabla 10.5 se analiza la fila correspondiente a los ―Criterios de funcionamiento
de la voz y el habla‖, los cuales se asumen como factor principal, a fin de asignar la
clase de deficiencia. Ésta se selecciona de acuerdo con el criterio clínico más
comprometido entre los atributos de audibilidad, inteligibilidad y eficiencia funcional.
168
b) Se asigna el valor para factor principal en la Tabla 10.5, de acuerdo con las
instrucciones que se presentaron en la primera parte de ―Generalidades‖.
c) El factor modulador se deriva de la Tabla 10.3 (―Índice de incapacidad vocal
abreviado, VHI-10) en la que se califican las 10 preguntas y esos puntos se suman.
d) La sumatoria se lleva a la Tabla 10.4 (―Escala de valoración global según el VHI-10
abreviado‖), para interpretar la gravedad de leve a muy severa.
e) Se asigna valor para factor modulador de acuerdo con las instrucciones del capítulo
general.
f) Si con el factor principal se alcanza el valor más alto en la clase, se omite la
calificación de factor modulador.
169
Tabla 10.5. Deficiencia global por alteraciones de la voz y el habla.
CLASE DE DEFICIENCIA
VALOR DE LA DEFICIENCIA
Clase 0
0
GRADO DE SEVERIDAD (%)
Audibilidad
La persona produce
voz de una intensidad
suficiente para la
mayoría de las
necesidades del habla
cotidiana, aunque a
veces puede requerir
un esfuerzo y, en
ocasiones, puede ir
más allá de la
capacidad individual.
Inteligibilidad
La persona puede
realizar la mayoría de
los actos articulatorios
necesarios para el
habla cotidiana, pero
en ocasiones se le pide
que repita; puede ser
difícil o imposible
producir algunas
unidades fonéticas.
Eficiencia
funcional
La persona puede
satisfacer la mayoría
Criterios de
funcionamiento
de la voz y el
habla (b) (c)
Clase 1
2% - 10%
2 6 10
( A B C)
La persona produce una
voz con intensidad
suficiente para atender la
mayoría de las
necesidades del habla
cotidiana y suele hacerse
escuchar en condiciones
normales; sin embargo,
pueden tener dificultades
para hacerse oír en
lugares ruidosos
(estaciones de
automóviles y autobuses,
lugares públicos y
restaurantes).
La persona puede
realizar muchos actos
articulatorios necesarios
para el habla cotidiana y
ser entendido por un
extraño, pero puede
tener numerosas
inexactitudes y
dificultades para articular
o imposibilidad para
producir algunas
unidades fonéticas.
La persona puede
satisfacer la mayoría de
Clase 2
12% - 18%
10 15 18
(ABC)
La persona puede
producir una voz con
intensidad suficiente para
atender algunas de las
necesidades del habla
cotidiana, como una
conversación cercana;
sin embargo, tiene
dificultades
considerables a distancia
o en lugares ruidosos
(estaciones de
automóviles y autobuses,
lugares públicos y
restaurantes) porque la
voz se cansa fácilmente
y es inaudible después
de unos segundos.
La persona puede
realizar muchos actos
articulatorios necesarios
para el habla cotidiana y
normalmente puede
conversar con familiares
y amigos; puede ser
entendido por extraños
con dificultad y con
frecuencia se le puede
pedir que repita lo
expresado.
La persona puede
satisfacer la mayoría de
Clase 3
20% - 28%
20 24 28
(ABC)
Clase 4
30%-35%
30 33 35
(ABC)
La persona puede
producir habla con
intensidad suficiente para
atender algunas
necesidades del habla
cotidiana, pero apenas
puede ser oído por un
oyente cercano o por
teléfono y puede ser
capaz de hablar al oído
sin elevar la voz.
La persona no puede
producir habla con
intensidad suficiente para
atender algunas
necesidades del habla
cotidiana.
La persona puede
realizar algunos actos
articulatorios necesarios
para el habla cotidiana y
producir algunas
unidades fonéticas y
unas pocas palabras
(como los nombres de
los miembros de la
familia), pero es
ininteligible en otros
contextos.
La persona puede
satisfacer a algunas
La persona no puede
realizar actos
articulatorios necesarios
para el habla cotidiana.
La persona no puede
satisfacer las demandas
170
de las demandas de la
articulación y la
fonación para el habla
cotidiana con la
velocidad adecuada y
facilidad, pero en
ocasiones puede
dudar o hablar
despacio.
las demandas de la
articulación y la fonación
para el habla cotidiana
con la velocidad
adecuada y facilidad,
pero a veces habla con
dificultad y el habla
puede ser discontinua,
interrumpida, vacilante o
lenta.
las demandas de la
articulación y la fonación
para el habla cotidiana
con la velocidad
adecuada y facilidad,
pero a veces sólo puede
sostener una
conversación continua
por breves períodos,
dando la impresión de
que se cansa con
facilidad.
demandas de la
articulación y la fonación
para el habla cotidiana
con la velocidad
adecuada y facilidad
(como una sola palabra o
frases cortas), pero no
puede mantener el flujo
verbal. El habla es
dificultosa y el ritmo es
excesivamente lento.
de la articulación y la
fonación para las
necesidades del habla
cotidiana con la
velocidad y facilidad
adecuadas.
Pruebas
Deben ser normales o
VHI-10 (a)
Leves
Moderadas
Severas
Muy severas
objetivas
casi normales
a) Índice de Incapacidad Vocal (VHI-10).
b) Factor principal.
c) Tanto el examen físico de la voz y la palabra, como las pruebas de confrontación (hacer leer un texto a la persona a 2m), deben ser coherentes con las descripciones clínicas
para cada clasificación.
171
10.4.
DEFICIENCIAS POR ALTERACION DE LA RESPIRACIÓN EN LAS VÍAS
AÉREAS SUPERIORES
10.4.1. Objetivo: Proveer los criterios para evaluar las deficiencias funcionales o
estructurales que comprometen las vías aéreas superiores y ocasionan disfunción de
las vías respiratorias altas. Incluye los trastornos en las funciones respiratorias por
alteración de las cuerdas vocales (parálisis e inflamación), por congestión o estenosis
(parcial o completa) de faringe, laringe y/o tráquea, y por reflujo esofágico. Se
excluyen las neoplasias y la apnea de sueño.
10.4.2. Alcance: En este capítulo se consideran las enfermedades o grupos de
patologías relacionadas con la vía aérea superior: las fosas nasales, las cavidades
nasales, boca, faringe, laringe y tráquea.
10.4.3. Principios de evaluación: El trastorno más común es la obstrucción de la vía
aérea superior, la cual puede ser parcial (en los casos de congestión o estenosis) o
completa (como en la oclusión). La obstrucción y otros defectos del paso del aire se
evidencian mediante disnea (dificultad para respirar) y apnea de sueño; este último
trastorno se trata en el capítulo de deficiencias por alteraciones del sistema
respiratorio.
10.4.4. Criterios para calificar las deficiencias:
Criterio 1. Historial clínico: Se asume como factor principal. El síntoma más
relevante es la disnea para lo cual se acogen los criterios de la escala de disnea MCRATS (ver tabla 3.3 ―severidad de la obstrucción‖ capitulo 3 ―Deficiencias por trastornos
del sistema respiratorio‖.).
Criterio 2. Pruebas objetivas: Diagnóstico u otros resultados de pruebas objetivas
que se asumen como factor modulador. Los exámenes disponibles incluyen la
laringoscopia y laringoscopia nasal, la traqueostopia, losestudios radiológicos, la RMN
y la TAC.
10.4.5. Procedimiento específico para calificar las deficiencias por alteraciones
de las vías respiratorias altas: Las personas con defectos del paso de aire pueden
ser evaluadas acudiendo a la clasificación de deficiencia incluida en la Tabla 10.6
(―Deficiencia global por alteraciones de las vías respiratorias altas‖).
La metodología para determinar el grado dentro de una clase de deficiencia sigue los
siguientes pasos:
a) Determinar el tipo de patología o deficiencia de acuerdo con la clasificación de las
tablas del libro de deficiencias.
b) Asignar los valores para el factor principal y el factor modulador según las
instrucciones
dadas
en
la
primera
parte
de
―Generalidades
172
Tabla 10.6. Deficiencia global por alteraciones de las vías respiratorias altas
Clase de deficiencia
Clase 0
Clase 1
Valor de la deficiencia
0
1% - 9%
13579
Grado de severidad (%)
ABCDE
Sin disnea
Disnea leve
y
y
Sin interferencia o
Las actividades que
interferencia
requieren esfuerzo
mínima en AVD
intenso pueden ser
interferidas por la
Historial clínico (c)
disnea o requerir
restricciones
profilácticas o requiere
medicación para
mantener un
funcionamiento óptimo
Cambios mínimos
Cambios leves en la
en la orofaringe,
orofaringe, laringolaringo-faringe,
faringe, laringe,
laringe, traquea
traquea superior o
Examen físico
superior o inferior, u
inferior, u obstrucción
obstrucción
episódica incompleta
episódica
de la nariz o
incompleta de la
nasofaringe
nariz o nasofaringe
TAC: mucosa sinusal con
Leve
Estos exámenes no
engrosamiento
O
demuestran
TAC: inflamación de los
Diagnóstico y
obstrucción de la
Leve
cornetes, la nasofaringe o la
otros resultados
nariz, los senos
O
orofaringe.
objetivos
paranasales,
Laringoscopia: función de las nasofaringe, o la
Alteración leve
laringe
cuerdas vocales
Clase 2 (a)
11% - 27%
11 15 19 23 27
ABCDE
Disnea moderada
y
La disnea es producida
por estrés, ejercicio
prolongado, o
actividades recreativas
excepto las actividades
sedentarias
Cambios moderados
en la orofaringe,
laringo-faringe, laringe,
traquea superior o
inferior, u obstrucción
completa y reversible o
incompleta y
permanente de la nariz
o nasofaringe
Moderado
o
Clase 3
30% - 42%
30 33 36 39 42
ABCDE
Disnea severa
Y
La disnea se produce al
caminar una o dos calles
o al subir un piso de
escaleras incluso con
descanso o al
desarrollar otras
actividades comunes de
la vida diaria
Clase 4 (b)
45% - 58%
45 48 51 54 58
ABCDE
Disnea muy severa
Y
La disnea se agrava al
desarrollar las ABVD
Cambios severos en la
orofaringe, laringofaringe, laringe, traquea
superior o inferior, u
obstrucción de la nariz o
nasofaringe
Cambios severos en la
orofaringe, laringofaringe, laringe, traquea
superior o inferior, u
obstrucción completa y no
reversible de la nariz o
nasofaringe
Severo
o
Muy severo
o
Moderada
o
Severa
O
Muy severa
O
Alteración moderada
Alteración severa
Alteración muy severa
(como en la parálisis
bilateral)
a) A las personas con traqueotomía o estoma se les asigna un 25% por deterioro o deficiencia total.
b) Aumentar los grados dentro de la Clase 4, según la severidad y el número de hallazgos en el examen físico y los resultados objetivos, siempre y cuando pertenezcan a la Clase 4
c) Factor principal.
173
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
CAPITULO 11. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL
SISTEM A VISUAL
11.1. OBJETIVO
Proveer los criterios para la evaluación de la incapacidad anatómica y funcional permanente
del sistema visual.
11.2.
ALCANCE
En este capítulo se valoran las secuelas en el órgano de la visión ocasionadas por cualquier
tipo de patología que afecte, entre otros, a los medios transparentes, la retina, la vía óptica,
el nervio óptico y la corteza sensorial; así mismo, se enfoca en las deficiencias derivadas de
patologías palpebrales, de las vías lagrimales y de la motilidad extrínseca. Además, se
tendrán en cuenta las consecuencias de enfermedades sistémicas que afectan la visión
funcional.
11.3.
DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN
11.3.1. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: En este
capítulo del manual se contemplará únicamente el criterio de función visual.
Criterio 1. Función visual
Representa el factor principal y único; se valorará con relación a los conceptos de
agudeza visual, campo visual y motilidad ocular, los cuales se describen a continuación.
a) Agudeza visual:
La deficiencia debida a la disminución de la agudeza visual deberá evaluarse con la
corrección óptica más apropiada (anteojos o lentes de contacto ó lentes intraoculares) y
se estimará respecto de la visión de lejos. En efecto, la agudeza visual lejana debe ser
medida usando el cartel modelo Early Treatment Diabetic Retinopathy Study© (ETDRS)
de la casa Lighthouse (modelo reducido, segunda edición, USA) o la Cartilla de
Colenbrander (August Colenbrander M.D., Precision Vision, USA). En caso de no tener las
anteriores, realizar la valoración con el test de SNELLEN. En el concepto indicar el test,
cartel ó la cartilla utilizada.
Para la calificación de la agudeza visual de ―Baja visión‖ (entre rangos de 20/200 y
20/1200) se debe utilizar la cartilla para calificar visión de 1 metro.
174
La valoración de la agudeza mediante el método de Puntaje de Agudeza Visual Funcional
(PAVF) está referida a la funcionalidad y en ella se integran los puntajes de la agudeza
visual monocular y binocular, mediante un factor de ponderación.
b) Campo visual: Es la porción del espacio en la cual los objetos se perciben
simultáneamente cuando se mira un punto fijo e inmóvil. Debe evaluarse mediante las
pruebas de campo visual por confrontación o campimetría visual computarizada. Sus
límites máximos son de 60° en el sector superior, 60° en el sector nasal, 70° en el sector
inferior y 90° en el sector temporal. el campo visual debe ser explorado con pupila normal
y con corrección óptica
Exámenes que evalúan el campo visual:


Test de Goldman (prueba no computarizada)
Perimetría automatizada.
El método para la evaluación será el del Puntaje de Campo Visual Funcional (PCVF) es
un método que integra los puntajes de campo visual monocular y binocular, tanto de
agudeza como de campo visual, utilizando un factor de ponderación.
c) Motilidad ocular: El movimiento de los ojos está determinado por la integridad de los
pares craneanos oculomotores III, IV y VI, y de los músculos oculomotores, que en
conjunto garantizan la visión binocular y el paralelismo de los ejes visuales de cada ojo al
mirar a un determinado punto. La valoración de este parámetro se realiza con relación a la
presencia y gravedad de la diplopía, y no sólo por la desviación ocular por sí misma.
11.4.
PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LA DEFICIENCIA VISUAL
La deficiencia del sistema visual se valora mediante los parámetros de agudeza visual,
campo visual (por campimetría o perimetría), cálculo del deterioro del sistema visual,
motilidad ocular y, finalmente, se valoran otras patologías oculares.
11.4.1. Procedimiento específico para calificar la deficiencia visual mediante
valoración de la agudeza visual:
a) En primera instancia se debe determinar si el evaluado tiene corrección visual, pues como
ya se dijo, se debe valorar con la mejor corrección posible para el ojo derecho y luego
para el izquierdo, para finalmente calificar la visión binocular. La agudeza visual es
medida por el profesional (oftalmólogo u optómetra) empleando el sistema de medida
inglés o el sistema métrico decimal.
b) Para calcular el Puntaje de Agudeza Visual Funcional (PAVF) se toman los valores de
agudeza visual evaluados y reportados por el profesional en cualquiera de los dos
sistemas de medida posibles para el ojo derecho (OD), el ojo izquierdo (OI) y para
ambos ojos (AO, es decir binocular) y se determina cuál es el valor correspondiente a
dicha agudeza visual en la Tabla 11.1 (columnas ―b‖ o ―c‖, dependiendo del sistema
utilizado para reportar las tres agudezas citadas).
c) El puntaje obtenido en el paso anterior se convierte en PAVF para cada uno de ellos,
mediante la columna (d) de la tabla citada. El máximo valor que se puede asignar a la
PAVF es de 100.
175
d) Luego, se determinan los valores de PAVF para el ojo izquierdo (OI), el ojo derecho (OD)
y para ambos ojos (AO) y se procede a determinar la agudeza visual mediante la
aplicación de la siguiente fórmula:
PAVF
(PAVF AO X 3) + (PAVF OI X 1)+ (PAVF OD X 1)
5
=
Esto significa, que el factor ponderador de la fórmula es de cinco (5), que se distribuye
dando mayor valor a la agudeza visual bilateral (60%, es decir 3) que a las agudezas
visuales de cada ojo (20%, es decir 1).
e) El valor porcentual de la Deficiencia por Agudeza Visual (DAV) se calcula restando de
100 el valor de PAVF, como se indica en la siguiente formula:
1.
DAV
(%)
=
100 — PAVF
Determinación de la pérdida de la agudeza visual por lectura de cerca (PAVC): La
determinación de la agudeza para leer, es decir la agudeza de visión cercana, es opcional y
se determina usualmente de manera binocular. Si la agudeza para la lectura es menor que la
PAVF, ésta se debe ajustar con el promedio de las dos, para lo cual se utiliza la siguiente
fórmula, en la cual se determina la Pérdida de Agudeza Visual Global (PAVG):
2.
PAVG
=
(PAV + PAVC)
2
Si no existe pérdida del campo visual el valor final de la deficiencia será el obtenido a través
de la agudeza visual.
3.
Tabla 11.1. Deficiencia por pérdida de la agudeza visual funcional.

Rangos de deficiencia
(a)
Visión normal
(Visión
cercana)
Baja visión
Rango
de visión
normal
Visión
cercana
normal
(pérdida leve)
Baja
visión
moderada
Sistema inglés
(b)
20/12.5
20/16
20/20
20/25
20/32
20/40
20/50
20/63
20/80
20/100
20/125
20/160
Sistema
Puntaje
mét de Agudeza
ric Visual Funcional 
o
(PAVF)
(d)

(c)
1/0.63
110
1/0.8
105
1/1
100
1/1,25
95
1/1,6
90
1/2
85
1/2,5
80
1/3.2
75
1/4
70
1/5
65
1/6.3
60
1/8
55
Deficiencia
(% pérdida)
(e)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
176
Baja visión
Severa
Baja visión
de profundidad
Ceguera
Ceguera
en visión
cercana
Ceguera
Total
20/200
20/250
20/320
20/400
20/500
20/630
20/800
20/1000
20/1250
20/1600
20/2000
ó menos
1/10
1/12,5
1/16
1./20
1/25
1/32
1/40
1/50
1/63
1/80
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
1/100 ó menos
0
No percepción de luz
0
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
11.4.2. Procedimiento específico para calificar la deficiencia visual mediante campo
visual: Para determinar la pérdida del campo visual se requiere contar con un estudio
campimétrico del mismo que debe ser realizado con una corrección óptima de la agudeza
visual, como se indicó anteriormente. Las perimetrías de uso son la cinética y la estática.
Se recomienda que el profesional que práctica la campimetría tome en cuenta las
siguientes indicaciones técnicas:

En la perimetría cinética o manual, para la valoración de la deficiencia, el estímulo
que se debe utilizar es el de la isóptera III-4-e de Goldman. En el aparato de
Humprey se recomienda que el examen se extienda por lo menos hasta los 60°.

En la perimetría estática o automática computarizada, cuando se tenga disponible
el campo visual computarizado automático se debe determinar la pseudoisoptera.
Se debe aportar el campo completo de 60° (Humphrey 60-2 o el equivalente), pero
se admite un campo de 30°de visión central (Humphrey 30-2 o el equivalente)
cuando no hay visión luego de los 20° y cuando el exámen de confrontación
comprueba que no existen islas de visión más allá de 20°.
Para la evaluación funcional de la pérdida del campo visual, las campimetrias o
perimetrías (estática o cinética) deberán realizarse hasta los 60° como mínimo.

Los pasos para calificar la deficiencia por campo visual son los siguientes:
a) Determine la extensión del campo visual con la mejor corrección posible para el ojo
izquierdo, el derecho y la visión binocular.
b) Determine el Puntaje de Campo Visual Funcional (PCVF): para ello se toman los valores
del campo visual reportados en la perimetría o campimetría; los puntos vistos se ubican
en la gráfica de la trama de radios (Figuras 11.1 y 11.2).
Construcción de la gráfica de la trama de radios: Debe ser implementada por el
médico calificador, mediante el dibujo de 10 radios, dos en cada uno de los cuadrantes
superiores y tres en cada uno de los cuadrantes inferiores. La posición asignada a los 10
radios es la siguiente:
177
Superior derecho:
25º, 65º
Superior izquierdo:
115º, 155º.
Inferior izquierdo:
Inferior derecho:
195º, 225º, 255º
10
285º, 315º, 345º
10
10
5
10
10
5
10
5
5
15
15
5
15
5
5
5
15
15
15
5
5
Figura 11.1. Construcción de la gráfica de trama de radios para la calificación de la deficiencia
mediante campo visual.
A lo largo de estos radios se deben dibujar cinco puntos espaciados cada 2º hasta los 10º
centrales (primer círculo concéntrico) y cinco puntos espaciados cada 10º, a partir de los
10º y hasta los 60º o más (es decir, cada círculo alrededor del primero tiene 10°) hasta
representar en cada radio 10 puntos para un total de 100 (Figura 11.2).
178
Figura 11.2. Gráfica de trama de radios para la calificación de la deficiencia visual mediante campo
visual de los ojos derecho, izquierdo y binocular (AO como superposición de OD y OI): efecto de
una pérdida de campo en sector nasal sobre el campo binocular.
Los radios nasales y superiores pueden alcanzar 60º, pero los temporales e inferiores
pueden extenderse más allá. Por tanto, el puntaje estándar considerado como normal
para un ojo es de 100 puntos o cercano a él. Teniendo en cuenta lo anterior:




El puntaje del campo visual central (10º iniciales) es de 50 puntos, lo cual refleja
que el campo central corresponde al 50% de la corteza visual primaria.
La pérdida del campo visual central (10º iniciales) equivale a una pérdida de la
agudeza visual de 20/200.
Las cuadrantopsias y hemianopsias se evalúan con la misma metodología. Una
hemianopsia homónima completa recibe un puntaje de 50 puntos. Esto implica que
se considera tan discapacitante como una restricción del campo central o una
agudeza visual de 20/200.
Los cuadrantes inferiores tienen tres radios y los superiores dos; esto se explica
por la aplicación del concepto de que los campos inferiores tienen una mayor
importancia funcional que los superiores, por lo cual pesan el 60% del campo
visual.
c) Conversión de radios de campo visual a puntaje:
1. Inicie con el campo visual de la isóptera III-4-e de Goldman o equivalente.
179
2. Revise cada uno de los 10 radios.
3. Para determinar la visión en los puntos de cada radio, se superpone a la
campimetria o perimetría el ―grafico de la trama de radios‖ a fin de determinar si
existe o no visión (para los puntos vistos se coloca una ―O‖ y para los no vistos una
―X‖) (Figura 11.3).
Figura 11.3. Escotoma medio periférico
4. Sume el valor de los puntos en los 10 radios para obtener el puntaje de visión
funcional para cada ojo. El puntaje del campo normal es cercano a 100 puntos.
5. Determine el campo binocular mediante la superposición de los campos monoculares.
Para el campo binocular, los puntos son contados como vistos si se ven por ambos
ojos o por uno de ellos, lo que determina el puntaje de visión funcional binocular.
d) Con relación al cálculo en la campimetría computarizada: un estudio de 19923
evidenció la factibilidad de usar secuencias automatizadas de puntos de la grilla como
posiciones de estímulos. Para esto, se tendrá en cuenta:
1. Convertir a puntaje usando la Tabla 11.2 (conversión de radios de campo visual a
puntajes de campo): Si un escotoma interrumpe el radio, se deberá aproximar la
extensión del escotoma al valor más cercano del punto (2º o 10º) y restar el valor
correspondiente al punto según sea central o periférico de acuerdo con la Tabla 11.2.
2. Finalmente el valor de Puntaje de Campo Visual Funcional (PCVF) es la suma de
puntos determinada por cualquiera de los métodos.
e) Determinar el Campo Visual Funcional (CVF) mediante la aplicación de la siguiente
fórmula:
CVF
3
=
(PCVF AO X 3) + (PCVF OI X 1) + (PCVF OD X 1)
5
Realizado con un analizador de campos (campímetro) de Humphrey controlado por una IBM PC.
180
Esta fórmula es la combinación de los campos monoculares y el campo binocular en
términos de campo visual conservado (Tabla 11.3), considerando que el campo visual
funcional normal es del 100%. La fórmula asigna un peso al campo visual residual
binocular (PCVF AO) de 60% y al puntaje de cada campo monocular (PCVF OI y PCVF
OD) del 20%.
Tabla 11.2. Conversión de radios de campo visual a puntajes de campo.
Límites de campo visual
8º
10º
20º
Extensión
en grados
Puntaje
0º
2º
4º
6º
0
1
2
Extensión
radial
Resta
1º
2º
3º
3
4
5
6
Resta por escotomas en 10º
4º
5º
6º
7º
0
1
1
Extensión
radial
Resta
1-4
5 - 14º
0
1
30º
40º
50º
60º
7
8
9
10
8º
9º
2
2
3
3
4
4
Resta por escotomas fuera de 10º
15 - 24º
25 - 34º
35 - 44º
2
3
4
70º o
mas
11
45 - 54º
5
Tabla 11.3. Cifras del campo visual de un ojo.

Puntaje del gráfico de la trama
de radios del campo visual conservado
110
105
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
181
f) El valor porcentual Deficiencia por Agudeza Visual (DAV) se calcula restando de 100 el
valor de PCVF, como se indica en la siguiente fórmula:
4.
DCV
(%)
=
100 — PCVF
11.4.3. Procedimiento específico para calificar la deficiencia global del sistema visual
(DSV): La deficiencia global del sistema visual se calcula mediante la siguiente fórmula: que
integra la Deficiencia por Agudeza Visual (DAV) y la Deficiencia por Campo Visual (DCV):
DAV x DCV
DSV (%) = 100 —
100
11.4.4. Procedimiento específico para calificar la deficiencia visual por motilidad
ocular: Para efectos de calificar las diplopías se usan los criterios establecidos en la Tabla
11.4:
Tabla 11.4. Deficiencia por diplopías (motilidad ocular).
CRITERIOS
DEFICIENCIA GLOBAL %
Diplopías en zonas altas de la mirada
Diplopías en la parte inferior del campo
Diplopías en la mirada lateral
Diplopías en todas las posiciones de la mirada (no compensables y que obligan a ocluir un ojo)
8
18
15
23
1.4.5. Procedimiento específico para calificar la deficiencia visual por otras
patologías oculares: Para determinar la deficiencia total del sistema visual, cuando dos o
más de los ítems anteriormente nombrados se encuentran alterados, se debe usar la tabla
de combinación valores. Para los efectos de este capítulo no se consideran las deficiencias
debidas a las deformidades de la órbita y a sus defectos estéticos, puesto que no alteran la
función ocular.
Tabla 11.5. Deficiencia global visual debida a lesiones no consideradas en puntos anteriores.
CLASES DE LESIONES
% DEFICIENCIA GLOBAL
Oftalmoplejía interna total, unilateral (acomodación)
23%
Oftalmoplejía interna total, bilateral.
30%
Midriasis y lesiones del iris cuando ocasionan trastornos funcionales, unilateral
5%
Midriasis y lesiones del iris, bilateral.
7%
Ptosis palpebral, pupila descubierta.
5%
Ptosis palpebral o blefaroespasmo, pupila cubierta bilateral, de acuerdo
20%
con agudeza visual en posición primaria (mirada de frente)
Deformaciones palpebrales, unilateral
10%
Deformaciones palpebrales, bilateral
15%
Epífora
10%
Fístulas lagrimales
10%
Glaucoma bilateral
10%
Glaucoma unilateral
5%
Ojo con incapacidad de utilizar prótesis
10%
Estos porcentajes de deficiencia se deben combinar con las otras deficiencias halladas en
este capitulo.
182
PRMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
CAPITULO 12. DEFICIENCIAS DEL SISTEM A NERVIOSO
CENTRAL y PERIFÉRICO
12.1. OBJETIVO
Proporcionar los criterios para la valoración del déficit anatómico y funcional causado por
alteraciones permanentes y debidamente documentadas de las diferentes partes del
sistema nervioso.
12.2. ALCANCE
El sistema nervioso afecta prácticamente todos los sistemas orgánicos del cuerpo; por
tanto, no todos los trastornos de las funciones del sistema nervioso se encuentran
contemplados dentro de este capítulo. Con el fin de evitar la duplicación, los calificado*res
deberán remitirse a otros capítulos del manual, según sea necesario.
En el presente capítulo se encuentran referenciados los trastornos del cerebro y de la
médula espinal, las neuropatías dolorosas de cabeza y tronco, las neuropatías periféricas,
los trastornos de las uniones neuromusculares y los trastornos miopáticos; así mismo, los
criterios para la calificación de los trastornos del lenguaje en cuanto la expresión o
producción y la comprensión o decodificación.
Los criterios para la calificación de las neuropatías de los pares craneales I, V, VII, VIII, IX,
X, XI y XII se desarrollan en el capítulo 10 (Deficiencias por alteraciones de oído, nariz,
garganta y vías aéreas superiores) con excepción de la neuralgia del trigémino y
glosofaríngea.
Los criterios para la calificación de los trastornos de agudeza visual y motilidad ocular
(nervios craneales II, III, IV y VI) se encuentran desarrollados en el capítulo 11
(Deficiencias por alteraciones del sistema visual). Por su parte, los trastornos de los
nervios espinales se evaluarán con los criterios que se definen en el capítulo 16
(Deficiencias por alteración de la columna vertebral y la pelvis).
Los criterios de calificación de las neuropatías focales se desarrollan en los capítulos 14 y
15 (extremidades superiores e inferiores), lo mismo que los criterios del síndrome
doloroso regional complejo.
Los criterios de calificación de los trastornos de la articulación de la voz (disartria) y la
fonación (disfonía) se encuentran en el capítulo 10 (Deficiencias por alteraciones de oído,
nariz, garganta y vías aéreas superiores.
183
A continuación se presenta el mapa de los capítulos de referencia para la calificación de
los trastornos del sistema nervioso central y periférico (Tabla 12.1):
Tabla 12.1. Resumen de capítulos previstos para la calificación de los trastornos
neurológicos.
Trastorno/Condición
Trastornos de la función cerebral
Trastornos de la función de la médula espinal
Cefalea
Neuralgia del trigémino, neuralgia del glosofaríngeo
Nervios misceláneos de cabeza y tronco
Trastornos de la unión neuromuscular
Neuropatía periférica
Trastornos miopáticos
Radiculopatía y otros trastornos de las raíces espinales
Lesiones de plexo y otras plexopatías
Neuropatía focal o mononeuropatía de los miembros superiores
o inferiores
Síndrome de Dolor Regional Complejo
Trastornos visuales
Trastornos vestibulares
Trastornos en nervios craneales con excepción de neuralgia del
trigémino y glosofaríngeo
Disartria y disfonía
Trastornos primarios del humor, trastornos por ansiedad y
trastornos psicóticos
Título del capítulo
Deficiencias por alteraciones del Sistema
Nervioso Central y Periférico
Deficiencias por alteraciones del Sistema
Nervioso Central y Periférico
Deficiencias por alteraciones del Sistema
Nervioso Central y Periférico
Deficiencias por alteraciones del Sistema
Nervioso Central y Periférico
Deficiencias por alteraciones del Sistema
Nervioso Central y Periférico
Deficiencias por alteraciones del Sistema
Nervioso Central y Periférico
Deficiencias por alteraciones del Sistema
Nervioso Central y Periférico
Deficiencias por alteraciones del Sistema
Nervioso Central y Periférico
Deficiencias por alteración de la columna
vertebral y la pelvis
Deficiencia por alteraciones de los miembros
superiores
Deficiencia por alteraciones de los miembros
inferiores
Deficiencia por alteraciones de los miembros
superiores
Deficiencia por alteraciones de los miembros
inferiores
Deficiencia por alteraciones de los miembros
superiores
Deficiencia por alteraciones de los miembros
inferiores
Deficiencias por alteraciones del sistema
visual
Deficiencias por alteraciones del sistema
auditivo y vestibular
Deficiencias por alteraciones de oído, nariz,
garganta y vías aéreas supriores
Deficiencias por alteraciones de oído, nariz,
garganta y vías aéreas supriores
Deficiencias por alteraciones del
comportamiento y la enfermedad mental
Capítulo
12
12
12
12
12
12
12
12
16
14
15
14
15
14
15
11
9
10
10
13
12.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN
En este capítulo se presentan las deficiencias que pueden identificarse durante una
evaluación neurológica; algunas indicaciones específicas son importantes:
184



La dominancia es importante para la determinación del grado de la deficiencia en
algunas lesiones del sistema nervioso.
La deficiencia por alteraciones neurológicas se evalúa en la medida que afecta las
Actividades de la Vida Diaria (AVD). Éstas reflejan las tareas tanto ―básicas‖ como
―superiores‖ que las personas realizan normalmente a diario (Tabla 12.2).
Un profesional en Terapia Ocupacional debe documentar las AVD que no pueden ser
realizadas en forma independiente por la persona y su severidad. Con ello, el
calificador podrá determinar la severidad de la deficiencia de cada pérdida, además
de constatar si el reporte sobre la pérdida de AVD es consistente con el deterioro
neurológico evidenciado en las valoraciones médicas.
Tabla 12.2. Actividades de la Vida Diaria (AVD).
Básicas
Habito intestinal
Hábito urinario
Cuidado personal
Uso del sanitario
Alimentación
Trasladarse de la silla a la cama
Movilidad en interiores
Arreglo personal
Uso de escaleras
Baño
Superiores
Conducir un auto
Función sexual
Cuidados médicos: prepara y toma los medicamentos correctamente
Manejo de moneda
Actividades comunicativas: uso del teléfono, expedición de cheques, escribir
cartas
Viajar como pasajero de un auto, bus o tren
Compras: levantar o cargar víveres
Preparación de alimentos
Oficios del hogar
Movilidad en sitios comunitarios con o sin un elemento de asistencia, pero sin
requerir de un elemento de asistencia para movilizarse
Actividades moderadas: mover una mesa, empujar la aspiradora, bolos, golf
Actividades fuertes: correr, levantar objetos pesados, deportes
12.3.1. Interpretación de signos y síntomas: Los trastornos del sistema nervioso se
pueden presentar acompañados de síntomas generalizados o focales. Los síntomas
pueden incluir alteraciones de la conciencia, confusión, pérdida de la memoria,
dificultades del lenguaje, cefalea, visión borrosa, visión doble, fatiga, dolor y debilidad
facial, zumbido en los oídos, mareo, vértigo, disfagia, disartria, debilidad en uno o varios
miembros, dificultad al caminar o subir escaleras, dolores agudos, adormecimiento y
hormigueo de las extremidades, temblor, pérdida de la coordinación, pérdida de control de
esfínteres y pérdida de la función sexual.
Muchos de estos síntomas describen el deterioro funcional experimentado por la persona,
si bien la evaluación neurológica y las pruebas clínicas complementarias determinan el
origen de los síntomas. La dificultad al caminar, por ejemplo, puede ser el resultado de
problemas del sistema nervioso central y/o periférico lo mismo que, de una gran variedad
de problemas osteomusculares. En el examen neurológico puede encontrarse una
paraparesia espástica asociada a una lesión de la médula espinal. La resonancia
magnética (RM) de la columna vertebral puede mostrar que la causa está en la existencia
de placas de desmielinización, las cuales también pueden ser demostradas mediante la
constatación de potenciales evocados somatosensoriales anormales.
12.3.2. Descripción de los estudios clínicos: Un examen neurológico detallado permite
al médico identificar la localización del daño en el sistema nervioso. El propósito de las
185
pruebas complementarias es evaluar la gravedad y establecer la localización de la lesión
y confirmar la patología subyacente. Es importante recordar que una anormalidad
descubierta bajo una prueba complementaria (anatómica o fisiológica) por sí sola no es
motivo de asignación de una deficiencia si las AVD no se encuentran afectadas.
A continuación se enumeran los estudios clínicos más comunes para la evaluación del
sistema nervioso; los calificadores pueden ampliar la información de éstos en los textos
de la literatura médica. La inclusión de las pruebas en este listado no representa respaldo
para cualquiera de ellas pruebas, ni implica que deban ser requeridas en forma rutinaria,
ya que su empleo depende de las características de cada caso particular.














Evaluación y consulta neuropsicológica
Punción lumba
Electroencefalograma (EEG)
Potenciales evocados (respuestas evocadas)
Dúplex carotideo
Tomografía computarizada (TC)
Mielografía
Resonancia magnética (RM)
Angiografía por resonancia magnética (MRA)
Tomografía por emisión de positrones (PET)
Tomografía por emisión de fotón único (SPECT)
Neuroconducción y electromiografía de aguja (EMG)
Pruebas sensoriales cuantitativas
Evaluación de función autónoma
12.4. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS
El primer paso para evaluar la deficiencia del SNC es determinar cuál de las siguientes
cuatro categorías de la deficiencia cerebral es la más severa:
1. Estado de conciencia y grado de orientación, si es permanente o episódica.
2. Estado mental y funciones integradoras.
3. Manejo y comprensión del lenguaje.
4. Comportamiento y humor.
Posteriormente se evalúa la deficiencia (si la hay) de los nervios craneales, de la función
de origen neurológico en las extremidades superiores e inferiores, los intestinos, la vejiga,
las funciones sexual y respiratoria, y el sistema nervioso periférico. Luego éstas se
combinan con la categoría más severa de la deficiencia cerebral, utilizando la tabla de
valores combinados para deficiencias (Apéndice I del capítulo 2 ―Instructivo para
calificadores e interconsultores‖ de la primera parte o ―Generalidades‖).
12.4.1. Criterios para la calificación de deficiencia cerebral:
Paso 1. Determine si existen alteraciones permanentes o intermitentes de la
conciencia (Tablas 12.4 a 12.6).
Paso 2. Evalúe el estado mental y el desarrollo de las funciones integradoras del
cerebro (Tablas 12.7 a 12.8).
186
Paso 3. Identifique cualquier dificultad de la comprensión y manejo del lenguaje
(Tabla 12.9).
Paso 4. Evalúe cualquier trastorno emocional o de la conducta, como la depresión,
que pueda modificar la función cerebral (Tabla 12.10).
Paso 5. Identifique la deficiencia cerebral más severa de entre las cuatro
categorías de deficiencia cerebral mencionadas, combine la deficiencia más
severa con las otras deficiencias neurológicas, entre las que se relacionan en la
Tabla 12.3, utilizando la tabla de valores combinados.
Tabla 12.3. Deficiencias neurológicas para combinar con la deficiencia cerebral más severa.
Deficiencias de los nervios craneales
Función de la extremidad superior
Función de la extremidad inferior
Función urinaria neurogénica
Función intestinal neurogénica
Función sexual neurogénica
Función respiratoria neurogénica
Deficiencias del sistema nervioso periférico
Cefalea y migrañas
12.4.2. Criterios para la calificación de alteraciones de la conciencia y/o de la
orientación: Las personas que experimentan alteraciones de la conciencia presentan una
gran variedad de síntomas desde crisis de alteración de la conciencia, hasta un estado
vegetativo persistente o un coma sin respuesta. Estas condiciones se evalúan sobre la
base de los hallazgos clínicos, exámenes neurológicos y pruebas auxiliares tales como
TC, RM, SPECT, EEG, potenciales evocados y pruebas vestibulares. Los exámenes y
pruebas proporcionarán la magnitud de la patología subyacente y ayudará a los
examinadores a establecer un pronóstico para el manejo de la persona.
Las alteraciones neurológicas pueden manifestarse como una pérdida de la conciencia,
de la capacidad de respuesta, o mediante deficiencias neurológicas de características
focales o laterales. En la Tabla 12.4 se relacionan los criterios para la calificación de las
deficiencias considerando la severidad de la condición y la capacidad para realizar las
actividades de la vida diaria.
Tabla 12.4. Criterios para la calificación de la deficiencia por alteraciones de la conciencia.
CLASE
DEFICIENCIA
GLOBAL DE LA
PERSONA (%)
Descripción
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1% - 10%
11% - 30%
31% - 50%
51% - 100%
Sin alteración en
el estado de
conciencia.
Sin limitación en
el desempeño de
las AVD
Alteración de la
conciencia breve,
repetitiva o
persistente
y/o
limitaciones
mínimas en el
desempeño de las
AVD
Alteración de la
conciencia breve,
repetitiva o
persistente
y
limitaciones
moderadas en el
desempeño de las
AVD
Alteración
prolongada del
estado de
conciencia
y
Requiere
asistencia máxima
por dependencia
en las AVD
Estado de
semicoma con
dependencia total
y subsistencia con
cuidados médicos
y soporte artificial
o
coma irreversible
que requiere
soporte médico
total
12.4.3. Criterios para la calificación de deficiencia por trastornos neurológicos
episódicos: Son motivo de calificación los trastornos neurológicos episódicos
187
persistentes y permanentes. Las condiciones episódicas comprenden los síncopes o
pérdida de la conciencia, los trastornos convulsivos, y los trastornos del sueño. La
condición episódica implica la ocurrencia de más de un episodio. Sólo serán objeto de
valoración el grupo de personas que hayan tenido crisis frecuentes en más de un (1) año.
Cuando estas condiciones se originan en una alteración del sistema nervioso, deberán ser
calificadas de acuerdo con las pautas relacionadas en este capítulo. En los casos de
manifestaciones similares causadas por otros sistemas corporales (ej. cardiovascular o
respiratorio) que afectan de manera secundaria al SNC, es necesario para su calificación
remitirse al capítulo o capítulos correspondientes.
Antes de evaluar la deficiencia causada por condiciones episódicas, es necesario verificar
que la condición de la persona haya alcanzado la Mejoría Médica Máxima (MMM) y que
no sea probable un cambio significativo. Una vez esto se ha verificado es necesario
documentar el patrón de ocurrencia, evaluar el impacto del trastorno neurológico
episódico en la capacidad de la persona para realizar las AVD, evaluar la respuesta al
tratamiento bien llevado, verificar los resultados de las evaluaciones fisiológicas
pertinentes (electrocardiograma, evaluaciones cardiovasculares o EEG) con el fin de
establecer la severidad del trastorno y obtener información para el pronóstico.
Describa los trastornos episódicos desde su inicio, la frecuencia, la duración y su impacto
en el desempeño de las actividades de la vida diaria. Documente y describa los resultados
del control de las crisis convulsivas.
Las pérdidas de conciencia diurnas, acompañadas de convulsiones tónicas o clónicas, los
episodios nocturnos con residuos diurnos o las pérdidas breves de conciencia o
comunicación por crisis menores pueden interferir significativamente en las actividades
diarias. Las crisis menores con alteraciones de la conciencia o la orientación, las
manifestaciones transitorias de un comportamiento poco convencional, o las
interrupciones de las actividades diarias pueden dar como resultado una incapacidad para
realizar las AVD.
La calificación de la deficiencia por crisis convulsivas mayores o menores se establecen
con base en el impacto que estas tienen en la capacidad de la persona para realizar las
AVD.
Los mismos criterios aplican para los trastornos relacionados con la pérdida de conciencia
o desorientación transitoria (síncope o mareo) después de un periodo de isquemia
cerebral que puede deberse a varios mecanismos, que incluye el ortostatismo, reacciones
reflejas o enfermedades cardiopulmonares; en estos casos el calificador deberá remitirse
a otros capítulos del manual para evaluar la deficiencia relacionada con los trastornos
cardiovasculares.
Los criterios para la evaluación de la deficiencia por pérdida de conciencia episódica se
encuentran relacionados en la Tabla 12.5.
188
Tabla 12.5. Criterios para la calificación de la deficiencia causada por pérdidas de
conciencia episódicas.
CLASE
DEFICIENCIA
GLOBAL DE LA
PERSONA (%)
Descripción
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1% - 10%
11% - 20%
21% - 35%
36% - 50%
Sin alteración en
el estado de
conciencia ni
limitación en el
desempeño de
las AVD
Trastorno paroxístico
con características
predecibles
y
ocurrencia
impredecible que no
limita las actividades
habituales pero
constituye un riesgo
para la persona (ej.
no puede conducir)
ó
caída de la presión
sanguínea de 15/10
mm Hg sin aumento
compensatorio en la
frecuencia del pulso,
que se mantiene por
más de 2 minutos
después del evento
precipitante, con
pérdida de conciencia
leve que limita las
actividades diarias
Trastorno
paroxístico que
interfiere con
algunas
actividades
diarias
ó
caída moderada
de la presión
sanguínea de
25/15 mm Hg,
con pérdida de
la orientación o
la conciencia
que dura de 1 a
2 minutos e
interfiere con
algunas
actividades
diarias
Trastorno
paroxístico severo
de tal frecuencia
que limita las
actividades a
aquellos que están
bajo supervisión,
protegidos o
restringidos
ó
caídas severas
repetidas de la
presión sanguínea
de 30/20 mm Hg,
con pérdida de la
orientación o la
conciencia que
dura de 1 a 2
minutos
y
síntomas o signos
neurológicos
adicionales de
naturaleza focal o
generalizada
Trastorno
paroxístico
incontrolado de tal
gravedad y
constancia que
limita severamente
las actividades
diarias
ó
caídas severas
repetidas en la
presión sanguínea
de 30/20 mm Hg,
con pérdida
incontrolada de la
conciencia y del
control muscular
sin causa
reconocida y con
riesgo de lesión
corporal
12.4.4. Criterios para la calificación de deficiencia por trastornos del sueño y vigilia:
Los trastornos del sueño y la vigilia incluyen trastornos relacionados con el inicio y
mantenimiento del sueño o la incapacidad de dormir; la somnolencia excesiva, incluye el
trastorno del sueño inducido por insuficiencia respiratoria y por los horarios de
sueño/vigilia.
Las categorías de la deficiencia que pueden surgir de los trastornos del sueño tienen
relación con 1) el sistema nervioso, acompañados de reducción de la atención,
concentración y otras habilidades cognitivas durante el día; 2) factores mentales y
conductuales incluyendo depresión, irritabilidad, dificultades interpersonales y problemas
sociales; 3) el sistema cardiovascular, acompañados de hipertensión sistémica y
pulmonar, dilatación cardiaca, deficiencia cardiaca congestiva o arritmias; y 4) el sistema
hematopoyético. En el capítulo del sistema pulmonar, se presenta la deficiencia
relacionada con la apnea del sueño obstructiva.
Los trastornos neurológicos asociados a hipersomnia incluyen el síndrome de apnea del
sueño central, la narcolepsia, la hipersomnia idiopática, los desordenes del movimiento, el
síndrome de piernas inquietas, la depresión, los tumores cerebrales, la hipersomnia
postraumática, la esclerosis múltiple, la encefalitis y postencefalopatía, la enfermedad de
Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, la atrofia multisistémica y los trastornos
189
neuromusculares con apnea del sueño. El diagnóstico de hipersomnia debe sustentarse
con estudios formales de laboratorio de sueño. La Escala de Somnolencia Epworth es un
ejemplo de escala que evalúa la probabilidad de dormirse en diferentes situaciones. Los
trastornos del sueño asociados al dolor o a lesiones ortopédicas no deben calificarse con
los parámetros de este capítulo.
Para la calificación de las deficiencias por trastornos del sueño y la vigilia usar la Tabla
12.6
Tabla 12.6. Criterios para la calificación del deterioro causado por trastornos del sueño y
vigilia.
CLASE
DEFICIENCIA
GLOBAL DE LA
PERSONA (%)
Descripción
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1% - 5%
6% - 10%
11% - 30%
31% - 50%
Alerta reducida
durante el día;
deterioro
moderado en las
AVD
Reducción
severa de la
alerta durante el
día; la persona
es incapaz de
cuidar de sí
mismo en
cualquier forma o
cualquier
situación
Alerta reducida
durante el día; el
patrón de sueño
permite a la
persona realizar las
AVD
Alerta normal
durante el día; no
existe deterioro en
las AVD
Alerta reducida
durante el día;
interfiere con la
capacidad para
realizar las AVD (ej.
no puede conducir)
12.4.5. Criterios para la calificación de deficiencia por alteraciones del estado
mental, cognición y función integradora superior: La alteración del estado mental, la
cognición y de la función integradora incluye el síndrome orgánico cerebral, la demencia y
algunas deficiencias específicas, focales y neurológicas, con defectos en la orientación,
comprensión, memoria y comportamiento.
Según la Asociación Americana de Psiquiatría, el Síndrome Cerebral Orgánico es una
condición mental característica resultante de un deterioro difuso del tejido cerebral, debido
a cualquier causa: congénita, degenerativa, inflamatoria, tóxica, metabólica, traumática,
vascular y neoplásica. Se excluyen las afectaciones focales del cerebro.
Las pruebas para la valoración del estado mental se utilizan para estudio y seguimiento
de los personas; éstas regularmente comprenden valoraciones de orientación, atención,
memoria inmediata, cálculo, abstracción, construcción, información y memoria.
El diagnóstico debe ser realizado por personal especializado y debe basarse en un
examen detallado del estado mental, acompañado de la evaluación y aplicación de
pruebas neuropsicológicas. El contenido del examen del estado mental para la persona
con afección neurológica que debe ser reportado por el especialista interconsultado se
expone a continuación en la Tabla 12.7.
Tabla 12.7. Examen del estado mental para personas con afecciones neurológicas.
1.
2.
Nivel de conciencia
Atención
190
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Memoria
Función intelectual
Función de lenguaje
Función psicosensorial
Función psicomotora
Habilidad construccional
Función cognitiva superior
Contenido del pensamiento
Observaciones conductuales
Humor y estado emocional
Reacciones emocionales
La batería de pruebas neuropsicológicas utiliza con validez y fiabilidad pruebas
establecidas y cubre muchos campos funcionales como atención, lenguaje, memoria,
habilidades viso-espaciales, funciones ejecutivas, inteligencia, velocidad motora y logros
educativos. Las personas con deterioros cognitivos severos identificados en la valoración
del estado mental por lo general no se benefician de la evaluación neuropsicológica, estas
pruebas ofrecen un mayor beneficio en el estudio de personas con afecciones cognitivas
sutiles. Los trastornos neurológicos con diversas manifestaciones en la conducta que
pueden ser sometidas a una evaluación neuropsicológica incluyen lesión cerebral
traumática, demencia, enfermedad de Parkinson, afecciones por virus de
inmunodeficiencia humana, encefalopatía, esclerosis múltiple, epilepsia, afecciones por
exposición a agentes neurotóxicos, dolor crónico y evaluación de personalidad en
personas con enfermedad neurológica.
Los criterios para la evaluación del estado mental y el deterioro cognitivo se basan en la
magnitud de la interferencia en la capacidad de la persona para realizar las AVD (Tabla
12.8). La valoración de esta situación debe ser realizada por terapeutas ocupacionales
entrenados quienes podrán obtener la información de personas cercanas a la persona.
De acuerdo con estudios realizados en los últimos 10-20 años, los síntomas de la lesión
cerebral traumática leve (MTBI por sus siglas en inglés) por lo general desaparecen en
días o semanas, y no deja en la persona alteraciones permanentes.
Las personas con síntomas posconmocionales persistentes por lo general presentan
factores no asociados a las lesiones, lo cual complica su trayectoria clínica. El síndrome
posconmocional es una secuela relativamente rara de la lesión cerebral traumática leve y
se detecta en el 1-5% de todos las personas con lesión cerebral traumática leve.
Tabla 12.8 Criterios para la calificación de la deficiencia neurológica debida a alteraciones
mentales, cognitivas y de la función integradora (MCFI).
CLASE
DEFICIENCIA GLOBAL DE
LA PERSONA (%)
Examen del estado para
personas con afecciones
neurológicas (a)
Evaluación y pruebas
neuropsicológicas (b)
Descripción
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1% - 10%
11% - 20%
21% - 35%
36% - 50%
Normal
Normal
EMCFI
normal
Anormalidades
leves
Anormalidades
moderadas
Anormalidades
severas
Anormalidades
profundas
Anormalidades
leves
Alteración
MCFI pero la
persona puede
Anormalidades
moderadas
Alteración MCFI
que interfiere con
la capacidad de
Anormalidades
severas
Alteración MCFI que
interfiere
significativamente
Anormalidades
profundas
Alteración MCFI
que no permite el
desempeño de
191
asumir todos
los roles
usuales y
realizar las
AVD
asumir algunos
roles normales o
realizar las AVD
con la capacidad de
asumir roles
normales o realizar
las AVD
los roles
normales o la
realización de las
AVD
a) Factor Principal.
b) Las pruebas neuropsicológicas no siempre se requieren aunque son un recurso útil.
12.4.6. Criterios para la calificación de deficiencia por alteraciones de la
comunicación (disfasia y afasia): La comunicación involucra la comprensión, el
entendimiento, el lenguaje y una interacción efectiva entre varias personas.
La afasia es una condición en la que la función del lenguaje es defectuosa o está ausente.
Incluye una falta de comprensión con déficits en la visión, la escucha y el lenguaje (tanto
hablado como escrito) y también la incapacidad de implementar símbolos lingüísticos
discernibles y apropiados por medio de la voz, las acciones, la escritura o la pantomima.
La disfasia es la pérdida parcial del habla debida a una lesión cortical en las áreas
específicas del lenguaje se asocia con una lesión en el lóbulo parietal dominante. Pueden
ser expresivas o receptivas o una combinación de los dos. La incapacidad de tener una
conversación significativa por la falta de utilización de sustantivos es un ejemplo de
disfasia. Otros errores comunes incluyen los errores de estructura gramatical, dificultades
para encontrar los términos y la sustitución de pa labras. La disfasia y la afasia son
diferentes a la disartria, la cual consiste en la articulación imperfecta del habla causada
por un trastorno del control muscular. La disfonía es una alteración de producción de
sonidos que puede causar dificultades para la conversación y su comprensión.
La disfasia es el trastorno de la comunicación más común, ya que la mayoría de personas
por lo general conservan cierta habilidad para comunicarse. La incapacidad de
comprender el lenguaje tiene un pronóstico más pobre que la incapacidad para expresar
el lenguaje. La terapia de lenguaje tiene poco valor en la ausencia de comprensión; por
consiguiente, las técnicas compensatorias podrían no aprenderse cuando existe una
afasia o disfasia receptiva. Las pruebas de disfasia deben ser realizadas después de
valorar el estado de conciencia y orientación de la persona y la dominancia para el habla.
La cognición deberá evaluarse una vez se haya descartado la disfasia.
Las baterías de afasia y disfasia deberán ser realizadas por personal especializado y
entrenado, por lo general cubren los siguientes ejercicios sencillos: 1) escucha de
conversaciones espontáneas o respuestas a preguntas simples; 2) comandos de seña
lamiento y preguntas que se puedan responder con ―si‖ o ―no‖ para analizar la
comprensión; 3) repetición de pa labras y frases; 4) nombramiento de objetos que tienen
frecuencia de uso alto y bajo; 5) comprensión de lectura y lectura en voz alta (la lectura se
relaciona con los logros educativos, la cual se debe conocer antes de interpretar los
resultados de la comprensión de lectura y la lectura en voz alta); y 6) escritura y
ortografía.
Si la comprensión se encuentra relativamente intacta, la batería de afasia puede ubicar a
una persona en la clase 1 o 2. Sin embargo, las personas con disfasia podrían obtener un
puntaje muy bajo en las baterías de afasia y disfasia a pesar de que se demuestren
competencias comunicativas en las AVD. Esta competencia comunicativa puede medirse
192
por medio de las Habilidades Comunicativas de la vida diaria, en la cual se evalúa la
comunicación no verbal. La Tabla 12.9 describe los criterios para la calificación de la
deficiencia secundaria a la afasia, o la disfasia.
Tabla 12.9. Criterios para la calificación de la deficiencia por afasia o disfasia.
CLASE
DEFICIENCIA
GLOBAL (%)
Descripción
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1% - 10%
11% - 20%
21% - 35%
36% - 50%
Alteración severa
en la comprensión
y producción de
símbolos del
lenguaje para la
vida diaria
Incapacidad total
para comunicarse
o comprender
símbolos del
lenguaje
Estado mental
normal
Alteración mínima
en la comprensión
y producción de
símbolos del
lenguaje para la
vida diaria
Alteración
moderada en la
comprensión y
producción de
símbolos del
lenguaje para la
vida diaria
12.4.7. Criterios para la calificación de deficiencia por alteraciones emocionales o
conductuales: Los trastornos emocionales, del humor y del comportamiento ilustran la
relación que existe entre los trastornos neurológicos y los trastornos mentales y del
comportamiento.
Los trastornos emocionales secundarias a las alteraciones neurológicas verificables (ej.
trauma o lesión craneal) se califican con los criterios de este capítulo. Las
manifestaciones psiquiátricas también pueden acompañar a los trastornos neurológicos
primarios y pueden ir desde la irritabilidad hasta los estallidos de cólera o pánico y desde
la agresión hasta el retraimiento.
Los trastornos neurológicos que generan condiciones psiquiátricas deberán ser evaluados
por profesionales especializados utilizando el examen neurológico con una historia clínica
neuropsiquiátrica y las pruebas complementarias necesarias. Las alteraciones
psiquiátricas incluyen depresión, estados maniacos, fluctuaciones emocionales, conducta
socialmente inaceptable, risa o llanto involuntario, impulsividad, desinhibición general con
conductas obsesivas y escatológicas y otras respuestas del SNC.
lo mismo que en las deficiencias por trastornos mentales y del comportamiento, el
calificador deberá tener en cuenta los cuatro parámetros principales incluidos en la
evaluación de personas con desordenes emocionales y conductuales de origen orgánico,
así: 1) la capacidad de realizar las AVD; 2) el desempeño social; 3) la concentración; y 4)
la descompensación en situaciones formales.
Las manifestaciones y alteraciones psiquiátricas que no cuentan con alteraciones
neurológicas documentadas deberán ser calificadas con los criterios del capítulo
deficiencias por trastornos mentales y del comportamiento.
Algunos ejemplos de condiciones neurológicas asociadas a cambios en las emociones y
el afecto incluyen los siguientes:




Infarto del hemisferio derecho con jovialidad inapropiada;
Infarto del hemisferio izquierdo con abatimiento profundo y disfasia;
Focos epilépticos temporo-límbicos izquierdos con trastornos ideacionales; y
Focos epilépticos temporo-límbicos derechos con trastornos del humor.
193
Para determinar la deficiencia por alteraciones emocionales o del comportamiento
secundaria a trastornos neurológicos, se debe utilizar la Tabla 12.10.
4
Tabla 12.10. Evaluación general de funcionamiento (GAF) . Puntaje de la deficiencia.
GAF
91-100
81-90
71-80
61-70
51-60
41-50
31-40
21-30
11-20
1-10
Descripción
Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los
problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades
positivas. Sin síntomas.
Síntomas ausentes o mínimos , buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en
una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin
más preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej., ligera ansiedad antes de un examen)
(p ej., una discusión ocasional con miembros de la familia).
Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes
estresantes psicosociales; sólo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o
escolar (p.ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar) (p.ej., descenso temporal del
rendimiento escolar).
Algunos síntomas leves (ej. estado anímico depresivo e insomnio leve) o alguna dificultad en la
actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona bastante bien, tiene algunas
reacciones interpersonales significativas. (p.ej., humor depresivo e insomnio ligero) (p.ej.,
ausentismo escolar ocasional o robar algo en casa).
Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar. (p.ej.,
afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) (p.ej., pocos amigos,
conflictos con compañeros de trabajo o de escuela).
Síntomas graves o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (p.ej.,
ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas)
(p.ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).
Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación o alteración importante en
varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el
estado de ánimo (p.ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) (p.ej., un hombre
depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea
frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).
La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una
alteración grave de la comunicación o el juicio o incapacidad para funcionar en casi todas las
áreas (p.ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida)
(p.ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).
Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo u ocasionalmente deja de mantener la
higiene personal mínima o alteración importante de la comunicación. (p.ej., Intentos de suicidio
sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) (p.ej., con
manchas de excrementos) (p.ej., muy incoherente o mudo).
Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o así mismo o incapacidad persistente para
mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de
muerte. (p.ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal
mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.
Puntaje de
deficiencia.
GAF
0%
0%
0%
5%
10%
15%
20%
30%
40%
50%
12.4.8. Criterios para la calificación de deficiencia por disfunción de la médula
espinal y trastornos del movimiento:
4
Global Assessment of Functioning (GAF)
194
Disfunción de la médula espinal: La médula espinal trasmite impulsos nerviosos para
las funciones motoras, sensoriales y viscerales. Los trastornos de transmisión de impulsos
pueden dar como resultado un deterioro permanente. La magnitud de la deficiencia se
valora de acuerdo con los efectos en la capacidad de la persona para realizar las AVD y a
los resultados de las pruebas y examen neurológicos.
Las deficiencias causadas por lesiones en la médula espinal incluyen las relacionadas con
la postura y marcha, el empleo de las extremidades superiores, la respiración, la función
urinaria, la función anorrectal, la función sexual y el dolor.
Las perturbaciones sensoriales, incluyendo la pérdida del sentido del tacto, el sentido del
dolor, la percepción de la temperatura y sentido de la vibración y posición articular, al igual
que las parestesias, disestesias y sensaciones de miembro fantasma, pueden indicar una
disfunción en la médula espinal. Se pueden dar trastornos del sistema autónomo,
incluyendo perturbaciones del sudor, desordenes en la regulación de la circulación y de la
temperatura. La deficiencia se determina de acuerdo a la severidad del deterioro funcional
y el nivel de la lesión.
Para la calificación de la persona con una lesión de médula espinal con alteraciones en
varios sistemas o funciones (ej. extremidades superiores, extremidades inferiores, vejiga,
intestinos, desempeño sexual o alteraciones respiratorias de origen neurológicos), se
utilizarán las Tablas 12.12 a 12.17. Se deberá utilizar la tabla de valores combinados de
deficiencia para combinar las deficiencias por las funciones alteradas.
El dolor disestésico causado por un deterioro de médula espinal se califica utilizando la
Tabla 12.18. Cuando estén presentes otros trastornos tales como, lesiones tróficas,
cálculos urinarios, osteoporosis, desórdenes nutricionales, infecciones y estados
psicológicos reactivos, deberán ser calificados con los criterios del capítulo
correspondiente y proceder a la combinación respectiva.
Trastornos del movimiento: Los trastornos del movimiento causados por disfunciones
cerebrales pueden afectar las AVD. Los tics leves podrían no tener ninguna relevancia
sobre las AVD, mientras que otros movimientos involuntarios tales como temblores (en
reposo, posturales e intencionales), corea, atetosis, hemibalismo y distonía, pueden
afectar significativamente la utilización de las extremidades. Además de los movimientos
anormales, la dificultad para la coordinación de los movimientos finos puede interferir con
la actividad; estas dificultades se pueden desarrollar a partir de lesiones en los ganglios
basales o en el cerebelo. Los movimientos coordinados incluyen la marcha, que pueden
manifestarse como ataxia que requiere el uso de ayudas auxiliares. Por lo anterior, los
trastornos del movimiento se evalúan a través de su interferencia con las AVD, tal como
se relaciona en las Tablas 12.11 y 12.12 para las extremidades superiores e inferiores.
12.4.9. Criterios para la calificación de deficiencia de las extremidades superiores
por disfunción del sistema nervioso central: Las tareas básicas de la vida diaria
dependen de la destreza natural de la extremidad superior dominante. Un déficit en el
manejo de esta extremidad, representa una deficiencia mayor de lo que sería en el caso
del miembro no dominante.
La Tabla 12.11 expone los criterios para calificación de las deficiencias de las
extremidades superiores por cualquier lesión en el cerebro o en la médula espinal. Se
195
debe utilizar esta tabla para calificar la disfunción de las extremidades superiores que
afecta las AVD manifestada por debilidad, temblor o dolor. La calificación está dada tanto
para el miembro dominante como para el no dominante.
La disfunción de las extremidades superiores puede ser el resultado, aunque no limitado,
de una lesión cerebral traumática, un accidente cerebro vascular, una enfermedad
neurodegenerativa (ej. enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear progresiva), una
esclerosis múltiple, una lesión de médula espinal y de una secuela de infección del SNC.
Cuando el trastorno de médula espinal afecta ambas extremidades superiores, se debe
combinar la calificación de la extremidad superior dominante y no dominante.
Para proceder a la calificación de la deficiencia debe contarse con el examen neurológico
de fuerza, coordinación y habilidad motoras realizado por el respectivo especialista. Las
actividades funcionales tales como abotonarse, amarrarse los cordones, escribir y realizar
tareas con un tablero (agujeros y fichas) puede valorar las habilidades necesarias para las
actividades diarias, estas deberán ser exploradas, evaluadas y aportadas para la
calificación por el equipo rehabilitador.
Tabla 12.11. Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción de las
extremidades superiores por alteración del SNC.
CLASE
CLASE 0
DEFICIENCIA
GLOBAL (%)
0%
Descripción
La persona no
sufre ninguna
alteración de las
funciones de las
extremidades
superiores
CLASE 1
1% - 5%
No dominante
1% - 10%
Dominante
La persona puede
utilizar la
extremidad
comprometida para
las AVD y para
sostenerse pero
tiene dificultad con
la habilidad de los
dedos
CLASE 2
6% - 15%
No dominante
11% - 20%
Dominante
La persona puede
utilizar la
extremidad
comprometida para
las AVD, puede
agarrar y sostener
objetos con
dificultad, pero no
tiene habilidad de
los dedos
CLASE 3
16% - 30%
No dominante
21% - 40%
Dominante
CLASE 4
31% - 50%
No dominante
41% - 60%
Dominante
La persona puede
utilizar la
extremidad
comprometida
como único
soporte para
realizar las AVD
La persona no
puede utilizar la
extremidad
comprometida para
realizar las AVD
12.4.10. Criterios para la calificación de deficiencia por trastornos de la postura, la
marcha y el movimiento: La incapacidad para mantener el equilibrio y una marcha
estable puede deberse a una alteración del SNC o del sistema nervioso periférico. En el
examen físico se puede observar pérdida del movimiento, de la pierna o del brazo, si cae
o si tambalea de uno a otro lado, incapacidad para controlar el inicio de la marcha o su
finalización y movimientos arrítmicos del cuerpo o la extremidad. La hipertonía de las
extremidades inferiores por lesiones del SNC tales como, lesión cerebral traumática,
accidente cerebrovascular, lesión de la médula espinal o esclerosis múltiple puede dar
como resultado una paraparesia espástica o a espasticidad en una de las extremidades.
La pérdida de la postura o signo de Romberg (caerse con los ojos cerrados) puede indicar
una disfunción de los nervios periféricos o del cerebro. La neuropatía periférica,
establecida por examen físico y pruebas de electro diagnóstico, con frecuencia se
relaciona con trastornos del equilibrio o tropiezos, debido a que la información de los
receptores sensoriales se encuentra alterada.
196
La calificación de la deficiencia para los trastornos de postura y marcha se determina de
acuerdo a su impacto en la deambulación (Tabla 12.12). Si se presentan cambios
anatómicos o funcionales de otros sistemas corporales, como el sistema osteomuscular,
estos deben combinarse con los valores calificados para postura y marcha.
Tabla 12.12. Criterios para la calificación de la deficiencia por trastornos de postura y
marcha.
CLASE
DEFICIENCIA TOTAL
(%)
Descripción
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1% - 10%
11% - 20%
21% - 35%
36% - 50%
Se levanta y se
pone de pie;
camina pero tiene
dificultades en
subida, con
gradas, escaleras,
asientos bajos y/o
grandes distancias
Se levanta y se
pone de pie;
camina cierta
distancia con
dificultad y sin
ayuda, pero está
limitado a
superficies planas
Se levanta y logra
mantenerse en pie
con dificultad; no
puede caminar sin
ayuda
Ningún trastorno
de postura o
marcha
No se puede
poner en pie sin
ayuda, apoyo
mecánico, y/o
dispositivo de
ayuda
12.4.11. Criterios para la calificación de deficiencia por disfunción del intestino, de
la vejiga y sexual por causa neurogénica
Disfunción intestinal neurogénica: La capacidad para controlar las deposiciones
proporciona el criterio para la evaluación de la deficiencia por la disfunción del ano y recto
causado por alteraciones en la médula espinal y el SNC (Tabla 12.13).
Tabla 12.13. Criterios para la calificación de la disfunción neurogénica del intestino.
CLASE
DEFICIENCIA
TOTAL (%)
Descripción
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1% - 5%
6% - 10%
11% - 20%
21% - 50%
Incontinente más
o menos una vez
a la semana a
pesar de un
tratamiento
intestinal bien
llevado
Incontinente más
o menos una vez
al día a pesar de
un tratamiento
intestinal bien
llevado
Controla
completamente los
esfínteres sin un
tratamiento especial
Control de los
esfínteres
mediante
tratamiento
intestinal
Completamente
incontinente
Disfunción urinaria neurogénica: La capacidad para controlar la micción proporciona el
criterio para la evaluación de la deficiencia por disfunción de la vejiga a causa de
trastornos de la médula espinal y el SNC (Tabla 12.14). Puede requerirse documentación
de pruebas cistométricas u otras pruebas. Al evaluar la deficiencia se debe considerar el
estado del tracto urinario superior si se encuentra alguna deficiencia esta debe ser
197
evaluada con los criterios del Capítulo 7, Sistema Urinario y Reproductor, y combinar los
Valores utilizando la tabla del Apéndice para su ponderación.
Tabla 12.14 Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción neurogénica de la
vejiga.
CLASE
DEFICIENCIA TOTAL
(%)
Descripción
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1% - 5%
6% - 15%
16% - 20%
21% - 30%
Controla
completamente los
esfínteres sin un
catéter o mecanismo
externo
Control voluntario
menor de lo
normal pero no
hay incontinencia
con un programa
de control urinario
Requiere de un
catéter interno o
externo para
mantener la
continencia
Incontinente más
o menos una vez
al día a pesar de
un programa de
control urinario
bien llevado
Incontinencia total
Disfunción sexual neurogénica: La capacidad de sentir y experimentar un orgasmo es
el criterio para evaluar la deficiencia por alteración neurogénica de la función sexual por
trastornos de la médula espinal u otros desordenes neurológicos (Tabla 12.15). En la
evaluación se debe considerar el desempeño sexual previo de la persona, la edad es solo
uno de los criterios para la evaluación del desempeño sexual previo. El ajuste por la edad
deberá realizarse de acuerdo con los criterios seña lados en el Capítulo del Sistema
Urinario y Reproductor.
Tabla 12.15. Criterios para la calificación de la de la deficiencia por disfunción sexual
neurogénica.
CLASE
DEFICIENCIA TOTAL
(%)
Descripción
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
0%
1% - 5%
6% - 10%
11 % - 15%
No existe un Deterioro
en la función Sexual
La persona posee
cierta función sexual
pero con dificultades
de erección o
eyaculación en los
hombres, o ausencia
de percepción,
excitación o lubricación
en uno u otro sexo
Función sexual refleja,
pero sin percepción
No existe función
sexual
12.4.12. Criterios para la calificación de deficiencia por disfunción respiratoria
neurogénica: La deficiencia por disfunción neurogénica respiratoria se seña la en la
Tabla 12.16 y se refiere solo a las limitaciones neurológicas. Los demás aspectos de la
función respiratoria se establecen en el Capítulo 5 del Sistema Pulmonar.
Tabla 12.16 Criterios para la calificación de la disfunción respiratoria neurogénica.
CLASE
DEFICIENCIA
TOTAL (%)
Descripción
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
CLASE 5
0%
1% - 5%
6% - 20%
21% - 35%
36% - 50%
51% - 65%
No existe un
deterioro
neurogénico
de la
respiración
La persona puede
respirar
espontáneamente
pero tiene
dificultad para
realizar las AVD
que requieren de
La persona es
capaz de respirar
espontáneamente
pero tiene
restricción para el
ejercicio, tales
como esca lar o
La persona
es capaz de
realizar
solamente
actividades
sedentarias
Traqueostomía
La persona no
tiene la capacidad
para respirar
espontáneamente
es dependiente de
respiración
artificial
198
un esfuerzo
intenso, tales
como correr
ejercicio
prolongado
12.4.13. Criterios para la calificación de deficiencia por neuropatía periférica,
trastornos neuromusculares articulares y miopatías: En la evaluación del sistema
nervioso periférico se debe documentar la magnitud de la pérdida de las funciones
causada por el déficit sensorial, dolor o malestar; la pérdida de fuerza muscular y el
control de los músculos o los grupos musculares específicos; y la alteración del sistema
nervioso autónomo (SNA).
La documentación de estas alteraciones deberá ser realizada por el especialista
respectivo e incluir en lo posible:




La descripción de los hallazgos anormales del examen de la raíz o raíces
espinales, del segmento del plexo, y/o nervio o nervios periféricos involucrados,
El pronóstico y duración a partir del mecanismo o causa de la alteración.
El resultado de las pruebas complementarias según el caso, como neuroimágenes
(TC, RM, Rx), pruebas fisiológicas (EMG, neuroconducciones, potenciales
evocados).
Conclusiones finales.
La evaluación neurológica del dolor debe contener en primer lugar la descripción del
carácter, localización, intensidad, duración y persistencia del malestar referido por la
persona, y la verificación de la distribución anatómica del defecto neurológico. Se deberá
incluir una descripción de las maneras y grados en la cual el dolor interfiere con el
desempeño de las AVD de la persona y los factores que incrementan el malestar. La
descripción anatómica deberá realizarse de acuerdo a la distribución de las raíces, plexos
y nervios del sistema nervioso, cuando se evalúen los nervios distales digitales,
especialmente los de la mano, tal como se indica en los capítulos sobre extremidades
superiores e inferiores (Capítulos 14 y 15).
El procedimiento y los criterios para calificar la deficiencia por alteración sensitiva y
motora de los nervios digitales distales de la mano se encuentra en el Capítulo 14,
Extremidades Superiores. Para la evaluación de afecciones neurológicas del sistema
neuromuscular periférico, se utiliza la técnica estándar del examen neurológico.
La clasificación de la fuerza muscular va de 0 a 5, y se realizará según los criterios del
Medical Research Council (Concejo de Investigación Médica) del Reino Unido. También
se evalúa la extremidad contra lateral y los resultados se comparan con los del miembro
afectado.
Los síntomas del déficit sensorial y el dolor por nervio periférico incluyen anestesia,
hipoestesia, disestesia, parestesia, hiperestesia, intolerancia al frío y dolor urente intenso.
La disfunción sensorial relacionada con los trastornos de nervios periféricos se deberá
evaluar de acuerdo con los siguientes criterios:
199




¿Cómo interfiere el dolor o el déficit sensorial con el desempeño de las actividades
diarias de la persona?
¿Hasta qué grado el dolor o el déficit sensorial sigue las rutas anatómicas
definidas de la raíz, plexo o nervio periférico?
¿Hasta qué punto la descripción del dolor o déficit sensorial indica que es causado
por una anormalidad del nervio periférico?
¿Hasta qué punto el dolor o el déficit sensorial puede corresponder a otras
perturbaciones de la estructura nerviosa involucrada?
Solo el dolor persistente o el malestar que genera una pérdida permanente de la función,
a pesar del máximo esfuerzo de la rehabilitación médica con un periodo adecuado para la
adaptación fisiológica, deberá evaluarse tenerse en cuenta para la calificación de la
deficiencia. El dolor que no reúna más de uno de estos criterios no se considera para
calificación en este capítulo.
La alteración sensorial antes de ser calificada debe considerarse permanente. Los
criterios de calificación para alteraciones de los nervios espinales, el plexo braquial o
lumbosacro y los nervios individuales, son descritos en los capítulos de Las extremidades
superiores e inferiores.
Los términos que se utilizan para describir un deterioro sensorial, se definen en esa
sección. La sensación se refiere a la percepción sensorial de las modalidades sensoriales
primarias, dolor, calor, frío y tacto, esto es, las involucradas en la sensibilidad protectora.
La sensibilidad se refiere a las características discriminativas de la sensación tales como
grafestesia, estereognosia o la discriminación de dos puntos. La sensibilidad es
importante para la función normal de la mano.
Trastornos articulares neuromusculares: El deterioro neuromuscular por miastenia
grave o síndromes miasténicos se acompaña con debilidad proximal. La deficiencia se
califica de acuerdo con el impacto en las AVD mediante las Tablas 12.12 y 12.13.
Miopatías: Las miopatías representan un grupo variado de trastornos que incluyen
distrofia muscular, miopatía metabólica, metabolismo de potasio anormal y enfermedad
muscular, miopatías endocrinas y enfermedad muscular inflamatoria. La característica
clínica común es una debilidad proximal que, en algunos casos, puede incluir el cuello y el
rostro. La debilidad proximal se califica de acuerdo con su efecto en las AVD y los criterios
de las Tablas 12.12 y 12.13 y para los nervios craneales las tablas del capítulo sobre
oído, nariz, garganta y vías respiratorias superiores.
12.4.14. Criterios para la calificación de deficiencia por neuropatía periférica y dolor
disestésico: El déficit causado por neuropatías periféricas puede afectar las funciones
motoras, sensoriales y autónomas del sistema nervioso. La debilidad motora es por lo
general distal, y afecta comúnmente en forma prematura las extremidades inferiores en
mayor grado. El déficit causado por debilidad motora se califica por el impacto en las
AVD, de la misma manera que la persona con trastornos de médula espinal.
La función del sistema nervioso autónomo puede originar dificultades con el ortostatismo
al igual que con las funciones gastrointestinal, urológica y sexual. Las dificultades con el
ortostatismo se califican utilizando la Tabla 12.5. Los trastornos de disfunción digestiva
200
(ej. gastroparesis) se deberán clasificar con los criterios del Capítulo de las deficiencias
del Sistema Digestivo. Las disfunciones urológicas, anorrectales y sexuales causadas por
neuropatía periférica deben calificarse con los criterios contenidos en las Tablas 12.13 a
12.15.
Muchas neuropatías periféricas se presentan con disfunción sensorial con poca o nula
evidencia de disfunción motora autonómica. La neuropatía sensorial sin dolor, que
involucra en mayor grado las extremidades inferiores que a las extremidades superiores,
se evalúa de acuerdo con sus efectos en las AVD, utilizando las Tablas 12.11 y 12.12
para este propósito. Las complicaciones relacionadas con las neuropatías periféricas (ej.
úlceras tróficas y artropatía neurogénica, o la articulación de Charcot) se califican con los
criterios de los capítulos de las extremidades.
La deficiencia causada por neuropatía periférica dolorosa se debe calificar utilizando la
Tabla 12.17.
Tabla 12.17. Deficiencia por disestesia secundaria a neuropatía periférica o lesión de médula
espinal.
CLASE
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
DEFICIENCIA TOTAL
0%
1% - 3%
4% - 7%
8% - 10%
(%)
Se debe documentar que la persona sufre de una neuropatía periférica o de una lesión de la médula espinal consistente con el dolor
disestésico.
No existe dolor
Dolor disestésico leve
Dolor disestésico
Dolor disestésico
Descripción
disestésico
moderado
severo
12.4.15. Criterios para la calificación de deficiencia por trastornos del Sistema
Nervioso Autónomo (SNA): El SNA influye en el funcionamiento de muchos sistemas
orgánicos; por lo tanto, una falla en el sistema puede incrementar la deficiencia. Las
condiciones neurológicas que incluyen una afectación del SNA incluyen polineuropatías
de varias causas: disautonomía familiar, trastornos neurodegenerativos, síndrome LandryGuillain-Barré, siringomielia, porfiria, tumores cerebrales y de médula espinal, y
mielopatía.
La alteración del control de la presión sanguínea, la regulación anormal de la temperatura
corporal y el deterioro de la eliminación intestinal y urinaria, son signos importantes de
una falla del SNA. La deficiencia por la pérdida transitoria de la conciencia después de un
periodo de isquemia cerebral puede ser causada por varios mecanismos que incluyen
ortostatismo, acciones reflejas o trastornos cardiopulmonares, y pueden ser valorados con
la Tabla 12.6.
12.4.16. Criterios para la calificación de deficiencia relacionada con el Síndrome
Doloroso Regional Complejo: el Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC),
también conocido como Reflex Sympathetic Dystrophy (Distrofia Simpática Refleja) (RSD)
genera conflictos para la calificación de la deficiencia. Ésta deberá realizarse con las
tablas contenidas en los capítulos de las extremidades superiores e inferiores.
Aunque el trauma y/o la lesión nerviosa son a menudo una característica precipitante del
CRPS, la fisiopatología continúa siendo desconocida. Otros precipitantes del CRPS
incluyen trastornos neurológicos (accidente cerebrovascular, tumores o siringomielia),
infección por herpes zóster, infarto de miocardio y tumores malignos.
201
Los malestares clínicos comunes incluyen dolor, edema, malestares motores, alodinia,
hiperalgesia, hiperpatía, hipoestesia, hipotermestesia y dificultades proprioceptivas, puede
presentarse edema, alteración de la temperatura o del color comparado con el lado
asintomático, alteración en la función motora (dificultad para iniciar un movimiento,
debilidad, temblor, espasmos musculares o distonía), hiperhidrosis, cambios distróficos
(piel, tejido subcutáneo o músculo), pérdida del grado de movimiento y cambios en el
patrón del crecimiento del cabello.
No se ha establecido un criterio diagnóstico uniforme para el SDRC y ningún estudio de
laboratorio se considera definitivo. Las rayos X, el escáner óseo de tres fases, los
estudios vasculares (ej. termografía), las pruebas de función sudomotora, los estudios de
electro diagnóstico, las pruebas sensoriales cuantitativas y las imágenes Doppler por
laser, han demostrado cada una cambios característicos.
El tratamiento incluye varias modalidades físicas u ocupacionales, medicamentos,
anestésicos y modalidades mínimas invasivas. El análisis de laGs revisiones sistemáticas
revela que las modalidades intervencionistas utilizadas en la práctica clínica tienen niveles
decepcionantes de evidencia científica.
12.4.17. Criterios para la calificación de deficiencia relacionada con cefalea y
migrañas. La migraña es un trastorno neurológico común que afecta a más de 1 persona
de cada diez. La discapacidad por migraña se manifiesta en la pérdida de tiempo en el
trabajo, en roles del hogar, en el estudio, en la familia y las actividades sociales o de ocio.
Los síntomas comunes pueden incluir dolor de cabeza punzante, con intensidad del dolor
moderado o severo exacerbado por una actividad física, fotofobia, fonofobia, náuseas y
vómito. Durante un ataque de migraña, el 75% de las personas sufren de una reducción
en la capacidad de sus funciones, y aproximadamente el 50% reportan una ineptitud
severa o la necesidad de reposo en cama. Las migrañas pueden diagnosticarse con gran
sensibilidad y especificidad si se cumplen 3 o 4 de los siguientes criterios, resumidos en el
código mnemotécnico POUND (Pulsación con duración de 4 a 72 horas, Unilateral,
Náuseas, Discapacidad).
El médico calificador debe verificar que la migraña haya sido diagnosticada por médico
especialista con la mayor exactitud posible utilizando criterios debidamente aceptados,
que la persona haya tenido un estudio terapéutico satisfactorio y tratamiento apropiado, y
que la persona haya alcanzado una estabilidad relativa en términos de gravedad y
frecuencia de la migraña. El Cuestionario de Evaluación de la Migraña (MIDAS)
desarrollado para evaluar los malestares relacionados con la migraña ha demostrado
tener una consistencia interna favorable, con pruebas de análisis de fiabilidad y
validación. El cuestionario MIDAS es el siguiente:
1. ¿Cuántos días en los últimos tres meses ha tenido usted que faltar a su trabajo o lugar
de estudios a causa de un dolor de cabeza?
2. ¿Cuántos días en los 3 últimos meses su rendimiento en el trabajo o lugar de estudios
se ha visto reducido a la mitad o más a causa del dolor de cabeza? (No incluya los
días que ha contabilizado en la pregunta 1, en los cuales faltó al trabajo o al lugar de
estudios).
202
3. ¿Cuántos días en los últimos tres meses no ha podido realizar sus labores de hogar a
causa del dolor de cabeza?
4. ¿Cuántos días en los últimos tres meses, su rendimiento en las labores de hogar se
ha visto reducido a la mitad o más a causa del dolor de cabeza? ( No incluya los días
que usted contabiliza en la pregunta 3, en los cuales no podía realizar las tareas del
hogar).
5. ¿Cuántos días en los últimos tres meses no ha podido asistir a actividades familiares,
sociales o de ocio, a causa del dolor de cabeza?
6. Se totaliza la suma de los puntajes de las cinco preguntas anteriores y se utiliza la
Tabla 12.19 para determinar la deficiencia por migraña. El calificador deberá valorar el
cumplimiento del tratamiento, su eficacia y si la mejoría médica máxima (MMM) se ha
alcanzado antes proceder a la calificación. Para documentar el deterioro consignado
en el Cuestionario MIDAS deberá buscarse soporte en lo posible, en los registros de
ausentismo escolares y/o laborales.
Tabla 12.18. Calificación de las deficiencias por migraña.
CLASE
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
Historial clínico de migraña a pesar de tratamiento médico bien llevado. La migraña llegó a su mejoría médica máxima
Puntaje MIDAS
0
1-5
6-10
11-20
21+
Descripción
No hay migrañas Malestar mínimo Malestar leve o
Malestar
Malestar
o poco frecuente poco frecuente
moderado
severo
Deficiencia global
0%
2%
3%
4%
5%
(%)
12.4.18. Criterios para la calificación de deficiencia relacionada con neuralgia del
trigémino y glosofaríngea: El nervio trigémino es un nervio con fibras sensoriales para
cara, cornea, zona craneal anterior, cavidades nasal y oral, lengua y duramadre
supratentorial. También transmite impulsos motores a los músculos de la masticación.
Para la calificación se debe contar con la evaluación comparativa realizada por
especialista de las ramas principales del nervio trigémino con las técnicas usuales: dolor,
temperatura y tacto. Compare los 2 lados de la cara o del cuerpo. Una pérdida bilateral de
la sensación facial no es común. Las pruebas PIN, de frío y toque de luz son los mejores
parámetros para la localización de alteraciones sensoriales en el rostro y pueden
identificar el deterioro de cualquier lado del rostro, completo o de una rama del trigémino.
La neuralgia episódica breve del trigémino o la neuralgia posherpética que involucra una
rama del nervio trigémino puede ser muy severa e incontrolable. Debido a que
generalmente no existe deterioro neurológico evidente, excepto por el punto gatillo en la
neuralgia del trigémino o la alodinia en la neuralgia posherpética, el dolor típico severo e
incontrolable puede ser la deficiencia. Ocasionalmente los especialistas pueden observar
personas con dolor similar debido a una neuralgia glosofaríngea. Tanto el dolor facial
atípico episódico como el dolor típico neurálgico, se califican con los parámetros de la
Tabla 12.20, si ha ocurrido por meses y han interferido con las AVD.
Tabla 12.19. Criterios para la calificación de la deficiencia por neuralgia del trigémino o del
glosofaríngeo.
CLASE
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
203
Historial clínico de la neuralgia del trigémino o del glosofaríngeo a pesar de un tratamiento médico bien llevado. la cefalea llegó a su
mejoría médica máxima
Deficiencia global (%) 0%
1% - 2%
3% - 5%
6% - 10%
Dolor neurálgico facial
Dolor neurálgico facial
Dolor neurálgico facial
incontrolable
severo incontrolable
leve incontrolable que
moderadamente severo unilateral o bilateral que
Descripción
No existe neuralgia
puede interferir con las
que interfiere con las
evita el desempeño de
AVD, o pérdida motora
AVD, o pérdida motora
las AVD, o pérdida
leve
moderada
motora severa
12.4.19. Criterios para la calificación de deficiencia de nervios periféricos
misceláneos de cabeza tronco: Los criterios para la mayoría de neuropatías craneales
(centrales o periféricas) están descritos en los capítulos de alteraciones visuales y
alteraciones de oído, nariz, garganta y vías aéreas superiores. Los criterios para la
calificación de la mayoría de neuropatías focales están en los capítulos de calificación de
las deficiencias de extremidades superiores e inferiores. El propósito de la siguiente tabla
es brindar criterios para calificar los nervios periféricos misceláneos que no se encuentran
en otras secciones del Manual.
La pérdida sensorial de estos nervios no produce deterioro o produce un deterioro mínimo
de las AVD, sin embargo, el dolor disestésico punzante puede ser la fuente de un
deterioro significativo. Por ejemplo, una persona que ha sido sometido a una intervención
de hernia inguinal, puede tener como secuelas dolor severo punzante en la región del
nervio ilioinguinal. Para calificar las neuropatías focales dolorosas que no pueden
clasificarse desde otros capítulos se debe utilizar la Tabla 12.21.
Tabla 12.20. Criterios para la calificación de nervios periféricos misceláneos.
CLASE
DEFICIENCIA GLOBAL (%)
Nervios occipital mayor,
occipital menor,
auricular mayor,
intercostal,
genitofemoral,
ilioinguinal,
iliohipogástrico,
pudendo
CLASE 0
0%
No existe neuralgia
CLASE 1
1%
Pérdida sensorial
únicamente en una
distribución
anatómica
CLASE 2
2% - 3%
Dolor neurogénico
de leve a moderado
en una distribución
anatómica
CLASE 3
4% - 5%
Dolor neurogénico
severo en una
distribución
anatómica
204
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
CAPITULO 13. DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS
MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
13.1 OBJETIVO
Ofrecer una metodología para cuantificar las deficiencias derivadas de los trastornos
mentales y del comportamiento más significativos. Para tal propósito se utilizarán los
códigos y la nomenclatura diagnóstica de la CIE-10, ya que el sistema de seguridad social
colombiano se rige por esta nomenclatura propuesta por la OMS. Adicionalmente se
emplearán los criterios diagnósticos y la clasificación multiaxial propuesta por el DSM – IV
Y DSM-IV-RT.
13.2 ALCANCE:
Se retoma la propuesta planteada por la sexta edición de las Guías para la Evaluación de
la Deficiencia Permanente elaboradas por la AMA, para cuantificar las deficiencias
derivadas de los siguientes cuadros clínicos:
a. Trastornos de humor incluyendo el trastorno depresivo mayor y el trastorno
afectivo bipolar.
b. Trastorno por ansiedad incluyendo el trastorno por ansiedad generalizada,
trastorno de pánico, fobias, trastorno por estrés postraumático y el trastorno
obsesivo compulsivo.
c. Trastornos psicóticos incluyendo la esquizofrenia.
Se propone también criterios para cuantificar las deficiencias derivadas de otros cuadros
clínicos tales como los trastornos por estrés, trastornos somatomorfos y trastornos por
abuso de sustancias.
Además se expondrán los criterios para la calificación de los trastornos de inicio
temprano, tales como el trastorno del desarrollo psicológico, trastornos del aprendizaje y
retraso mental y trastornos de personalidad.
El capítulo excluye las siguientes categorías diagnósticas:
a) Demencia y delirio: los cuales se califican con los criterios del capítulo de Sistema
Nervioso Central y Periférico (capítulo 12).
b) Manifestaciones psiquiátricas de daño cerebral por trauma: el cual se califica con los
criterios del capítulo de Sistema Nervioso Central y Periférico (capítulo 12).
13.3 DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN
a) Consideraciones preliminares
205

Valoración médica independiente: en el caso de los pacientes con trastornos
mentales en los cuales durante la asistencia terapéutica se establece una relación
médico-paciente con una característica muy particular en su contenido emocional
que implica tanto al profesional como al paciente, es preferible, con el fin de lograr
mayor objetividad, que la valoración de su estado mental con destino a la
calificación de su deficiencia, sea realizada por un medico diferente al tratante.

Criterios diagnósticos: Este capítulo utilizará la nomenclatura y los códigos
correspondientes a la CIE-10, clasificación internacional elaborada por la OMS y
utilizada por el Sistema de Seguridad Social en Colombia. No obstante, aunque se
a utilizan los códigos de la CIE-10, los criterios diagnósticos a utilizar son los
elaborados por la familia de los DSM. Lo anterior se debe a que estos criterios son
más exhaustivos, permitiendo una mayor precisión diagnóstica. Teniendo en
cuenta que en el caso del trastorno mental, al igual que en otra clase de
patologías, en los cuales no existen estudios paraclínicos que permitan precisar
los diagnósticos esta diferenciación se hace básicamente a través de la
descripción de síntomas y signos y de las características de la evolución.

Mejoría médica máxima: Se entiende por mejoría Médica Máxima la obtenida por
el paciente después de haber recibido un tratamiento adecuado; las deficiencias
presentes en este momento constituyen ―secuelas‖ definitivas. La fecha en la cual
se llega a esta mejoría médica máxima, corresponde a la fecha de estructuración
de la pérdida de capacidad laboral y es el momento ideal para realizar la
calificación. En el caso del trastorno mental en el cual no hay métodos objetivos
que permitan identificar el nivel máximo es muy importante para definir este nivel,
tener en cuenta el tiempo de evolución del trastorno (incluyendo el tratamiento), ya
que un elemento clave en la calificación es la duración de la persistencia de los
síntomas y signos.

Proceso de calificación: Para la calificación de todo paciente dentro del Sistema
de Seguridad Social, la entidad tratante debe remitir copia de la historia clínica, así
como una valoración actualizada que incluya un diagnostico multiaxial (ver tabla
No. 13.1).
En ciertos casos se necesitan además de la historia clínica, algunas pruebas
diagnosticas tales como: pruebas de personalidad, test de inteligencia,
afrontamiento del estrés, de vulnerabilidad al estrés, evaluación de factores
psicosociales laborales y extralaborales, escalas de depresión y ansiedad.
Se califican trastornos mentales que han sido tratados y que se encuentren
sustentados a través de la historia clínica (tratamiento y evolución). Lo anterior
significa que no solo es necesaria la comprobación de un diagnostico sino que
además debe demostrarse que el paciente ha asistido a un tratamiento y que su
historia clínica permite sustentar la evolución del trastorno.
206

Motivación, simulación y tratamiento: es importante que el médico evaluador
valore la motivación del paciente hacia la mejoría, la cual puede estar influenciada
negativamente por la eventualidad de obtener ganancia secundaria derivada de su
enfermedad, bien por sus características de personalidad, o bien por las
características de la patología que presenta. Un ejemplo de ello son la abulia o la
anhedonia. Igualmente no es raro encontrar algunos pacientes quienes por su falta
de motivación hacia la mejoría pueden tender a exagerar sus síntomas.

Finalmente es importante valorar los efectos secundarios de la medicación que
recibe el paciente en la medida en que puede producir síntomas secundarios tan
molestos que aumentan la preocupación del paciente y su misma sensación de
gravedad de la enfermedad; de otro lado, es necesario considerar las condiciones
de acceso al tratamiento adecuado, a las consultas necesarias, medicación
oportuna y hospitalización, igualmente valorar si como consecuencia de la falta de
interés del paciente se presenta la no adherencia al tratamiento.
13.4
CRITERIOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR
TRASTORNOS DE HUMOR, TRASTORNOS POR ANSIEDAD Y TRASTORNOS
PSICÓTICOS
A continuación se presenta la tabla de clasificación de estos trastornos definida por el
DSM-IV-TR y su sistema de clasificación multiaxial, junto con los códigos equivalentes en
la nomenclatura de la CIE-10:
Tabla 13.1 Clasificación DSM-IV con los Códigos de la CIE-10 de los trastornos de
humor, trastornos por ansiedad y trastornos psicóticos
CÓGIDO
F20.xx
F20.8
F25.x
F22.00
F32.x
F33.x
F34.1
F30.x
F31.8
F34.0
F41.0
F40.01
F40.00
F40.2
F40.1
F42.8
F43.1
F43.0
F41.1
TRASTORNO
ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS
Esquizofrenia
Trastorno Esquizofreniforme
Trastorno Esquizoafectivo
Trastorno Delirante
TRASTORNOS DEL ESTADO DEL ÀNIMO
TRASTORNOS DEPRESIVOS
Trastorno Depresivo Mayor, episodio único
Trastorno Depresivo mayor, recidivante
Trastorno Distímico
TRASTORNOS BIPOLARES
Trastorno Bipolar I, Episodio Maniaco Único
Trastorno Bipolar II
Trastorno Ciclotímico
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Trastorno de angustia sin agorafobia
Trastorno de angustia con agorafobia
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
Fobia Específica
Fobia Social
Trastorno Obsesivo-compulsivo
Trastorno por Estrés postraumático.
Trastorno por Estrés Agudo
Trastorno de Ansiedad Generalizada
207
Sistema multiaxial de clasificación de los trastornos mentales DSM-IV-TR:
Este sistema comprende 5 ejes que deben ser valorados tal como aparecen en la tabla
No. 13.2
Tabla 13.2. Sistema multiaxial del DSM-IV-TRa.
Eje
I
II
III
IV
V
Condición
Trastornos clínicos
Otros problemas que pueden ser objeto de atención
clínica
Trastornos de personalidad
Retardo mental
Enfermedades médicas (con código CIE10)
Problemas psicosociales y ambientales
Evaluación de la actividad global
Cada uno de los 5 ejes (en una escala de I a V) hace referencia a un tipo diferente de
información. Los tres primeros constituyen las categorías de diagnostico principales e
incluyen los cuadros clínicos y las condiciones que son el foco del tratamiento (eje I), la
personalidad y los trastornos del desarrollo (eje II), los trastornos y condiciones físicas que
puedan ser relevantes para la compresión y manejo del cuidado de la persona. (Eje III). El
eje IV hace referencia a factores estresantes psicosociales y el Eje V a la capacidad
funcional global que refleja los efectos de los trastornos mentales de manera integral,
usualmente valorado por medio de la Escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF,
por sus siglas en inglés).
El historial clínico, los signos y los síntomas del trastorno mental deberán justificar y
confirmar el diagnostico realizado.
13.4.1 PRUEBAS OBJETIVAS
Para la calificación de las deficiencias generadas por trastornos mentales y del
comportamiento se utilizan los siguientes instrumentos de evaluación:
1. Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS por
sus siglas en inglés),
2. Escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF, por sus siglas en inglés).
3. Escala de Evaluación del Deterioro Psiquiátrico (PIRS, por sus siglas en inglés).
El propósito de incluir las tres escalas en este capítulo es suministrar una evaluación
amplia de la persona con TM&C, pues la BPRS se enfoca únicamente en la gravedad de
los síntomas, la PIRS en la función conductual, y el GAF es una combinación de ambas.
La escala PIRS será aplicada por el psicólogo o terapeuta que forma parte del equipo de
calificación, la escala GAF forma parte del diagnostico multiaxial, que como ya se
mencionó, debe ser remitida por el médico tratante, y corroborado por el médico
calificador quien está en capacidad de aplicar dicha escala. La escala BPRS debe ser
aplicada por un médico psiquiatra, preferiblemente diferente al médico tratante.
208
13.4.2 PROCEDIMIENTO PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS
GENERADAS POR TRASTORNOS DE HUMOR, TRASTORNOS POR ANSIEDAD Y
TRASTORNOS PSICÓTICOS
13.4.2.1 Asignar puntaje de deficiencia mediante la aplicación de la Escala Breve de
Evaluación Psiquiátrica (BPRS): El evaluador realiza la valoración con base en el Anexo
13.1 y consigna los resultados marcando con un círculo en el número que mejor describa
la situación actual de la persona sobre la Tabla 13.3. Los puntos del 1 al 14, se basan en
el auto-reporte de la persona. Los puntos 7, 12 y 13 se califican con base en el
comportamiento observado. Los puntos 15 al 24 se califican sobre la base del
comportamiento y la expresión oral observados.
El calificador recibe el resultado de la evaluación conforme a la Tabla 13.3, verifica que
los puntos correspondan con el estado de la persona calificada, suma el total de los 24
puntajes de los síntomas BPRS y ubica el puntaje de deterioro en la Tabla 13.4.
Tabla 13.3. Formulario de calificación BPRS.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Síntoma estructural b
Preocupación somática
Ansiedad
Depresión
Propensión al suicidio
Culpa
Hostilidad
Estado anímico elevado
Presuntuosidad
Desconfianza
Alucinaciones
Contenido inusual de ideas
Conducta extraña
Descuido del cuidado personal
Desorientación
Desorganización conceptual
Afecto aplanado
Retraimiento emocional
Retardo motor
Tensión
Insolidaridad
Entusiasmo
Distracción
Hiperactividad motora
Manerismo y posturas corporales extrañas
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
Puntaje c
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
2. 3. 4. 5.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
7.
7.
7.
7.
7.
7.
7.
7.
7.
7.
7.
7.
7.
7.
7.
7.
7.
7.
7.
7.
7.
7.
7.
7.
1: Ausente; 2: Muy leve; 3: Leve; 4: Moderado; 5: Moderadamente severo; 6: Severo; 7: Extremadamente
severo.
209
Tabla 13.4. Puntaje de deficiencia de la Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (BPRS).
Suma puntaje BPRS
24-30
31-35
36-40
41-45
46-50
51-60
61-70
71-168
Puntaje de deterioro BPRS
0%
5%
10%
15%
20%
30%
40%
50%
13.4.2.2 Asignar puntaje de deficiencia mediante la aplicación de la Escala de
Evaluación de la Actividad Global (GAF): Determine el puntaje de deterioro GAF con
base en la Tabla 13.5. El GAF se fundamenta únicamente en el desempeño psicológico,
social y ocupacional. No incluya el deterioro en el desempeño por limitaciones físicas o
ambientales. Es conveniente revisar los puntajes GAF previos incluidos en el registro
médico.
Tabla 13.5. Puntaje de deficiencia por Evaluación Global de Funcionamiento (GAF).5
GAF
91-100
81-90
71-80
61-70
51-60
41-50
31-40
5
Descripción
Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los
problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades
positivas. Sin síntomas.
Síntomas ausentes o mínimos, buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado
en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su
vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos.
(p.ej., ligera ansiedad antes de un examen o una discusión ocasional con miembros de la
familia).
Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes
estresantes psicosociales; sólo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o
escolar (ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar o descenso temporal del
rendimiento escolar).
Algunos síntomas leves (ej., estado anímico depresivo e insomnio leve) o alguna dificultad en
la actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona bastante bien, tiene algunas
reacciones interpersonales significativas. (ej., humor depresivo e insomnio ligero; ausentismo
escolar ocasional o robar algo en casa).
Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar.
(ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales; pocos amigos,
conflictos con compañeros de trabajo o de escuela).
Síntomas graves o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (ej.,
ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas; sin amigos, incapaz de mantenerse
en un empleo).
Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación o alteración
importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el
pensamiento o el estado de ánimo (ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante; un
hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño
golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la
Puntaje de
deterioro GAF
0%
0%
0%
5%
10%
15%
20%
Global Assessment of Functioning (GAF).
210
GAF
Descripción
escuela).
La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe
una alteración grave de la comunicación o el juicio incapacidad para funcionar en casi
todas las áreas (ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada,
preocupación suicida; permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).
Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo u ocasionalmente deja de mantener
la higiene personal mínima o alteración importante de la comunicación. (ej., Intentos de
suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca)
(ej., con manchas de excrementos; muy incoherente o mudo).
Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo o incapacidad persistente
para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta
de muerte (ej., violencia recurrente).
21-30
11-20
1-10
Puntaje de
deterioro GAF
30%
40%
50%
13.4.2.3 Asignar puntaje de deficiencia mediante la aplicación de la escala PIRS:
Los pasos para clasificar con la escala PIRS son los siguientes:
1. Los pacientes recibirán un puntaje de 1 a 5 en cada uno de los 6 campos de
deterioro (Tablas 13.6 a 13.11)
2. Ordene los 6 puntajes del más bajo al más alto, por ejemplo, 1 2 2 4 4 5.
3. Seleccione los 2 puntajes medios del conjunto de 6 puntajes. En el ejemplo ―1 2 2
4 4 5‖, los 2 puntajes medios son ―2‖ y ―4‖.
4. Sume los 2 puntajes medios. En el ejemplo anterior, la suma de los 2 puntajes
medios sería ―6‖. (La suma de los puntajes medios se utiliza para evitar los
campos excedentes de los 6 campos de deterioro. Por ejemplo, suponga que un
paciente tenía muy poca higiene pero era un jardinero eficiente, el paciente podría
todavía desempeñarse bien en esta ocupación escogida. Recíprocamente, un
paciente con trastorno de pánico que puede ser una persona bien arreglada y bien
hablada, podría aún así nunca poder dejar su hogar. Mientras que el deterioro en 1
área no es equivalente o intercambiable con otra, los ―medios‖ ofrecen un puntaje
intermedio).
5. Determine el porcentaje de deficiencia PIRS de la Tabla 13.12.
TABLA 13.6 Cuidado Personal, Higiene Personal y Actividades del Diario Vivir
1.
2.
3.
4.
5.
Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general.
Deterioro leve. Capaz de vivir independientemente; cuida su aspecto adecuadamente aunque
puede verse desarreglado en ocasiones; a veces falta a las comidas o recurre al servicio de
comida para llevar.
Deterioro moderado. No puede vivir independientemente sin un apoyo regular. Requiere de un
acosamiento para tomar un baño y vestirse pulcramente. No prepara sus propias comidas, falta
a las comidas con frecuencia. Un miembro de la familia o enfermera comunitaria los visita (o
debería visitar) de 2 – 3 veces por semana para verificar que exista un mínimo nivel de higiene
y nutrición.
Deterioro severo. Requiere de cuidado residencial supervisado.
Deterioro total. Requiere de asistencia para las funciones básicas tales como alimentación y
uso del inodoro.
TABLA 13.7 Desempeño Conductual, Actividades Sociales y Recreacionales
211
1.
2.
3.
4.
5.
Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. Participa
regularmente en actividades sociales en atención a su edad, género y cultura. Puede
pertenecer a clubes o asociaciones contando con una activa participación.
Deterioro leve. Puede ocasionalmente salir a dichas actividades sin requerir de una persona
asistente pero no participa activamente (e.g. bailes, animar al equipo favorito).
Deterioro moderado. Rara vez sale a dichos eventos pero lo hace principalmente cuando es
animado por la familia o algún amigo cercano. No sale sin ayuda de un asistente. No participa
activamente, permanece callado y retraído.
Deterioro severo. Nunca sale del lugar de residencia. Tolera la compañía del miembro de la
familia o amigo cercano pero va a un cuarto diferente o sitio diferente cuando otros vienen a
visitar la familia o algún inquilino.
Deterioro total. No puede tolerar vivir con otra persona, se siente extremadamente incómodo
al ser visitado por un miembro cercano de la familia.
TABLA 13.8 Viajes
1.
2.
3.
4.
5.
Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. Puede viajar a
nuevos entornos sin supervisión.
Deterioro leve. Puede salir sin asistente pero únicamente a un área que le sea familiar tales
como almacenes locales o un vecindario.
Deterioro moderado. No puede viajar desde su lugar de residencia sin un asistente. Los
problemas pueden ocurrir debido a una ansiedad excesiva o a un deterioro cognitivo.
Deterioro severo. Se siente extremadamente incómodo al dejar su propia residencia aún
acompañado de una persona de confianza.
Deterioro total. Puede requerir de 2 o más personas que lo vigilen al viajar.
TABLA 13.9 Relaciones Interpersonales
1.
2.
3.
4.
5.
Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. No tiene dificultad
para formar y mantener las relaciones (e.g. compañero(a), fuertes amistades que duran años).
Deterioro leve. Tensas relaciones existentes. Tensiones y discusiones con el compañero(a) o
miembro cercano de la familia, pérdida de algunas amistades.
Deterioro moderado. Las relaciones previamente establecidas resultaron severamente
afectadas bajo evidencia de ciertos periodos de separación o violencia doméstica. El cuidado
de los niños fue asignado al esposo(a), a parientes o a servicios comunitarios.
Deterioro severo. Incapaz de formar o mantener una relación a largo plazo. Las relaciones
previamente establecidas terminaron (e.g. pérdida de la pareja, amigos cercanos). Incapaz de
cuidar personas a cargo (e.g. hijos propios, padre en la tercera edad.
Deterioro total. Incapaz de desenvolverse en la sociedad. Vive lejos de las áreas habitadas,
evita decididamente cualquier contacto social.
TABLA 13.10 Concentración, Persistencia y Ritmo
1.
2.
3.
4.
5.
Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general.
Deterioro leve. Puede emprender un curso básico de recapacitación o un curso estándar de
educación o capacitación a un ritmo más lento. Puede concentrarse en tareas que demanden
un esfuerzo intelectual por hasta 30 minutos antes de sentirse fatigado o sentir dolor de
cabeza.
Deterioro moderado. Incapaz de leer más que los artículos de la prensa. Le resulta difícil
seguir instrucciones complejas.
Deterioro severo. Solo puede leer algunas líneas antes de perder la concentración. Tiene
dificultad para seguir instrucciones sencillas. Déficit en la concentración evidente aún durante
una conversación corta. Incapaz de vivir por sí solo o requiere de asistencia regular de los
parientes o servicios comunitarios.
Deterioro total. Requiere de constante vigilancia y asistencia en un ámbito institucional.
212
TABLA 13.11 Resiliencia y Empleo
1.
2.
3.
4.
5.
Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. Puede trabajar
tiempo completo. Los deberes y desempeño son consistentes con la educación y
capacitación del trabajador lesionado. Tiene la capacidad de ocuparse en las exigencias
normales de trabajo.
Deterioro leve. Puede trabajar tiempo completo aunque con modificaciones o puede trabajar
en la misma posición un número reducido de horas por semana.
Deterioro moderado. No puede trabajar en absoluto en la misma posición. Puede ser capaz
de trabajar en una ocupación menos estresante.
Deterioro severo. No puede mantener un trabajo en cualquier cargo a lo largo del tiempo.
Deterioro total. No puede trabajar en absoluto.
TABLA 13.12 Puntaje de Deterioro de la Escala Psiquiátrica de Clasificación del Deterioro (PIRS)
Suma de los Puntajes Medios PIRS
2
3
4
5
6
7
8
9-10
Porcentaje de Deterioro PIRS
0%
5%
10%
15%
20%
30%
40%
50%
Relacione los puntajes de deficiencia BPRS, GAF y PIRS: Con base en los tres
procedimientos anteriores, relacione los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS en los
espacios a continuación:



Porcentaje de deterioro BPRS
Porcentaje de deterioro GAF
Porcentaje de PIRS
________
________
________
La deficiencia por TM&C es el valor promedio de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y
PIRS, para lo cual debe aplicarse la siguiente formula
Deficiencia
= (BPRS + GAF + PIRS) / 3
por TM&C
El porcentaje de deterioro (GAF) deberá ser realizado por el médico del equipo calificador
de tal manera que pueda confrontarse con la aplicación hecha y remitida por el psiquiatra
tratante. Por su parte la aplicación de la PIRS será realizada por el/la psicólogo o
terapista del equipo calificador.
A continuación se presenta una breve caracterización de los trastornos psicóticos,
trastornos del humor y trastornos por ansiedad junto con una tabla que permite cuantificar
213
la disfunción mental de este grupo de trastornos y se propone como un equivalente de la
BPRS (tabla 13.13).
13.4.3 Caracterización de los trastornos psicóticos, trastornos del humor y
trastornos por ansiedad
13.4.3.1 Trastornos psicóticos
Los trastornos psicóticos están caracterizados por la presencia de ideas delirantes. Se
diferencian dos tipos de ideas delirantes: aquellas en las cuales se conserva la
organización lógica del pensamiento (no extrañas para el DSM-IV) que caracterizan al
trastorno delirante, y las otras en las cuales se altera la organización lógica del
pensamiento y son caracterizadas por una estructura paralógica o mágica (ideas extrañas
para el DSM-IV) y que caracterizan el grupo de trastornos psicóticos ―esquizo‖. El delirio
no extraño está caracterizado por contenidos de pensamiento que hace referencias a
situaciones cotidianas tales como delirios de persecución, celotipia y erotomanía. Mientras
que los delirios prelógicos se refieren a situaciones no cotidianas tales como trasmisión y
difusión del pensamiento, posesión, y se asocian frecuentemente con alucinaciones.
Estos trastornos evolucionan por episodios o estados persistentes 1. Los trastornos
esquizo, además de la presencia de ideas delirantes (que pueden ser no extrañas) están
complementados por la aparición de los siguientes síntomas ―positivos‖: Alucinaciones,
desorganización en el curso del lenguaje (disgregación, incoherencia) y comportamiento
gravemente desorganizado o catatónico. Además, se encuentra la presencia de
síntomas ―negativos‖ tales como: disociación ideoafectiva, aplanamiento afectivo, abulia e
indiferencia. Se diferencian dos tipos de trastornos esquizo, el esquezofreniforme cuyo
episodio dura por lo menos un mes (incluyendo la fase prodrómica, activa y residual) pero
menos de seis meses.
13.4.3.2 Trastornos del humor
Los trastornos del humor o del afecto son de dos tipos, clasificados como trastornos
mayores o menores del humor, según el grado de alteración de los mismos. Los
trastornos mayores del humor están caracterizados por la presencia de episodios de
depresión (trastorno depresivo) y exaltación (manía o hipomanía) o presencia de ambos
tipos de episodios (T Bipolar del humor). El trastorno depresivo mayor está caracterizado
por la presencia de un episodio único o la presencia de episodios depresivos recurrentes
y el trastorno bipolar del humor está caracterizado por la presencia de episodios maniacos
alternando con episodios depresivos. La recurrencia se da por un periodo de remisión de
dos meses entre los dos episodios o el cambio de polaridad de estos.
El episodio depresivo mayor está caracterizado por la presencia de por lo menos cinco de
los siguientes síntomas durante un periodo mínimo de dos semanas comprometiendo
seriamente las actividades cotidianas durante la gran mayoría de los días:
1. Humor depresivo durante la mayor parte del día.
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en casi todas
las actividades del día.
3. Insomnio o hipersomnio.
4. Agitación o lentificación psicomotora.
5. Fatiga o pérdida de energía.
214
6.
7.
8.
9.
Sentimiento de inutilidad o culpa excesivas.
Disminución de la capacidad de pensar, concentrarse y tomar decisiones.
Pensamiento de muerte o ideación suicida recurrente.
Pérdida importante de peso durante el episodio.
El episodio maniaco está caracterizado por un estado de ánimo persistentemente
elevado, expansivo o irritable con una duración de por lo menos una semana, asociado
con la presencia de por lo menos 3 de los siguientes síntomas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Autoestima exagerada o sentimiento de grandiosidad.
Disminución de la necesidad del sueño
Más hablador de lo habitual o verborreico.
Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado.
Atención dispersa.
Aumento de la actividad voluntaria.
Agitación psicomotora.
Compromiso en actividades placenteras con alto potencial de riesgo (negocios,
compras, indiscreción sexual).
Al contrario, los trastornos menores del humor evolucionan por estados persistentes:
distimía (estado de depresión) y ciclotimia (alternancia de depresión y exaltación), y están
caracterizados por síntomas depresivos o de exaltación de menor intensidad y
compromete en menor grado la actividad diaria.
13.4.3.3 Trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad se presentan igualmente en forma de episodios o estados
persistentes.
La crisis de angustia puede presentarse sin presencia de algún factor desencadenante
(propio del trastorno de pánico) o en relación con algunas situaciones particulares
(trastorno fóbico) o en relación con la presencia de una situación traumática (trastorno
por estrés post-traumático). También acompaña la presencia de pensamientos u otros
contenidos intrusivos (trastorno Obsesivo-Compulsivo). Estos episodios dan lugar a una
gran preocupación ante la eventualidad de la repetición de la crisis acompañada de
sentimientos de angustia anticipatoria o conductas de evitación relacionadas con los
factores desencadenantes. De especial importancia es la ―agorafobia‖ asociada o no con
el trastorno de pánico en el cual la angustia aparece cuando la persona se encuentra en
lugares o situaciones donde le resultaría difícil escapar o recibir ayuda (estar solo fuera de
la casa, mezclarse con la gente, hacer cola, pasar por un puente, viaja solo). En el caso
de T. Obsesivo-Compulsivo, la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, o
imágenes recurrentes o elabora una serie de comportamientos o actos mentales de
carácter repetitivo (compulsiones) para prevenir o reducir el malestar producido por las
obsesiones sin que haya una conexión realística entre una y otra.
Cabe precisar que en algunas ocasiones el factor desencadenante forma parte de la
actividad habitual de la persona. Por ejemplo, el uso del trasporte público, de escaleras,
ascensores y aviones en un habitante urbano, o la presencia de animales en un habitante
rural.
215
El trastorno de la ansiedad generalizada está caracterizado por un estado persistente de
ansiedad y preocupación excesivas en relación con una amplia gama de situaciones,
acontecimientos o actividades, con una duración de por lo menos seis meses.
Es ansiedad o preocupación se asocia con la presencia de por lo menos tres de los
siguientes síntomas:
1. Inquietud o impaciencia
2. Fatigabilidad fácil
3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
4. Irritabilidad
5. Tensión muscular
6. Alteraciones del sueño
Tabla 13.13 Trastornos psicóticos, trastornos del humor y trastornos por ansiedad
CLASE
I
II
TRASTORNOS PSICÓTICOS
TRASTORNOS DEL HUMOR
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Antecedente de por lo
menos un episodio
psicótico con una duración
por lo menos de un mes.
Antecedente de episodios
mayores del humor en
remisión completa.
Antecedentes de episodios
propios de estos
trastornos.
Hallazgo actual: presencia
de algunos síntomas
menores del humor.
Hallazgo actual:
Persistencia de algunos
síntomas de ansiedad sin
configurar un cuadro
clínico por ansiedad
generalizada .
-Antecedentes de episodios
mayores del humor.
Remisión parcial de los
episodios mayores del
humor.
Hallazgo actual: En la fase
de remisión persisten
algunos síntomas que no
configuran el cuadro clínico
completo o la intensidad de
los mismos ha disminuido. O
se ha instaurado un estado
menor del humor.
Presencia de la
sintomatología descrita
anteriomente, con tal
intensidad y frecuencia que
afecte las actividades
habituales de la persona.
Dificultad para desarrollar
las conductas de evitación
o las compulsiones
derivadas de las
circunstancias propias de l
a vida diaria relacionadas
con las crisis de ansiedad.
Hallazgo actual: insomnio,
labilidad emocional,
inquietud y otros síntomas
inespecíficos.
Antecedente de episodios
psicóticos y/o episodio
actual hasta de seis meses
incluyendo el periodo
intercrítico.
Hallazgo actual: ausencia
de síntomas negativos y no
clara conciencia de
enfermedad y tendencia a
pérdida de juicio de la
realidad.
PORCENTAJE
10%
20%
Hallazgo actual: Presencia
de síntomas por un periodo
no menor a un año.
III
IV
Tiempo de duración del
último episodio (o estado
persistente) mayor a 6
meses incluyendo fase con
síntomas residuales o
prodrómicos.
Hallazgo actual: Presencia
de ideas delirantes de uno
u otro tipo.
Tiempo de duración del
estado persistente mayor a
6 meses (sin incluir fase
prodrómica y residual).
Hallazgo actual: ideas
delirantes sistematizadas y
El episodio depresivo mayor
dura más de dos años.
Hallazgo actual: Persistencia
del cuadro clínico
característico de un episodio
mayor del humor en
cualquiera de los diferentes
niveles de gravedad
30%
40%
216
V
presencia de síntomas
negativos.
Tiempo de duración del
estado persistente mayor a
6 meses.
Hallazgo actual: predominio
de síntomas negativos y
desorganización de la
actividad consciente y
voluntaria.
50%
Nota: Esta tabla también orientará al grupo calificador para definir la fecha de
estructuración de la pérdida de capacidad laboral u ocupacional en los casos en que dicha
fecha debe ser definida con meses o años de anterioridad de acuerdo a las exigencias del
Sistema de Seguridad Socia
13.5 CRITERIOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS GENERADAS
POR OTROS CUADROS CLÍNICOS
A continuación se ofrecen criterios para calificar otros cuadros clínicos (trastorno
adaptativo y trastornos por abuso de sustancias) trastorno de inicio temprano (trastorno
de aprendizaje, retraso mental y trastorno generalizado del desarrollo psicológico), y
trastornos de personalidad. En la tabla 13-14 se presentan los códigos CIE-10
equivalentes a estos trastornos.
Tabla 13.14 Clasificación DSM-IV con los Códigos de la CIE-10 para otros cuadros
clínicos
RETRASO MENTAL
Retraso mental leve
Retraso mental moderado
Retraso mental grave
Retraso mental profundo
Retraso mental de gravedad no especificada
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
F81.0
Trastorno de la lectura
F81.2
Trastorno del calculo
F81.8
Trastorno de la expresión escrita
F81.9
Trastorno del aprendizaje no especificado
TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO
F84.0
Trastorno autista
F84.2
Trastorno de Rett
F84.3
Trastorno desintegrativo infantil
F84.5
Trastorno de Asperger
F84.9
Trastorno generalizado del desarrollo no especificado
TRASTOSNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS
F1x.2x Dependencia de sustancias
F1x.1x Abuso de sustancias
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
F45.0
Trastorno de somatización
F45.1
Trastorno somatomorfo indiferenciado
F44.x
Trastorno de la conversión
F 45.4 Trastorno por dolor
F45.2
Hipocondría
F45.2
Trastorno dismórfico corporal
F45.9
Trastorno somatomorfo no especificado
TRASTORNOS ADAPTATIVOS
F70.9
F71.9
F72.9
F73.9
F79.9
217
F43.20
F43.28
F43.22
F43.25
F43.9
F60.0
F60.1
F21
F60.2
F60.31
F60.4
F60.8
F60.6
F60.7
F60.5
F60.9
Con estado de ánimo depresivo
Con ansiedad
Mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo
Con trastorno de comportamiento
No especificado
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Trastorno paranoide de la personalidad.
Trastorno esquizoide de la personalidad.
Trastorno esquizotipico de la personalidad.
Trastorno antisocial de la personalidad.
Trastorno límite de la personalidad.
Trastorno histriónico de la personalidad.
Trastorno narcisista de la personalidad.
Trastorno de la personalidad por evitación.
Trastorno de la personalidad por dependencia.
Trastorno obsesivo –compulsivo de la personalidad.
Trastorno de la personalidad no especificado.
13.5.1 Criterios para la calificación de trastornos de inicio temprano
13.5.1.1 Retraso mental
Se trata de un estado de desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado por
deficiencia en la organización de capacidades que contribuyen al nivel global de
inteligencia, tales como las funciones cognoscitivas, el lenguaje y las habilidades
motrices o sociales. En consecuencia, la deficiencia derivada del retraso mental está
determinada fundamentalmente por el nivel de detención del desarrollo cognitivo.
Puede estar asociado o no con otra alteración mental o física como el autismo, otros
trastornos del desarrollo, trastornos de la conducta, epilepsia o discapacidad física
grave, las cuales deben ser también calificadas y sumadas de forma combinada (Tabla
13.15 y formula de combinación de valores de deficiencia).
Tabla 13.15. Puntaje de deficiencia por retraso mental
Descripción de criterios
Categorías
Intensidad del
trastorno
Clase I (leve)
Cociente intelectual
de 50 a 69 (en
adultos, edad mental
de 9 a 12 años)
Clase II
(moderado)
Cociente intelectual
de 35 a 49 (en
adultos, edad mental
de 6 a 9 años)
Clase III
Cociente intelectual
Características del trastorno
Puede presentar algunas dificultades en el aprendizaje
escolar, puede desarrollar habilidades para realizar
actividades cotidianas sin supervisión. Con estímulos
adecuados puede desarrollar actividades manuales no
especializadas y mantener relaciones sociales
adecuadas.
Con estimulación eficiente sólo puede desarrollar
actividades simples que requieren inteligencia práctica,
con un mínimo de abstracción. En este caso, requieren
vigilancia permanente para las actividades laborales e
incluso para su cuidado personal.
Puede hacerse cargo de su cuidado personal con
supervisión. Se desplaza solamente en un medio
familiar. Puede recibir adiestramiento en trabajos no
calificados o semicalificados (siempre con supervisión)
que implican la presencia de organización de su
esquema corporal y manipulación a nivel sensorio motor.
Puede adquirir un lenguaje comunicativo escaso o nulo y
Porcentaje
de
Deficiencia
28%
42%
56%
218
Descripción de criterios
Categorías
(severo)
Intensidad del
trastorno
de 20 a 34 (en
adultos, edad mental
de 3 a 6 años)
Clase IV (muy
severo)
Cociente intelectual
menor de 20
Características del trastorno
pueden ser adiestrados en habilidades elementales de
cuidado personal. En la adultez puede realizar tareas
simples estrechamente supervisadas en instituciones.
Igualmente, puede adaptarse bien a la vida de
comunidad, ya sea en hogares colectivos o con sus
familias.
Severa limitación del cuidado personal, la continencia, la
comunicación y la movilidad.
Generalmente se asocia con enfermedad neurológica.
Requiere asistencia continua en todas las actividades del
diario vivir, incluido el cuidado personal.
Porcentaje
de
Deficiencia
70%
13.5.1.2 Trastornos del aprendizaje
También llamados trastornos de las habilidades académicas, hacen referencia a
dificultades en la adquisición de los elementos básicos para el desarrollo de un proceso
educativo, tales como trastornos de la lectura, trastornos de la escritura y trastornos del
cálculo.
Tabla 13.16 Trastornos del aprendizaje
Categoría
Categoría Única
Descripción de criterios
Alteración en la adquisición de los procesos
de lectura, escritura y cálculo, hasta el punto
de interferir significativamente con el
desempeño académico o las actividades de la
vida cotidiana que requieren de estas
habilidades.
% Deficiencia
14%
13.5.1.3 Trastornos del desarrollo psicológico
Se diferencian dos tipos de trastorno; los trastornos específicos del desarrollo y los
trastornos generalizados del desarrollo. Incluye trastornos que comienzan
invariablemente durante la infancia o niñez con deterioro o retardo del desarrollo de
funciones estrechamente relacionadas con la maduración biológica del Sistema
Nervioso Central; son de curso progresivo, sin remisiones, ni recaídas. Dentro de los
trastornos del desarrollo se incluyen dos grupos: los trastornos generalizados del
desarrollo y los trastornos específicos del desarrollo, entre ellos la dislalia. Este capítulo
solo hará referencia a los trastornos específicos del desarrollo.
13.5.1.4 Trastornos generalizados del desarrollo
El grupo de los trastornos generalizados del desarrollo abarca el autismo infantil, el
síndrome de Rett, el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno de Asperger y otros
trastornos generalizados poco definidos. Para que estos trastornos se consideren como
tales y se califiquen, se requiere que se hayan iniciado antes de los tres años de edad.
Este grupo de trastornos no debe calificarse antes de haber realizado un proceso de
rehabilitación integral Tabla 13.17).
219
Tabla 13.17. Puntaje de deficiencia por trastornos generalizados del desarrollo. (Modificada
del MUCI II)
Categorías
Clase I
(Leve)
Clase II
(Moderado)
Clase III
(Grave)
Clase IV
(Severa)
Criterios de severidad de la alteración
Poco interés en el establecimiento de relaciones interpersonales;
dificultad en el establecimiento de la comunicación; poco desarrollo de
intereses y actividades.
Defecto en el establecimiento de relaciones interpersonales; deficiente
comunicación con los demás; deficiente comunicación en la conducta.
Evidente deficiencia para el establecimiento de las relaciones
interpersonales; escaso desarrollo de la comunicación con los demás;
pobre organización de la conducta.
Carencia notoria para el establecimiento de la relaciones
interpersonales; evidente deficiencia en la comunicación (es inteligible);
no organización consciente y voluntaria de la conducta.
%
Deficienci
a
28%
42%
50%
70%
13.5.2 Trastorno por abuso de sustancias
Estos trastornos incluyen diferentes componentes: la intoxicación, el uso nocivo (o abuso)
y la dependencia. También incluye las complicaciones derivadas del consumo
(generalmente prolongado) de estas sustancias, en particular aquellas caracterizadas por
daño de las formaciones o estructuras cerebrales. Para los fines de la calificación de la
deficiencia se tendrá en cuenta el síndrome de dependencia, el cual será valorado en los
casos en los que el último período de dependencia tenga una duración de, por lo menos,
dos años. En caso de que coexista deficiencia derivada del síndrome de dependencia
con deficiencia resultante de daño cerebral secundario al uso de sustancias psicoativas,
se tomará la deficiencia mayor, de acuerdo con lo planteado en las generalidades. La
deficiencia propia del síndrome de dependencia está dada por la alteración en la
organización conciente y voluntaria de los diferentes tipos de actividad; en este caso, por
dificultad en el manejo del impulso que lleva al consumo, lo cual se manifiesta por
diversos tipos de conducta.
Tabla 13.18 Trastorno De Dependencia Debido Al Uso De Sustancias Psicoativas
(Modificada del MUCI II)
CATEGORIAS
Clase I
(leve)
Clase II
(Moderada)
DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS
Tiempo De Evolución Del
Trastorno
Pérdida del control en el uso de las sustancias.
Aumento en la cantidad o frecuencia del
Hasta 10 años y/o menos
consumo. Persistencia del uso a pesar de
de cuatro períodos de
consecuencias dañinas. Abandono de
dependencia. La duración
responsabilidades laborales familiares y
del último período de
sociales. Gran consumo de tiempo en la
dependencia es hasta de
adquisición y el consumo de la sustancia. En
dos años, incluyendo el
ocasiones, dependencia fisiológica (síndrome de
período de remisión parcial.
abstinencia)
Pérdida del control en el uso de las sustancias.
Más de diez años y/o más
Aumento en la cantidad o frecuencia del
de cuatro períodos de
consumo. Persistencia del uso a pesar de
dependencia La duración
consecuencias dañinas. Abandono de
del último período de
responsabilidades laborales, familiares y
dependencia es de mas de
sociales. Gran consumo de tiempo en la
dos años, incluyendo
adquisición y el consumo de la sustancia. En
ocasiones, dependencia fisiológica (síndrome de
período de remisión parcial.
abstinencia).
Severidad De La Alteración
Porrcentaje de
deficiencia
14%
28%
220
13.5.3 Trastornos Somatomorfos.
Comprende dos tipos de trastorno; el primero caracterizado por la existencia de síntomas
físicos, cuyo estudio ha excluido una etiología orgánica (trastorno de somatización,
trastorno conversivo y trastorno por dolor no relacionado con la enfermedad física). El
segundo; caracterizado por preocupación exagerada por su estado de salud (Hipocondría)
o la apariencia física (trastorno dismórfico corporal).
El trastorno por somatización: Usualmente persiste durante varios años y se
caracteriza por:
1. la presencia de cuatro síntomas dolorosos relacionados con diferentes zonas del
cuerpo (cabeza, abdomen, dorso, articulaciones) o cuatro funciones (función
menstrual, función sexual y micción).
2. Dos síntomas gastrointestinales diferentes al dolor (nauseas, vomitos, diarrea,
intolerancia alimenticia).
3. Un síntoma sexual, diferente al dolor. (disfunción eréctil, indiferencia sexual,
dismerorrea)
4. Un síntoma pseudoneurologico, diferente al dolor (síntomas conversivos).
Trastorno por conversión: Caracterizado por uno o más síntomas relacionados con
funciones motoras voluntarias o sensoriales que simulan enfermedad neurológica
asociado su inicio con la presencia de conflictos u otros desencadenantes emocionales.
Se acompaña de malestar clínicamente significativo y deterioro en las diferentes áreas de
la actividad cotidiana del sujeto
Trastorno por dolor: Caracterizado por la presencia de dolor en una o más zonas del
cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica y alterar las
diferentes áreas de la actividad cotidiana. Duración de más de seis meses en los casos
crónicos.
Hipocondría: Preocupación y miedo a tener o padecer una enfermedad grave a partir de la
interpretación personal de sus síntomas somáticos; la creencia no llega a constituir un
delirio pero no desaparece a pesar de los criterios médicos en contra. Duración mayor a
seis meses, presenta malestar significativo a nivel personal y social.
Trastorno dismórfico corporal: Preocupación exagerada por un defecto físico
imaginado o a partir de una anomalía física leve, que altera el bienestar personal y las
diferentes actividades de la persona.
13.5.4 Trastornos por Estrés
Los trastornos por estrés comprenden dos categorías; el trastorno por estrés posttraumático, relacionado con un trauma de especial gravedad y el trastorno adaptativo
relacionado con cambios en las circunstancias cotidianas, incluyendo enfermedades
orgánicas, o las consecuencias físicas derivadas de un accidente. El trastorno por estrés
postraumático se califica con los criterios definidos para el grupo de los trastornos por
ansiedad. El trastorno adaptativo se manifiesta por la presencia de humor ansioso, humor
depresivo o humor mixto asociado o no con cambios conductuales. Para su calificación se
utiliza la tabla de las deficiencias derivadas de los trastornos somatomorfos y trastornos
adaptativos (tabla 14.15). Aunque las manifestaciones del trastorno adaptativo con humor
221
ansioso o con humor depresivo solamente incluyen algunos elementos de los
correspondientes cuadros completos de los trastornos del humor o de los trastornos de
ansiedad, en el estudio de los trastornos producidos por el estrés se toma en cuenta el
episodio depresivo mayor único y el trastorno por ansiedad generalizada, ya que estos
cuadros por sus características ameritan su análisis dentro del diagnostico diferencial con
los trastornos adaptativos correspondientes.
Tabla 13.19 Trastornos adaptativos y Trastornos Somatomorfos
Clases
Clase I
Clase II
Trastornos adaptativos
Presencia de síntomas del humor o
cambios
comportamentales
sin
constituir ninguno de los cuadros de
humor o ansiedad descritos y/o
componentes
de
trastornos
comportamentales.
Trastornos somatomorfos
Presencia de síntomas que simulan
una
enfermedad
física
o
preocupación excesiva pro la salud o
la apariencia personal.
Hallazgo actual: persistencia de los
síntomas hasta seis meses después
de
sucedido
el
evento
o
desaparecida sus consecuencias.
Presencia de síntomas del humor o
ansiedad sin constituir ninguno de
los cuadros de humor o ansiedad
descritos y/o componentes de
trastornos comportamentales.
Hallazgo actual: persistencia de los
síntomas hasta seis meses después
de
sucedido
el
evento
o
desaparecida sus consecuencias.
Presencia de síntomas que simulan
una
enfermedad
física
o
preocupación excesiva pro la salud o
la apariencia personal.
Hallazgo actual: Persistencia de los
síntomas después de seis meses,
usualmente asociado con un
estresante crónico o con un
estresante
con
consecuencias
permanentes.
Hallazgo actual: Persistencia de los
síntomas después de seis meses,
usualmente asociado con
un
estresante crónico o con un
estresante
con
consecuencias
permanentes.
Porcentaje
14%
28%
13.5.5 Trastornos de la personalidad.
Este grupo comprende una diversidad de afecciones y de rasgos conductuales
clínicamente significativos (es decir, producen malestar individual o dificultad en la
adaptación social -para el DSM IV-), que tienden a ser persistentes y que parecen ser la
expresión del estilo de vida característico de la persona y de su modo de relacionarse
consigo mismo y con los demás. Para los fines de la calificación de la deficiencia se
consideran los trastornos específicos de la personalidad, trastornos mixtos de la
personalidad y los cambios perdurables de la personalidad, no atribuibles a lesión o
enfermedad cerebral.
Para que sean considerados como tales y para fines de la calificación, los trastornos de
personalidad deben haber surgido por lo menos desde la adolescencia, y los cambios
perdurables de la personalidad deben tener más de dos años como tiempo de evolución
total. Igualmente, para que se califiquen estos trastornos deben hacerse evidentes en las
diferentes situaciones vitales y en las diversas etapas de la vida.
Estos patrones están relacionados con dos o más de las siguientes áreas:
222
1. Cognición (forma de percibir e interpretarse uno mismo, a los demás y a los
acontecimientos).
2. Afectividad (Reactividad, intensidad, labilidad e inadecuación de la respuesta
emocional.
3. Relaciones interpersonales
4. Control de impulsos.
Estos patrones son persistentes e inflexibles y se extienden a las diferentes áreas de las
personas (familiar, social, laboral), provocando malestar clínicamente significativo o
deterioro social o laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Los rasgos de personalidad por su parte, están conformados por patrones persistentes de
percibir, pensar y relacionarse sobre o con el entorno y sobre uno mismo. Pero dichos
patrones no tienen la rigidez propia del trastorno de personalidad.
Con base en el DSM-IV los trastornos específicos de la personalidad se clasifican en tres
grupos:
1. Grupo A (extraños, excéntricos): Comprende los trastorno esquizoide, paranoide y
esquizotípico de personalidad.
2. Grupo B (dramáticos, emotivos): Comprende los trastornos histriónico, asocial (o
psicopático), emocionalmente inestable (borderline o limítrofe) y narcisístico de
personalidad.
3. Grupo C (ansiosos, temerosos): Comprende los trastornos ansioso (o evasivo),
dependiente y anancástico (u obsesivo compulsivo).
Los cambios perdurables de la personalidad (de acuerdo con el CIE 10), no atribuibles a
lesión o enfermedad cerebral, en cambio, aparecen no en relación con el proceso de
desarrollo, sino "después de la exposición a estrés prolongado, catastrófico o excesivo" (a
veces, posterior a un cuadro de trastorno de estrés postraumático) o después de una
enfermedad mental grave.el cambio perdurable de personalidad aunque asociado con los
factores descritos, en ningún momento es causado por el estrés; este concepto sugeriría
una acentuación de rasgos previos con la consiguiente desadaptación. Es importante la
consideración de los trastornos del comportamiento en la evaluación de la deficiencia de
los diferentes trastornos de la personalidad.
La deficiencia derivada de estos trastornos se califica de acuerdo a la siguiente tabla y se
aplica solamente para los pacientes que no tienen patologías propias de los diferentes
cuadros clínicos (eje 1). Estos patrones de comportamiento o rasgos de personalidad,
relacionados con una desadaptación parcial o global, se utilizarán como moduladores en la
definición de las deficiencias de retraso mental y trastorno generalizado del desarrollo.
223
Tabla 13.20 Trastornos de Personalidad y Cambios Perdurables
de personalidad (EJE II)
Categoría
Clase
Única
Diagnostico
Descripción de criterios
Severidad o Intensidad del Trastorno
GRUPO A
(extraños, excéntricos)
-Trastorno paranoide
-Trastorno esquizoide
-Trastorno esquizotípico
GRUPO B
(dramáticos, emotivos):
-Trastorno histriónico
-Trastorno asocial
(psicopatía)
- Trastorno de la
personalidad
emocionalmente inestable
(fronterizo o borderline)
-Trastorno narcisista
GRUPO C
(ansiosos, temerosos)
-Trastorno de
personalidad ansioso
(evitación)
-Trastorno por
dependencia
-Trastorno anancástico
(obsesivo compulsivo)
CAMBIOS
PERDURABLES DE LA
PERSONALIDAD
Porcentaje
Pobreza en los vínculos interpersonales;
fantasías importantes de desconfianza,
amenaza, o de carácter mágico.
Impulsivilidad, o emotividad marcada o
especialmente lábil, poca tolerancia a la
frustración, deficiente organización del
sistema de intereses y valores e interés
notorio en la propia persona y
desconsideración de los demás, expresado
en fantasías, actitudes y conductas.
28%
Marcada preocupación por las relaciones
interpersonales, asociadas con ansiedad y
actitudes y/o conductas de evitación,
sumisión y control.
Marcada hostilidad y desconfianza,
aislamiento notorio, ansiedad y depresión, o
marcada dependencia y demanda hacia las
demás personas incapacidad para mantener
relaciones interpersonales, notoria pasividad
y disminución de los intereses, actitud y
conducta enfermiza acentuada.
Para los fines de este manual se van a considerar algunas situaciones en las cuales los pacientes
sin presentar un cuadro nítido de trastorno de personalidad presenta unos rasgos parcialmente des
adaptativos, cuyos patrones no son tan rígidos (como ya se señalo) y en consecuencia no afectan
globalmente las diferentes áreas de participación del individuo.
Estos rasgos más o menos desadaptativos pueden aparecer igualmente en los estudios de
personalidad, realizados con miras a definir el origen derivado de los factores psicosociales. En tales
casos es necesario hacer estudios adicionales específicos relacionados con la vulnerabilidad o
afrontamiento del estrés a los cuales hace referencia el protocolo correspondiente.
224
PRIMERA PARTE I. DE LAS DEFICIENCIAS
CAPITULO 14. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE
LOS MIEMBROS SUPERIORES
14.1. OBJETIVO
Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional
permanente de los miembros superiores.
14.2. ALCANCE
Este capítulo valora las patologías o grupos de patologías que afectan las extremidades
superiores, tejidos blandos, músculos, tendones, ligamentos, estructuras óseas y
articulaciones y nervios periféricos; las patologías vasculares de los miembros superiores
se califican en el capítulo de las deficiencias por alteraciones cardiovasculares.
Para efectos de este capítulo se contemplan las siguientes regiones:
1. Mano y dedos: que incluye las articulaciones carpometacarpianas (CMC),
metacarpofalángicas (MCF) e interfalángicas (IF).
2. Muñeca: incluye las articulaciones radiocubitales, radiocarpianas y cubitocarpianas
distales.
3. Codo: incluye las articulaciones humero-cubitales, radiohumeral y radio-cubitales
proximales.
4. Hombro: incluye las articulaciones escápulo-torácicas, escápulo-claviculares,
esterno-claviculares y glenohumerales.
En el caso de que el valor de la deficiencia global por cualquier daño de la extremidad
sobrepase el valor de la deficiencia global por amputación del segmento comprometido,
esta de igualarse al de la amputación de dicho segmento.
Si hay pérdida de movimiento en la articulación la deficiencia puede calificarse usando los criterios
de deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento. Cuando se utilicen los criterios del rango
de movimiento como factor principal, no se consideran los criterios de las tablas de la deficiencia
basada en el diagnóstico (DBD).
14.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN
La historia clínica debe describir los signos y síntomas más importantes en cuanto a
frecuencia y duración, específicamente en síntomas como dolor, adormecimiento,
parestesias, debilidad y dificultades funcionales, con los factores que los incrementan o
los alivian. Los siguientes son los criterios para la evaluación:
Criterio 1. Factor principal
Este capítulo propone dos opciones de factor principal, así:
225
a. El diagnóstico con criterios específicos para clasificación de la Deficiencia con
Base en el Diagnóstico (DBD).
b. El rango de movimiento articular que se refiere a los ejes de movimiento
articulares. Para efectos de la calificación se tendrán en cuenta sólo los
movimientos pasivos medidos mediante goniometría por profesional de la salud
debidamente entrenado.
La clase de la deficiencia se ajusta mediante los modificadores de grado o factores
moduladores que son: el examen físico y los hallazgos clínicos relevantes. Éstos se
toman en consideración si el examinador considera que son fiables y relacionados con el
diagnóstico.
Este criterio aplica para las cuatro regiones que conforman el miembro superior (mano y
dedos, muñeca, codo y hombro). Cada cuadro incluye cinco filas que contienen los
diferentes tipos de deficiencia enumerados de 0 a 4, con el fin de reflejar el grado de
deficiencia; así mismo, se asignaron rangos porcentuales de la deficiencia para cada tipo
(Tabla 14.1).
Tabla 14.1 Definición de las clases de deficiencia de una extremidad superior (ES).
Clase
Problema
% de deficiencia
Extremidad Superior
(ES)
% de Deficiencia
Global
0%
0%
0
No tiene hallazgos objetivos
1
Leve
1% - 13%
1% - 8%
2
Moderado
14% - 25%
9% - 15%
3
Severo
26% - 49%
16% - 29%
4
Muy severo
50% - 100%
30% - 60%
Si bien el rango de movimiento puede ser el factor principal, el mismo hace parte del
examen físico por lo que podrá ser utilizado como factor modulador con el fin de
determinar los valores de deficiencia reales cuando la tabla lo permita.
La Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) es el método principal de evaluación del
miembro superior; a tal fin existen cuatro tablas, una para cada región de las
extremidades superiores, así: mano y dedos (Tabla 14.2), muñeca (Tabla 14.3), codo
(Tabla 14.4) y hombro (Tabla 14.5). Son dos los propósitos del uso de las tablas
regionales: a) determinar la clase más apropiada para un diagnóstico regional y, b)
determinar la deficiencia numérica final con base en los modificadores de grado o factores
moduladores.
Existen cinco tipos de Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD):
Tipo
0
1
2
3
4
Gravedad
No existe un problema objetivo.
Problema leve.
Problema moderado.
Problema severo.
Problema muy severo aproximándose a una pérdida total de las funciones.
226
El primer paso para determinar la clasificación de la deficiencia es elegir el diagnóstico
que más se aplique para la región que se está evaluando. Los diagnósticos pertenecen a
tres categorías:
 tejido blando
 músculo y tendón
 ligamento, hueso y articulación.
Los diagnósticos asociados con tejidos blandos se califican con índices de deficiencia
más bajos, mientras los diagnósticos relativos a ligamentos, huesos y articulaciones
tienen deficiencias más altas.
Cuando un diagnóstico específico no se encuentre relacionado en la tabla que califica la
Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD), el evaluador debe identificar una patología
similar como referencia para el cálculo de la deficiencia. En todo caso se debe justificar la
razón de la decisión en el informe de la calificación.
El diagnóstico debe tener concordancia con el historial clínico y los resultados de las
pruebas objetivas.
Criterio 2. Examen físico (factor modulador)
Identifica la alteración anatómica; los hallazgos deben consignarse en la historia y deben
quedar documentados en el informe de calificación. Deben registrarse los hallazgos
normales y anormales en forma comparativa, así:
 Observación y palpación (edema, masas, crepitaciones)
 Estabilidad
 Alineación y deformidades
 Rangos de movimiento
 Atrofia muscular
 Fuerza muscular
Los hallazgos objetivos como la atrofia, tienen un peso relativo mayor que los subjetivos
(rangos de movimiento activos, fuerza, síntomas de hipersensibilidad). El evaluador debe
detectar las inconsistencias y discrepancias entre lo que observa y los síntomas y signos
reportados por el evaluado. Éstas deberán ser descritas y reportadas en el informe de
calificación, como soporte para la inclusión o exclusión de un criterio.
Cuando la deficiencia de los miembros superiores tiene como causa una patología de la
medula espinal o una lesión de las vértebras cervicales, se califica con los criterios del
capítulo del Sistema Nervioso Central, de columna vertebral o de ambos, según el caso y
no con los criterios de este capítulo.
Criterio 3. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas (factor modulador)
Se refiere a los estudios diagnósticos y exámenes de laboratorio que deben indicarse en
correlación con los síntomas, signos y hallazgos, así:
a) Imágenes diagnósticas: RX, tomografía axial computarizada (TAC), resonancia
magnética nuclear (RMN), medicina nuclear, ultrasonido.
b) Electrodiagnóstico.
c) Pruebas de neuroconducción.
227
14.4. PROCEDIMIENTOS GENERALES PARA CALIFICAR LAS DEFICIENCIAS EN
MIEMBRO SUPERIOR
Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnóstico: Si se presenta más
de un diagnóstico en la misma región se debe emplear aquel que proporcione el mayor
valor de deficiencia. La calificación se realiza con base en la condición de la persona en el
momento de la evaluación y no anticipa ni da cuenta de las posibilidades futuras.
El rango de movimiento, en algunos casos, servirá como un método alternativo en la
calificación de la deficiencia. Éste no se combina con la Deficiencia con Base en el
Diagnóstico (DBD) y permanece independiente como ―calificación de la deficiencia‖
14.4.1. Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnóstico en
pulgar, dedos y mano: El área del pulgar, dedos y mano es la región que comprende la
articulación carpometacarpiana hasta los pulpejos, incluyendo los huesos, las
articulaciones, las estructuras ligamentarias y los tejidos blandos.
228
Tabla 14.2. Calificación regional de las deficiencias para cada uno de los dedos y la mano.
CLASE
DEFICIENCIA
Rangos de
deficiencia (dedo)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
1% al 13%
14% al 25%
26% al 49%
50% al 100%
GRADO
A B C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D E A
B
C
D E
Tejidos blandos:
Dolor en dedos1:
Dolor en la mano
no específico
posterior a lesión
aguda o cirugía (no
especificada)
Sin síntomas o
signos
significativos
después de la
mejoría medica
máxima.
Lesión menor de
piel o de tejidos
blandos
cicatrizada1, incluye
dolor de los dedos
incluso con el
movimiento
completo, sin
inestabilidad y sin
pérdida del pulpejo.
Curación sin
síntomas
residuales u otros
hallazgos
diferentes a la
cicatriz en la piel.
0
Lesión de piel o de
tejidos blandos más
significativa
cicatrizada1,
incluyendo
anormalidades de
la uña de más de
50% de su área,
secundaria a
trauma, pérdida del
pulpejo de los
dedos, cuerpo
extraño retenido > a
3mm.
Curación sin
síntomas
residuales u otros
hallazgos
diferentes a la
cicatriz en la piel.
0 0 1 1
1
Historia de lesión
dolorosa, síntomas
residuales sin
hallazgos objetivos
importantes. (Esta
deficiencia sólo se da
una vez por dedo, en
la vida de la persona).
2 3 4 5
6
Síntomas residuales y
hallazgos objetivos
importantes con
MMM, (ejemplo:
inflamación o edema
doloroso posterior a
trauma articular,
deformidad de la uña
que involucra menos
de 50% de su área,
cicatriz no indurada,
cuerpo extraño
retenido menor de 3
mm, ganglión o quiste
mucoso retenido)1
6 7 8 9
10 16 18 20 22 24
Pérdida de menos del
50% del pulpejo,
anormalidades de la
uña en más del 50%
de su área, cuerpo
extraño retenido ≥ 3
mm ganglión o quiste
mucoso retenido)1
Pérdida del 50% del
pulpejo;
complicaciones por
osteomielitis
Tendones y músculos:
0
Dolor en la mano
no especifico
posterior a herida o
cirugía ( no
especificado de otra
forma)
0 0 1 1
1
Historia de lesión
dolorosa, síntomas
Sin hallazgos
residuales sin
objetivos
hallazgos objetivos
significativos
importantes (esta
después de MMM.
deficiencia sólo puede
darse una vez por
229
CLASE
DEFICIENCIA
Rangos de
deficiencia (dedo)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
1% al 13%
14% al 25%
26% al 49%
50% al 100%
GRADO
0
Herida, luxación y
lesión por
sobreuso1, incluye
diagnóstico inicial
de luxación en 1ro
2do o 3er grado,
ahora MMM
Sin hallazgos
residuales: sin
dolor.
0
Tenosinovitis
estenosante de los
dedos (dedo en
gatillo)
Sin hallazgos
residuales: con o
sin tratamiento
quirúrgico.
0
Ruptura o
laceración del
tendón extensor1
(comúnmente
descrito como dedo
en martillo: del
extensor común de
los dedos y
extensor del índice)
Sin hallazgos
residuales: con o
sin tratamiento
quirúrgico.
0
Ruptura o
laceración del
tendón flexor1
(Flexor profundo de
los dedos o flexor
superficial de los
dedos o flexor largo
del pulgar)
No hay hallazgos
residuales: con o
sin tratamiento
quirúrgico.
0
Enfermedad
articular
postraumática o
degenerativa.
Sin hallazgos
residuales
0
Pulgar: metacarpo
o intraarticular1
Sin hallazgos
residuales
Falange distal1
Sin hallazgos
A B C D
E
A
dedo en la vida de una
persona).
4 5 6 7
8
B
C
D
E
A
B
C
D E A
B
C
D E
Dolor residual y / o
pérdida funcional con
movimiento normal.
4 5 6 7
8
Dedo en gatillo
sintomático con o sin
cirugía.
Engatillamiento
persistente con
movimiento normal.
4 5 6 7
8
Pérdida residual con o
sin síntomas,
funcional con
movimiento normal.
4 5
6
7
8
Pérdida residual con o
sin síntomas,
funcional con
movimiento normal.
4 5
Ligamento, huesos y articulaciones:
6 7
8
25 2
7
2
8
2 30
9
Dolor residual y / o
pérdida funcional con
rango normal de
movimiento.
Fracturas:1
8 9 10 11 12
Síntomas residuales,
hallazgos objetivos
consistentes y / o
alteración funcional
con movimiento
normal
2 3 4 5
6
Síntomas residuales,
230
CLASE
DEFICIENCIA
Rangos de
deficiencia (dedo)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
1% al 13%
14% al 25%
26% al 49%
50% al 100%
GRADO
A B C D
E
A B C D E
A
B C D E A
hallazgos objetivos
consistentes y / o
pérdida funcional con
movimiento normal
0
4 5 6 7
8
Síntomas residuales,
Falange proximal,
hallazgos objetivos
Sin hallazgos
Falange media y
consistentes y / o
residuales
metacarpo1
pérdida funcional con
movimiento normal
0
6 7 8 9
10
Síntomas residuales,
hallazgos objetivos
Epífisis
Sin hallazgos
consistentes y / o
metacarpiana1
residuales
pérdida funcional con
movimiento normal
Anquilosis y artrodesis1: calificar mediante la Tabla para deficiencia por rango de movimiento:.
Artroplastia
0
26 28 30 32 34
Síntomas
residuales,
Pulgar,
hallazgos objetivos
No hallazgos
carpometacarpiana1
consistentes y / o
residuales
(CMC)
pérdida funcional
con movimiento
normal
0
3 4 5 6
7
Síntomas residuales,
Resto de los dedos;
hallazgos objetivos
Sin hallazgos
Interfalángica
consistentes y / o
residuales
Distal1 (IFD)
pérdida funcional con
movimiento normal
8 9 10 11 12
Síntomas residuales,
Resto de los dedos
hallazgos objetivos
No hallazgos
Interfalángica
consistentes y / o
residuales
Proximal1 (IFP)
pérdida funcional con
movimiento normal
16 18 20 22 24
Síntomas residuales,
hallazgos objetivos
Resto de los dedos
consistentes y / o
Metacarpo
pérdida funcional
1
falángica (MCF)
con movimiento
normal
B
C
D E
residuales
14.4.2. Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnóstico en
muñeca: Para efectos de calificación, la región de la muñeca va desde la articulación
carpometacarpiana hasta la parte media del antebrazo. Incluye todos los huesos
(escafoides, semilunar, piramidal, pisiforme, trapecio, trapezoide, grande y ganchoso), las
231
articulaciones, los ligamentos y los tejidos blandos que circundan la articulación de la
muñeca (Tabla 14.3).
Tabla 14.3. Calificación regional de las deficiencias de la muñeca.
CLASE DEFICIENCIA
DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR
(ES)
GRADO DE SEVERIDAD (%)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
0
1% al 13% ES
14% al 25% ES
26% al 49% ES
A B C D E A
Tejidos blandos:
0
0 0 1 1 1
Historia
documentada de
herida dolorosa,
síntomas
residuales sin
hallazgos objetivos
persistentes (esta
deficiencia sólo se
da una vez en la
No hay
vida de la
síntomas
significativos persona).
luego de
Síntomas
Dolor en la muñeca1; Dolor en la muñeca no
MMM.
residuales y
específico posterior a herida aguda o cirugía
hallazgos objetivos
(no especificada)
Curación sin después de MMM
síntomas
(ejemplo:
Herida de piel o de tejidos blandos cicatrizada1,
residuales u inflamación o
con dolor de los dedos incluso con el
otros
edema doloroso
movimiento completo, sin inestabilidad y sin
hallazgos
posterior a trauma
pérdida del pulpejo de los dedos.
diferentes a articular,
la cicatriz en deformidad de la
la piel.
uña que involucra
menos de su 50%;
cicatriz no
indurada, cuerpo
extraño retenido
de menos de 3mm
de tamaño,
ganglión o quiste
mucoso retenido)1
0
1 2 2 2 3
Síntomas
Masa en muñeca o ganglión (quiste sinovial).
residuales y
Hallazgos
objetivos luego de
MMM.
Tendones o músculos:
0
0 0 1 1 1
Historia de herida
dolorosa, síntomas
No hay
residuales sin
Dolor en la muñeca1; dolor no específico en la
hallazgos
hallazgos objetivos
muñeca posterior a herida aguda o cirugía (no
objetivos
(esta deficiencia
especificado)
significativos
se otorga por una
en MMM.
sola vez en la vida
de una persona).
0
0 1 1 2 2
B
C
D
E
A
B
C
D
Clase 4
50% al 100%
ES
E A B C D E
232
CLASE DEFICIENCIA
DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR
(ES)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
0
1% al 13% ES
14% al 25% ES
26% al 49% ES
GRADO DE SEVERIDAD (%)
A B C D E A B C D E A
No hay
hallazgos
Historia de herida
Esguince o torcedura de muñeca1, incluye
objetivos
dolorosa, síntomas
diagnóstico inicial de esguince de 1er, 2do o
anormales
residuales sin
3er grado, sin inestabilidad residual o pérdida
significativos
hallazgos objetivos
de movilidad por dolor persistente luego de la
del músculo,
(esta deficiencia
MMM.
tendón o de
se otorga por una
Ejemplo: enfermedad de Quervain, síndrome
herida del
sola vez en la vida
de intersección y tendinitis no especificada.
tendón
de una persona).
luego de
MMM.
0
3 4 5 6 7
No hay
hallazgos
Pérdida residual
Laceración de la muñeca, ruptura de músculo o residuales
funcional con
tendón
con o sin
movilidad normal.
tratamiento
quirúrgico.
Ligamentos, huesos y articulaciones1:
0
6 7 8 9 10
14 15 16 17 18
No hay hallazgos
Inestabilidad moderada
Inestabilidad leve
residuales con o
Esguince de muñeca incluyendo
sin tratamiento
20 22 24 25 25
inestabilidad carpiana
quirúrgico.
Inestabilidad severa
0
Complejo Fibrocartilaginoso Triangular
(TFCC)2
No hay hallazgos
residuales con o
sin tratamiento
quirúrgico.
0
No hay hallazgos
residuales con o
sin tratamiento
quirúrgico.
Fractura1
Necrosis avascular del hueso semilunar,
enfermedad de Kienbock.
6 7 8 9 10
TFCC
documentado, con
o sin tratamiento
quirúrgico, con
hallazgos
residuales.
1 2 3 4 5
Síntomas
residuales,
hallazgos objetivos
consistentes y/o
pérdida funcional
con movilidad
normal.
1 2 2 3 4
Estadio 1:
arquitectura ósea
normal en Rx, la
RMN puede ser
normal o mostrar
estadios
tempranos
3 4 5 6 7
B
C
D
Clase 4
50% al 100%
ES
E A B C D E
14 15 16 17 18
Estadio 3: arquitectura
ósea anormal en Rx o
RMN con colapso o
fragmentación del
semilunar.
14 14 15 16 17
233
CLASE DEFICIENCIA
DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR
(ES)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
0
1% al 13% ES
14% al 25% ES
26% al 49% ES
GRADO DE SEVERIDAD (%)
A B C
D
E
Estadio 2:
arquitectura ósea
anormal en Rx o
en RMN, sin
colapso del
semilunar.
A B C D E
Estadio 4: arquitectura
ósea anormal en Rx o
RMN, con colapso o
fragmentación del
semilunar y
compromiso de los
huesos adyacentes. Si
tiene tratamiento
quirúrgico, se debe
esperara la MMM y
calificar por el tipo de
cirugía.
A
B
C
D
Clase 4
50% al 100%
ES
E A B C D E
Ligamento/hueso/articulación
Enfermedad degenerativa articular
postraumatica1
No hay hallazgos
residuales con o
sin tratamiento
quirúrgico.
0
Artrodesis,
fusión intercarpiana1
Hueso grande - Escafoides, Ganchoso Grande, Piramidal - Ganchoso.
1 3 5 7 9
Enfermedad
degenerativa
articular
postraumática con
herida
documentada
específica,
cambios artríticos
asimétricos
evidenciables por
imágenes
diagnósticas.
8 9 10 11 12
Fusión exitosa
Artrodesis de muñeca
Si hay pérdida de
movimiento se puede
evaluar con los
criterios de la
deficiencia por rango
de movimiento, en este
caso no utilizar DBD
Si la posición de la
artrodesis no es
óptima, evaluar con los
criterios de la
deficiencia por rango
de movimiento
26 28 30 32 34
Artrodesis en posición
funcional
10° de extensión a 10°
de flexión,
5°desviación radial a
10° cubital)
Si la posición de la
artrodesis no es
optima evaluar con
los criterios de la
deficiencia por rango
de movimiento
Artroplastia:
0
Artroplastia de
muñeca1
Artroplastia radiocarpiana1
0
Epífisis ulnar sola; carpectomía fila proximal o
artroplastia de hueso carpal.
Artroplastia de estiloides radial.
0
20 22 24 25 25 26 28 30 32 34
Complicada
Movimiento normal
inestable o infectada
14 15 16 17 18
Movimiento normal
17 19 21 23 25
Complicada inestable o
infectada
8 9 10 11 12 14 14 15 16 17
Complicada inestable o
Movimiento normal
infectada
3 4 5 6 7
Movimiento normal
8 9 10 11 12
234
CLASE DEFICIENCIA
DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR
(ES)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
0
1% al 13% ES
14% al 25% ES
26% al 49% ES
GRADO DE SEVERIDAD (%)
A B C D
Complicada
inestable o
infectada
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
Clase 4
50% al 100%
ES
E A B C D E
14.4.3. Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnóstico en codo:
Para efectos de la calificación, la región del codo se define como la región comprendida
desde el tercio medio del antebrazo hasta el tercio medio del húmero incluyendo los
huesos, las articulaciones, las estructuras pigmentarias y los tejidos blandos que
circundan la articulación del codo (Tabla 14.4).
Tabla 14.4. Calificación regional de las deficiencias del codo.
CLASE DEFICIENCIA
DEFICIENCIA DE
EXTREMIDAD
SUPERIOR (ES)
GRADO DE
SEVERIDAD (%)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
1% al 13% ES
14% al 25% ES
26% al 49% ES
50% al 100%
ES
A
0
Dolor en codo1:
Dolor en el codo no
específico posterior a
lesión
Contusión de codo o
herida por
aplastamiento1, con
cicatrización de tejidos
blandos y de heridas.
Bursitis de olécranon1
Dolor en codo1:
Dolor no específico en
el codo, posterior a
herida aguda ó cirugía
( no especificada en
otra parte)
No hay signos o
síntomas
significativos luego
de MMM
B
C D E A B
Tejidos blandos:
0 0 1 1 1
Historia de lesión
dolorosa, síntomas
residuales sin
hallazgos objetivos
persistentes (esta
deficiencia sólo se
da una vez en la
vida de la persona).
1 2 2 2 3
C
D
E
A
B
C
D
E A B C D E
Síntomas residuales
y hallazgos objetivos
consistentes luego
de MMM,
1 2 2 2 3
Síntomas residuales
y Hallazgos
objetivos
consistentes luego
de MMM
Tendones o músculos:
0
0 0 1 1 1
Historia de lesión
dolorosa, síntomas
residuales sin
No hay síntomas o
hallazgos objetivos
signos significativos
consistentes (esta
después de MMM.
deficiencia solo se
da una vez en la
vida de la persona).
0
0 1 1 2 2
235
CLASE DEFICIENCIA
DEFICIENCIA DE
EXTREMIDAD
SUPERIOR (ES)
GRADO DE
SEVERIDAD (%)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
1% al 13% ES
14% al 25% ES
26% al 49% ES
50% al 100%
ES
Esguince o torcedura
de codo1
No hay inestabilidad
residual o pérdida de la
movilidad, pero existe
dolor persistente luego
de MMM.
No hay hallazgos
objetivos anormales
de lesión en
músculo o tendón
luego de MMM.
Epicondilitis lateral o
media
No hay hallazgos
objetivos
significativos
anormales luego de
MMM.
Ruptura distal del
tendón bicipital
0
No hay hallazgos
residuales con o sin
tratamiento
quirúrgico.
0
Lesión del ligamento:
colateral, medial, ulnar
o lateral1.
No hay hallazgos
residuales con o sin
tratamiento
quirúrgico.
Subluxación de codo
persistente o
dislocación1.
0
No hay hallazgos
residuales con o sin
tratamiento
quirúrgico.
0
Fractura1
No hay hallazgos
residuales con o sin
tratamiento
quirúrgico.
A B C D E A B C D E
Historia de lesión
dolorosa con
síntomas residuales
sin hallazgos
objetivos
consistentes (esta
deficiencia solo
puede darse una
vez en la vida de
una persona).
0 1 1 2 2
Historia de lesión
dolorosa con
síntomas residuales
sin hallazgos
objetivos
consistentes (esta
deficiencia solo
puede darse una
vez en la vida de
una persona).
3 4 5 6 7
Liberación
quirúrgica del flexor
o en los orígenes
del extensor con
síntomas residuales.
3 4 5 6 7
Pérdida residual de
la fuerza y función
con movilidad
normal.
Ligamentos, huesos y articulaciones1:
3 4 5 6 7
Inestabilidad
recurrente ocasional
8 9 10 11 12
Inestabilidad
recurrente frecuente
que resulta en
limitación funcional.
8 9 10 11 12 16 18 20 22 24
Moderada: No se
Leve: Se puede
puede lograr
lograr reducción
reducción cerrada
cerrada completa.
completa.
1 2 3 4 5
Síntomas
residuales,
hallazgos objetivos
consistentes y/o
pérdida funcional
con movilidad
normal.
A
B
C
D
E A B C D E
34 37 40 43 46
Severa: No puede
ser reducida.
236
CLASE DEFICIENCIA
DEFICIENCIA DE
EXTREMIDAD
SUPERIOR (ES)
GRADO DE
SEVERIDAD (%)
Cuerpos sueltos o
lesiones
osteocondrales
Enfermedad
degenerativa articular
postraumatica1
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
1% al 13% ES
14% al 25% ES
26% al 49% ES
50% al 100%
ES
A
3
B
4
C
5
D
6
E A B C D E A
7 14 15 16 17 18
B
C
D
E A B C D E
Sin hallazgos
Pérdida residual
residuales con o sin
funcional con
tratamiento
movilidad normal
quirúrgico.
0
1 3 5 7 9
Enfermedad
degenerativa
articular
Sin hallazgos
postraumática con
residuales con o sin lesión específica,
tratamiento
cambios artríticos
quirúrgico.
asimétricos
evidenciables por
imágenes
diagnósticas.
26 28 30 32 34 Si la posición de
la artrodesis no
Artrodesis de codo
es optima se
en posición funcional
evalúa la
(70° a 80° en flexión
deficiencia por
20° a 30° de
rango de
pronación)
movimiento
26 28 30 32 34
Movilidad normal
34 37 40 43 46
Complicada
inestable o infectada
Artrodesis1
Artroplastia total del
codo1
6 7 8 9 10
Movilidad normal.
9 10 11 12 13
Complicada
inestable o infectada
Artroplastia de la
epífisis radial sola1
.
. ES: Extremidades Superiores.
14.4.4. Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnóstico en
hombro: Para efectos de calificación, el hombro se define como la región comprendida
desde la parte media del húmero hasta la región escapulotorácica, incluyendo todos los
huesos, las estructuras ligamentarias y los tejidos blandos que circundan la articulación
del hombro (Tabla 14.5).
Tabla 14.5. Calificación regional de deficiencias del hombro.
CLASE DEFICIENCIA
DEFICIENCIA DE
MIEMBROS
SUPERIORES.
GRADO DE
SEVERIDAD
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
1% al 13% ES
14% al 25% ES
26% al 49% ES
50% al 100%
ES
A B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A B C D E
237
CLASE DEFICIENCIA
DEFICIENCIA DE
MIEMBROS
SUPERIORES.
GRADO DE
SEVERIDAD
Dolor de hombro1:
Dolor de hombro no
específico posterior a
lesión
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
1% al 13% ES
14% al 25% ES
26% al 49% ES
50% al 100%
ES
A B
D E A B
Tejidos blandos:
0
0 0 1 1 1
Historia de lesión
dolorosa, síntomas
residuales sin
No hay síntomas o
hallazgos objetivos
signos significativos
persistentes. (Esta
después de MMM.
deficiencia sólo se
da una vez en la
vida de la persona).
1 2 2 2 3
Contusión de hombro
o lesión por
aplastamiento1, con
lesión de tejidos
blandos resulta o
heridas cicatrizadas
C
C
D
E
A
B
C
D
E
A B C D E
Síntomas
residuales y
hallazgos objetivos
consistentes
después de MMM,
Tendones o músculos:
0 0 1 1 1
Historia de lesión
dolorosa, síntomas
residuales sin
Síntomas o signos hallazgos objetivos
no significativos
consistentes (esta
después de MMM. deficiencia sólo
puede darse una
vez en la vida de
una persona).
0
0 1 1 2 2
Historia de lesión
dolorosa, síntomas
Hallazgos objetivos
residuales sin
anormales no
hallazgos objetivos
significativos de
consistentes (esta
lesión del musculo
deficiencia sólo
o del tendón
puede darse una
después de MMM.
vez en la vida de
una persona).
0
0 1 1 2 2
Historia de lesión
dolorosa, síntomas
residuales sin
hallazgos objetivos
consistentes (esta
Hallazgos objetivos deficiencia sólo
anormales no
puede darse una
significativos en
vez en la vida de
MMM.
una persona).
1 2 3 4 5
Pérdida residual,
funcional con
movimiento normal.
Ligamentos, huesos y articulaciones:
0
0 1 1 2 2
0
Dolor de hombro1 no
especifico posterior a
lesión aguda o cirugía
( no especificado)
Esguince o luxación:
sin inestabilidad
residual o pérdida de
movilidad, con dolor
persistente después
de MMM
Tendinitis1
Lesión del manguito
238
CLASE DEFICIENCIA
DEFICIENCIA DE
MIEMBROS
SUPERIORES.
GRADO DE
SEVERIDAD
rotador, ruptura
parcial1
Lesión del manguito
rotador, ruptura
completa1
lesión o enfermedad
articular
acromioclavicular
(AC)1
Inestabilidad
unidireccional del
hombro1
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
1% al 13% ES
14% al 25% ES
26% al 49% ES
50% al 100%
ES
A B C D E
Historia de lesión
dolorosa, síntomas
residuales sin
hallazgos objetivos
consistentes (esta
No hay hallazgos
deficiencia solo
anormales
puede darse una
significativos
vez en la vida de
después de MMM.
una persona).
1 2 3 4 5
Pérdida residual,
funcional con
movimiento normal.
0
1 2 3 4 5
Historia de lesión
dolorosa, síntomas
residuales sin
hallazgos objetivos
No hay hallazgos
consistentes (esta
significativos
anormales después deficiencia solo
puede darse una
de MMM.
vez en la vida de
una persona).
3 4 5 6 7
0
1 2 3 4 5
Historia de herida
dolorosa, síntomas
residuales sin
hallazgos objetivos
consistentes (esta
deficiencia solo
puede darse una
vez en la vida de
una persona).
1 2 3 4 5
No hay hallazgos
significativos
Pérdida residual,
anormales después funcional con
de MMM.
movimiento normal.
8 9 10 11 12
Resección distal de
clavícula o
separación AC tipo
III (disrupción
completa de la
capsula articular
AC y ligamentos
coracoclaviculares)
0
4 5 6 7 8
Oculta (relación
consistente de los
No hay hallazgos
síntomas con la
residuales con o sin
función e
tratamiento clínico
inestabilidad y
grado I
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A B C D E
16 18 20 22 24
S/P resección distal
de clavícula o
separación AC tipo
IV (disrupción
completa de la
articulación AC,
capsula articular y
ligamentos
coracoclaviculares y
avulsión del
ligamento
coracoclavicular de
la clavícula) o mayor
severidad.
20 22 24 25 25
Luxación de cabeza
humeral (historia
confirmada de
trauma agudo,
relación consistente
de los síntomas con
239
CLASE DEFICIENCIA
DEFICIENCIA DE
MIEMBROS
SUPERIORES.
GRADO DE
SEVERIDAD
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
1% al 13% ES
14% al 25% ES
26% al 49% ES
50% al 100%
ES
A B C D E
9 10 11 12 13
Subluxación de la
cabeza humeral
(historia confirmada
de trauma agudo,
relación consistente
de los síntomas con
la función e
inestabilidad y
grado II)
9 10 11 12 13
Historia de episodio
traumático e
inestabilidad del
hombro en dos o
más direcciones.
Pacientes
posquirúrgicos, con
síntomas
persistentes, con
hombro estable,
pueden ser
calificados con los
criterios de rangos
de movimiento. Si
el rango de
movimiento es
normal, calificar con
DBD por dolor no
especifico del
hombro1
0 0 1 1 1
A B C D E
La función y la
inestabilidad son de
grados III o IV
0
Inestabilidad
multidireccional del
hombro (excluye
inestabilidad
multidireccional de
hombro bilateral) 1
Inestabilidad
multidireccional del
hombro bilateral con
quejas de lesiones
subsiguientes1
No hay hallazgos
anormales
significativos de
lesión de tejidos
blandos después
de MMM.
0
No hay hallazgos
significativos
anormales de
tejidos blandos
después de MMM.
0
A
B
C
D
E
A B C D E
22 23 24 25 25
Cabeza humeral
dislocada (historia
confirmada de
trauma agudo,
relación consistente
de síntomas con la
función, inestabilidad
grados III o IV de
inestabilidad).
Historia de episodio
traumático
1 2 3 4 5
Dislocación o
Hallazgos objetivos
No hay hallazgos
subluxación del tendón
consistentes y/o
residuales con o sin
bicipital 1
pérdida funcional,
tratamiento clínico
movilidad normal.
0
1 2 3 4 5
Hallazgos objetivos
No hay hallazgos
consistentes y/o
Fractura1
residuales con o sin pérdida funcional,
tratamiento clínico con movilidad
normal.
0
3 4 5 6 7
Cuerpos sueltos o
No hay hallazgos
Pérdida residual,
lesiones
residuales con o sin funcional,
osteocondrales
tratamiento clínico movimiento normal.
Enfermedad
0
1 3 5 7 9
240
CLASE DEFICIENCIA
DEFICIENCIA DE
MIEMBROS
SUPERIORES.
GRADO DE
SEVERIDAD
degenerativa articular
postraumatica1
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
1% al 13% ES
14% al 25% ES
26% al 49% ES
50% al 100%
ES
A B C D E
Enfermedad
degenerativa
articular
postraumática con
Sin hallazgos
lesión
residuales con o sin documentada
tratamiento
específica, cambios
quirúrgico
artríticos
asimétricos
evidenciables por
imágenes
diagnósticas.
Artrodesis (fusión)
Artroplastia de
hombro1
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
26 28 30 32 34
Artrodesis de hombro
en posición funcional
(20° - 40° en flexión,
20° - 40° en
abducción, 20° - 50°
en rotación interna )
20 22 24 25 25 26 28 30 32 34
Resección con
movilidad normal
Implante con
34 37 40 43 46
movilidad normal.
Complicada inestable o
infectada
A B C D E
Si la posición
de la artrodesis
no es optima.
La deficiencia
se evalúa por
rangos de
movimiento
ES: Extremidades Superiores
El médico calificador debe seleccionar el diagnóstico más severo para calificar con la
tabla de la Deficiencia Basada en el Diagnóstico. En caso de confirmar más de uno de los
siguientes diagnósticos sintomáticos: desgarro del manguito rotador, SLAP u otra lesión
del labrum glenoideo o patología del tendón del bíceps, el grado puede modificarse de
acuerdo con la tabla de ajuste por estudios clínicos de miembros superiores (Tabla 14.9).
14.4.5. Procedimiento para ajuste del grado y manejo de factores moduladores:
Cuando se utilice un componente de un factor modulador para la definición de la clase
inicial de la deficiencia de alguna de las regiones anatómicas, éste no puede volverse a
utilizar como factor modulador; por ejemplo, los resultados de rayos X en la enfermedad
de Kienbock o un rango de movimiento de la extremidad superior.
Para la modificación del grado se utilizarán la historia funcional, el examen físico y los
estudios clínicos con el procedimiento que se describe más adelante. El modificador de
grado o modulador, se escogerá de los componentes evaluados en cada una de las tablas
y será el valor más alto.
Si el calificador considera que algún elemento de los factores moduladores es poco fiable
o inconsistente, este podrá ser excluido del proceso de ajuste de grado.
241
Tabla 14.6. Resumen de factores de ajuste o moduladores.
Tabla
especifica
de ajuste
0
Historia funcional
Tabla 14.7
Sin problema
Examen físico
Tabla 14.8
Exámenes de diagnóstico Tabla 14.9
Modificador de grado
1
2
Problemas
leves
Problemas
Sin problema
leves
Problemas
Sin problema
leves
Problemas
moderados
Problemas
moderados
Problemas
moderados
3
Problemas
severos
Problemas
severos
Problemas
severos
4
Problemas muy
severos
Problemas muy
severos
Problemas muy
severos
14.4.5.1. Ajuste por historia funcional de miembros superiores: La Tabla 14.7 se
refiere a la severidad de los síntomas dolorosos y su control con medicación:
Tabla 14.7. Ajuste por historia funcional de miembros superiores.
Factor: Historia
funcional
Síntomas
0
Asintomático:
Problema resuelto
o síntomas
inconsistentes
1
Modificador de grado
2
3
Dolor: síntomas
Dolor: síntomas
Dolor: síntomas
con actividad física
con actividad física con actividad física
menos que normal
fuerte. Con o sin
normal. Con o sin
o mínima. Con o
medicación para el medicación para el
sin medicación
control de los
control de los
para el control de
síntomas
síntomas
los síntomas
4
Dolor: síntomas en
reposo. Con o sin
medicación para el
control de los
síntomas
14.4.5.2. Ajuste por examen físico de miembros superiores: La Tabla 14.8 registra los
elementos de la valoración.
La estabilidad, la alineación y la deformidad son factores determinados clínicamente,
sobre la base de los estudios radiográficos o ambos. La deficiencia por rangos de
movimiento se determina de acuerdo con los criterios para ella establecidos y se utiliza
únicamente cuando se indique en la tabla correspondiente o en los casos en los que la
DBD no sea aplicable.
Si se documentan evaluaciones previas de los rangos de movimiento y se evidencia
inconsistencia en alguna de ellas entre dos evaluadores, o el calificador identifica a partir
de su valoración resultados diferentes, previamente a la calificación se deberá solicitar
nueva valoración especializada.
El rango de restricciones de movimiento en múltiples direcciones incrementa la
deficiencia. Los valores totales para dedos, muñeca, codo u hombro, se comparan con los
criterios de la Tabla 14.8 para definir el modificador de grado del rango de movimiento.
La deficiencia por rango de movimiento no se combina con la DBD.
242
Tabla 14.8. Ajuste por examen físico de miembros superiores.
Clase
0
Sin problema
1
Problema leve
Hallazgos de
observación y
palpación
(signos de
tensión,
inflamación,
masa y
crepitación)
Sin hallazgos
consistentes
Hallazgos mínimos
a la palpación
consistentemente
documentados, sin
anomalías
observadas.
Estabilidad
Estable
Grado 1
(inestabilidad leve)
Modificador de grado
2
3
Problema moderado Problema severo
Hallazgos severos a
Hallazgos moderados
la palpación
a la palpación
consistentemente
consistentemente
documentados y
documentados y
soportados en
soportados en
anomalías
anomalías
observadas
observadas
moderadas a severas
Grado 2
Grado 3
(inestabilidad
(inestabilidad severa)
moderada)
Dolor con estrés del
ligamento, pero sin
Dolor y apertura leve
apertura articular
con estrés.
Sonido articular
Sonido articular
(clicking o clunking)
(clicking o clunking)
por historia y
por historia pero no
reproducible en el
reproducible.
examen físico.
Manos, dedos y
pulgar
Muñeca
Dolor con más de 5
mm de apertura
articular.
4
Problema muy severo
Hallazgos muy severos
a la palpación
consistentemente
documentados y
soportados en
anomalías observadas
severas.
Gran Inestabilidad.
Inestabilidad severa.
Desviación
excesiva
articular medio
lateral activa o
pasiva de la
muñeca.
<10° pasiva
<20° activa
10° a 20° pasiva
20° a 30° activa
> 20° pasiva
> 30° activa
Hombro
Grado 1:
inestabilidad leve,
subluxable.
Grado 2:
inestabilidad
moderada; fácilmente
subluxable.
Grado 3:
inestabilidad severa
luxable con anestesia
o sedación.
Moderado
Severo
Muy severo
Disminución leve
respecto del normal
o del miembro
contralateral sano.
Disminución
moderada respecto
del normal o del
miembro contralateral
sano.
Disminución severa
respecto del normal o
del miembro
contralateral sano
Disminución muy
severa respecto del
normal o del miembro
contralateral sano
Para deficiencia
sólo de los dedos;
equivale a
deficiencia del dedo
< 20%.
Para muñeca, codo
y hombro esto
refleja una
deficiencia < 12%
de la ES.
Para deficiencia de
Para deficiencia solo
los dedos solamente,
de los dedos equivale
esto refleja una
deficiencia de dedo
deficiencia de dedo
de 20% a 39%.
de 40% a 70%.
Para muñeca, codo y
Para muñeca, codo y
hombro refleja una
hombro refleja una
deficiencia articular
deficiencia articular
de 12% a 23% de la
de 24% a 42% de ES
ES
Alineación o
deformidad
Rangos de
movimiento
Normal simétrico
respecto del lado Leve
opuesto
Ninguno
Para deficiencia de los
dedos solamente, el
reflejo a deficiencia de
dedo >70%
Para muñeca, codo y
hombro refleja una
deficiencia articular de
>42% de ES
Atrofia (asimetría
comparado con
<1cm
1.0 a 1.9 cm
2.0 a 2.9 cm
3.0 a 3.9 cm
> 4.0 cm
el lado opuesto
normal)
El test de Spurling positivo consiste en la reproducción del dolor en la extremidad superior al extender el cuello rotando la barbilla
hacia la extremidad afecta.
243
Clase
0
Sin problema
ES: Extremidades Superiores.
1
Problema leve
Modificador de grado
2
3
Problema moderado Problema severo
4
Problema muy severo
14.4.5.3. Ajuste por estudios clínicos de miembros superiores: La Tabla 14.9 utiliza
como elementos de valoración los estudios de imagenología, determinación de
estabilidad, flexibilidad articular y test de conducción nerviosa (EMG).
Las imágenes diagnósticas pueden servir al médico para soportar la hipótesis diagnóstica,
pero no establecen por sí mismos el diagnóstico. El valor de los estudios clínicos y de
diagnóstico esta dado por la coherencia entre los síntomas y signos clínicos ocasionados
por una patología.
La evaluación de la estabilidad de la muñeca se realiza con base en los resultados
radiográficos. En las lesiones del hombro es frecuente encontrar que se presentan
simultáneamente desgarros del manguito rotador, SLAP u otras lesiones del labrum, así
como la patología del tendón del bíceps. En estos casos se debe elegir el diagnóstico más
severo para calificar con los criterios de la Deficiencia con Base en el Diagnóstico.
Tabla 14.9. Ajuste por estudios clínicos miembros superiores.
Clase
Estudios de
imagenología
Hombro
0
Estudios clínicos no
disponibles o
hallazgos no
relevantes.
1
Estudios clínicos
confirman el
diagnóstico de
patología leve.
Modificador de grado
2
3
Estudios clínicos
Estudios clínicos
confirman el
confirman el
diagnóstico de
diagnóstico de
patología
patología severa.
moderada.
Los estudios
clínicos confirman
uno de los
siguientes
diagnósticos: lesión
del manguito
rotador, patología
de tendón bicipital.
4
Estudios clínicos
confirman el
diagnóstico de
patología muy
severa.
Los estudios
clínicos confirman
más de uno de los
siguientes
diagnósticos: lesión
del manguito
rotador, SLAP, u
otra lesión del
labrum; patología
de tendón bicipital.
El diagnóstico más
significativo será el
que se tome en
cuenta.
Rx:
Artritis
Intervalo del
cartílago:
Disminución
Intervalo del
moderada del
cartílago: normal o
espacio articular
disminución del
con quistes en 1 o 2
espacio articular
lados de la
leve y de osteofitos
articulación y de
osteofitos;
evidencia
Intervalo del
cartílago:
Disminución severa
del espacio articular
con quistes en
ambos lados de la
articulación y u
osteofitos;, necrosis
avascular con
colapso/
Intervalo del
cartílago: ausente.
Evidencia
radiográfica de
artrosis severa
postraumática
244
Test de conducción
nerviosa
Retraso de la
conducción
sensorial y/o
motora.
Normal
radiográfica de
artrosis
postraumática,
necrosis avascular
sin colapso
fragmentación
Bloqueo de
conducción motora
Pérdida axonal
parcial.
Pérdida axonal total
/ denervación.
14.4.6. Metodología para el cálculo de la deficiencia: Se deben seguir los siguientes
pasos:
1. Identificar el diagnóstico y, con base en él, determinar la tabla que se debe utilizar:
Tabla 14.2 para dedos, Tabla 14.3 para muñeca, Tabla14.4 para codo, Tabla 14.5 para
hombro; estas tablas constituyen el factor principal.
2. En la tabla escogida en el punto 1 (calificación con DBD), seleccione la clase apropiada
para el diagnóstico en la Tabla 14.10.
3. Mediante las tablas de ajuste para historia funcional (Tabla 14.7), examen físico (Tabla
14.8) y estudios clínicos (Tabla 14.9), identifique el grado apropiado.
4. Al aplicar la fórmula de ajuste neto (ver más adelante la explicación matemática en la
metodología para calcular de la deficiencia final o fórmula de ajuste neto), calcule el
valor de ajuste neto restando el valor numérico de la clase (CDx) del valor numérico del
modificador de grado para cada componente (antecedentes funcionales, exámenes
físicos y pruebas clínicas) y agregue dichos valores. Dicho valor de ajuste neto
determinará cuántos lugares hacia Derecha o izquierda del valor predeterminado ―C‖ de
la clasificación debe desplazar y, por ende el valor numérico correspondiente para la
deficiencia final. No se permite un cambio de la clase sin importar la magnitud del ajuste
neto.
Tabla 14.10. Metodología para determinar el grado en la clase de deficiencia.
Criterio diagnóstico (Factor
principal)
Eficiencia de extremidad
superior (ES)
Grado de severidad (WPI %)
Calificación de ejemplo
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
1% al 13% ES
14% al 25% ES
26% al 49%
50% al 100%
3
A
4
B
5 6
C D
Clase 1
predeterminada
7 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 50 52 54 56 58
E A B C D E A B C D E A B C D E
Clase 2
predeterminada
Clase 3
predeterminada
Clase 4
predeterminada
Para ilustrar el procedimiento mediante un ejemplo, observe la Tabla 14.10; en ella
partimos de suponer que si el factor principal identifica la Clase 3, y los factores no claves
identifican el modificador de Clase 1 y el modificador de grado Clase 4, y para el tercer o
factor modulador se determinó que no era confiable, esta situación produciría las
siguientes diferencias: de –2 luego de restar 1 – 3 y de +1 luego de restar 4 – 3,
respectivamente. Es decir, tenemos –2 + 1 que resultan en un ajuste neto de –1, lo que
significa que de la Clase 3 el criterio predeterminado ―C‖ (que tiene un valor de 30%) debe
modificarse desplazando el grado una casilla a la izquierda es decir hacia ―B‖ con un valor
245
de 28% de deficiencia de miembro superior.
En este ejemplo, si ambos factores no claves identificaron el modificador de Clase 1, las
diferencias harían un total de –4, así: [Ajuste neto = (1 – 3) + (1 – 3) = –4]. Puesto que
este procedimiento no permite hacer un salto desde el tipo 1 a otro más bajo (o más alto),
la clasificación se desplazaría al grado más bajo dentro de un tipo. En este ejemplo, si
todos los factores no claves identificaron el tipo 3, la deficiencia permanecería en la
posición media predeterminada.
Se modifica el proceso para las deficiencias de la Clase 4, si suponemos que el factor
principal identificó la Clase 4, mientras los factores no clave, a su vez, también
identificaron la Clase 4; las diferencias sumarían cero y la posición de un grado por
encima del valor predeterminado ―C‖ del tipo 4 no sería posible. Para corregir esta
deficiencia, si el factor principal identifica el tipo 4, automáticamente agregue +1 al valor
de cada factor modulador. Por ejemplo, si el factor principal identifica la Clase 4, el primer
factor modulador es de Clase 3 y el segundo de Clase 4, las diferencias serían –1 y 0.
Agregando +1 a cada uno de los grados de factor modulador arroja diferencias de 0 y +1,
lo cual suma +1. El valor predeterminado ―C‖ entonces sería ajustado 1 grado hacia la
derecha es decir hacia ―D‖. Consecuentemente, el tipo y grado final es 4D con un valor del
56% de deficiencia de miembros superiores.
Metodología para calcular la deficiencia final o fórmula de ajuste neto:
La clase de incapacidad se calcula en primera instancia con base en las tablas que
evalúan la Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD), asumiendo como factores clave
los criterios de las Tablas 14.2, 14.3, 14.4 y 14.5; el grado dentro de la clase se determina
con base en las tablas de ajuste (factores no claves) de las Tablas 14.7, 14.8, 14.9 y la
deficiencia total mediante la fórmula de ajuste total o neto.
El valor asignado para cada modificador de grado (de 0 a 4) se compara con el número de
la clase de incapacidad de 0 a 4 usando la fórmula de ajuste neto:
Explicación matemática de la fórmula:
Ajuste neto = (GMHF – CDx) + (GMEF – CDx) + (GMEC – CDx)
donde,
CDx: Clase del diagnóstico.
GMHF: Grado Modificador para Historia Funcional.
GMEF: Grado Modificador de Examen Físico.
GMEC: Grado Modificador de Estudios Clínicos.
Grado asignado según el resultado de la fórmula:
Grado
Grado de ajuste desde ―C‖
A B
–2 –1
C
0
D
1
E
2
El valor de ajuste neto se calcula sustrayendo del valor numérico de la clase del valor
numérico del modificador de grado por cada uno de los ajustes (historia funcional, examen
físico y estudios clínicos) y, posteriormente, sumando el resultado de cada uno de los
ajustes. El valor de ajuste neto determinará cuantos lugares hacia izquierda o derecha del
valor predeterminado ―C‖ de la clase elegida debe moverse. El valor numérico
246
correspondiente puede ser identificado en la fila del grado de deficiencia de la clase que
se eligió inicialmente.
14.4.7. Combinación y conversión de deficiencias: En caso de que existan múltiples
diagnósticos que involucren los miembros superiores, el calificador deberá determinar si
cada uno de estos será considerado o si las deficiencias ocasionan duplicación.
Si existen múltiples diagnósticos dentro de una región específica se califica entonces el
diagnóstico con mayor deficiencia, ya que es probable que éste incorpore las pérdidas
funcionales de los diagnósticos de menor deficiencia.
En casos poco comunes, el examinador puede combinar múltiples deficiencias dentro de
una región sencilla si el diagnóstico con mayor deficiencia no refleja adecuadamente las
pérdidas.
Cuando exista inseguridad sobre cuál método escoger, o si los diagnósticos son
duplicativos, el evaluador calculará la deficiencia utilizando diferentes alternativas y
elegirá el método o combinación de métodos que asigne la clasificación de deficiencia
más exacta y la describirá en el formato de calificación.
Al asignar los modificadores de grado en la tabla de ajuste, el examinador debe identificar
la asignación de grado para cada componente; por ejemplo, una persona puede tener dos
condiciones clasificables, cada una con diferentes determinaciones de grado.
Si existen múltiples deficiencias de las extremidades superiores, éstas se combinan,
excepto las deficiencias del movimiento digital (diferentes al pulgar) y la deficiencia digital
múltiple. Todos los porcentajes de combinación deben ser expresados mediante un
denominador común o un mismo valor relativo unitario (es decir global, o de miembros
superiores o de dedo). Las múltiples deficiencias se combinan sucesivamente mediante,
en primer lugar, la combinación del número mayor con el siguiente número mayor
restante, y luego nuevamente combinándolo con el siguiente número mayor restante, y
luego se repite el proceso hasta que se combinen todos los valores de deficiencia
correspondientes.
Las tablas del presente capítulo muestran los porcentajes de deficiencia en el nivel de las
extremidades superiores. El factor de conversión para las extremidades superiores de la
deficiencia total de la persona es del 60%, de la mano a la extremidad superior es del
90%, del pulgar a la mano del 40%, del índice y dedo medio a la mano del 20%, y del
anular y meñique a la mano del 10%; estos valores se exponen en la Tabla 14.11. Para la
deficiencia digital es preciso consultar la Tabla 14.12.
247
Tabla 14.11. Cálculo de conversiones para los miembros superiores (cálculo desde extremidad superior).
% de Deficiencia
Extremidad
superior
Global
0
Mano
0
% de Deficiencia
Índice y
medio
Pulgar
0
0
Anular y
meñique
0
0
Leve
1
1
2
2
3
4
4
5
5
6
7
7
8
Moderado
8
9
10
10
11
11
12
13
13
14
14
15
Severo
16
16
17
17
18
19
19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
1
2
3
4
6
7
8
9
10
11
12
13
14
3
6
8
11
14
17
19
22
25
28
31
33
36
6
11
17
22
28
33
39
44
50
56
60
65
70
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
16
17
18
19
20
21
22
23
24
26
27
28
39
42
44
47
50
53
56
58
61
64
67
69
80
85
90
95
100
26
27
28
29
30
31
32
29
30
31
32
33
34
36
72
75
78
81
83
86
89
Global
11
22
33
44
56
67
78
89
100
Muy severa
30
31
31
32
32
33
34
34
35
35
35
36
37
34
38
38
39
40
40
41
41
41
42
43
43
44
44
45
46
46
46
47
47
48
49
Extremidad
superior
Mano
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
77
78
79
80
81
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
Pulgar
Índice y
medio
Anular y
meñique
248
% de Deficiencia
Global
20
20
21
22
22
23
23
24
25
25
26
26
27
28
28
29
29
Extremidad
superior
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
Mano
Pulgar
37
38
39
40
41
42
43
44
46
47
48
49
50
51
52
53
54
92
94
97
100
% de Deficiencia
Índice y
medio
Anular y
meñique
Global
49
50
50
51
52
52
52
53
53
54
55
55
56
56
57
58
58
59
59
60
Extremidad
superior
82
83
84
85
86
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Mano
Pulgar
Índice y
medio
Anular y
meñique
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
249
Tabla 14.12. Cálculo de conversiones para los miembros superiores (cálculo desde
deficiencia de dedos).
Valor de deficiencia de dedo
Multiplicador de conversión de dedo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
Mano
40%
0
1
1
2
2
2
3
3
4
4
4
5
5
6
6
6
7
7
8
8
8
9
9
10
10
10
11
11
12
12
12
8
13
14
14
14
15
15
16
16
16
17
17
18
18
18
19
19
20
20
20
21
21
Pulgar
ES
Global
36%
22%
0
0
1
0
1
1
1
1
2
1
2
1
3
2
3
2
3
2
4
2
4
2
4
3
5
3
5
3
5
3
6
3
6
4
6
4
7
4
7
4
8
5
8
5
8
5
9
5
9
5
9
6
10
6
10
6
10
6
11
6
11
7
8
5
12
7
12
7
13
8
13
8
13
8
14
8
14
8
14
9
15
9
15
9
15
9
16
10
16
10
17
10
17
10
17
10
18
11
18
11
18
11
19
11
19
11
Índice y medio
Mano
ES
Global
20%
18%
11%
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
2
1
2
2
1
2
2
1
2
2
1
3
2
1
3
3
2
3
3
2
3
3
2
3
3
2
4
3
2
4
3
2
4
4
2
4
4
2
4
4
2
5
4
2
5
4
3
5
5
3
5
5
3
5
5
3
6
5
3
6
5
3
6
5
3
6
6
3
4
4
2
7
6
4
7
6
4
7
6
4
7
6
4
7
7
4
8
7
4
8
7
4
8
7
4
8
7
4
8
8
5
9
8
5
9
8
5
9
8
5
9
8
5
9
8
5
10
9
5
10
9
5
10
9
5
10
9
6
10
9
6
11
10
6
Anular y meñique
Mano ES
Global
10%
9%
5%
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
2
2
1
2
2
1
2
2
1
2
2
1
2
2
1
2
2
1
2
2
1
2
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
3
2
3
3
2
3
3
2
3
3
2
2
2
1
3
3
2
3
3
2
4
3
2
4
3
2
4
3
2
4
3
2
4
4
2
4
4
2
4
4
2
4
4
2
4
4
2
4
4
2
5
4
2
5
4
2
5
4
3
5
4
3
5
4
3
5
5
3
5
5
3
5
5
3
5
5
3
250
Valor de deficiencia de dedo
Pulgar
Índice y medio
Anular y meñique
Mano
ES
Global
Mano
ES
Global
Mano ES
Global
Multiplicador de conversión de dedo
40%
36%
22%
20%
18%
11%
10%
9%
5%
54
22
19
12
11
10
6
5
5
3
55
22
20
12
11
10
6
6
5
3
56
22
20
12
11
10
6
6
5
3
57
23
21
12
11
10
6
6
5
3
58
23
21
13
12
10
6
6
5
3
59
24
21
13
12
11
6
6
5
3
60
24
22
13
12
11
6
6
5
3
61
24
22
13
12
11
7
6
5
3
62
25
22
13
12
11
7
6
6
3
63
25
23
14
13
11
7
6
6
3
64
26
23
14
13
12
7
6
6
3
65
26
23
14
13
12
7
7
6
4
66
26
24
14
13
12
7
7
6
4
67
27
24
14
13
12
7
7
6
4
68
27
24
15
14
12
7
7
6
4
69
28
25
15
14
12
7
7
6
4
70
28
25
15
14
13
8
7
6
4
71
28
26
15
14
13
8
7
6
4
72
29
26
16
14
13
8
7
6
4
73
29
26
16
15
13
8
7
7
4
74
30
27
16
15
13
8
7
7
4
75
30
27
16
15
14
8
8
7
4
76
30
27
16
15
14
8
8
7
4
77
31
28
17
15
14
8
8
7
4
78
31
28
17
16
14
8
8
7
4
79
32
28
17
16
14
8
8
7
4
80
32
29
17
16
14
8
8
7
4
81
32
29
17
16
15
9
8
7
4
82
33
30
18
16
15
9
8
7
4
83
33
30
18
17
15
9
8
7
4
84
34
30
18
17
15
9
8
8
5
85
34
31
18
17
15
9
9
8
5
86
34
31
19
17
15
9
9
8
5
87
35
31
19
17
16
9
9
8
5
88
35
32
19
18
16
10
9
8
5
89
36
32
19
18
16
10
9
8
5
90
36
32
19
18
16
10
9
8
5
91
36
33
20
18
16
10
9
8
5
92
37
33
20
18
17
10
9
8
5
93
37
33
20
19
17
10
9
8
5
94
38
34
20
19
17
10
9
8
5
95
38
34
21
19
17
10
10
9
5
96
38
35
21
19
17
10
10
9
5
97
39
35
21
19
17
10
10
9
5
98
39
35
21
20
18
11
10
9
5
99
40
36
21
20
18
11
10
9
5
100
40
36
22
20
18
11
10
9
5
Nota 1: para convertir deficiencia de dedo a otras unidades, identifique el valor de deficiencia de dedo en la columna de la izquierda,
identifique el dedo en los encabezados de las columnas y los valores de deficiencia que ya fueron convertidos se muestran con base
en la unidad (mano, ES, global) siga las instrucciones de combinación.
Nota 2: El factor de conversión para las extremidades superiores a global será del 60%, de mano a ES será del 90% y de pulgar a
mano será del40%, de índice y medio a mano será del 20%, y del anular y meñique a mano será del 10%.
251
Figura 14.1. Estimados de deficiencia para
amputación de miembro superior en varios
niveles.
14.4.8. Deficiencia por amputación: La
deficiencia por amputación se realiza con base
en el nivel de la amputación, con un ajuste por
problemas proximales y otro por antecedentes
funcionales, exámenes físicos y estudios clínicos.
Las deficiencias que pueden ser calificadas y
combinadas con la deficiencia por amputación
incluyen las pérdidas del movimiento en las
articulaciones, las pérdidas neurológicas en la
parte conservada del miembro y las atinentes al
diagnóstico que la ocasionó.
El miembro superior se considera como una
unidad de la persona total y se divide en pulgar,
dedos, mano, muñeca, codo y hombro. Desde la
ubicación distal hasta la proximal, cada unidad
anatómica recibe un valor relativo para la
siguiente unidad mayor y, eventualmente, para la
persona total (global). Así, mediante la
comprensión de la deficiencia porcentual de cada
unidad anatómica, las deficiencias pueden ser convertidas secuencialmente en mano,
miembro superior y persona total (global) mediante las Tablas 14.11 y 14.12. Estas
deficiencias se ilustran en las Tablas 14.13 y 14.14 y en las Figuras 14.1 a 14.4.
En caso de que un miembro tenga una amputación y, además, una lesión nerviosa, no
califique la lesión nerviosa por pérdida de sensibilidad de la parte amputada.
14.4.8.1. Amputación de pulgar y dedos:
Los dedos representan cinco unidades
coordinadas que contribuyen desigualmente
a la función de la mano. Con el fin de evitar
confusiones, a los dedos se les designa por
su nombre, en vez de un número: pulgar,
índice, medio, anular y meñique. A cada
dedo se le asigna un valor relativo para la
mano entera, así (Figura 14.2):



Pulgar: 40%.
Índice y medio: 20% cada uno.
Anular y meñique: 10% cada uno.
Estos valores se encuentran relacionados
en la Tabla 14.13.
Figura 14.2. Valores de deficiencia de amputación de dedos y
mano.
252
A la amputación a través de cada nivel articular de un dedo se le asigna un valor relativo
de pérdida para el dedo completo así:
Pulgar (Figura 14.2 y Tabla 14.14):
 Articulación interfalángica (IP): 50% del pulgar.
 Articulación metacarpofalángica (MCP): 100% del pulgar.
Dedo (Figura 14.2 y Tabla 14.14):
 Articulación interfalángica distal (DIP): 45% del dedo.
 Articulación interfalángica proximal (PIP): 80% del dedo.
 Articulación metacarpofalángica: 100% del dedo.
Para las amputaciones de uno o más dedos, las Figuras 14.3 y 14.4 permiten establecer
con facilidad una clasificación de deficiencia basada en la longitud digital conservada.
Figuras 14.3 y 14.4. Porcentaje de deficiencia por amputación de pulgar (izquierda) y dedos (derecha).
La amputación del pulgar y de todos los dedos en las articulaciones metacarpofalángicas
(MCP) se tomará como la deficiencia del 100% de la mano o del 90% de la deficiencia del
miembro superior; este 90% la deficiencia del miembro superior es equivalente a un 54%
de la deficiencia global o total de la persona (Figuras 14.3 y 14.4 y Tabla 14.14).
La deficiencia se determina individualmente para cada amputación del pulgar, dedos,
mano; las deficiencias de los dedos son convertidos a deficiencia de la mano mediante la
Tabla 14.12. Las deficiencias de la mano se suman; sin embargo, la deficiencia de la
mano no puede exceder el 100%. La deficiencia de la mano puede entonces ser
convertida a una deficiencia del miembro superior y a una deficiencia global o total de la
persona mediante la Tabla 14.11.
14.4.8.2. Amputación de los metacarpianos de la mano (proximales a la articulación
metacarpofalángica) o a través de la muñeca: Se considera que las amputaciones del
pulgar en niveles proximales de la articulación MCF (a través del hueso metacarpiano)
acarrean una severidad mayor de deficiencia que la amputación a nivel de la articulación
253
MCP. Estas amputaciones remueven parte de la palma y, por esta causa, disminuye la
función.
Para las amputaciones a través del pulgar metacarpiano las deficiencias serán:
 La amputación a través de la articulación MCP del pulgar representa el 40% de
deficiencia de la mano o el 36% de deficiencia del miembro superior.
 La amputación a la mitad del pulgar metacarpiano representa el 41% de
deficiencia de la mano o el 37% de la deficiencia del miembro superior.
 La amputación en la articulación CMC representa el 42% de la deficiencia de la
mano o el 38% de la deficiencia del miembro superior.
Para las amputaciones a través de los metacarpianos 1 a 4, las deficiencias serán:
 La amputación de la mitad del metacarpiano del índice o del dedo medio es del
21% de la deficiencia de la mano o del 19% de la deficiencia del miembro superior.
 La amputación de la mitad del metacarpiano del anular o dedo meñique representa
el 12% de deficiencia de la mano o el 11% de deficiencia del miembro superior.
 La amputación en la articulación CMC, del dedo índice o del dedo medio,
representa el 22% de la deficiencia de la mano o el 20% de deficiencia del
miembro superior.
 La amputación en la articulación CMC del dedo del anular o dedo meñique,
representa el 13% de deficiencia de la mano o el 12% de deficiencia del miembro
superior.
Cuando todos los cinco radios sufren amputaciones transmetacarpianas, las deficiencias
serán:
 La amputación de todos los cinco dedos a la mitad de los metacarpianos
representa el 91% de deficiencia del miembro superior.
 La amputación de todos los cinco dedos en la articulación CMC representa el 92%
de la deficiencia del miembro superior.
 La amputación en la muñeca (sea a través de la articulación de la fila carpiana al
radio proximal o a través de las articulaciones de la fila carpiana proximal - fila
carpiana distal) representa el 93% de la deficiencia del miembro superior.
 Si la deficiencia total de la mano excede el 100% debido a que las amputaciones
involucran a todos los cinco dedos o radios, se emplean los porcentajes para
miembro superior señalados anteriormente.
14.4.8.3. Amputación de antebrazo a hombro: Esta sección aplica a amputaciones
acaecidas desde la articulación radiocarpiana hasta la articulación glenohumeral. La
deficiencia por amputación se incrementa cuando quedan muñones progresivamente más
cortos, tal como se ilustra en la Figura 14.1 y en la Tabla 14.14.


Las amputaciones efectuadas a través del cúbito y radio, entre la tuberosidad
bicipital del radio y la muñeca, representan el 94% de deficiencia del miembro
superior (56% de la deficiencia total de la persona). Si estas personas usan
prótesis, por lo general la utilizan hacia la parte inferior del codo.
Las amputaciones efectuadas entre un nivel solamente distal al tubérculo deltoide
y a la tuberosidad bicipital (inserción del bíceps braquial en el radio) constituyen el
95% de deficiencia del miembro superior o el 57% de deficiencia total de la
254


persona. Estos personas, o no utilizan una prótesis funcional, o cuentan con una
prótesis ajustada a la parte superior del codo.
Las amputaciones a través del húmero (parte media del brazo), en o proximales al
nivel del tubérculo deltoide (aproximadamente al pliegue axilar) corresponden al
100% de pérdida del miembro o al 60% de deficiencia total de la persona. Estas
personas rara vez utilizan una prótesis.
La deficiencia por amputación a nivel de la articulación interescapulotorácica (70%
persona total) excede el valor del 60% del miembro superior entero debido a que
la escisión de la escápula y parte de la clavícula suprime parte del tronco.
Tabla 14.13. Calificación de deficiencias por amputación del miembro superior.
Nivel
Pulgar a:
Articulación interfalángica
Articulación metacarpofalángica (MCF)
A mitad del metacarpiano
A nivel de la articulación carpometacarpiana (CMC)
Dedos índice y medio:
Articulación interfalángica distal (IFD)
Articulación Interfalángica Proximal (IFP)
Articulación metacarpofalángica (MCF)
A mitad del metacarpiano
a nivel de la articulación carpometacarpiana (CMC)
Dedos anular y pequeño a nivel:
Articulación interfalángica distal (IFD)
Articulación interfalángica proximal (IFP)
Articulación metacarpofalángica (MCF)
A mitad del metacarpiano
a nivel de la articulación carpometacarpiana (CMC)
Mano:
Todos los dedos a nivel de la articulación metacarpofalángica
(excepto el pulgar)
Todos los dedos a nivel de la articulación metacarpofalángica
Pérdida de todos los dedos a nivel de la inserción distal del bíceps
hasta nivel transmetacarpofalángico.
Brazo:
Distal a la inserción del deltoides a la inserción bicipital.
Inserción deltoidea y proximal
Hombro
Desarticulación del hombro
Desarticulación escapulotorácica
Dedo
% Deficiencia
Mano
Extremidad
Superior
Global
50
100
20
40
41
42
18
36
37
38
11
22
22
23
45
80
100
9
16
20
21
22
8
14
18
19
20
5
9
11
11
12
45
80
100
5
8
10
12
13
5
7
9
11
12
3
4
5
7
7
60
54
32
100
90
94-90
54
56-54
95
100
57
60
10
60
70
255
Tabla 14.14. Tabla de calificación de deficiencias por amputación en miembro superior.
CLASE FUNCIONAL
DEFICIENCIA DE
MIEMBROS SUPERIORES.
GRADO DE SEVERIDAD
(WPI %)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
1% al 13% MS
14% al 25% MS
26% al 49% MS
50% al 100% MS
A
B
C
D
E
Pulgar a:
A
18
B
18
C
18
D
20
E
22
Articulación Interfalángica
8
8
8
9
A
36
B
C
D
E
36
36 38
40
Articulación metacarpo
falángica (MCF)
37 37
37 39
41
A mitad del metacarpiano
38 38
38 40
42
A nivel de la articulación
carpometacarpiana (CMC)
A
B
C
D
E
54
54
54
58
58
10
Articulación Interfalángica
Proximal (IFP)
Dedos índice, medio a
nivel:
Articulación interfalángica
distal (IFD)
Articulación metacarpofalángica
(MCF)
A mitad del metacarpiano
A nivel de la articulación
carpometacarpiana (CMC)
Dedos anular y pequeño a
nivel:
Mano
5
5
5
6
7
Articulación interfalángica
distal (IFD)
7
7
7
8
9
Articulación Interfalángica
Proximal (IFP)
9
9
9
10 11
Articulación Metacarpo
Falángica (MCF)
11 11 11 12 13
Mitad del metacarpiano
12 12 12 13 13
Metacarpo a nivel de la
carpometacarpiana (CMC).
256
CLASE FUNCIONAL
DEFICIENCIA DE
MIEMBROS SUPERIORES.
GRADO DE SEVERIDAD
(WPI %)
Brazo
Hombro
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
1% al 13% MS
14% al 25% MS
26% al 49% MS
50% al 100% MS
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
Todos los dedos a nivel de la
articulación metacarpo
falángica (excepto el pulgar)
90
90
90
92
94
Todos los dedos a nivel de la
articulación metacarpo
falángica
92
92
92
94
96
Pérdida de todos los dedos a
nivel de la inserción distal del
bíceps hasta nivel
transmetacarpofalángico.
92
92
92
94
96
Distal a la inserción del
deltoide a la inserción bicipital.
100 100 100 100 100
Inserción deltoidea y proximal
100 100 100 100 100
Desarticulación del hombro
257
14.4.8.4. Condiciones especiales relacionadas con la amputación: La evaluación del
muñón residual debe incluir una valoración del estado del cubrimiento del tejido blando,
del nervio periférico y de los sistemas vasculares, y del hueso mismo.
El valor de deficiencia asignado por amputación incluye el dolor y el malestar, los
contornos anormales del tejido blando del muñón y los cambios vasculares, como la
intolerancia al frío. Por lo anterior, no se deberá asignar un valor adicional de deficiencia
por dolor.
Las lesiones en la falange distal de un dedo pueden ocasionar pérdida del pulpejo o la
presencia de cicatrices sensibles que limitan la función. En los casos anteriores, la
pérdida de pulpejo se califica de acuerdo con las Figuras 14.3 o 14.4. Si la pérdida de
pulpejo o una cicatriz sensible causan que la persona no utilice el dedo en tareas
funcionales, se presenta una deficiencia añadida que agregará un valor de 10% adicional,
que se combina con la deficiencia de la amputación del dedo.
Neuromas digitales y lesiones del nervio digital: Las amputaciones que comprometen
los dedos pueden conllevar a una pérdida sensorial residual derivada de la lesión nerviosa
y pueden presentar un neuroma o dolor fantasma en la parte conservada del dedo. La
calificación de la deficiencia debida a la pérdida de sensibilidad se combina con la
calificación de la deficiencia por amputación; en todo caso, la deficiencia del dedo no
puede exceder el 100% del valor atribuido al mismo.
La deficiencia por amputación según el nivel se puede determinar usando las Figuras 14.3
y 14.4. Si se determina que existe un neuroma digital se asigna un 10% de deficiencia de
dedo, que puede combinarse con la deficiencia del dedo ya asignada por amputación. Si
se identifican en un dedo con amputación un neuroma y una cicatriz sensible, éste no
puede recibir calificación por las dos entidades, por cuanto ambas toman en cuenta la
misma disminución funcional.
El 10% de la deficiencia por dedo para un neuroma sintomático puede combinarse con las
deficiencias por amputación y pérdida sensorial. Este método de cálculo de la deficiencia
puede repetirse para cada radio (pulgar y dedos). Incluso si ambos nervios digitales
presentan neuromas, la deficiencia adicional máxima permisible para neuromas y
cicatrices en cada dedo es del 10%. La deficiencia final no puede exceder el 100% de
deficiencia asignada a cada dedo.
Amputaciones en la parte superior de la articulación metacarpofalángica con
deficiencias adicionales: En los casos de amputaciones a través de o proximales a los
metacarpianos, los muñones escasamente almohadillados y sintomáticos, y las cicatrices
de muñón dolorosas que limitan el uso de una prótesis, por lo general no se les asigna
calificación de deficiencia adicional ya que las deficiencias ya exceden el 90% del
miembro superior. De manera similar, al dolor fantasma o la pérdida vascular, neurológica
y del rango de movimiento en la parte conservada de un miembro superior con una
amputación a través de o proximal a los metacarpianos, no se le asigna calificación de la
deficiencia adicional usualmente.
Amputaciones con pérdida del rango de movimiento: La deficiencia ocasionada por la
pérdida o la restricción del movimiento de las articulaciones proximales se evalúa según
los criterios de la Sección 14.4.9. Para cada unidad funcional la calificación de la
258
deficiencia no puede exceder el 100% de la unidad. Así las cosas, la deficiencia final para
el dedo no puede exceder el 100% del dedo e, igualmente, las deficiencias de la mano
determinadas por la amputación, la pérdida del movimiento y la pérdida neurológica, no
pueden exceder el 100% de la mano. Esta regla aplica para todo el miembro superior.
14.4.9. Deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento: Para la determinación
de los rangos de movimiento del miembro superior se utiliza la goniometría de superficies
(medición de los grados del ángulo de movimiento de una articulación); este examen
puede llevarse a cabo de manera fiable y efectiva en las articulaciones de las
extremidades superiores, de manera que el rango de movimiento se puede definir
objetivamente.
La Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) es el método predilecto para el cálculo
de la deficiencia. El rango de movimiento se usa principalmente como un factor de la
Tabla 14.8 (ajustes por examen físico de miembros superiores). Algunas de las tablas de
CBD hacen referencia a la sección del rango de movimiento cuando éste sea el
mecanismo más apropiado para calificar la deficiencia. Esta sección debe ser utilizada
como una calificación independiente exclusivamente cuando otras tablas ofrezcan una
referencia hacia esta sección o cuando ninguna otra sección de CBD de este capítulo sea
aplicable para la clasificación de la deficiencia de una condición. La deficiencia final debe
ser ajustada según los antecedentes funcionales.
14.4.9.1. Mediciones clínicas del movimiento: El rango de movimiento pasivo y activo
se deben medir y promediar para obtener la calificación de la deficiencia. Previa
corroboración con la anatomopatología ó fisiopatología en la historia clínica. En el caso de
no evidenciarse daño, la deficiencia será de 0%.
Si la extremidad opuesta no se encuentra afectada ni fue lesionada previamente, ésta
debe emplearse para determinar el estado normal de dicha persona; cualquier estado de
pérdida debe efectuarse en comparación con la extremidad normal opuesta.
Las mediciones del rango de movimiento articular se aproximan al número entero más
cercano terminado en 0: de esta forma, el grado de movimiento articular no se registra
como 32° o como 48° sino como 30° y 50°, respectivamente.
14.4.9.2. Definiciones de sistema de referencia cero neutral y posición funcional:
El sistema de referencia goniométrico cero neutral se utiliza para todas las mediciones
articulares; se basa en la premisa que a la posición neutral de una articulación se le
asignan cero grados (0°), tal como se ilustra en la Figura 14.7. En efecto, la “posición
anatómica extendida‖ se asume como 0° en vez de 180°, y los grados del movimiento
articular aumentan en la dirección en que la articulación se desplaza desde el punto de
inicio 0°. El término extensión describe el movimiento opuesto a la flexión. La extensión
incompleta desde una posición flexionada al punto de inicio neutral se define como el
déficit de extensión. La extensión que excede la posición inicial cero, tal como se puede
observar en una articulación MCF normal, el codo y las articulaciones de la rodilla, se
denomina hiperextensión. La anquilosis se refiere a la ausencia total de movimiento
articular.
259
El arco de movimiento representa el número total de grados trazados entre las dos
posiciones de los extremos del desplazamiento en un eje específico del movimiento
(flexo-extensión); por ejemplo, desde la flexión máxima hasta la extensión máxima de la
articulación IFP. Cuando una articulación cuenta con más de un eje de movimiento, cada
tipo de movimiento se denomina una unidad de movimiento. Por ejemplo, la muñeca
tiene dos unidades de movimiento: flexión/extensión (AP o plano sagital) y desviación
cubital/radial (plano lateral o coronal).
El término posición funcional articular denota el ángulo o ángulos de deficiencia
óptimo(s) o mínimo(s) recomendados para la fusión articular quirúrgica. Cuando una
articulación tiene más de un eje de movimiento se le asigna a cada eje por separado una
posición funcional. Por ejemplo, la posición funcional del codo se considera como 80°
flexión.
14.4.9.3. Evaluación del movimiento: Al evaluar el movimiento el examinador deberá,
en primera instancia, observar lo que una persona puede y no puede hacer pidiéndole que
mueva cada articulación de la extremidad desde el pulgar y los dedos hasta el hombro, a
lo largo de su rango completo de movimiento. Ambas extremidades superiores deben ser
examinadas siempre que sea posible ya que las comparaciones derecha vs. izquierda,
entre el lado afectado y el no afectado, son convenientemente útiles en la determinación
de la evaluación base ―normal‖. Posteriormente, se evalúan las articulaciones de la
persona separadamente. De manera semejante, los movimientos de los dedos se evalúan
primero como una unidad, haciendo que la persona cierre la mano en un puño cerrado y
luego que extienda los dedos completamente en varias ocasiones. Con el fin de
determinar el rango de movimiento de las articulaciones, el examinador debe evaluar,
tanto el movimiento activo como el movimiento pasivo.
El movimiento activo o voluntario es un movimiento que se realiza por la contracción
activa de los músculos y es el primero en evaluarse. Cuando una persona alcanza un
movimiento articular activo completo (excursión articular o arco de movimiento), el
movimiento pasivo no requiere de evaluación ya que una articulación que cuenta con una
excursión activa completa también contará con un rango pasivo completo. Sin embargo, si
la excursión articular activa es incompleta, se requiere de mediciones de movimiento
activo y pasivo asistidos con el fin de evaluar el movimiento articular.
El movimiento pasivo es un movimiento producido por una fuerza externa que estima la
libertad y el rango de movimiento de una articulación en un momento de relajación
muscular. Por su parte, el movimiento activo asistido resulta de una contracción muscular
activa y de una fuerza externa aplicada a la articulación, lo cual permite que la
estabilización de un segmento desarrolle la condición mecánica de los músculos que
mueven la articulación relevante. En ambos casos, se aplican aproximadamente 0.5 kg de
fuerza en el momento en que un segmento articular se estabiliza. El movimiento articular
puede ser incómodo, pero al examinarse de esta manera, ni las mediciones activas
asistidas ni las mediciones del rango de movimiento pasivo causarán algún daño a la
persona. Estas técnicas son parte de un examen físico osteomuscular tradicional.
El rango de movimiento se debe medir luego de un ejercicio de calentamiento en la cual la
persona mueve la articulación a lo largo de su rango de movimiento máximo por lo menos
tres veces. A continuación se realiza el examen de rango de movimiento registrando las
mediciones activas de tres esfuerzos de rango de movimiento por separado. Las
260
mediciones se aproximarán al número mayor o menor más cercano al 0 (ejemplo, 20° en
vez de 24° y 30° en vez de 25°). Todas las mediciones deben calificar dentro de los 10°
de la media de estas tres mediciones. La medición máxima observada se utiliza para
determinar la deficiencia del rango de movimiento. El examinador comparará los
resultados observados con otros resultados documentados, ya que la persona ha logrado
la MMM, con el fin de establecer la fiabilidad de las mediciones. Se toma en consideración
que las personas pueden no demostrar sus plenas capacidades.
14.4.9.4. Calificación del rango de movimiento articular: Con el fin de facilitar la
reproducibilidad, y para ajustarse al modelo ICF de deficiencia, se establece la pérdida del
movimiento como modificadores de grado, tal como se muestra en la Tabla 14.15.
Tabla 14.15. Modificadores de grado en la calificación del movimiento articular.
Grado modificador
Severidad
Rango de movimiento
Promedio del arco de
movimiento
0
Normal
1
Leve
60% a 90% del
movimiento normal
2
Moderado
30% a 60% del
movimiento normal
3
Severo
< 30% del
movimiento normal
75%
45%
15%
4
Muy severo
Articulación en
anquilosis
0%
Los modificadores de grado se determinan mediante los criterios proporcionados y
relativos a la extremidad opuesta, cuando ésta es normal. Las tablas para rango de
movimiento de este capítulo corresponden a las del pulgar, los dedos, la muñeca, el codo
y el hombro. Cada tabla provee una pérdida de rango de movimiento en grados que sitúan
a la persona dentro de un modificador de grado de deficiencia, el cual, a su vez,
suministra una clasificación de deficiencia específica. Las deficiencias del modificador de
Grado 4 para la anquilosis prevén deficiencias específicas basadas en la posición de la
anquilosis.
14.4.9.5. Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad del pulgar: El pulgar cuenta
con tres unidades articulares: la articulación interfalángica (IF), la articulación
metacarpofalángica (MCF) y la articulación carpometacarpiana (CMC). Debido a que
estos se expresan con el mismo valor relativo del denominador, los porcentajes de
deficiencia aportados por cada unidad se agregan directamente. A las cinco unidades de
movimiento funcionales del pulgar se les ha asignado un valor relativo para el pulgar
completo en una escala del 100%, de la siguiente forma (Figuras 14.5 a 14.10):
261
2.
Figura 14.8. Abducción radial del pulgar.
1.
Figura 14.6. Posición neutral y flexión de la articulación
interfalángica distal del pulgar.
4.
3.
Figura 14.9. Aducción del pulgar.
Figura 14.5. Flexión de la articulación
metacarpofalángica del pulgar.
5.
6. Figura 14.7. Posición neutral de la articulación
metacarpofalángica distal del pulgar
Figura 14.10. Medición lineal de la oposición del
pulgar en varias posiciones.
262
Movimiento articular
Posición funcional
Flexión y extensión: desde +30° de hiperextensión hasta los 80° de flexión.
Flexión y extensión: desde +40° de hiperextensión hasta 60° de flexión, aunque
muchas personas normales no poseen una hiperextensión o una contractura de flexión
ligera.
20° de flexión
Valor relativo del
pulgar (%)
15%
20° de flexión
10%
Grados
75%
Grados
10%
Grados
20%
Centímetros
45%
Centímetros
Articulación*
Interfalángica (IF)
Metacarpofalángica (MCF)
Abducción radial:
Aducción:
Carpometacarpiana (CMC)
Oposición:
El ángulo normal de abducción radial es de 50°. Note que en
la aducción radial completa el ángulo más pequeño de
separación es de 15° debido a las configuraciones
anatómicas.
El rango de movimiento normal es de 1 a 8 cm de aducción.
El rango normal de oposición es de 0 a 8 cm. Sin embargo, en
manos más pequeñas, la distancia normal de oposición puede
ser ligeramente menor. Ambos lados son medidos y
comparados. Si la distancia de oposición de la mano ―normal‖
contra lateral es menor de 2 cm (distancia total de 6 cm o
menos), el valor de deficiencia correspondiente al costado no
involucrado (asumiendo que no existe una lesión previa de
dicho costado) sirve como base de tratamiento y el 5% del
deficiencia del pulgar se sustrae de los deficiencias
relacionadas en la Figura 14.10.
Unidad de medida
Grados
* Este ajuste se debe manifestar en el informe.
Metodología para calificar la pérdida de arcos de movimiento del pulgar:
Pasos para
calificar la
articulación …
Interfalángica (IF): flexión y
extensión
Metacarpofalángica (MCF) del
pulgar: flexión y extensión
1.- Mida y registre La flexión y extensión activa
La flexión y extensión activa
la lectura
máxima de acuerdo con la Figura máxima de acuerdo con las
goniométrica 14.6.
Figuras 14.5 y 14.7.
2.- Fiabilidad del
criterio de
medición
NA
NA
Abducción radial
carpometacarpiana (CMC) del
pulgar
Aducción carpometacarpiana
(CMC) del pulgar
La distancia de aducción real
La abducción radial activa
más pequeña en centímetros de
máxima de acuerdo con la Figura acuerdo con la Figura 14.9. Debe
14.8.
reportarse en centímetros
completos.
Las tres mediciones deben
calificar dentro de 1 cm del
medio. Si las distancias medidas
son 2 cm, 3 cm y 4 cm, el medio
NA
es 3 cm y todas las tres
mediciones califican dentro del
rango de 2 a 4 cm. La distancia
más pequeña, o sea 2 cm, se
Oposición al pulgar
La distancia lineal actual de
oposición máxima en centímetros
completos, de acuerdo con la
Figura 14.10.
Es que todas las 3 mediciones
deben calificar dentro de 1 cm
del medio.
263
utiliza para determinar la
deficiencia.
… Flexión IF: compare el ángulo
de flexión mayor medido con los
3.- En la Tabla
rangos de flexión IF en cada
14.16 verifique columna para establecer el
la fila
modificador de grado apropiado
correspondien (y el porcentaje de deficiencia si
te para la …
se indica). Repita este proceso
para la extensión IF.
… Flexión MCF: compare el
ángulo de mayor flexión medido
con los rangos de flexión MCF en
cada columna para establecer el
modificador de grado apropiado y
la deficiencia. Repita este
proceso para la extensión MCF.
… Abducción radial, compare el
mayor ángulo medido de
abducción radial con los rangos
de abducción radiales para
establecer el modificador de
grado apropiado y el deficiencia.
… Aducción, compare la
distancia medida más pequeña
del la aducción del pulgar con los
rangos de aducción del pulgar
para establecer el modificador de
grado apropiado y el deficiencia.
… Oposición, compare la
distancia medida mayor de la
oposición del pulgar con los
rangos de oposición del pulgar
para establecer el modificador de
grado apropiado y el deficiencia.
Agregue la deficiencia de flexión a la deficiencia de extensión para
determinar la deficiencia total del pulgar para el movimiento activo
NA
disminuido de las articulaciones IF o MCF.
Si la articulación IP, MCF ó CMC está anquilosada, se emplea el modificador de Grado 4. La deficiencia se realiza con base en el ángulo de la anquilosis.
Si el rango de movimiento se utiliza como método independiente, se debe calcular la deficiencia aditiva. Agregue las deficiencias para la pérdida de movimiento IF del pulgar, el
movimiento MCF y el movimiento CMC que incluyan aducción, abducción radial y oposición.
Mediante la Tabla 14.12 convierta la deficiencia del pulgar a mano, luego a extremidad superior (ES) y finalmente a global.
4.5.6.7.-
Tabla 14.16. Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad del pulgar.
Grado modificador
Movilidad (% comparada con el
miembro normal)
0
Normal
1
Leve
2
Moderado
3
Severo
> o igual al 90%
61% al 90%
31% al 60%
< o igual al 30%
4
Anquilosis
Articulación:
15% del pulgar
Interfalángica (IF):
Flexión
Extensión
Metacarpofalángica (MCF):
° grados de
movilidad
> o igual a 80°
60° a 70°
50° a 30°
< o igual a 20°
20°
+10° a -10° o
30° a 40°
> o = a+10° o >
o = a -50°
% de deficiencia
de dedo
0%
1%
3%
6%
7%
9%
13%
° grados de
movilidad
> o = +10°
o°
- 10° a - 30°
> -30°
% de deficiencia
de dedo
0%
1%
3%
6%
10% del pulgar
264
Flexión
Extensión
° grados de
movilidad
> o igual a 60°
40° a 50°
30° a 20°
< o = a 10°
20°
+10° a -10° o
30° a 40°
> o = a+10° o <
o = a 50°
% de deficiencia
de dedo
0%
2%
4%
5%
5%
7%
9%
° grados de
movilidad
> o = a 0°
- 10° a - 20°
- 30° a - 40°
> o = - 50°
% de deficiencia
de dedo
0%
1%
4%
5%
75% del pulgar
Carpometacarpiana (CMC):
Aducción
Abducción radial
Oposición
° grados de
movilidad
< o = a 2 cm
3 a 5 cm
5 a 7 cm
> o = 8cm
4 cm
< o = 3 cm o >
0 = 5 cm
% de deficiencia
de dedo
0%
4%
8%
20%
10%
15%
° grados de
movilidad
> o igual a 50°
40°
30°
< o = a 20°
30° a 40°
< o = a 20° o >
o = a 50°
% de deficiencia
de dedo
0%
2%
5%
10%
6%
10%
° grados de
movilidad
> o = a 7 cm
5 a 6 cm
3 a 4 cm
2 cm
<o=
1cm
5 cm
4 cm o > 0 = 6
cm
< o = a 3cm
% de deficiencia
de dedo
0%
4%
9%
20%
40%
22%
27%
40%
265
14.4.9.6. Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad de los dedos 2º a 5º: El dedo cuenta con tres unidades articulares:
articulación interfalángica distal (IFD), articulación interfalángica proximal (IFP) y articulación metacarpofalángica (MCF) (Figuras
14.11 y 14.12). Las mediciones del rango de movimiento reales de cada unidad se registran y aplican para varias deficiencias
digitales. Estas tres unidades de movimiento poseen el mismo valor funcional relativo que el relacionado en la deficiencia po r
amputación (Tabla 14.17), así:
Figura 14.11. Posición neutral y flexión de
la articulación interfalángica distal de los
dedos.
Articulación
Interfalángica distal (IFD)
Interfalángica proximal (IFP)
Metacarpofalángica (MCF)
Movimiento articular
El movimiento articular digital normal comprende desde 0° de
hiperextensión hasta 70° de flexión.
Flexión y extensión articular interfalángica distal.
El movimiento articular digital normal abarca desde 20° de
hiperextensión hasta 90° de flexión.
Flexión y extensión articular interfalángica proximal.
Flexión y extensión articular.
Figura 14.12. Posición neutral y flexión
de la articulación interfalángica proximal
de los dedos.
Posición funcional
Valor relativo de
los dedos (%)
Unidad de medida
¿?
45%
Grados
¿?
80%
Grados
¿?
100%
Grados
266
A diferencia del pulgar, estas unidades no se expresan mediante el mismo valor relativo para el denominador; consecuentemente , se
combinan los porcentajes de deficiencia aportados respectivamente por cada unidad.
Metodología para calificar la pérdida de arcos de movimiento de los dedos índice, medio, anular y pequeño (excepto el
pulgar):
Pasos para calificar la articulación:
1.- Mida y registre la lectura
goniométrica
2.- En la Tabla 14.17 verifique la fila
correspondiente para la …
3.4.5.6.-
Interfalángica distal (IFD): flexión y extensión
Interfalángica proximal (IFP): flexión y
extensión
Metacarpofalángica (MCF): flexión y extensión
De acuerdo con la Figura 14.11 y regístrelo al 10°
De acuerdo con la Figura 14.12.
más próximo.
… Flexión IFD: establezca el modificador de grado … Flexión IFP: establezca el modificador de grado … Flexión MCF: establezca el modificador de
apropiado y la deficiencia. Repita este proceso
apropiado y la deficiencia. Repita este proceso
grado apropiado y la deficiencia. Repita este
para la extensión IFD.
para la extensión IFP.
proceso para la extensión MCF.
Agregue la deficiencia de flexión y extensión en las articulaciones IFD, IFP ó MCF.
Si las articulaciones IFD, IFP ó MCF están anquilosadas se emplea el modificador de Grado 4. La deficiencia se basa en el ángulo de la anquilosis.
Combinación del movimiento anormal en más de una articulación digital: Si el rango de movimiento es usado como método independiente para medir
el movimiento anormal en más de una articulación digital, se combinan.
Mediante la Tabla 14.12 convierta la deficiencia digital a deficiencia de la mano. Agregue los valores de la deficiencia de la mano aportados por cada dedo
con el fin de obtener la deficiencia de la mano total.
Tabla 14.17. Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad de los dedos índice, medio, anular y pequeño (excepto el pulgar):
Grado modificador
Movilidad (% comparado con el
normal)
0
Normal
1
Leve
2
Moderado
3
Severo
> o igual a 90%
61% a 90%
31% a 60%
< o igual al 30%
4
Anquilosis
Articulación:
Interfalángica distal (IFD):
Flexión
Extensión
45% del dedo
° grados de
movilidad
> o igual a 70°
40° a 60°
10° a 30°
< o igual a 10°
- 20°
+10° a -10° o
- 30° a - 50°
> o = a+20° o <
o = a -60°
% de deficiencia
de Dedo
0%
10%
25%
40%
30%
35%
45%
° grados de
movilidad
> o = 0°
- 10° a - 20°
- 30° a - 40°
>o=50°
267
% de deficiencia
de dedo
Interfalángica proximal (IFP):
Flexión
Extensión
Metacarpofalángica (MCF):
Flexión
Extensión
0%
2%
12%
32%
° grados de
movilidad
> o igual a 100°
90°
50° a 80°
20° a 40°
< o = a 10°
- 40°
+10° a -10° o - > o = a+20° o <
50° a -70°
o = a 80°
% de deficiencia
de dedo
0%
2%
21%
4%
5%
50%
60%
80%
° grados de
movilidad
> o = a 0°
- 10°
- 20° a - 50°
> o = - 60°
% de deficiencia
de dedo
0%
3%
14%
58%
° grados de
movilidad
> o igual a 90°
80°
40° a 70°
20° a 30°
< o = a 10°
- 30°
> o = - 30° o 40° a -60°
< o = a 70°
% de deficiencia
de dedo
0%
6%
19%
35%
48%
45%
60%
90%
° grados de
movilidad
> o igual a + 20°
+10° a -20°
- 30° a -60°
> o = a 70°
% de deficiencia
de dedo
0%
7%
5%
91%
80% del dedo
100% del dedo
268
14.4.9.7. Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad de la muñeca: La unidad articular de la muñeca representa el 60% de la
función de la extremidad superior. La muñeca posee dos unidades de movimiento funcionales (Figuras 14.13 y 14.14), así:
Figura 14.13. Flexión y extensión de la
muñeca.
Figura 14.14. Desviación radial y cubital de la muñeca
derecha.
269
Articulación
Movimiento articular
Posición funcional
El rango normal del movimiento de la muñeca es de 60°
de extensión hasta 60% de flexión
Muñeca
Desviación radial y cubital
% funcional de la
muñeca
Valor relativo de la función de la
extremidad superior (%)
Unidad de medida
70%
42%
Grados
30%
18%
Grados
De 10° de extensión hasta 10° de
flexión
De 20° de desviación radial hasta 30°
de desviación cubital
Metodología para calificar la pérdida de los arcos de movimiento de la muñeca:
Pasos para calificar la
articulación
1.- Mida y registre la lectura
goniométrica
2.- En la Tabla 14.18 verifique
la fila correspondiente para
la …
3.4.5.6.-
Flexión y extensión
Desviación radial y cubital
Mida la flexión y la extensión de acuerdo con la Figura 14.13.
Mida la desviación radial y cubital máxima de acuerdo con la Figura 14.14.
… Flexión: compare el ángulo de flexión mayor medido con los rangos de
… Desviación radial: compare el ángulo de desviación radial mayor
flexión de la muñeca en cada columna, con el fin de establecer el grado y la
medido con los rangos de desviación radial de la muñeca en cada
deficiencia apropiados.
columna, con el fin de establecer el grado y la deficiencia apropiados.
Repita este proceso para la extensión de la muñeca.
Repita este proceso para la desviación cubital de la muñeca.
Agregue la deficiencia de la extremidad superior para la flexión y extensión de Agregue la deficiencia de la extremidad superior para la desviación radial
la muñeca.
y cubital de la muñeca.
Si el rango de movimiento es utilizado como método independiente, se debe calcular la deficiencia total para todos los planos de movimiento.
Todos los valores para la articulación se agregan y la deficiencia se convierte a global mediante la Tabla 14.11.
Tabla 14.18. Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad de la muñeca.
Grado modificador
Movilidad (% comparado con el
normal)
0
1
2
3
4
Normal
Leve
Moderado
Severo
Anquilosis
> o igual a 90%
61% a 90%
31% a 60%
< o igual al 30%
Articulación:
Muñeca:
15% de la muñeca
° grados de
movilidad
Flexión
Extensión
> o igual a 60°
% de deficiencia
de extremidad
0%
superior
° movilidad
> o = 60°
30° a 50°
20°
< o igual a 10°
-10° a + 10°
+ 20° a + 40° o
- 20° a - 40°
> o = a + 50° o < o =
- 50°
3%
7%
9%
21%
25%
40%
30° a 50°
20°
< o = a 10°
270
% de deficiencia
de extremidad
0%
superior
3%
7%
Muñeca:
9%
10% de la muñeca
° grados de
movilidad
10°
0°
> o igual a 10° de
desviación cubital
% de deficiencia
de extremidad
0%
superior
2%
4%
12%
° grados de
movilidad
20°
10° a 0°
> o igual a 10° de
desviación radial
2%
4%
12%
> o igual a 20°
0° a 10° de
desviación cubital
10° de desviación o
20° desviación
cubital
> o = a 20° de
desviación radial o >
o = a 30°desviación
cubital
9%
14%
18%
Desviación radial
Desviación cubital
> o = a 30°
% de deficiencia
de extremidad
0%
superior
271
14.4.9.8. Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad del antebrazo/codo: La unidad articular del antebrazo/codo representa
el 70% de la función de la extremidad superior. El codo posee dos unidades de movimiento funcionales: la flexión/extensión y la
pronación/supinación:
Figura 14.15. Flexión y extensión del codo.
Figura 14.16. Pronación y supinación del
antebrazo.
Articulación
Codo
Movimiento articular
Flexión y extensión: de 0° de extensión hasta 140° de
flexión.
Pronación y supinación: de 70° de supinación hasta
80° de pronación.
Posición funcional
% funcional del codo
Valor relativo de la función de la
extremidad superior (%)
Unidad de medida
80° de flexión
60%
42%.
Grados
20° de pronación
40%
28%
Grados
272
Metodología para calificar la pérdida de los arcos de movimiento del codo/antebrazo:
Pasos para calificar la articulación
Flexión y extensión del codo
Pronación y supinación del antebrazo
1.- Mida y registre la lectura
Establezca la pronación y supinación máximas del antebrazo de acuerdo con
Mida la flexión y extensión de acuerdo con la Figura 14.15.
goniométrica
la Figura 14.16.
… Flexión: compare el ángulo de flexión mayor medido con los rangos de
.. Pronación: compare el ángulo de pronación mayor medido con los rangos
2.- En la Tabla 14.19 verifique la
flexión del codo en cada columna, con el fin de establecer el modificador de
de pronación del antebrazo en cada columna, con el fin de establecer el
fila correspondiente para la …
grado y la deficiencia apropiados.
grado y deficiencia apropiados.
3.Repita este proceso para la extensión del codo.
Repita este proceso para la supinación del antebrazo.
Adicione la deficiencia de la extremidad superior para la flexión y extensión del Agregue la deficiencia de la extremidad superior para la pronación y
4.codo.
supinación del antebrazo.
5.Si la articulación del codo se encuentra anquilosada, se utiliza el modificador de Grado 4. La deficiencia se establece por el ángulo de la anquilosis.
Si se utiliza el rango de movimiento como método independiente, se debe calcular la deficiencia total para todas las unidades funcionales. Todos los valores
6.para la articulación se agregan y la deficiencia se convierte a persona total mediante la Tabla 14.11.
Pronación y supinación del antebrazo
Las deficiencias de pronación y supinación del antebrazo son atribuibles al codo debido a que los músculos principales que controlan
estas funciones se encuentran adheridos alrededor del codo. Esto aplica incluso si la pérdida de rotación del antebrazo es
ocasionada principalmente por una afectación de la muñeca en presencia de un codo intacto.
Tabla 14.19. Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad del codo/antebrazo.
Grado modificador
Movilidad (% comparado
con el normal)
0
1
2
3
4
Normal
Leve
Moderado
Severo
Anquilosis
> o igual a
90%
61% a 90%
31% a 60%
< o igual al
30%
Articulación:
Codo:
60% del codo
° grados de
movilidad
Flexión
Extensión
% de
deficiencia
de
extremidad
superior
° grados de
movilidad
> o igual a
140°
110° a
130°
70° a
60° a 20°
100°
< o igual a 10°
0%
3%
8%
40%
0°
10° a 40°
50° a
70° a 90°
60°
27%
80°
50° a
70° o
90° a
100°
< o = a 40° o
> o = 110°
21%
25%
38%
> o = a 90°
273
Grado modificador
% de
deficiencia
de
extremidad
superior
0
1
2
3
4
Normal
Leve
Moderado
Severo
Anquilosis
0%
2%
5%
11%
Antebrazo:
30%
40% del codo
° grados de
movilidad
> o igual a
80°
70° a 50°
40° a 20°
< o = a 10°
20° de
pronación
30 a 60° de
pronación o
10° a 20°
pronación a
20° de
supinación.
% de
deficiencia
de
extremidad
superior
0%
1%
3%
10%
8%
15%
° grados de
movilidad
> o = a 70°
60° a 50°
40° a 20°
< o = a 10°
% de
deficiencia
de
extremidad
superior
0%
1%
2%
10%
Pronación
Supinación
> o = a 70°
pronación
o>o=a
30°
supinación.
25%
274
14.4.9.9. Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad del hombro: La unidad articular del hombro representa el 60% de la
función de las extremidades superiores. El hombro posee tres unidades de movimiento funcionales: flexión y extensión, abducción y
aducción, y rotación interna o externa (Figuras 14.17, 14.18 y 14.19):
Figura 14.17. Flexión y extensión de hombro.
Figura 14.18. Abducción y aducción del hombro.
275
Figura 14.19. Rotación Interna y externa de hombro.
Articulación del hombro
Flexión:
% funcional del
hombro
Valor relativo de las
extremidades
superiores (%)
Unidad de medida
Comprende desde 40° de flexión hasta
20° de extensión.
40%
24%
Grados
10%
6%
Grados
170° de abducción hasta 40° de
aducción.
Comprende desde 50° de abducción hasta
20° de aducción.
20%
12%
Grados
10%
6%
Grados
80° de rotación interna hasta 60° de
rotación externa.
Comprende desde 30° de rotación interna
hasta 50° de rotación externa.
10%
6%
Grados
10%
6%
Grados
Movimiento articular normal
180° de flexión hasta 50° de extensión.
Extensión:
Abducción:
Aducción:
Rotación interna:
Posición funcional
Rotación externa:
Metodología para la calificación de la deficiencia de hombro:
Pasos para calificar la articulación
1.- Mida y registre la lectura
goniométrica
Flexión y extensión
De la flexión y extensión máxima del hombro de
acuerdo a la Figura 14.17
Abducción y aducción
de la abducción y aducción máxima del hombro
mediante al Figura 14.29
2.- En la Tabla 14.19 verifique la fila
correspondiente para la …
Mediante la fila para la flexión del hombro de la
Tabla 14.19, compare el ángulo de flexión mayor
medido con los rangos de flexión del hombro en
cada columna, con el fin de establecer el grado y
deficiencia apropiados.
Mediante la fila para la abducción del hombro de
la Tabla 14.19, compare el ángulo de abducción
mayor medido con los rangos de abducción del
hombro en cada columna, con el fin de establecer
el grado y deficiencia apropiados.
La extensión del hombro.
La aducción del hombro
Rotación interna y externa
De la rotación interna y externa máxima del
hombro de acuerdo con la Figura 14.30
Mediante la fila para la rotación interna del
hombro de la Tabla 14.19, compare el ángulo de
rotación interna mayor medido con los rangos de
rotación interna del hombro en cada columna, con
el fin de establecer el grado y deficiencia
apropiados.
La rotación externa del hombro
la flexión y extensión del hombro
La abducción y aducción del hombro.
la rotación interna y externa del hombro
3.- Repita este proceso para
4.- Agregue el deficiencia de la
extremidad superior para
4.5.6.-
Si la articulación del hombro está anquilosada, se utiliza el modificador de Grado 4. La deficiencia se basa en el ángulo de la anquilosis.
Si el rango de movimiento se usa como un método independiente, se debe calcular la deficiencia total para todas las unidades funcionales.
Todos los valores para la articulación son agregados y la deficiencia es convertida a persona total mediante la Tabla 14.11, valores de deficiencia
calculados por la deficiencia de las extremidades superiores.
276
Tabla 14.19. Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad del hombro.
Grado modificador
Movilidad (% comparado con el
normal)
0
1
2
3
4
Normal
Leve
Moderado
Severo
Anquilosis
> o igual a 90%
61% a 90%
31% a 60%
< o igual al 30%
Articulación:
Hombro:
Flexión
50% del hombro
° grados de
movilidad
> o igual a 180°
90° a 170°
20° a 80°
< o igual a 10°
20° a 40° flexión
10° Flexión a
extensión o > o =
50° Flexión
% de deficiencia
de Extremidad
Superior
0%
3%
9%
16%
15%
25%
° grados de
movilidad
> o = 50°
30° a 40°
10° extensión a 10°
> o = 10° de flexión
flexión.
% de deficiencia
de extremidad
superior
0%
1%
2%
Extensión
Hombro:
Abducción
Aducción
Hombro:
10%
30% del hombro
° grados de
movilidad
> o igual a 170°
90° a 160°
20° a 80°
< o = a 10°
20° a 50° de
abducción
< o = 10° o > o=
60°
% de deficiencia
de extremidad
superior
0%
3%
6%
10%
9%
16%
° grados de
movilidad
> o = a 40°
10° a 30%
0° a 30° abducción
> o = 40° abducción
% de deficiencia
de extremidad
superior
0%
1%
2%
10%
20% del hombro
277
Rotación interna (RI)
Rotación externa (RE)
° grados de
movilidad
> o igual a 80° RI
50° RI a 70° RI
10° RE a 40° RI
< o = a 20° RE
20° a 50° RI
> o = 60° RI o 10°
RI a RE
% de deficiencia
de extremidad
superior
0%
2%
4%
8%
6%
0%
° grados de
movilidad
> o igual a 60° RE
50° RE a 30° RI
50° RI a 40° RI
> o = a 60° RI
% de deficiencia
de extremidad
superior
0%
2%
4%
9%
278
14.4.9.10. Ajustes para los antecedentes funcionales: Casos en los cuales los ajustes
para los antecedentes funcionales se pueden realizar:
a. Cuando la deficiencia del rango de movimiento es el único método utilizado
para calificar las extremidades superiores,
b. Cuando existen resultados fidedignos de la deficiencia del movimiento,
c. Cuando el evaluador determina que la deficiencia resultante no refleja en sí
una pérdida funcional, y
d. Cuando los reportes funcionales se definen como fiables.
El ajuste es un complemento porcentual de la deficiencia total del rango de movimiento;
este complemento se basa en la diferencia relativa entre el modificador de grado del
rango de movimiento y el modificador de grado de los antecedentes funcionales. Con
base en los déficits de movimiento el médico determinará el modificador de grado de
ajuste de los exámenes físicos, mediante la Tabla 14.20, únicamente para los déficits de
movimiento. Éstos se basan en los resultados totales para dicho dedo (pulgar o dedos) o
articulación (muñeca, codo u hombro).
Tabla 14.20. Modificadores de los grados de movimiento.
Grado modificador
0
Dedos
Normal
Mano, muñeca,
codo u hombro
Normal
1
<20% total de
deficiencia de dedo
<12% de deficiencia
de extremidad
superior para
deficiencia de
movilidad total
2
20% al 39% de
deficiencia de dedo
12% al 23% de
deficiencia de
extremidad superior
para deficiencia de
movilidad total
3
40% al 70% de
deficiencia de dedo
24% al 42% de
deficiencia de
extremidad superior
para deficiencia de
movilidad total
4
>70% de deficiencia
de dedo
> 42% de
deficiencia de
extremidad superior
para deficiencia de
movilidad total
El médico identificará el modificador de grado desde la Tabla 14.7 (Tabla de ajustes por
historia funcional de miembros superiores). El modificador neto de los antecedentes
funcionales (Tabla 14.21) se basa en la diferencia relativa entre el número de modificador
de grado y el tipo de deficiencia del rango de movimiento; este número se determina
sustrayendo el número de tipo de movimiento del número de grado de los antecedentes
funcionales. Por ejemplo, si el modificador de grado de los antecedentes funcionales es 3
y el modificador de grado de los exámenes físicos es 1, el modificador neto de los
antecedentes funcionales es 3 – 1 ó 2. La deficiencia aumenta multiplicando las veces del
modificador neto de los antecedentes funcionales por el 10% de las veces de la
deficiencia total del movimiento. Con el ejemplo anterior, si el deficiencia del rango de
movimiento fuera el 10% del deficiencia de la extremidad superior (tipo 1), el grado de
antecedentes funcionales (tipo 3) y el modificador neto 2, el aumento es 10% (modificador
neto) veces 10% (deficiencia), o un aumento del 1%, el cual será añadido a la
clasificación de deficiencia del 10% para un deficiencia final de la extremidad superior del
11%. Note que el 10% no es un complemento del 10%, sino que es un multiplicador
utilizado en conjunto con el modificador neto de los antecedentes funcionales y la
deficiencia total.
Tabla 14.21. Tabla de ajustes de grado por historia funcional de miembros superiores por
rango de movimiento.
Modificador neto
Grado de ajuste por
historia funcional
comparado a la clase
0
Igual
1
1 más alto
2
2 más alto
3
3 más alto
279
ICF del rango de
movimiento
Incremento de la
deficiencia debida al
arco de movimiento
Sin cambios
Rango total de
movimiento, deficiencia
X 5%
Rango total de
movimiento, deficiencia
X 10%
Rango total de
movimiento, deficiencia
X 15%
14.4.10. Deficiencia por alteraciones de los nervios periféricos de las extremidades
superiores: En esta sección se presenta la metodología para valorar las deficiencias por
alteraciones de los nervios de la mano y los dedos, del plexo braquial, de los nervios
periféricos y síndromes por atrapamiento. La deficiencia de los nervios periféricos puede
combinarse con la deficiencia basada en el diagnóstico (DBD) de las extremidades
superiores, siempre y cuando la DBD no incluya una deficiencia del SNP. La deficiencia
por dolor crónico se incluye en el capítulo de deficiencias por dolor. Las alteraciones de la
motivación y el comportamiento relacionadas con esta sección deberán calificarse con los
criterios establecidos en el capítulo de trastornos mentales y del comportamiento.
El método de evaluación del deterioro neurológico de las extremidades superiores
depende del diagnóstico. Un diagnóstico preciso de los trastornos nerviosos periféricos se
fundamenta en la recopilación detallada del historial clínico, el examen neurológico
completo y pruebas de diagnóstico apropiadas para cada caso, incluyendo el
electrodiagnóstico cuando se requiera. Para la calificación es esencial el conocimiento de
la anatomía y fisiología del sistema nervioso.
Deben considerarse las causas subyacentes de las disfunciones neuromusculares con
alteraciones regionales específicas, tales como diabetes mellitus, abuso crónico del
alcohol, trastornos neurológicos sistémicos, hipotiroidismo y otras enfermedades
sistémicas.
La deficiencia neurológica se evalúa únicamente con la evidencia objetiva de la afectación
del nervio o nervios específicos; para esto el calificador debe:


Identificar la estructura o estructuras involucradas mediante el historial clínico, los
síntomas, los hallazgos neurológicos específicos y el resultado de los estudios
clínicos.
Aplicar los criterios descritos en la sección 14.4.10.1 (Evaluación clínica y
calificación de las deficiencias).
El deterioro de la sensibilidad de la mano asociado con lesiones de los nervios de los
dedos se califica con los criterios descritos en la sección Deficiencia de los dedos por
trastornos del sistema nervioso periférico.
La participación pura de los nervios sensoriales de la mano se evalúa de acuerdo con los
criterios expuestos en la sección Deficiencia por lesión nerviosa sensorial periférica pura.
Las lesiones nerviosas traumáticas tipo II se califican utilizando los criterios que se
exponen en la sección Deficiencia por alteraciones del nervio periférico y plexo braquial,
mientras que el Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC) se valorará según los
criterios expuestos en el capítulo de dolor
280
Los atrapamientos nerviosos (ejemplo: síndrome del túnel carpiano, síndrome del túnel
cubital) se califican con los criterios de Neuropatías por Atrapamiento.
Es importante determinar la distribución anatómica y la severidad de la pérdida de las
funciones ocasionadas por déficits sensoriales o dolor, o por déficits motores y pérdida de
fuerza.
Las deformidades y manifestaciones ocasionadas por lesiones nerviosas periféricas tales
como restricción del movimiento, atrofia, cambios vasomotores, tróficos y reflejos, están
incluidos en los valores de la deficiencia consignados en las tablas de esta sección; por lo
tanto, cuando la deficiencia se deba estrictamente a un disturbio nervioso periférico, no se
debe aplicar ninguna otra tabla o metodología de calificación del capítulo de extremidades
superiores.
14.4.10.1. Evaluación clínica y calificación de las deficiencias: Los déficits sensoriales
y motores deben clasificarse con exactitud para definir el rango de la deficiencia
relacionada con la lesión nerviosa, más aún cuando los resultados de las pruebas pueden
estar influidos por varios factores, tales como la información suministrada por la persona y
el estado físico. Sólo se le asigna porcentaje de calificación a los deterioros inequívocos y
permanentes.
Déficit sensorial: La sensación es la percepción de estímulos mientras que la
sensibilidad es la apreciación e interpretación consciente del estímulo que produjo la
sensación. Los déficits sensoriales se evalúan de acuerdo a los siguientes criterios:
1. En qué medida el déficit sensorial o el dolor afecta a la persona.
2. En qué medida el déficit sensorial o el dolor indica la trayectoria anatómica del
nervio periférico.
3. En qué medida la descripción del déficit sensorial o el dolor es consistente con las
características del trastorno nervioso periférico.
4. En qué medida el déficit sensorial o el dolor corresponde a otros compromisos
(motores, tróficos, vasomotores, entre otros.) de la estructura nerviosa afectada.
Para la evaluación de la función sensorial de la mano se toman en consideración todas
las modalidades de sensibilidad, es decir, percepción del dolor, calor, frío, presión de
contacto y vibración.
Los déficits sensoriales pueden ser cuestionados en cuanto al grado, dado que el examen
clínico se basa en los reportes subjetivos de la persona. La asignación de los grados se
realiza con base en los resultados de las pruebas de sensibilidad y la discriminación de
dos puntos.
Evaluación sensitiva de la mano: La exploración de la sensibilidad es una de las tareas
más desafiantes en la evaluación de la deficiencia, por lo que debe ser realizada por
personal especializado con el entrenamiento y la experiencia adecuados.
A continuación se consignan las pruebas para la valoración del aspecto sensitivo de la
mano que deben ser aportadas para la calificación; éstas pueden ser analíticas,
funcionales y objetivas.
281
a)
Valoraciones analíticas: se contemplan la sensibilidad superficial, la sensibilidad
profunda, el estiramiento y el tacto desplazado:
Sensibilidad superficial.
Dolor. El dolor se aprecia generalmente con el pinchazo de una aguja. La sensibilidad al
dolor se intenta objetivizar por medio de escalas subjetivas.
Temperatura. Las sensaciones de calor y frío suelen percibirse gracias a estímulos
comprendidos entre 10 y 45°. Fuera de estos valores la sensación se vuelve dolorosa.
Tacto - Presión constante. Es captada por los receptores de adaptación lenta y se explora
mediante la aplicación sobre la piel de algodón o de una punta roma.
Para la determinación del umbral de presión se utiliza la prueba de los monofilamentos de
Semmes-Weinstein. Los criterios de la prueba de monofilamento de la superficie palmar
distal de los dedos se relacionan en la Tabla 14.22.
Tabla 14.22. Criterios de la prueba de monofilamentos.
Gramos de fuerza
1.65 a 2.83
3.22 a 3.61
3.84 a 4.31
4.56 a 6.65
> 6.65
Interpretación
Normal
Toque ligero disminuido
Sensación protectora disminuida
Pérdida de la sensación protectora
Sin respuesta y sin sensación
Sensibilidad profunda.
Vibración. Se evalúa mediante la prueba de diapasones.
Estiramiento.
Localización por estímulo táctil. Se utiliza la prueba de Wynn-Parry, que consiste en
aplicar una punta roma o un filamento en 26 zonas definidas de la mano.
Sensibilidad de discriminación. Se utiliza la prueba de discriminación de dos puntos
inmóviles (prueba estática de Weber) que investiga la distancia más corta entre dos
puntos de estimulación simultánea, localizados y percibidos separadamente.
Tacto desplazado.
El tacto desplazado o tacto móvil se explora mediante el desplazamiento sobre la piel de
una punta roma o mediante filamentos. El umbral se define por la distancia de
desplazamiento más pequeña que se perciba.
b)
Valoraciones objetivas: Las exploraciones que no supongan la intervención de la
persona son escasas; entre otras destacamos las valoraciones electrofisiológicas, la
exploración de las funciones vegetativas superficiales, el análisis de los movimientos
realizados, el estudio histológico de los receptores, entre otras.
Las personas con déficit severo tienen disminuida la sensibilidad protectora, la cual se
define como una apreciación consciente del dolor, el calor o la presión antes de un daño
de tejido resultante de un estímulo. Las personas con déficit severo o completo no poseen
una sensibilidad protectora.
Déficit motor: La evaluación del déficit motor se basa en las pruebas de fuerza muscular.
La fuerza muscular se basa en la habilidad de un músculo normal para lograr contraer y
282
mover una palanca del brazo osteoarticular a través de un rango de movimiento con
resistencia total. La palpación de la unidad músculo-tendón ayuda a evaluar la contracción
muscular. Se deben evaluar ambas extremidades superiores y los resultados se deben
comparar. La prueba de fuerza muscular se considera voluntaria en cuanto requiere de
total concentración y cooperación de la persona. Es una prueba moderadamente
subjetiva. La atrofia muscular, aunque no se califica por separado, es un signo más
objetivo de disfunción motora. Los estudios electromiográficos pueden confirmar la
función motora de músculos específicos o grupos musculares.
14.4.10.2. Clasificación neurológica y determinación de la severidad
Los resultados del examen sensorial y motor se utilizan para definir la severidad de los
déficits (Tabla 14.23).
Tabla 14.23. Severidad por déficit sensorial y motor.
Déficit
Severidad 0
Severidad 1
Severidad 2
Severidad 3
Normal
Leve
Moderado
Severo
Sensación y
sensibilidad
normales.
Sensitivo
Motor
Sensibilidad táctil
superficial
distorsionada.
Prueba de
monofilamentos y
discriminación de
2 puntos normal
Prueba de
monofilamentos
anormal
(sensación
disminuida) y
discriminación de
2 puntos normal
(< 6)
Normal (Grado 5)
Grado 4/5 (contra
gravedad con
alguna
resistencia)
Sensibilidad táctil
superficial
distorsionada con
sensación
anormal.
Prueba de
monofilamentos
anormal
(sensación
disminuida) y
discriminación de
2 puntos normal
(> 6)
Grado 3/5 (contra
gravedad solo sin
resistencia)
Sensibilidad
superficial táctil y
dolorosa
disminuida
Sensación
protectora
disminuida
Grado 2/5
(movimiento con
gravedad
eliminada)
Severidad 4
Muy severo o
pérdida total
Sensibilidad
superficial, táctil y
dolorosa ausentes
Grado 0-1/5
(sin evidencia de
contracción o sin
movimiento
articular) sin
movimiento
14.4.10.3. Deficiencia del nervio digital: Las lesiones nerviosas pueden ocurrir a
cualquier nivel desde los pulpejos hasta la articulación MCP. El pulgar tiene un valor
diferente respecto de la mano que los dedos índice y medio, los cuales poseen también
valores diferentes al del anular y al meñique. Los nervios de los dedos de la región cubital
poseen valores más altos que los nervios de la región radial en el pulgar y el meñique, y
menor en los dedos restantes. A continuación se presentan los criterios para la valoración
del deterioro por pérdidas de sensibilidad en el pulgar, dedos y mano asociada a lesiones
de los nervios de los dedos.
Principios
El déficit sensorial se clasifica de acuerdo a la calidad sensorial y la distribución de la
pérdida sensorial. La calidad sensorial se basa en los resultados de la prueba de
discriminación de dos puntos o de la prueba de monofilamentos realizada sobre el área
palmar distal del dedo, o en la zona más distal del muñón en presencia de una
amputación parcial. Los defectos de sensibilidad en las superficies dorsales del pulgar y
283
los dedos no se consideran como deterioro. El deterioro de calidad sensorial se clasifica
de acuerdo con la Tabla 14.24.
Tabla 14.24. Clasificación del deterioro de la calidad sensorial.
Discriminación de
dos puntos (mm)
<6
7-15
> 15
Monofilamentos
(gramos de fuerza)
< 2.83
3.22 – 6.65
> 6.65
Pérdida sensitiva
Ninguna
Parcial
Total
Deterioro de la calidad
sensorial (%)
0
50
100
Para esta sección se define la sensibilidad como sigue: sensibilidad normal es una
discriminación de 2 puntos a menos de 6 mm o una percepción de monofilamento de 2.83
g. o menos; pérdida sensorial parcial es una discriminación de 2 puntos de 7 a 15 mm o
una percepción de monofilamento de 3.22 a 6.65 g. (localización pobre y respuesta
anormal a los estímulos sensoriales); pérdida sensorial total es una discriminación de 2
puntos mayor de 15 mm o una percepción de monofilamento mayor de 6.65 g. (la
respuesta al tacto, pinchazo, presión y estímulos vibratorios están ausentes). Esta
clasificación se utiliza sólo para los deterioros causados por lesiones de los nervios del
pulgar y de los dedos. No sustituye la selección del grado de severidad de los déficits
sensoriales o del dolor ocasionado por un trastorno nervioso periférico proximal.
La distribución o área de la pérdida sensorial se determina mediante el nivel de afectación
(porcentaje de longitud afectada del dedo) de ambos nervios digitales (pérdida sensorial
transversal) o de un nervio digital, sea en el lado radial o cubital del dedo (pérdida
sensorial longitudinal). El porcentaje de la longitud afectada del dedo se obtiene de la
escala superior de la Figura 14.20 para el pulgar y de la Figura 14.21 para el resto de los
dedos. En la mayoría de los casos el punto donde comienza la pérdida sensorial de un
dedo, es el nivel en el cual se encuentra la cicatriz de la herida que causó la pérdida
sensorial.
Figura 14.20. Deficiencia del dedo por amputación del pulgar en varias longitudes (escala superior) o pérdida
sensorial transversal total (escala inferior). La pérdida sensorial transversal total corresponde a 50% de los
valores de amputación.
284
Figura 14.21. Deficiencia del dedo por amputación del anular en varias longitudes (escala superior) o pérdida
sensorial transversal total (escala inferior). La pérdida sensorial transversal total corresponde a 50% de los
valores de amputación.
La pérdida sensorial transversal parcial representa el 50% de la pérdida sensorial
(discriminación de 2 puntos de 7 a 15 mm) afectando a ambos nervios digitales y recibe
un 25% del valor de deterioro de una amputación digital para el porcentaje de longitud
digital correspondiente (Tablas 14.25 y 14.26).
La pérdida sensorial transversal total representa el 100% de la pérdida sensorial
(discriminación de 2 puntos mayor a 15 mm) afectando a ambos nervios digitales y recibe
un 50% del valor de deterioro de amputación digital para el nivel correspondiente (Figuras
14.20 y 14.21 y Tablas 14.25 y 14.26).
Tabla 14.25. Deficiencia de los dedos por pérdida de la sensibilidad longitudinal y
transversal en el pulgar y el meñique según la longitud comprometida
Porcentaje de
longitud del
dedo
comprometida
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Pérdida transversal
Ambos nervios digitales
Total
Parcial
50
25
45
23
40
20
35
18
30
15
25
13
20
10
15
8
10
5
5
3
Deficiencia del dedo (%)
Pérdida longitudinal
Nervio cubital digital
Nervio radial digital
Total
Parcial
Total
Parcial
30
15
20
10
27
14
18
9
24
12
16
8
21
11
14
7
18
9
12
6
15
8
10
5
12
6
8
4
9
5
6
3
6
3
4
2
3
2
2
1
Tabla 14.26. Deficiencia de los dedos por pérdida de la sensibilidad longitudinal y
transversal en los dedos anular, medio e índice según la longitud comprometida.
Porcentaje de
longitud del
Pérdida transversal
Deficiencia del dedo (%)
Pérdida longitudinal
285
dedo
comprometida
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Ambos nervios digitales
Total
Parcial
50
25
45
23
40
20
35
18
30
15
25
13
20
10
15
8
10
5
5
3
Nervio cubital digital
Total
Parcial
20
10
18
9
16
8
14
7
12
6
10
5
8
4
6
3
4
2
2
1
Nervio radial digital
Total
Parcial
30
15
27
14
24
12
24
11
18
9
15
8
12
6
9
5
6
3
3
2
14.4.10.4. Pérdida sensorial longitudinal de los nervios de los dedos: Las deficiencias
por la pérdida sensorial longitudinal se basan en la importancia relativa del lado del dedo
para la función sensorial, así: dedos pulgar y meñique, lado radial 40% y lado cubital 60%;
dedos índice, medio y anular, lado radial 60% y lado cubital 40%. Las superficies
utilizadas para la oposición en varias funciones de pinza y el aspecto cubital del meñique
tienen mayor calificación. En caso de que el dedo meñique haya sido amputado el valor
relativo del lado cubital del dedo anular se convierte en 60% y el del lado radial en 40%,
ya que el dedo anular es ahora el dedo del borde. Los valores de la deficiencia de los
dedos se calculan tal como se describió anteriormente con base en la calidad sensorial y
en la distribución de la pérdida sensorial.
Para facilitar la determinación, los valores de la deficiencia del dedo por la pérdida
sensorial transversal y longitudinal total y parcial, se calculan de acuerdo al porcentaje de
la longitud del dedo afectado. Consultar la Tabla 14.23 para la pérdida sensorial del dedo
pulgar y dedo meñique y la Tabla 14.24 para la pérdida sensorial de los dedos índice,
medio y anular. Una vez se haya obtenido la deficiencia del dedo, ésta debe ser
convertida a deficiencia de la mano mediante la Tabla 14.11
14.4.10.5. Calificación de la deficiencia por neuromas digitales: La severidad del dolor
y la disminución de la función relacionada con neuromas de los nervios de los dedos se
clasifican como una pérdida nerviosa total o parcial.
El término pérdida nerviosa total se utiliza para describir un neuroma con anestesia y
síntomas distales severos suficientes para impedir el funcionamiento del dedo y, de
acuerdo con las Figuras 14.20 y 14.21, se le asigna el 100% del valor.
El término pérdida nerviosa parcial describe un neuroma con anestesia distal que causa
una disminución significativa en el funcionamiento del dedo; en las Figuras 14.20 y 14.21
se le asigna el 50% del valor. La deficiencia total del dedo total no puede exceder el 100%
mediante cualquiera de los métodos.
Para determinar la deficiencia por deterioro de los nervios de los dedos se deben seguir
los siguientes pasos:
1. Clasifique los resultados de la prueba de discriminación de 2 puntos (se prefiere a
los resultados de la prueba de monofilamento) para identificar la calidad sensorial
o el tipo de pérdida sensorial para el pulgar y cada uno de los dedos (Tabla14.23).
2. Identifique la distribución de la pérdida sensorial longitudinal (1 nervio) o
transversal (ambos nervios) para el pulgar y cada uno de los dedos. De acuerdo al
286
3.
4.
5.
6.
caso, utilice la Tabla 14.24 o 14.25 para determinar el porcentaje de la deficiencia
del dedo.
Determine el nivel de afectación (longitud digital) mediante la escala superior de la
Figura 14.20 para el pulgar o la escala superior de la Figura 14.21 para los dedos.
Consulte la Tabla 14.25 para el pulgar y el dedo meñique y la Tabla 14.26 para los
dedos índice, medio y anular, con el fin de determinar la deficiencia del dedo por la
pérdida sensorial total o parcial, transversal o longitudinal (nervio de la cara cubital
o radial) de acuerdo al porcentaje de la longitud digital afectada.
Si ambos nervios digitales del mismo dedo están afectados pero a niveles muy
diferentes (longitud digital) o con diferentes severidades sensoriales (una posee
pérdida parcial y la otra pérdida total), las deficiencias sensoriales relacionadas
con los nervios cubital o radial de los dedos se determinan individualmente y los
resultados se suman (Figura 14.22).
Convierta la deficiencia de los dedos a deficiencia de la mano, deficiencia de la
extremidad superior y deficiencia total de la persona mediante la Tabla 14.12. En
caso de que un dedo tenga más de una deficiencia, obtenga el valor de la
deficiencia del dedo combinando las distintas deficiencias y luego convierta el
valor del dedo al valor a mano y al valor total de la persona.
Figura 14.22. Deficiencia de la mano por pérdida sensorial total transversal (números en las puntas de los
dedos) y pérdida sensorial longitudinal total en cara radial y ulnar (números a los lados de los dedos) que
involucra el 100% de la longitud de los dedos.
14.4.10.6. Calificación de la deficiencia por lesión nerviosa sensorial periférica pura:
Los nervios sensoriales puros (ramas cutáneas palmares y dorsales del nervio medial y
cubital; nervio radial superficial; nervios cutáneos antebraquiales medial, lateral y
posterior, entre otros.) se califican con la Tabla 14.27.
Si una persona cumple con algunos, pero no con todos, los criterios para un nivel
específico de lesión, se utiliza la siguiente categoría inferior para describir la severidad de
la lesión. Usualmente sólo uno de estos nervios será clasificado en una extremidad. En
caso de que 2 o más nervios estén lesionados, la clasificación de la lesión nerviosa más
severa determinará el deterioro para todos los nervios explícitamente sensoriales. Por
ejemplo, si tanto la ramificación cutánea palmar del nervio medio como la ramificación
cutánea palmar del nervio cubital son transectorizadas y no intervenidas, y existe la
287
supuesta pérdida de la sensación protectora y dolor en la distribución de ambos nervios,
se asigna un total del 4% de deficiencia de las extremidades superiores (DES).
Tabla 14.27. Deficiencia por lesión de las ramas sensitivas de los nervios periféricos.
Categoría
Descripción
Mínima
Leve
Moderada
Sensación protectora
conservada, ausencia
de dolor
Sensación protectora
conservada y algo de
dolor
Sin sensación
protectora (ausencia
Sharp-Dull y
discriminación) o dolor
significativo
2% DES*
3% DES*
Deficiencia
1% DES*
*DES: deficiencia de la extremidad superior.
Severa
Lesión de nervios
sensitivos (puros) Sin
sensación protectora
(ausencia Sharp-Dull y
discriminación) y dolor
significativo
4% DES*
14.4.10.7. Deficiencia por alteraciones del nervio periférico y plexo braquial: La
deficiencia por una lesión traumática de los nervios periféricos está definida por los
nervios específicos involucrados y la severidad asociada de los déficits sensoriales y
motores. Los criterios de esta sección no se deben usar para calificar atrapamientos
nerviosos ya que no son eventos traumáticos aislados; los atrapamientos nerviosos se
calificarán con los criterios definidos para ellos en la sección correspondiente. Para
calificar las lesiones nerviosas periféricas y del plexo braquial siga los siguientes pasos:
1. Identifique el nervio lesionado. Los orígenes y funciones se ilustran en la Tabla 14.28,
las inervaciones motoras se representan en la Figura 14.23 y las inervaciones
cutáneas se representan en la Figura 14.24.
2. Clasifique el grado de déficit sensorial y motor tal como se señala en los principios de
evaluación, mediante la Tabla 14.21; el déficit puede ser: ninguno, leve, moderado,
severo o muy severo.
3. Para las lesiones del plexo braquial utilice la Tabla 14.29 (Deficiencias de las
extremidades superiores por deterioros del plexo braquial) y para las lesiones de los
nervios periféricos utilice la Tabla 14.30 (Deficiencia de las extremidades superiores
por deterioro de los nervios periféricos) con el fin de definir el deterioro.
a. En la columna izquierda identifique el nervio afectado y luego identifique la
severidad del déficit sensorial y/o motor.
b. Ajuste la deficiencia tal como se describe en el procedimiento para calificar
factores no claves o de ajuste y modificadores de grado (excluyendo la Tabla
14.8, Ajuste por examen físico) ya que estos hallazgos neurológicos definen
los valores de deficiencia en la Tabla 14.20. Los ajustes se realizan
únicamente para Historia funcional de miembros superiores (Tabla 14.7) y para
Estudios clínicos de miembros superiores (Tabla 14.9) (ej: análisis de
electrodiagnóstico).
c. Combine los deterioros motores y sensoriales del valor de deterioro de las
extremidades superiores.
288
Figura 14.23. Inervación motora de las extremidades superiores.
Figura 14.24. Inervación cutánea de la extremidad superior, raíces y nervios periféricos relacionados.
289
Tabla 14.28. Orígenes y funciones de los nervios periféricos de extremidades
superiores.
Segmento
medular
C1-2-3
C4-5-6
C1
C1
Nervio
Musculo inervado
Asa Cervical
Músculos Hioideos
Largo de la cabeza
Recto anterior
Recto lateral
Esternocleidomastoideo
C2-3
Plexo
C3-4
C3-4-5
C4-5
C2-8
C3-4-5
C5-6-7
C5-6
C4-5-6
C5-T1
C5-6-7
C6-7-8
C5-6-7
C5-6
C6-7
C6-7-8
C6-7-8
C6-7
C5-6-7
C6-7-8
C7-8
C6-7
C7-T1
C8-T1
T1
C7-T1
C8-T1
Trapecio
Diafragma
Romboides
Escalenos
Elevador escápula
Serrato anterior
Subclavio
Supraespinoso
Rama del plexo infraespinoso
Pectoral Mayor
Subescapular Redondo
mayor
Dorsal ancho
Axilar
Deltoides
Redondo menor
Bíceps braquial
Músculo cutáneo Braquial
Coracobraquial
Triceps
Braquioradial
Supinador
Ext. Radial del carpo
Ext. de los dedos
Radial
Extensor del meñique,
extensor del índice
Ext. lunar del carpo
Extensor corto pulgar
Abductor largo pulgar
Pronador Redondo
Flexor radial carpo
Palmar largo
Flexor superficial dedos
Flexor profundo dedos 2-3
Mediano
Flexor largo del pulgar
Pronador cuadrado
Abductor corto pulgar
Oponente del pulgar
Flexor corto pulgar
1-2 lumbricales
Flexor ulnar del carpo
Flexor profundo dedos 4-5
Abductor del meñique,
Cubital
flexor del meñique
Oponente meñique, flexor
corto pulgar
Interóseos dorsales
Función
Movimientos laríngeos y faríngeos
Flexión de cabeza y cuello
Inclinación lateral de la cabeza
Rotación de cabeza(unilateral), cabeza adelante y mentón
arriba(bilateral)
Fijación hombros, elevación, depresión y aproximación al
hombro, elevación del brazo
Respiración
Aducción escápula
Elevación costillas, inclinación lateral de columna cervical
Elevación del hombro
Propulsión hombro, elevación brazo
Fijación primera costilla y clavícula
Aducción del brazo, rotación externa del brazo
Propulsión y fijación del hombro, inspiración
Aducción y rotación interna del brazo
Aducción, extensión y rotación interna del brazo
Abducción del brazo, propulsión o retroversión del hombro
Supinación y flexión del antebrazo
Flexión del antebrazo
Proyección del brazo adelante y adentro
Extensión del antebrazo
Flexión del antebrazo
Supinación antebrazo
Extensión de la mano con desviación radial
Extensión de los dedos
Extensión y aducción de la mano
Extensión Falange proximal del pulgar
Abducción del pulgar (radial)
Pronación antebrazo
Flexión de la mano con desviación radial
Flexión de la mano y tensión de la aponeurosis palmar
Flexión segunda Falange 2-3-4-5 dedos
Flexión Falanges distales dedos 2-3
Flexión de la Falange distal del pulgar
Pronación antebrazo
Abducción palmar pulgar
Oposición primer metacapiano
Flexión primera Falange del pulgar
Extensión Falanges distales dedos 2-3
Flexión mano con desviación ulnar
Flexión Falange distal dedos 4-5
Movimientos del meñique
Colabora en aducción del pulgar, plano frontal
Separación dedos
290
Segmento
medular
Nervio
Musculo inervado
Interóseos palmares
Lumbricales 3-4
Función
Aproximación de los dedos
Junto con interóseos: flexión primera Falange y extensión de
las distales
291
Tabla 14.29. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros del plexo braquial.
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros objetivos se describen en la Tabla 14.21CLASE DE LA
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0
1 - 13 % ES
14- 25 % ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO
ABCDE
ABCDE
0
1 7 13 13 13
14 17 20 23 25
Déficit sensorial leve o SDRC
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve
II leve a moderado
1 7 13 13 13
Déficit motor leve
Plexo braquial
(C5 hasta C8, T1)
CLASE 3
CLASE 4
26 – 49% ES
50 – 100 ES
ABCDE
26 35 43 49 49
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado
ABCDE
61 65 71 75 80
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo
26 35 43 49 49
Déficit motor moderado
81 86 90 95 99
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
51 57 63 69 75
Déficit motor severo
0
Tronco superior
(C5; C6, Erb - Duchene)
7 9 11 13 13
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado
0
Tronco medio (C7)
0a 2 3 3 6
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve
1 5 9 13 13
Déficit motor leve
0a 0a 1 1 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve
15 16 18 19 20
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo
38 42 47 48 49
Déficit motor severo
71 79 88 93 99
Déficit motor muy severo
53 59 66 70 74
Déficit motor muy severo
20 21 23 24 25
Déficit sensorial severo o
SDRC II muy severo
18 22 25 25 25
Déficit motor moderado
18 20 22 24 25
Déficit motor severo
26 28 31 33 35
Déficit motor muy severo
1 2 3 3 3 Déficit sensorial
moderado o SDRC II
moderado
3 3 4 4 4 Déficit sensorial
severo o SDRC II severo
292
Tabla 14.29. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros del plexo braquial.
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros objetivos se describen en la Tabla 14.21CLASE DE LA
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0
1 - 13 % ES
14- 25 % ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO
ABCDE
ABCDE
44555
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
CLASE 3
CLASE 4
26 – 49% ES
50 – 100 ES
ABCDE
ABCDE
36 40 44 48 49
Déficit motor severo
50 55 61 65 69
Déficit motor muy severo
0a 2 5 7 9
Déficit motor leve
0
Tronco inferior
(C8 T1, DejerineKlumpke)
9 11 13 13 13
Déficit motor moderado
0a 1 3 4 5
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve
13 13 14 15 16
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo
5 7 9 10 12
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado
16 17 18 19 20
Déficit sensorial severo o
SDRC II muy severo
1 5 9 13 13
18 22 25 25 25
Déficit motor leve
Déficit motor moderado
SDRC: Síndrome doloroso regional complejo, el cual debe calificarse con pruebas objetivas.
ES: Extremidad Superior.
aDeficiencia no calificable
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0
1 - 13 % ES
14- 25 % ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO
ABCDE
ABCDE
Pectoral (medial y lateral)
0
CLASE 3
CLASE 4
26 – 49% ES
50 – 100 ES
ABCDE
ABCDE
0a 0a 1 1 1
Déficit motor leve
293
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0
1 - 13 % ES
14- 25 % ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO
ABCDE
ABCDE
CLASE 3
CLASE 4
26 – 49% ES
50 – 100 ES
ABCDE
ABCDE
12223
Déficit motor moderado
33334
Déficit motor severo
44455
Déficit motor muy severo
0a 0a 1 1 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve
Axilar
0
12233
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado
33444
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo
18 20 22 24 25
Déficit motor severo
26 28 31 33 35
Déficit motor muy severo
44555
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
0a 2 5 7 9
Déficit motor leve
9 11 13 13 13
Déficit motor moderado
Escapular dorsal
0
0a 0a 1 1 1
Déficit motor leve
12223
294
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0
1 - 13 % ES
14- 25 % ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO
ABCDE
ABCDE
Déficit motor moderado
CLASE 3
CLASE 4
26 – 49% ES
50 – 100 ES
ABCDE
ABCDE
33334
Déficit motor severo
44455
Déficit motor muy severo
0a 1 2 3 4
Déficit motor leve
Torácico largo
0
45678
Déficit motor moderado
8 8 9 10 11
Déficit motor severo
11 12 13 13 13
Déficit motor muy severo
0a 0a 1 1 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve
Braquial cutáneo interno o
cutáneo medial del
antebrazo
12233
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado
33444
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo
44555
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
Mediano
295
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0
1 - 13 % ES
14- 25 % ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO
ABCDE
ABCDE
Mediano
Encima de antebrazo
0
0a 3 5 8 10
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (verificado
objetivamente)
14 14 17 20 23
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
0a 3 6 9 12
Déficit sensorial moderado
14 14 17 20 23
Déficit motor moderado.
CLASE 3
CLASE 4
26 – 49% ES
50 – 100 ES
ABCDE
26 26 27 29 31
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
ABCDE
32 33 35 37 39
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
26 26 29 32 35
Déficit motor severo
33 36 40 43 45
Déficit motor muy severo
0a 1 2 3 4
Déficit motor leve
Rama Interósea anterior
Mediano
Debajo del antebrazo –
nervio completo
(ver tabla 14.23 para
síndrome del túnel
carpiano)
0
0
45678
Déficit motor moderado
8 8 9 10 11
Déficit motor severo
11 12 13 13 13
Déficit motor muy severo
0a 3 5 8 10
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
0a 1 1 2 3
Déficit motor leve
33445
14 14 17 20 23
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
26 26 27 29 31
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
32 33 35 37 39
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
296
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0
1 - 13 % ES
14- 25 % ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO
ABCDE
ABCDE
Déficit sensorial moderado
CLASE 3
CLASE 4
26 – 49% ES
50 – 100 ES
ABCDE
ABCDE
56678
Déficit motor severo
7 8 9 9 10
Déficit motor muy severo
0a 0a 1 1 2
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
Mediano
Debajo del antebrazo –
Palmar radial digital del
pulgar
Mediano
Debajo del antebrazo –
Palmar cubital digital del
pulgar
0
0
22344
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
45556
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
66677
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 1 1 2 3
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
34567
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
297
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0
1 - 13 % ES
14- 25 % ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO
ABCDE
ABCDE
CLASE 3
CLASE 4
26 – 49% ES
50 – 100 ES
ABCDE
ABCDE
77889
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
9 9 10 10 11
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 0a 1 1 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
Mediano
Debajo del antebrazo –
Palmar radial digital del
dedo índice
Mediano
Debajo del antebrazo –
Palmar cubital digital del
dedo índice
0
0
12233
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
33444
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
44555
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 0a 1 1 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
11222
298
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0
1 - 13 % ES
14- 25 % ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO
ABCDE
ABCDE
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
CLASE 3
CLASE 4
26 – 49% ES
50 – 100 ES
ABCDE
ABCDE
23333
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
33444
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 0a 1 1 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
Mediano
Debajo del antebrazo –
Palmar radial digital del
dedo medio
Mediano
Debajo del antebrazo –
Palmar cubital digital del
0
o
12233
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
33444
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
44555
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 0a 1 1 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
299
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0
1 - 13 % ES
14- 25 % ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO
ABCDE
ABCDE
dedo medio
verificable)
CLASE 3
CLASE 4
26 – 49% ES
50 – 100 ES
ABCDE
ABCDE
11222
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
23333
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
33444
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 0a 0 1 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
Mediano
Debajo del antebrazo –
Palmar cubital digital del
cuarto dedo
Musculocutáneo
0
11122
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
22222
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
0
23333
Déficit sensorial muy severo
0a 0a 1 1 1
Déficit sensorial leve o SDRC
14 14 16 17 19
Déficit motor severo
300
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0
1 - 13 % ES
14- 25 % ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO
ABCDE
ABCDE
II leve (Objetivamente
verificable)
18 20 22 23 25
Déficit motor muy severo
12233
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
CLASE 3
CLASE 4
26 – 49% ES
50 – 100 ES
ABCDE
ABCDE
33444
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
44444
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 2 3 5 6
Déficit motor leve
7 8 10 11 13
Déficit motor moderado
Radial
Radial
Parte superior del brazo
con pérdida del tríceps
0a 0a 1 1 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
0
12233
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
14 15 17 20 23
Déficit motor moderado
23 25 25 25 25
Déficit motor severo
34 36 38 40 42
Déficit motor muy severo
33444
301
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0
1 - 13 % ES
14- 25 % ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO
ABCDE
ABCDE
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
CLASE 3
CLASE 4
26 – 49% ES
50 – 100 ES
ABCDE
ABCDE
44444
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 3 6 9 12
Déficit motor leve
0a 0a 1 1 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
12233
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
Radial
Codo con tríceps
0
33444
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
18 20 22 24 24
Déficit motor severo
25 28 31 33 35
Déficit motor muy severo
44555
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 2 5 7 9
Déficit motor leve
9 11 13 13 13
302
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0
1 - 13 % ES
14- 25 % ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO
ABCDE
ABCDE
Déficit motor moderado
0a 0a 1 1 1
Déficit motor leve
Subescapular
(Superior e inferior)
0
CLASE 3
CLASE 4
26 – 49% ES
50 – 100 ES
ABCDE
ABCDE
12223
Déficit motor moderado
33334
Déficit motor severo
44455
Déficit motor muy severo
0a 0a 1 1 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
12233
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
Supraescapular
0
33444
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
14 14 14 15 16
Déficit motor muy severo
44555
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 1 2 3 4
Déficit motor leve
303
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0
1 - 13 % ES
14- 25 % ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO
ABCDE
ABCDE
45678
Déficit motor moderado
CLASE 3
CLASE 4
26 – 49% ES
50 – 100 ES
ABCDE
ABCDE
8 9 10 11 12
Déficit motor severo
0a 0a 1 2 3
Déficit motor leve
Toracodorsal
0
33445
Déficit motor moderado
56678
Déficit motor severo
7 8 9 9 10
Déficit motor muy severo
Ulnar
0a 0a 1 1 2
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
Ulnar (Cubital)
Sobre el antebrazo
0
22344
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
45556
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
14 15 17 20 23
Déficit motor moderado
26 26 29 32 35
Déficit motor severo
33 36 40 43 46
Déficit motor muy severo
66677
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
304
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0
1 - 13 % ES
14- 25 % ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO
ABCDE
ABCDE
(verificado objetivamente)
CLASE 3
CLASE 4
26 – 49% ES
50 – 100 ES
ABCDE
ABCDE
0a 3 6 9 12
Déficit motor leve
0a 0a 1 1 2
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
22344
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
Ulnar (Cubital)
Debajo del antebrazo–
nervio completo (Ver tabla
15.23 para síndrome del
túnel cubital)
0
45556
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
18 20 22 24 24
Déficit motor severo
26 28 31 33 35
Déficit motor muy severo
66677
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 2 5 7 9
Déficit motor leve
Ulnar (Cubital)
Debajo del antebrazo –
Ulnar palmar digital del
cuarto dedo
0
9 11 13 13 13
Déficit motor moderado
0a 0a 0a 0a 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
11111
305
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0
1 - 13 % ES
14- 25 % ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO
ABCDE
ABCDE
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
CLASE 3
CLASE 4
26 – 49% ES
50 – 100 ES
ABCDE
ABCDE
11122
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
22222
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 0a 0a 0a 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
Ulnar (Cubital)
Debajo del antebrazo –
Radial palmar digital del
quinto dedo
Ulnar (Cubital)
Debajo del antebrazo –
Ulnar palmar digital del
0
0
11111
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
11122
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
22222
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 0a 0a 0a 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
306
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0
1 - 13 % ES
14- 25 % ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO
ABCDE
ABCDE
quinto dedo
verificable)
CLASE 3
CLASE 4
26 – 49% ES
50 – 100 ES
ABCDE
ABCDE
11122
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
22222
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
23333
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
SDRC: Síndrome doloroso regional complejo, el cual debe verificarse mediante pruebas objetivas.
ES: Extremidad Superior
aDeficiencia no calificable.
307
14.4.10.8. Neuropatías por atrapamiento: Esta sección se utilizará para calificar el
atrapamiento del nervio periférico o la compresión local de los nervios mediano, cubital y
radial. La compresión local del nervio mediano en la muñeca o síndrome del túnel
carpiano es la condición más frecuentemente seguida por la compresión local del nervio
cubital del codo.
La metodología para calificar deficiencias de neuropatías por atrapamiento tiene una
variación respecto del método de calificación de la deficiencia basada en diagnóstico
(DBD). Una vez se encuentra debidamente establecido el diagnóstico de neuropatía por
atrapamiento, sólo se requiere determinar los factores de ajuste o modificadores de grado
para la determinación del grado de la deficiencia. Los modificadores de grado por historial
clínico y hallazgos físicos se describen en el Anexo 1 (Evaluación electrodiagnóstica de
síndromes de compresión) al final de este capítulo.
La neuropatía por atrapamiento se debe determinar solo mediante los métodos descritos
en esta sección. Si los resultados de las pruebas excluyen las condiciones de calificación
que emplea este método, la calificación puede ser ejecutada mediante la metodología de
calificación de la deficiencia basada en diagnóstico por dolor no especificado de mano,
codo y muñeca. No se permiten valores de deficiencia adicionales por disminución de
fuerza de agarre, por pérdida del movimiento o por dolor.
Diagnóstico, antecedentes, hallazgos físicos y escala funcional: El diagnóstico de
atrapamiento se fundamenta en: 1) el historial clínico y los síntomas, 2) los signos clínicos
objetivos y los hallazgos del examen neurológico, y 3) los estudios de electrodiagnóstico
que documentan la neuropatía. La ecografía estándar y los estudios de imágenes también
pueden ser útiles para excluir otros diagnósticos.
Las valoraciones deberán ser realizadas por personal de salud especializado y experto,
según los requerimientos de cada caso particular y los reportes de estas deben contener
la información requerida para la calificación.
Historial clínico: Los antecedentes deben incluir una relación de las ocupaciones, oficios
extra laborales, AVD, factores que alivian o agravan los síntomas, comorbilidad,
diagnósticos y procedimientos quirúrgicos anteriores o traumas. La afectación de un
nervio periférico importante o alguna de sus ramas se manifiesta con perturbación de una
función motora, sensorial o autónoma. Los síntomas pueden variar desde parestesias
intermitentes leves (adormecimiento y/o cosquilleo), hasta parestesias constantes.
El dolor se puede presentar o no al realizar actividades. La debilidad motora y la atrofia
muscular son poco comunes. La severidad del daño nervioso y los síntomas dependen de
la duración, magnitud y tipo de afectación al igual que de la microanatomía del nervio
involucrado.
Los síntomas intermitentes leves hacen alusión a la presencia de síntomas inconstantes
en una persona que puede realizar todas las actividades a pesar de los síntomas.
Los síntomas intermitentes significativos hacen referencia a dolor o adormecimiento
inconstante en una persona incapaz de realizar al menos una de las AVD. En estos
casos, de manera consistente, otra persona realiza la actividad por la persona, el
atrapamiento es suficientemente severo como para hacer que la falla en la función
308
específica de la AVD sea ―verosímil‖. Este criterio se cumple con la incapacidad de llevar
a cabo alguna AVD en particular; el examinador deberá verificar la incapacidad
determinada mediante la observación directa de la actividad o de una actividad similar. La
actividad que la persona es incapaz de realizar debe registrase en el reporte junto con la
verificación que hizo el examinador de este antecedente.
Los síntomas constantes se refieren a que el dolor o el adormecimiento están presentes
constantemente y por lo menos existe un bloqueo de conducción cuando no, una pérdida
de axones en el electrodiagnóstico que corrobora la severidad del síntoma.
Examen físico. El examen físico evalúa las alteraciones de sensibilidad, fuerza muscular,
rango de movimiento y reflejos musculares. La prueba de provocación, mediante el signo
de Tinel, las pruebas de Phalen, Adson y demás, pueden ofrecer claves en cuanto al
diagnóstico, pero la sensibilidad y especificidad de éstas pruebas son demasiado bajas
como para que sean útiles en la confirmación de un diagnóstico con propósitos de la
calificación de la deficiencia. Se consideran fiables los hallazgos objetivos de atrofia
muscular y debilidad neurológica (no la debilidad causada por el dolor de una prueba de
fuerza, observada en la prueba de fuerza de agarre con dinamómetro). Se consideran
moderadamente fiables hallazgos subjetivos como la sensibilidad disminuida, medida por
la discriminación de 2 puntos, la ausencia de percepción del estímulo con punta afilada
vs. punta roma, o la prueba de monofilamento anormal. Los cambios sensoriales en los
cuales la persona comenta que un estímulo se siente subjetivamente diferente en una
distribución nerviosa comparada con otra, y los cambios de la percepción de vibración, no
son suficientemente sensibles o específicos para utilizarlos en el diagnóstico de una
afectación nerviosa local con propósitos de valoración de daño.
Los síndromes de atrapamiento consultan mucho antes de que se desarrolle una
neuropatía severa, la cual se manifiesta con pérdida sensorial (disminución de la
discriminación de 2 puntos o de la percepción de punta afilada vs. punta roma) o con
debilidad motora. La gran mayoría de los síndromes de atrapamiento nervioso se
diagnostican con base en la presencia de síntomas verosímiles y estudios de conducción
nerviosa anormal, en ocasiones, con un examen neurológico normal (fuerza y
sensibilidad).
Puntaje funcional. El cuestionario de evaluación funcional QuickDASH se utiliza para
modificar el grado de deficiencia relacionado con la neuropatía por atrapamiento. Los
resultados oscilan desde normal (0 a 20) hasta severo y muy severo (mayor a 60). Un
puntaje funcional mayor de 60 no es compatible con un deterioro leve y sugiere o que el
diagnóstico actual es incorrecto o que se pasó por alto un segundo diagnóstico,
incluyendo la exageración de síntomas.
Evaluación electrodiagnóstica. El examen por electrodiagnóstico incluye estudios de
neuroconducción (NC) con o sin EMG (aguja). La EMG (aguja) evalúa la actividad de la
membrana muscular celular confirmando la presencia de una causa neurológica de
disfunción muscular. Los estudios de conducción nerviosa evalúan únicamente los axones
mielinizados más grandes y pesados. Los axones de diámetro más pequeño ligeramente
mielinizados y desmielinizados que transmiten dolor no se evalúan directamente.
Un punto fundamental es que sin tener en cuenta la causa del daño nervioso, los estudios
de electrodiagnóstico esencialmente pueden detectar únicamente: 1) la desmielinización
309
(lesión neuropráxica), la cual puede causar tanto un retardo conductivo como un bloqueo
conductivo, dependiendo de la severidad del proceso; 2) pérdida de axones (lesión
axonotmética), la cual se manifiesta como falla conductiva, inestabilidad de la membrana
muscular; y 3) reinervación (EMG de aguja). Para la calificación de la deficiencia los
estudios de conducción nerviosa de los miembros superiores deben llevarse a cabo a una
temperatura de más de 32°C. La temperatura del miembro debe registrarse en el informe.
La desmielinización focal es característica de una neuropatía por compresión aislada. La
desmielinización longitudinal es típica de una neuropatía periférica generalizada. En el
compromiso moderado (bloqueo conductivo) o severo (pérdida de axones) del nervio
focal, la amplitud (voltaje) de las respuestas motoras (potencial de acción motora
compuesto CMAP) y sensoriales (potencial de acción del nervio sensorial o SNAP),
disminuirán significativamente con una estimulación proximal al sitio de compresión y
registrándose distal al sitio comprometido. En el compromiso focal severo (pérdida de
axones), los estudios de conducción nerviosa muestran una pérdida de la amplitud con la
estimulación, tanto proximal como distal, al sitio de la compresión. La estimulación distal
al compromiso provee el mejor indicio de axones vivos. En la neuropatía focal severa con
pérdida de axones la EMG de aguja muestra cambios de denervación con potenciales de
fibrilación y ondas positivas subagudas y cambios de reinervación de gran amplitud
polifásica y un reclutamiento habitualmente disminuido. Una latencia motora distal
prolongada y/o un pico de latencia distal sensorial son signos de retardo de conducción
que corresponde al grado más leve de neuropatía. El grado de retardo (qué tan
prolongada es la latencia o qué tan lenta es la velocidad de conducción) tiene muy poca o
ninguna correlación con la severidad de los síntomas o la severidad de las
manifestaciones clínicas tales como la debilidad motora o la pérdida sensorial estática de
gran cantidad de fibras. Las latencias distales que sobrepasan más de 1 milisegundo de lo
normal es más probable que reflejen un retardo significativo y menos probable un
resultado falso-positivo. Si la debilidad motora o la pérdida sensorial están presentes
durante el examen, en la prueba de conducción nerviosa debe apreciarse o una
neuropatía moderada o neuropatía severa, o una combinación de ambas.
En caso de que el calificador descubra una pérdida sensorial o una pérdida de fuerza
neurológica en el examen físico de una persona con estudios de conducción nerviosa
normales o con tan solo un retardo conductivo, debe pensarse en que el examen físico o
la prueba de conducción nerviosa se encuentran incorrectos, por esta razón es necesario
repetir el examen físico por el mismo u otro examinador y/o repetir la prueba de
conducción nerviosa.
Calificación de la deficiencia. El diagnóstico de la neuropatía debe ser documentado
mediante estudios de conducción nerviosa sensorial y motora y/o EMG de aguja para que
pueda procederse a la calificación respectiva. Si la neuroconducción no se ha efectuado o
no cumple con los criterios de diagnóstico, se considera que no existe deterioro calificable
con los parámetros de esta sección; sin embargo estos casos pueden calificarse con los
criterios de la sección Procedimiento para calificar deficiencia con base en el diagnóstico,
usando la tabla apropiada para el segmento utilizando el diagnóstico de dolor no
específico de la mano, muñeca o codo, dependiendo de la región afectada.
Los valores umbrales de latencia y velocidad de conducción para nervios específicos se
registran en el Anexo 1 (Evaluación electrodiagnóstica de los síndromes de atrapamiento).
Para la calificación de la deficiencia por atrapamiento, los criterios del Apéndice deben
310
cumplirse. Si bien, para las pruebas de neuroconducción no existen definiciones
universalmente aceptadas como ―normales‖, para las latencias las definiciones de
anormalidad en las neuroconducciones de este capítulo son para la calificación de la
deficiencia y fueron seleccionados por la Asociación Médica Americana con el fin de
minimizar la cantidad de resultados falso positivos. Los médicos pueden elegir utilizar
diferentes valores al diagnosticar la afectación nerviosa focal para propósitos de
tratamiento.
En caso de que los resultados sean normales o carentes de diagnóstico, el diagnóstico es
clase 0 y la calificación final será de tipo 0 para el atrapamiento nervioso (0% de
deficiencia de las extremidades superiores), sin tener en cuenta el grado seleccionado
para el historial clínico los hallazgos físicos y/o el puntaje de la escala funcional. Los
resultados de las pruebas son el Factor Principal para la determinación de la deficiencia
en esta sección. La persona también puede ser calificado con los criterios de diagnóstico
de dolor no específico de la mano, muñeca o codo, dependiendo de la región afectada.
Los modificadores de grado para los hallazgos físicos y los resultados de las pruebas,
son:
Hallazgos físicos: La selección del modificador de grado se basa en la documentación
de los hallazgos significativos, objetivos sensoriales y motores. Una sensación disminuida
significa una discriminación de 2 puntos disminuida (mayor a 6 mm) para la compresión
que involucra el nervio mediano o cubital, o la pérdida del reconocimiento de superficie
afilada vs. roma para la afectación poco común del nervio radial. La atrofia debe ser una
atrofia neurológica del músculo inervado, claramente reconocible (no una atrofia por
inactividad) distal al compromiso focal. De esta manera, la atrofia por inactividad de la
osteoartritis carpometacarpiana no se considera un ―hallazgo físico‖ para calificar la
deficiencia por neuropatía focal. La atrofia debe ser reconocible para los demás
examinadores. El dolor causado o agravado por una prueba de fuerza muscular invalida
dicha parte del examen.
Para calificar una clase 3 por hallazgos físicos, debe existir adormecimiento constante
(historial clínico) y no una sensación protectora (ausencia de reconocimiento de punta
afilada vs. roma), y una discriminación de 2 puntos de 16 mm o más para el nervio
mediano o cubital. Igualmente debe estar presente un grado 3 o menos de función
motora, o antecedentes de una transferencia quirúrgica del tendón para la restauración de
la función. Esta situación no se da casi nunca en el atrapamiento nervioso periférico.
Resultados de las pruebas: Para efectos de calificación de la deficiencia, los criterios de
interpretación de las pruebas electrodiagnósticas para sindromes de atrapamiento se
consignan en el Anexo 1 (Evaluación electrodiagnóstica de los síndromes de
atrapamiento). Si se reporta un resultado anormal este sólo será considerado si cumple
con los criterios seña lados en el Apéndice mencionado.
Retardo de conducción. Se define como un pico distal sensorial y o una latencia motora
significativamente prolongados. Es medida mediante latencias distales (milisegundos) y
cálculos de velocidad de conducción (metros por segundo). Las velocidades de latencias
y conducción que son más lentas que las del Apéndice 1 califican como retardo de
conducción para la evaluación de las deficiencias. La temperatura del miembro superior
debe registrarse en el informe y debe ser de por lo menos 32°C.
311
Bloqueo de conducción. Se mide a través de la amplitud (voltaje) de la respuesta
motora, sensorial o mixta. La estimulación proximal al sitio del compromiso nervioso
ocasiona disminución de la amplitud distal al compromiso (prueba motora o prueba
sensitiva ortodrómica). Mediante la prueba sensitiva ortodrómica la estimulación distal del
sitio afectado produce una disminución en la amplitud proximal al sitio del compromiso.
Para efectos de calificación de la deficiencia deberá utilizarse para los nervios
exclusivamente sensoriales la amplitud del potencial de acción del nervio sensorial
(SNAP, por sus siglas en inglés ) y para los nervios motores y sensoriales mixtos el
potencial de acción muscular compuesto (CMAP, por sus siglas en inglés); las
amplitudes sensoriales de voltaje más bajas son más difíciles de registrar y están más
influenciadas por los factores técnicos durante el proceso de prueba.
Pérdida de axones. Se documenta mediante la EMG de aguja y/o los análisis de
conducción nerviosa. La muerte axonal reciente o en curso (axonotmesis) se manifiesta
en ondas positivas y potenciales de fibrilación en los músculos inervados por el nervio
afectado. La pérdida crónica de axones se documenta mediante unidades motoras de alta
amplitud y disminución de reclutamiento de la unidad motora. La pérdida de axones puede
documentarse también mediante neuroconducción. Una amplitud significativamente baja,
distal al sitio del compromiso, con estimulo proximal o distal al sitio, es consistente con
una pérdida de axones.
En una persona que no ha sido sometida a tratamiento quirúrgico y con un hallazgo de
potenciales de unidad motora polifásica de alta amplitud en la EMG de aguja y latencias
distales normales para el nervio que abastece dicho músculo, sugiere una interpretación
errónea de los potenciales observados en la EMG. Por lo tanto, no es suficiente para el
diagnóstico del síndrome de neuropatía focal para propósitos de la calificación de la
deficiencia.
Los atrapamientos nerviosos muy leves realmente existen y pueden no cumplir criterios
para calificación de una deficiencia y por lo tanto no alcanzan un grado de deterioro
calificable.
El diagnóstico de la neuropatía severa se basa en los síntomas, los resultados de
conducción nerviosa compatibles con por lo menos un bloqueo de conducción mayor o en
su defecto una pérdida de axones, y lo más importante, la presencia de hallazgos clínicos
positivos en el examen neurológico (debilidad o atrofia neurológica y una discriminación
de 2 puntos disminuida o la pérdida de la discriminación afilado vs romo). Las pruebas de
electrodiagnóstico deben mostrar por lo menos bloqueo de conducción y si el examen
sensorial es anormal o existe una debilidad motora neurológica en la valoración casi
siempre cumplirá con la definición de pérdida de axones.
La neuropatía motora severa (pérdida de axones) debe ser también documentada
mediante EMG de aguja. Se debe tener claro que no existe correlación entre la severidad
del retardo de conducción en las neuroconducciones (latencias) con la severidad de
cualquiera de los síntomas o, aún más importante, la deficiencia. La neuropatía moderada
(bloqueo conductivo) o severa (pérdida de axones) debe documentarse en la
neuroconducción con la pérdida de la amplitud (voltaje).
312
Si se han realizado múltiples pruebas de neuroconducción, se utilizará la prueba
preoperatoria más reciente. Si los resultados de los estudios más recientes no pueden
compararse directamente con los criterios diagnósticos de este capítulo, y los resultados
de un estudio previo se comparan con facilidad, el calificador deberá emplear los
resultados que más fácilmente se puedan comparar con estos criterios.
Si el resultado electrodiagnóstico preoperatorio no alcanza para la definición de ‗anormal‘,
de este capítulo, pero aparece un electrodiagnóstico postoperatorio que cumple con estos
criterios por complicaciones quirúrgicas, la persona deberá calificarse con los criterios de
la sección Deficiencia por alteraciones del nervio periférico y plexo braquial. Esta sección
no debe ser utilizada para la calificación de estos casos raros.
En presencia de SDRC II (causalgia) por la neuropatía focal o por el tratamiento quirúrgico
de la neuropatía focal, la calificación deberá ser realizada con los criterios del SDRC II.
Deberán cumplirse los criterios seña lados para el diagnóstico de SDRC II y la calificación
de la deficiencia deberá realizarse con los criterios definidos en la sección Deficiencia por
alteraciones del nervio periférico y plexo braquial.
Mejoría Médica Máxima
En el posoperatorio, debe transcurrir una cantidad suficiente de tiempo para la
recuperación y rehabilitación antes de considerar el estado de MMM, un deterioro
permanente e iniciar la calificación. Los factores que afectan la recuperación nerviosa en
lesiones de neuropatía focal incluyen la severidad de la patología, el nivel de la lesión, la
presencia y duración de la compresión (si está presente) y el estado de los órganos
blanco. La función sensorial usualmente reaparece antes que la función motora.
Las lesiones al nivel de la muñeca pueden tomar de 6 a 9 meses para la máxima
recuperación de la función del nervio y las lesiones por pérdida de axones focales
proximales pueden tomar de 1 a 2 años para su máxima recuperación. El signo de Tinel
puede ser monitoreado durante la evolución y es un buen signo de pronóstico. La fuerza
de agarre puede mejorar gradualmente en 2 años después de la liberación del túnel
carpiano; sin embargo la calificación no debe retrasarse para este motivo.
Aunque la recuperación máxima de la función nerviosa puede tomar hasta 2 años, la
persona puede ser considerada en MMM cuando no es probable que ocurra mejoría
adicional y cuando no se requiera de una intervención médica específica. El calificador
puede considerar a la persona dentro de la MMM y calificarlo antes de 9 meses o 2 años
si después de la cirugía la condición es estable, basándose en los resultados de dos
conceptos del tratante en un intervalo de por lo menos un mes.
Si el calificador identifica que el estado clínico de la persona es más severo de lo sugerido
por los análisis de electrodiagnóstico efectuados hace más de 1 año, se debe solicitar un
estudio de electrodiagnóstico y valoración por especialista actualizados. El calificador
puede postergar la calificación hasta que el resultado de las pruebas lee sean aportadas.
La calificación por neuropatía focal puede ser llevada a cabo aún en los casos en los que
la persona haya rechazado el tratamiento quirúrgico. No obstante, el puntaje funcional
debe reflejar síntomas insuficientemente severos para justificar la cirugía. Si una persona
cuenta con un puntaje funcional QuickDASH mayor a 60 y elige no someterse a una
cirugía, el examinador deberá sospechar de una exageración de síntomas en el
cuestionario QuickDASH. Ya que los atrapamientos típicamente producen
313
adormecimiento como síntoma dominante y no dolor, el QuickDASH debe emplearse para
la evaluación funcional (la escala de dolor análogo visual o VAPS, no puede ser utilizada
debido a que mide el dolor). Si no se encuentra presente una exageración de síntomas,
se puede consultar a un psiquiatra o a un psicólogo que documente una fobia relacionada
con el tratamiento quirúrgico. Si una persona que eligió no ser sometido a una
intervención quirúrgica es catalogada en MMM, el calificado manifestará en el informe que
la neuropatía puede cambiar con el tiempo y que en el futuro la calificación puede variar.
Electrodiagnóstico postoperatorio
Los análisis de conducción nerviosa postoperatoria no se requieren para la calificación de
los síndromes de compresión nerviosa focal. Usualmente ocurre una mejoría significativa
en los estudios de neuroconducción. Parte de la mejoría sucede casi de forma inmediata y
otras mejorías, en meses. Muchos personas se recuperan y son asintomáticas, aunque la
prueba de conducción nerviosa aún detecta retardos menores (latencias prolongadas).
Sea que las pruebas de conducción nerviosa realicen una recuperación o no a un estado
normal después del tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, esto no influye en la
calificación. Para la calificación de la deficiencia se utilizara el estudio electrodiagnóstico
preoperatorio a menos que se hayan efectuado estudios postoperatorios para verificar la
efectividad del tratamiento quirúrgico y que éstos sean claramente peores que en el
preoperatorio.
La persistencia de los síntomas y la ausencia de mejoría de los estudios de conducción
nerviosa luego de la cirugía, sugiere que, o el diagnóstico era incorrecto (presencia de
una neuropatía periférica y no de una neuropatía focal) o que la descompresión quirúrgica
no produjo una mejoría de la función del nervio. La descompresión nerviosa puede haber
sido incompleta o el nervio pudo haber estado tan severamente afectado que no se pudo
recuperar. En estos casos deberá realizarse nueva electromiografía y valoración por el
especialista correspondiente.
Neuropatías simultáneas múltiples
Los síndromes de compromiso nervioso focal múltiple concurrente en el mismo miembro
superior se diagnostican con mayor frecuencia. Los factores de riesgo individuales tales
como neuropatía periférica diabética preexistente y neuropatía periférica generalizada
hereditaria, posiblemente juegan un papel primordial en las personas que presentan un
síndrome del túnel carpiano simultáneo y una neuropatía cubital del codo. Ambas
deficiencias pueden ser clasificados únicamente a través de esta sección y la escala
funcional se aplicaría para cada diagnóstico. El nervio que califique con la deficiencia
mayor es asignado a la deficiencia total. El nervio que califique con la deficiencia menor
se valora al 50% de la deficiencia relacionada en la Tabla 14.31 (Deficiencia por
neuropatía compresiva o atrapamiento). Posteriormente se combinan las deficiencias. En
el evento en que una calificación termine en 0.5%, ésta debe aproximarese al siguiente
número entero. Esta metodología considera el hecho de que ambas calificaciones
incorporan los síntomas y la escala funcional.
Tabla 14.31. Deficiencia por neuropatía compresiva o atrapamiento.
Clínica
Hallazgos en
pruebas
diagnósticas
Historia
Modificador de
grado 0
Normal
Asintomático
Modificador de
grado 1
Conducción
retardada (sensitiva y
o motora)
Síntomas leves
Modificador de
grado 2
Modificador de
grado 3
Modificador
de grado 4
Bloqueo de la
conducción motora
Pérdida de axones
Nervio casi
muerto
Síntomas
Síntomas constantes
NA
314
clínica
intermitente
Hallazgos
físicos
Normal
Normal
Escala
funcional
Normal (0-20) 0
Leve (21-40) 1
Moderado (41-60) 2
Normal (0-20) 0
Leve (21-40) 1
Moderado (41-60) 2
significativos
intermitentes
Sensibilidad
disminuida
Leve (21-40) 1
Moderado (41-60) 2
Severo (61- 80) 3
123
456
Deficiencia
ES*
*Extremidad superior
0
Atrofia o debilidad
NA
Leve (21-40) 1
Moderado (41-60) 2
Severo (61- 80) 3
NA
789
NA
Procedimiento de calificación
Con el fin de calificar la deficiencia por compromiso nervioso focal, utilice la Tabla 14.31.
Los modificadores de grado se describen para los hallazgos de las pruebas, Historial
clínico y hallazgos físicos. Si los hallazgos de las pruebas son modificador de grado 0 (ej:
electrodiagnóstico normal o no cumple con los estándares), no utilice esta sección. Utilice
el QuickDASH para modificar el grado y para seleccionar la el puntaje numérico apropiado
de la deficiencia:
1. Determine el modificador de grado apropiado para los hallazgos de las pruebas,
historia clínica (síntomas) y hallazgos físicos. Determine el valor promedio para
estos 3 modificadores mediante el número relacionado para cada grado; por
ejemplo, el grado 0 tiene un valor de 0 y el grado 1 tiene un valor de 1. Redondee
dicho valor promedio al entero más cercano con el fin de determinar el grado
promedio. Por ejemplo, si los modificadores de grado son grado 1 para historial
clínico, grado 2 para hallazgos físicos y grado 1 para los hallazgos de las pruebas,
sume los valores numéricos correspondientes: 1 + 2 + 1 = 4, entonces 4 dividido
en 3 es 1.33, el cual se redondea a 1, de tal manera que el grado 1 es la categoría
final.
2. Identifique la fila ―Deficiencia de la extremidad superior” en la parte inferior de la
tabla. Esta contiene el rango de valores de deficiencia para el grado. El número
medio es el valor predeterminado para el grado
3. Este valor es modificado de manera ascendente o descendente del valor
predeterminado basado en el grado de la escala funcional. Si el modificador de
grado asignado al puntaje de la escala funcional es igual al grado asignado para la
condición (ej: el puntaje QuickDASH de 21 a 40 es de grado 1 y la condición es de
grado 1), el valor predeterminado o medio de la Deficiencia de las Extremidades
Superiores de dicho grado es la correcta. Si el puntaje de la escala funcional es 1
grado inferior o superior al grado asignado a la condición, el valor inferior o
superior, respectivamente, corresponde a la clasificación adecuada de la
deficiencia.
En caso de ocurrencia de más de un síndrome de atrapamiento que se esté calificando en
una extremidad, deberá utilizarse los criterios de neuropatías simultáneas múltiples.
Consideraciones generales para interpretación de los resultados de las pruebas : El
resultado de un estudio puede considerarse anormal para propósitos de un tratamiento,
pero para propósitos de la calificación de la deficiencia, los estudios de electrodiagnóstico
que no cumplan con los criterios seña lados se consideran normales, y la persona se
clasifica en grado 0, sin deficiencia , por los resultados de las pruebas o se califica de
acuerdo con los criterios de la deficiencia basada en diagnóstico (DBD).
315
En los casos en que se haya llevado a cabo una descompresión quirúrgica, si el análisis
preoperatorio no cumple con los criterios seña lados, esta sección no podrá ser utilizada
para calificar la deficiencia. Para estos casos se emplearán los criterios de la deficiencia
basada en diagnóstico (DBD). Si los estudios de electrodiagnóstico preoperatorios son
normales y las complicaciones quirúrgicas ocasionan un estudio de electrodiagnóstico
postoperatorio que cumple con los criterios de anormalidad, la persona deberá ser
calificada mediante la sección Deficiencias por alteraciones de los nervios periféricos
como si hubiera ocurrido una lesión nerviosa parcial.
Para las personas cuya única anormalidad de neuroconducción es relativamente
prolongada, las latencias nerviosas del mediano, cubital o radial comparadas con las
demás latencias nerviosas de las extremidades superiores para distancias similares, el
diagnóstico del síndrome del túnel carpiano o la compresión nerviosa cubital, no está
establecido para la calificación de las deficiencias. Dichos personas se clasifican en el tipo
0 por los hallazgos de las pruebas de acuerdo a la Tabla 14.23, y no se califican por
medio de esta sección.
Las personas cuyos hallazgos de las pruebas describen latencias normales pero los
resultados de ―pulgadas‖ originan la detección de un retardo de conducción y/o un cambio
de amplitud en 1 o pocos segmentos nerviosos de 1 cm, se consideran como personas
con un estudio de neuroconducción normal para la calificación de la deficiencia. La
interpretación de los resultados para los síndromes de atrapamiento específicos se provee
en el Anexo 1 (Evaluación electrodiagnóstica de los síndromes de atrapamiento).
14.4.10.9. Procedimiento específico para el Síndrome de Dolor Regional
Complejo:
El Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) describe una serie de condiciones
dolorosas que se caracterizan por dolor regional continuo (espontáneo y/o evocado),
aparentemente desproporcionado en el tiempo o grado, respecto al curso habitual de
cualquier trauma conocido u otra lesión. El dolor es regional y no corresponde con un
territorio nervioso específico o dermatoma; por lo general, tiene un predominio distal con
alteraciones sensoriales, motoras, sudomotoras, vasomotoras y/o tróficas. El SDRC
incluye otros diagnósticos médicos como causalgia, atrofia de Sudeck, síndrome hombromano, distrofia neurovascular refleja, algodistrofia y distrofía simpático refleja.
Según la International Association for the Study of Pain (IASP), este síndrome se clasifica
en SDRC tipo I o distrofia simpático refleja y SDRC tipo II o causalgia. Ambos tipos
comparten el mismo conjunto de síntomas, pero en el tipo I no hay lesión en los nervios,
mientras que el tipo II sí existe. Por lo anterior, para efectos de la calificación, se asumen
por aparte los dos tipos:


SDRC tipo I: Se califica con base en la Tabla 14.32 (Calificación del SDRD tipo I para
miembro superior)
SDRC tipo II: Se califica la estructura nerviosa involucrada en la Tabla de deficiencia
por alteraciones de nervio periférico de nervio periférico de miembros superiores
(Tabla 14.30). En ambas tablas se determina el grado de severidad de SDRC con
base en la Tabla 14.23; los puntos allí obtenidos clasifican la gravedad de la siguiente
manera: leve, 4 o 5 puntos; moderada, 6 o 7 puntos; severa, 8 puntos; y muy severa, 9
o más puntos.
316
Para determinar la deficiencia, se tendrán en cuenta los criterios de diagnóstico clínico
descritos en las ―Guías Clínicas del Síndrome de Dolor Regional Complejo‖ (ver Anexo
14.2).
a) Procedimiento para la calificación de SDRC Tipo I
a. Comprobar que exista un diagnóstico de SDRC realizado por el médico
especialista tratante con base en los criterios expuestos en las guías referenciadas
anteriormente, con diagnósticos diferenciales descartados; así mismo, debe tener
por lo menos un año de evolución.
b. Asignar el puntaje correspondiente.
c. El valor final de la sumatoria de los puntos del numeral ―b‖ se asumirá como ―factor
principal‖ y se lleva a la Tabla 14.30 para determinar la clase en el caso de los
miembros superiores, siguiendo estas indicaciones:
 Realizar la calificación de los Factores Moduladores de Historia Funcional en la
Tabla 14.7,
 La de los hallazgos físicos en la Tabla 14.8 y,
 La de los exámenes de diagnóstico en la Tabla 14.9.
En caso de asignar deficiencia por SDRC, no se debe calificar dolor en el capítulo de
dolor y la tabla de deficiencia por dolor. Así mismo, si presenta otras deficiencias de los
miembros superiores, se combinaran las deficiencias con el valor de deficiencia del
SDRC.
Tabla Tabla 14.32. Criterios diagnósticos objetivos para SDRC
Signos locales
Puntaje
Cambios vasomotores
Color de la piel: piel manchada o cianótica
1
Temperatura de la piel, cambio > de 1°C
1
Edema
1
Cambios sudomotores
Piel seca o humedad excesiva
1
Cambios tróficos
Textura de la piel: suave no elástica
1
Atrofia de tejidos blandos
1
Rigidez articular y disminución de la movilidad
1
pasiva
Cambios ungueales: manchas, ondulaciones
1
Cambios en cabello: Pérdida de pelo*, fino
1
Signos radiográficos
RX: cambios óseos tróficos
1
Escáner óseo: hallazgos consistentes con
1
SDRC
* No incluye alopecia por edad ni androgénica o aquellas diferentes al SDRC.
317
Tabla 14.33. Calificación del Síndrome de Dolor Regional Complejo Tipo I
(miembro superior).
Clase
funcional
Deficiencia
Global
Grado de
severidad (%)
Criterios
diagnósticos
objetivos a
(Tabla 14.25)
Historia
funcional b, c
Examen físico b,
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0% MS
1% al 13% MS
14% al 25% MS
26% al 49% MS
50% al 100% MS
1 3 7 11 13 14 17 20 23 25 26 32 38 44 49 50 60 70 80 90
A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
El
diagnóstico
no está
soportado
Sin
problema
Sin
problema
Sin
problema
4 o 5 puntos
6 o 7 puntos
8 puntos
9 o más puntos
Leve
Moderado
Severo
Muy severo
Leve
Moderado
Severo
Muy severo
Estudios
Leve
Moderado
Severo
clínicosb, e
a Factor principal.
b Factor modulador.
c Aplicar Tabla de ajuste de Factores Moduladores de Historia Funcional (Tabla 14.7).
d Aplicar Tabla de ajuste de hallazgos físicos (Tabla 14.8).
e Aplicar Tabla de ajuste de exámenes de diagnóstico (Tabla 14.9).
Muy severo
d
318
Anexo 14.1
Evaluación electrodiagnóstica de síndromes de compresión
Los siguientes criterios deben ser usados en la interpretación de exámenes
electrodiagnósticos para síndromes de compresión.
Síndrome de túnel del carpo
Retraso de conducción
Para el síndrome de túnel del carpo o STC (nervio mediano), los criterios incluyen:



Latencia distal motriz mayor a 4.5 milisegundos para un estudio de 8 cm.
Latencia distal sensorial pico mayor a 4.0 milisegundos para una distancia de 14
cm.
Latencia distal pico de nervio compuesto mayor a 2.4 milisegundos para un
estudio transcarpal o mediopalmar de 8 cm.
Si se usaron distancias diferentes en las pruebas, corrección a las distancias establecidas
arriba se puede realizar asumiendo que una distancia de 1 cm equivale a 0.2
milisegundos.
Bloqueo de conducción
Para propósitos de evaluación de discapacidad, la definición de bloque de conducción del
nervio mediano en el túnel del carpo es una caída en la amplitud del potencial de la acción
motriz compuesto (CMAP) músculo aductor corto del pulgar de al menos 30% cuando se
compara estimulación de la muñeca con estimulación de la palma. Debe tenerse cuidado
para asegurar que estimulación del nervio mediano sobre la palma sea supramaximal y
que otros músculos tenares intrínsecos (nervio ulnar) no hayan sido estimulados por
conducción por volumen; la forma de onda del CMAP debe ser similar en forma y no debe
cambiar cuando se incremente la intensidad de estimulación. En muchos personas los
problemas técnicos asociados con este método impiden un diagnóstico claro de bloqueo
de conducción motriz en el síndrome de túnel del carpo.
Si no es posible establecer bloqueo de conducción motriz por problemas técnicos,
bloqueo de conducción sensorial o un cuadro sensorial antidrómico pueden presentarse.
Si la amplitud del potencial de acción sensorial (SNAP) de 14 cm (o estimulación de la
muñeca, con registro digital) se reduce por 50% o mas comparado con un examen de
amplitud SNAP de 7 cm (de la palma a la punta del dedo), de ha establecido bloqueo de
conducción sensorial para propósitos de evaluación de discapacidad.
En estudios bilaterales, si la amplitud del CMAP con estimulación de muñeca o la amplitud
del SNAP con estimulación antidrómica de muñeca es menor al 50% en el lado
involucrado, comparado con el lado contra lateral normal, se presenta bloqueo de
conducción.
Si el CMAP con estimulación de muñeca está por debajo de 4 mV, y el electromiograma
(EMG) es normal, se presenta bloqueo de conducción motriz.
Pérdida de axones
319
Para propósitos de evaluación de discapacidad, la pérdida de axones se confirma por
medio de EMG o por evaluación de conducción neural. En el síndrome de túnel del carpo,
la pérdida de axones usualmente puede establecerse por medio de hallazgos de
―denervación‖ usando EMG. EMG debe mostrar fibrilaciones y ondas positivas en la
eminencia tenar (APB) y típicamente mostrará al menos algo de gran amplitud y
generalmente unidades de potencial polifásica motriz en CTS crónico. Debe reducirse la
contracción.
En evaluación de conducción neural, se reconoce la pérdida de axones por medio de un
CMAP inferior al normal (generalmente menor a 4 mV), registrado desde el APB por
medio de estimulación palmar. Se debe asegurar que la estimulación palmar del nervio
mediano es supramaximal y que otros músculos tenares intrínsecos (nervio ulnar) no
hallan sido estimulados por conducción por volumen; la forma de onda del CMAP debe
ser similar en forma y no debe cambiar cuando se incremente la intensidad de
estimulación. En muchos personas los problemas técnicos asociados con este método
impiden un diagnóstico claro de pérdida de axones motores por evaluación de conducción
neural en el síndrome de túnel del carpo.
Neuropatía ulnar en la muñeca (canal de Guyon)
Retrazo de conducción
Para el síndrome de túnel ulnar en la muñeca (nervio ulnar), los criterios incluyen:



Latencia distal motriz mayor a 4.5 milisegundos para un estudio de 8 cm.
Latencia distal sensorial pico mayor a 4.0 milisegundos para una distancia de 14
cm.
Latencia distal pico de nervio compuesto mayor a 2.4 milisegundos para un
estudio transcarpal o mediopalmar de 8 cm.
Si se usaron distancias diferentes en las pruebas, corrección a las distancias establecidas
arriba se puede realizar asumiendo que una distancia de 1 cm equivale a 0.2
milisegundos.
Bloqueo de conducción
Para bloqueo de conducción de nervio ulnar, debe registrarse una caída de al menos 30%
en el potencial de acción compuesto de músculo aductor del meñique o del músculo
dorsal interóseo cuando se compara estimulación en la muñeca con estimulación en la
palma.
En estudios bilaterales, si la amplitud del CMAP con estimulación en la muñeca o la
amplitud del SNAP con estimulación antidrómica en la muñeca es 50% o menor en el lado
involucrado, comparado con el lado contra lateral normal, existe bloqueo de conducción.
Pérdida de axones
Para propósitos de evaluación de discapacidad, la evaluación de pérdida de axones se
realiza por medio de EMG o por evaluación de velocidad de conducción neural. EMG
debe mostrar fibrilaciones y ondas positivas en la eminencia hipotenar (aductor del
meñique) o primer músculo dorsal interóseo. In síndrome de túnel ulnar crónico,
usualmente mostrará al menos unidades de potencial polifásica motriz de gran amplitud.
Debe reducirse la contracción.
320
En evaluación de conducción neural, se reconoce la pérdida de axones por medio de un
CMAP inferior al normal (generalmente menor a 4 mV), por medio de estimulación palmar.
Neuropatía ulnar en el codo (túnel cubital)
Retrazo de conducción
Criterios para diagnóstico de neuropatía ulnar en el codo, para propósitos de evaluación
de discapacidad, incluyen velocidad de conducción motriz menor a 50 m/s para un
segmento de 8 a 10 cm del nervio posterior al codo, o una velocidad de conducción para
un segmento de 8 a 10 cm desde una posición sobre el codo a otra bajo el codo, que es al
menos 10 m/s más lenta que la velocidad de conducción en el segmento que va desde
debajo del codo hasta la muñeca.
Para neuropatía ulnar en el codo, el codo debe posicionarse a 70° o 90° de flexión para
medición y estimulación. Esta posición aproxima superficies de medición de la forma más
cercana posible a la longitud del nervio. Velocidad de conducción debe calcularse para un
segmento de 8 a 10 cm del nervio ulnar, posterior al codo. Debe evitarse estimulación a
más de 3 cm de distancia del epicóndilo, pues el nervio se torna bastante profundo en el
músculo cubital anterior, y existe riesgo sustancial de estimulación submaximal.
Bloqueo de conducción
Para estos exámenes, el electrodo de registro motriz puede ubicarse sobre el músculo
aductor del meñique o el primer músculo dorsal interóseo (FDI). Registros desde el
músculo FDI pueden aumentar la sensibilidad del examen. Con la presencia concomitante
de retrazo de conducción por los criterios arriba explicados, una reducción en la amplitud
del CMAP mayor al 40% cuando el segmento ubicado arriba del codo (a través del codo)
se compara con el del segmento ubicado bajo el codo, hay consistencia con bloqueo de
conducción motriz del nervio ulnar en el codo. Si la velocidad de conducción en ambos
segmentos del nervio ulnar es inferior a 45 m/s, y las velocidades de conducción
calculadas en los nervios mediano y radial son normales (mayores a 50 m/s), existe, por
lo menos, bloqueo de conducción motriz del nervio ulnar, bajo estas definiciones.
Pérdida de axones
Para neuropatía ulnar en el codo, la pérdida de axones diagnosticada para propósitos de
evaluación de discapacidad se realiza usualmente por medio de EMG. Cambios por
denervación (ondas positivas, fibrilaciones, unidades motoras polifásicas de gran
amplitud) deben presentarse en músculos inervados por el nervio ulnar, distales al sitio de
compresión. El músculo FDI puede ser el músculo más sensible a la neuropatía ulnar
focal. Ni cambios limitados al músculo FDI o el eximir los músculos del antebrazo
Excluyen la posibilidad de un codo afectado.
Compresión del nervio mediano en el antebrazo proximal (interóseo anterior)
La exposición del nervio medio en el antebrazo proximal, usualmente en el músculo
pronador redondo, es poco común. Compresión simultánea del nervio medio tanto en el
túnel del carpo como en el codo es muy rara, y debe diagnosticarse con precaución.
Usualmente estos casos son síndromes de túnel del carpo con reflejo proximal de
síntomas. Bloqueo de conducción de los axones más veloces en la muñeca puede causar
retrazo en la velocidad calculada de conducción del antebrazo.
321
La velocidad de conducción del antebrazo se calcula registrando desde el APB en la
palma y es, por ende, afectada por el síndrome de túnel del carpo. Si hay sospecha de
varias compresiones, tanto por medio de examen clínico como por estudios
electrodiagnósticos, el síndrome de túnel del carpo usualmente se trata por medio de
liberación por cirugía, y los exámenes clínicos y estudios electrodiagnósticos para
determinar la severidad de los síntomas se repiten 6 meses posteriores a la operación.
Con este tratamiento, la ―compresión proximal‖ usualmente se resuelve y, por tanto,
posiblemente nunca existió.
Para la poco común neuropatía del nervio medio cerca al codo, estudios de conducción
neural no permiten necesariamente realizar un diagnóstico con suficiente certeza para
evaluación de discapacidad. Estudios que fallan en concordar con las definiciones listadas
abajo se consideran como estudios normales para propósitos de evaluación de
discapacidad.
Retraso de conducción
Una velocidad de conducción motriz del antebrazo (estimulación próxima al pliegue de
codo flexionado, con registro desde el APB) calculada que sea menor a 50 m/s mientras
la latencia motriz distal (muñeca a APB) sea normal (menor a 4.5 milisegundos) es
consistente con una lesión proximal, causante del retrazo de conducción motriz. Tanto
una latencia distal prolongada con estimulación en la muñeca como una velocidad de
conducción motriz del antebrazo lenta para el nervio medio, sugieren solamente síndrome
de túnel del carpo con bloqueo de conducción de los axones conductores más veloces.
Usualmente esto no es señal de ocurrencia simultánea de síndrome de túnel del carpo y
neuropatía por compresión proximal del nervio mediano cerca al codo.
Bloqueo de conducción
Con estimulación en el codo y registro desde el APB, una amplitud del CMAP menor a 4
mV, en presencia de una velocidad de conducción motriz del antebrazo de menos de 50
m/s, con latencia motriz distal en la muñeca de menos de 4.5 milisegundos, es
consistente con compresión proximal o en el codo, del nervio mediano, asumiendo que
evaluación ulnar ha excluido anastomosis congénita de los nervios ulnar y mediano.
Usualmente también habrá un cambio significativo en la configuración de la forma de
onda del CMAP. En evaluaciones bilaterales con estimulación justo arriba del pliegue de
flexión del codo, el hecho de que la amplitud del CMAP en el lado involucrado sea 50% o
menos que la amplitud en el lado no involucrado, tanto en el APB como en el músculo
pronador cuadrado, califican como bloqueo de conducción.
Pérdida de axones
Deben presentarse cambios por denervación, limitados a los músculos inervados por el
nervio medio distal a la compresión en el codo. Para neuropatía por compresión en el
músculo pronador redondo, el EMG debe mostrar cambios por denervación (potenciales
fibrilantes y ondas positivas y/o potenciales polifásicos de gran amplitud) en al menos 2 de
los músculos del antebrazo inervados distalmente por el nervio medio. Estos músculos
son el músculo flexor radial del carpo, músculo flexor común superficial de los dedos de la
mano, músculo flexor común profundo de los dedos de la mano a dedos 2 y 3, músculo
flexor largo del pulgar, y el músculo pronador cuadrado. Se han reportado anormalidades
más comúnmente en el músculo flexor largo del pulgar y en el músculo flexor común
322
profundo de los dedos de la mano a dedos 2 y 3. Para neuropatía por compresión en el
brazo distal (en los ligamentos de Struthers) el EMG debe, sumado a los criterios
mencionados, mostrar cambios por denervación (potenciales fibrilantes y ondas positivas)
en el músculo pronador redondo. Exámenes por EMG realizados únicamente en el ABP
sugieren fuertemente que existe síndrome de túnel del carpo, en cambio de neuropatía
proximal mediana presente en el codo. Estudios de conducción neural no deben ser
consistentes con una neuropatía periférica generalizada, y el examen por EMG no debe
ser consistente con una lesión proximal (plexopatía o radiculopatía). Debe reducirse la
contracción.
Compresión del nervio radial
La compresión del nervio radial cerca al codo o la axila, o en los surcos espira lados del
húmero es rara, y el resultado exitoso de una descompresión quirúrgica de la ―compresión
del nervio radial‖ en el codo (compresión del nervio posterior interóseo) en una persona
con cubrimiento de gastos por accidente laboral es aún más raro. Estos diagnósticos
deben realizarse con precaución. Trauma aislada a la rama sensorial, el nervio radial
superficial (―neuropatía de las esposas‖), no es una compresión y debe evaluarse desde
la sección de herida aguda del nervio periférico. Esta herida puramente sensorial produce
ralentización de la conducción sensorial del nervio radial y/o reducción en la amplitud del
SNAP con registro en el pulgar, con un cuadro motriz del nervio radial normal.
Para la situación poco común de compresión del nervio radial justo debajo del codo
(nervio posterior interóseo en el músculo supinador) estudios bilaterales son de ayuda, ya
que este es un proceso que rara vez es bilateral. Debe haber un SNAP del nervio radial
superficial normal (mayor a 7 uV) pues el nervio radial superficial se eleva en sitios
próximos al lugar de compresión.
Retraso de conducción
Velocidades de conducción absolutas calculadas para el nervio radial son difíciles de
interpretar, ya que es difícil medir de forma precisa la longitud del nervio radial por medio
de técnicas superficiales. Por medio de estimulación en el codo y realizando registro de
respuesta en el músculo extensor del índice, una latencia motriz en el lado involucrado
que es de 2 o más milisegundos mayor que en el lado no involucrado es consistente con
retrazo de conducción motriz.
Bloqueo de conducción
En lesiones que involucran bloqueo de conducción, el CMAP del músculo extensor del
índice (EIP) debe ser normal comparado con el lado contra lateral, con estimulación en la
mitad del antebrazo (generalmente el lado normal tendrá una amplitud mayor a 3 mV).
Debe ser de al menos 30% inferior con un estímulo, en o justo arriba del codo.
Pérdida de axones
En lesiones que involucran pérdida de axones, debe haber una reducción en el CMAP,
registrado desde el EIP (generalmente menor a 2 mV) y al menos 30% menor que el
CMAP contra lateral. El examen EMG debe mostrar cambios por denervación en al menos
dos de los siguientes músculos: EIP, extensor ulnar del carpo, o extensor de los dedos.
Adicionalmente, los músculos inervados por el nervio radial, próximos al origen del nervio
posterior interóseo deben ser normales (tríceps, supinador largo, extensor radial largo del
carpo). El examen por EMG no debe ser consistente con radiculopatía cervical o
323
plexopatía, y un estudio de conducción neural no debe ser consistente con una neuropatía
periférica generalizada.
324
ANEXO 14.2.
Criterios diagnósticos para Síndrome Regional Complejo
1. Dolor continuo que es desproporcionado ante cualquier tipo de estímulo
generador.
2. Debe estar presente al menos un síntoma en tres de las cuatro categorías
siguientes:
 Sensorial: hiperestesia, alodinia o ambos.
 Vasomotor: asimetría en la temperatura y/o cambios en el color de la piel y/o
asimetría en el color de la piel.
 Sudomotor / edema: edema y/o cambios en la sudoración y/o asimetría en la
sudoración.
 Motor / tróficos: disminución de la movilidad y/o disfunción motora (debilidad,
temblor, distonía) y/o cambios tróficos (pelo, uña, piel).
3. Debe presentar al menos un signo durante la exploración en dos o más de las
categorías siguientes:
 Sensorial: evidencia de hiperalgesia (al mínimo estimulo) y/o alodinia (al
mínimo roce, estímulo térmico, presión profunda y/o movimiento articular).
 Vasomotor: evidencia de asimetría en la temperatura (>1ºC) y/o cambios en el
color de la piel y/o asimetría en el color de la piel.
 Sudomotor / edema: evidencia de edema y/o cambios en la sudoración y/o
asimetría en la sudoración.
 Motor / tróficos: evidencia de disminución de la movilidad y/o disfunción motora
(debilidad, temblor, distonía) y/o cambios de tróficos (pelo, uña, piel).
4. No hay ningún otro diagnóstico que pueda explicar estos síntomas y signos.
325
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
CAPITULO 15. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE
LOS MIEMBROS INFERIORES
15.1. OBJETIVO
Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional
permanente de los miembros inferiores para lo cual se establecen, de distal a proximal,
tres segmentos:
a) Pie y tobillo: desde la diáfisis de la tibia hasta las yemas de los dedos.
b) Rodilla: desde la diáfisis de fémur hasta la diáfisis de la tibia.
c) Cadera: desde el cartílago articular del acetábulo hasta la diáfisis del fémur.
15.2 ALCANCE
Este capítulo valora las patologías o grupos de patologías que afectan las extremidades
inferiores; requiere la evaluación de los tejidos blandos, músculos, tendones, ligamentos,
estructuras óseas y articulaciones; no obstante, las patologías vasculares se califican en
el capítulo 4 (deficiencias por alteraciones del sistema cardiovascular).
En el caso de que el valor de la deficiencia global por cualquier daño de la extremidad
sobrepase el valor de la deficiencia global por amputación del segmento comprometido,
esta de igualarse al de la amputación de dicho segmento.
Si hay pérdida de movimiento en la articulación la deficiencia puede calificarse usando los
criterios de deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento. Cuando se utilicen los
criterios del rango de movimiento como factor principal, no se consideran los criterios de
las tablas de la deficiencia basada en el diagnóstico (DBD).
15.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN
En este capítulo contempla los siguientes cuatro criterios:
Criterio 1. Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) (Factor principal): Los
valores de DBD para cada una de los tres segmentos del miembro inferior se establecen
en las siguientes tablas: Tabla 15.2 (Deficiencias para el pie / tobillo); Tabla 15.3
(Deficiencias para la rodilla) y Tabla 15.4 (Deficiencias para la cadera). Las clases de
deficiencia se describen en Tabla 15.1.
Tabla 15.1. Definición de las clases de deficiencia.
Clase
Problema
0
Sin hallazgos objetivos
Rango de deficiencia
Extremidad Inferior (EI)
Global
0% EI
0%
326
1
2
3
4
Leve
Moderado
Severo
Muy severo
1 – 13% EI
14 – 25% EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
1 – 5%
6 – 10%
11 – 19%
20 – 40%
Los propósitos del uso de las tablas según segmentos anatómicos son dos: 1) establecer
la clase más apropiada para un diagnóstico regional y, 2) determinar la deficiencia
numérica final con base en los factores moduladores.
Existen cinco tipos de gravedad para la DBD que en las tablas se verán como columnas:
Tipo
0
1
2
3
4
Gravedad
No existe un problema objetivo.
Problema leve.
Problema moderado.
Problema severo.
Problema muy severo aproximándose a una pérdida total de las funciones.
En el evento en que un diagnóstico específico no se encuentre relacionado en la tabla que
califica la DBD, el evaluador idenXtificará una patología relacionada similar con el fin de
utilizarla como guía para el cálculo de la deficiencia. En todo caso se deberá describir la
razón de ser para esta determinación en el formato de calificación.
El primer paso para determinar la clasificación de la deficiencia es elegir el diagnóstico
que más se aplique para la región que se está evaluando. Los diagnósticos se dividen en
tres categorías: tejido blando, músculo/tendón y ligamento/hueso/articulación.
En relación con la evaluación de dolor realizada con estas tablas se clasifica solo una vez,
ya que se duplicaría si se toman en cuenta tanto el tejido blando como el músculo/tendón.
Criterio 2. Historia funcional (Factor modulador): La graduación se realiza con base en
la interferencia de los síntomas funcionales sobre los diferentes niveles de actividad como
se presenta en la Tabla 15.6.

Marcha.
Criterio 3. Examen físico (alteración anatómica) (Factor modulador): Se refiere a los
signos físicos encontrados al examen y que sirve como indicador de la gravedad o
severidad de una situación particular.






Hallazgos como alineación o deformidad.
Rango de movimiento.
Estabilidad de la rodilla, alineación.
Dolor, tumefacciones, masas o crepitación.
Atrofia muscular (asimetría comparada con el opuesto normal).
Longitud de las extremidades.
Criterio 4. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas (Factor modulador):
Se refieren a los estudios diagnósticos y exámenes de laboratorio.

Rx, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, medicina nuclear,
ultrasonido, electro diagnóstico, electromiografía y velocidades de conducción.
327
15.4. PROCEDIMIENTOS GENERALES
Signos y síntomas: la historia clínica debe describir los más importantes en sus
características de calidad, frecuencia y duración, como dolor, adormecimiento,
parestesias, debilidad y dificultades funcionales; además de aquellos factores que los
incrementan o los alivian.
15.4.1. Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnóstico: Si se
presenta más de un diagnóstico en una región se debe emplear aquel que proporcione el
mayor valor de deficiencia. La calificación se realiza con base en la condición de la
persona en el momento de la evaluación y no anticipa ni da cuenta de las posibilidades
futuras.
El rango de movimiento, en algunos casos, servirá como un método alternativo en la
calificación de la deficiencia. Éste no se combina con la Deficiencia con Base en el
Diagnóstico (DBD) y permanece independiente como ―calificación de la deficiencia‖.
15.4.2. Calificación del pie y tobillo: Se realiza mediante la Tabla 15.2. El pie y el tobillo
se definen como la región que va desde la parte inferior de la tibia media hasta los dedos
incluyendo todo el hueso, la articulación, las estructuras ligamentosas y de tejido blando
que incluyen las articulaciones.
328
Tabla 15.2. Tabla de deficiencias de pie y tobillo.
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
Extremidad Inferior (EI)
GRADO DE SEVERIDAD
Tejido blando:
Uñas, callos, espolones, úlceras
plantares; contusión / lesiones;
fascitis plantar; fibromatosis
plantar; masa de tejido blando
sintomática (ganglión, entre otros);
bursitis retrocalcánea
Músculo / Tendón:
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 % EI
14 - 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
ABCDE
ABCDE
ABCDE
NA
NA
NA
14 15 16 17 18
28 31 34 37 40
0
Sin hallazgos anormales
objetivos en el examen o
estudios radiográficos en
Miembros Inferiores
01122
Hallazgos significativos y
consistentes a la palpación
y/o en a nivel radiológico
0
Desgarro; tendinitis; o ruptura del
tendón del tibial posterior, Aquiles
o tendón peroneal (todos los
demás tendones inferiores)
Desgarro; tendinitis; o ruptura h/o
del tendón Todos los demás
tendones
Ligamento/ Hueso/ Articulación:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
Extremidad Inferior (EI)
GRADO DE SEVERIDAD
Inestabilidad Articular/ Laxitud
ligamentosa - Traumáticas
01 1 2 2
Hallazgos a la palpación y/o
radiológicos
Sin hallazgos anormales
34567
objetivos de daño en músculo
Déficits motores leves
o tendón en Miembros
7 8 10 12 13
Inferiores
Déficits motores moderados
y/o debilidad significativa
0
01 1 2 2
Hallazgos a la palpación y/o
radiológicos
Sin hallazgos anormales
12223
objetivos de daño en músculo
Déficits motores leves
o tendón en Miembros
34567
Inferiores
Déficits motores moderados
y/o debilidad significativa
Deformidad no fija y pérdida
de la función tendinosa
específica
Deformidad fija y pérdida de
la función tendinosa
específica
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 %
14- 25 %
26 – 49%
50 – 100%
ABCDE
ABCDE
0
Sin hallazgos significativos
anormales objetivos de daño
en músculo o tendón en MI.
ABCDE
01 1 2 2
Inestabilidad clínica
ABCDE
14 15 16 17 18
Laxitud ligamentosa severa
en Rayos X en posición
forzosa (Radiografía AP en
329
posición forzosa:> 6mm de
apertura excesiva o > 15° de
apertura en varo comparado
con el lado opuesto normal;
Radiografía lateral en posición
forzosa: cajón anterior:> 6mm
de apertura excesiva
comparado con el lado
opuesto normal.
Inestabilidad Articular/ Laxitud
ligamentosa - Traumáticas
Metatarso - Falange
0
Sin hallazgos significativos
anormales objetivos de daño
en músculo o tendón en
Miembros Inferiores
34567
Laxitud ligamentosa leve
(Radiografía AP en posición
forzosa: apertura excesiva de
2-3 mm o 5-9 grados de
apertura en varo comparado
con el lado opuesto normal)
7 8 10 12 13
Laxitud ligamentosa
moderada (Radiografía AP en
posición forzosa: apertura
excesiva de 4-6 mm o 10-15
grados de apertura en varo
comparado con el lado
opuesto normal; Radiografía
lateral en posición forzosa:
cajón anterior de 4-6 mm
apertura excesiva comparado
con el lado opuesto normal.
12 4 6 7
Inestabilidad dorsal
comparado con el lado
opuesto
Fractura/Dislocación:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
Extremidad Inferior (EI)
GRADO DE SEVERIDAD
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
ABCDE
ABCDE
ABCDE
330
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
Extremidad Inferior (EI)
GRADO DE SEVERIDAD
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
34567
No desplazada con hallazgos
mínimos
5 7 9 11 13
Déficits leves de movimiento
y/o desalineación leve
34567
No desplazada con hallazgos
mínimos
7 8 10 12 13
Déficits leves de movimiento
y/o desalineación leve
34567
ABCDE
14 17 19 21 24
ABCDE
26 28 30 32 34
ABCDE
50 52 54 56 58
0
Tibia
Curada, sin déficits objetivos
0
Tibia (intrarticular - pilón / plafón)
Curada, sin déficits objetivos
Tobillo
0
Curada, sin déficits objetivos
7 8 10 12 13
Déficits leves de movimiento
y/o desalineación leve
0
Curada, sin déficits objetivos
0
Calcáneo
19 20 22 24 25
Déficits de movimiento
moderados a severos y/o
desalineación moderada
19 20 22 24 25
Desalineación muy severa, no
unión con angulación o
No unión infectada.
deformidad rotacional o unión
con osteomielitis
31 34 37 40 43
52 56 60 64 68
Desalineación muy severa, no
unión con angulación o
No unión infectada.
deformidad rotacional o unión
con osteomielitis
31 34 37 40 43
52 56 60 64 68
No desplazada con hallazgos
mínimos
(Maleolar, Bimaleolar, trimaleolar)
Talón
Déficits de movimiento
moderados a severos y/o
desalineación moderada
Curada, sin déficits objetivos
34567
No desplazada con hallazgos
mínimos
7 8 10 12 13
Déficits leves de movimiento
y/o desalineación leve;
necrosis avascular sin colapso
del cuerpo talar
34567
No desplazada con hallazgos
mínimos
Déficits de movimiento
moderados a severos y/o
desalineación moderada
19 20 22 24 25
Desalineación muy severa, no
unión con angulación o
No unión infectada.
deformidad rotacional o unión
con osteomielitis
31 34 37 40 43
52 56 60 64 68
Déficits de movimiento
moderados a severos y/o
desalineación moderada;
necrosis avascular con
colapso del cuerpo talar
Desalineación muy severa, no
unión con angulación o
No unión infectada.
deformidad rotacional o unión
con osteomielitis
19 20 22 24 25
Déficits de movimiento
moderados a severos y/o
31 34 37 40 43
Desalineación muy severa, no
unión con angulación
331
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
Extremidad Inferior (EI)
GRADO DE SEVERIDAD
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
ABCDE
0
Navicular/Cuboides (transtarsal)
/charcot
Curada, sin déficits objetivos
0
ABCDE
7 8 10 12 13
Déficits leves de movimiento
y/o desalineación/angulación
leve
23334
No desplazada con hallazgos
mínimos
56789
Déficits leves de movimiento
y/o desalineación/angulación
leve
23334
No desplazada con hallazgos
mínimos
Fractura / dislocación Metatarso –
tarso (Lisfranc)
Curada, sin déficits objetivos
56789
Déficits leves de movimiento
y/o desalineación/angulación
leve
0
Metatarsiano(s)
Curada, sin déficits objetivos
ABCDE
desalineación/angulación
moderada
14 15 16 17 18
26 28 30 32 34
Déficits de movimiento
moderados a severos y/o
desalineación/angulación
moderada
Desalineación muy severa, no
unión con angulación
14 15 16 17 18
Déficits de movimiento
moderados a severos y/o
desalineación/angulación
moderada
26 28 30 32 34
Desalineación muy severa, no
unión con angulación o
14 15 16 17 18
implicación de las
Desalineación muy severa, no articulaciones tarsianas 4° y
5°
unión con angulación, sin
implicación de las
articulaciones tarsianas 4° y
5°
23334
1er metatarsiano – No
desplazada con hallazgos
mínimos
7 8 10 12 13
1er metatarsiano – Con
angulación y metatarsalgia
01122
Otro metatarsiano – No
desplazada con hallazgos
anormales al examen
34567
332
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
Extremidad Inferior (EI)
GRADO DE SEVERIDAD
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
Otro metatarsiano – Con
angulación y metatarsalgia
7 8 10 12 13
ABCDE
ABCDE
ABCDE
Múltiples metatarsianos – Con
angulación y metatarsalgia
0
Sesamoideo
01122
No desplazada con hallazgos
anormales al examen
Curada, sin déficits objetivos
34567
Desplazada o fragmentada
0
Falanges
01122
No desplazada con hallazgos
anormales al examen
Curada, sin déficits objetivos
34567
Desplazada o fragmentada
Deformidad:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
Extremidad Inferior (EI)
GRADO DE SEVERIDAD
Mediopie – cavo
Mediopie – ―Pie en mecedora‖
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
12223
Leve
56789
Moderado
34567
ABCDE
ABCDE
ABCDE
333
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
Extremidad Inferior (EI)
GRADO DE SEVERIDAD
Artritis:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
Extremidad Inferior (EI)
GRADO DE SEVERIDAD
Condición degenerativa: no relacionada y
simétrica
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
Leve
7 8 10 12 13
Moderado
ABCDE
ABCDE
ABCDE
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
ABCDE
ABCDE
ABCDE
0
26 28 30 32 34
Pan – talar
(Tibial – talar, talar – calcánea, talar
navicular)
Tobillo
Espacio articular de 1- 2
mm en todas las 3
articulaciones
12223
Osteófitos leves con invasión,
cartílago articular defectuoso
en todo su espesor, cambios
císticos en un lado de la
Espacio articular de articulación, área focal de
cartílago > 3 mm necrosis avascular o fractura
osteocontral no consolidada.
34567
52 56 60 64 68
Espacio articular de 0 -1 mm en
todas las 3 articulaciones o
pérdida de movimiento en todas
las 3 articulaciones
14 15 16 17 18
Espacio articular de 1mm
16 18 20 22 24
Sin Espacio articular
Espacio articular de 3 mm
0
Subtalar
01122
Osteofitos leves con invasión,
cartílago articular defectuoso
en todo su espesor, cambios
Espacio articular de
císticos en un lado de la
cartílago > 2 mm
articulación, área focal de
necrosis avascular o fractura
osteocontral no consolidada.
14 15 16 17 18
Espacio articular de
1mm
19 20 22 24 25
334
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
Extremidad Inferior (EI)
GRADO DE SEVERIDAD
Talonavicular
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
ABCDE
ABCDE
ABCDE
34567
Espacio articular de 2mm
0
01122
Osteofitos leves con invasión,
Cartílago articular defectuoso
Espacio articular de en todo su espesor, cambios
cartílago > 1 mm
císticos en un lado de la
articulación, área focal de
necrosis avascular o fractura
osteocontral no consolidada.
7 8 10 12 13
Espacio articular de cartílago
de 1mm
0
Calcaneocuboidea
Espacio articular >
1 mm
0
Primera articulación metatarsofalángica
Espacio articular de
cartílago > 1 mm
0
Otra articulación metatarsofalángica
Espacio articular >
1 mm
0
Articulaciones interfalángicas
Lesión
osteocondral
asintomática
Sin Espacio articular
16 18 20 22 24
Sin Espacio articular
34567
Espacio articular de 1mm
7 8 10 12 13
Sin Espacio articular de
cartílago
34567
Espacio articular de 1mm
7 8 10 12 13
Sin Espacio articular de
cartílago
12223
Espacio articular de 1mm
56789
Sin Espacio articular
01122
Lesión osteocondral
sintomática ˂ 5 mm
34567
Lesión osteocondral
sintomática ≥
335
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
Extremidad Inferior (EI)
GRADO DE SEVERIDAD
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
5 mm o lesiones múltiples
ABCDE
ABCDE
ABCDE
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
ABCDE
ABCDE
ABCDE
Artrodesis (Anquilosis articular, fusión articular)
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
0%
Extemidad Inferior
GRADO DE SEVERIDAD
Pan – talar
(Tibial – talar, talar – calcánea, talar
navicular)
Fusión de la tibia al calcáneo
(Tibial – talar y talar – calcánea)
7 8 10 12 13
Tobillo
Posición neutra
7 8 10 12 13
Subtalar
Artrodesis doble o triple
(talar-calcánea, talar-navicular, calcáneacuboide)
37 40 43 46 49
Neutral
16 18 20 22 24
26 28 30 32 34
Mal alineamiento
moderado (dorsiflexión
Leve mal alineamiento (10 –
˃19°, flexión plantar de 20
19° de dorsiflexión, flexión
– 29°, posición en varo de
plantar de 10 – 19°, posición en
10 – 19°, posición en valgo
varo de 5 – 9°, posición en
de 10 – 19°, mal rotación
valgo de 5 – 9°, mal rotación
interna de 10 – 29°, o mal
interna de 0 – 9°, o mal rotación
rotación externa de 20 –
externa de 15 – 19°)
29°) o no unión
16 18 20 22 24
26 28 30 32 34
Mal alineamiento
Leve mal alineamiento (Posición
moderado (Posición en
Posición neutral
en varo, 1 – 3° mayor o 5 – 9°
varo, 4 – 6° mayor o 10 –
(Igual al lado opuesto normal) más de valgo que el lado
14° más de valgo que el
opuesto normal)
lado opuesto normal)
7 8 10 12 13
14 15 16 17 18
Solo primer dedo
01122
Primer dedo y resto de dedos
Otro dedo
(por dedo)
50 56 60 64 64
Posición neutra
59 67 75 75 75
Mal alineamiento
50 56 60 64 64
Mal alineamiento
52 56 60 64 68
Mal alineamiento severo (flexión
plantar, posición en varo ˃19°,
posición en valgo ˃19°, mal
rotación interna ˃29° o mal
rotación externa ˃39°) o no unión
infectada.
52 56 60 64 68
Mal alineamiento severo
(Posición en varo ˃6°, mayor o
valgo ˃14° que el lado opuesto
normal)
336
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
Extemidad Inferior
GRADO DE SEVERIDAD
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
ABCDE
21 23 25 25 25
ABCDE
31 34 37 40 43
Buen resultado
(Buena posición, estable,
funcional)
Reemplazo total de tobillo
ABCDE
59 63 67 71 75
Pobre resultado (Pobre posición,
inestabilidad moderada a severa
Resultado favorable
y/o déficit de movimiento severo)
(posición favorable,
inestabilidad leve y/o déficit
67 71 75 79 83
en el movimiento)
Pobre resultado con infección
crónica
15.4.3. Calificación de la rodilla: Se realiza mediante la Tabla 15.3: La rodilla se define como comprendida entre la región del fémur
medio hasta la tibia media e incluye todo el sistema óseo, articulación, estructuras ligamentosas y de tejido blando que incl uyen las
articulaciones.
Tabla 15.3. Deficiencia en rodilla – Deficiencia en Extremidad Inferior (DEI)
Tejido blando:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE
DEFICIENCIA
GRADO DE SEVERIDAD
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0% EI
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
01 1 2 2
Hallazgos significativos y
consistentes a la palpación y/o
en a nivel radiológico
12 2 2 3
Déficits de movimiento
consistentes
ABCDE
ABCDE
ABCDE
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
ABCDE
ABCDE
ABCDE
0
Bursitis, plica, y/o
contusión, u otra lesión de
tejido blando
Músculo /Tendón:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE
DEFICIENCIA de la
extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD
Sin hallazgos anormales
objetivos en el examen o
estudios radiográficos en
Miembros Inferiores
337
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE
DEFICIENCIA de la
extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
ABCDE
ABCDE
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
14- 25 % EI
26 – 49%
50 – 100%
ABCDE
19 20 22 24 25
ABCDE
ABCDE
ABCDE
12 2 2 3
Hallazgos a la palpación y/o
radiológicos
56789
Desgarro; tendinitis; o
ruptura del tendón
Déficits motores leves
7 8 10 12 13
Sin hallazgos anormales
Déficits motores moderados y/o
objetivos de daño en músculo o
debilidad significativa
tendón en Miembros Inferiores
01 1 2 2
Pequeña
Miositis osificantes
34567
(Osificación hipertrófica)
Masa extensa, palpable con
disminución del movimiento de
la rodilla
Ligamento / Hueso / Articulación:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0
CLASE 1
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE
DEFICIENCIA de la
0%
1 - 13 % EI
extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD
ABCDE
12 2 2 3
Meniscectomía parcial (Medial
o lateral) desgarro meniscal, o
reparación meniscal.
56789
Lesión meniscal
Meniscectomía total (medial o
lateral) o trasplante meniscal
(aloinjerto)
7 8 10 12 13
Parcial (medial y lateral)
Lesión de ligamentos
0
7 8 10 12 13
cruzado y lateral;
Cirugía no es factor de
Sin inestabilidad
Laxitud leve
calificación
0
Total (medial y lateral)
19 20 22 24 25
31 34 37 40 43
Laxitud moderada
Laxitud Severa
338
Lesión patelar:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE
DEFICIENCIA de la
extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD
Subluxación o dislocación
patelar
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 %
14- 25 %
26 – 49%
50 – 100%
ABCDE
56789
ABCDE
Sin inestabilidad
Inestabilidad leve
56789
Total
ABCDE
14 15 16 17 18
Inestabilidad Moderada
19 20 22 24 25
Total
19 20 22 24 25
Parcial
ABCDE
0
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 %
14- 25 %
26 – 49%
50 – 100%
0
ABCDE
56789
ABCDE
14 15 16 17 18
ABCDE
31 34 37 40 43
ABCDE
52 56 60 64 68
˂10°
No desplazada, con hallazgos
anormales
entre 10° - 19°
de más de 20°
No unión y/o infección, o
fractura severa conminuta
desplazada
Patelectomía
Fractura:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE
DEFICIENCIA de la
extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD
Fractura de la diáfisis
femoral, supracondilea,
intercondílea, del platillo
tibial ó proximal de la
diáfisis de la tibia
(consolidación y
angulación)
No desplazada, sin hallazgos
anormales
0
Fractura patelar
No desplazada, sin hallazgos
anormales
56789
No desplazada, con hallazgos
anormales
7 8 10 12 13
Superficie articular desplazada
3 mm o menos
Angulación ˂9°
Angulación ˂ 10°
14 15 16 17 18
Desplazada con no unión.
339
Artritis (con estudios Rx):
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE
DEFICIENCIA de la
extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 %
14- 25 %
26 – 49%
50 – 100%
ABCDE
56789
De 3 mm
Cartílago articular defectuoso
en todo su espesor o fractura
osteocondral no consolidada.
ABCDE
16 18 20 22 24
ABCDE
26 28 30 32 34
ABCDE
50 50 50 54 58
De 2 mm
De 1 mm
Sin espacio articular
CLASE 0 EI
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
ABCDE
ABCDE
ABCDE
59 63 67 71 75
10° - 15° de contractura en
flexión y buena alineación
67 71 75 79 83
Mayor de 15° o pobremente
alineada
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
ABCDE
21 23 25 25 25
ABCDE
31 34 37 40 43
Pobre resultado (efusión,
movilidad limitada,
inestabilidad)
31 34 37 40 43
ABCDE
Incluye primaria y
patelofemoral (espacio
articular)
Artrodesis:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE
DEFICIENCIA de la
extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD
Artrodesis (anquilosis
articular, fusión)
Osteotomía – Reemplazo de rodilla:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE
DEFICIENCIA de la
extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD
s/p Osteotomía tibial
Reemplazo total de rodilla
Resultado bueno o favorable
21 23 25 25 25
59 63 67 71 75
340
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE
DEFICIENCIA de la
extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
ABCDE
ABCDE
Buen resultado
Resultado favorable (posición
favorable, inestabilidad leve y/o
déficit en la movilidad)
ABCDE
Pobre resultado (pobre
posición, inestabilidad
moderada a severa y/o déficit
de movimiento severo)
(Buena posición, estable,
funcional)
67 71 75 79 83
Pobre resultado con infección
crónica
15.4.4. Calificación de la cadera: se realiza mediante la Tabla 15.4. El área de la cadera se define como la región que se extiende
desde el cartílago articular del acetábulo hasta la diáfisis del fémur, incluyendo todo el sistema óseo, articulación, estruc turas
ligamentosas y de tejido blando. Los diagnósticos y los tipos se relacionan tal como fueron descritos.
Tabla 15.4 Deficiencia en cadera – Deficiencia Extremidad Inferior (DEI)
Ligamento / Hueso / Articulación:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA
de la extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD
Luxación de cadera
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
34567
ABCDE
14 15 16 17 18
ABCDE
26 28 30 32 34
ABCDE
Dislocación de cadera con
reducción y sin necrosis
Dislocación de cadera con
avascular o lesión en la
reducción y necrosis avascular.
superficie articular
7 8 10 12 13
Dislocación de cadera con
reducción y hallazgos de lesión
Necrosis avascular de cadera
con déficit severo en el rango
de movimiento.
341
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA
de la extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
en la superficie articular
7 8 10 12 13
ABCDE
ABCDE
ABCDE
14 15 16 17 18
Necrosis avascular de cadera
con déficit de movimientos
moderado
26 28 30 32 34
Necrosis avascular de cadera
con déficit de movimientos
severo
Necrosis avascular
Necrosis avascular de cadera
con déficit de movimientos leve
12 2 2 3
Desgarro no operado, desgarro
tratado con labrectomía parcial
o reparación
34445
Desgarro tratado con
labrectomía total
Desgarres del labrum
acetabular
Fractura:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA
RANGOS DE DEFICIENCIA
de la extremidad inferior
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0% EI
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
ABCDE
ABCDE
ABCDE
34567
14 15 16 17 18
26 28 30 32 34
Fractura de cuello femoral,
50 50 50 54 58
Infectada
Fractura osteocondral < 1 cm
Fractura osteocondral ≥ 1 cm
(verificable artrostópicamente o (verificable artrostópicamente o
con RMN)
con RMN)
Fractura osteocondral
34567
Osteocondritis disecante con
fragmento osteocondral estable
Osteocondritis disecante
Fracturas por encima de la
articulación de la cadera
0
Sin hallazgos anormales
6 7 8 9 10
Osteocondritis disecante con
fragmento osteocondral
inestable in situ o removido
56789
Fractura de cuello femoral,
16 18 20 22 24
Fractura de cuello femoral,
342
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA
RANGOS DE DEFICIENCIA
de la extremidad inferior
(acetábulo y fémur proximal)
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0% EI
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
ABCDE
ABCDE
ABCDE
intertrocantérica o
subtrocantérica con déficits de
movilidad leves y/o mala
alineación.
intertrocantérica o
subtrocantérica con déficits de
movilidad moderados y/o mala
alineación.
56789
7 8 10 12 13
Fractura de trocánter mayor o
menor con no unión o mala
consolidación
14 15 16 17 18
Fractura acetabular con
desplazamiento de 1 – 2mm de
la superficie articular
19 20 22 24 25
Fractura acetabular con
desplazamiento de 3 – 4mm de
la superficie articular
intertrocantérica o
subtrocantérica con déficits de
movilidad severos y/o mala
alineación. (mala
consolidación)
31 34 37 40 43
Fractura acetabular con
desplazamiento ≥ 5mm de la
superficie articular
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0% EI
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
12 2 2 3
Pérdida de cuerpos con
acompañamiento de síntomas
pero sin hallazgos físicos
34567
Pérdida de cuerpos con
acompañamiento de síntomas
y hallazgos físicos anormales
56789
Espacio articular de cartilago
de 3 mm o Cartílago articular
defectuoso en todo su espesor
ABCDE
ABCDE
ABCDE
16 18 20 22 24
26 28 30 32 34
50 50 50 54 58
Espacio articular de cartílago
de 2 mm
Espacio articular de cartílago
de 2 mm
Sin Espacio articular de
cartílago
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
objetivos
Fractura acetabular no
desplazada
Artritis:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA
de la extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD
0
Condiciones degenerativas
Simétricas no relacionadas
Artritis de cadera
Artrodesis:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
CLASE 0
CLASE 1
343
RANGOS DE DEFICIENCIA
de la extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD
0%
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
ABCDE
ABCDE
ABCDE
50 50 50 54 58
Fusionada en flexión de 25 –
40° y rotación, aducción y
abducción neutras
67 71 75 79 83
Mala posición moderada
80 85 90 95 100
Mal posicionamiento severo
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1 - 13 %
14- 25 %
26 – 49%
50 – 100%
ABCDE
ABCDE
19 20 22 24 25
ABCDE
21 23 25 25 25
ABCDE
31 34 37 40 43
Pobre resultado (Efusión,
movilidad limitada,
inestabilidad)
31 34 37 40 43
Buen resultado
(Buena posición, estable,
funcional)
Resultado favorable (posición
favorable, inestabilidad leve y/o
déficit en la movilidad)
Artrodesis de cadera
(anquilosis articular, fusión)
Osteotomía / Reemplazo articular:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA
de la extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD
s/p Osteotomía femoral
Reemplazo parcial o total de
cadera
Resultado bueno o favorable
59 63 67 71 75
Pobre resultado (Pobre
posición, inestabilidad
moderada a severa y/o déficit
de movimiento severo)
67 71 75 79 83
Pobre resultado con infección
crónica
344
15.4.5. Tabla de ajuste y factores moduladores de grado: Los moduladores de grado
relacionados con historia funcional, examen físico y estudios clínicos de extremidades
inferiores, se utilizarán para calcular un ajuste neto que permita la modificación del valor
predeterminado (grado C) a un valor mayor o menor dentro de un ajuste de tipo
determinado; se usará el modificador de tipo más alto como el valor para dicho ajuste en
el cálculo del ajuste neto (Tabla 15.5). Si un modificador de grado, o factor no principal, se
utilizó para una asignación principal en la tabla regional (Tablas 15.2, 15.3 y 15.4), ésta no
puede utilizarse nuevamente en el cálculo de la deficiencia. Por ejemplo, si un tipo de
diagnóstico fue determinado mediante el rango de movimiento como factor, entonces, el
rango de movimiento no se toma en consideración nuevamente para determinar el factor
de ajuste de los exámenes físicos. Los factores no principales deben ser consistentes,
fiables y estar relacionados con el diagnóstico.
Tabla 15.5 Cuadro de ajuste: resumen
Cuadrícula
específica de
ajuste
Modificador de Modificador de Modificador de Modificador de Modificador de
grado 0
grado 1
grado 2
grado 3
grado 4
Historia
funcional
Tabla 15.6
Sin problema
Problema leve
Examen físico
Tabla 15.7
Sin problema
Problema leve
Estudios
clínicos
Tabla 15.8
Sin problema
Problema leve
Problema
moderado
Problema
moderado
Problema
moderado
Problema
severo
Problema
severo
Problema
severo
Problema muy
severo
Problema muy
severo
Problema muy
severo
La asignación de grado para los síntomas funcionales se basa en los informes subjetivos
atribuibles al deterioro (Tabla 15.6). El modificador de grado de historia funcional, debe
aplicarse únicamente al deterioro sencillo basado en el diagnóstico (DBI) más alto. La
necesidad de elementos de asistencia se realiza con base en razones clínicas objetivas y
no por dolor o supuesta inseguridad.
El examinador debe evaluar la fiabilidad de los informes funcionales realizando un
reconocimiento de la influencia potencial de los factores conductuales y psicosociales. Por
consiguiente, el examinador debe contar con criterios clínicos apropiados con el fin de
lograr la interpretación de los informes subjetivos. Se deben observar las anormalidades
de la función de caminar y deben ser consistentes. Si el grado para los antecedentes
funcionales difiere en dos o más grados del determinado por los exámenes físicos o los
estudios clínicos, los antecedentes funcionales deben asumirse como no fiables. Si la
historia funcional es determinada como no fiable o inconsistente con otra documentación,
esta se excluye del proceso de asignación de grados.
345
Tabla 15.6. Ajuste por historia funcional de extremidades inferiores
DEFINICIÓN DE CLASE
MARCHA ANORMAL
Modificador grado 0
Sin problema
No
INSTRUMENTO AAOS PARA
MIEMBRO INFERIOR (u otro
Normal
inventario)*
*AAOS: American Academy of Orthopedics Surgeons
Modificador Grado 1
Leve
Modificador Grado 2
Moderado
Cojera antálgica (en
presencia de patología
significativa definida
objetivamente) con postura
Cojera antálgica con postura
acortada asimétrica; estable
acortada asimétrica,
con el uso de aparato
corregida con
ortésico externo (ejemplo
modificaciones en el calzado
órtesis tobillo – pie) uso
y / u órtesis
rutinario de ayuda para
marcha (por ejemplo bastón
o muletas), o prueba de
Trendelenburg positiva
Déficit leve
Déficit moderado
Modificador Grado 3
Severo
Modificador Grado 4
Muy severo
Transferencia de peso
antálgica /inestable y la
ambulación requiere el uso
rutinario de ayudas para la
marcha (dos bastones o dos
muletas) u órtesis de rodilla,
tobillo y/o pié.
Sin ambulación.
Déficit severo
Déficit muy severo
346
15.4.6. Ajuste por examen físico de extremidades inferiores: En caso de una
calificación que toma en cuenta múltiples diagnósticos, el examinador deberá determinar
el tipo de deficiencia apropiada para cada diagnóstico y, a su vez, el examinador deberá
distinguir si algunos resultados de los exámenes físicos se encuentran relacionados con
cada condición calificable específica. Si un resultado de examen físico, por ejemplo el
rango de movimiento, se ha utilizado para determinar la asignación del tipo, dicho
resultado específico no deberá ser utilizado para seleccionar un modificador de grado.
La estabilidad, la alineación y la deformidad son factores determinados clínicamente,
sobre la base de los estudios radiográficos o con base en ambos; los parámetros
específicos pueden variar para cada la región o zona (Tabla 15.7).
La deficiencia de las extremidades inferiores puede evaluarse mediante la evaluación del
rango de movimiento de las articulaciones, reconociendo que el dolor y la motivación
pueden afectar las mediciones. Si es claro para el evaluador que un rango de movimiento
impedido cuenta con una base orgánica, se deben obtener tres mediciones, y el mayor
rango medido se empleará en la determinación de la deficiencia. Si se han documentado
múltiples evaluaciones previas, y existe inconsistencia en un tipo de clasificación entre los
resultados de dos observadores, o en los resultados del mismo observador en ocasiones
diferentes, los resultados se considerarán inválidos. La deficiencia del rango de
movimiento no se combina con la deficiencia con base en el diagnóstico DBD.
Al evaluar la atrofia muscular, la circunferencia del miembro será medida y comparada
con el miembro opuesto a igual distancia, ya sea desde la línea articular o desde otra
estructura anatómica palpable.
Con el fin de determinar la diferencia en la longitud de los miembros, coloque a la persona
en posición supina en la mesa de exploración con las piernas en la misma posición. Mida
la distancia entre las espinas ilíacas antero-superiores y el maléolo medio del lado
comprometido y compárelo con el lado opuesto. Se recomienda una telerradiografía. Si se
van a utilizar las mediciones superficiales con una cinta métrica desde las espinas ilíacas
antero-superiores hasta el maléolo medio, las mediciones deben repetirse tres veces
determinando un promedio de las tres mediciones, con el fin de reducir cualquier error de
medición.
Tabla 15.7 Ajuste por examen físico – extremidades inferiores
Definición de clase
Hallazgos de la
observación y la
palpación
(dolor,
tumefacciones,
masas o
crepitación)
Estabilidad
Rodilla
Modificador
grado 0
Sin problema
Sin hallazgos
consistentes
Estable
Modificador grado 1 Modificador grado 2 Modificador grado 3 Modificador grado 4
Leve
Moderado
Severo
Hallazgos severos a
Hallazgos moderados la palpación,
Hallazgos mínimos a
a la palpación,
documentados
la palpación,
documentados
consistentemente, y
documentados
consistentemente, y soportados por
consistentemente, sin
soportados por
moderadas o
anormalidades
anormalidades en la grandes
observables
observación
anormalidades la
observación
Inestabilidad grado 1 Inestabilidad grado 2 Inestabilidad grado 3
(leve)
(moderada)
(seria)
Grado 1 en prueba
Grado 2 en prueba
Grado 3 en prueba
de Lachman; laxitud de Lachman; laxitud de Lachman; laxitud
Muy Severo
Hallazgos muy
severos a la
palpación,
documentados
consistentemente, y
soportados por
anormalidades
severas en la
observación
Gran inestabilidad
Inestabilidad
multidireccional
347
leve en el mecanismo moderada en el
patelar.
mecanismo patelar.
Alineación /
deformidad
Rango de
movimiento
(ver sección
15.4.11)
Atrofia muscular
(asimetría
comparada con el
opuesto normal)
Discrepancia en la
longitud de las
extremidades
severa en el
mecanismo patelar.
Normal para
personas con
simetría con el
lado opuesto
Leve
Moderada
Severa
Muy Severa
No
Leve o artrodesis en
posición funcional
Moderada
Severa
Muy Severa
Menor a 1 cm.
1.0 – 1.9 cm
2.0 – 2.9 cm
3.0 – 3.9 cm+
4.0 cm +
Menor a 1.9 cm
2.0 – 2.9 cm
3 – 4.9 cm
3 – 4.9 cm
3 – 4.9 cm
15.4.7. Ajuste por estudios clínicos de extremidades inferiores: Para efectos de la
calificación se registran los análisis y las interpretaciones de los estudios clínicos y
paraclínicos (Tabla 15.8).
Los análisis por imagen se utilizan para asignar el grado de la artritis. El espacio
cartilaginoso o el espacio articular es el mejor indicador en los Rx de las fases patológicas
y de la deficiencia para una persona que sufre de artritis en las extremidades inferiores. El
factor distintivo de todas las clases de artritis se evidencia por el adelgazamiento del
cartílago articular; esto se correlaciona adecuadamente con la progresión patológica. Las
valoraciones de la deficiencia de una persona que presenta artritis en las extremidades
inferiores se basan en los Rx tomados, si es posible, con la persona en posición vertical.
La evaluación de las articulaciones del pie requiere de una vista lateral del talón y una
vista antero-posterior para el mediopié y el antepié. Una vista oblicua tomada con rotación
interna proporcionará una proyección de las articulaciones metatarsianas y
metatarsofalángicas.
Los Rx del tobillo deben ser tomados en una vista de mortaja, la cual es de 10º de
rotación interna; a 10º de flexión o extensión es adecuado tomarla. La valoración para la
articulación fémororrotuliana se basa en la tangencial/axial de rótula tomada a 40º de
flexión o en una vista lateral real. En el caso de la rodilla, la articulación idealmente debe
estar en una posición flexión-extensión neutral (0º) para evaluar los Rx.
Las deficiencias de las personas con contracturas en flexión de la rodilla no deben ser
valoradas mediante radiología ya que las mediciones son poco fiables. Los Rx de la
articulación coxofemoral se toman en posición neutral. El espacio articular de la cadera es
relativamente constante en varias posiciones; por lo tanto, la posición no es tan crítica
como con los Rx de la rodilla.
348
Tabla 15.8. Ajuste por estudios clínicos – extremidades inferiores
DEFINICIÓN DE CLASE
ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS
Modificador grado 0
Sin problema
Estudios clínicos o
hallazgos relevantes no
disponibles
Modificador Grado 1
Leve
Los estudios clínicos
confirman el diagnóstico;
patología leve
Modificador Grado 2
Moderado
Los estudios clínicos
confirman el diagnóstico;
patología moderada
Modificador Grado 3
Severo
Los estudios clínicos
confirman el diagnóstico;
patología severa
Modificador Grado 4
Muy Severo
Los estudios clínicos
confirman el diagnóstico;
patología muy severa
RAYOS X
ARTRITIS
Nota: No utilizar cuando el espacio
articular cartilaginoso por rayos X
es usado en la definición
diagnóstica de la deficiencia
ESTABILIDAD
Pie/Tobillo
Nota: No utilizar cuando los Rayos
X en posición forzada son usados
en la definición diagnóstica de la
deficiencia
ALINEACIÓN
Nota: No utilizar cuando los Rayos
X en angulación son usados en la
definición diagnóstica de la
deficiencia
RODILLA
Espacio articular cartilaginoso
presente; sin embargo hay
Espacio articular cartilaginoso pérdida del 25% - 50%
normal o menos del 25% de
comparado con el lado
pérdida comparado con el
opuesto sin lesión; cambios
lado opuesto sin lesión;
císticos en ambos lados de la
cambios císticos en un lado
articulación; desprendimiento
de la articulación;
del cuerpo de 5 mm o mas o
desprendimiento del cuerpo
desprendimiento múltiple;
de menos de 5 mm
evidencia radiográfica de
artrosis postraumática o
necrosis avascular leve
Radiografía AP en posición
forzada: de 4 a 6 mm de
traslación excesiva o 10 – 15°
de apertura en varo
Radiografía AP en posición
comparado con el lado
forzada: de 2 a 3 mm de
opuesto normal.
apertura excesiva o 5° - 9° de
apertura en varo comparado
Radiografía Lateral en
con el lado opuesto normal
posición forzada: Cajón
anterior de 4 a 6 mm de
traslación excesiva
comparado con el lado normal
Sindesmosis laxa con
separación demostrada en
Sindesmosis normal;
radiografía de rotación
angulación curada o
externa del pie comparada
deformidad rotacional menos con el lado opuesto normal.
a 5° en cualquier plano
Deformidad angular o
rotacional de 5 – 15°curada
en cualquier plano.
Deformidad en
Deformidad en
angulación/rotacional menor a angulación/rotacional de 10°10° en un solo plano
20° en un solo plano
Espacio articular cartilaginoso
presente; sin embargo hay
pérdida mayor al 50%
comparado con el lado
opuesto sin lesión; evidencia
radiográfica de artrosis
postraumática o necrosis
avascular moderada
Sin espacio articular
cartilaginoso; evidencia
radiográfica de artrosis
postraumática o necrosis
avascular severa
Radiografía AP en posición
forzada: traslación mayor a 6
mm o apertura en varo mayor
a 15° comparado con el lado
opuesto normal.
Radiografía Lateral en
posición forzada: Cajón
anterior con más de 6 mm de
traslación excesiva
comparado con el lado normal
Deformidad angular o
Deformidad severa en varios
rotacional de mayor a
planos.
15°curada en cualquier plano.
Deformidad en
Deformidad severa en varios
angulación/rotacional mayor a
planos.
20° en 1 – 2 planos.
349
DEFINICIÓN DE CLASE
Modificador grado 0
Sin problema
Modificador Grado 1
Leve
Modificador Grado 2
Moderado
Modificador Grado 3
Severo
Osteotomía femoral en buena
posición
Osteotomía femoral en
posición subóptima
Modificador Grado 4
Muy Severo
Nota: No usar cuando los Rayos X
en angulación son usados en la
definición diagnóstica de la
deficiencia
CADERA
Nota: No usar cuando los Rayos X
en angulación son usados en la
definición diagnóstica de la
deficiencia
EXAMEN DE CONDUCCIÓN
NERVIOSA
EXAMEN ELECTRODIAGNÓSTICO
Nota: Si los resultados de los
exámenes reúnen algunos, pero no
todos los criterios para clase
específica, la siguiente clase
pérdida es la clase usada en la
clasificación de la deficiencia
Normal
Normal
Retraso en la conducción
(sensorial y/o motora)
Electromiografía con aguja
hecha por lo menos 3
semanas pero antes de 9
meses después de la lesión
muestra al menos 1+
potenciales de fibrilación y
ondas positivas en al menos 2
músculos inervados por el
nervio lesionado. Si el estudio
electromiográfico se hace por
primera vez después del 9
meses de ocurrida la lesión, el
examen muestra una alta
amplitud de los potenciales
polifásicos del músculo en al
menos 1 musculo y el
reclutamiento en dicho
músculo esta reducido al
menos levemente.
Conducción motora
bloqueada
Electromiografía con aguja
hecha por lo menos 3
semanas pero antes de 9
meses después de la lesión
muestra al menos 2+
potenciales de fibrilación y
ondas positivas en al menos 2
músculos inervados por el
nervio lesionado. Si el estudio
electromiográfico se hace por
primera vez después del 9
meses de ocurrida la lesión, el
examen muestra una alta
amplitud de los potenciales
polifásicos del músculo en al
menos 2 músculos y el
reclutamiento en dichos
músculos esta reducido
moderadamente.
Pérdida axonal parcial
Pérdida axonal
total/denervación
Electromiografía con aguja
hecha por lo menos 3
semanas pero antes de 9
meses después de la lesión
muestra al menos 3+
potenciales de fibrilación y
ondas positivas en al menos 3
músculos inervados por el
nervio lesionado. Si el estudio
electromiográfico se hace por
primera vez después del 9
meses de ocurrida la lesión, el
examen muestra una alta
amplitud de los potenciales
polifásicos del músculo en al
menos 3 músculos y el
reclutamiento en dichos
músculos esta reducido
severamente.
Electromiografía con aguja
hecha por lo menos 3
semanas pero antes de 9
meses después de la lesión
muestra al menos 4+
potenciales de fibrilación y
ondas positivas en al menos
3 músculos inervados por el
nervio lesionado. Si el
estudio electromiográfico se
hace por primera vez
después del 9 meses de
ocurrida la lesión, el estudio
muestra la ausencia de
unidades motoras reemplazo
fibroso del músculo) en al
menos 2 músculos.
350
15.4.8. Metodología de cálculo de la deficiencia final:
5. Con el diagnóstico utilice la tabla de acuerdo con el segmento:
 Tabla 15.2 Tabla de deficiencias de pie y tobillo
 Tabla 15.3 Tabla de deficiencia de rodilla
 Tabla 15.4 Tabla de deficiencia de cadera
6. En la tabla escogida, en el punto 1 (calificación mediante DBD), aplique la metodología
para establecer el factor principal de la parte 1 ―Generalidades‖.
7. En las siguientes tablas aplique la metodología para factores moduladores de la parte 1
―Generalidades‖.
 Tabla 15.6 Ajuste por historia funcional de extremidades inferiores
 Tabla 15.7 Ajuste por examen físico de extremidades inferiores y,
 Tabla 15.8 Ajuste por estudios clínicos de extremidades inferiores
8. Aplicar la fórmula de ajuste neto, de acuerdo con la parte 1 ―Generalidades‖.
5. Por cada miembro inferior afectado aplique el mismo procedimiento y lleve a
deficiencia global; luego, las dos calificaciones globales se combinan para obtener el
valor final.
6. Si se usan para calificar el método de DBD y para otros el de pérdida de rango de
movimiento, éstos se deben combinar.
15.4.9. Combinación y conversión de deficiencias: En caso de que existan múltiples
diagnósticos que involucren los Miembros Inferiores, el calificador deberá determinar si
cada uno de estos será considerado o si las deficiencias ocasionan duplicación.
Si existen múltiples diagnósticos dentro de una región específica se califica entonces el
diagnóstico con mayor deficiencia, ya que es probable que éste incorpore las pérdidas
funcionales de los diagnósticos de menor deficiencia.
En casos poco comunes, el examinador puede combinar múltiples deficiencias dentro de
una región sencilla si el diagnóstico con mayor deficiencia no refleja adecuadamente las
pérdidas.
Cuando exista inseguridad sobre cuál método escoger o si los diagnósticos ocasionan
duplicación, el evaluador calculará la deficiencia utilizando diferentes alternativas y elegirá
el método, o combinación de métodos, que asigne la clasificación de deficiencia más
exacta y describirla en el formato de calificación.
Al asignar los moduladores de grado en la tabla de ajuste, el examinador debe identificar
la asignación de grado para cada componente; por ejemplo, una persona puede tener dos
condiciones clasificables, cada una con diferentes determinaciones de grado.
Tablas para conversión de deficiencias: Si existen múltiples deficiencias de las
extremidades inferiores, éstas se combinan con excepción de las deficiencias del
movimiento (grueso artejo) y la deficiencia digital múltiple. Todos los porcentajes de
combinación deben ser expresados mediante un denominador común o un mismo valor
relativo unitario (es decir, global, de miembros inferiores o de dedo). Las múltiples
deficiencias son sucesivamente combinadas mediante, en primer lugar, la combinación
del número mayor con el siguiente número mayor restante, y luego nuevamente
combinándolo con el siguiente número mayor restante, proceso que se repite hasta que
se combinen todos los valores de deficiencia correspondientes.
351
Las Tablas del presente capítulo presentan los porcentajes de deficiencia de las
extremidades inferiores. Los factores de conversión para las extremidades inferiores de la
deficiencia total de la persona son: 40% para extremidad inferior (EI) a global; 70% para
pie y tobillo a EI; 17% de grueso artejo a EI; 3% para dedos del pie, excepto el grueso
artejo, a tobillo / pie. Estos valores se exponen en la Tabla 15.9, excepto el de conversión
del 1% de EI que equivale a 1% de global.
Tabla 15.9. Valores de deficiencia calculados desde la deficiencia de la extremidad inferior
(EI).
Porcentaje de deficiencia
Persona Extremidad Pie y Primer Quinto
Completa
Inferior
tobillo dedo dedo
0
0
0
0
0
Leve
1
1
1
8
48
1
2
3
17
95
1
3
4
25
2
4
6
34
2
5
7
42
2
6
9
50
3
7
10
59
3
8
11
67
4
9
13
76
4
10
14
84
4
11
16
92
5
12
17
100
5
13
19
Moderado
6
14
20
6
15
21
6
16
23
7
17
24
7
18
26
8
19
27
8
20
29
8
21
30
9
22
31
9
23
33
10
24
34
10
25
36
Severo
10
26
37
11
27
39
11
28
40
12
29
41
12
30
43
12
31
44
13
32
46
13
33
47
14
34
49
14
35
50
14
36
51
Porcentaje de deficiencia
Persona Extremidad Pie y Primer Quinto
Completa
Inferior
tobillo dedo dedo
15
37
53
15
38
54
16
39
56
16
40
57
16
41
59
17
42
60
17
43
61
18
44
63
18
45
64
18
46
66
19
47
67
19
48
69
20
49
70
Muy severo
20
50
71
20
51
73
21
52
74
21
53
76
22
54
77
22
55
79
22
56
80
23
57
81
23
58
83
24
59
84
24
60
86
24
61
87
25
62
89
25
63
90
26
64
91
26
65
93
26
66
94
27
67
96
27
68
97
28
69
99
28
70
100
28
71
29
72
29
73
30
74
30
75
352
Porcentaje de deficiencia
Persona Extremidad Pie y Primer Quinto
Completa
Inferior
tobillo dedo dedo
30
76
31
77
31
78
32
79
32
80
32
81
33
82
33
83
34
84
34
85
34
86
35
87
35
88
Porcentaje de deficiencia
Persona Extremidad Pie y Primer Quinto
Completa
Inferior
tobillo dedo dedo
36
89
36
90
36
91
37
92
37
93
38
94
38
95
38
96
39
97
39
98
40
99
40
100
15.4.10. Deficiencia por amputación: La deficiencia por amputación se realiza con base
en el nivel de la amputación, con un ajuste por problemas proximales y un ajuste por
antecedentes funcionales, exámenes físicos y estudios clínicos.
Las deficiencias que pueden ser calificadas y combinadas con la deficiencia por
amputación incluyen las pérdidas del movimiento en las articulaciones, las pérdidas
neurológicas en la parte conservada del miembro y las atinentes al diagnóstico que la
ocasionó.
La Tabla 15.10 permite la calificación por amputación del miembro inferior; la definición de
la clase se realiza con base en el nivel de la amputación y el grado es por defecto ―C‖. No
es posible disminuir el valor de la calificación por debajo del grado ―C‖, pero si se
incrementa por problemas del muñón, la modificación del grado se realiza de acuerdo con
el método descrito en este mismo capítulo y con base en las Tablas 15.6, 15.7 y 15.8.
El valor de deficiencia por amputación se puede combinar con el obtenido en la valoración
de Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) o del de deficiencia con base en la
disminución de movilidad, no obstante lo anterior el valor final de la combinaciones no
podrá exceder en ningún caso el 100% del valor del segmento comprometido en la
extremidad inferior.
353
Tabla 15.10. Deficiencia por amputación en miembro inferior.
CRITERIO DIAGNÓSTICO
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE LA
DEFICIENCIA (EI%)
GRADO DE SEVERIDAD
Nivel de amputación
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0
1 - 13 % EI
14- 25 % EI
26 – 49% EI
50 – 100% EI
ABCDE
22 2 3 4
Dedos más pequeños en la
articulación metatarsofalángica
55567
Primer dedo en la articulación
interfalángica
Metatarsiano (diferente al
primero)
12 12 12 13 13
ABCDE
20 20 20 22 24
ABCDE
45 45 45 47 49
ABCDE
62 62 62 68 70
Primer metatarsiano
Medio pie
Syme (retropié)
22 22 22 24 25
40 40 40 42 44
70 70 70 72 74
Debajo de la rodilla, mayor o
igual a 3‖
80 80 80 82 84
Todos los dedos en la articulación
metatarsofalángica
Primer dedo en la articulación
metatarsofalángica
Transmetatarsiana
Debajo de la rodilla, menor a 3‖
Desarticulación de rodilla
Por encima de la rodilla – distal
90 90 90 92 94
Por encima de la rodilla – mitad
de la pierna
100 100 100 100 100
Por encima de la rodilla –
proximal
Desarticulación de cadera
354
15.4.11. Deficiencia por el método de pérdida de los rangos de movimiento articular:
El método para calcular la deficiencia elegido es el de Deficiencia con Base en el
Diagnóstico (DBD), mientras el método de cálculo por pérdida de los rangos de
movimiento articular es el usado principalmente para la Tabla 15.7 (ajuste por examen
físico). Algunas de las tablas de DBD refieren a la pérdida de los rangos de movimiento
articular cuando esta es el mecanismo apropiado para calificar.
Esta sección se utilizará, cuando es citada por otras tablas, como referimos anteriormente
o cuando no es posible aplicar a un diagnóstico determinado el método de DBD.
Esta sección se usa, además, para calificar patologías que generan disminución de los
rangos de movimiento activo y pasivo y que no se encuentran el método de DBD, entre
otras se encuentran las quemaduras, las cicatrices, las lesiones tendinosas y las secuelas
de síndromes compartimentales.
Las excepciones en las cuales se utiliza esta sección como método de evaluación
primario son: 1) para amputaciones, la movilidad del muñón, se combina con el valor de la
amputación. 2) En los casos, aunque raros, en los cuales una lesión severa, causa
disminución de la movilidad y en la cual al valorar por el método de cálculo por pérdida de
los rangos de movimiento articular resulta mayor que el calculado por el método de
Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD).
El rango de movimiento activo se mide para obtener la calificación de la deficiencia. Sin
embargo, el movimiento pasivo, debe ser también examinado simultáneamente debido a
que múltiples factores pueden limitar el rango de movimiento normal de las articulaciones
de las extremidades inferiores; la limitación del movimiento activo puede deberse a una
falla del nervio, músculo, tendón o al esfuerzo para ejecutar el movimiento.
Si el dolor está presente durante la prueba del rango de movimiento, la defensa muscular
puede también limitar el movimiento. Esta defensa debe ser palpable. La limitación del
movimiento pasivo puede resultar de patologías de las articulaciones en sí, de una
contractura fija o de un músculo o tendón antagonista que retiene el movimiento debido a
que es adherente o demasiado corto.
El rango de movimiento activo es un indicador más sensible de la pérdida de movimiento
articular pero es también más sensible a la exageración de síntomas y a la auto-inhibición
de la persona. Si el movimiento activo difiere significativamente del rango de movimiento
pasivo, el examinador deberá notar la diferencia y suministrar una explicación patológica.
Las mediciones del rango de movimiento articular son redondeadas al número entero más
cercano terminado en 0. De esta forma, el movimiento articular no se registra como 32º o
como 48º sino como 30º y 50º, respectivamente.
15.4.11.1. Sistema de referencia Cero Neutral y posición funcional: El factor principal
para la medición de los rangos de movimiento en la posición neutral es el cero neutral
(sistema de referencia goniométrica); se utiliza para todas las mediciones articulares y se
basa en la premisa de la posición neutral de una articulación a la cual se le asigna la
posición cero grados.
La “posición anatómica extendida‖ es aceptada como 0º en vez de 180º y los grados del
movimiento articular aumentan en la dirección en que la articulación se desplaza desde el
355
punto de inicio cero. El término extensión describe el movimiento opuesto a la flexión. La
extensión incompleta desde una posición flexionada al punto de inicio neutral se define
como el déficit de extensión. La extensión que excede la posición inicial cero se denomina
hiperextensión. La anquilosis se refiere a la ausencia total del movimiento articular.
Por su parte, el arco de movimiento representa el número total de grados trazados entre
las dos posiciones de los extremos del desplazamiento en un eje específico del
movimiento (flexoextensión). Cuando una articulación cuenta con más de un eje de
movimiento, cada tipo de movimiento se denomina una unidad de movimiento.
El término posición funcional articular denota el ángulo o ángulos de deficiencia
óptimo(s) o mínimo(s) recomendados para la fusión articular quirúrgica. Cuando una
articulación tiene más de un eje de movimiento se le asigna a cada eje por separado una
posición funcional.
15.4.11.2 Metodología de cálculo de la deficiencia por pérdida de los rangos de
movimiento: Si el rango de movilidad tiene una explicación anatomopatológica, se
recomienda realizar la medida del arco de movimiento (se deben tomar tres medidas y
elegir la más alta). Las Figuras 15.1 a 15.7 ilustran la metodología de medición. Las
Tablas 15.12 a 15.18 definen la severidad de la deficiencia en leve moderado y severo de
las articulaciones de los miembros inferiores.
Todas las incapacidades están expresadas como deficiencia de Extremidad Inferior y la
conversión a global se realiza mediante la Tabla 15.9. Los ajustes por la historia funcional
pueden aplicarse si: 1) el grado de incapacidad del rango de movimiento es el único
acercamiento usado para calcular la deficiencia del miembro inferior, 2) si hay hallazgos
confiables de disminución de los rangos de movimiento, 3) si el evaluador considera que
la incapacidad resultante no refleja adecuadamente la interferencia de la pérdida
funcional, 4) y si los reportes funcionales se consideran confiables.
El ajuste es un agregado de porcentaje a la deficiencia total por el rango de movimiento y
está dado por la diferencia relativa entre la clase de deficiencia dada por el rango
movimiento y el modificador de grado de historia funcional (Tabla 15.6).
Se identifica el modificador de grado en la Tabla 15.6 (ajuste por historia funcional); el
modificador neto por historia funcional de la Tabla 15.11 está basado en la diferencia
relativa entre el numero modificador de grado y la clase de deficiencia por el rango de
movimiento, que resulta de restar el numero de la clase de deficiencia del numero del
grado funcional. Ejemplo: si el ajuste de historia funcional fue un modificador de grado 3 y
la clase de deficiencia de la Tabla 15.19 fue clase 1 el modificador neto es 3 – 1, es decir
2, por lo cual la clase de la deficiencia del rango de movimiento se incrementa en un 10%.
De manera tal que si deficiencia por rango de movimiento es del 10% EI y esta se
incrementa en un 10% la deficiencia final modificada es de 11% de EI.
Los pasos para la valoración de la deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento:
1.
Realizar la medición de los arcos de movimiento de cada articulación (bilateral) y para
cada articulación todas las unidades de movimiento (Figuras 15.1 a 15.7).
356
2.
3.
4.
5.
Compare los resultados obtenidos en la medición con las Tablas 15.12 a 15.18.
Clasifique la deficiencia de cada componente del movimiento y asigne el valor de
deficiencia.
Sume todos los valores de deficiencia de cada articulación. Si más de una
articulación involucrada es calificada, combine los valores de deficiencia.
Usando el valor total de deficiencia por articulación se lleva a la Tabla 15.19, para
determinar la clase de deficiencia por severidad de las clases 0 a 4.
Si la calificación por el factor no principal de historia excede la clase de deficiencia y
los requerimientos de los anteriores pasos se han cumplido, modifique la incapacidad
final de acuerdo con la Tabla 15.11.
Tabla 15.11. Modificador de grado neto por historia funcional.
Modificador Neto
Grado de ajuste por historia funcional
comparado con la clase de rango de
movimiento de la CIF
Incremento de la deficiencia del rango
total de movimiento
0
1
2
3
Igual
1 más alto
2 más alto
3 más alto
Sin cambios
Deficiencia en el
rango total de
movimiento x 5%
Deficiencia en el
rango total de
movimiento x 10%
Deficiencia en el
rango total de
movimiento x 15%
Tabla 15.12. Deficiencia dedos pequeños.*
Severidad
Leve
Moderada
Severa
Deficiencia
2% DEI
Movimiento
Extensión metatarsofalángica
0° - 10°
* La máxima Deficiencia de Extremidad Inferior (DEI) de 2 o más dedos pequeños es de 6%.
Tabla 15.13. Deficiencias primer dedo.
Severidad
Deficiencia
Movimiento
Extensión metatarsofalángica
Flexión interfalángica
Leve
2% DEI
Moderada
5% DEI
15° - 30°
< 20°
0°-9°
Severa
Tabla 15.14. Deficiencia en el movimiento del retropié.
Severidad
Leve
Moderada
Deficiencia
2% DEI
5%DEI
Inversión
10° - 20°
0°-9°
Eversión
0° - 10°
Severa
Movimiento
Tabla 15.15. Deficiencias por deformidad en tobillo o retropié.
Severidad
Leve
Moderada
Severa
Deficiencia
12% DEI
25%DEI
50%DEI
Varo
10° - 14°
15°-24°
>24°
Valgo
10° - 20°
Movimiento
357
Tabla 15.16. Deficiencias en el movimiento del tobillo.
Severidad
Deficiencia
Movimiento
Capacidad de
flexión plantar
Contractura en flexión
(Deformidad en
equino)
Extensión
(Dorsiflexión)
Leve
7% DEI
Moderada
15%DEI
Severa
30% DEI
11° - 20°
1°-10°
No
10° - 19°
>19°
10° - 0°
(Neutro)
Tabla 15.17. Deficiencias en el movimiento de la rodilla.*
Severidad
Leve
Moderada
Severa
Deficiencia
10% DEI
20%DEI
35%DEI
Movimiento
Flexión
80° - 109°
60°-79°
<60°
Contractura en
5° - 9°
10°-19°
>19°
Flexión
* Si hay múltiples déficits de movimiento, los valores son sumados; la deformidad en varo/valgo se mide
por al ángulo femoro-tibial; valgo de 3° a 10° se considera normal.
Tabla 15.18. Deficiencias en el movimiento de cadera – Deficiencia de extremidad inferior.
Severidad
Deficiencia
Movimiento
Flexión
Extensión
Rotación
Interna
Rotación
Externa
Abducción
Aducción
Contractura en
Abducción
Leve
5% DEI
Moderada
10%DEI
Severa
20%DEI
80° - 100°
10° - 19°
Contractura
En flexión
50°-79°
20°-19°
Contractura
En flexión
<50°
≥30°
Contractura
En flexión
10° - 20°
0° - 9°
20° - 30°
0° - 19°
15° - 25100°
0° - 15°
5°-14°
<5°
0° - 5°
6°-10°
11° - 20°
Tabla 15.19. Clasificación CIF según rangos de movimiento.
CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR
PRINCIPAL)
Severidad en extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD Deficiencia de
Extremidad Inferior (EI)
0
Normal
1
Leve
CLASE
2
Moderado
3
Severo
4
Muy severo
1% - 13 %
14%- 25 %
26% – 49%
50% – 100%
358
Figura 15.1
Figura 15.2
359
Figura 15.3
Figura 15.4
360
Figura 15.5
Figura 15.6
361
Figura 15.7
362
15.4.12. Deficiencias por alteraciones de los nervios periféricos de las extremidades
inferiores: En esta sección se presenta la metodología para evaluar las deficiencias por
alteraciones del nervio periférico de las extremidades inferiores. Al igual que en las
extremidades superiores, la deficiencia por deterioro de nervios periféricos de miembros
inferiores puede combinarse con la deficiencia basada en el diagnóstico (DBD) de las
extremidades inferiores, siempre y cuando la DBD no incluya una deficiencia del SNP. La
deficiencia por dolor crónico se incluye en el capítulo de deficiencias por dolor. Las
alteraciones de la motivación y el comportamiento relacionadas con esta sección deberán
calificarse con los criterios establecidos en el capítulo de trastornos mentales y del
comportamiento.
La deficiencia neurológica se evalúa únicamente con la evidencia objetiva de la afectación
del nervio o nervios específicos; para esto el calificador debe:



Identificar la estructura o estructuras involucradas mediante el historial clínico, los
síntomas presentes, los hallazgos neurológicos específicos y el resultado de los
estudios clínicos.
Aplicar los criterios descritos en la sección Evaluación clínica y calificación de las
deficiencias.
El Síndrome Doloroso Regional Complejo – Tipo II (SDR-II, también conocido
como causalgia) se calificará con los criterios descritos en el capítulo por
alteraciones relacionadas con el dolor.

Se debe determinar la distribución anatómica y la pérdida de funcionalidad como
resultados de: 1) déficits sensitivos o dolor y, 2) déficits motores y pérdida de fuerza. Las
deformidades características y las manifestaciones resultantes de lesiones del nervio
periférico, tales como la restricción del movimiento, la atrofia, y los cambios vasomotores,
tróficos y en los reflejos, están incluidos dentro de los valores de la deficiencia registrada
en las tablas de esta sección. Por lo tanto, cuando la deficiencia es el resultado estricto de
una lesión del nervio periférico, no se debe aplicar ningún otro método de evaluación para
esta sección con el fin de evitar duplicación o incremento no justificado en la estimación
de la deficiencia.
15.4.12.1. Evaluación clínica y calificación de deficiencias: Los déficits sensoriales y
motores deben clasificarse con exactitud para definir el rango de la deficiencia relacionada
con la lesión nerviosa; además es preciso tener en cuenta que los resultados de las
pruebas pueden estar influidos por varios factores, tales como la información suministrada
por la persona y el estado físico. Sólo se le asigna porcentaje de calificación a los
deterioros inequívocos y permanentes.
Deficiencias sensoriales: La sensación es la percepción de estímulos mientras que la
sensibilidad es la apreciación e interpretación consciente del estímulo que produjo la
sensación. Los déficits sensoriales se evalúan de acuerdo con los siguientes criterios:
5. En qué medida el déficit sensorial o el dolor interfiere con el desempeño de las
actividades diarias del individuo.
6. En qué medida el déficit sensorial o el dolor indica la trayectoria anatómica
definida del nervio periférico.
7. En qué medida la descripción del déficit sensorial o el dolor es consistente con las
características del trastorno nervioso periférico.
363
8. En qué medida el déficit sensorial o el dolor corresponde a otras alteraciones
(motoras, tróficas, vasomotoras, etc.) de la estructura nerviosa afectada.
Las deficiencias sensoriales pueden ser difíciles de evaluar, dado que la evaluación
clínica se basa en reportes subjetivos del paciente. La evaluación se basa en resultados
de verificación de sensibilidad por toques suaves y por discriminación de sensación aguja
afilada/desafilada.
La naturaleza subjetiva de la verificación puede relacionarse con un número de variables
involucradas en el ambiente de evaluación, el individuo siendo evaluado, los instrumentos
de evaluación y métodos de administración, y el evaluador. Las evaluaciones deben
administrarse en un ambiente silencioso, apartado de ruidos externos que distraigan al
individuo o al evaluador. Variables relacionadas al paciente pueden incluir su actitud,
concentración y ansiedad. Textura anormal de la piel, como callosidades, también
influencian los resultados de la evaluación. Variables relacionadas con los instrumentos
incluyen control de calidad de manufactura, recalibración a medida que se requiera, y el
peso de varios instrumentos. Variables importantes relacionadas con el método incluyen
frecuencia y duración de aplicación del estímulo, la cantidad de presión ejercida sobre la
piel, y si el estímulo se mueve o es constante. La experiencia del evaluador, atención a
los detalles, y cumplimiento de los métodos de administración pueden minimizar los
efectos de las variables mencionadas.
Todos los estudios clínicos usados para evaluar el grado de pérdida funcional de
sensibilidad se relacionan con sensación del tipo toque-presión cutánea. Puede usarse la
punta del dedo del evaluador o un hisopo para evaluar respuesta a toques suaves; para
diferenciación de sensación afilada/desafilada y evaluación de sensación de protección se
puede usar un alfiler desechable. El examen con piquete puede ser útil para determinar si
la sensación de protección está intacta y para identificar discrepancias entre hallazgos
dermatómicos y los síntomas descritos. Una evaluación más acertada se obtiene usando
los lados afilados y desafilados de un alfiler de forma aleatoria. Las evaluaciones de
vibración aún están por relacionarse con niveles funcionales de sensibilidad.
Los resultados de los exámenes sensoriales deben adecuarse a la distribución cutánea
del nervio periférico o a una rama del nervio periférico. El examen sensorial debe
clasificarse en una de cinco categorías. Severidad grado 0 indica sensación y sensibilidad
normales. Severidad grado 1 indica percepción sensorial subjetiva alterada pero con
retención de reconocimiento de toques suaves y discriminación afilado/desafilado. En este
grado el paciente reporta correctamente cada vez que es tocado(a), pero los estímulos se
perciben, subjetivamente, como anormales (de tipo parestésico), sólo en la distribución de
un nervio cutáneo particular. Severidad grado 2 indica deterioro de sensibilidad a toques
suaves, pero con presencia de discriminación entre toques afilados/desafilados. Esto
significa que varios de los estímulos suaves no son percibidos por el paciente, pero
sensaciones afiladas y desafiladas son reconocidas correctamente de forma consistente.
Severidad grado 3 indica deterioro de reconocimiento de sensación afilada/desafilada,
pero retención de sensibilidad de protección; en este grado, el reconocimiento de
estimulación suave está severamente deteriorado, y la discriminación afilado/desafilado
está ausente, pero el lado afilado del alfiler es reconocido por el paciente cuando se le
toca, y la sensación protectora aún está presente, reconocida por ausencia de ampollas,
quemaduras, abrasiones, cicatrices, etc. de traumas no reconocidos o actividad repetitiva.
Severidad grado 4 indica ausencia de sensación y de sensación de protección. No debe
364
haber reconocimiento de toques suaves ni de toques con el lado afilado del alfiler y
usualmente hay indicios de lesión en la piel (ampollas, cicatrices, quemaduras,
abrasiones, etc.).
Si se ha realizado evaluación de conducción nerviosa, debe haber al menos un bloqueo
de conducción sensorial mayor si el examen físico es consistente con severidad sensorial
grado 3, y debe haber pérdida de axones o imposibilidad de registrar potenciales de
acción del nervio sensorial (SNAP) si el examen físico es consistente con severidad
sensorial grado 4. Individuos con deficiencias severas tienen sensibilidad protectora
reducida, la cual se define como apreciación consciente del dolor, temperatura, o presión
antes de que ocurran daños al tejido producto del estímulo. Individuos con deficiencia
severa o total no tienen sensación de protección.
Deficiencias motrices: Las deficiencias motrices se basan en evaluación de fuerza
muscular. La evaluación manual de la fuerza muscular se basa en la habilidad de un
músculo normal de contraerse y de mover la palanca del brazo formada por la unión
hueso-articulación por un rango de movimiento con resistencia completa. La palpación de
la unidad músculo-tendón ayuda a evaluar la contractibilidad muscular. Ambas
extremidades inferiores deben examinarse y sus resultados serán comparados. La
evaluación de la fuerza muscular es voluntaria, ya que requiere la concentración y
cooperación total del individuo. Aún así es algo subjetiva y permanece así hasta que
métodos de medición de contracción muscular estén disponibles a nivel general. La atrofia
muscular, aunque no se evalúa por separado, puede ser un indicio más objetivo de
disfunción motriz. Los estudios electromiográficos pueden confirmar la función motriz de
músculos o grupos de músculos específicos.
La evaluación muscular manual, que típicamente involucra grupos de músculos, depende
de la cooperación del paciente y está sujeta a su control consciente e inconsciente. Para
ser válidos, los resultados deben concordar con otros indicios patológicos observables y
evidencia médica. Las mediciones se pueden realizar por 1 o 2 observadores. Si las
mediciones se hacen por 1 observador, deben ser consistentes en diferentes ecuaciones.
Si se hacen por 2, deben ser consistentes entre observadores. Aún en un individuo que
coopere completamente, la fuerza puede variar de una evaluación a la siguiente, pero no
por más de un grado. Si los hallazgos varían por más de un grado entre observadores, o
por un mismo observador en diferentes ocasiones, las mediciones deben considerarse
inválidas. Los individuos que están inhabilitados por dolor o miedo al dolor no son buenos
candidatos para la evaluación muscular manual.
15.4.12.2 Evaluación neurológica y determinación de severidad: Los resultados de las
evaluaciones sensorial y motriz se usan para definir la severidad de las deficiencias. Esto
se ve reflejado en los niveles de severidad, como se ilustra en la Tabla 15.20.
15.4.12.3 Procedimiento de calificación del nervio periférico: La deficiencia causada
por una lesión traumática en los nervios periféricos se define de acuerdo al o los nervios
específicos involucrados, y la severidad asociada de las deficiencias sensoriales y
motrices. Esta sección NO se debe usar para valorar la compresión de nervios, ya que las
compresiones de nervios no corresponden a eventos traumáticos aislados. Seguir los
siguientes pasos:
365
1. Identificar el nervio lesionado. La distribución de nervios periféricos se presenta en la
Figura 15.8 (nervios sensoriales de la extremidad inferior) y Figura 15.9 (nervios
motores de la extremidad inferior).
2. Calificar la deficiencia sensorial y motriz usando la Tabla 15.20 (severidad sensorial y
motriz); las deficiencias pueden ser: ninguna, leve, moderada, severa o muy severa
basadas en los resultados de la evaluación física.
Tabla 15.20. Sensibilidad sensorial y motora.
Severidad
Déficit
sensitivo
Déficit motor
Severidad 0
Severidad 1
Severidad 2
Severidad 3
Normal
Leve
Moderada
Severa
Sensibilidad y
sensación
normales
Percepción sensorial
perdida
subjetivamente pero
se conserva el tacto
suave y la
discriminación
puntiagudo vs romo
Tacto suavealterado,
pero conserva la
discriminación
puntiagudo vs romo
Alteración de la
discriminación
puntiagudo vs
romo pero
conserva la
sensibilidad
protectora
Normal
Calificación 4/5
(contra gravedad con
alguna resistencia)
debilidad leve.
Calificación 3/5
(contra gravedad sin
resistencia), más del
50% de fuerza
Calificación 2/5
(movimiento sin
gravedad)
Severidad 4
Muy severa
(pérdida completa)
Sin sensibilidad
y sensibilidad
protectora
Calificación 0 -1/5 (Sin
evidencia de
contracción o sin
movimiento de la
articulación) Inmóvil
3. Usar la Tabla 15.21 (deficiencia por alteraciones del nervio periférico) para definir la
deficiencia:
a. En la columna de la izquierda identificar el nervio involucrado y luego identificar
la severidad de la deficiencia sensorial y/o motriz.
b. Ajustar la deficiencia, como se describe en factores no-clave, para el ajuste de
la calificación (grilla de ajuste), excluyendo la Tabla 15.7 (Ajuste de evaluación
física) ya que estos hallazgos neurológicos definen valores de la deficiencia en
la Tabla 15.21. Los ajustes se realizan sólo para historia funcional (Tabla 15.6)
y estudios clínicos (Tabla 15.8) (por ejemplo, estudios electrodiagnósticos).
c. Las deficiencias motrices y sensoriales combinadas son el valor de la
extremidad inferior.
366
Tabla 15.21. Deficiencia por alteraciones de nervio periférico- Deficiencia Extremidad Inferior (DEI).
Nota: La clasificación del grado de di se debe basar en los resultados de evaluaciones específicas como se explica en la sección 15.4.2 y el uso de la tabla 15.11 (Severidad Sensorial y motora). El
examinador debe documentar los resultados específicos del examen sensorial (sensibilidad) y evaluación motora.
CLASE DE LA
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0
1 - 13 % EI
14 - 25 % EI
26 - 49% EI
50 – 100% EI
DEFICIENCIA (EI%)
GRADO
ABCDE
ABCDE
ABCDE
ABCDE
Nervios sensitivos:
Cutáneo femoral lateral
Peróneo superficial
Sural
Safeno
0
No hay déficit sensorial
objetivo
0
No hay déficit sensorial
objetivo
0
No hay déficit sensorial
objetivo
0
No hay déficit sensorial
objetivo
12345
Déficit sensorial o SDRC II
12345
Déficit sensorial o SDRC II
12345
Déficit sensorial o SDRC II
12345
Déficit sensorial o SDRC II
Nervios motores:
01122
Déficit motor o sensorial leve
Obturador
0
No hay déficit motor objetivo
Glúteo superior
0
No hay déficit motor objetivo
Glúteo inferior
0
No hay déficit motor objetivo
23334
Déficit motor moderado o
déficit sensorial mayor
44555
Déficit motor severo
66677
Déficit motor muy severo
2 5 8 11 13
Déficit motor leve
13 5 7 9
Déficit motor leve
14 19 24 25 25
Déficit motor moderado
14 14 14 17 19
Déficit motor moderado
31 36 40 45 49
Déficit motor severo
28 30 33 35 37
Déficit motor muy severo
50 53 56 59 62
Déficit motor muy severo
19 21 23 25 25
Déficit motor severo
367
Tabla 15.21. Deficiencia por alteraciones de nervio periférico- Deficiencia Extremidad Inferior (DEI).
Nota: La clasificación del grado de di se debe basar en los resultados de evaluaciones específicas como se explica en la sección 15.4.2 y el uso de la tabla 15.11 (Severidad Sensorial y motora). El
examinador debe documentar los resultados específicos del examen sensorial (sensibilidad) y evaluación motora.
CLASE DE LA
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0
1 - 13 % EI
14 - 25 % EI
26 - 49% EI
50 – 100% EI
DEFICIENCIA (EI%)
GRADO
ABCDE
ABCDE
ABCDE
ABCDE
Nervios mixtos:
11 1 2 2
14 14 14 17 19
28 30 33 35 37
Déficit sensorial o SDRC II
Déficit motor moderado
Déficit motor muy severo
0
(objetivamente verificable)
Femoral
No hay déficit sensitivo o
19 21 23 25 25
motor objetivo
13579
Déficit motor severo
Déficit motor leve
23469
14 15 16 17 17
38 43 47 48 49
56 61 66 72 75
Déficit sensorial de leve a
Déficit sensorial muy severo o
Déficit motor severo
Déficit motor muy severo
moderado o SDRC II
SDRC II muy severo
(objetivamente verificable)
(objetivamente verificable)
0
10 11 12 13 14
Ciático
No hay déficit sensitivo o
Déficit sensorial severo o
20 23 25 25 25
motor objetivo
SDRC II (objetivamente
Déficit motor moderado
verificable)
5 7 9 11 13
Déficit motor leve
14 15 16 19 21
26 26 26 29 32
12 3 4 5
0
Déficit motor moderado
Déficit motor severo
Déficit sensorial o SDRC II
Peroneo común
No hay déficit sensitivo o
(objetivamente verificable)
motor objetivo
33 35 37 39 42
Déficit motor muy severo
11 2 3 4
14 14 14 14 15
26 28 31 33 35
Déficit sensorial leve o SDRC
Déficit sensorial muy severo o
Déficit motor muy severo (por
II leve (objetivamente
SDRC II muy severo; o déficit
encima de la rodilla)
verificable)
motor muy severo (debajo de
12 2 3 4
la pantorrilla)
0
Déficit motor leve (debajo de
14 14 14 16 18
Tibial
No hay déficit sensitivo o
la pantorrilla)
Déficit motor moderado (por
motor objetivo
Déficit sensorial moderado o
encima de la rodilla)
SDRC II moderado
(objetivamente verificable); o
18 20 22 24 25
déficit motor moderado
Déficit motor severo (por
(debajo de la pantorrilla
encima de la rodilla)
368
Tabla 15.21. Deficiencia por alteraciones de nervio periférico- Deficiencia Extremidad Inferior (DEI).
Nota: La clasificación del grado de di se debe basar en los resultados de evaluaciones específicas como se explica en la sección 15.4.2 y el uso de la tabla 15.11 (Severidad Sensorial y motora). El
examinador debe documentar los resultados específicos del examen sensorial (sensibilidad) y evaluación motora.
CLASE DE LA
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0
1 - 13 % EI
14 - 25 % EI
26 - 49% EI
50 – 100% EI
DEFICIENCIA (EI%)
GRADO
ABCDE
ABCDE
ABCDE
ABCDE
13 5 7 9
Déficit motor leve (por encima
de la rodilla)
9 9 10 11 11
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo; o déficit
motor severo (debajo de la
pantorrilla)
11 1 1 1
Déficit sensorial leve, déficit
motor leve o SDRC II leve
(objetivamente verificable)
22 2 3 3
Déficit sensorial moderado,
déficit motor moderado o
SDRC II moderado
0
(objetivamente verificable)
Plantar medial o
No hay déficit sensitivo o
33 3 4 4
Plantar lateral
motor objetivo
Déficit sensorial severo, déficit
motor severo o SDRC II
severo (objetivamente
verificable)
44 4 5 5
Déficit muy sensorial severo,
déficit motor muy severo o
SDRC II severo
(objetivamente verificable)
SDRC: Síndrome doloroso regional complejo, el cual debe verificarse mediante pruebas objetivas.
EI: Extremidad Inferior.
369
Figura 15.8. Nervios sensoriales de la extremidad inferior.
Figura 15.9. Nervios motores de la extremidad inferior.
15.4.13 Procedimiento específico para el Síndrome de Dolor Regional Complejo:
El Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) describe una serie de condiciones
dolorosas que se caracterizan por dolor regional continuo (espontáneo y/o evocado),
aparentemente desproporcionado en el tiempo o grado, respecto al curso habitual de
cualquier trauma conocido u otra lesión. El dolor es regional y no corresponde con un
territorio nervioso específico o dermatoma; por lo general, tiene un predominio distal con
alteraciones sensoriales, motoras, sudomotoras, vasomotoras y/o tróficas. El SDRC
incluye otros diagnósticos médicos como causalgia, atrofia de Sudeck, síndrome hombromano, distrofia neurovascular refleja, algodistrofia y distrofía simpático refleja.
Según la International Association for the Study of Pain (IASP), este síndrome se clasifica
en SDRC tipo I o distrofia simpático refleja y SDRC tipo II o causalgia. Ambos tipos
comparten el mismo conjunto de síntomas, pero en el tipo I no hay lesión en los nervios,
mientras que el tipo II sí existe. Por lo anterior, para efectos de la calificación, se asumen
por aparte los dos tipos:


SDRC tipo I: Se califica con base en la Tabla 15.23 (Calificación del SDRD tipo I para
miembro inferior).
SDRC tipo II: Se califica la estructura nerviosa involucrada en la Tabla de deficiencia
por alteraciones de nervio periférico de miembros inferiores (Tabla 15.21). En ella se
determina el grado de severidad de SDRC con base en la Tabla 14.23; los puntos allí
obtenidos clasifican la gravedad de la siguiente manera: leve, 4 o 5 puntos; moderada,
6 o 7 puntos; severa, 8 puntos; y muy severa, 9 o más puntos.
Para determinar la deficiencia, se tendrán en cuenta los criterios de diagnóstico clínico
descritos en las ―Guías Clínicas del Síndrome de Dolor Regional Complejo‖ (ver Anexo
15.1) y seguirán los siguientes pasos.



Realizar la calificación de los Factores Moduladores de Historia Funcional en la
Tabla 15.6,
La de los hallazgos físicos de la Tabla 15.7 y,
La de los estudios clínicos en la Tabla 15.8.
Para determinar el valor final del factor principal y de los factores moduladores, se utiliza
el proceso descrito para tal fin en la primera parte de ―Generalidades‖.
En caso de asignar deficiencia por SDRC, no se debe calificar dolor en el capítulo de
dolor y la tabla de deficiencia por dolor. Así mismo, si presenta otras deficiencias de los
miembros inferiores, se combinaran las deficiencias con el valor de deficiencia del SDRC.
Tabla 15.22. Criterios diagnósticos objetivos para SDRC
Signos locales
Cambios vasomotores
Color de la piel: piel manchada o cianótica
Temperatura de la piel, cambio > de 1°C
Edema
Cambios sudomotores
Piel seca o humedad excesiva
Puntaje
1
1
1
1
371
Cambios tróficos
Textura de la piel: suave no elástica
1
Atrofia de tejidos blandos
1
Rigidez articular y disminución de la movilidad
1
pasiva
Cambios ungueales: manchas, ondulaciones
1
Cambios en cabello: Pérdida de pelo*, fino
1
Signos radiográficos
RX: cambios óseos tróficos
1
Escáner óseo: hallazgos consistentes con
1
SDRC
* No incluye alopecia por edad ni androgénica o aquellas diferentes al SDRC.
372
Tabla 15.23. Calificación del Síndrome de Dolor Regional Complejo Tipo I (miembro
inferior).
Clase
funcional
Deficiencia
Global
Grado de
severidad (%)
Criterios
diagnósticos
objetivos (Tabla
15.25)
Historia
funcional b, c
Examen físico b,
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0% MI
1% al 13% MI
14% al 25% MI
26% al 49% MI
50% al 100% MI
1 3 7 11 13 14 17 20 23 25 26 32 38 44 49 50 60 70 80 90
A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
El
diagnostico
no está
soportado
Sin
problema
Sin
problema
Sin
problema
4 o 5 puntos
6 o 7 puntos
8 puntos
9 o más puntos
Leve
Moderado
Severo
Muy severo
Leve
Moderado
Severo
Muy severo
Estudios
Leve
Moderado
Severo
clínicos b, e
a Factor principal.
b Factor modulador.
c Aplicar Tabla de ajuste de Factores moduladores de Historia Funcional (Tabla 15.6).
d Aplicar Tabla de ajuste de hallazgos físicos (Tabla 15.7)
e Aplicar Tabla de ajuste de exámenes de diagnóstico (Tabla 15.8).
Muy severo
d
373
ANEXO 1.2.
Criterios diagnósticos para Síndrome Regional Complejo
5. Dolor continuo que es desproporcionado ante cualquier tipo de estímulo
generador.
6. Debe estar presente al menos un síntoma en tres de las cuatro categorías
siguientes:
 Sensorial: hiperestesia, alodinia o ambos.
 Vasomotor: asimetría en la temperatura y/o cambios en el color de la piel y/o
asimetría en el color de la piel.
 Sudomotor / edema: edema y/o cambios en la sudoración y/o asimetría en la
sudoración.
 Motor / tróficos: disminución de la movilidad y/o disfunción motora (debilidad,
temblor, distonía) y/o cambios tróficos (pelo, uña, piel).
7. Debe presentar al menos un signo durante la exploración en dos o más de las
categorías siguientes:
 Sensorial: evidencia de hiperalgesia (al mínimo estimulo) y/o alodinia (al
mínimo roce, estímulo térmico, presión profunda y/o movimiento articular).
 Vasomotor: evidencia de asimetría en la temperatura (>1ºC) y/o cambios en el
color de la piel y/o asimetría en el color de la piel.
 Sudomotor / edema: evidencia de edema y/o cambios en la sudoración y/o
asimetría en la sudoración.
 Motor / tróficos: evidencia de disminución de la movilidad y/o disfunción motora
(debilidad, temblor, distonía) y/o cambios de tróficos (pelo, uña, piel).
8. No hay ningún otro diagnóstico que pueda explicar estos síntomas y signos.
374
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
CAPITULO 16. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA
COLUMNA VERTEBRAL Y LA PELVIS
16.1. OBJETIVO
Proveer los criterios para la evaluación de la
deficiencia anatómica y funcional permanente de la
columna vertebral y la pelvis, para lo cual se
reconocen cuatro zonas: 1) columna cervical
(incluye: C7 a T1), 2) columna torácica (incluye: T1
a T12), 3) columna lumbar (incluye: T12-L1, L5S1), 4) Pelvis (incluye los huesos ilion o iliaco,
sacro y pubis).
16.2. ALCANCE
Este capítulo, incluye los criterios para el
reconocimiento y evaluación de las deficiencias
permanentes de las enfermedades que afectan la
columna vertebral y las estructuras óseas,
tendones, ligamentos y discos intervertebrales.
16.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN
En este capítulo el manual contempla entre otros los siguientes criterios:
1.
2.
3.
4.
Presencia de daños conexos a la columna vertebral y pelvis: se refiere a las
enfermedades de la columna vertebral y pelvis que sean consecuencia de una
enfermedad sistémica; o a las consecuencias que las patologías de otros órganos o
sistemas tengan sobre la columna y pelvis. Las deficiencias se deben calificar en los
respectivos capítulos y combinar (Sistema Nervioso Periférico, Sistema Nervioso
Central, entre otros).
La calificación de ese capítulo debe incluir la revisión exhaustiva de la historia clínica,
la descripción de los síntomas actuales, el examen físico, la imagenología diagnóstica
y los exámenes de laboratorio.
La calificación de la deficiencia de los segmentos de la columna y pelvis, se realiza
con base en el sistema de calificación de Deficiencia con Base en el Diagnóstico
(DBD).
Para cada uno de los segmentos se asigna un valor diferente: para columna cervical
va desde 0% a 30%; para columna torácica, hasta el 22%; para columna lumbar,
hasta el 33%, y para la pelvis, hasta el 16% de deficiencia global.
Tabla 16.1. Clasificación de los rangos de deficiencia.
375
Clase
Problema
0
1
2
3
4
No tiene hallazgos objetivos
Leve
Moderado
Severo
Muy severo
Columna
cervical
0%
1% - 8%
9% - 14%
15% - 24%
25% - 30%
% de Deficiencia global
Columna
Columna
torácica
lumbar
0%
0%
1% - 6%
1% - 9%
7% - 11%
10% - 14%
12% - 16%
15% - 24%
17% - 22%
25% - 33%
Pelvis
0%
1% - 3%
4% - 6%
7% - 11%
12% - 16%
Igualmente, este método realiza la elección de la clase con base en el diagnóstico y los
criterios específicos o factores principales, que son ajustados usando los factores
moduladores. Estos pueden incluir historial clínico, hallazgos físicos y estudios clínicos o
resultados de pruebas objetivas.
16.3.1. Factores a considerar para la evaluación y ponderación de la deficiencia
derivada de las enfermedades de la columna vertebral y la pelvis: Se establecen los
siguientes criterios para la evaluación de la deficiencia.
Criterio 1. Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) (Factor principal): la
deficiencia se calcula con base en este método y está determinada por el diagnóstico. Se
reconocen cinco categorías mayores de diagnóstico:
1. Dolor de columna recurrente crónico o crónico no específico.
2. Lesiones de disco intervertebral y patología de segmentos móviles en uno o
múltiples niveles.
3. Estenosis cervical y lumbar.
4. Fracturas y dislocaciones (luxaciones) vertebrales.
5. Fracturas y dislocaciones (luxaciones) pélvicas.
Cuando la patología no se encuentre contemplada en los diagnósticos a evaluar por este
capítulo, se podrán realizar analogías que tomen en cuenta las generalidades de
evaluación explicadas en los capítulos 1, 2 y en el presente, y deberán estar justificadas
ampliamente.
Las tablas regionales (zona cervical, dorsal, lumbosacra y pelvis) tienen dos propósitos:
determinar la clase más apropiada para un diagnóstico regional y determinar la deficiencia
numérica (%) final con base en los factores moduladores.
Criterio 2. Historia funcional (Factor modulador): se determina con base en los
autoreportes. La graduación se realiza con base en la interferencia de los síntomas
funcionales sobre diferentes niveles de actividad, de acuerdo con la Tabla 16.6. Para esto,
en el consultorio se debe realizar validación cruzada entre lo reportado y lo observado
para definir si existen incongruencias o inconsistencias.
a. Aparición de síntomas con la actividad.
b. Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD): la herramienta para evaluación es la
citada en el capítulo de dolor, puesto que resulta ser de utilidad para cuantificar los
reportes de funcionalidad que realizan las personas.
Criterio 3. Examen físico (alteración anatómica) (Factor modulador): Se refiere a los
signos encontrados al examen físico y sirve como indicador de la gravedad o severidad de
376
una situación particular. Documenta hallazgos como la alineación de la columna o la
necesidad de aparatos de asistencia, la presencia de aparatos externos como soporte
lumbar.
a) Signos de enfermedad: se refiere a la manifestación objetiva o física de una
alteración orgánica o enfermedad. En patología, son manifestación de una
enfermedad perceptible por el observador, que una vez evaluada, será un factor
de diagnóstico.
b) Atrofia: debilidad, disminución de la masa muscular y alteración del trofismo, cuya
causa es una enfermedad o la falta de uso. La atrofia muscular disminuye la fuerza
y la capacidad para moverse.
c) Radiculopatía o síntomas de radiculopatía no verificables.
d) Compresión cervical o compresión en foramen.
e) Fuerza.
f) Marcha.
g) Déficit sensorial.
h) Signos de compresión radicular.
i) Estado de tejidos blandos.
j) Deformidad.
Criterio 4. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas (Factor modulador):
se refieren a los estudios diagnósticos y exámenes de laboratorio:
RX, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, medicina nuclear,
ultrasonido, electrodiagnóstico, electromiografía y velocidades de conducción; estos
reportes deben estar correlacionados con los síntomas, signos y hallazgos en los
personas.
16.3.2. Calificación de la deficiencia con base en el diagnóstico: En cada tabla, los
diagnósticos se dividen en categorías que incluyen, entre otras condiciones, las
siguientes: lesiones de tejidos blandos, esguince o luxación, herniaciones de disco,
estenosis de columna, fracturas y dislocaciones.
El tratamiento (quirúrgico o médico) puede alterar el estatus funcional de la condición
evaluada en la MMM; por ejemplo, si la cirugía de corrección de hernia discal mejora una
radiculopatía, se puede desplazar la clase de deficiencia a un grado inferior. Los cambios
debidos al tratamiento quirúrgico se incluyen en los criterios de las tablas.
Si existe más de un diagnóstico calificable, se debe seleccionar a aquel que provea la
clase que muestre de manera más apropiada el estado clínico, usualmente es el más
específico, es decir, el que provee el porcentaje de deficiencia más alto. Cuando el
diagnóstico no ha sido contemplado en las tablas, se debe identificar una condición similar
en la tabla correspondiente al segmento evaluado para utilizarla en el cálculo; las razones
para esta decisión deben ser consignadas en el formado de calificación.
La calificación se realiza con base en el estado de la persona en el momento de la
evaluación y no prevé las intervenciones futuras o su necesidad.
Las anomalías congénitas, como la espina bífida oculta, la segmentación anormal y las
raíces nerviosas unidas que no generan secuelas, no son calificables como deficiencia.
377
16.4. Procedimientos para calificar deficiencia en columna cervical, torácica y
lumbar:
1. Determine el tipo de patología y la región de la comuna vertebral a la cual corresponde
la deficiencia (cervical, dorsal o torácica, lumbar o sacra).
2. Use la tabla apropiada según el diagnóstico regional (DBD) como factor principal; luego
determine la clase de deficiencia de cada área, cuyas tablas se presentan a
continuación:
 Tabla 16.2 Calificación de deficiencias de la columna cervical.
 Tabla 16.3 Calificación de deficiencias de la columna torácica.
 Tabla 16.4 Calificación de deficiencias de la columna lumbar.
3. Aplique las siguientes tablas como factores moduladores, según la primera parte de
―Generalidades‖:
 Tabla 16.5 Historia funcional: ajustes de columna.
 Tabla 16.6. Examen físico: ajuste de columna.
 Tabla 16.7. Exámenes de diagnóstico: ajuste de columna.
Si se encuentran múltiples hallazgos del examen físico, como alineamiento, palpación o
inestabilidad entre otros, escoja el signo de mayor grado, el más objetivo y que se halle
altamente asociado con el diagnóstico.
Si un modificador de grado es inconsistente o poco confiable, no se debe tomar en cuenta
y se puede eliminar del cálculo. Si un componente particular, como los hallazgos de los
Rx, fueron utilizados para calcular la clase de deficiencia, no puede ser utilizado
nuevamente para determinar el grado de la clase.
4. Luego, aplique la fórmula de cálculo para el ajuste total y la modificación del valor por
defecto (C).
5. Una vez obtenido, use los cuadros de la fila que contiene el grado de deficiencia para
determinar, de la clase escogida, el grado que le corresponde.
6. Combine la deficiencia global de las diferentes regiones de columna cuando se ha
utilizado más de una de las tablas de calificación de las diferentes áreas.
16.5. Metodología para calificación por deficiencia de pelvis:
1. Determine el tipo de patología pélvica.
2. Use la tabla apropiada según el diagnóstico regional (Calificación de la deficiencia
con Base en el Diagnóstico, DBD) y determine la clase de deficiencia de cada área
(Tabla 16.8).
3. Luego, use los factores de ajuste para identificar los modificadores de grado de cada
uno:
 Tabla 16.9 Historia funcional: ajustes de pelvis.
 Tabla 16.10. Examen físico: ajuste de pelvis.
 Tabla 16.11. Exámenes de diagnóstico: ajuste de pelvis.
378
4.
5.
6.
Luego aplique el cálculo de ajuste total y la modificación del valor (C), de acuerdo con
las instrucciones del instructivo de la primera parte de ―Generalidades‖.
Una vez obtenido, use los cuadros de la fila que contiene el grado de deficiencia para
determinar, de la clase escogida, el grado que corresponda.
La metodología de cálculo de la deficiencia final de la pelvis es igual a la empleada
para columna vertebral.
379
Tabla 16.2 Calificación de deficiencias de la columna cervical.
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN DEFICIENCIA
Clase 0
0
1
A
GRADO DE SEVERIDAD (%)
Clase 1
1% al 8%
1
2
3
B
C
D
3
E
Clase 2
9% al 14%
NA
Lesión de tejidos blandos y condiciones no específicas:
Dolor de columna cervical
Historia documentada de
Historia documentada de
crónico no específico o crónico
tendinitis o dolor muscular
tendinitis o dolor muscular en
recurrente (también conocido
con quejas constantes, con
resolución o se queja de dolor
como enfermedad
signos radiculares, hallazgos
cervical sin signos objetivos al
degenerativa discal, dolor por
similares documentados en
examen físico.
enfermedad facetaría).
múltiples ocasiones.
Lesión de segmentos móviles, luxaciones o listesis de la columna:
0
4
5
6
7
8
9
10
11
12
14
Herniación de disco
Sin indicación de cirugía
Sin indicación de cirugía
inestabilidad, pseudoartrosis
y
y
artrodesis, artrodesis fallida,
Hallazgos imagenológicos de
estabilización dinámica o
hernia de disco intervertebral
artroplastia, estenosis espinal sin historia de síntomas
radiculares correlacionados
o combinación de ellas a
Radiculopatía resuelta o
clínicamente.
Signos de radiculopatía
múltiples niveles. a un solo
sintomatología radicular
nivel y/o AMIS
Clase 3
15% al 24%
NA
15
17
19
21
Post quirúrgico
Clase 4
25% al 30%
NA
23
y
25
27
28
29
Post quirúrgico
30
y
Signos de radiculopatía
Signos de radiculopatía bilateral
o de múltiples niveles
9
10
11
12
14
Fracturas de uno o múltiples
niveles con compresión de 25%
a 50% de cualquier cuerpo
vertebral; con o sin retropulsión
ósea, con o sin pedículo y/o
fractura posterior del elemento.
15
17
19
21
23
Fracturas de uno o múltiples
niveles con compresión mayor
del 50% de un cuerpo vertebral;
con o sin retropulsión ósea, con o
sin pedículo y/o fractura posterior
del elemento.
25
27
28
29
30
Fracturas de uno o múltiples
niveles con compresión mayor
del 50% de un cuerpo vertebral;
con o sin retropulsión ósea, con o
sin pedículo y/o fractura posterior
del elemento.
o
Vertebroplastia o cifoplastia con
deformidad residual
Puede tener radiculopatía
documentada en el nivel clínico
apropiado presente en el
momento del examen clínico.
O
Vertebroplastia o cifoplastia con
deformidad residual.
Puede tener radiculopatía en un
solo nivel clínico apropiado y
presente en el momento del
examen clínico.
o
Vertebroplastia o cifoplastia con
deformidad residual.
Puede tener signos
documentados de radiculopatía
en múltiples niveles o bilateral en
los niveles clínicos apropiados y
Fracturas:
0
Fracturas de uno o más
cuerpos vertebrales,
fractura de elementos
posterior (pedículo, lamina,
proceso articular, proceso
transverso)
Y
Fractura por estallido
2
2
4
6
8
Fracturas de uno o múltiples
Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión
niveles sin compresión o
menor al 25% de cualquier
mínima compresión de
cuerpo vertebral; con o sin
cualquier cuerpo vertebral:
retropulsión ósea, con o sin
con o sin pedículo y/o fractura pedículo y/o fractura
posterior del elemento (menor posterior del elemento
de 5 mm de desplazamiento)
o
Sin síntomas o signos
Sin síntomas o signos
residuales.
residuales
Puede tener radiculopatía
resuelta documentada o se
queja de sintomatología
radicular no verificables en
380
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN DEFICIENCIA
GRADO DE SEVERIDAD (%)
Dislocaciones y fracturas
con dislocaciones o listesis
Clase 0
0
Clase 1
1% al 8%
1
1
2
3
3
A
B
C
D
E
niveles clínicos apropiados.
0
2
2
4
6
8
9
10
11
12
14
Dislocación o fractura con
dislocación con o sin
compresión mínima de
Listesis a un solo nivel con o Listesis a un solo nivel con o sin
cualquier cuerpo vertebral;
sin fractura.
fractura.
con o sin pedículo y/o fractura
posterior del elemento (menor
de 5 mm de desplazamiento)
Curado con o sin intervención
Radiculopatía resuelta o
quirúrgica; sin síntomas o
sintomatología radicular
signos residuales.
Complicaciones
postoperatorias no
neurológicas.
Nota: las complicaciones
neurológicas se califican en
el capitulo SNC y SNP
Notas:




Clase 2
9% al 14%
NA
Signos de radiculopatía
Clase 3
15% al 24%
NA
Clase 4
25% al 30%
NA
19
23
presentes en el momento del
examen clínico.
25
27
28
29
30
Listesis en múltiples niveles con
o sin cirugía incluida la fusión.
Listesis en múltiples niveles con
o sin cirugía incluida la fusión.
Signos de radiculopatía
Signos de radiculopatía bilateral
o de múltiples niveles
15
17
21
Infección profunda de la herida
de la columna que requiere
antibióticos crónicos; u
osteomielitis crónica.
Califique el síndrome de cauda equina cuando esté presente en el capítulo correspondiente y combinar.
Califique la radiculopatía en la Tabla 16.7, cuando esté presente y combinar.
En la columna cervical, estos parámetros específicos aplican para los segmentos de movimiento de C3 a C7.
La hernia de disco intervertebral excluye abombamiento anular, desgarro anular y herniación de disco en imagenología sin hallazgos objetivos consistentes de radiculopatía a los niveles
apropiados cuando tienen síntomas más severos.
Cuando AMIS es el diagnóstico en calificación, la imagenología no está incluida en el cálculo de ajustes netos, porque la imagenología es usada para confirmar el diagnóstico.
381
Tabla 16.3 Calificación de deficiencias de la columna torácica.
CLASE FUNCIONAL
Clase 0
VALORACIÓN
0
DEFICIENCIA
Porcentaje de severidad
(%)
Tejidos blandos y condiciones no específicas:
1
A
1
B
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
1% al 6%
7% al 11%
12% al 16%
17% al 22%
NA
NA
NA
2
C
3
D
3
E
Historia documentada de
lesión por torcedura o sobre
uso (tendinitis o dolor
muscular), con queja
Dolor de columna torácica
Historia documentada de
constantes de
crónico no específico o
lesión por torcedura o por
sintomatología radicular no
crónico recurrente (también
uso excesivo en resolución verificable o axial y
conocido torcedura severa
o se queja de dolor toráxico hallazgos similares
crónica o lesión crónica por
sin signos objetivos al
documentados en múltiples
sobreuso)examen físico.
ocasiones. (mire el método
de incapacidad con base en
el diagnóstico Numeral 16.2.
para consideraciones
generales)
Lesión de segmentos móviles:
0
2
3
4
5
6
Herniación de disco
Sin indicación de cirugía
intervertebral inestabilidad,
y
Pseudoartrosis artrodesis,
artrodesis fallida,
Hallazgos imagenológicos
estabilización dinámica o
de hernia de disco
artroplastia o combinación de intervertebral sin historia de
ellas a múltiples niveles.
síntomas radiculares
Radiculopatía resuelta o
Estenosis espinal a un solo correlacionados
sintomatología radicular
nivel o múltiples, con o sin clínicamente.
cirugía y/o AMIS (Califique en
la Tabla 16.7 la radiculopatía
y combinar)
0
2
3
4
5
6
Fracturas y dislocaciones de la columna:
0
2
3
4
5
6
Fracturas de uno o más
Fracturas de uno o múltiples
cuerpos vertebrales,
niveles con compresión
incluyendo fracturas con
menor al 25% de cualquier
7
8
9
10
11
Sin indicación de cirugía
y
Signos de radiculopatía
7
8
9
10
12
13
14
15
Post quirúrgico
y
16
7
8
9
10
11
Fracturas de uno o múltiples
niveles con compresión de
25% - 50% de cualquier
12
13
14
15
18
19
20
Post quirúrgico
Y
22
Signos de radiculopatía bilateral o
de múltiples niveles
Signos de radiculopatía
11
17
16
12
13
14
15
16
Fracturas de uno o múltiples
niveles con compresión mayor
del 50% de un cuerpo vertebral;
17
18
19
20
22
17
18
19
20
22
Fracturas de uno o múltiples niveles
con compresión mayor del 50% de
un cuerpo vertebral; con o sin
382
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN
DEFICIENCIA
Porcentaje de severidad
(%)
compresión.
Fractura de elementos
posterior (pedículo, lámina,
proceso articular, proceso
transverso)
Y
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
1% al 6%
7% al 11%
12% al 16%
17% al 22%
1
1
2
3
3
A
B
C
D
E
cuerpo vertebral; con o sin
retropulsión ósea en el
canal, con o sin pedículo y/o
fractura posterior del
elemento.
Sin síntomas o signos
residuales
Radiculopatía resuelta o
sintomatología radicular
cuerpo vertebral; con o sin
retropulsión ósea hacia el
canal, con o sin pedículo y/o
fractura posterior del
elemento.
Vertebroplastia o cifoplastia
con deformidad residual
Sin síntomas o signos
residuales.
Fractura por estallido
(Califique las deficiencia por
el SNC y periférico y
combinar)
0
Dislocaciones o listesis a un
solo nivel o múltiples y
fracturas
2
3
4
5
6
Signos de radiculopatía
Con signos de lesión en la
medula espinal o mielopatía:
7
8
9
10
11
con o sin retropulsión ósea hacia
el canal, con o sin pedículo y/o
fractura posterior del elemento.
retropulsión ósea hacia el canal, con
o sin pedículo y/o fractura posterior
del elemento.
Vertebroplastia o cifoplastia con
deformidad residual
Vertebroplastia o cifoplastia con
deformidad residual
Signos de radiculopatía bilateral o
Signos de radiculopatía
de múltiples niveles
Con signos de lesión en la medula Con signos de lesión en la medula
espinal o mielopatía adicional.
espinal o mielopatía:
12
13
14
15
16
17
18
19
20
22
Sin indicación de cirugía
Sin indicación de cirugía
Post quirúrgico
Post quirúrgico
Radiculopatía resuelta o
sintomatología radicular
Signos de radiculopatía
Signos de radiculopatía
Signos de radiculopatía bilateral o
de múltiples niveles
Infección profunda de la herida de la
columna que requiere antibióticos
crónicos; u osteomielitis crónica.
Complicaciones
postoperatorias no
neurológicas.
Nota: las complicaciones
neurológicas se califican en
el capitulo SNC y SNP
Notas:

Califique el síndrome de cauda equina cuando esté presente en el capítulo correspondiente y combinar.

Califique la radiculopatía en la Tabla 16.7, cuando esté presente y combinar.

La hernia de disco intervertebral excluye abombamiento anular, desgarro anular y herniación de disco en imagenología sin hallazgos objetivos consistentes de radiculopatía a los niveles
apropiados cuando tienen síntomas más severos.
Cuando AMIS es el diagnóstico en calificación, la imagenología no está incluida en el cálculo de ajustes netos, porque la imagenología es usada para confirmar el diagnóstico.
383
Tabla 16.4. Calificación de deficiencias de la columna lumbar.
CLASE FUNCIONAL
Clase 0
VALORACIÓN
0
DEFICIENCIA
Porcentaje de Severidad
(%)
Tejidos blandos y condiciones no especificas:
1
A
2
B
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
1% al 9%
10% al 14%
15% al 24%
25% al 33%
3
C
3
D
3
E
Historia documentada de
lesión por luxación o sobre uso
(tendinitis o dolor muscular),
Historia documentada de
con queja constantes de
lesión por luxación o por uso
sintomatología radicular no
excesivo (en resolución o se
verificable o axial y hallazgos
queja de dolor lumbar
similares documentados en
ocasional, sin signos
múltiples ocasiones (revise el
objetivos al examen físico.
método de incapacidad con
base en el diagnóstico, para
consideraciones generales)
Lesión de segmentos móviles, hernias, espondilolistesis, listesis:
0
5
6
7
8
9
Estenosis lumbar a uno o
Sin indicación de cirugía
más niveles con dolor axial.
Herniación de disco,
o
Pseudoartrosis, artrodesis,
Con claudicación neurogénica
artrodesis fallida, estabilización
resuelta
dinámica o artroplastia.
Estenosis espinal.
Listesis, espondilolistesis y
y
espondilistesis degenerativa
Radiculopatía
resuelta o
con o sin estenosis de
sintomatología radicular
columna, combinaciones de las
anteriores a múltiples niveles
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
10
11
12
13
14
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
Dolor de columna lumbar
crónico no específico o crónico
recurrente (también conocido
luxación severa crónica o
lesión crónica por sobreuso),
enfermedad degenerativa
crónica de disco, dolor de
articulaciones facetarias,
disfunción de articulaciones SI,
entre otros
Sin indicación de cirugía
Post quirúrgico
Post quirúrgico
Y
Con claudicación neurogénica
intermitente
y
Con claudicación neurogénica a
menos de 10 minutos
Y
Con claudicación
neurogénica severa e
inhabilidad para deambular
sin aparatos de ayuda.
Signos de radiculopatía
Signos de radiculopatía
Con signos de síndrome de
cauda equina.
Con signos de síndrome de
cauda equina.
Signos de radiculopatía
bilateral o de múltiples
niveles
Con signos de síndrome de
cauda equina.
384
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN
DEFICIENCIA
Porcentaje de Severidad
(%)
Fractura y dislocaciones o listesis:
Fracturas de uno o más
cuerpos vertebrales,
incluyendo fracturas con
compresión.
Fractura de elementos
posterior (pedículo, lamina,
proceso articular, proceso
transverso)
Y
Fractura por estallido
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
1% al 9%
10% al 14%
15% al 24%
25% al 33%
1
A
2
B
3
C
3
D
3
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
Fracturas de uno o múltiples
niveles con compresión
menor al 25% de cualquier
cuerpo vertebral; con o sin
retropulsión; con o sin pedículo
y/o fractura posterior del
elemento.
Fracturas de uno o múltiples
niveles con compresión de 25%
- 50% de cualquier cuerpo
vertebral; con o sin retropulsión;
pedículo y/o fractura posterior del
elemento.
Fracturas de uno o múltiples
niveles con compresión mayor
del 50% de un cuerpo vertebral;
con o sin retropulsión en el
canal; pedículo y/o fractura
posterior del elemento.
Curado con o sin intervención
quirúrgica (incluyendo
vertebroplastia o cifoplastia)
Curado con o sin intervención
quirúrgica (incluyendo
vertebroplastia o cifoplastia) con
o sin deformidad residual.
Curado con o sin intervención
quirúrgica (incluyendo
vertebroplastia o cifoplastia);
con o sin deformidad residual.
y
Y
y
Puede tener radiculopatía
resuelta
Claudicación neurogénica
intermitente
Claudicación neurogénica
intermitente a menos de 10
minutos
Con signos de síndrome de
cauda equina.
5
6
7
8
9
Con signos de síndrome de
cauda equina.
10
11
12
13
14
Con signos de síndrome de
cauda equina.
15
17
19
21
23
A
B
C
D
E
Fracturas de uno o
múltiples niveles con
compresión mayor del
50% de un cuerpo
vertebral; con o sin
retropulsión; pedículo y/o
fractura posterior del
elemento.
Curado con o sin
intervención quirúrgica
(incluyendo vertebroplastia
o cifoplastia); con o sin
deformidad residual.
Y
Con claudicación
neurogénica severa e
inhabilidad para deambular
sin aparatos de ayuda.
Con signos de síndrome de
cauda equina.
25 27 29 31 33
0
Complicaciones
Infección profunda de la
postoperatorias no
herida de la columna que
neurológicas.
requiere antibióticos
Nota: las complicaciones
crónicos; u osteomielitis
neurológicas se califican en el
crónica.
capitulo SNC Y SNP
Notas:

Califique el síndrome de cauda equina cuando esté presente en el capítulo correspondiente y combinar.

Califique en la Tabla 16.7 la radiculopatía, cuando esté presente, y combinar.

La columna lumbosacra, requiere más del 6% anterior o más de 9% posterior de desplazamiento de L5 sobre S1, en las radiografías de flexión y extensión.
Un diagnóstico de desviación angular requiere más de 15° en L1-2, L2-3, L3-4; mayor de 20° en L4-5, o más de 25° en L5-S1 (comparado al adyacente nivel de movimiento angular).
Alternativamente puede tener pérdida completa o casi completa de movimiento de un segmento del movimiento debido a la fusión o a intensos exitosos o no de artrodesis quirúrgica.

La hernia de disco intervertebral excluye abombamiento anular, desgarro anular y herniación de disco en imagenología sin hallazgos objetivos consistentes de radiculopatía a los niveles
apropiados cuando tienen síntomas más severos.
385
CLASE FUNCIONAL
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
VALORACIÓN
0
1% al 9%
10% al 14%
15% al 24%
25% al 33%
DEFICIENCIA
Porcentaje de Severidad
1
2
3
3
3
(%)
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
Cuando AMIS es el diagnóstico en calificación, la imagenología no está incluida en el cálculo de ajustes netos, porque la imagenología es usada para confirmar el diagnóstico.
E
Tabla 16.5. Historia funcional: ajustes de columna vertebral.
Factor: Historia Funcional
Actividad
CDDa o Calificación funcional
validada por otros medios con escala
apropiada.
aCDD
0
Asintomático; problema
resuelto, síntomas
inconsistentes
Sin discapacidad
0
1
Dolor, síntomas con
actividad física fuerte
Modulador de grado
2
Dolor; síntomas con
actividad normal
Discapacidad leve
1 a 70
Discapacidad moderada
71 a 100
3
Dolor; síntomas con
actividad inferior a lo normal
(actividad mínima)
Discapacidad severa
101 a 130
4
Dolor; síntomas en reposo;
limitación a actividades
sedentarias
Discapacidad muy severa
131 a 150
Cuestionario de Deficiencia por Dolor.
Tabla 16.6. Examen físico: ajuste de columna vertebral.
Factor: Examen
Físico
Signos de
Compresión
Radicular
Compresión
cervical/
compresión en
foramen.
0
Lasege Negativo para
dolor radiculopatía o
examen no valido.
Negativa: Compresión
cervical / compresión
en foramen.
Reflejos
Normales y simétricos
1
Modulador de grado
2
Lasege Positivo con dolor por
radiculopatía reproducible de 35°
a 70°.
Positiva: Compresión cervical /
compresión en foramen con
presencia de dolor radicular
reproducible con el test de
Spurling..
Anormalidad nueva y asimétrica
consistente con otros hallazgos
radiculares (p. ej. Diferencia entre
las nuevas y las viejas
anormalidades)
3
4
Atrofia
386
MMSS
MMII
Déficit sensorial
<1cm
<1cm
Sin pérdida de la
sensibilidad,
parestesias o dolor
1.0 a 1,9 cm
1.0 a 1,9 cm
Disminución de la sensibilidad leve
(con o sin pérdida mínima de la
sensibilidad, parestesias o dolor) en
la distribución clínica apropiada que
se olvida durante la actividad física.
2.0 a 2,9 cm
2.0 a 2,9 cm
Disminución de la sensibilidad leve
(con alguna parestesias o dolores
menores) en la distribución clínica
apropiada que interfiere con
algunas actividades.
3.0 a 3,5 cm
3.0 a 3,5 cm
Disminución mayor de la sensibilidad
de protección (con algunas
parestesias o dolor moderado en la
distribución clínica apropiada) que
podría impedir algunas actividades.
Movimientos activos
normales contra
Movimientos activos contra gravedad Movimientos activos solo contra
Movimientos activos con gravedad
Fuerza
gravedad contra
y contra alguna resistencia
gravedad sin resistencia
eliminada
resistencia
(4 / 5)
(3 / 5)
(2 / 5)
(5 / 5)
El test de Spurling positivo consiste en la reproducción del dolor en la extremidad superior al extender el cuello rotando la barbilla hacia la extremidad afecta.
MMSS: Miembros Superiores
MMII: Miembros Inferiores.
> 3,5 cm
> 3,5 cm
Dolor superficial y sensibilidad
táctil ausentes o ausencia de
sensibilidad de protección
(parestesias ó dolor severo) que
impide todas las actividades.
Leve contracción y sin
movimiento o sin contracción
(0 - 1 / 5)
Tabla 16.7. Exámenes de diagnóstico: ajuste de columna.
Factor: Examen de
diagnóstico.
Estudios de
imagenología:
Rx, escanografía ósea,
RMN.
Electrodiagnóstico EMG
0
Hallazgos imagenológicos que
no apoyan los síntomas o
diagnóstico estructural en
límites normales.
O
Cambios normales para la
edad.
O
Cambios degenerativos
clínicamente insignificantes o
hallazgos en el lado opuesto al
que se presenta el cuadro
clínico.
Normal
1
Modulador de grado
2
TAC / RMN u otros hallazgos
imagenológicos consistentes
con presentación clínica
incluyendo la evidencia de
AMIS con inestabilidad
segmentaría, fusión o
preservación del movimiento
por aparatología definida por la
región.
Radiculopatía en una raíz
nerviosa.
RMN: Resonancia Nuclear Magnética, TAC: Tomografía Axial Computarizada, RX: Rayos x, EMG: Electromiografía.
3
4
Evidencia imagenológica de
complicaciones de cirugía
mayor incluyendo infección o
deformidad mayor.
Radiculopatía de múltiples
raíces nerviosas.
387
Tabla 16.8. Calificación de deficiencias de pelvis con base en el diagnóstico.
CLASE
FUNCIONAL
VALORACIÓN
DEFICIENCIA
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
1% al 3%
4% al 6%
7% al 11%
12% al 16%
1
Porcentaje de
Deficiencia (%)
2
2
3
3
4
5
5
6
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16
A B C D E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
Fracturas
mínimamente
desplazada < de
1cm son o sin
cirugía.
Fracturas
desplazadas (>1cm
y < 2cm) del íleon,
isquion, sacro o
coxis.
Fracturas
desplazadas >o
igual a 2cm del
íleon, isquion, sacro
o coxis.
Consolidada y
estable
Consolidada con o
sin cirugía.
Consolidada con o
sin cirugía.
E
A
B
C
D
E
Fractura y dislocaciones
Fracturas de las
ramas púbicas;
Fracturas de ilion,
isquion y /o sacro.
*Inestabilidad
definida como
cambio en la
posición que
ocurre cuando se
realiza
comparación
supina y
soportando peso
en los RX.
Fractura del
acetábulo
Fracturas
consolidadas
o
Y
Fractura
consolidada, con o
sin cirugía, sin
síntomas residuales
relacionados con la
fractura.
o
Separación de la
Separación de la
sínfisis púbica > o
sínfisis púbica
igual a 3 cm
(>1cm y menor de
3cm)
Sin inestabilidad.
y
Separación de la
sínfisis púbica > o
igual a 3 cm
Con inestabilidad.
Dislocación de la
articulación sacroiliaca
o fractura y luxación
con ruptura de los
ligamentos
sacroiliacos; fractura
sacra transversa con
disociación pélvica
espinalo
Complicaciones
severas después de
cirugía, incluida
pseudoartrosis,
osteomielitis o
inestabilidad.
: Fractura
consolidada no
desplazada sin
deformidad
estructural residual y
sin síntomas
residuales
Evaluar con base
en restricciones
de movimiento de
la articulación de
la cadera.
Si tiene
restricciones de
movimiento se
O
califica con base
Fractura consolidada en el capítulo de
con o sin cirugía; sin MMII.
síntomas residuales
Tabla 16.9. Historia funcional: ajustes de pelvis.
Factor: Historia
Funcional
Actividad
CDDa o Calificación
funcional validada por
otros medios con escala
apropiada.
aCDD
0
Asintomático;
problema resuelto,
síntomas
inconsistentes
Sin discapacidad
0
Modulador de grado
2
3
4
Dolor; síntomas
Dolor; síntomas
Dolor; síntomas en
con actividad
con actividad
reposo; limitación a
normal
inferior a lo normal
actividades
(actividad mínima)
sedentarias
Discapacidad leve
Discapacidad
Discapacidad
Discapacidad muy
1 a 70
moderada
severa
severa
71 a 100
101 a 130
131 a 150
1
Dolor, síntomas
con actividad física
fuerte
Cuestionario de Deficiencia por Dolor.
388
Tabla 16.10. Examen físico: ajustes de pelvis.
Modulador de grado
Factor: Examen Físico
Marcha.
Patrón:
Fase de Apoyo: apoyo
inicial o talón, apoyo
medio y despegue de
dedos.
Fase de balanceo:
(despegue de dedos,
balanceo medio y
propulsión y choque de
talón
0
No hay
desordenes las
fases del patrón
de la marcha
Y
Cambiar de posición de
sentado a bípedo
o
Diferencia en la longitud
Sin acortamiento
de los miembros
inferiores postraumático
1
2
3
4
Camina con
alteración leve
de la fase de
apoyo
Camina alguna
distancia, con
alteración
moderada en la
fase de apoyo y de
balanceo
Camina, pero con
severa alteración de la
fase de apoyo y la
fase de balanceo llega
solo a la propulsión
No puede caminar.
Alteración completa de
las fases del patrón de
marcha
Puede
Puede
Puede
No puede incorporarse
sin asistencia, ayudas
de soporte mecánico o
aparatos de asistencia.
Menor o igual
a 1 cm
> 1cm a < 3 cm
> o igual a 3 cm a 5
cm
> de 5 cm
Tabla 16.11. Exámenes de diagnóstico: ajustes de pelvis.
Factor: Examen
de diagnóstico.
Estudios de
imagenología:
Rx, escenografía
ósea, RMN.
0
Los test clínicos no
verifican o apoyan los
síntomas o
diagnóstico
estructural.
1
Modulador de grado
2
TAC / RMN u otros
hallazgos
imagenológicos son
consistentes con
presentación clínica.
3
4
Hallazgos
imagenológicos
consistentes con
pseudoartrosis u
otras complicaciones
postraumáticos
incluyendo infección.
RMN: Resonancia Nuclear Magnética, TAC: Tomografía Axial Computarizada, RX: Rayos x, EMG:
Electromiografía.
389
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
CAPITULO 17. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES
DEBIDAS A NEOPLASI AS O CÁNCER
17.1 OBJETIVO
Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional
permanente por las enfermedades neoplásicas o cáncer en cualquier parte del cuerpo.
17.2 ALCANCE
Este capítulo, incluye los criterios para el reconocimiento y evaluación de la deficiencia
permanente de las neoplasias de todos los órganos y sistemas.
17.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN
Criterios generales: Este capítulo del manual contempla entre otros los siguientes:
1. Valoración en tratamiento: Valorar cuando se alcanza el MMM (ver instructivo en
la primera parte de ―Generalidades‖).
2. Secuelas de tratamiento: La calificación de las secuelas derivadas de la
quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, cirugía y otras terapéuticas se realiza en
el capítulo correspondiente a la secuela y luego se realizará combinación de valores
con la deficiencia derivada de la enfermedad neoplásica.
3. Secuelas propias de la neoplasia: se valorarán en los respectivos capítulos
según el tipo de secuela, generadas por cirugias preentivas, curativas o paliativas.
4. Rechazo del tratamiento: cuando la persona con cáncer rechaza cualquier tipo
de tratamiento, se deberá calificar luego de un periodo de incapacidad temporal de
doce (12) meses.
5. Periodicidad de la revisión de casos: el tiempo mínimo requerido para calificar a
una persona luego de realizados los tratamientos será de doce (12) meses, ahora
bien en pacientes terminales o con secuelas graves, la periodicidad de evaluación la
determina el especialista oncólogo de acuerdo al pronóstico de la patología.
6. Trasplante de médula ósea: se valorará luego de doce (12) meses de realizado y
las secuelas sobre los órganos o sistemas afectados se valoraran en los capítulos
correspondientes.
17.3.1. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Se
proponen las siguientes variables para la evaluación de la deficiencia derivada de la
neoplasia o cáncer:
Criterio 1. Historial clínico (factor modulador): Incluye los datos clínicos específicos
para la valoración, recolectando el curso clínico individual desde el diagnóstico, la
evolución y tratamiento relevantes, como indicadores de la cronicidad y severidad de cada
una de las clases de daño. Este criterio describe los síntomas y su correlación con el
tratamiento.
390
a. Síntomas de enfermedad: se refiere a la información obtenida durante el
interrogatorio a la persona evaluada sobre sus síntomas en términos de severidad,
duración y progreso, y los hallazgos clínicos que se evidencian durante el examen
físico.
b. Tratamiento: se refiere a la valoración de las posibilidades de tratamiento y
respuesta al mismo, es decir: si es inoperable, ó no fue controlado por el tratamiento
efectuado, o el tumor fue extirpado en forma incompleta entre otros.
Criterio 2. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas (factor principal): Los
criterios usados son la clasificación por extensión TNM y la clasificación por estadios.
Estos estadios son definidos por el oncologo con base en el TNM propio de cada
neoplasia o para los casos en que el cáncer no tenga un sistema de calificación definido
se tomara el que reporte el medico oncologo tratante..
En la primera se evalúan las neoplasias según la profundidad de la invasión del cáncer, el
compromiso de los ganglios linfáticos y las metástasis a distancia, para lo cual el
evaluador deberá establecer el estadio de la patología de la persona con base en el
concepto enviado por el oncólogo:
a.
b.
c.
d.
T: Tumor primario (profundidad de la invasión del cáncer).
N: Metástasis en ganglios linfáticos.
M: Metástasis a distancia (enfermedad metastásica).
Estadios del I al IV.
La clasificación por estadios corresponde a la respuesta al tratamiento (radioterapia,
quimioterapia y quirúrgicos entre otros) o cuando no existen posibilidades médicas de
tratamiento ante la neoplasia.
La calificación se establece con base en el estadio de la patología de la persona, para lo
cual se referencia una de las clasificaciones usadas en las siguientes tablas:
Tabla 17.1 Clasificación por extensión (TNM)
Tx
No evaluable
T: Tumor primario (profundidad de la invasión del cáncer)
T0
Tis
T1,T2,T3,T4,
Sin evidencia clínica de
tumor primario
Invasión in situ
De acuerdo con el
tamaño o extensión
local del tumor primario
N: Ausencia o Presencia de Compromiso de Ganglios Linfáticos Regionales
Nx
N0
N1,N2,N3
Sin metástasis en
Según el compromiso regional de los nódulos
No evaluable
ganglios linfáticos
linfáticos
M: Ausencia o Presencia de Metástasis a distancia (enfermedad metastásica)
Mx
M0
M1
Sin evidencia de
No evaluable
Con existencia demostrada de metástasis
metástasis a distancia
391
Tabla 17.2 Clasificación por estadios.
Estadio
Tumor primitivo
Metástasis en
ganglios linfáticos
Metástasis a
distancia
(enfermedad
metastásica)
Carcinoma Oculto
I
II
III
IV
Tx
T1 T1 T2 T2 T3 T4 Cualquier T
N0
N0 N1 N0 N2 N2
Cualquier N
M0
M0 M0 M0 M0 M0
M1
Para determinar el estadio se deben evaluar previamente los tres criterios de extensión
(T: Tumor primario, N: Metástasis en ganglios linfáticos, M: Metástasis a distancia). No
obstante la tabla anterior y debido a que la clasificación la realiza directamente el
especialista y, teniendo en cuenta que cada tumor tiene un diferente TMN se acogera la
clasificación emitida por el oncologo del caso para la calificación.
17.4. PROCEDIMIENTOS GENERALES
La metodología de calificación incluye los pasos citados en la primera parte, el instructivo
de ―Generalidades‖ respecto del factor principal y los factores moduladores.
Consideraciones especiales de la metodología de calificación:
a) En relación con la leucemia linfocitico y mieloide, vale la pena resaltar que tiene
efectos sobre otros tipos de células sanguíneas y sobre otros órganos,
produciendo entre otros leucocitosis, leucopenia, anemia, trombocitopenia como
manifestaciones hematológicas principales, por otro lado la funcionalidad de las
células afectadas por la leucemia, ya que se producen formas blásticas inmaduras
que son no funcionales. Adicional a lo anterior pueden producirse eritrocitosis y
trombocitosis. Por lo anterior, se deberán diagnosticar las consecuencias
hematológicas y la afectación de otros órganos, evaluar en los capítulos
correspondientes y combinar los valores con la calificación correspondiente al tipo
de cáncer.
b) Cáncer de pulmón: se evaluará según los criterios de este capítulo, y las
secuelas funcionales con la tabla pertinente del capítulo de deficiencias por
patologías pulmonares, para después combinar los valores.
Procedimiento para calificar el cáncer:
Aplican los criterios establecidos en la Tabla 17.3:
392
Tabla 17.3. Evaluación de la deficiencia concerniente a las enfermedades neoplásicas.
CLASE FUNCIONAL
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
VALORACIÓN DEFICIENCIA
0
2% al 10%
11% al 29%
30% al 64%
65% al 85%
GRADO DE SEVERIDAD (%)
Historial
clínico
Síntomas y
tratamiento
0
2
6
10
11
21
29
30
46
64
65
75
85
A
B
C
A
B
C
A
B
C
A
B
C
Después del
tratamiento o la
remisión
espontanea
Normales en
presenta un
la actualidad
periodo libre de
enfermedad
superior a dos
años
Sin respuesta a los
tratamientos
Después del
instituidos o sin de
tratamiento o la
posibilidad medicas
Remisión clínica
remisión
de tratamiento.
luego de recaída
espontanea
o
locorregional o a
presenta un periodo
Recidiva posterior
distancia (dos años)
libre de enfermedad
a cirugía radical. El
inferior a dos años
tratamiento es solo
sintomático,
paliativo o ambos
Estudios
Estadio IV:
clínicos o
Sin
Estadio I ó Tis
Clasificación
Evidencia de
resultados
síntomas en (carcinomas "in
Estadio II
Estadio III
TNM
metástasis a
de pruebas
la actualidad situ")
distancia
objetivas a
a Factor principal, Estos estadios son definidos por el oncologo con base en el TNM propio de cada neoplasia o para
los casos en que el cáncer no tenga un sistema de calificación definido se tomara el que reporte el medico oncologo
tratante..
393
SEGUNDA PARTE.
VALORACION DE LA DEPENDENCIA Y RESTRICCIONES
EN LA PARTICIPACIÓN
394
VALORACIÓN DE LA DEPENDENCIA Y DE LAS
RESTRICCIONES EN LA P ARTICIPACION
1. Generalidades
Esta parte complementa a las primeras denominadas deficiencias y asume la afectación en
términos de dependencia que sobre las actividades puede vivir una persona. Contiene los
elementos que reflejan la integralidad, así como los que tienen que ver con la: intencionalidad,
elección, determinación, autonomía, planificación y la resolución, en el inicio, desarrollo o
finalización de una actividad. La dependencia está determinada por la necesidad de ayuda de otras
personas o seres vivos para la realización de las en cuanto al número de actividades en que se
necesita ese apoyo.
Estas actividades se diferencian por el grado de complejidad cognitivo que implican para la
persona; por esta razón se han dividido y unas se caracterizan por su universalidad, adaptación a
la supervivencia y a las necesidades humanas. Otras, se relacionan con el entorno; es decir,
constituyen los medios para realizar acciones y resultan ser de mayor complejidad cognitiva y
motriz. Por ejemplo, la comunicación y sus diferentes modalidades, la movilidad en el entorno,
conducir y hacer uso de medios de transporte, el manejo de dinero y de transacciones
económicas, cuidar de otros y el manejo de emergencias.
Para las restricciones en la participación cobra importancia las áreas principales de la vida acordes
a la etapa del ciclo vital en que se encuentre la persona sujeto de calificación y se da énfasis en el
desempeño de la actividad laboral; es decir, se analiza y valora el efecto que la pérdida funcional
pueda tener sobre la capacidad laboral residual de la persona. Relacionado con esto, la pérdida de
capacidad puede relacionarse con otras ocupaciones no necesariamente de tipo laboral. Así, por
ejemplo, hay personas cuya ocupación es el uso del tiempo de ocio o de esparcimiento, como en
un adulto mayor; o en el caso de las personas con problemas cognitivos o intelectuales, su
posibilidad ocupacional, no siempre es la laboral, sino que puede ser el uso del tiempo libre o la
formación vocacional.
La restricciones en la participación, tiene en cuenta los factores contextuales que representan el
trasfondo total, tanto de la vida de una persona, como de su estilo de vida. Incluyen los factores
ambientales y los factores personales que pueden tener un efecto en la persona con una condición
de salud, sobre la salud y los estados “relacionados con la salud” como por ejemplo en el trabajo.
Los factores ambientales constituyen el ambiente físico, social y actitudinal en el que las personas
viven y desarrollan sus vidas. Son externos a las personas y pueden tener una influencia negativa o
positiva en el desempeño/realización en la sociedad”; es decir, el acto de involucrarse. Para esta
parte se determinan las magnitudes en las restricciones, razón por la cual el calificador ha de
guiarse por la interferencia de los factores contextuales en el desempeño de una actividad, con
énfasis en el ciclo vital y la ocupación propia del mismo: estudio, juego, trabajo y tiempo de
esparcimiento.
395
2. Principios de evaluación
Para calificar las condiciones de dependencia en la ejecución y las restricciones en la participación
se tendrán en cuenta los siguientes principios:
a.
Se acogen los principios para evaluar la capacidad de ejecución
b.
La identificación, valoración y calificación de las actividades guardará relación con la
deficiencia o deficiencias encontradas en la persona.
c. Para determinar las condiciones de dependencia en las actividades el calificador (a)
deberá apoyarse en evaluaciones especializadas, aportadas por profesionales de la
rehabilitación (terapia ocupacional, fisioterapia, fonoaudiología y psicología, entre otras),
soportadas en el conocimiento y la experticia profesional. Se sugieren como herramientas
de apoyo: AMPS, Índice de Lawton, ILS, Índice de Barthel, Escala de Plutchik y PIRS. Esta
última es exclusiva para la evaluación en personas con enfermedad mental
d. La condición de dependencia de la persona o usuario tendrá en cuenta el principio de
favorabilidad, razón por la cual el calificador (a) procederá a declarar una condición de
dependencia, cuando la mitad mas una de las categorías o ítems de cada dominio
evaluado arroje una calificación de 3 o 4
e. Para la autonomía intelectual, o dependencia en esta área, se tendrán en cuenta los
valores obtenidos en los dominios o capítulos de: aprendizaje y aplicación del
conocimiento, específicamente lo cual impacta las áreas principales de la vida económica,
política comunitaria, social y cívica. Para esto, se tendrá en cuenta que la persona obtenga
calificaciones iguales o superiores a 2 en la mitad más una de las categorías expuestas en
el dominio I. Aprendizaje y aplicación del conocimiento.
f.
Se evalúan como “participación” los dominios denominados: vida doméstica, relaciones e
interacciones interpersonales, áreas principales de la vida, vida comunitaria, social y cívica.
g. Para determinar las condiciones de dependencia y las restricciones en la participación, el
calificador (a) ha de remitirse a los Anexos 1 y 2 de definiciones donde encuentra la
respectiva conceptualización de cada categoría expuesta.
h. Para efectos de futuras sistematizaciones, las categorías consideradas en cada dominio o
capitulo se encuentran codificadas de acuerdo a estándares universales vigentes a la
fecha.
i.
El puntaje total obtenido de las condiciones de dependencia corresponderá al 15% del
total de la evaluación
j.
El puntaje total obtenido de las restricciones en la participación corresponderá al 15% del
total de la evaluación
396
k. Para el dominio ocho (8), denominado áreas principales de la vida, el mismo se desagrega
en:
Tabla 1. Dominio VIII. Áreas principales de la vida
X1. AUTOSUFICIENCIA ECONÓMICA: aplica para todos los casos
X2. EDAD : aplica para todos los casos
X3. RESTRICCIONES PARA EL ROL LABORAL: aplica para todos los casos en que la
persona, independientemente de su edad, cuente con un rol laboral activo con
restricciones, en proceso de rehabilitación profesional o inactivo laboralmente al
momento de la calificación.
X4.RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA PERSONAS MAYORES: solo aplica para
las personas mayores que no desarrollan un rol laboral y cuya ocupación se centra en el
uso del tiempo libre y de esparcimiento como proceso ocupacional propio de este ciclo
vital.
X5. RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA NIÑOS Y NIÑAS MAYORES DE 3 AÑOS Y
ADOLESCENTES
Este dominio tiene un valor del 70% sobre el valor total de las restricciones, dado el
impacto de una deficiencia en la vida de la persona y en especial en su rol laboral u
ocupacional, que en el caso de niños y niñas mayores de 3 años corresponde al juego y la
vida escolaer; y que en las personas mayores puede ser el tiempo de ocio y esparcimiento.
Por lo tanto, las restricciones X1, X2, X3, X4 y X5 ponderan en 20%, 10%, 70%, 70% Y 70%
respectivamente.
l.
Para las restricciones en la participación en el rol laboral, en niños y niñas mayores de 3
años, adolescentes y en personas mayores, se debe tener en cuenta que X3, X4 y X5 son
mutuamente excluyentes. Por lo tanto, si se aplica uno de estos, no se deberá asignar
ninguna calificación a cualquiera de los otros dos.
m. Para el caso de bebes, niños, niñas y adolescentes, se hace necesario tener en cuenta que
su calificación es diferente, razón por la cual el numeral ocho (8) presenta la metodología
específica para evaluar a los bebes y niños y niñas hasta los 3 años de edad cronológica,
que por efectos de una deficiencia no corresponden necesariamente con la edad
neurológica. En el caso de niños y adolescentes, la valoración y aplicación de este apartado
corresponderá con situaciones originadas por condiciones de salud de carácter crónico,
prolongado o de larga duración. Con base en lo anterior, se establecen criterios de
evaluación para niños de 0 a 3 años. Para esto, se adoptan los criterios de la Escala de
Valoración de la Dependencia de España –EVE-, así como los principios del desarrollo
neuroevolutivo. La EVE permite establecer tres grados de dependencia: moderada, severa
y gran dependencia que se corresponde con la puntuación final de 1 a 3 puntos obtenida
en su aplicación. No se establecen niveles en cada grado realizándose una asignación
directa al nivel 2. Tales aspectos obedecen, a que en los niños de 0 a 3 años, las
características de dependencia son observables y evidentes en el desempeño ocupacional.
En este caso se utiliza únicamente la tabla 3.
n. Para este caso, el valor máximo de calificación es de 152 puntos, equivalentes al 30% de la
calificación total.
397
3. Definiciones
Limitaciones en la actividad: Son las dificultades que una persona experimenta en la ejecución de
las actividades propias de su edad y entorno social
Ayuda técnica: Cualquier producto, instrumento, equipo o sistema técnico utilizado por una
persona con limitación, fabricado especialmente o disponible en el mercado, para prevenir,
compensar, mitigar o neutralizar la deficiencia, incapacidad o impedimento.
Ayuda de otra persona: Se clasifica como factor ambiental y se define como la cantidad de ayuda
o apoyo que puede proporcionar otra persona tanto en el plano físico como emocional, en
aspectos relacionados con la nutrición, limpieza, protección, asistencia y relaciones en sus casas,
en sus lugares de trabajo, en la escuela, en el juego o en cualquier otro aspecto de sus actividades
diarias.
Ayuda de animales: Se clasifica como factor ambiental y es reconocido en el dominio de apoyo y
relaciones interpersonales. Se define como la cantidad de ayuda o apoyo que puede proporcionar
un animal en el plano físico, emocional o psicológico, en actividades de la vida diaria. (Por ejemplo
perros lazarillos o guías).
Dependencia: Es la situación en la que una persona con discapacidad precise de ayuda técnica o
personal para la realización o mejorar el rendimiento funcional de una determinada actividad. La
discapacidad es atributo inseparable de la dependencia, pero pueden existir grados de
discapacidad sin que exista dependencia. Para efectos de este Manual, se asume que la
dependencia, está ligada a la necesidad y cantidad de apoyo de otra persona para las actividades
básicas de la vida diaria tales como la alimentación, el aseo personal, el baño, el vestido, la
movilidad, el sueño y el descanso entre otras.
Autonomía intelectual: Facultad abstracta de decisión sobre el gobierno y la autodeterminación
de la propia vida. Para efectos de este manual, este concepto se relaciona con la autonomía
económica o cuando se pierde la capacidad para resolver problemas y tomar decisiones propias.
Aplica, con mayor frecuencia en personas con dificultades cognitivas o mentales, razón por la cual
no presentan la capacidad para manejar dinero, llevar a cabo tareas de responsabilidad o manejo
de bienes.
Participación: Acto de involucrarse en una situación vital. La dimensión Participación trata de las
circunstancias sociales en relación con el funcionamiento de una persona en diferentes áreas de la
vida. La participación denota el grado de implicación de la persona. Esta implicación incluye ideas
como las de tomar parte, ser incluido o participar en alguna área de la vida, así como las de ser
aceptado, o tener acceso a los recursos necesarios. Esta respuesta de la sociedad al nivel de
funcionamiento de la persona, puede facilitar u obstaculizar la participación de ésta en varias
áreas. La implicación se refiere por tanto a la experiencia vivida por las personas en el contexto
real en el que viven.
Restricciones en la participación: Son problemas que una persona puede experimentar al
involucrarse en situaciones vitales. La presencia de una restricción en la participación viene
determinada por la comparación de la participación de esa persona, con un estado de salud, con la
398
participación esperable de las personas que no tuviesen un estado de salud similar al suyo.
Ejemplos de esto son: No poder utilizar medios de transporte público (porque no tienen
adaptaciones para sillas de ruedas), no poder relacionarse con otras personas (porque debido a su
retraso mental, la gente lo rechaza), no participar en actividades deportivas (por una condición de
salud, razón por la cual no se admitido en un equipo).
4. Escalas de calificación
Para las condiciones de dependencia, se consideran cinco criterios que aparecen en una lista
única, donde se determina la ejecución con apoyo; es decir, se reconoce la existencia de diferentes
niveles de severidad de una deficiencia y por tanto, diversas necesidades de apoyo externo a las
personas. Estos apoyos pueden estar relacionados con la falta o la pérdida de autonomía física,
mental, intelectual o sensorial, razón por la cual, las personas pueden requerir para el desarrollo
de las actividades ayudas técnicas, personales o de animales de asistencia de acuerdo a los
avances conceptuales en el tema. (Tabla 2). La calificación de la dependencia se reaiza con base en
los dominios I. Aprendizaje y aplicación del conocimiento; II. Tareas y demandas generales: III.
Comunicación; IV. Movilidad; V. cuidado personal
Tabla 2. Escala de calificación para condiciones de dependencia en la actividad.
Criterio
numérico
0
1
2
Criterio
cualitativo
No hay
dificultad-no
dependencia
Dificultad levedependencia
leve
Dificultad
moderadadependencia
moderada
3
Dificultad
severadependencia
severa
4
Dificultad
completadependencia
total
Criterios a tener en cuenta para su asignación
La persona, con sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicación
cuenta con la capacidad de: iniciar, desarrollar y finalizar la actividad, sin errores y
sin necesidad de ayudas. Es independiente. NO HAY DEPENDENCIA
La persona con sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicación
presenta mínimos errores en la capacidad de: iniciar, desarrollar y finalizar la
actividad, sin necesidad de apoyo o ayudas. DEPENDENCIA LEVE
La persona con sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicación
presenta errores en la capacidad de iniciar, desarrollar y finalizar la actividad.
Requiere mayor tiempo para hacer sus actividades, así como ayudas técnicas para la
ejecución de las mismas o ayuda de otras personas o animales de asistencia para
orientar y supervisar una actividad. DEPENDENCIA MODERADA
La persona con sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicación
interviene mínimamente para iniciar, desarrollar y finalizar la actividad. Su deterioro
en la capacidad, se ve expresado en mayores fracasos y dificultad para identificar y
solucionar problemas pese al esfuerzo que pueda hacer Requiere ayudas técnicas
para la ejecución y/o amerita ayuda de otras personas o animales de asistencia para
el desarrollo de la actividad. La persona presenta una. DEPENDENCIA FISICA PARCIALSEVERA
La persona con sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicación no
interviene para iniciar, desarrollar y finalizar la actividad. Demanda necesidad de
ayuda personal que sustituya la realización física de la actividad y/o requiere de
ayudas técnicas. La persona presenta una .DEPENDENCIA FISICA MAXIMA-TOTAL
En cuanto a las restricciones en la participación, se utiliza la tabla 3, para evaluar las categorías
seleccionadas, teniendo en cuenta barreras de tipo físico y actitudinal referidas por las personas e
indagadas por el calificador. La tabla 3 se utiliza únicamente para calificar los dominios: VI. Vida
domestica; VII. Interacciones y relaciones interpersonales y IX. Vida comunitaria social y cívica.
399
Para registrar la calificación, se aplica una pregunta (tabla 3), para cada una de las categorías de
los dominios referidos (ver tablas de participación). Esta pregunta, indaga sobre los últimos 30
días y su calificación se basa en la apreciación y percepción que la persona calificada o, en caso
necesario, su cuidador o familia tienen respecto a las barreras físicas o actitudinales que pueden
restringir la participación.
La opción cero (0) en la calificación, no solo será de uso cuando la persona no refiera ninguna
restricción, sino, cuando la categoría no sea aplicable por condiciones de ciclo vital y otros factores
de tipo personal como la cultura y la religión entre otros. El calificador, deberá soportar por escrito
el uso del valor cero (0), cuando se haya usado por ser no aplicable en la persona.
Tabla 3. Valoración de las restricciones en la participación.
Criterios
0
Ninguna
restricción
1
Leve
restricción
2
Moderada
restricción
3
Severa
restricción
4
Completa
restricción
En los últimos 30 días:
¿Cuánta dificultad ha tenido para participar al
mismo nivel que el resto de las personas en la
actividad de………., debido a la presencia de
barreras u obstáculos físicos o actitudinales en su
entorno?
5. Categorías de calificación para dependencia
DOMINIO I. Aprendizaje y aplicación del conocimiento: Trata sobre el aprendizaje, la aplicación
de los conocimientos aprendidos, el pensamiento, la resolución de problemas y la toma de
decisiones. Este dominio otorga un puntaje máximo de 56 puntos y representa el 20%.
Tabla 4. DOMINIO I. Aprendizaje y aplicación del conocimiento
20%
0
1
2
3
4
d110 Mirar
d115 Escuchar
d135 Repetir
d140 Aprender a leer
d145 Aprender a escribir
d150 Aprender a calcular
d155 Adquisición de habilidades
d160 Centrar la atención
d163 Pensar
d166 Leer:
d169 Escribir
d172 Calcular
d175 Resolver problemas
d178 Tomar decisiones
400
DOMINIO II. Tareas y demandas generales: Trata sobre los aspectos generales de llevar a cabo
tareas sencillas o complejas, organizar rutinas y sobrellevar el estrés en un contexto/entorno
uniforme. Estos ítems pueden combinarse con acciones o tareas más concretas para identificar las
características que subyacen a la ejecución de tareas bajo diferentes circunstancias. Este dominio,
tiene un puntaje máximo de 16 puntos y representa el 10%.
Tabla 5. DOMINIO II. Tareas y demandas generales
10%
0
1
2
3
4
d210 Llevar a cabo tareas simples
d220 Llevar a cabo múltiples tareas
d230 Llevar a cabo rutinas diarias
d240 Manejo del estrés y otras demandas psicológicas
DOMINIO III. Comunicación: Trata sobre los aspectos generales y específicos de la comunicación
mediante el lenguaje, signos y símbolos, incluyendo la recepción y producción de mensajes, llevar
a cabo una conversación y utilización de instrumentos para la comunicación. Este dominio, tiene
un puntaje máximo de 36 puntos y representa el 10%
Tabla 6. DOMINIO III. Comunicación
10%
0 1 2 3 4
d310 Comunicarse con--recepción de--mensajes verbales
d315 Comunicarse con--recepción de-- mensajes no verbales
d320 Comunicarse con --recepción de--mensajes en lenguaje de signos formal
d325 Comunicarse con---recepción de---mensajes escritos
d330 Habla
d335 Producción de mensajes no verbales
d345 Mensajes escritos
d350 Conversación
d360 Utilización de dispositivos y técnicas de comunicación
DOMINIO IV. Movilidad: Trata sobre moverse cambiando de posición el cuerpo, desplazarse de un
sitio a otro, y llevar, mover o manipular objetos, andar, correr o escalar y usar varias formas de
transporte. Este dominio, tiene un puntaje máximo de 56 puntos y representa el 30%.
Tabla 7. DOMINIO IV. Movilidad
30%
d410 Cambiar las posturas corporales básicas
d415 Mantener la posición del cuerpo
0
1
2
3
4
d420 Cambiar de lugar
d430 Levantar y llevar objetos
d435 Mover objetos con las extremidades inferiores
d440 Uso fino de la mano
d445 Uso de la mano y el brazo
d450 Andar
d455 Desplazarse en el entorno
401
30%
d460 Desplazarse por distintos lugares
d465 Desplazarse utilizando algún tipo de equipo
d470 Utilización de transporte como pasajero
d475 Conducción
d480 Montar en animales como medio de transporte
0
1
2
3
4
DOMINIO V. Cuidado Personal: Trata sobre las habilidades del cuidado personal, lavarse y secarse
uno mismo, el cuidado del cuerpo y partes del cuerpo, vestirse, comer y beber, y cuidar de la
propia salud. Este dominio, tiene un puntaje máximo de 28 puntos y representa el 30%.
Tabla 8. DOMINIO V. Cuidado Personal
30%
0
1
2
3
4
d510 Lavarse
d520 Cuidado de partes del cuerpo
d530 Excreción
d540 Vestirse
d550 Comer
d560 Beber
d570 Cuidado de la propia salud
Calculo final de las condiciones de dependencia en las actividades
100*Sumatoria (0.2*D1/56+0.1*D2/16+0.1*D3/36+0.3*D4/56+0.3*D5/28)
D1,D2, D3,
D4 y D5
Corresponden a la suma de las calificaciones obtenidas en los respectivos dominios, las cuales
no pueden ser superiores a los valores máximos determinados para cada uno.
6. Categorías de calificación para restricciones en la participación
DOMINIO VI. Vida doméstica: Trata sobre cómo llevar a cabo tareas y acciones domésticas y
cotidianas. Las áreas de la vida doméstica incluyen conseguir un lugar para vivir, comida, ropa y
otras necesidades, limpiar y reparar el hogar, cuidar de los objetos personales y de los del hogar, y
ayudar a otras personas. Este dominio, tiene un puntaje máximo de 16 puntos y representa el
10%.
Tabla 8. DOMINIO VI. Vida doméstica
10%
Dominio 6. d Vida doméstica 10%
Desempeño
0
1
2
3
4
d610. Adquisición de lo necesario para vivir
d620 Adquisición de bienes y servicios
d 630 Preparar comidas
d660 Ayudar a los demás
DOMINIO VII. Interacciones y Relaciones Interpersonales: trata sobre cómo se realizan las
acciones y conductas que son necesarias para establecer relación con otras personas
402
(desconocidos, amigos, familiares y amantes), las interacciones personales básicas y complejas, de
manera adecuada para el contexto y el entorno social. Este dominio, tiene un puntaje máximo de
28 puntos y representa el 10%.
Tabla 9. DOMINIO VII. Interacciones y Relaciones Interpersonales
s inter
Dominio 7. d Interacciones y relaciones interpersonales 10%
Desempeño
0 1 2 3 4
d710 Interacciones interpersonales generales
d720 Interacciones interpersonales complejas
d730 Relacionarse con extraños
d740 Relaciones formales
d750 Relaciones sociales informales
d760 Relaciones familiares
d770 Relaciones íntimas
DOMINIO IX. Vida Comunitaria, Social y Cívica: trata sobre las acciones y tareas necesarias para
participar en la vida social organizada fuera del ámbito familiar, en áreas de la vida comunitaria,
social y cívica. Este dominio, tiene un puntaje máximo de 12 puntos y representa el 10%.
Tabla 10. DOMINIO IX. Vida Comunitaria, Social y Cívica
10%
Dominio 9 d. Vida comunitaria, social y cívica 10%
d910 Vida comunitaria
d930 Religión y espiritualidad
d940 Derechos humanos
Desempeño
0 1 2 3 4
DOMINIO VIII. Áreas Principales de la Vida: Trata sobre cómo iniciar y llevar a cabo las tareas y
acciones necesarias en el trabajo, empleo y en las actividades económicas. Se desagrega el
componente laboral, la autosuficiencia económica y la ocupación en función del rol desempeñado.
Para esta última parte se crea una categoría anexa de edad, teniendo en cuenta que la ocupación
cambia respecto a la misma a lo largo de la vida. Este dominio, representa el 70%.
Tabla 11. DOMINIO VIII. Áreas Principales de la Vida
70%
Dominio 8. Áreas principales de la vida. 70%
X1. AUTOSUFICIENCIA ECONÓMICA (remitirse a tabla 12)
X2. EDAD (remitirse a tabla 13)
X3. RESTRICCIONES PARA EL ROL LABORAL (remitirse cuando aplica a tabla 14)
X4. RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA PERSONAS MAYORES
(remitirse cuando aplica a tabla 15)
X5. RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA NIÑOSY NIÑAS MAYORES DE 3
AÑOS Y ADOLESCENTES (remitirse cuando aplica a tabla 16)
Desempeño
0 1 2 3 4
403
Tabla 12. Autosuficiencia Económica
0
AUTOSUFICIENCIA
ECONÓMICA
1
Plenamente
autosuficien
te
Autosuficie
nte
2
Autosuficie
ncia
reajustada
Precariame
nte
autosuficien
te
3
4
Económica
mente débil
Inactivo
económica
mente
Se aplican los mismos criterios del actual manual de calificación Decreto 917 de 1999.
Tabla 13. Edad
EDAD
4
1
2
3
3
4
Menor de 18
años.
De 18 a 29
años.
De 30 a 39
años.
De 40 a 49
años.
De 50 a 54
años
De 55 o más
años.
404
Tabla 14. Restricciones para el rol laboral
CLAS
ROL
TAREAS
E
LABORAL
HÁBITOS Y HABILIDADES PARA EL
DESEMPEÑO DEL ROL LABORAL
Hábitos
básicos del
trabajo
0
Activo. Sin
alteración
Puede realizar todas las
tareas principales o básicas
y las secundarias o
accesorias sin ningún tipo de
restricción de su profesión
habitual o su especialidad
en el trabajo.
Sin alteración
1
Rol laboral
recortado
Realiza las tareas básicas o
principales y no puede
realizar o participar en
algunas de las tareas
secundarias de su profesión
habitual o su especialidad
en el trabajo.
Sin alteración
2
Rol laboral
adaptado
Necesita contar con ayudas
técnicas, modificaciones en
el puesto de trabajo,
aditamentos, férulas, e
incluso ayuda de otro para
iniciar, desarrollar y finalizar
las tareas principales y
secundarias de su profesión
habitual o su especialidad
del trabajo o de otra
profesión o trabajo con
tareas similares
Pueden
existir
alteraciones
en el
cumplimient
o de horarios
o
seguimiento
de las
normas
básicas para
el desarrollo
de su
Habilidades
Psicomotrices,
Cognitivas y de
comunicación
/interacción
social
Puede realizar
todas las tareas
principales o
básicas y las
secundarias o
accesorias sin
ningún tipo de
restricción de su
profesión
habitual o su
especialidad en
el trabajo.
Presenta
alteraciones
leves en
alguna(s) de la(s)
habilidad(es)
requeridas para
el desarrollo de
su profesión
habitual o
especialidad del
trabajo
Presenta
alteraciones
moderadas a
severas en
alguna(s) de la(s)
habilidad(es)
requeridas para
el desarrollo de
su profesión
habitual o
especialidad del
trabajo
TIEMPO DE EJECUCIÓN
CALIDAD DE LA CAPACIDAD
DE LA EJECUCIÓN
PORCENTAJE
DE LA
RESTRICCIÓN
EN LA
PARTICIPACIÓ
N
No hay alteración en el tiempo
que puede dedicar al
desarrollo efectivo y adecuado
de las tareas propias de su
profesión habitual o aquellas
para la cuales está capacitado
previamente o posterior a
procesos de rehabilitación,
durante el 100% de la jornada
laboral.
Sin alteración en la capacidad
de la persona para iniciar,
desarrollar y finalizar las
tareas y operaciones propias
de su profesión habitual o
especialidad del trabajo,
cumpliendo de forma
satisfactoria un orden o
secuencia previamente
determinada.
0%
Hay alteración en el tiempo que
puede dedicar al desarrollo
efectivo y adecuado de las
tareas propias de su profesión
habitual o aquellas para la
cuales está capacitado
previamente o posterior a
procesos de rehabilitación,
puede trabajar hasta el 50%
jornada laboral.
No se afecta la competitividad
en la profesión habitual o
especialidad del trabajo
25%
Hay alteración en el tiempo que
puede dedicar al desarrollo
efectivo y adecuado de las
tareas propias de su profesión
habitual o aquellas para la
cuales está capacitado
previamente o posterior a
procesos de rehabilitación,
Puede trabajar menos del 50%
de la jornada laboral
Presenta dificultad moderada
a severa para iniciar,
desarrollar o finalizar muchas
de las tareas del puesto de
trabajo con un propósito, no
cumpliendo de forma
satisfactoria un orden o
secuencia previamente
determinada.
50%
405
3
Cambio de
rol laboral
Limitación total de la
persona para desarrollar las
tareas y operaciones propias
de su profesión habitual o
su especialidad en el
trabajo.
4
Rol laboral
en
condicione
s especiales
Puede desarrollar tareas en
la casa o en una institución
especializada y bajo
supervisión
profesión
habitual o
especialidad
del trabajo
Debe
adquirir
nuevos
hábitos para
el desarrollo
de una nueva
profesión o
especialidad
del trabajo
No puede
cumplir
horarios o
seguir las
normas
La persona
cuenta con otro
tipo de
habilidades que
le permitirían
acceder a un
centro de
formación
profesional o
vocacional para
aprender un
nuevo trabajo,
ocupación,
emprender un
negocio,
profesión u otra
forma de
empleo,
remunerado,
como un
empleado, a
tiempo
completo/
parcial, o
autoempleo,
perdiendo
competitividad
con trabajadores
que desarrollen
la misma tarea
pero que no
presentan la
limitación
funcional (si es
competitivo
debe evaluarse
como clase 2 ó 3)
La persona
cuenta con
algunas
habilidades que
le permitirían
Tiene restricciones para
completar AL MENOS 4 HORAS
DE la jornada laboral, no siendo
capaz de cumplir con el horario
propio de su trabajo o profesión
habitual.
No puede iniciar, desarrollar o
finalizar ninguna de las tareas
del puesto de trabajo con un
propósito, no cumpliendo de
forma satisfactoria un orden o
secuencia previamente
determinada.
75%
Puede laborar durante una
determinada jornada de la
nueva ocupación u oficio, no
pudiendo cumplir con ninguna
jornada laboral.
Puede iniciar, desarrollar o
finalizar las tareas de la labor
supervisada y no es
competitivo pues su fin es
ocupar el tiempo
100%
406
básicas para
el desarrollo
de su
profesión o
trabajo
acceder a centro
o institución
especializada
Para poder utilizar la tabla anterior, se han de tener en cuenta las siguientes herramientas




Perfil ocupacional: Relacionado con las habilidades y destrezas a nivel cognitivo, perceptual, motor, psicosocial y de relación con los procesos, objetos, máquinas, herramientas y
materiales propios del puesto de trabajo donde la persona sufre restricciones.
Perfil del puesto de trabajo y evaluación del puesto: Considerado como el inventario de las demandas por componentes de ejecución: motor, cognoscitivo, psicosocial, perceptual
y de relación con datos, personas y objetos, que un puesto de trabajo mediante sus tareas, operaciones y pasos le exige a la persona para un desempeño competitivo.
Proceso de rehabilitación profesional como elemento constitutivo de una rehabilitación integral: Para los fines de este Manual se retoma la definición expuesta en el Manual de
Procedimientos para la Rehabilitación y Reincorporación Ocupacional de los Trabajadores en el Sistema General de Riesgos Profesionales, versión no impresa, que se define como
el “conjunto de acciones sociales, terapéuticas, educativas y de formación, de tiempo limitado, articuladas, definidas y conducidas por un equipo interdisciplinario, en el que se
involucra al usuario como sujeto activo de su propio proceso, a la familia, a la comunidad laboral y a la comunidad social, en el cumplimiento de los objetivos trazados, que apunten
a lograr cambios en el trabajador y en su entorno, y que conduzcan a una reincorporación al desarrollo de una actividad ocupacional satisfactoria y a una experiencia de vida con
calidad”.
La historia ocupacional de la persona, como referente para orientar el proceso de capacitación para el trabajo, de rehabilitación y por tanto, de calificación.
407
Tabla 15.Restricciones en la participación en adultos mayores
Rol activo-sin alteración
Criterios
0
Teniendo en cuenta
El adulto (a) mayor es capaz
que la utilización del
de participar activa e
tiempo de
independientemente en
esparcimiento aplica
cualquier actividad de recreo
para todo el ciclo vital, o de ocio, tales como juegos
pero que cobra mayor y deportes informales,
importancia en el
programas de bienestar
adulto mayor, para
físico, relajación, diversión o
efectos de calificación, entretenimiento, ir a galerías
se integran los criterios de arte, museos, cines o
expuestos
teatros; participar en
relacionados con
manualidades o hobbies, leer
gustos e intereses con por entretenimiento, tocar
capacidad de
instrumentos musicales; ir a
participación.
ver paisajes, turismo y viajar
por placer. Incluye: juegos,
deportes, arte y cultura,
manualidades, aficiones y
socializar, así como socializar
y participar en reuniones
informales con otros, o
visitar a amigos ,familiares y
reunirse en lugares públicos.
Rol recortado:
Rol adaptado:
Rol en condiciones especiales No desarrollo del rol
1
El adulto (a) mayor es capaz
de participar activa solo en
algunas actividades de juego,
actividad de recreo o de ocio,
tales como juegos y deportes
informales, programas de
bienestar físico, relajación,
diversión o entretenimiento,
ir a galerías de arte, museos,
cines o teatros; participar en
manualidades o hobbies, leer
por entretenimiento, tocar
instrumentos musicales; ir a
ver paisajes, turismo y viajar
por placer, así como
socializar y participar en
reuniones informales con
otros, o visitar a amigos
,familiares y reunirse en
lugares públicos.
2
El adulto (a) mayor es capaz
de participar pasiva y de
forma semiindependiente
solo en algunas actividades
de juego, de recreo o de
ocio, con modificaciones en
el ambiente, ayuda de
aditamentos, ayudas técnicas
o adaptaciones. No puede
participar en deportes
informales, programas de
bienestar físico, relajación,
diversión o entretenimiento,
ir a galerías de arte, museos,
cines o teatros; participar en
manualidades o hobbies, leer
por entretenimiento, tocar
instrumentos musicales; ir a
ver paisajes, turismo y viajar
por placer, así como
socializar y participar en
reuniones informales con
otros, o visitar a amigos
,familiares y reunirse en
lugares públicos a no ser que
cuente con el tipo de ayudas
descrito o con la asistencia
de un tercero para
desarrollar las actividades
descritas.
3
El adulto (a) mayor solo es
capaz de participar pasiva y de
forma dependiente en algunas
actividades de juego, de
recreo o de ocio, con
modificaciones en el
ambiente, ayuda de
aditamentos, ayudas técnicas
o adaptaciones. No puede
participar en deportes
informales, programas de
bienestar físico, relajación,
diversión o entretenimiento,
ir a galerías de arte, museos,
cines o teatros; participar en
manualidades o hobbies, leer
por entretenimiento, tocar
instrumentos musicales; ir a
ver paisajes, turismo y viajar
por placer. NO puede
socializar y participar en
reuniones informales con
otros, o visitar a amigos,
familiares y reunirse en
lugares públicos o privados.
4
Dado el severo compromiso
en funciones y estructuras
corporales, así como en la
capacidad de ejecución y
baja motivación intrínseca
en el adulto (a) mayor, no
desarrolla ninguna actividad
de juego, de recreo o de
ocio. Así mismo la persona
no interactúa, socializa ni
participa en otro tipo de
espacios sociales o
familiares.
408
Tabla 16. Restricciones en la participación en niños y niñas mayores de tres (3) años y adolescentes
0
Rol activo. Sin alteración
1
Rol recortado
2
Rol adaptado
Rol de juego
El niño (a) es capaz de
elegir diversos materiales
de juego, de acuerdo con
su edad y darle una
organización según el
objetivo planteado,
maneja su contexto,
siendo capaz de imitar y
participar activamente
con otros niños.
El niño (a) es capaz de
elegir diversos materiales
de juego, de acuerdo con
su edad y darle una
organización según el
objetivo planteado,
maneja su contexto, pero
evidencia dificultades
para imitar y participar
activamente con otros
niños.
Rol de Estudio
El niño (a) es capaz de
participar de forma en un
ambiente tipo escolar,
implica que la capacidad
para desarrollar destrezas
en una guardería o centro
similar como preparación
para la escuela no se
encuentra alterada. El
niño (a), es capaz de
participar en la admisión a
la escuela, participar en
todas las
responsabilidades y
privilegios relacionadas
con la escuela y
aprendizaje de las
materias escolares,
El niño (a) es capaz de
participar de forma en un
ambiente tipo escolar,
implica que la capacidad
para desarrollar destrezas
en una guardería o centro
similar como preparación
para la escuela no se
encuentra alterada. El
niño (a), es capaz de
participar en la admisión a
la escuela, participar en
todas las
responsabilidades y
privilegios relacionadas
con la escuela y
aprendizaje de las
materias escolares,
El niño (a) es capaz de
elegir diversos materiales
de juego, de acuerdo con
su edad y darle una
organización según el
objetivo planteado, pero
amerita la utilización de
ayudas técnicas,
modificaciones en el
ambiente, aditamentos,
férulas. Participa
activamente y es capaz de
imitar y participar con
otros niños en la actividad
de juego.
El niño (a) es capaz de
participar de forma semiindependiente en un
ambiente de tipo escolar,
implica que la capacidad
para desarrollar destrezas
en una guardería o centro
similar como preparación
para la escuela no se
encuentra alterada. El
niño (a), es capaz de
participar en la admisión a
la escuela, participar en
todas las
responsabilidades y
privilegios relacionadas
con la escuela y
aprendizaje de las
Rol de Estudio
3
Rol en condiciones
especiales
El niño (a) NO es capaz de
elegir entre diversos
materiales de juego, de
acuerdo a su edad y darle
una organización según
objetivo planteado, no
maneja adecuadamente
el espacio y su capacidad
de participación está muy
disminuida, razón por la
cual la actividad de juego
es asistida por un tercero,
en la casa o en una
institución especializada.
4
No desarrollo del rol
El niño (a) es capaz de
participar de forma semiindependiente en un
ambiente tipo escolar
adaptado o especial.
Implica alteración en la
capacidad para participar
en un proceso de
aprendizaje normal, razón
por la cual amerita de una
escuela con programas
especiales, escuelas con
programas de integración
o una institución especial
donde solo puede
aprender actividades de
tipo vocacional, debido al
compromiso a nivel de
El niño (a) NO es capaz de
participar de forma
alguna en un ambiente
tipo escolar adaptado o
especial. Implica
alteración en la capacidad
para participar en un
proceso de aprendizaje
normal: No cuenta con las
habilidades mentales ni
motrices suficientes para
participar en programas
especiales, escuelas con
programas de integración
o institución especial.
Debido al severo
compromiso a nivel
mental, cognoscitivo o
físico, el niño NO puede
escoger, organizar, imitar
o participar activamente
en una actividad,
presentado por ello
limitación total para
iniciar, desarrollar y
finalizar una actividad de
juego.
409
0
Rol activo. Sin alteración
1
Rol recortado
2
Rol adaptado
asignaturas y otros
requisitos curriculares en
un programa primario o
secundario de educación,
incluyendo acudir
regularmente a la escuela,
trabajar
cooperativamente con
otros estudiantes, seguir
las indicaciones de los
profesores, organizar el
estudio y completar
deberes y proyectos, y
avanzar hacia otras fases
de la educación
asignaturas y otros
requisitos curriculares en
un programa primario o
secundario de educación,
incluyendo acudir
regularmente a la escuela:
No obstante puede
presentar restricciones
para trabajar
cooperativamente con
otros estudiantes, seguir
las indicaciones de los
profesores, organizar el
estudio y completar
deberes y proyectos, y
avanzar hacia otras fases
de la educación
materias escolares,
asignaturas y otros
requisitos curriculares en
un programa primario o
secundario de educación,
incluyendo acudir
regularmente a la escuela,
pero con la utilización de
ayudas, aditamentos,
profesores especializados
en braille o lengua de
señas, aspectos que
pueden implicar
restricciones para trabajar
cooperativamente con
otros estudiantes, seguir
las indicaciones de los
profesores, organizar el
estudio y completar
deberes y proyectos, y
avanzar hacia otras fases
de la educación
3
Rol en condiciones
especiales
habilidades mentales
superiores o a las severas
alteraciones en las
estructuras corporales,
NO puede participar en la
admisión a la escuela, no
puede participar en todas
las responsabilidades y
privilegios relacionadas
con la escuela y el
aprendizaje de las
materias escolares,
asignaturas y otros
requisitos curriculares en
un programa primario o
secundario de educación,
incluyendo la posibilidad
de acudir regularmente a
la escuela.
4
No desarrollo del rol
410
Calculo final de las restricciones en la participación
100*Sumatoria
(0.1*D6/16+0.1*D9/12+0.7*(0.2*X1+0.1*X2+0.7*X3+0.7*X4+0.7*X5)/4)
7. Dependencia y restricciones en la participación para bebes, niños, niñas y adolescentes
DOMINIO IA. Valoración para niños y niñas de 0 a 3 años: Ttrata sobre la valoración para niños y
niñas de 0 a 3 años, con base en el desarrollo neuroevolutivo propio de esta etapa del ciclo vital.
Para su aplicación se tiene en cuenta la actividad motriz y la actividad adaptativa.
Tabla 16. Valoración para niños y niñas de 0 a 3 años.
Criterios según desarrollo Neuroevolutivo para niños y niñas de 0 a 3 años.
Actividad Motriz
Criterios para calificar
dependencia
0 1 2 3 4 N.A
Ajusta el tono muscular
Mantiene una postura simétrica
Tiene actividad espontánea
Sujeta la cabeza
Se sienta con apoyo
Gira sobre sí mismo
Se mantiene sentado sin apoyo
Sentado sin apoyo, se quita un pañuelo de la cara
Pasa de tumbado a sentado
Se pone de pie con apoyo
Da pasos con apoyo
Se mantiene de pie sin apoyo
Anda solo
Sube escaleras sin ayuda
Empuja una pelota con los pies
Baja escaleras sin ayuda
Traslada recipientes con contenido
Anda sorteando obstáculos
Se mantiene sobre un pie sin apoyo
Criterios según desarrollo Neuroevolutivo para niños y niñas de 0 a 3 años.
Actividad Adaptativa
Criterios para calificar:
dependencia
0 1 2 3 4 N.A
Succiona
Fija la mirada
Sigue la trayectoria de un objeto
Sostiene un sonajero
Tiende la mano hacia un objeto
Sostiene un objeto en cada mano
Pasa un objeto de una mano a otra
Recoge un objeto con oposición del pulgar
Tira de un cordón para alcanzar un juguete
Manipula el contenido de un recipiente
411
Abre cajones
Bebe solo
Usa cubiertos para llevar la comida a la boca
Se quita una prenda de vestir
Reconoce la función de los espacios de la casa
Imita trazos con el lápiz
Abre una puerta
Se pone una prenda de vestir
Abre un grifo
Cálculo final de la dependencia y las restricciones en la participación para bebes, niños y niñas
hasta los 3 años: Para este caso, el valor máximo de calificación es de 152 puntos, equivalentes al
30% de la calificación total.
100*Sumatoria de todos los ítems/152
La calificación final de la segunda parte se obtiene mediante la siguiente ecuación
Calificación
final
Segunda
Parte
=
(
Calificación final de
dependencia
*
0.15)
+ (
Calificación final de
restricciones a la
participación
*
0.15)
412