inscripcion para educacion al aire libre del condado de san joaquin

INSCRIPCION PARA EDUCACION AL AIRE LIBRE DEL CONDADO DE SAN JOAQUIN
Nombre del estudiante apellido primero
(Use letras de molde)
SEXO
Fecha de nacimiento
M 
(M/D/Y)
F
Nombre de la escuela y maestro
Dirección del niño (numero, calle, ciudad, estado, zona postal)
Teléfono de la casa
(
Nombre de la madre o encargada
Teléfono de trabajo
(
Nombre de la padre o encargada
)
(
Si no podemos comunicarnos con usted en caso de emergencia nombre de la persona para ser notificada:
Nombre
Dirección
Nombre del
medico
Nombre de su compañía de seguro medico
)
Teléfono de trabajo
)
Numero de teléfono
Dirección del medico
Teléfono del medico
Numero de póliza
Numero del grupo de póliza
Dirección de la compañía de seguro medico (numero, calle, ciudad, estado, zona postal) Teléfono de la compañía de seguro medico
(
)
En caso de accidente o enfermedad otorgo mi consentimiento para cualquier examen. Rayos-X, anestesia, cualquier tratamiento o diagnostico
medico o dental, cirugía y cuidado de hospital que el doctor, cirujano o dentista considere necesario llevar a cabo. Dichos servicios deben ser
ejecutados por o bajo la supervisión de un miembro del personal medico del hospital o facilidad medica o servicios dentales.
Además, como padre o encargado del estudiante que asistirá al Campamento de Ciencia, entiendo que el mismo no tiene el ambiente físico de
una escuela tradicional. Existen ciertos peligros unidos inseparablemente al hecho de que el día escolar consiste de veinticuatro horas donde las
circunstancias no se conforman al ambienté escolar tradicional.
Como consta en el código Educativo de California Sección 35330, entiendo que no considero a la Oficina Educativa del Condado de San
Joaquín, a sus oficiales, agentes y empleados responsables de cualquier y toda responsabilidad legal o reclamo que pueda estar relacionada con la
participación de mi niño en el Campamento de Ciencia.
Entiendo completamente que los participantes deben obedecer todas las reglas y leyes que gobiernan su conducta durante todas las actividades.
Cualquier violación a dichas leyes y reglamentos puede resultar en que el individuo sea enviado a su casa con cargos a sus padres o encargados.
Firma del padre o encargado
Fecha (mes, día, ano)

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PERMISO PARA FOTOGRAFEAR Y TOMAR VIDEO: (Favor de marcar una de las cajas y firmar esta forma)
• Yo doy permiso para que mi hijo/a se le pueda tomar fotos o tomarle video por los empleados del Condado San Joaquín y de la escuela al aire
libre. La oficina del Condado de San Joaquín usa este sistema para promocionar y educar a las personas que usan la pagina del Internet del
condado.
• Yo NO doy mi permiso para que mi hijo/a sea fotografiado o se le tome película.

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INFORMACION SOBRE SALUD
1.
Si su niño ha estado enfermo recientemente, favor de describir la enfermedad:
2.
Marque todas las condiciones que aplican al niño y explique abajo.
 1. Alergias o Fiebre del heno
 4. Dolor de espalda o espalda débil
 2. Alergia a picadas de abeja
 5. Orina la cama
Tolerable - no se requiere medicina  6. Se marca en el carro
Moderado – se requiere benedryl
 7. Epilepsia / convulsiones
Severo – se requiere epipen (mande 2)  8. Dolores de cabeza

3.
Problemas del corazón/murmullos
Zumaque (Poison Oak)
Sinusitis
Sonambulismo
Otro
Cualquier Medicamento, loción, o
vitamina que su hijo/a necesite durante su estancia en la escuela
del aire libre debe de ser acompañada por una firma de su doctor
en el reverso
De esta forma (incluyendo medicamento sin receta).
Explique
4.
9.
10.
11.
12.
13.
NOTA IMPORTANTE:
Asma
Tolerable – no se requiere medicina
Moderada – se requiere medicina/inhalador
Severa – requiere medicine/inhalador/nebulizer
3. Fecha aproximada de la ultima vacuna del
tétano/tifoidea.





Si el niño esta en dieta especial, describa brevemente la dieta.
5. Ha sido expuesto el niño a alguna enfermedad contagiosa durante
el ultimo mes? Favor de especificar:
6.
Tiene el niño alguna limitación de actividad físico? Especifique:
SI SU NINO ESTA BAJO CUIDADO MEDICO PARA UN POBLEMA AGUIDO O CRONICO, SU MEDICO NECESITA SABER QUE EL
NINO ESTARA FUERA DE CASA POR CUATRO O CINCO DIAS COMPLETOS. FAVOR DE DECIR AL MEDICO QUE DE
INSTRUCCIONES AL REVERSO DE LA HOJA.
No es necesario que el niño tenga un examen físico antes de ir al campamento.
PETICION PARA MEDICAR E INSTRUCCIONES DEL MEDICO
SECCION 1: INSTRUCCIONES DEL MEDICO PARA PROBLEMAS AGUDOS O CRONICOS:
Si su niño esta bajo cuidado medico por un problema agudo o crónico, su medico deberá saber que el niño estará fuera de su casa por cuatro o
cinco días completos. Favor de pedir al doctor que de instrucciones en el espacio que sigue para su cuidado medico.
SECCION 2: MEDICINAS RECETADAS O NO
La Firma del doctor es NECESARIA para todo medicamento
(La medicina tiene que estar en el envase original.)
NOMBRE DEL ALUMNO
Sexo
Fecha de
Nombre de la escuela
(Use letras de molde, apellido primero)
nacimiento
 M 
(mes, día,
F
ano)
Requiero que una persona autorizada, conforme a la póliza y procedimiento del programa, ayude a mi niño a tomar las medicaciones abajo
indicadas mientras este en la Escuela al Aire Libre.
Firma del padre o encargado
Fecha (mes, día, ano)
Teléfono de la casa
(
)

MEDICAMENTOS
La descripción de TODOS medicamentos (recetados o no) deberá ser completada por el medico del niño.
Nombre del medicamento
Nombre del medicamento
1.
2.
Nombre del medicamento
3.
Propósito del medicamento
Dosis recetada
Horario para administrar
Forma de la dosis
(licuado, pastilla, etc.
Fecha de la receta
Cantidad de tiempo que el
niño necesita el medicamento
Precauciones, instrucciones especiales, posibles efectos adversos, o comentarios
Nombre del doctor (Letras de molde)
PARA SER
COMPLETADO
POR EL DOCTOR
El alumno arriba mencionado esta bajo mi cuidado.
Dirección (nombre de la compañía)
Firma del medico

Numero y nombre de la calle, numero de la oficina, ciudad y zona postal
S.J. Co. (rev. 1/04, 5/04, 3/05)
Fecha (mes, día, ano)
O.E. 8/9