Lineamientos y medidas de reforma del sector Salud
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Lineamientos y medidas de reforma del sector Salud Consejo Nacional de Salud ) Julio 2013 Consejo Nacional de Salud Lineamientos y medidas de reforma del sector Salud Midori De Habich Rospigliosi, Ministra de Salud y presidenta del Consejo Nacional de Salud. José Del Carmen Sara, Viceministro de Salud y representante del Ministerio de Salud. • Hilda Sandoval Cornejo Representante titular del Viceministerio de Construcción y Saneamiento • Richard Acosta Arce Representante alterno del Viceministerio de Construcción y Saneamiento. • Virginia Baffigo Torré de Pinillos Representante titular del Seguro Social de Salud, EsSalud. • Ada Pastor Goyzueta Representante alterna del Seguro Social de Salud, EsSalud. • César Acuña Peralta, representante titular de la Asociación de Municipalidades del Perú. • Clodomiro Caparó Jara Representante alterno de la Asociación de Municipalidades del Perú. • Moisés Ricardo Cuba Carranza Representante titular de la Sanidad de las Fuerzas Armadas. • Felipe Aliaga Mariñas Representante alterno de la Sanidad de las Fuerzas Armadas. • Carlos Prado Maggia Representante titular de la Sanidad de la Policía Nacional del Perú. • Carlos Gala Soldevilla Representante alterno de la Sanidad de la Policía Nacional del Perú. • Javier Suárez Sánchez-Casós Representante titular de los servicios de salud privados. • Carlos Enrique Joo Luck Representante alterno de los servicios de salud privados. • Orlando Velásquez Benites Representante titular de la Asamblea Nacional de Rectores • José María Viaña Pérez Representante alterno de la Asamblea Nacional de Rectores. • Juan Villena Vizcarra, representante titular del Colegio Médico del Perú. • Luis Victoriano Cáceres Cervantes Representante titular de los trabajadores del sector. • Carlos Canchumanya Cárdenas Representante alterno de los trabajadores del sector. • Alexandro Saco Valdivia Representante titular de las Organizaciones sociales de la comunidad. • César Amaro Suárez Representante alterno de las Organizaciones sociales de la comunidad. • Dr. Jaime Uriel Johnson Rebaza Del Pino, Director General de la Secretaría de Coordinación del Consejo Nacional de Salud. –2013– 1PRÓLOGO 1NUESTRO COMPROMISO POR LA SALUD 1RETOS DE MEJORA 1LA RESPUESTA DEL ESTADO 1LINEAMIENTOS DE REFORMA DEL SECTOR SALUD 1PARA CONSEGUIR ¿QUÉ BENEFICIOS EN LA POBLACIÓN? 1PROTEGIENDO AL CIUDADANO 1PROTEGIENDO AL USUARIO 1PROTEGIENDO DE LOS RIESGOS FINANCIEROS 1HACIENDO QUE LAS COSAS SUCEDAN 1EL PROCESO DE FORMULACIÓN lineamientos y medidas de reforma del sector salud Prólogo E n este documento, presentamos las principales propuestas de medidas formuladas por el Consejo Nacional de Salud y los invitados especiales del Presidente de la República, quienes se sumaron al cumplimiento del encargo dado mediante la Resolución Suprema N° 001-2013-SA. Las medidas se orientan a mejorar el estado de salud de los residentes en el país, toda vez que la salud es un derecho fundamental y que el Estado debe garantizar la protección de la salud de todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida. Buscamos definir el derecho a la salud como elemento central, con la prioridad de establecer a futuro un modelo de seguridad social en salud inclusivo y universal. Las medidas de política de reforma que se proponen en este documento se orientan a la construcción de un sistema de salud integrado que fortalezca el Sistema Nacional de Salud, a fin de conseguir mayores niveles de eficacia y eficiencia en la prestación de los servicios. Actualmente, el Perú enfrenta un escenario político, económico y social que favorece y hace viable la aplicación de una política de cambios en el sector Salud. Estos factores son: el crecimiento sostenido de la economía, el incremento de la recaudación fiscal, el fortalecimiento del proceso democrático e institucional, el afianzamiento del proceso de descentralización, la creciente expectativa de la ciudadanía por el ejercicio y la concreción de sus derechos, la creciente cultura por el cuidado responsable de la salud y, lo más importante, la voluntad y el respaldo político del Gobierno para tomar decisiones en el marco de una política pública de inclusión social. Este conjunto de factores deben permitir realizar los cambios necesarios para avanzar en la política de protección social en salud de toda la población, y ofrecerle más y mejores servicios. 8 ) La protección social en salud a la que nos referimos es amplia y comprehensiva. Queremos, en primer lugar, enfatizar que es responsabilidad indelegable del Estado velar por la buena salud de todos los peruanos. Para ello, planteamos fortalecer la Autoridad Sanitaria, de modo que pueda ejercer una rectoría vigorosa en el gobierno y la conducción estratégica del sector; que actúe en el control de riesgos y enfermedades, lo que supone una mayor inversión y financiamiento en la vigilancia sanitaria y epidemiológica; y, además, que nos alerte de riesgos cada vez más presentes en un mundo interconectado, donde transitan personas y productos, pero también enfermedades. Proponemos también que se profundicen las acciones de promoción de la salud, a lineamientos y medidas de reforma del sector salud través del fomento de estilos de vida y entornos saludables, así como las de prevención de enfermedades, que van desde las inmunizaciones hasta el control ambiental. Planteamos que se destinen recursos para que los servicios de salud estén preparados y puedan atender situaciones de desastre, y mitigar sus potenciales daños. Además, en lo referente a la protección individual de las personas y sus familias, proponemos que se extienda la actual cobertura de aseguramiento hasta alcanzar su universalidad, esto permitirá que toda la población quede comprendida en alguno de los regímenes de atención. Las acciones llevan a mejorar sustancialmente el acceso y la calidad de los servicios que ofrecen los establecimientos de los distintos proveedores del sistema de salud, quienes deben brindar la debida seguridad, garantía, efectividad y calidad. En este contexto, se debe reordenar el sistema prestador, integrándolo y articulándolo en redes funcionales, orientándolo hacia la atención primaria de la salud, para lo cual se pondrá énfasis en mejorar sus niveles de resolutividad. Planteamos una revalorización del trabajador en salud, quien debe contar con las condiciones adecuadas para su pleno desarrollo y el cumplimiento de sus funciones, en el marco de una política integral de recursos humanos. Además, proponemos cerrar las brechas de infraestructura y equipamiento de los servicios de salud, a partir de una mayor y mejor inversión pública, basada en la planificación concertada de mediano y largo plazo con enfoque territorial, que optimice el uso de los recursos disponibles. De igual manera, proponemos que se mejore la regulación y el acceso a medicamentos de calidad y que se fortalezca la capacidad tecnológica sectorial para la producción de insumos críticos, como medicamentos y vacunas. Planteamos que se mejore el uso de los recursos destinados a la salud, con la articulación y complementación eficaz de los prestadores y financiadores del sistema a través del intercambio de servicios, ya iniciado. Respecto al financiamiento, proponemos que el gasto en salud de los hogares se reduzca gradualmente, lo que significa un aumento del financiamiento público, acompañado de políticas de asignación de recursos presupuestales más equitativos que reduzcan las inequidades en el acceso a la salud. Estas propuestas de medidas de política pública son una expresión de nuestro compromiso con la salud y el bienestar de la población peruana, condición básica para el desarrollo del país. ) 9 lineamientos y medidas de reforma del sector salud 1. Nuestro compromiso por la salud ) 10 L1.1 os lineamientos y propuestas de política planteados por el Consejo Nacional de Salud (CNS) en este documento guardan coherencia con los principios y valores que guían el quehacer del Ministerio de Salud (MINSA), y reafirman el compromiso institucional por elevar la calidad de vida de toda la población peruana: El CNS antepone el DERECHO que tiene toda la población de gozar de buen estado de salud y mantiene su compromiso de seguir apoyando y avanzando hacia un sistema más equitativo, que elimine las barreras económicas, institucionales, culturales y sociales que impiden el acceso de la población a los servicios de salud. En este marco, abogamos por la construcción de un sistema en donde el acceso a los servicios no esté condicionado por la capacidad de pago de las personas, sino por sus necesidades de atención. 1.2 Junto con el compromiso de hacer realidad el derecho a la salud, se debe promover el principio de la CORRESPONSABILIDAD, que se expresa en el deber que tienen la persona, la familia y la comunidad en el cuidado de su propia salud, no poniéndola en riesgo con conductas que pueden afectarla o afectar la de otras personas. lineamientos y medidas de reforma del sector salud 1.3 El CNS está comprometido con la construcción de un sistema de protección en salud UNIVERSAL, EQUITATIVO Y SOLIDARIO, que oriente sus acciones y organice los esfuerzos de toda la sociedad (personas, sectores y niveles de gobierno), para elevar y proteger el estado de salud de la población y su bienestar. 1.4 El CNS se rafirma en su propósito de combatir las desigualdades en salud conel fin de construir una sociedad más justa, que permita a todas las personas y comunidades del país gozar de una vida sana, desarrollar todas sus potencialidades y beneficiarse de manera más equitativa de los servicios de salud. Se aspira a lograr un sistema de salud que contribuya a fortalecer la cohesión social y a crear condiciones para el desarrollo sostenido del país. 1.5 El CNS está comprometido con el bienestar de la población y el desarrollo sostenido del país, y apoyará al MINSA en fortalecer el sistema de financiamiento para garantizar el acceso efectivo de toda la población, no solo a servicios de calidad, sino también a la PROTECCIÓN FINANCIERA frente a los riesgos de empobrecimiento que pudiera generar un evento de enfermedad. ) 11 lineamientos y medidas de reforma del sector salud 2. Retos de mejora ) 12 PRIMER RETO: EXTENDER MEJORAS EN EL ESTADO DE SALUD DE TODA LA POBLACIÓN E l estado de salud de la población peruana muestra un cambio favorable e importante en los últimos 50 años. Lo evidencia la mejora sustantiva de los principales indicadores sanitarios, como la esperanza de vida al nacer, las tasas de mortalidad materna e infantil, y la desnutrición crónica infantil. Sin embargo, a pesar de lo señalado, por un lado se observa que los niveles alcanzados son aún deficitarios, respecto a los registrados en países similares de la región, y que persisten desigualdades significativas en el estado de salud de los diferentes segmentos socioeconómicos. Por otro lado, los cambios demográficos, aunados al proceso de urbanización en el país, se expresan en la transformación del perfil epidemiológico de la población, con el incremento en la mortalidad y discapacidad por enfermedades no transmisibles. Al respecto, al interior de este grupo, las enfermedades oncológicas cobran cada vez mayor importancia (principalmente el cáncer de estómago, de lineamientos y medidas de reforma del sector salud cuello uterino, de mama y de próstata), seguidas de las cardiovasculares, la hipertensión y la diabetes. Figura 1: Indicadores sanitarios Perú:Tasa de mortalidad infantil 180 158.6 160 148.2 136.1 140 126.3 110.3 120 99.1 100 81.5 80 66.8 60 55 41.1 40 27.4 17 20 0 1950-­‐1955 1970-­‐1975 1990-­‐1995 11 2010-­‐2012 Fuente: INEI, Endes 2011 Perú: Esperanza de vida al nacer 80 (años) 70 55.52 58.53 60 50 43.9 46.28 49.13 61.55 64.37 66.74 69.26 71.6 73.12 74 51.5 40 30 20 10 0 1950-­‐1955 1970-­‐1975 1990-­‐1995 2010-­‐2012 Fuente: INEI, Endes 2012 El sistema de salud peruano tiene un gran desafío al proponerse mejorar el estado de salud de su población y reducir las desigualdades que conduzcan hacia la equidad sanitaria, requiere para ello profundizar las acciones de carácter: • MULTIDIMENSIONAL, para abordar los diferentes factores que determinan el estado de salud del país (biológico, económico, social, cultural, político). • INTEGRAL, para implementar intervenciones comprehensivas que abarquen los aspectos de promoción de la salud, de gestión y prevención del riesgo, de recuperación y de rehabilitación. • MULTISECTORIAL, para articular a los diferentes sectores vinculados a los determinantes sociales de la salud, como son: Educación, Vivienda, Ambiente, Inclusión social, entre otros. • INTERGUBERNAMENTAL, para articular, en un contexto descentralizado, las políticas sanitarias con los agentes responsables de la prestación, promoción y vigilancia de la salud a nivel regional y local. Un aspecto importante de esta articulación es alinear las políticas sanitarias con la gestión de los servicios, para así generar las condiciones de oferta de servicios especializados y el volumen de recursos requeridos que permitan al Sistema de Salud responder de modo satisfactorio a los cambios en las necesidades de salud de la población; principalmente, la de menores recursos. ) 13 lineamientos y medidas de reforma del sector salud Figura 2: Tasa de mortalidad infantil en países de la región (por 1000 nacidos vivos) < 10 11 - 16 17 - 25 > 25 80 70 70 60 50.6 50 Fuente: INEI- Endes 2012, Base de datos de los indicadores del Milenio, Naciones Unidas 2011 Figura 3: Brechas de desigualdad en salud Desnutrición crónica (en porcentaje) Regiones menos pobres 14 6 42 Regiones más pobres 2000 28 Mortalidad infantil (por 1000 habitantes) Regiones menos pobres 24 11 57 Regiones más pobres 33 Fuente: INEI, Endes ) Figura 4: Años de vida saludables perdidos según causas (por cada 1000 habitantes)-Perú 2009 14 49.2 107.3 26.9 Transmisibles, maternas y perinatales No transmisibles Accidentes y lesiones Fuente: Bases de datos de defunciones, OGEI MINSA 2012 Haití 30.4 Bolivia R. Dominicana 22.8 24.7 Ecuador Paraguay 17.1 21.4 22.4 Honduras 17 Colombia 15.6 15.7 Perú 15.2 México 12.9 Brasil 11 El Salvador 10.1 Venezuela 8.7 Uruguay 8.7 Chile 0 Cuba 10 5.8 Argentina 20 Costa Rica 30 Guatemala 40 lineamientos y medidas de reforma del sector salud Tabla 1: Principales indicadores sanitarios por países según nivel de ingresos Tabla 1: Principales indicadores sanitarios por países según nivel de ingresos Tabla 1: Principales indicadores sanitarios por países según nivel de ingresos Grupo de países Tasa de mortalidad infantil Cobertura de inmunizaciones (DPT-­‐3) Parto institucional (por 1 000 n acidos v ivos) (en p orcentaje) (porcentaje) clasificados según Grupo de países Tasa de mortalidad infantil Cobertura de inmunizaciones (DPT-­‐3) Parto institucional 1 990 2 010 2010 2006-­‐2010 niveles de ingresos (por 1000 nacidos vivos) (en porcentaje) (porcentaje) clasificados según 1990 2010 2006-­‐2010 2010 niveles de ingresos Bajos ingresos 165 108 80 44 Medio bajo 113 68 79 Bajos ingresos 165 108 80 44 57 Medio 49 20 96 Medio ablto ajo 113 68 79 57 98 Altos i ngresos 12 6 95 Medio alto 49 20 96 98 Altos ingresos 12 6 95 América Latina 54 23 93 90 Latina América Perú Perú 54 75 75 23 19 19 93 93 93 90 84 84 Fuente: W orld Development Indicators, 2012. Fuente: World Development Indicators 2012 2012. Fuente: World Development Indicators, Incidencia Prevalencia Grupo de países TB Diabetes Incidencia Prevalencia Grupo de países clasificados según (x 100000) (%) TB Diabetes clasificados según niveles de ingresos 2011 (x 12010 00000) (%) niveles de ingresos 2010 2011 Bajos ingresos 264 5.9 Bajos ingresos 264 5.9 Medio bajo 174 5.0 Medio b ajo 174 5.0 Medio alto 89 8.0 Medio alto 89 8.0 Altos ingresos 14 9.4 Altos ingresos 14 9.4 América Latina 46 10.5 América 46 10.5 Latina Perú 106 6.1 Perú 106 6.1 Fuente: World Development Indicators 2012 2012. Fuente: World Development Indicators, Causa de mortalidad 2010 (%) Causa de mortalidad 2010 (%) Transmisibles maternas y No transmisibles Accidentes Transmisibles perinatal maternas y No transmisibles Accidentes perinatal 5.4 5.4 4.2 4.2 26.1 26.1 12.7 12.7 7.8 7.8 5.1 5.1 38.7 38.7 41.1 41.1 54.3 54.3 65.1 65.1 50.7 50.7 54 54 48.1 48.1 52.3 52.3 32.4 32.4 13.7 13.7 34.3 34.3 39.5 39.5 Fuente: World Development Indicators, 2012. SEGUNDO RETO: INSTAURAR CULTURA DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN DE LA SALUD EN LA SOCIEDAD El estado de salud está determinado por un conjunto de variables que interactúan en diferentes niveles, las cuales comprenden desde elementos individuales (como los factores biológicos, genéticos y las preferencias en estilos de vida) hasta elementos colectivos y ambientales (como las influencias sociales, el acceso a servicios de atención de salud, las condiciones de vida, de trabajo y condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales). De los determinantes señalados, en el momento actual tienen enorme importancia los estilos 11 11 de vida (sedentarismo, patrón alimentario, consumo de alcohol y tabaco), por su influencia en en fermedades crónico-degenerativas; la contaminación del aire en zonas urbanas y la exposición in tradomiciliaria al humo en zonas rurales, por sus efectos en enfermedades respiratorias agudas y crónicas; y los problemas en el abastecimiento de agua, que aumentan el riesgo de enfermedades diarreicas agudas. En este contexto, el desafío del Estado es balancear sus acciones y recursos para orientarlos no solo al tratamiento de los casos diagnosticados, sino también a organizar los esfuerzos de la sociedad para modificar los determinantes sociales de la salud. Esto último presupone desarrollar accio- ) 15 lineamientos y medidas de reforma del sector salud nes de salud pública coordinadas con ciudadanas y ciudadanos, los sectores y los gobiernos regionales y locales, a fin de: (a) promover conductas y entornos saludables; (b) proteger a la población frente a los riesgos de emergencias de salud o eventos que generen daños personales; (c) ejercer vigilancia y control epidemiológico; y (d) prevenir la ocurrencia de complicaciones de enfermedad, mediante tamizajes o pruebas de detección temprana. ) 16 TERCER RETO: AVANZAR HACIA UN SISTEMA AL SERVICIO DE LA POBLACIÓN El Sistema de Salud peruano necesita fortalecerse para operar y brindar servicios en condiciones adecuadas, en términos de calidad y oportunidad. Por ello, se requiere modernizar su infraestructura y dotarlo con equipamiento suficiente. Se necesita también mejorar los niveles y distribución de los recursos humanos para atender las demandas de salud de las poblaciones dispersas o localizadas en las zonas remotas del país. Es sustancial mejorar la gestión de los servicios de salud, fortaleciendo las capacidades gerenciales de los directivos y funcionarios de salud, a fin de producir resultados acordes con las expectativas de la ciudadanía. lineamientos y medidas de reforma del sector salud poblaciones dispersas o localizadas en zonas remotas del país. ciudadano, para lo cual es fundamental cerrar las brechas de infraestructura, de recursos humanos y de gestión para: (a) De otro lado, se requiere mejorar la mejorar la capacidad resolutiva de los gestión de los un servicios de de salud, El reto es avanzar hacia Sistema Salud enfocado en la ciudadanía, para lo cual es fundaestablecimientos de salud; (b) responder a fortaleciendo las capacidades gerenciales las características culturales de la mental cerrarde laslos brechas dey infraestructura, humanos y de gestión, y así: (a) mejorar la directivos funcionarios de salud, de recursos población; (c) garantizar un trato digno e para producir resultados acordes con las capacidad resolutiva de los establecimientos de salud, (b) responder las características culturales igualitario al usuario; a (d) proveer de expectativas de la ciudadanía. información para decisiones acertadas por de la población, (c) garantizar un trato digno e igualitario al usuario, (d) proveer de información parte del usuario. En estas circunstancias, el reto es avanzar oportuna para la toma de decisiones acertadas por parte del usuario. hacia un Sistema de Salud enfocado en el Tabla 2: Disponibilidad de médicos por cada 1000 habitantes por países y según niveles de2:ingresos (2012) Tabla Disponibilidad de médicos por cada 1000 habitantes por países y según niveles de ingresos (2012) Países Disponibilidad de médicos Disponibilidad de enfermeras X 1000 habitantes X 1000 habitantes 0.2 0.8 1.7 2.8 1.8 0.9 0.5 1.5 2.6 7.1 n.d. 1.3 Bajos ingresos Medio bajo Medio alto Altos ingresos América Latina Perú Fuente: Fuente: World World Development Development Indicators Indicators 2012 2012 UARTO RETO : ALIVIAR LA CARGA FINANCIERA CUARTO RETO:CALIVIAR LA CARGA FINANCIERA Las evidencias muestran queqha favorable losde niveles deel financiamiento Las evidencias muestran ue hhabido a habido una una evolución Cabe señalar que el en nivel gasto en evolución favorable en los niveles de Perú e s i nferior e n 2 .5 p untos p orcentuales en el último quinquenio, en dicho periodo se ha registrado un incremento anual de 11 % del gasto financiamiento en el último quinquenio, del PBI al promedio registrado en los países per cápita en registrándose salud. en dicho periodo un latinoamericanos. incremento anual de 11% del gasto per cápita en salud. EN TÉRMINOS DE ESTRUCTURA DEL EN TÉRMINOS DE NIVEL, el total de gasto enFINANCIAMIENTO salud asciende aproximadamente a 5.1 % del , el porcentaje de recursos E N TÉRMINOS DE NIVEL , el total de gasto en recaudado y c analizado p or m ecanismos d e PBI, lo que resulta aún insuficiente para que el Sistema de Salud pueda cubrir las necesidades de salud asciende aproximadamente a 5,1% financiamiento, basados en el prepago y en salud pública del e individual. PBI, resultando aún insuficiente para el aseguramiento, se ha mantenido Señalemosque queel elSistema nivel de deSalud gasto en el Perú en(entre 2.5 puntos del PBI al propueda cubrir las es inferior constante 3,3 y 3,4% porcentuales del PBI). necesidades de salud pública e individual. medio registrado en los países latinoamericanos. 13 EN TÉRMINOS DE ESTRUCTURA DEL FINANCIAMIENTO, el porcentaje de recursos recaudado y canalizado por mecanismos de financiamiento, basados en el prepago y en el aseguramiento, se ha mantenido constante (entre 3.3 % y 3.4 % del PBI). Figura 5: Gasto total en salud en países latinoamericanos % del PBI 12 < 6% US$ de paridad (PPP) 6-7% 7-9% >9% 10.6 9 7.6 7.6 6.2 6.3 > 1000 1188 1199 1200 9.1 8.1 8.1 8.3 6.8 6.8 6.9 6.9 4.9 5.1 4.3 4 959 1000 1242 1287 1028 845 800 578 589 600 653 713 431 302 302 325 233 237 253 263 400 200 2 76 Cuba Costa Rica Brasil Nicaragua Ecuador Uruguay Chile Argentina Colombia Haití Promedio Honduras El Salvador México Guatemala Perú Paraguay Bolivia 0 R. Dominicana 0 Venezuela % del PBI 5.9 6 8 500 - 1000 1400 10.9 US$ de paridad (PPP) 10 8 US$ de paridad (PPP) < 300 300 - 500 Fuente: World Development Indicators 2012 ) 17 lineamientos y medidas de reforma del sector salud Ello implica que durante este periodo no se ha podido reducir la carga financiera que tienen los hogares en el financiamiento de la salud, representando el gasto de bolsillo entre 34 % y 38 % del total de financiamiento. Esta estructura de gasto es inequitativa, debido a que: (a) impone barreras de acceso a los servicios de salud a los que no tienen capacidad de pago y (b) hace vulnerable a la población que accede frente a los riesgos financieros de un evento de enfermedad. Debido a la expansión del Seguro Integral de Salud, en especial hacia grupos poblacionales en situación de pobreza, en la actualidad el 73 % de la población se halla asegurado. Sin embargo, pese a este incremento significativo registrado en la última década, la carga financiera de las familias persiste. Esto se atribuye: (a) al lento crecimiento del empleo formal, que limita la expansión del régimen contributivo del Seguro Social de Salud (EsSalud), (b) a la existencia de fallas de mercado y diversas barreras que inhiben que un segmento importante de población independiente se incorpore al mercado de seguros, (c) a problemas de financiamiento que tuvo el Seguro Integral de Salud y (d) al crecimiento de la demanda de servicios como resultado del crecimiento de los ingresos reales. Al respecto, al 2011 existían aproximadamente 6.2 millones de personas no pobres (equivalente al 22 % de la población) que no contaban con ninguna cobertura de seguros. El 44 % de este universo se encontraba laborando en microempresas y un 28 % eran trabajadores independientes. El desafío es diseñar e implementar una estrategia de movilización de recursos que permita ampliar los recursos disponibles para el sector y, a su vez, avanzar hacia una estructura sostenible y progresiva de financiamiento, que según la evidencia internacional corresponde a una relación 80/20. Es decir, que al menos el 80 % de los recursos sea canalizado al sistema de salud, bajo financiamiento público o esquemas de aseguramiento basados en la Seguridad Social, y no más de 20 % mediante el financiamiento directo a través del gasto de bolsillo1. Figura 6: Perú: Evolución saludyydel degasto gastopercápita per capita Figura 6: PerúEvolucióndel delgasto gasto en en salud 5.1% 4.9% 300 4.8% 4.8% % del PBI ) 18 5.0% 350 4.6% 4.7% 250 4.5% 4.5% 4.5% 4.5% 200 4.4% 4.4% Nuevos soles del 1995 5.2% 150 4.2% 4.0% 100 1995 2000 2002 2003 2004 2005 2007 2008 2009 Fuente: Las cifras del 2000 fueron tomadas de las Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005, MINSA (2008).Para los otros periodos se hicieron estimaciones sobre la información reportada por la ENAHO-INEI, SIAF Y EsSalud. 1 D. Stuckler, et.al. (2010) “The political economy of universal health coverage”. Organización Mundial de la Salud. lineamientos y medidas de reforma del sector salud Tabla 3: Estructura del Financiamiento en salud según fuentes (% del PBI) Años Fuentes de financiamiento 2000 (1) 2005 (1) 2009 2011 Gastos de bolsillo 1.6% 1.7% 1.9% N.D Tesoro público 1.4% 1.3% 1.5% 1.5% Empleadores 1.4% 1.4% 1.5% N.D Otros 0.2% 0.2% 0.2% N.D Total 4.7% 4.6% 5.1% N.D Millones de soles 10 122 12 196 27 592 N.D. Tabla 4: Las cifras del 2000 y 2005 fueron tomadas de las Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005, MINSA (2008).Para los otros periodos se hicieron estimaciones sobre la información reportada por la ENAHO-INEI, SIAF Y EsSalud. (1) asto percápita 5.1% Tabla 4: Distribución de la población no asegurada no pobre 2012 Tabla 4: Distribución de la población no asegurada no pobre 2012 350 4.9% Población no asegurada no pobre 250 200 Nuevos soles del 1995 300 150 2008 2009 100 e Salud 1995-­‐2005, Minsa (2008). Para los or la Enaho-­‐INEI, SIAF y EsSalud. gún fuentes (% del PBI) SCENARIO ACTIVO 2009 2011| 1.9% N.D. 1.5% 1.5% 1.5% N.D. 0.2% N.D. 5.1% N.D. 27 592 N.D. Población asegurada 1/ Seguro público 2/ Seguridad social 3/ Fuerzas Armadas 3/ 4/ Privados Sin seguros Pobres No pobres Escolares (inicial/primaria) En colegios públicos Escolares (secundaria) Gestantes y menores de 3 años 5/ PEA Desempleados no activos Trabajadores Gran Empresa Trabajadores Mediana Empresa Trabajadores Microempresa Independientes Total población Personas % 22,146,065 11,353,562 9,882,386 578,449 331,668, 7,989,810 1,757,758 6,232,052 626,654 438,658 560,394 542,846 664,557 270,889 361,186 1,941,374 1,264,151 30,135,875 73% 38% 33% 2% 1% 27% 6% 21% 2% 2% 2% 2% 1% 1% 6% 4% 100% 1/1/ Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud 2/ 2/ Estadísticas Oficiales de EsSalud. Incluye titular y derechohabiente E stadísticas 3/ ENAHO 2012 oficiales de EsSalud. Incluye titular y derechohabiente 4/3/ Considera los que tienen exclusivamente seguros privados Enaho, a2012 5/4/ Incluye derechohabientes Considera a los que tienen exclusivamente seguros privados 5/ Incluye derechohabientes ) 19 lineamientos y medidas de reforma del sector salud OPORTUNIDADES PARA EL CAMBIO Actualmente, el Perú enfrenta un escenario político, económico y social que favorece y hace viable para el Estado implementar un conjunto de innovaciones con el fin de enfrentar los retos señalados. DESDE EL PUNTO DE VISTA POLÍTICO, el sector Salud es una prioridad de Estado, pues es un eje clave para la política de inclusión social que impulsa el Gobierno peruano. Conforme a esta política, el gobierno nacional asume el reto de desencadenar los procesos para que todos los ciudadanos y ciudadanas puedan ejercer su derecho a la salud —independientemente de las circunstancias y el lugar en el que nazcan o se desarrollen—, y puedan aprovechar las oportunidades del crecimiento económico. Existe voluntad política de continuar implementando cambios profundos en el sector, a nivel prestacional y financiero, que redunden en resultados sanitarios favorables que coadyuven a fortalecer el capital social del país. Este compromiso se ha traducido en mayores recursos asignados al sector, como el destinado a la prevención y recuperación de las enfermedades oncológicas. DESDE EL PUNTO DE VISTA ECONÓMICO, son auspiciosas las previsiones de crecimiento de la economía para los próximos años. Según el Marco Macroeconómico Multianual del Ministerio de Economía y Finanzas, el país crecerá a un ritmo anual de 6 %, lo cual tendría implicancias en ampliar el espacio fiscal en salud. Ello posibilitaría canalizar mayores recursos hacia el sector que redunden en una disminución de la carga financiera de la población. DESDE EL PUNTO DE VISTA SOCIAL, existe una expectativa creciente de la población por ver mejoras sustantivas en la prestación de los servicios, en términos de acceso, calidad y oportunidad de la provisión de los mismos. ) 20 Asimismo, el proceso de reforma cuenta con un MARCO JURÍDICO Y POLÍTICO que lo ampara, considerando en primer lugar a la Constitución Política del Perú, que establece que todos tienen derecho a la protección de su salud y, también, que es el Estado quien determina la política nacional de salud. Igualmente, el Acuerdo Nacional en su décimo tercera política de Estado establece la universalización al acceso de la población a los servicios de salud. Además, la Ley General de Salud (Ley N° 26842) establece que la protección de la salud es de interés público y, por lo tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla. lineamientos y medidas de reforma del sector salud 3. La respuesta del Estado Para hacer frente a los compromisos y retos, el Ministerio de Salud consolidará el proceso emprendido por el Estado para alcanzar la cobertura universal de la protección en salud LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Para hacer frente a los compromisos y retos, el CNS plantea que el MINSA continúe estableciendo las políticas y promueva los arreglos organizacionales necesarios para alcanzar la cobertura universal en sus tres dimensiones: (a) POBLACIONAL, es decir, que toda la población cuente con cobertura para acceder a los servicios de salud individual y pública; (b) PRESTACIONAL, es decir, que toda la población progresivamente pueda acceder a prestaciones integrales y de calidad, acorde con el perfil epidemiológico ) 21 lineamientos y medidas de reforma del sector salud del país; y (c) FINANCIERA, es decir, que toda la población esté libre de los riesgos financieros que pudiera implicar un evento de enfermedad, minimizando el gasto de bolsillo de los usuarios en los servicios de salud. En este marco de universalización de la protección social en salud y de garantía del derecho a la salud a toda la población, el MINSA deberá ejecutar acciones en tres ejes complementarios: Promoción de la salud Prevención de la enfermedad Vigilancia y control epidemiológico Gestión de riesgos y mitigación de daños en salud Protección de los riesgos en salud ¿Q UÉ C A M B IO S DEBEM O S HACER? Efectividad y oportunidad del tratamiento Seguridad del paciente Calidad del servicio Capacidad de respuesta Protección en la atención de salud Protección social en salud Expectativa y satisfacción del paciente Protección Financiera Suficiencia de recursos para las intervenciones de salud pública Suficiencia de recursos para el aseguramiento en salud, en particular del gasto catastrófico • LA PROTECCIÓN DE LA POBLACIÓN frente al riesgo de enfermedad, el Ministerio de Salud y los gobiernos regionales fortalecerán sus actividades de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, vigilancia y control epidemiológico, gestión de riesgos y mitigación de daños. • LA PROTECCIÓN DEL USUARIO, para garantizar la efectividad, oportunidad y seguridad en las prestaciones se ejercerá una regulación eficaz y una supervisión y gestión de los recursos, a fin de contar con la capacidad de respuesta acorde con la expectativa del paciente. • LA PROTECCIÓN FINANCIERA frente a las consecuencias económicas de las enfermedades y los accidentes, para lo cual se fortalecerá el sistema de financiamiento para aminorar el gasto de Figura''8':'Dimensiones'de'la'cobertura'universal'de'la'proteccoión'en'salud' bolsillo población. de la cobertura universal de la protección en salud Figura de 7: la Dimensiones Mayor protección financiera ) 22 Más gente protegida COBERTURA POBLACIONAL Amplitud: ¿Quién está cubierto? Fuente: Adaptado de Reporte OMS 2008. Fuente: Adaptado de Reporte OMS 2008. COBERTURA FINANCIERA Figura 7: Dimensiones de la cobertura universal de la protección en salud Altura: ¿Qué proporción de los costos están cubiertos? lineamientos y medidas de reforma del sector salud Cabe señalar que con la promulgación de la LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD (Ley N° 29344), en abril de 2009, se dio un paso significativo al establecer el marco regulatorio para la cobertura universal de la protección en salud individual desde una perspectiva integral. Se buscó así modificar de manera conjunta las condiciones de cobertura poblacional, prestacional y financiera vigentes en aquel momento; la ley estableció mecanismos para elevar el número de personas financiadas bajo un modelo de aseguramiento, y dispuso ampliar el conjunto de beneficios en salud a los que tendrían derecho a ser cubiertos. Así, la Ley N° 29344 establece que todos los residentes en el país deben estar afiliados a cualquiera de los tres regímenes de aseguramiento existentes: subsidiado, semicontributivo y contributivo. También se aprobó el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que constituye el conjunto de prestaciones que toda población asegurada tiene derecho de recibir, y reducir así las grandes desigualdades de cobertura prestacional existentes. El PEAS explicita un paquete integral de prestaciones (preventivas, de apoyo al diagnóstico, curativas y de rehabilitación) para atender 140 condiciones asegurables en todo el ciclo de vida, cubriendo de esta manera los problemas de salud que generan el 65 % de la carga de enfermedad a nivel nacional. En el caso del SIS, se ha extendido la aplicación del PEAS a todos sus asegurados a nivel nacional. Asimismo, se ha fortalecido el Fondo Intangible Solidario en Salud (FISSAL) para el financiamiento de las prestaciones vinculadas a ENFERMEDADES DE ALTO COSTO que no están contempladas en el PEAS, como las oncológicas contenidas en el Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer-Plan Esperanza; igualmente, se ha puesto en funcionamiento la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) que, centrada en la protección del usuario, es la encargada de fiscalizar las prestaciones de salud brindadas a los asegurados de todos los regímenes de aseguramiento. Tenemos aún una larga ruta por recorrer para lograr la universalización de la protección en salud. En términos de cobertura prestacional, existe a la fecha un 27 % de población que no cuenta con seguro, concentrado en los segmentos independientes o pobres localizados en zonas remotas. Respecto a la cobertura prestacional, las brechas de recursos humanos y de equipamiento al interior del sector público impiden una adecuada provisión de los servicios de salud contenidos en el PEAS, en términos de volumen y calidad. Finalmente, los niveles y estructura de financiamiento existentes resultan insuficientes para proteger a la población de los riesgos de empobrecimiento que pudiera generar un evento de enfermedad. Por ello, es preciso consolidar este proceso fortaleciendo las funciones del sistema de salud para hacer efectivo el mandato de la protección social en salud. En las próximas secciones se expondrán las principales orientaciones y acciones de política, en materia regulatoria, financiera, prestacional y de gestión que coadyuvarán a reducir o remover las restricciones que impiden elevar la cobertura poblacional y prestacional de una manera equitativa y eficiente. ) 23 lineamientos y medidas de reforma del sector salud La visión al 2021 C on la ejecución de estas acciones, aspiramos a cerrar las brechas de cobertura en sus tres dimensiones (poblacional, prestacional y financiera). Una manifestación de ello es que las personas perciban cambios favorables y expresen lo siguiente en un futuro cercano: • En materia de cobertura poblacional: “PUEDO EJERCER MI DERECHO A LA SALUD” Las intervenciones de salud pública se habrán fortalecido y alcanzarán a toda la población. Las barreras económicas al acceso a los servicios de salud individual se habrán eliminado, con lo cual, ningún peruano, principalmente aquellos en situación de pobreza, dejará de utilizar los servicios individuales y públicos en salud por carecer de financiamiento. • En materia de cobertura prestacional: “ESTOY SATISFECHO CON LA CALIDAD Y OPORTUNIDAD DE LOS SERVICIOS” Las brechas de equipamiento, infraestructura y de gestión de los servicios se habrán cerrado, con lo cual, los establecimientos de salud tendrán la capacidad resolutiva necesaria para responder a la demanda de servicios en condiciones adecuadas de calidad y oportunidad y en concordancia con los cambios en el perfil epidemiológico. • En materia de cobertura financiera: “YA NO TENGO QUE OPTAR ENTRE MI SALUD Y EL BIENESTAR DE MI FAMILIA” ) 24 El Sistema de Salud contará con los recursos suficientes para garantizar que ningún peruano, y de manera especial la población de menores recursos, ponga en riesgo su bienestar y el de su familia por utilizar los servicios de salud, principalmente, para el tratamiento de enfermedades que requieran intervenciones de alto costo. lineamientos y medidas de reforma del sector salud Lineamientos de reforma del sector salud • LINEAMIENTO 1: POTENCIAR LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN SALUD PÚBLICA. • LINEAMIENTO 2: FORTALECER LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. • LINEAMIENTO 3: MEJORAR LA EFICIENCIA, CALIDAD Y ACCESO A SERVICIOS HOSPITALARIOS Y ESPECIALIZADOS. • LINEAMIENTO 4: REFORMAR LA POLÍTICA DE GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS. • LINEAMIENTO 5: CERRAR LA BRECHA DE ASEGURAMIENTO DE LA POBLACIÓN POBRE. • LINEAMIENTO 6: EXTENDER EL ASEGURAMIENTO EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE ACUERDO A CRITERIOS DE VULNERABILIDAD. • LINEAMIENTO 7: FOMENTAR EL ASEGURAMIENTO COMO MEDIO DE FORMALIZACIÓN. • LINEAMIENTO 8: CONSOLIDAR AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD COMO OPERADOR FINANCIERO. • LINEAMIENTO 9: FORTALECER EL FISSAL COMO FINANCIADOR DE SEGUNDO PISO. • LINEAMIENTO 10: APLICAR NUEVAS MODALIDADES DE PAGO QUE INCENTIVEN LA PRODUCTIVIDAD Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD. • LINEAMIENTO 11: FORTALECER EL FINANCIAMIENTO DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD, ESSALUD. • LINEAMIENTO 12: FORTALECER LA RECTORÍA DEL SISTEMA DE SALUD. ) 25 lineamientos y medidas de reforma del sector salud ¿Para conseguir qué beneficios en la población? 1.-Que la población esté protegida de riesgos sanitarios en el entorno en el que vive. 2.-Que la población participe activamente en el cuidado de su salud y se beneficie de acciones de prevención de enfermedad. 3.-Que más ciudadanos estén asegurados y disminuya su gasto de bolsillo en salud. 4.-Que los ciudadanos resuelvan sus necesidades de salud más frecuentes en redes integradas de salud más cercanas y con capacidad resolutiva. 5.-Que los usuarios de los servicios sean atendidos por personal de salud competente y motivado tanto en zonas urbanas cuanto en zonas rurales. 6.-Que los usuarios tengan acceso a medicamentos de calidad y bajo costo. 7.-Que los usuarios reciban servicios de salud de calidad, oportunos y adecuados a su cultura. ) 8.-Que los usuarios accedan a las prestaciones que requieran independientemente de donde estén asegurados (intercambio de servicios). 26 9.-Que las personas que tengan cobertura de atención de las principales enfermedades catastróficas sin importar dónde viven o cuánto ganan. 10.-Que los ciudadanos ejerzan sus derechos en salud con el respaldo de una institución supervisora reconocida. lineamientos y medidas de reforma del sector salud 4. Protegiendo al ciudadano U n rol indelegable del Estado es prevenir y controlar los principales problemas de salud pública y sus determinantes, particularmente aquellos vinculados a factores externos, los relacionados a estilos de vida de la población o los asociados al consumo de bienes y servicios. Para ello, es fundamental que el sistema de salud cuente con la organización y los recursos adecuados que le permitan garantizar a la población la cobertura de los servicios considerados bienes públicos, es decir, aquellos que por su naturaleza indivisible (caso de las intervenciones para el control vectorial) o porque producen externalidades positivas (caso de las inmunizaciones), generan beneficios que son de carácter colectivo. Asimismo, es importante la acción multisectorial articulada y sostenida en los diferentes niveles de gobierno, bajo la rectoría del Ministerio de Salud (MINSA), sobre los determinantes estructura- ) 27 lineamientos y medidas de reforma del sector salud les y las condiciones de vida que en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud, causas de la mayor parte de las desigualdades sanitarias en el país. A continuación, se presentan las principales orientaciones de política dirigidas a fortalecer las funciones esenciales de salud pública para el diseño y ejecución de intervenciones efectivas. LINEAMIENTO 1: POTENCIAR LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN SALUD PÚBLICA El CNS propone que el MINSA defina, sobre la base de evidencias, LA CARTERA DE SERVICIOS DE SALUD más apropiada para orientar la organización de las intervenciones de salud pública y la estructuración de su financiamiento. Dicha cartera deberá incluir intervenciones y servicios vinculados a las funciones de prestación de servicios de salud pública y de prevención y control de los riesgos sanitarios. Dada la naturaleza particular de los servicios de salud pública, su financiamiento debe estructurarse de manera diferente a la de los servicios de salud individual. En este sentido, el MINSA deberá definir las REGLAS DE ASIGNACIÓN DE LOS RECURSOS, considerando el tamaño de la población, las necesidades y riesgos de salud pública, y la eficiencia de los programas de salud pública. Existen también determinantes sociales que influyen sobre los problemas de salud pública y cuyo control está fuera del ámbito del sector Salud. Así, existen factores vinculados a las condiciones de vida de la población, al entorno de la comunidad o factores culturales que son causales del estado de salud de la población. En este sentido, el MINSA deberá promover la ARTICULACIÓN MULTISECTORIAL e INTERGUBERNAMENTAL con el fin de potenciar la efectividad de las intervenciones de salud pública, para generar comportamientos y entornos saludables, así como el empoderamiento y la participación de la ciudadanía en las decisiones y acciones vinculadas a su salud. ) 28 lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 1 .1 implementación DE UNA CARTERA DE SERVICIOS EN SALUD PÚBLICA QUE SUSTENTE EL FINANCIAMIENTO DE LAS ACCIONES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD, VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA. Justificación: L as actividades destinadas a proteger la salud pública se encuentran distribuidas en diferentes órganos del MINSA: Dirección General de Epidemiología (DGE), Dirección General de Salud de las Personas (DGSP), Dirección General de Promoción de la Salud (DGPS), Instituto Nacional de Salud (INS), Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA), Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID). Por su naturaleza, las acciones de salud pública incluyen aquellas que no se encuentran dirigidas al individuo, sino que se centran en las colectividades y en sus correspondientes entornos. La coincidencia de estos dos focos de intervención acarrea una complejidad al momento de plantear intervenciones que sean exhaustivas y consistentes para disminuir la carga de enfermedad del país. Con la introducción de seis programas presupuestales en salud, el financiamiento parcial de intervenciones no individuales abarca acciones que son de alcance nacional y también las que son de alcance regional. La estructura actualmente empleada segmenta el financiamiento en materia de salud pública, desaprovechando los muy escasos recursos disponibles para afrontar la gestión y la prestación de servicios en los niveles operativos. Esta situación favorece la existencia de una organización que es inadecuada para la provisión efectiva, oportuna y sostenible de servicios de salud pública, y no permite prevenir y controlar adecuadamente los riesgos que favorecen la presencia de enfermedades transmisibles y no transmisibles en la población. La evidencia reciente, ganada a partir de la aplicación progresiva del PEAS, indica que la adopción de un plan de beneficios definido en términos explícitos permite asegurar un flujo de fondos creciente para atender las necesidades de salud de la población. Esta experiencia es valiosa para asegurar el financiamiento de prestaciones que por su naturaleza no tienen una demanda visible de servicios, salvo cuando se presentan epidemias. La existencia de una cartera de servicios de salud pública hará posible definir los requerimientos organizacionales, de equipamiento y de recursos humanos necesarios para poder ponerla en práctica en forma adecuada. Así, la articulación de los servicios de atención individual con los servicios de atención pública, explícitamente definidos, hace posible dar respuesta de manera más efectiva a los problemas sanitarios que se generan por una mayor carga de enfermedad y una mayor carga financiera en la población peruana. Descripción del mandato de política: El MINSA deberá definir una cartera de servicios de salud pública que será proporcionada por los establecimientos públicos del sector y que comprenderá acciones de promoción de la salud, así como de vigilancia y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles en la población y su entorno. El contenido de la cartera de salud pública tomará como referencia básica la atención integral, a escala poblacional, de las prioridades sanitarias definidas en el PEAS. ) 29 lineamientos y medidas de reforma del sector salud TABLA 5: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA DEFINICIÓN DE LA CARTERA DE SERVICIOS EN SALUD PÚBLICA 1. COBERTURA PRESTACIONAL EN SALUD PÚBLICA 2. ORGANIZACIÓN DEL PRESTADOR 3. 4. 5. CONDUCCIÓN FINANCIAMIENTO INFORMACIÓN / EVALUACIÓN PROCESO ACTUAL PROCESO MODIFICADO CENTRADA EN PROGRAMAS PRESUPUESTALES VINCULADA AL PEAS Y PROGRAMAS PRESUPUESTALES / BASADA EN EVIDENCIAS RESIDUAL LUEGO DE ATENDER LA UNIDAD DEDICADA A LA GESTIÓN DE LA DEMANDA INDIVIDUAL SALUD PÚBLICA MINSA / MEF MINSA / GR / GL HISTÓRICO BASADO EN PP LIMITADA A ACTIVIDADES ENFOCADA EN RESULTADOS SANITARIOS REGLA EXPLÍCITA Arreglos clave para la implementación: Descripción del mandato de política: 3. El Minsa, en coordinación con los 1.El MINSA deberá definir los arreglos institucionales para la conducción sectorial de ejecutar la definición gobiernos regionales, deberá El deMinsa deberá definir una cartera de la cartera de servicios de salud pública a nivel nacional. un plan para cerrar las brechas servicios de salud pública que será organizacionales y de recursos proporcionada por los establecimientos 2.El MINSA deberá aprobar la Cartera de Servicios de Salud Pública, lapara cual comprenderá los servinecesarios la aplicación públicos del sector y que comprenderá cios cuya provisión será obligatoria a nivel de los establecimientos públicos del sector. En base a progresiva de la cartera de servicios de acciones de promoción de la salud, así salud pública en todo el territorio dicha cartera, se crearán paquetes de intervenciones de alcance nacional, así como intervenciocomo de vigilancia y control de nacional. Ello involucra el diseño de un nes que tengan alcance territorial (regional/local). enfermedades transmisibles y no programa de generación de transmisibles en la población y su entorno. capacidades de ungestión salud 3.El MINSA, en coordinación con los gobiernos regionales, deberá ejecutar plan paraen cerrar las breEl contenido de la cartera de salud pública pública, cuya ejecución será financiada chas organizacionales y de recursos necesarios para la aplicación progresiva de la cartera de servicios tomará como referencia básica la atención por el Minsa. de salud pública en todo el territoriode nacional. integral, a escala poblacional, las Ello involucra el diseño de un programa de generación de capacidades de gestión en salud financiada por el MINSA. 4. El será Minsa, en coordinación con los prioridades sanitarias definidas en epública, l PEAS. cuya ejecución ) 30 gobiernos regionales, deberá Arreglos c lave p ara l a e jecución: 4.El MINSA, en coordinación con los gobiernos regionales, deberá incorporar comodel partePlan del Plan incorporar como parte Multianual de Inversiones el Inversiones componente 1.Multianual El Minsa de deberá definir ellos arreglos correspondiente a la infraestructura y equipamiento componente a la necesarios para la adecuada de servicios de salud públicacorrespondiente (por ejemplo, laboratorios institucionales para la provisión conducción infraestructura y deequipamiento regionales instrumentos comunicacionales para la promoción la salud y estilos sectorial ode la definición educativos de la cartera necesarios para la adecuada provisión de de vidaservicios saludables). de salud pública a nivel de servicios de salud pública (por nacional. ejemplo, laboratorios regionales o 5. El MINSA complementará la formación de recursos humanos estratégicos para el cumplimiento 2. El Minsa deberá aprobar la Cartera de instrumentos educativos de las funciones de salud pública (profesionales y técnicos sanitarios). Servicios de Salud Pública, la cual comunicacionales para la promoción comprenderá los servicios cuya de la salud y estilos de vida saludables). 6. El MINSA aprobará las reglas que serán aplicadas para hacer transparente y predecible el financiaprovisión será obligatoria a nivel de los miento de la atenciónpúblicos en salud pública en el país. Los de transferencia 5. mecanismos El Minsa complementará la financiera formación serán establecimientos del sector. de recursos humanos estratégicos para ejecutados el SIS en su calidad de operador financiero del sector público (ver mandato 3.5). En base por a dicha cartera, se crearán el cumplimiento de las funciones de paquetes de intervenciones de alcance salud pública (profesionales y técnicos Beneficio: nacional, así como intervenciones que sanitarios). transmisibles y no transmisibles Disminución de la incidencia y prevalencia tengan alcance territorial de las enfermedades (regional/local). en todo el territorio nacional, así como el incremento de los comportamientos saludables en la población como efecto de las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. 26 Horizonte de implementación: 3 años. lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 1.2 ADECUACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN DE LA AUTORIDAD SANITARIA NACIONAL PARA FORTALECER SU ROL RECTOR EN SALUD PÚBLICA Y ASEGURAR UNA EFECTIVA PROMOCIÓN DE LA SALUD, VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA. Justificación: E l proceso de descentralización de las funciones de salud pública, iniciado el año 2003, se ha acompañado desde el año 2010 de la descentralización de la gestión presupuestal de las acciones de salud pública y de salud individual. No obstante ello, los resultados sanitarios asociados no han sido satisfactorios en razón a un financiamiento insuficiente para el ejercicio de las funciones de salud pública y a la insuficiente generación de competencias en las autoridades regionales para ejercerlas en forma idónea. La naturaleza compartida del ejercicio de las funciones de salud pública por el MINSA y los gobiernos regionales ha generado vacíos de responsabilidad y de gestión, como por ejemplo, en el debilitamiento de las acciones de vigilancia, prevención y control de brotes epidémicos. El inadecuado ejercicio compartido de las funciones de salud pública se ha vinculado, en la práctica, con una fragmentación del sistema en los diferentes niveles de gobierno, lo cual contribuye a un desempeño sanitario poco efectivo. La estructura vigente del MINSA integra en un solo viceministerio los roles de conducción y rectoría tanto para la salud individual como para la salud pública, siendo ambos campos sanitarios de una elevada complejidad que les es inherente. La naturaleza especializada de las competencias, niveles y mecanismos de financiamiento, mecanismos de aseguramiento de la calidad, monitoreo, información, entre otros, dificulta el adecuado desempeño de las funciones en una sola instancia organizacional. Descripción del mandato de política: El CNS plantea que el MINSA elabore una propuesta para modificar su Ley de Organización y Funciones (LOF) y su correspondiente Reglamento de Organización y Funciones (ROF) que incluya la creación de un Viceministerio de Salud Pública. Estas modificaciones deberán ser conducidas por la Alta Dirección del MINSA y la propuesta deberá desarrollar las responsabilidades en salud pública que serán asumidas por el MINSA, precisará también las materias en las que el MINSA brindará asistencia técnica a los gobiernos regionales para el ejercicio adecuado de aquellas competencias compartidas que son comprendidas en el campo de la salud pública. Así, se podrá clarificar el alcance de las responsabilidades de los diferentes niveles de gobierno para la conducción y gestión de las intervenciones de salud pública. Arreglos clave para la implementación: 1. El MINSA deberá elaborar la propuesta de su LOF y gestionar su aprobación. 2. El MINSA deberá definir la naturaleza del órgano encargado de la fiscalización y control en materia de medicamentos, salud ambiental e higiene alimentaria, precisando las necesidades de desarrollo organizacional, de competencias y de financiamiento (ver mandato de política 1.3). ) 31 ejecución de un sistema de información en materia de salud pública que facilite la gestión nacional lineamientos y medidas de reforma del sector salud y territorial en materia de salud 4. El Minsa deberá realizar la adecuación pública. organizativa y funcional de las sanidad, migratoria e inmigratoria, sanidad marítima, aérea y terrestre. TABLA 6: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA REESTRUCTURACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN DEL MINSA EN MATERIA DE SALUD PÚBLICA 1. 2. 3. 4. 5. CONDUCCIÓN EN SALUD PÚBLICA ORGANIZACIÓN PARA LAS ACCIONES DE SALUD PÚBLICA FORMACIÓN DE RR. HH. EN SALUD PÚBLICA ORIENTACIÓN DE LA FORMACIÓN DE RR. HH. EN SALUD PÚBLICA MECANISMO DE RENDICIÓN DE PROCESO ACTUAL PROCESO MODIFICADO COMPARTIDO CON SALUD INDIVIDUAL DIFERENCIADO -­‐ VICEMINISTERIO DE SALUD PÚBLICA PROGRAMAS ESTRUCTURALES ESTRATEGIAS (FUNCIONALES) UNIVERSIDAD / INSTITUTOS DEFINIDO POR EL MERCADO ENSAP (O EQUIVALENTE) / UNIVERSIDAD / INSTITUTOS CONDUCIDO POR EL MINSA NO DEFINIDO EXPLÍCITO Y DE EJECUCIÓN PERIÓDICA NO SÍ CUENTAS DE LAS FUNCIONES DESCENTRALIZADAS EN SALUD PÚBLICA 6. DEFINICIÓN Y EJECUCIÓN DE ACCIONES SEGÚN PRIORIDADES SANITARIAS IDENTIFICADAS 3. El MINSA deberá definir la naturaleza de la dependencia encargada de la conducción y rectoría 8. El Minsa deberá evaluar los 7. El Minsa deberá precisar la formulación en de materia de sanidad, migratoria e inmigratoria, sanidad marítima, aéreala y terrestre. mecanismos para formación de las funciones descentralizadas en personal responsable de ejecutar salud pública, incluyendo la 4. El modificación MINSA deberádel realizar la adecuacióny organizativa y funcional de las Estrategias Sanitarias acciones de promoción, vigilancia y seguimiento Nacionales, diferenciando sus responsabilidades en materia control de en salud salud individual pública. y salud pública. evaluación de la descentralización, para facilitar la rendición de cuentas en 5. El MINSA deberá diseñar una estrategia de incentivos para agentes comunitarios de salud vincutodos los niveles de gobierno. lados a intervenciones en salud pública y seguimiento longitudinal en la comunidad. 29 6. El MINSA conducirá el desarrollo y la ejecución de un sistema de información en materia de sa lud pública que facilite la gestión nacional y territorial en materia de salud pública. 7. El MINSA deberá precisar la formulación de las funciones descentralizadas en salud pública, incluyendo la modificación del seguimiento y evaluación de la descentralización, para facilitar la rendición de cuentas en todos los niveles de gobierno. ) 32 8. El MINSA deberá evaluar los mecanismos para la formación de personal responsable de ejecutar acciones de promoción, vigilancia y control en salud pública. Beneficio: Reducción sostenida del número de brotes de enfermedades sujetas a control epidemiológico. Horizonte para la implementación: 3 años. lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 1.3 CREACIÓN DE UN ORGANISMO TÉCNICO ESPECIALIZADO QUE INCORPORE LA FISCALIZACIÓN Y CONTROL EN SALUD AMBIENTAL E HIGIENE ALIMENTARIA. Justificación: D e las 102 principales enfermedades del mundo, los factores de riesgo ambiental contribuyeron a la carga de mortalidad en 85 de estas. El 24 % de la morbilidad y el 23 % de muertes son atribuidas a FACTORES AMBIENTALES, los que se incrementan en los grupos vulnerables. Entre las enfermedades con mayor carga absoluta, atribuibles a factores ambientales modificables, figuran la diarrea (asociada en 94 % a factores como consumo de agua no potable y alimentos contaminados) y las infecciones respiratorias, asociadas en 42 % a la contaminación del aire (países en desarrollo). En lo referido a alimentos, la Declaración de la 5a Reunión de la Comisión Panamericana de Inocuidad de los Alimentos (COPAIA 5) recomendó establecer autoridades como organismos independientes, desarrollar regulaciones y otras medidas basadas en el análisis de riesgos, armonizadas internacionalmente, para asegurar la inocuidad desde la producción al consumo. Es importante resaltar que la autoridad en salud ambiental tiene incidencia en el comercio nacional e internacional, al ser reguladora de las condiciones sanitarias de alimentos procesados por la industria destinados al consumo humano, juguetes, útiles de escritorio, residuos sólidos peligrosos y sustancias químicas peligrosas, entre otros. Actualmente, los trámites se han incrementado en un 37 % (2012/2009), de los cuales el 71 % corresponde a alimentos industrializados que representan más de 10,000 MM/NS del PBI nacional (2011). En lo que respecta a juguetes, el valor importado ha crecido en más del 300 %, en los últimos 3 años; se prevé que en el 2013 estos trámites superen los 30,000 MM/NS, cifra que aumentará sostenidamente con el crecimiento de las exportaciones e inversiones, debido entre otros factores a la liberalización de la economía, firma de los TLC, facilitación del comercio. Estos procedimientos revisten singular importancia pues otorgan derechos a los administrados relacionados con el comercio interno y externo, cumpliendo rigurosos estándares nacionales e internacionales, así como a la inversión pública y privada referida a temas sanitarios, lo que se vincula directamente con la competitividad del país. Cualquier medida que se plantee en el marco de la reforma, como virtualización y simplificación administrativa, debe ir en paralelo con el fortalecimiento de la rectoría, vigilancia, supervigilancia y fiscalización. Descripción del mandato de política: La Ley N° 26842, Ley General de Salud, establece en su artículo 127 la supervigilancia de la Autoridad de Salud de nivel nacional para controlar aspectos sanitarios y ambientales. Esto se condice con lo estipulado en la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, que en el artículo 33 estipula que los organismos técnicos especializados (OTE) se crean, por excepción, cuando existe la necesidad de planificar y supervisar, o ejecutar y controlar políticas de Estado de largo plazo, de carácter multisectorial o intergubernamental, que requieren un alto grado de independencia funcional; y cuando se requieren establecer instancias funcionalmente independientes que otorgan o reconocen derechos de los particulares, para el ingreso a mercados o el desarrollo de actividades económicas que resulten oponibles a otros sujetos de los sectores público o privado. ) 33 lineamientos y medidas de reforma del sector salud 1. 2. TABLA 7: CAMBIOS VINCULADOS A LA CREACIÓN DE LA OTE SOBRE SALUD AMBIENTAL Y SANITARIA RECTORÍA ESPECIALIZADA EN SALUD AMBIENTAL GESTIÓN INTEGRAL DE RIESGOS PROCESO ACTUAL PROCESO MODIFICADO ÓRGANO DE LÍNEA DEL MINSA ORGANISMO TÉCNICO ESPECIALIZADO ADSCRITO AL MINSA. PREVENTIVO Y ARTICULADOR, GESTIÓN REACTIVO Y DESARTICULADO SANITARIOS Y AMBIENTALES EN LA INTEGRADA SEGÚN EJES ESTRATÉGICOS Y SALUD HUMANA ORIENTADA AL FORTALECIMIENTO DESCENTRALIZADO DE CAPACIDADES. 3. VIGILANCIA, SUPRAVIGILANCIA Y FISCALIZACIÓN DE RIESGOS Y DAÑOS SANITARIOS Y AMBIENTALES EN LA LIMITADA, EN CADA DIRECCIÓN EJECUTIVA DIRECCIÓN DE FISCALIZACIÓN Y REGULACIÓN, CON RECURSOS PARA EJERCER FUNCIÓN. MÉTODOS VALIDADOS Y REFERENTE NACIONAL COMPLEJOS Y NO CUMPLEN CON TIEMPOS MÉTODOS VALIDADOS Y ACREDITADOS. REFERENTE INTERNACIONAL SIMPLIFICADOS, EN VENTANILLA ÚNICA VIRTUAL, CUMPLEN CON PLAZOS. SALUD HUMANA 4. 5. LABORATORIO DE CONTROL AMBIENTAL PROCESOS ADMINISTRATIVOS ) 34 La creación de un OTE permitiría, a través de una adecuada gestión de riesgos, disminuir costos constituyen riesgo para la salud; los esto Esto se condice con lo estipulado en la Ley supone: Orgánica del Poder Ejecutivo, que en el sociales relacionados al tratamiento de enfermedades vinculadas a factores medioambientales preveniartículo 33 una estipula que articulación, los organismos bles, así como adecuada supervigilancia y fiscalización sanitaria en temas ambientales • Implementar la política de salud técnicos especializados (OTE) se crean, por desarrollados por otros sectores públicos y privados que constituyen riesgo para la salud; esto supone: ambiental, orientada a prevenir, excepción, cuando existe la de • Implementar la política denecesidad salud ambiental, orientada a prevenir, manejar y controlar los riesmanejar y controlar los riesgos planificar y supervisar, o ejecutar y gos ambientales que puedan afectar la salud de las personas. ambientales que puedan afectar la controlar políticas de Estado de largo salud de las personas. plazo, de carácter multisectorial o • Fortalecer la gestión integral de salud ambiental (sectorial, multisectorial e intergubernamental). intergubernamental, que requieren un alto • Fortalecer la gestión integral de salud grado de independencia funcional; y ambiental (sectorial, multisectorial e • Fortalecer la vigilancia, supervigilancia cuando se requieren establecer instancias y fiscalización. intergubernamental). funcionalmente independientes que • Virtualizar y simplificar los procedimientos a cargo del órgano responsable. otorgan o reconocen derechos de los administrativos • Fortalecer la vigilancia, supervigilancia particulares, para el ingreso a mercados o y fiscalización. el • Contribuir desarrollo ade actividades económicas mejorar la competitividad en el mercado interno y externo con productos inocuos. • Virtualizar y simplificar los que resulten oponibles a otros sujetos de procedimientos administrativos a cargo los sectores público o privado. • Promover la inversión público-privada en saneamiento básico. del órgano responsable. La creación de un OTE permitiría, a través • Contribuir a mejorar la competitividad Arreglos para la implementación: de una clave adecuada gestión de riesgos, en el necesario. mercado interno y externo con 1.disminuir Modificación de la Ley General de Salud en lo que resulte los costos sociales relacionados productos inocuos. al tratamiento de enfermedades vinculadas factores de medioambientales prevenibles, 2.a Creación la OTE que comprende las acciones y fiscalización en salud ambiental en el marco de • Promover la inversión público-­‐privada así como una adecuada articulación, la LOF. en saneamiento básico. supervigilancia y fiscalización sanitaria en los instrumentos de gestión necesarios. 3.temas ambientales desarrollados por otros Reglamentar su organización y funciones y desarrollar sectores públicos y privados que 4. Desarrollo y puesta en funcionamiento de la Ventanilla Única de Salud Ambiental. 32 Beneficios: 1. Se fortalecerá el rol de supervigilancia otorgado al MINSA por la Ley General de Salud N° 26842 lineamientos y medidas de reforma del sector salud (artículos 125 y 127) y, en especial, en materia de los factores de riesgos ambientales que impactan en la salud de las personas, así como en materia de inocuidad alimentaria. 2. En el sector empresarial, mayor celeridad y predictibilidad, incidiendo en su competitividad, mejorando el posicionamiento de sus productos en el mercado nacional e internacional. 3. Los consumidores podrán acceder a productos inocuos, gozando de los derechos y los mecanismos efectivos para su protección, reduciendo la asimetría de información, corrigiendo, previniendo o eliminando las conductas y prácticas que afecten sus legítimos intereses. Horizonte de implementación: 12 meses. ) 35 lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 1.4 implementación DE UN PROCESO DE IDENTIFICACIÓN, INNOVACIÓN, DESARROLLO Y TRANSFERENCIA DE TECNOLOGÍAS COSTO-EFECTIVAS PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA EN EL PAÍS. Justificación: E l Perú se encuentra en un proceso de acumulación epidemiológica en el que coexisten daños transmisibles junto con daños de naturaleza crónica degenerativa. La imperfección de los mercados de salud explica el hecho de que el acceso al desarrollo tecnológico va de la mano con los niveles de financiamiento disponibles, de manera que las condiciones asociadas a poblaciones, con menor poder adquisitivo sufren de un nivel de insuficiencia en la provisión de tecnologías adecuadas para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades desatendidas (leishmaniasis, lepra, parasitosis, entre otras). Otra manifestación de dicha imperfección es el desacoplamiento entre demanda y oferta oportuna de tecnologías efectivas, pero que al ser dominadas por oligopolios ponen en riesgo la salud pública de nuestra población, tal es el caso de las vacunas (por ejemplo, la de fiebre amarilla) Las consecuencias de no contar con tecnologías efectivas y documentadas científicamente para la prevención, diagnóstico y manejo de enfermedades sobre todo transmisibles, produce un retraso en la identificación de los casos, aumento de la severidad de los pacientes (llegando inclusive a la muerte) y mantenimiento de la cadena de propagación de la enfermedad. Un efecto perverso de esta situación es la afectación de las poblaciones en situación de mayor vulnerabilidad económica y social, que en lo sanitario conviven con problemas como la desnutrición infantil, y en lo social ven agravarse o perpetuarse la pobreza. ) 36 El diagnóstico de estos problemas requiere del uso de tecnologías adaptables a nuestra diversidad geográfica, que puedan ser implementadas en establecimientos estratégicos de salud ubicados tanto en zonas urbanas como en las rurales y alejadas. Una situación análoga se da en el caso de la producción de vacunas para ciertas enfermedades inmunoprevenibles y para el tratamiento farmacológico de enfermedades desatendidas, en donde el Estado peruano debe asumir su rol subsidiario, consagrado por la Constitución, estableciendo los mecanismos para la producción de medicamentos por sus organismos competentes. Descripción del mandato de política: El MINSA dispondrá la puesta en funcionamiento de una unidad orgánica en el Instituto Nacional de Salud encargada de la adopción de tecnologías costo-efectivas para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades priorizadas en el país. La puesta en funcionamiento de dicha unidad comprenderá la ejecución de un plan de inversiones para la adquisición e instalación de las tecnologías identificadas. La unidad encargada de la evaluación de tecnologías sanitarias del Instituto Nacional de Salud (INS) será reforzada con un equipo multidisciplinario para llevar a cabo las evaluaciones de tecnologías sanitarias que serán objeto de desarrollo y aplicación en el país. lineamientos y medidas de reforma del sector salud TABLA 8: CAMBIOS EN LOS PROCESOS DE IDENTIFICACIÓN, INNOVACIÓN, DESARROLLO Y TRANSFERENCIA DE TECNOLOGÍAS EN SALUD PÚBLICA PROCESO ACTUAL 1. 2. 3. 4. 5. EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS GASTO EN INNOVACIÓN E INVESTIGACIÓN HORIZONTE DE LA INVERSIÓN DIAGNÓSTICO ESPECIALIZADO PROVISIÓN DE MEDICAMENTOS Y LIMITADO A RESULTADOS DE EXPANDIDO AL DIAGNÓSTICO, INTERVENCIONES ESPECÍFICAS TRATAMIENTO Y SUS PROCESOS RESIDUAL AL GASTO DEL PLIEGO DEFINIDO EX ANTE HORIZONTE ANUAL E IRREGULAR HORIZONTE MULTIANUAL DESCENTRALIZADO A NIVEL REGIONAL Y LOCAL (ESTABLECIMIENTOS ESTRATÉGICOS) GARANTIZADO EN OPORTUNIDAD Y CANTIDAD CENTRALIZADO LIMITADO A LA OFERTA DEL MERCADO VACUNAS PARA ENFERMEDADES DESATENDIDAS PROCESO MODIFICADO PRODUCTIVOS La transferencia tecnológica inversa será canalizada a través de la cooperación internacional, en 3. Financiamiento y ejecución luego por parte inversiones para la adquisición donde primero se transferirá la tecnología e para el almacenamiento y distribución, la de fracdel INS de un plan de generación de instalación d e l as t ecnologías i dentificadas. cionamiento y, finalmente, la elaboración del producto. competencias especializadas en La unidad encargada de la evaluación de aplicación de tecnologías sanitarias Arreglos clave para la implementación: tecnologías sanitarias del Instituto Nacional costo-­‐efectivas, incluya vacunas la 1.Adecuación normativa del MINSAcon paraun facultar al INS la producción de que medicamentos, de Salud (INS) será reforzada correspondiente acreditación y otras tecnologías de diagnóstico priorizadas. equipo multidisciplinario para llevar a cabo internacional. las evaluaciones de tecnologías sanitarias 2.Ejecución de un plan multianual de inversiones Beneficios: en materia de desarrollo tecnológico en salud que serán objeto de desarrollo y aplicación pública orientado a la producción de medicamentos, vacunas y pruebas diagnósticas. en el país. Las modificaciones propuestas beneficiarán a ciudadanas y ciudadanos del país, que La transferencia tecnológica inversa será 3.Financiamiento y ejecución por parte del INS de un plan de generación de competencias espeestarán protegidos contra la fiebre canalizada a través de la cooperación cializadas en aplicación de tecnologías sanitarias costo-efectivas, que incluya la correspondiente amarilla. Las regiones contarán con internacional, en donde primero se acreditación internacional. suministros permanentes de vacunas para transferirá la tecnología para el la rabia. Las regiones endémicas y sus almacenamiento y distribución, luego la de Beneficios: correspondientes establecimientos de fraccionamiento y, finalmente, la Las modificaciones propuestas beneficiarán a ciudadanas y ciudadanos del país, que estarán prosalud contarán con los medios necesarios elaboración del producto. tegidos contra la fiebre amarilla. Las regiones contarán permanentes para conel suministros diagnóstico oportuno de vacunas de Arreglos c lave p ara l a e jecución: para la rabia. Las regiones endémicas y sus correspondientes parasitosis. establecimientos de salud contarán con medios necesarios para diagnóstico de parasitosis. 1. los Adecuación normativa del elMinsa para oportuno Horizonte de ejecución: 5 años. facultar al INS la producción de Horizonte de implementación: medicamentos, vacunas y otras 5 años. tecnologías de diagnóstico priorizadas. ) 2. Ejecución de un plan multianual de inversiones en materia de desarrollo tecnológico en salud pública orientado a la producción de medicamentos, vacunas y pruebas diagnósticas. 35 37 lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 1.5 REDISEÑO DEL SISTEMA DE INTELIGENCIA SANITARIA PARA LA TOMA DE DECISIONES EN SALUD PÚBLICA. Justificación: E n la actualidad, el nivel regional de atención de salud tiene dificultades para desarrollar en forma consistente las funciones de vigilancia en salud pública, lo que impide el con trol regular de riesgos epidemiológicos. Esta indefinición contribuye, a su vez, a que los laboratorios de salud pública, necesarios para las labores de vigilancia epidemiológica, no cuenten con los recursos suficientes para infraestructura, equipamiento y personal. PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 1.5 A estas deficiencias se suma la inadecuada integración de información estratégica para el diag- REDISEÑO DEL SISTEMA DE INTELIGENCIA SANITARIA PARA LA TOMA DE nóstico situacional y seguimiento de los diferentes determinantes de la salud, lo cual entorpece la DECISIONES EN SALUD PÚBLICA . el planeamiento estratégico, operativo y táctico. Esta predicción de escenarios futuros, así como falta de integración se da dentro de las diferentes dependencias públicas del sector como a nivel intersectorial. seguimiento de los diferentes Justificación: determinantes de la salud, lo cual En actualidad, el nivel sectorial regional La la inadecuada integración de de la información relevante la vigilancia en salud públientorpece la para predicción de escenarios atención de salud tiene dificultades para ca dificulta la prevención y mitigación de los efectos de los desastres naturales. Por ello, extensas futuros, así como el planeamiento desarrollar en forma consistente las poblaciones de nuestro país son afectadas innecesaria y recurrentemente su saludEsta y economía. estratégico, operativo en y táctico. falta funciones de vigilancia en salud pública, lo de integración se da dentro de las que impide el control regular de riesgos Descripción del mandato de política: diferentes dependencias públicas del epidemiológicos. Esta indefinición como a nivel intersectorial. El rediseño del Sistema de Inteligencia Sanitaria sector involucra la creación de los siguientes subsistecontribuye, a su vez, a que los laboratorios mas que lo constituyan: La inadecuada integración sectorial de la de salud pública, necesarios para las • Vigilancia demográfica. información relevante para la vigilancia en labores de vigilancia epidemiológica, no salud pública dificulta la prevención y cuenten con los recursos suficientes para • Vigilancia de riesgos y daños en el nivel local, regional y nacional. mitigación de los efectos de los desastres infraestructura, equipamiento y personal. naturales. Por ello, extensas poblaciones A estas deficiencias se suma la inadecuada • Vigilancia de sistemas de salud. de nuestro país son afectadas innecesaria y integración de información estratégica recurrentemente en su salud y economía. para el diagnóstico situacional y • Vigilancia epidemiológica y análisis de riesgos en salud pública. ) 38 TABLA 9: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA EL DESARROLLO DEL SISTEMA DE INTELIGENCIA SANITARIA PARA LA TOMA DE DECISIONES EN SALUD PÚBLICA PROCESO ACTUAL PROCESO MODIFICADO 1. 2. 3. 4. 5. RENACE ENFOQUE DEL SISTEMA DE INTELIGENCIA SANITARIA RED DE LABORATORIOS REGIONALES DE SALUD PÚBLICA SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA INTELIGENCIA SANITARIA MANEJO DE DESASTRES DIRECCIONES Y OFICINAS A NIVEL NACIONAL Y REGIONAL DIRECCIONES Y OFICINAS A NIVEL NACIONAL, REGIONAL Y LOCAL (ESTABLECIMIENTOS ESTRATÉGICOS O CABECERAS DE RED) VIGILANCIA DE DAÑOS VIGILANCIA DE DAÑOS Y SEGUIMIENTO DE DETERMINANTES. DESARTICULADOS Y PARCIALMENTE IMPLEMENTADO DESARTICULADO, GENERA INFORMACIÓN INOPORTUNA, PARCIAL Y DESINTEGRADA ASISTENCIAL Y REPARATIVO, POSTERIOR AL DESASTRE ARTICULADOS E IMPLEMENTADOS AL 100 % ARTICULADO, GENERA INFORMACIÓN OPORTUNA, COMPLETA E INTEGRADA. ENFOQUE PREVENTIVO Y DE PREPARACIÓN DE RESPUESTA. Descripción del mandato de política: • Vigilancia demográfica. lineamientos y medidas de reforma del sector salud Arreglos clave para la implementación: 1.Reingeniería de la Red Nacional de Epidemiología —Renace— (incluyendo la introducción del seguimiento de determinantes de la salud y la puesta en funcionamiento de unidades de epidemiología en los establecimientos de salud estratégicos). 2.La ejecución de un plan de inversiones que contemple el fortalecimiento de la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública, con la conducción del MINSA y la participación de los correspondientes gobiernos regionales. 3.La ejecución de un plan de formación y de dotación de recursos humanos especializados en salud pública y la ejecución de un plan de inversiones en materia de conectividad, que articule a los establecimientos estratégicos y permita la emisión oportuna de alarmas sobre riesgos epidemiológicos. 4.La integración y articulación de los sistemas de información para la toma de decisiones, complementando las aplicaciones orientadas a la prestación con las orientadas a la vigilancia sanitaria. 5.La aplicación de un nuevo enfoque preventivo en emergencias y desastres basado en la intervención sobre riesgos, que pueda construir un proceso de control de riesgos. Beneficios: El Sistema de Inteligencia Sanitaria garantizará contar con información oportuna para la planificación de actividades de prevención y control de los principales problemas de salud pública (transmisibles y no transmisibles), y en la prevención y mitigación de los efectos de los desastres naturales. El sistema contribuirá a la reducción de costos del manejo de casos evitados y la mejora de la capacidad productiva. Horizonte de implementación: 3 años. ) 39 lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 1.6 EL MINSA DEBERÁ LIDERAR E IMPULSAR UNA AGENDA PARA LA GESTIÓN DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD EN LA COMISIÓN INTERMINISTERIAL DE ASUNTOS SOCIALES, PARA SU IMPLEMENTACIÓN MULTISECTORIAL Y EN LOS DIFERENTES NIVELES DE GOBIERNO. Justificación: L a mayor parte de la carga mundial de morbilidad y las causas principales de las inequidades en salud, que se encuentran en todos los países, surge de las condiciones en las que la gente nace, vive, trabaja y envejece. Estas condiciones se conocen como determinantes sociales de la salud, un término resumido usado para incluir los determinantes sociales, económicos, políticos, culturales y medioambientales de la salud. Los determinantes más importantes son los que dan lugar a una estratificación dentro de una sociedad (determinantes estructurales), como la distribución de ingresos, la discriminación (por razón de género, clase, etnia, discapacidad u orientación sexual) y las estructuras políticas que refuerzan las desigualdades en el poder económico en lugar de reducirlas. Estos mecanismos estructurales que influyen en las posiciones sociales de los individuos constituyen la causa principal de las inequidades en salud. Las discrepancias atribuibles a estos mecanismos configuran el estado de salud y los resultados de salud de cada individuo, a través de su repercusión sobre determinantes intermedios, como las condiciones de vida, las circunstancias psicosociales, los factores conductuales, los factores biológicos y el propio sistema de salud. De manera específica, en relación a los factores conductuales, el desarrollo de una cultura de la salud, expresada en el ejercicio de estilos de vida saludables por parte de la población, no depende solamente de una decisión personal, consciente y reflexiva por parte de los ciudadanos responsables, depende también de las condiciones que existan en su medio, las que deben facilitar y promover el ejercicio de dichos estilos de vida. Hablamos, entonces, de la necesidad de trabajar en la construcción de entornos saludables. ) 40 El perfil demográfico peruano ha variado notablemente en los últimos treinta años, modificando los estilos de vida de los peruanos. Los riesgos y condiciones identificadas son los siguientes: inadecuada alimentación y nutrición, exposición al humo de tabaco, consumo excesivo de bebidas alcohólicas, ingesta de agua contaminada, inadecuada disposición de excretas, sedentarismo, hacinamiento, sexo no seguro, inadecuada práctica de lavado de manos, publicidad engañosa, escasa cultura de prevención de riesgos (por ejemplo: control médico anual, uso de cinturón de seguridad, uso de casco de personas que se trasladan en motocicletas y bicicletas, uso de protección personal para determinadas labores ocupacionales, evitar la automedicación, lectura del etiquetado de productos, uso de escaleras peatonales, respeto de la normatividad vial, proliferación de ruidos molestos, sobrecarga de los horarios de trabajo según ocupación, construcción de viviendas sin adecuados parámetros técnicos y en zonas de alta vulnerabilidad, etc.) lineamientos y medidas de reforma del sector salud Ello ha traído como consecuencia un incremento sostenido de las enfermedades denominadas no transmisibles, destacando principalmente las enfermedades cardiovasculares, neoplasias, hipertensión arterial, diabetes, enfermedades osteomusculares, enfermedades respiratorias crónicas, enfermedades neurológicas, entre otras. La formación de una cultura de la salud es expresión de la responsabilidad del Estado, del sector privado y del ejercicio ciudadano en la adopción de estilos de vida saludables. La producción y oferta de productos, alimentos y sustancias dañinas para la salud, su publicidad inductiva y exacerbada, merece una adecuada regulación en el país, dado su impacto en los estilos de vida saludables y en los problemas sanitarios. La articulación entre sectores y niveles de gobierno para la gestión de los determinantes sociales de la salud (DSS). “Todos los sectores de la administración pública y de la economía pueden incidir en la salud y en la equidad sanitaria —las finanzas, la educación, la vivienda, el empleo, el transporte y los servicios de salud, por solo mencionar algunos—. Para mejorar la equidad sanitaria, es esencial que todas las instancias públicas actúen de forma concertada a todos los niveles...” (Fuente: “Subsanar las desigualdades en una Generación”. OMS-Comisión de Determinantes Sociales de la Salud, 2008). La acción intersectorial e intergubernamental para la ejecución eficaz de políticas públicas saludables es un componente clave para la gestión de los determinantes sociales de la salud. En ese contexto, es pertinente la revisión de los siguientes aspectos, que faciliten el proceso: a. Políticas de Estado para el abordaje de los determinantes sociales de salud, entendido como el fortalecimiento de la gobernanza para intervenir las causas fundamentales de las inequidades en salud. b.Iniciativas legislativas y dispositivos legales relacionados. c. Los procesos o mecanismos de articulación para la gestión de los DSS. Descripción del mandato de política: El MINSA deberá proponer una agenda de prioridades en salud pública, identificando los diferentes sectores y niveles de gobierno involucrados, las intervenciones y compromisos necesarios para un abordaje integrado que permita mejorar los indicadores sanitarios vinculados a las prioridades. El presente mandato tomará en consideración para su aplicación lo siguiente: De las políticas de Estado 1.El MINSA deberá impulsar a nivel de la Presidencia del Consejo de Ministros la aprobación de la política nacional de carácter multisectorial para el abordaje de los determinantes sociales de la salud. 2.El MINSA deberá promover a nivel de la Comisión Interministerial de Asuntos Sociales la agenda para el abordaje de los determinantes sociales de la salud, estableciendo una comisión multisectorial ad hoc y deberá asumir la secretaria técnica de la misma. ) 41 lineamientos y medidas de reforma del sector salud Del proceso de priorización de la agenda 1.El MINSA deberá proveer el sustento técnico que oriente el foco de la intervención, sobre los “Problemas sanitarios priorizados (enfermedades no transmisibles, TBC, desnutrición crónica, enfermedades metaxénicas, accidentes de tránsito, entre otras)” y las “Inequidades sanitarias de alta causalidad en problemas sanitarios prevalentes (agua segura, seguridad alimentaria y nutricional, condiciones de vivienda, salud y seguridad laboral, tránsito seguro y saludable, planificación urbana, otras condiciones medioambientales, etc.)”. 2.El MINSA deberá contribuir con la sistematización de la evidencia científica relacionada con intervenciones costo-efectivas en determinantes sociales de la salud según prioridad sanitaria, que orienten la decisión política. Del modelamiento para la intervención El MINSA deberá facilitar: 1.La diagramación de la ruta crítica (usando modelo causa-efecto) para el abordaje multisectorial de cada prioridad sanitaria. 2.La identificación de las funciones y competencias de los sectores sociales y productivos, vinculadas a la salud y sus determinantes sociales. • En el marco de las funciones identificadas, promoverá la integración de procesos para la gestión multisectorial. • A la definición de productos de alcance multisectorial, se promoverá el redireccionamiento de programas, proyectos, estrategias, planes sectoriales o multisectoriales preexistentes, que incluirá la revisión y actualización de instrumentos financieros y presupuestales. Del proceso de aplicación de la política 1.La comisión multisectorial ad hoc socializará la propuesta de plan nacional multisectorial para el abordaje de determinantes sociales de la salud, para su aprobación en la instancia respectiva. ) 2.La comisión multisectorial tendrá a su cargo la ejecución del plan. Las fases de aplicación se precisarán según niveles de responsabilidad gubernamental. • Del nivel central (Política y regulación “Iniciativas legislativas y normatividad ad hoc”). 42 • Del nivel regional (Adecuación regional de políticas). • Del nivel local (Gestión territorial / Acreditación de municipios y comunidades saludables). 3.El MINSA, en el escenario de la Comisión Intergubernamental de Salud, deberá incorporar y facilitar el desarrollo de la agenda de la comisión multisectorial implementadora de los DSS – Nivel regional. lineamientos y medidas de reforma del sector salud 4.El MINSA, en el escenario de las redes de municipios y comunidades, promoverá y facilitará el desarrollo de la agenda a nivel local. De la promoción de la participación del sector privado 1.El MINSA, en el seno de la Comisión Interministerial de Asuntos Sociales, impulsará mecanismos de comunicación con el sector privado que promuevan procesos de autorregulación para la minimización de riesgos potenciales a la salud de sus productos o servicios. 2.El MINSA deberá promover la aplicación de dispositivos legales que autoricen el otorgamiento de incentivos o beneficios a las empresas que desarrollen programas de responsabilidad social, con énfasis en intervenciones de comunicación para la promoción de estilos de vida saludables para sus trabajadores y la ciudadanía en general. Arreglos clave para la implementación: De alcance intersectorial 1.Decreto Supremo que aprueba la Política Nacional Multisectorial para la gestión de los Determinantes Sociales de la Salud. 2.El MINSA deberá promover la suscripción de convenios marco y específicos entre los sectores e instituciones del Estado, que viabilicen la aplicación de la política. 3.El MINSA deberá promover la elaboración y aplicación de dispositivos legales que permitan el incremento de la franja comunicacional y educativa en los medios de comunicación del Estado, a nivel nacional, regional y local. De alcance intergubernamental 1.El MINSA deberá promover la suscripción de acuerdos de gestión con los gobiernos regionales y locales para el abordaje de los determinantes sociales en el marco de sus competencias y responsabilidades. 2.El MINSA deberá elaborar y promover la aprobación de la norma que regule la acreditación de municipios saludables, orientada a la gestión de los determinantes sociales de la salud. A nivel institucional 1.El MINSA deberá incorporar en la Ley de Organización y Funciones la gestión de los determinantes sociales de la salud, como proceso estratégico. 2.El MINSA deberá evaluar la creación de una unidad de gestión de los determinantes sociales de la salud, en el Viceministerio de Salud Pública. 3.El MINSA deberá elaborar y aprobar el Documento Técnico Normativo para la gestión de los DSS. 4.El MINSA deberá encargar al Instituto Nacional de Salud la sistematización y generación de evidencias científicas para las intervenciones en los DSS, así como de evaluación del impacto de las políticas públicas relacionadas. ) 43 lineamientos y medidas de reforma del sector salud 5.El MINSA deberá incorporar en su plataforma de Inteligencia Sanitaria de la Dirección General de Epidemiología la vigilancia, seguimiento y evaluación de los DSS, según mandato de política correspondiente. 6.El MINSA deberá promover la modificación y aplicación de instrumentos técnicos, administrativos y presupuestales necesarios para garantizar la sostenibilidad financiera de la gestión de los DSS. 7.El MINSA, a través del órgano correspondiente, deberá incorporar programas para el fortalecimiento de competencias del personal de la salud para la gestión de los determinantes sociales de la salud en los tres niveles de gobierno. 8.El MINSA deberá promover la creación de un programa nacional de comunicación social masiva de promoción de comportamientos y estilos de vida saludables. 9.El MINSA, a través de la Oficina General de Comunicaciones, deberá adecuar la base normativa relacionada al componente comunicacional en salud pública, incorporando y reorientando intervenciones, como: información pública, comunicación de riesgos, comunicación y mercadeo social, comunicación institucional, entre otras. Beneficio: La aplicación de este mandato favorecerá a toda la población peruana mediante el mejoramiento de sus condiciones de vida expresado en la reducción de la brecha de inequidades sanitarias. Horizonte de implementación: 36 meses. ) 44 lineamientos y medidas de reforma del sector salud 5. Protegiendo al Usuario E s prioridad del Estado garantizar el derecho de la población a acceder a servicios de salud de calidad, por lo cual, es necesario introducir cambios profundos en el sector para mejorar la seguridad del paciente, potenciar la efectividad de los servicios de salud y elevar su capacidad de respuesta para atender las necesidades y expectativas de los usuarios. A continuación, se detallan los lineamientos de políticas orientados a responder a estos desafíos, los cuales se hallan vinculados a aspectos de organización y gestión de los servicios. LINEAMIENTO 2: FORTALECER LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD El CNS propone que el MINSA promueva de manera prioritaria el fortalecimiento del enfoque de atención primaria de salud, mediante la aplicación de un nuevo modelo de atención que incorpore la organización territorial para brindar la atención integral, continua y de calidad a individuos y familias, con énfasis en la atención ambulatoria, la promoción de la salud y la prevención de las enfer- ) 45 lineamientos y medidas de reforma del sector salud medades más importantes. Su fortalecimiento busca, por un lado, elevar la capacidad resolutiva de los servicios del primer nivel de atención; y, por otro lado, redimensionar la demanda hospitalaria. En este marco, y sobre la base de un planeamiento multianual de inversiones, el MINSA debe impulsar la ampliación o reconstrucción, según corresponda, de 748 establecimientos de salud estratégicos, distribuidos en las 191 provincias del país. Ello permitirá que estos establecimientos adecúen su cartera de servicios para brindar las prestaciones de mediana complejidad, contenidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. De manera complementaria, deberán mejorarse las competencias de atención en el primer nivel mediante la actualización y ejecución del Programa de Formación en Salud Familiar y Comunitaria. El fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud incorporará, a partir de un enfoque de interculturalidad, un componente de adecuación cultural, que reconozca, respete y valore las concepciones de la población sobre salud y enfermedad; y que, por lo tanto, requiere de personal de salud con competencias, valores y habilidades para relacionarse con otro ser humano, aceptando esas diferencias. Finalmente, el MINSA deberá potenciar la estrategia de atención itinerante para que la población localizada en zonas alejadas o dispersas pueda acceder a estos servicios de salud. Para ello, se deberá ampliar el número de brigadas de Atención Integral de Salud a la Población Excluida y Dispersa (Aisped) con un trabajo articulado a las redes integradas, y que cuenten con financiamiento a través del Seguro Integral de Salud. LINEAMIENTO 3: MEJORAR LA EFICIENCIA, CALIDAD Y ACCESO A SERVICIOS HOSPITALARIOS Y ESPECIALIZADOS Proponemos que el MINSA continúe promoviendo la ARTICULACIÓN de los servicios públicos, a cargo del MINSA y los gobiernos regionales, con otras redes de servicios, con el propósito de reducir la segmentación existente en el Sistema de Salud, y así generar las condiciones para una mejor utilización de la capacidad instalada. ) 46 En particular, deberá continuarse con el desarrollo de los mecanismos institucionales (convenios, tarifarios) para facilitar el intercambio de servicios entre la red de prestadores del subsector público, los de EsSalud y de las sanidades de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional, así como la compra de servicios con el sector privado y otras redes (como el Sistema Metropolitano de la Solidaridad, Sisol) por parte del Seguro Integral de Salud. Asimismo, se propone que se amplíe la inversión para mejorar el equipamiento y la infraestructura de la red hospitalaria y para atender una mayor cobertura de servicios especializados que son financiados por el Seguro Integral de Salud y el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). Cabe señalar que las necesidades de inversión de la red hospitalaria, que se propone, serán resultado de una planificación articulada y conjunta a nivel sectorial e intergubernamental (MINSA, EsSalud, sanidades, gobiernos regionales). En este marco, el subsector público deberá priorizar la mejora de la capacidad resolutiva de los servicios de prevención, detección temprana, tratamiento recuperativo y paliativo de las enferme- lineamientos y medidas de reforma del sector salud dades oncológicas contenidas en el “Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer y el mejoramiento del acceso a servicios oncológicos en el Perú, PLAN ESPERANZA”. Igualmente, se deberá establecer una red de servicios de TELEMEDICINA, con énfasis inicial en la atención materno-neonatal y el cáncer, lo que permitirá poner en contacto a especialistas con médicos tratantes de los establecimientos de salud en las regiones del interior del país. Deberá fortalecerse la REGULACIÓN Y EL ACCESO A MEDICAMENTOS DE CALIDAD. Para ello, se trabajará para que el órgano especializado acredite como Autoridad Nacional de Referencia Regional para garantizar la eficacia, seguridad y calidad de los medicamentos en el país, lo cual favorece el reconocimiento para el Registro Sanitario y Certificación de Buenas Prácticas de Manufactura con otros países y la exportación de medicamentos fabricados en el país a otros mercados en el marco de acuerdos comerciales firmados por el Perú. De igual modo, deberán potenciarse los mecanismos de pesquisas de medicamentos y materias primas, y cumplir progresivamente la exigencia de estudios de equivalencia terapéutica con el fin de demostrar intercambiabilidad para el registro de medicamentos. De manera complementaria, el MINSA deberá promover la participación conjunta del sector público con el inversionista privado en la organización y gestión de los servicios hospitalarios, mediante las asociaciones público-privadas (APP). Estos esquemas de asociación permitirán compartir riesgos e incorporar la experiencia, conocimientos, equipos y tecnología del gestor privado, lo cual redundará en una mejora en la calidad de los servicios y la elevación del nivel de satisfacción de los usuarios externos. En esta misma dirección, el MINSA deberá fortalecer la conducción, seguimiento y evaluación de los hospitales nacionales y regionales, y aplicar un programa sostenido de modernización de la gestión hospitalaria. Ello incluye el diseño y puesta en funcionamiento de un organismo público ejecutor encargado de supervisar y mejorar la gestión de los hospitales. Proponemos que el MINSA, en coordinación con los gobiernos regionales y locales, continúe aplicando el Plan de Expansión Nacional del Sistema de Atención Móvil de Urgencias (SAMU), el cual permitirá gestionar integralmente el modelo del sistema de servicios y atención de urgencias y emergencias prehospitalarias en favor de la población con alto riesgo social y sanitario. LINEAMIENTO 4: REFORMAR LA POLÍTICA DE GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS Para garantizar una adecuada oferta de servicios de salud, concordante con las expectativas de la ciudadanía, es fundamental que el sector avance hacia una REFORMA DE LA POLÍTICA SALARIAL Y LABORAL. Ello permitirá lograr mejores condiciones de trabajo que incentiven el trabajo sanitario y la provisión de servicios en forma oportuna, con calidad y buen trato a los usuarios. En este sentido, el MINSA, en coordinación con el Ministerio de Economía y Finanzas y SERVIR, vienen conduciendo un proceso de rediseño y puesta en marcha de una nueva estructura remunerativa e incentivos basados en el desempeño. Estas reformas están orientadas a asegurar la calidad de atención a la población, mejorar la situación de los trabajadores de salud, mediante el ordenamiento de cargos y puestos, y lograr el cum- ) 47 lineamientos y medidas de reforma del sector salud plimiento de las políticas nacionales. Estos elementos, sumados al establecimiento de incentivos monetarios y no monetarios para reclutar y retener al personal que labore en zonas aisladas y de frontera, así como la ejecución de prestaciones complementarias de especialistas de los distintos subsectores públicos, permitirán mejorar la disponibilidad de los recursos humanos y cerrar las brechas que existen en el sector. El MINSA deberá realizar acciones para FORTALECER LA GESTIÓN HOSPITALARIA en el sector público. Así, en el 2012, se firmó un convenio con la Autoridad Nacional del Servicio Civil (Servir) con el fin de iniciar la selección y capacitación para la conformación de equipos de gerentes de servicios de salud para hospitales regionales y afines, y cubrir, principalmente, las posiciones de director o gerente de Administración y Planificación y Presupuesto. Con este proceso, se prevé, inicialmente, renovar 80 posiciones gerenciales hacia fines del primer semestre del 2013, dotando a los hospitales de equipos de profesionales calificados con competencias gerenciales, en permanente formación y con soporte para mejorar su desempeño. Se tiene previsto continuar con este proceso por un lapso de cuatro años. Finalmente, proponemos que se mejoren las condiciones en que vive el personal de salud asignado a zonas rurales alejadas y de frontera, así como se procure que tengan acceso a actividades de capacitación por medios tecnológicos modernos y a la telemedicina. ) 48 lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 2.1 ORGANIZACIÓN DE REDES INTEGRADAS DE SALUD BASADAS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. Justificación: E n 2010, sobre una muestra del 55 % de establecimientos públicos en los ámbitos de aplicación del Aseguramiento Universal en Salud (AUS), el MINSA realizó una medición del desempeño de la gestión en establecimientos de salud del primer nivel de atención. Los resultados indicaron la presencia de diversas dificultades para un adecuado desempeño institucional. La organización de los servicios en el primer nivel de atención no ha facilitado su rol como puerta de entrada al sistema de salud por su débil capacidad resolutiva, además de un insuficiente funcionamiento de la referencia y contrarreferencia de casos desde el primer nivel hacia otros niveles de atención. El financiamiento del primer nivel de atención es insuficiente, se ha dado prioridad a los hospitales y, con ello, a la función curativa del sistema de salud; y, en consecuencia, a mayores costos. Además, se presentan diferentes fuentes presupuestales para la operación de los servicios: Presupuesto por Resultados (PPR), Donaciones y Transferencias, Recursos Directamente Recaudados (RDR) y Recursos Ordinarios (RO), lo cual complica la gestión y afecta los resultados sanitarios. La capacidad de respuesta institucional frente a la puesta en operación del PEAS y a las nuevas necesidades y demandas de la población es muy limitada. Además, hay una inconsistencia entre la categorización formal de un establecimiento de salud y su capacidad resolutiva real, lo cual limita la cartera de servicios a disposición del usuario a menos del 60 % de lo esperado. Finalmente, existe una limitada capacidad de gestión de servicios, una inadecuada calidad de atención, suministro y dispensación de medicamentos, así como una insuficiente respuesta ante emergencias, y provisión de servicios de salud pública. Descripción del mandato de política: Proponemos que el MINSA conduzca la formación de redes integradas de atención, las mismas que deberán incorporar establecimientos del MINSA, de los gobiernos regionales, de EsSalud, de las sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional. Dichos establecimientos, manteniendo su dependencia administrativa, serán objeto de la homologación progresiva y acelerada de procesos de gestión y de provisión de servicios, en base a carteras de servicios. El accionar de estas redes integradas se encontrará enfocado en la ejecución de un Plan de Salud Local/Territorial, cuyos contenidos estarán centrados en la atención de las personas y de sus entornos, en los aspectos de prevención, promoción, recuperación y rehabilitación, según corresponda, guardando concordancia con los contenidos del PEAS. Se buscará incorporar las mejores prácticas de gestión de salud en el primer nivel de atención, que hayan mostrado evidencia favorable en el logro de resultados sanitarios. ) 49 lineamientos y medidas de reforma del sector salud TABLA 10: CAMBIOS EN EL SISTEMA DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD 1. ORGANIZACIÓN 2. CRITERIOS • BASE TERRITORIAL • BASE POBLACIONAL • ACCESOS • IDENTIFICACIÓN Y REGISTRO DE POBLACIÓN ASIGNADA A EBAP • EQUIPOS ATENCIÓN PRIMARIA • ESPECIALIDADES BÁSICAS • EAP ASIGNADOS A E. ESTRATÉGICO 3. DESTINO OFERTA INTEGRAL 4. CARTERA DE SERVICIOS • SALUD INDIVIDUAL 5. POLÍTICA ACTUAL NUEVA POLÍTICA ORGANIZADO POR NIVELES DE ATENCIÓN ORGANIZADO POR REDES INTEGRADAS SEGÚN NORMATIVIDAD REDES/MICRORREDES SEGMENTOS ASEGURADOS 2 H URBANO 6 H RURAL A ESPERA DEMANDA Y CONTRARREFERENCIA TRANSFERENCIA TECNOLÓGICA 6. PARTICIPACIÓN SOCIAL 7. MECANISMO DE PAGO ASIGNADA MÉDICO FAMILIA –ENFERMERA, OTROS BAJA DISPONIBILIDAD MEDICINA ESPECIALIZADA INTERMEDIA ALTA REFERENCIA, MENOS REFERENCIA CONCENTRADO URBANO CIERRE BRECHAS RURAL CON ALTO RECHAZO BAJO RECHAZO VARIABLE ARTICULADA A PEAS PREDOMINIO SALUD MATERNO-­‐INFANTIL SEGÚN OFERTA DISPONIBLE, AJUSTADA A NO EXPLÍCITO EXPLÍCITO ACORDE A RIESGOS DESINTEGRACIÓN INTEGRACIÓN FUNCIONAL • SALUD PÚBLICA SISTEMA TRANSPORTE, REFERENCIA RESPONSABILIDAD SOBRE POBLACIÓN NO PROFESIONALIZADA COORDINACIÓN ARTICULACIÓN S. INFORMACIÓN BASADAS EN APS PROGRAMADO EN EL PERIODO 2013-­‐16 RED: ÁREA – ZONA SALUD 3,500 APS, >25-­‐30,000 ESTRATÉGICOS 2 H APS – 4 H ESTRATÉGICOS LA REALIDAD LOCAL. NO UNIFORME O AUSENTE UNIFORME ARTICULADO LIMITADO/FRAGMENTADO Y SIN INCENTIVOS AL DESEMPEÑO AUSENTE PASIVO SE DISPONE DE AT. PREHOSPITALARIA Y HISTÓRICO CON ALTA VARIABILIDAD Y MEZCLA (PPTO. HIST./PPR/SIS/RDR) CON INCENTIVOS AL DESEMPEÑO AP. ARTICULADA -­‐ RED CLÍNICA ACTIVO, EN LA VIGILANCIA Y EN LA COGESTIÓN INTEGRADO (CAPITADO) Y VINCULADO A PLAN DE PRESTACIONES DE SALUD INDIVIDUAL Y SALUD PÚBLICA Arreglos la implementación: de salud clave en el para primer nivel de atención, ) 50 2. El Minsa creará un organismo público 1.El MINSAmostrado y gobiernos regionales con EsSalud, las sanidades de las Fuerzas y la ejecutor responsable de Armadas la gestión de Policía que hayan evidencia favorable contarán consanitarios. los convenios necesarios para losintegradas establecimientos públicos del prilas que redes de atención de la en Nacional el logro de resultados mer nivel de atención y establecimientos de mediana complejidad denominados estratégicos, se salud y de los establecimientos bajo su Arreglos c lave p ara l a e jecución: responsabilidad. Asimismo, dicho OPE integren funcionalmente en red y asuman la población de un territorio asignado. deberá brindar asistencia técnica a los 1. El Minsa y gobiernos regionales con establecimientos y de redes de integradas los 2.ElEsSalud, MINSA las creará un organismo de la gestión las redes sanidades de las público Fuerzas ejecutor responsable gobiernos regionales para la formación deArmadas y la Policía Nacional contarán atención de la salud y de los establecimientos bajo su responsabilidad. Asimismo, dicho OPE de de regionales las redes para deberá brindar asistencia técnica a los establecimientosunidades y redes dede losgestión gobiernos con los convenios necesarios para que integradas de atención de salud en sus establecimientos públicos del las redes integradas lalos formación de unidades de gestión de de atención de salud en sus jurisdicjurisdicciones. primer nivel de atención y ciones. establecimientos de mediana 3. El Minsa y gobiernos regionales con complejidad denominados 3.El MINSA y gobiernos regionales con EsSalud, las sanidades de las Fuerzasde Armadas y la Policía EsSalud, las sanidades las Fuerzas estratégicos, se integren Nacional aplicarán el sistema de información que déArmadas y la Policía Nacional aplicarán soporte a este proceso. funcionalmente en red y asuman la el sistema de información que dé población de un territorio asignado. soporte regionales a este proceso. 4.El MINSA deberá brindar asistencia técnica a los gobiernos para la aplicación de estrategias de sectorización y de seguimiento nominal de poblaciones vulnerables, involucrando a los 48 gobiernos locales con la participación de la comunidad. 5.El MINSA deberá definir la cartera de servicios de salud individual y de salud pública cuya provi- lineamientos y medidas de reforma del sector salud sión será obligatoria para la red integrada de atención primaria y sus establecimientos estratégicos (ver mandato de política 1.1). 6.El MINSA, en coordinación con los gobiernos regionales, deberá ejecutar un plan de fortalecimiento de la capacidad resolutiva del primer nivel de atención, con énfasis particular en establecimientos estratégicos (ver mandato de política 2.3). La generación de capacidades de gestión en salud pública, para los cuadros directivos en atención primaria, será financiada por el MINSA. 7.El MINSA, en coordinación con los gobiernos regionales, deberá promover la participación ciudadana en el primer nivel de atención. 8.El MINSA deberá aprobar las reglas que serán aplicadas para hacer transparente y predecible el financiamiento de las redes integradas de atención primaria. Los mecanismos de transferencia financiera serán ejecutados por el SIS, en su calidad de operador financiero del sector público (ver mandato de política 3.5). Beneficios: • Para las personas: Mejora de satisfacción por acceso a servicios cercanos, con capacidad resolutiva. • Para el sistema: Objetivos de cobertura prestacional, calidad (disminución de complicaciones y muerte evitable). Horizonte de implementación: 3 años. ) 51 lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 2.2 EL MINSA CONDUCIRÁ LA IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO Y MODERNIZACIÓN HOSPITALARIA. Justificación: E l programa de fortalecimiento y modernización hospitalaria estará orientado a ampliar la oferta de servicios hospitalarios y a mejorar la capacidad instalada de los servicios públicos especializados ya existentes. Las limitaciones actualmente existentes tienen múltiples orígenes, aunque hay un nivel elevado de coincidencia en los de orden normativo, de conducción estratégica y operativa, así como en los de disponibilidad de recursos físicos, financieros y tecnológicos. La situación de los servicios hospitalarios en el país revela una situación de desarrollo heterogéneo e insuficiente de la capacidad instalada para dar solución a los problemas de salud del país. Un reflejo de esta situación es la concentración en la ciudad de Lima de más del 67 % de todos los especialistas. En forma similar, un porcentaje significativo de las camas hospitalarias se encuentran instaladas en la capital. Esta situación deficitaria se ve asociada con la saturación de los servicios de hospitalización y emergencia, con un desalineamiento entre demanda de servicios hospitalarios y la oferta existente, con una baja calidad de la atención, trato inadecuado al paciente, con elevados niveles de ineficiencia y elevada frecuencia de eventos adversos2. Estas falencias de estructura y de desempeño se ven agravadas por una insuficiente incorporación de nuevas tecnologías médicas para ser ofrecidas a la población peruana. Descripción del mandato de política: El MINSA deberá conducir una reorganización profunda del subsistema público de hospitales, orientado a mejorar su efectividad y eficiencia. Dicha reorganización tendrá dos componentes complementarios entre sí. El primero está orientado a ampliar la oferta de servicios hospitalarios y contempla la ejecución de un plan multianual de inversiones (ver mandato de política 2.3). El segundo incorpora la integración vertical de la atención de salud con las redes integradas de atención primaria (ver mandato de política 2.1), para minimizar el impacto negativo propio de la insuficiente disponibilidad de recursos físicos y tecnológicos. ) 52 En la ejecución de este esfuerzo sectorial, el MINSA convocará a los gobiernos regionales, EsSalud, las sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, para introducir intervenciones concertadas en las áreas de gestión clínica, la gestión operativa, la gestión financiera, transparencia de información, y el alineamiento con las prioridades sanitarias del país. Arreglos clave para la implementación: 1.El MINSA deberá conducir un programa de fortalecimiento y modernización hospitalaria que contemple los siguientes elementos: 2 Defensoría del Pueblo. Camino al Aseguramiento Universal en Salud (AUS). Resultado de la supervisión nacional a hospitales. Informe N° 161, 2013. lineamientos y medidas de reforma del sector salud a. Adecuación del marco regulatorio de la organización hospitalaria hacia una gestión basada en resultados (gestión clínica, financiera, eficiencia, transparencia, orientación y participación del usuario), que contemple el uso extensivo de convenios de gestión. b. Diseño y aplicación de convenios que viabilicen el trabajo colaborativo entre hospitales y redes integradas de servicios. Estos convenios permitirán, entre otros aspectos, la dotación de servicios especializados al interior de las redes integradas de atención primaria, para prevenir la demanda innecesaria de atención hospitalaria y para reforzar la ejecución de intervenciones de prevención y promoción de la salud. c. Ejecución de programa de formación y actualización en gestión hospitalaria (incluyendo gestión clínica) en colaboración con las instancias formadoras de recursos humanos especializados, cuyo alcance se extenderá a hospitales del MINSA, gobiernos regionales, EsSalud y sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales. d. Ejecución de sistema de información hospitalaria y de intercambio de datos entre las instituciones hospitalarias del MINSA, gobiernos regionales, EsSalud, Fuerzas Armadas y Policía Nacional. e. Puesta en funcionamiento de unidades de costos hospitalarios en los establecimientos hospitalarios del sector. f. Diseño y puesta en marcha de unidad de investigación operativa en gestión hospitalaria, encargada de evaluar la introducción de innovaciones y mejores prácticas en materia de atención hospitalaria (incluyendo mejoramiento de procesos de atención, gestión clínica, asociaciones público-privadas en servicios no misionales, entre otros). 2.El MINSA y gobiernos regionales con EsSalud, las sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional disminuirán la brecha de personal especialista y tecnología, priorizando hospitales de regiones vulnerables. 3.El MINSA conducirá, a través de su órgano especializado, las acciones de medición y evaluación permanente y sistemática de la prestación. 4.El MINSA, como parte de la ejecución del plan multianual de inversiones de escala sectorial, pondrá en funcionamiento la red sectorial de bancos de sangre a escala nacional. Asimismo, conducirá el diseño y pondrá en funcionamiento la red de centros de telemedicina en atención médica especializada (ya sea para la consulta ambulatoria, quirúrgica, como para el diagnóstico por imágenes). 5.El MINSA deberá diseñar y ejecutar el plan de mediano plazo para la homologación tecnológica en hospitales públicos. Los objetivos de este plan estarán alineados a la reducción de los costos de mantenimiento y de reposición tecnológica en los hospitales públicos, así como a la garantía de validez de exámenes de ayuda diagnóstica entre los diferentes subsectores y entre los diferentes niveles de atención. ) 53 lineamientos y medidas de reforma del sector salud alineamiento con las prioridades sanitarias del país. TABLA 11: CAMBIOS EN EL SISTEMA DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD POLÍTICA ACTUAL NUEVA POLÍTICA ORGANIZADO POR NIVELES DE ATENCIÓN REDES INTEGRADAS SEGÚN NORMATIVIDAD II/III/ II-­‐IIIE NO DEFINE ÁMBITO DE INFLUENCIA PROGRAMADO EN EL PERIODO 2013-­‐16 INTEGRACIÓN VERTICAL C/APS -­‐ CUIDADO HORIZONTAL -­‐ ENTRE PARES ÁMBITO TERRITORIAL A ESPERA DEMANDA RESPONSABILIDAD SOBRE POBLACIÓN ORGANIZACIÓN 1. 2. ORGANIZACIÓN CRITERIOS • HOSPITALES CATEGORÍA • ACCESOS • IDENTIFICACIÓN Y REGISTRO DE POBLACIÓN ASIGNADA A EBAP. • SERVICIOS ALTERNATIVOS • REORDENAR TERCER NIVEL Y OFERTA HOSPITALARIA NO CUENTA HOSP. GENERALES AGUDOS FUERTE HOSPITALOCENTRISMO ASIGNADA C.PALIATIVO, AMBULATORIZACIÓN, CX. DÍA, INTERVENCIONISMO, HOSP. DÍA, CUIDADO SOCIOSANITARIO. RESOLVER DISPARIDAD REGIONAL MACRORREGIONALES TERCER NIVEL MODELO DE ATENCIÓN 3. 4. ACTITUD REACTIVA CURACIÓN Y RECUPERACIÓN VARIABLE PREVENCIÓN 3ª Y 4 ª CARTERA DE SERVICIOS • SALUD INDIVIDUAL PREDOMINIO MATERNO-­‐INFANTIL ACORDE A NECESIDAD 5. FOCO EN CIUDADANO LIMITADO: PASIVIDAD PRIORIDAD /EMPODERAMIENTO/ 6. CONTINUIDAD ATENCIÓN BAJA CONTRARREFERENCIA ALTA CR, ARTICULADA A EBAP • PERCEPCIÓN SERVICIOS BAJA CALIDAD ÉNFASIS CALIDAD Y SEGURIDAD DESARROLLO CLÍNICA Y RESULTADOS POCO USO APOYO DESARROLLO, TRANSPARENTE LIMITADO FUNDAMENTAL INFORMACIÓN RECURSOS EXTREMOS RELATIVO/LIBRE USO DE CONTRATO PROGRAMA VARIABLE INVERSIÓN Y DESARROLLO USO DE TIC LIMITADO USO VENTAJAS APP SERVICIOS NO MISIONALES APUESTA POR UNIFICACIÓN, RESPUESTA NEC. SISTEMA Y DERECHO USUARIO ENFERMEDADES CRÓNICAS • GESTIÓN LISTAS ESPERA CX. PROCED. • MEDICIÓN Y EVALUACIÓN • PERMANENTE PRESTACIÓN • AUTONOMÍA HOSPITALARIA • USO DE TIC • GESTIÓN SERVICIOS APOYO • FUNCIÓN DE FORMACIÓN E INVESTIGACIÓN ARTICULADA A PEAS AUTOCUIDADO/RPTO .DERECHOS MODELO DE GESTIÓN • GESTIÓN CLÍNICA ) PROACTIVA HACIA EL CUIDADO Y DESARROLLO ALTA VARIABILIDAD FRAGMENTADA ÉNFASIS PROCESOS COSTOS Y RESULTADOS SALUD MODELO DE FINANCIAMIENTO 8. MECANISMO DE PAGO 54 ALTA VARIABILIDAD Y MEZCLA (PPTO. HIST./PPR/SIS/RDR) X PRESTACIÓN Y CALIDAD ASIGNACIÓN PAGO CAPITADO – RED Beneficios: Para las personas: Acceso a servicios hospitalarios confiables y seguros. Para el sistema: Objetivos de efectividad y calidad en servicios hospitalarios. Horizonte de implementación: 3 años. 51 lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 2.3 OPTIMIZACIÓN DE LA GESTIÓN DE LA INVERSIÓN PÚBLICA PARA AMPLIAR LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LA RED DE ATENCIÓN PRIMARIA Y HOSPITALARIA. Justificación: Actualmente la gestión de las inversiones en el sector público enfrenta los siguientes problemas • Discrecionalidad del titular del pliego en las decisiones de inversión. • Duplicidad en el gasto de inversiones por ausencia de una planificación conjunta. • Predominio del gasto de inversiones en el fortalecimiento de hospitales. • Desalineamiento en la necesidad de gasto de capital y gasto corriente. • Pocas capacidades institucionales para la ejecución oportuna del ciclo de inversión. ROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 2.3 dilatan el proceso de las in•PReglas de adquisición y contrataciones del Estado que de ejecución versiones. OPTIMIZACIÓN DE LA GESTIÓN DE LA INVERSIÓN PÚBLICA PARA AMPLIAR LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LA RED DE ATENCIÓN PRIMARIA Y Las implicancias de esta problemática son diversas, identificándose entre ellas: . •HOSPITALARIA Redes de salud sobredimensionadas, principalmente urbanas. • Redes rurales con poca capacidad resolutiva. • Redes no operativas que impiden la continuidad en la atención. Justificación: • Pocas capacidades institucionales para la ejecución oportuna del ciclo de Descripción della mandato Actualmente gestión de de política: las inversiones inversión. El MINSA deberá promover a nivel nacional el Planeamiento Multianual de Inversiones como en el sector público enfrenta los siguientes • Reglas de adquisición y contrataciones punto de partida del ciclo de gestión de inversiones en salud. En una primera fase, se pondrá énproblemas del Estado que dilatan el proceso de fasis en el planeamiento de los establecimientos de salud de la red de servicios (que incluye a los ejecución de las inversiones. • Discrecionalidad del titular se del extenderá pliego el ejercicio hospitales II-1). Posteriormente, a los hospitales de alcance regional, maen las decisiones de inversión. Las i mplicancias de ela sta función problemática son crorregional y nacional. Con ello, las Diresa o Geresa ejercerán mejor de organización • Duplicidad en el gasto de inversiones diversas, identificándose ntre ellas: mediante la de los servicios de salud en su territorio, lo cual permitirá asignar, de modoeeficiente, por ausencia de una planificación concertación, los recursos de inversión. conjunta. • Redes de salud sobredimensionadas, • Predominio del gasto de inversiones en principalmente urbanas. Adicionalmente, la generación de un fondo para las inversiones en salud permitirá dar predictibiel fortalecimiento de hospitales. • Redes rurales con poca capacidad lidad en la asignación de recursos presupuestales a la formulación de perfiles, expedientes técnicos, • Desalineamiento en la necesidad de resolutiva. la ejecución de la obra y la dotación de equipamiento. favorecerá la reducción del tiempo de gasto de capital y gasto corriente. • Ello Redes no operativas que impiden la ejecución del ciclo de inversiones en su totalidad. continuidad en la atención. TABLA 12: CAMBIOS EN LA POLÍTICA DE INVERSIONES ORIENTACIÓN CONTENIDO/ ALCANCE HORIZONTE DE PLANEAMIENTO FINANCIAMIENTO TOMA DE DECISIONES UNIDAD DE INVERSIÓN TIEMPO DE EJECUCIÓN PROCESO ACTUAL PROCESO MODIFICADO POR ESTABLECIMIENTO TERRITORIAL (POR REDES DE SERVICIOS) INTEGRAL Y ACORDE CON PEAS MULTIANUAL PROGRAMADO PROTEGIDO CONCERTADA POR SERVICIOS DE SALUD (UPSS) 2-­‐3 AÑOS FRAGMENTADO POR PROGRAMAS ANUAL HISTÓRICO DESPROTEGIDO DISCRECIONAL E INDEPENDIENTES POR CATEGORÍA DE ESTABLECIMIENTO 6-­‐7 AÑOS Arreglos clave para la implementación: ejercicio a los hospitales de alcance Descripción del mandato de política: 1.El MINSA deberá adecuar su estructura organizacional para incorporar las funciones de la uniregional, macrorregional y nacional. Con El Minsa deberá promover a nivel nacional ello, las Diresa o Geresa ejercerán mejor la el Planeamiento Multianual de Inversiones función de organización de los servicios de ) 55 lineamientos y medidas de reforma del sector salud dad especializada en inversiones, dirigida a conducir, organizar y supervisar el proceso de inversión de manera articulada con los diferentes niveles de gobierno. 2.El MINSA deberá actualizar la metodología del Planeamiento Multianual de Inversiones en salud en la red y aprobar los parámetros de servicios, infraestructura y equipamiento para todos los niveles de complejidad. 3.Proponemos que el Poder Ejecutivo cree el Fondo para las Inversiones en Salud; y, de igual manera, EsSalud haga las reservas financieras del caso sobre la base de los requerimientos establecidos en el planeamiento concertado multianual. Dichos fondos permitirán mantener la continuidad de los proyectos en el ciclo de inversión y acortar los tiempos de ejecución. 4.El MINSA y los gobiernos regionales instalarán a nivel nacional los Comités Regionales Intergubernamentales de Inversión en Salud para concertar las inversiones entre los tres niveles de gobiernos: nacional, regional y local, con las sanidades y con EsSalud. 5.El MINSA deberá proponer los cambios normativos para que los establecimientos de alta complejidad (III-1) y la gestión de la brecha de especialistas estén sujetos al planeamiento macrorregional concertado entre el MINSA, los gobiernos regionales y EsSalud, con carácter vinculante. 6.El MINSA deberá implementar un programa de generación de capacidades de gestión de inversiones. 7.Implementar nuevas modalidades de financiamiento que dinamicen el proceso de inversión: asociaciones público-privadas, obras por impuestos, entre otras. 8.Implementar el Observatorio de Recursos Físicos en Salud, así como la elaboración del catálogo único de equipamiento y mobiliario médico, para todos los prestadores del sector en todos los niveles de gobierno. 9.Institucionalizar el proceso de mantenimiento de la infraestructura y equipamiento, para asegurar el retorno de la inversión pública. ) Beneficios: • Fortalecimiento de la capacidad resolutiva acorde con las necesidades de salud de la población. 56 • Reducción de la duplicidad en el gasto de salud. Horizonte de implementación: 3 años. lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 2.4 IMPLEMENTACIÓN DE UNA NUEVA POLÍTICA INTEGRAL DE REMUNERACIONES BASADA EN MÉRITO, DESEMPEÑO Y RIESGO SEGÚN EL NIVEL DE ATENCIÓN Justificación: En el país, las compensaciones que reciben los trabajadores de salud son bajas, con brechas remunerativas entre los grupos ocupacionales. Por ejemplo, el ingreso bruto por hora laboral médica es de S/. 30 a S/. 35 (US$ 12 a US$ 14). La estructura remunerativa es compleja debido principalmente a la existencia de una gran variedad de leyes o decretos que definen los montos de pago según componentes de la remuneración (fijos y variables), por ejemplo: 18 componentes en médicos, 25 en profesionales de la salud y 19 en técnicos asistenciales. Igualmente, los niveles de carrera que existen consideran como único criterio los años de servicio, no existiendo mayores diferencias entre los niveles. Además, no existen escalas remunerativas justas y equitativas que respondan a criterios de formación, capacitación, desempeño, experiencia por cada grupo ocupacional. Tampoco existe un esquema claro de incentivos ligado al componente variable de la remuneración. El componente permanente de las remuneraciones del personal de salud tiene muchos conceptos, es pensionable y es liquidable, lo que influye en que los trabajadores se jubilen a los 70 años y con problemas de salud y baja productividad. Algunos efectos de la política remunerativa actual son señalados a continuación: •Desmotivación. • Déficit de profesionales de salud en el primer nivel de atención. • Alta rotación del personal. • Mala distribución del recurso humano en salud en el territorio, la mayoría concentrada en grandes ciudades. • Alta migración interna y externa de personal competente. • Baja productividad (incumplimiento de horario de trabajo para laborar fuera del establecimiento). • Corrupción, vía (a) cobros indebidos a pacientes y (b) autorreferencia fuera del establecimiento. • Incentivos para el funcionamiento de clínicas en los establecimientos públicos. • Bajo clima organizacional. • Mala calidad de la atención. ) 57 lineamientos y medidas de reforma del sector salud • Elevación de la vida laboral del personal por encima del periodo de jubilación. • Costo de la negociación (huelgas, costo sanitario). Descripción del mandato de política: El MINSA deberá definir una política remunerativa integral para todos los trabajadores asistenciales de salud que laboran en los establecimientos del MINSA y gobiernos regionales y los no asimilados de las sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional, y los del régimen de la Ley N° 276 que laboran en los establecimientos de EsSalud. La aplicación de esta política es independiente de la condición laboral. Esta política elevará progresivamente las remuneraciones anuales, incluyendo el nivel de la remuneración pensionable, hasta cerrar las brechas de los trabajadores de salud de la seguridad social. Asimismo, ampliará el diferencial entre niveles de carrera y contemplará una estructura remunerativa simplificada con un componente fijo y único, según grupo ocupacional y nivel de carrera, y un componente variable vinculado al desempeño, mérito y riesgo. TABLA 13: CAMBIOS EN LA POLÍTICA REMUNERATIVA POLÍTICA ACTUAL NUEVA POLÍTICA DIFERENCIADO SEGÚN CONDICIÓN LABORAL SEGÚN NEGOCIACIÓN NO PENSIONABLE 18-­‐25 COMPONENTES GUARDIA ESCOLARIDAD AGUINALDO 17 % 5 % 2.5 % DIFERENCIADA POR GREMIOS INDEPENDIENTE DE LA CONDICIÓN LABORAL 1. ALCANCES 2. INCREMENTO REMUNERATIVO 3. 4. 5. 6. • MÉDICO • PROFESIONAL NO MÉDICO • TÉCNICOS DESTINO DEL INCREMENTO ESTRUCTURA • FIJA • VARIABLE DIFERENCIAL ESCALA MÁX. Y MIN. • MÉDICO • PROFESIONAL • TÉCNICOS MECANISMO DE AJUSTE Arreglos clave para la implementación: Descripción del mandato de política: ) 58 PROGRAMADO EN EL PERIODO 2013-­‐16 POR DEFINIR POR DEFINIR POR DEFINIR PENSIONABLE COMPONENTE ÚNICO DESEMPEÑO RIESGO COMPONENTES ACTUALES POR DEFINIR POR DEFINIR POR DEFINIR ÚNICA SEGÚN UNIDAD REMUNERATIVA Arreglos clave para la ejecución: 1.Proponemos que el Poder Ejecutivo promueva la aprobación de una ley que regule las remuneraque el Poder Ejecutivo El Minsa deberá definir de una política ciones de los trabajadores salud que laboran1.en Proponemos los establecimientos del MINSA y gobiernos promueva la aprobación de una ley remunerativa integral para todos los regionales y los contratados en las sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional. que regule las remuneraciones de los trabajadores asistenciales de salud que trabajadores de salud que laboran en laboran en los establecimientos del Minsa 2.Proponemos que el MINSA, en coordinación con el MEF, defina una Unidad Remunerativa Sanilos establecimientos del Minsa y y gobiernos regionales y los no asimilados taria para el cálculo del componente fijo de la remuneración del año base. gobiernos regionales y los contratados de las sanidades de las Fuerzas Armadas y en las sanidades de las Fuerzas Policía Nacional, y los del régimen de la Ley 3.El el Sistema de Medición, Seguimiento Evaluación del DesempeArmadas y Policía Nyacional. N° 2MINSA 76 que ldeberá aboran implementar en los establecimientos ño/Riesgos, gestión a cargo de EsSalud. La cuya aplicación de estará esta política es de las dependencias a cargo del desarrollo de recursos 2. Proponemos que el Minsa, en independiente d e l a c ondición l aboral. humanos (o su equivalente). Para ello: coordinación con el MEF, defina una a. El MINSA deberá desarrollar el Sistema de Información de Recursos Humanos en Salud que dé Unidad Remunerativa Sanitaria para el Esta política elevará progresivamente las soporte a este proceso. cálculo del componente fijo de la remuneraciones anuales, incluyendo el remuneración del año base. nivel de la remuneración pensionable, hasta cerrar las brechas de los trabajadores lineamientos y medidas de reforma del sector salud b. El MINSA deberá fortalecer las capacidades de los responsables de la gestión del sistema. c. Los gobiernos regionales conformarán los comités de evaluación y calificación del personal según lineamientos establecidos por el MINSA. 4.El MINSA definirá las líneas de carrera y sus contenidos, para cada grupo ocupacional, las mismas que formarán parte de esta política remunerativa y que serán incorporadas en la propuesta de Carrera Sanitaria. 5.El MINSA deberá coordinar con el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo y el Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior para diseñar una nueva ley de ordenamiento de la escala remunerativa de los trabajadores asistenciales de salud del sector público y su respectivo plan de implementación gradual. Beneficios: • Para las personas: Mejor calidad de la atención. • Para el sistema: Mejor clima laboral, mejora la satisfacción, motivación y desempeño del personal de salud. ) 59 lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 2.5 REGULACIÓN DE LA FORMACIÓN DE POSGRADO DE LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD PARA ADECUAR LA OFERTA DE PROFESIONALES A LAS NECESIDADES DE SALUD DEL PAÍS. Justificación: En la actualidad, la normatividad vigente solo regula la formación de especialistas médicos, pero esta se encuentra desactualizada; además, no existe una normatividad para la formación de posgrado de las demás profesiones de las Ciencias de la Salud, lo que constituye un serio problema. El Ministerio de Salud no ejerce la debida rectoría en este campo. El Sinareme3 fue creado en 1988, antes de los procesos de descentralización y modernización del Estado, por lo que su organización y funcionamiento no permite que la formación de especialistas responda a las necesidades de atención especializada definidas por el Ministerio de Salud. El Conareme4 regula los campos clínicos y su respectiva acreditación, define y distribuye la oferta de plazas de residentado, decide el tipo de especialidades a formarse, toma el examen de residentado médico, pero la normatividad no le permite sancionar por el incumplimiento de las obligaciones de la universidad en la formación. A toda esta problemática se agrega que el MINSA solo tiene voto dirimente en el Conareme. Además, el financiamiento de las plazas de residentado médico está todavía centralizado y más del 90 % del financiamiento es público. Efectos de la actual situación de la formación de recursos humanos especializados: • No hay retorno de la inversión en la formación. • Existen profesionales de salud que se forman en especialidades que no se encuentran reconocidas por el Ministerio de Salud. • Se dificulta la aplicación de políticas de retención de especialistas en el sector público. • El flujo de formación no responde a las necesidades de especialistas. ) 60 • No existe un sistema nacional de segunda especialización de las profesiones de las Ciencias de la Salud que regule la formación de especialistas. • Grave déficit de especialistas en las regiones, sobre todo de médicos de familia en el primer nivel de atención. Descripción del mandato de política: El MINSA, en coordinación con las universidades y con la Asociación de Facultades de Ciencias de la Salud, deberá regular la formación de posgrado de profesionales especialistas, de acuerdo a las necesidades cuantitativas y cualitativas de salud del país. 3 Sistema Nacional de Residentado Médico 4 Comité Nacional de Residentado Médico lineamientos y medidas de reforma del sector salud Para ello, el MINSA deberá, en coordinación con las universidades y la Asociación de Facultades de Ciencias de la Salud, diseñar un nuevo marco normativo para la formación de posgrado en salud, que incluya: • La creación del sistema nacional de formación de especialistas para las otras carreras profesionales de las Ciencias de la Salud, en base a las necesidades de salud de la población. • Establecer el nombramiento inmediato a los residentes que ganen una plaza “libre” para especialidades priorizadas en las regiones y que se realicen en las regiones5. • Incrementar progresivamente la oferta de plazas de residentado médico, en la modalidad cautivas (personal nombrado 276 y 728 a plazo indeterminado). • Aumentar el financiamiento público y privado, nacional y regional de los diversos subsectores para nuevas plazas, para la formación de especialistas en los niveles regionales, de acuerdo a las prioridades establecidas por el MINSA, en sedes docentes autorizadas, con énfasis en la atención primaria de salud. • Crear el Sistema Nacional de Formación de Segunda Especialización de las profesiones de las Ciencias de la Salud. TABLA 14: CAMBIOS EN LA POLÍTICA DE FORMACIÓN DE POSGRADO DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD 1. RETENCIÓN E INCORPORACIÓN DE POLÍTICA ACTUAL NUEVA POLÍTICA NO EXISTE SERVICIO CIVIL DE ATENCIÓN MÉDICA ESPECIALIZADA 1,699 AL 2016 AUMENTAR 1,500 NUEVAS PLAZAS 50 % ESTABLECIMIENTOS ESTRATÉGICOS EN LAS REGIONES SISTEMA NACIONAL DE FORMACIÓN DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN PARA TODAS LAS PROFESIONES DE SALUD HOSPITALARIA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD NACIONAL Y REGIONAL PÚBLICO Y PRIVADO MÉDICOS ESPECIALISTAS RECIÉN EGRESADOS PARA PRESTAR SERVICIOS EN HOSPITALES REGIONALES 2. PLAZAS DE MÉDICOS ESPECIALISTAS 3. 4. PLAZAS “CAUTIVAS / DESTAQUE” SEDES DOCENTES 27 % HOSPITALES NIVEL III ESPECIALISTAS CERTIFICADOS PARA SISTEMA NACIONAL DE RESIDENTADO MÉDICO 5. TODAS LAS PROFESIONES DE LA SALUD 6. 7. OFERTA DE ESPECIALIDADES MÉDICAS FINANCIAMIENTO HOSPITALARIA PÚBLICO Y CENTRALIZADO Para ello, el Minsa deberá, en coordinación diversos subsectores para nuevas Arreglos clave para la implementación: con las universidades y la Asociación de plazas, para la formación de 1.Proponemos que el Poder Ejecutivo promueva la aprobación de una regule la formación Facultades de Ciencias de la Salud, diseñar especialistas en ley los que niveles regionales, de posgrado de todasnormativo las profesiones las Ciencias de para adecuar oferta de recurun nuevo marco para dela de la Salud, acuerdo a las la prioridades sos humanos las necesidades de salud del país. formación de aposgrado en salud, que establecidas por el Minsa, en sedes incluya: docentes autorizadas, con énfasis en la 2.El MINSA deberá coordinar con el MEF la asignación atención presupuestal anualde necesaria primaria salud. para financiar • lasLa creación del sistema nacional de plazas adicionales programadas de residentado médico. Esta tarea estará a cargo de la OGPP. • Crear el Sistema Nacional de formación de especialistas para las otras carreras profesionales de las Formación de Segunda Especialización 5 Propuesta de la ANGR. 6 Propuesta de la ANGR. Ciencias de la Salud, en base a las de las profesiones de las Ciencias de la necesidades de salud de la población. Salud. ) 61 lineamientos y medidas de reforma del sector salud 3.El MINSA deberá aplicar un sistema de registro y seguimiento de profesionales especialistas, que estará a cargo de la dependencia especializada del MINSA. 4.En el marco del nuevo Sistema Nacional de Residentado Médico, el MINSA deberá promover la conformación de los Concejos Macroregionales de Residentado Médico (Comacroreme) para asegurar la adecuada ponderación y distribución de especialistas en el territorio nacional6. 5.Los gobiernos regionales y el subsector privado financiarán las plazas de segunda especialización en el marco normativo del nuevo Sistema Nacional de Formación de Segunda Especialización. Beneficios: • Para las personas: Satisfacción de la atención de salud especializada en los niveles regionales. • Para el sistema: Cierre progresivo de la brecha de recursos humanos especializados en los niveles regionales. Horizonte de implementación: 5 años. ) 62 lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 2.6 APLICACIÓN DE ESQUEMAS DE INCENTIVOS NO MONETARIOS PARA RECLUTAR Y RETENER AL PERSONAL QUE LABORE EN LAS ZONAS DE MENOR DESARROLLO relativo Justificación: E xiste, por un lado, un déficit severo de recursos humanos calificados en el primer nivel de atención y los pocos que existen están ubicados en zonas urbanas y cercanas a la capital del departamento. Este déficit se debe, fundamentalmente, a dificultades del sistema para atraer y retener personal competente, sobre todo en establecimientos de salud ubicados en zonas alejadas y excluidas. Los profesionales de salud prefieren trabajar en establecimientos de salud ubicados en zonas urbanas o periurbanas, con acceso a servicios básicos, donde las condiciones de vida, condiciones laborales y las oportunidades de desarrollo son favorables. Por otro lado, los salarios no son lo suficientemente atractivos para atraer nuevo personal y no existen incentivos remunerativos o no remunerativos que compensen trabajar en estos lugares. En el caso de los médicos especialistas, hay una preferencia muy fuerte para trabajar en el sector privado, en Lima y en las capitales de departamentos de mayor desarrollo, donde además de la labor hospitalaria, tienen la posibilidad de realizar práctica privada y docencia. Adicionalmente, hay una fuerte migración de profesionales a otros países, y de especialistas entre los diferentes prestadores, afectando seriamente la capacidad operativa de los servicios de nivel II y III de complejidad. Esta situación se observa también en los demás profesionales de la salud. Efectos de la falta de una política de incentivos para retener recursos humanos en zonas de menor desarrollo: • Déficit severo de profesionales de salud, sobre todo médicos y enfermeras • Elevado porcentaje de concursos de plazas para profesionales de salud desiertos. • Altos índices de abandono del personal contratado en los establecimientos de salud de zonas alejadas. • Altos índices de morbi-mortalidad en zonas alejadas y de poco desarrollo. • Baja cobertura de atención especializada en los niveles regionales • Deficiente calidad de la atención en procedimientos especializados. • Incremento de la demanda insatisfecha por servicios especializados en la población más vulnerable y excluida del país. • Alto índice de complicaciones y muerte por patologías poco complejas. ) 63 lineamientos y medidas de reforma del sector salud Descripción del mandato de política: El MINSA deberá proponer un decreto supremo que establezca una serie de incentivos no monetarios para atraer y retener personal de salud competente en zonas de menor desarrollo, que permita cubrir la brecha existente. TABLA 15: CAMBIOS EN LA POLÍTICA DE DOTACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD 1. 2. POLÍTICA ACTUAL NUEVA POLÍTICA INCENTIVO POR TRABAJO EN ZONAS ALEJADAS Y DE POCO DESARROLLO NINGUNO INCENTIVOS MONETARIOS Y NO MEJORA EN LAS CONDICIONES DE TRABAJO EN CIUDADES DE POCO DESARROLLO MONETARIOS NINGUNA POR DEFINIR Los incentivos no monetarios están orientados a mejorar las condiciones de trabajo y desarrollo 2. El Minsa deberá negociar con el MEF profesional para el personal de salud que labora en zonas alejadas o de menor desarrollo, para lo los recursos para el financiamiento de El Minsa deberá proponer un decreto cual se ofrecerán mejores condiciones de vivienda, alimentación y conectividad; así como becas de los esquemas de incentivos. supremo que establezca una serie de capacitación, telemedicina, bonificaciones para el ingreso a la segunda especialización. Los trabaja3. El no Minsa brindará adicionales asistencia técnica a incentivos no deberán monetarios atraer y de incentivos dores de salud recibirpara un conjunto monetarios que permitan los gobiernos regionales y locales para retener personal de salud competente en reconocer su aporte a la mejora de la salud de la población. el otorgamiento de incentivos no zonas de menor desarrollo, que permita monetarios ligados al desempeño. cubrir la brecha existente. Descripción del mandato de política: Arreglos clave para la implementación: ) 64 1.El brindará técnica a los gobiernos regionales y locales para la suscripción de Beneficios: Los MINSA incentivos no asistencia monetarios están acuerdos aa fin de habilitar ambientes para orientados mejorar las condiciones de la residencia de los profesionales de salud, que incluPara las personas: yan servicios básicos profesional de alimentación, trabajo y desarrollo para luz, el agua y conectividad. personal de salud que labora en zonas • Mejor calidad de atención. o deberá de menor desarrollo, para lo 2.alejadas El MINSA negociar con el MEF los recursos para el financiamiento de los esquemas de incentivos. • Mayor cantidad de problemas de salud cual se ofrecerán mejores condiciones de vivienda, alimentación y conectividad; manera para oportuna. 3.El MINSA brindará asistencia técnica aasí los gobiernos resueltos regionalesde y locales el otorgamiento de como becas de capacitación, telemedicina, incentivos no monetarios ligados al desempeño. Para el sistema: bonificaciones para el ingreso a la segunda especialización. Los trabajadores de salud • Cierre progresivo de la brecha de Beneficios: deberán recibir un conjunto de incentivos recursos humanos competentes en Para las personas: no monetarios adicionales que permitan zonas de menor desarrollo. • Mejor calidad de atención. reconocer su aporte a la mejora de la salud de la población. • Mejora en la satisfacción del usuario • Mayor cantidad de problemas de salud resueltos de manera interno. oportuna. Arreglos clave para la ejecución: • Mejora del clima organizacional. Para el sistema: 1. El Minsa brindará asistencia técnica a Disminuyen los conflictos laborales • Cierre progresivoregionales de la brecha de recursos los gobiernos y locales para humanos competentes en zonas de menor desarrollo. la suscripción de acuerdos a fin de Horizonte de ejecución: 5 años. • Mejora en laambientes satisfacción della usuario interno. habilitar para residencia de los profesionales de salud, que • Mejora del clima organizacional. Disminuyen los conflictos laborales incluyan servicios básicos de alimentación, luz, agua y conectividad. Horizonte de implementación: 5 años. lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 2.7 APLICACIÓN DE NUEVOS MECANISMOS PARA ASEGURAR LA DISPONIBILIDAD OPORTUNA DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS ESENCIALES Y DE CALIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD. Justificación: N o obstante el aumento del gasto público en productos farmacéuticos y dispositivos médicos, y las mejoras introducidas en los procesos de contrataciones públicas de estos productos (por ejemplo, aplicación del Sistema Integrado de Suministro de Productos Farmacéuticos y Afines, Sismed, y uso de mecanismos de compras corporativas), se registran problemas de suministro que afectan la dispensación oportuna y total de la receta prescrita a los pacientes y se traducen en un mayor gasto en bolsillo o la interrupción del tratamiento. El suministro de productos farmacéuticos y dispositivos médicos comprende varios procesos, desde la selección de estos productos hasta su uso. Respecto a la programación, las necesidades de las unidades usuarias no necesariamente se reflejan en las asignaciones presupuestales, situación que se agrava debido a la existencia de diferentes fuentes y mecanismos de financiamiento. Este último factor se traduce en el quiebre de la integralidad del Sismed, desabastecimiento y discriminación del servicio de salud según tipo de pacientes. Respecto a las contrataciones públicas, si bien en los últimos años se han dictado medidas para aprovechar la condición de monopsonio del sector público, se enfrentan restricciones que reflejan, entre otras, las condiciones del mercado farmacéutico (por ejemplo, existencia de proveedores únicos), incumplimiento de la normativa y escasa supervisión de la ejecución contractual por parte de las entidades ejecutoras, así como posibles comportamientos oportunistas por parte de los proveedores. En particular, el número de ítems que han sido declarados desiertos en las últimas compras corporativas mediante la modalidad de subasta inversa ha aumentado: en los procesos de los años 2009, 2010 y 2011 se ha registrado alrededor de 25 %, 20 % y 36 % de ítems desiertos, respectivamente, una de las principales causas es no contar con más de una oferta válida. En el caso de un único oferente, los productos son adquiridos a través de procesos exonerados, lo que limita la capacidad de negociación del MINSA, eleva los costos y, en algunos casos, registra un desabastecimiento. En el caso de productos con limitada o nula oferta en el mercado, algunos son adquiridos mediante convenios de administración de recursos con organismos internacionales, con la limitación de que estos son autorizados excepcionalmente. Respecto al almacenamiento y distribución, persisten las deficiencias en la infraestructura, equipamiento y en las prácticas de almacenamiento, distribución y transporte, los cuales afectan la calidad de los productos y dispositivos, y la oportuna distribución de aquellos que han sido adquiridos por las entidades públicas. Entre los factores que explican estos problemas se tienen los insuficientes recursos para inversiones en la red de almacenamiento y distribución, así como de capacidades de gestión en las regiones. Los efectos de las restricciones descritas sobre el suministro de productos farmacéuticos y dispositivos médicos son: ) 65 lineamientos y medidas de reforma del sector salud • Disponibilidad inadecuada (desabastecimiento o sobrestock). • Dispensación parcial o nula de las recetas prescritas a los pacientes. • Interrupción del tratamiento. • Gasto en bolsillo de los pacientes que debieran tener acceso a medicamentos gratuitos. • Prescripción inadecuada. Descripción del mandato de política: Con el fin de mejorar la calidad de los servicios de salud, hacer efectivo el principio de integralidad del Sismed y mejorar la disponibilidad oportuna a productos farmacéuticos y dispositivos médicos de calidad, el MINSA, gobiernos regionales y EsSalud, sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional deberán aplicar nuevos mecanismos para mejorar sus sistemas de suministro en todos sus establecimientos de salud. Estos nuevos mecanismos incluirán: • Mecanismos financieros, presupuestales y contables que permitan compatibilizar las necesidades de las unidades usuarias con las asignaciones presupuestales y los flujos de financiamiento. • Modificaciones en la normativa de contrataciones del Estado, con el objetivo de facilitar las compras públicas eficientes y oportunas de productos farmacéuticos y dispositivos médicos, que reconozca las características del mercado de estos bienes. • Fortalecimiento y modernización del órgano competente de compra de bienes estratégicos (productos farmacéuticos y dispositivos médicos) del sector Salud. • En coordinación con los gobiernos regionales, EsSalud y Fuerzas Armadas y Policiales, se propondrán mecanismos que fortalezcan el Sistema de Almacenamiento y Distribución de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios, considerando las alternativas que ofrece el mercado, a fin de garantizar la entrega oportuna a los establecimientos de salud y asegurando el cumplimiento de las Buenas Prácticas de Almacenamiento, Distribución y Transporte. ) 66 Arreglos clave para la implementación: 1.El MINSA, en coordinación con el MEF, deberá proponer la reformulación de los mecanismos financieros, presupuestales y contables pertinentes. 2.El MINSA deberá proponer la política de gestión de compras de productos farmacéuticos y dispositivos médicos, sobre cuya base se coordinarán con el MEF las modificaciones correspondientes a la normativa de Contrataciones del Estado. 3.El MINSA deberá fortalecer la organización y gestión de compras corporativas. 4.El MINSA, en coordinación con los gobiernos regionales, EsSalud, sanidades de las Fuerzas Ar- lineamientos y medidas de reforma del sector salud madas y de la Policía Nacional, deberá formular y ejecutar un plan nacional de fortalecimiento de almacenes especializados y sistema de distribución y transporte. 5.El MINSA deberá proponer un proyecto de decreto supremo para la aplicación del Sistema de Trazabilidad de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos en base a estándares de identificación única de productos. 6.El MINSA deberá proponer un dispositivo legal que faculte la celebración de convenios con farmacias privadas para la dispensación gratuita de productos farmacéuticos y dispositivos médicos a la población asegurada y expendio a la población no asegurada. 7.El MINSA deberá proponer un dispositivo legal que permita la participación del sector privado en las compras corporativas de productos farmacéuticos y dispositivos médicos. Beneficios: Las personas que se atienden en los establecimientos públicos de salud accederán a un servicio integral; en particular, a la dispensación oportuna, completa y gratuita, para los asegurados, de los medicamentos prescritos y de los dispositivos médicos esenciales. Horizonte de implementación: 4 años. TABLA 16: CAMBIOS EN LOS PROCESOS DE LA GESTIÓN DEL SUMINISTRO DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS 1. FINANCIAMIENTO 2. COMPRAS PROCESO ACTUAL MÚLTIPLES FUENTES DE FINANCIAMIENTO NORMATIVA QUE NO CONSIDERA LAS CARACTERÍSTICAS DEL MERCADO DE ESTOS PRODUCTOS 3. ALMACENAMIENTO RED DEFICIENTE Y DESARTICULADA 4. DISTRIBUCIÓN Y TRANSPORTE RED DESORGANIZADA E INADECUADA 5. DISPENSACIÓN Y USO CONDICIONADA A LA DISPONIBILIDAD DE PROCESO MODIFICADO FUENTE ÚNICA DE FINANCIAMIENTO NORMATIVA QUE FACILITA LA COMPRA OPORTUNA, EFICIENTE Y TRANSPARENTE RED EFICIENTE QUE CUMPLE CON BUENAS PRÁCTICAS DE ALMACENAMIENTO RED ORGANIZADA QUE ASEGURA UNA ENTREGA OPORTUNA Y SEGURIDAD OPORTUNA, COMPLETA Y OPORTUNA PRODUCTOS Y EN ALGUNOS CASOS AUTOFINANCIADA Respecto al almacenamiento y distribución, persisten las deficiencias en la infraestructura, equipamiento y en las prácticas de almacenamiento, distribución y transporte, los cuales afectan la calidad de los productos y dispositivos, y la oportuna distribución de aquellos que han sido adquiridos por las entidades públicas. Entre los factores que explican estos problemas se tienen los insuficientes recursos para inversiones en la red de Descripción del mandato de política: Con el fin de mejorar la calidad de los servicios de salud, hacer efectivo el principio de integralidad del Sismed y mejorar la disponibilidad oportuna a productos farmacéuticos y dispositivos médicos de calidad, el Minsa, gobiernos regionales y EsSalud, sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional deberán aplicar nuevos mecanismos para ) 67 lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 2.8 AVANZAR DE MANERA VIGOROSA EN LA IMPLEMENTACIÓN DE LA LEY N° 29459 QUE ASEGURE QUE LOS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS ESENCIALES SEAN EFICACES, SEGUROS Y DE CALIDAD. Justificación: H asta enero de 2009, el registro sanitario de medicamentos era automático, dado el plazo de evaluación de solo 7 días y la aplicación del silencio administrativo positivo. Es decir, no se evaluaba la eficacia y seguridad de estos productos y, en consecuencia, no se controlaban los riesgos de uso por parte de la población. A partir de la dación de la Ley de los Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios, Ley N° 29459, y de sus reglamentos en julio de 2011 y enero de 2012, el registro sanitario se otorga previa evaluación de la eficacia, seguridad y calidad de los productos. La ley se encuentra en proceso de aplicación y, a la fecha, se han prepublicado 7 directivas de la autoridad competente a nivel nacional, y se encuentran para publicación los manuales de Buenas Prácticas de Manufactura, de Laboratorio, de Almacenamiento. Este proceso es gradual; sin embargo, también se registra un retraso en la implementación de la ley, que responde a las características propias de un proceso muy complejo —similares a las enfrentadas por otros países de la región— que demandas condiciones institucionales, de infraestructura, equipamiento, recursos humanos especializados, de gestión y presupuestales, entre otros. Así, a diciembre de 2012, existían 31,6 mil registros sanitarios vigentes, de los cuales cerca de 17 mil corresponden a productos farmacéuticos, de estos 8,3 mil fueron otorgados con la norma anterior y 14,6 mil a dispositivos médicos. En la transición entre una norma a otra, se ha acumulado un retraso en el proceso de inscripción y reinscripción de 7 mil productos farmacéuticos y dispositivos médicos. Solo se comercializa el 50 % del total de medicamentos registrados, generando información inexacta de la oferta real de estos productos, lo cual dificulta la toma de decisiones y seguimiento del mercado. ) 68 Respecto a las solicitudes de certificación en Buenas Prácticas de Manufactura y de Laboratorio de plantas ubicadas en el extranjero, las cuales han aumentado de acuerdo con las exigencias establecidas por la Ley N° 29459, solo se ha certificado el 4 %, debido a la existencia de trámites administrativos que reducen la capacidad de respuesta de la entidad, así como a la falta de recursos humanos y presupuestales, entre otros. En relación a las acciones de control y vigilancia, en el año 2012 se evaluaron los resultados de control de calidad de 593 medicamentos, de los cuales el 3.2 % presentó resultados deficientes, mientras que el 2.2 % registró observaciones críticas que determinaron su retiro del mercado. Al respecto, no se cuenta con un número y equipamiento adecuado de laboratorios de control de calidad, lo que limita las acciones de control en el mercado. Además, se viene enfrentando un creciente problema de comercio ilegal y adulteración de medi- lineamientos y medidas de reforma del sector salud camentos, el cual también se registra a nivel mundial. En el año 2012 se incautó un total de 634 mil unidades de productos provenientes del comercio ilegal, de los cuales cerca del 9 % habría correspondido a productos falsificados. Por ello, se hace necesario ejecutar una aplicación vigorosa de la Ley N° 29459 que garantice la transición hacia el marco integral y permanente del sistema de aseguramiento de la calidad en país, que involucra desde el proceso de fabricación hasta la dispensación y expendio, con el fin de contar con productos farmacéuticos eficaces y seguros, así como con dispositivos médicos de calidad que sustenten la prestación de servicios de salud de calidad. Con este fin, la dependencia especializada del MINSA debe ser fortalecida con el objetivo de ejercer efectivamente sus acciones de rectoría a nivel nacional y que ejecute el plan en los plazos que se establezca. Para ello se requerirá dotar a la institución de autonomía, así como de recursos para infraestructura, equipamiento y recursos humanos especializados, y el desarrollo de capacidades de gestión. Los efectos de las restricciones descritas son: • Bajo grado de aplicación de la Ley N° 29459. • Desconfianza respecto a las acciones y rectoría de DIGEMID. • Retrasos en el otorgamiento de las autorizaciones sanitarias. • Incremento del comercio ilegal de productos farmacéuticos y dispositivos médicos. • Desconfianza de los prescriptores y la población respecto al uso de medicamentos genéricos. • Riesgo de desabastecimiento de algunos productos en el mercado farmacéutico. Descripción del mandato de política: El MINSA deberá fortalecer su dependencia especializada, dotándola de recursos de infraestructura, equipamiento y personal especializado, con el fin de implementar en forma efectiva lo dispuesto por la Ley N° 29459 y contar con un organismo técnico especializado más eficiente encargado del proceso de autorización sanitaria de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios; y un sistema de control y vigilancia de mercado farmacéutico más efectivo, lo cual permitirá garantizar la eficacia, seguridad y calidad de los productos. En este contexto, el MINSA también coordinará con los gobiernos regionales la conformación de las autoridades regionales de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios, creadas por la Ley N° 29459, para que estas ejerzan eficazmente las funciones transferidas en sus respectivos ámbitos regionales. De esta forma, se podrán emprender de manera efectiva acciones relacionadas al aseguramiento de la calidad de los productos, como: (a) ejecución de un programa de certificación de Buenas Prácticas de Manufactura y de Laboratorio, que incluya la celebración de convenios con agencias reguladoras y entidades del exterior a ser certificadas para realizar estas funciones, (b) ejecución de un ) 69 lineamientos y medidas de reforma del sector salud programa de pesquisas, de acuerdo a criterios de riesgo sanitario, para garantizar la comercialización de productos de calidad; y la lucha contra el comercio ilegal y fraudulento de estos productos. Por otro lado, se implementará el Plan de Simplificación de Procedimientos Administrativos, sin afectar la protección del interés público, es decir, la salud de la personas a través del acceso a productos eficaces, seguros y de calidad, que dichos procedimientos tienen como objetivo. A través de este Plan se contará con procedimientos simples, estandarizados, transparentes y predictibles, lo que contribuirá no solo con una mejor gestión de la Autoridad Nacional, sino que permitirá una mayor competencia en el mercado. Estas acciones también permitirán que el OTE sea reconocido por la Organización Panamericana y Mundial de la Salud (OPS/OMS) como Autoridad Nacional de Referencia Regional-Nivel IV, lo que facilitará la firma de acuerdos de armonización y de reconocimiento mutuo con países que tienen esta certificación como Argentina, Brasil, Colombia, Cuba y México, entre otros. TABLA 17: CAMBIOS EN LOS PROCESOS DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD, SEGURIDAD Y EFICACIA DE LOS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS ESENCIALES 1. INSTITUCIONAL PROCESO ACTUAL PROCESO MODIFICADO RESTRINGIDO POR LIMITACIONES AUTORIDAD AUTÓNOMA QUE ASEGURA ORGANIZACIONALES Y DE RECURSOS QUE LOS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y (INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y RECURSOS HUMANOS) DISPOSITIVOS MÉDICOS ESENCIALES SEAN EFICACES, SEGUROS Y DE CALIDAD PARA SU USO POR LA POBLACIÓN. 2. RECTORÍA AUTORIDADES REGIONALES NO CONSTITUIDAS FORMALMENTE Y CON RECURSOS LIMITADOS QUE NO LES EL NIVEL NACIONAL Y REGIONAL EJERCEN SUS FUNCIONES EN FORMA EFECTIVA PERMITE DESARROLLAR SUS FUNCIONES ASIGNADAS 3. 4. EFICACIA Y SEGURIDAD CALIDAD COMERCIALIZACIÓN DE PRODUCTOS DE EFICACIA Y SEGURIDAD NO EVALUADA BAJA COBERTURA EN CONTROL Y EFICACIA Y SEGURIDAD PROGRAMA DE CONTROL Y VIGILANCIA VIGILANCIA DE PRODUCTOS Y DE PRODUCTOS Y ESTABLECIMIENTOS ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS ) 70 5. ATENCIÓN A USUARIOS 6. REGULACIÓN DE MERCADO TODOS LOS PRODUCTOS COMERCIALIZADOS DEMUESTRAN PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS COMPLEJOS LIMITADO ACCESO A INFORMACIÓN DEL MERCADO FARMACÉUTICO BAJA OFERTA DE MEDICAMENTOS GENÉRICOS (DCI) EN EL SECTOR PRIVADO FARMACÉUTICOS EFECTIVO (INSPECCIONES Y PESQUISAS) PLAN DE SIMPLIFICACIÓN CON PROCEDIMIENTOS SIMPLES, ESTANDARIZADOS, TRANSPARENTES Y PREDICTIBLES MAYOR TRANSPARENCIA DE INFORMACIÓN DEL MERCADO FARMACÉUTICO (OBSERVATORIOS) INCREMENTO DE LA OFERTA DE MEDICAMENTOS GENÉRICOS (DCI) Por otro lado, se implementará el Plan de De esta forma, emprender de Arreglos clave parase la podrán implementación: Simplificación Procedimientos manera efectiva acciones relacionadas 1.La Ley de Organización y Funciones del al MINSA deberá contemplar lade creación de un organismo Administrativos, sin afectar la protección aseguramiento de la calidad de los técnico especializado (OTE) encargado del registro, autorización, control y fiscalización de los del interés público, es decir, la salud de la productos, como: (a) ejecución de un productos farmacéuticos, dispositivos médicos, productos sanitarios. personas a través del acceso a productos programa de certificación de Buenas eficaces, seguros y de calidad, que dichos Prácticas de Manufactura y de Laboratorio, procedimientos tienen como objetivo. A que incluya la celebración de convenios lineamientos y medidas de reforma del sector salud 2.El MINSA deberá establecer un plan de aplicación de la Ley N° 29459 con el fin de garantizar la eficacia, seguridad y calidad de los productos farmacéuticos y dispositivos médicos. En este marco se desarrollará, entre otros: (a) formulación y ejecución de un Programa de Certificación de Buenas Prácticas de Manufactura y de Laboratorio; (b) desarrollo de Programa de Control y Vigilancia de ámbito nacional, en coordinación con las autoridades regionales y con participación ciudadana; (c) desarrollo de un Programa de Ampliación de la Red de Laboratorios de Control de Calidad, en coordinación con el Instituto Nacional de Salud (INS); (d) puesta en funcionamiento de los observatorios: calidad, disponibilidad y vigilancia del mercado farmacéutico y fortalecimiento del Observatorio de Precios de Productos Farmacéuticos. Asimismo, la elaboración del listado de dispositivos médicos esenciales, en coordinación con los gobiernos regionales, EsSalud, Fuerzas Armadas y Policiales, entre otros. 3.El MINSA deberá expedir una resolución ministerial para la aplicación de un plan de simplificación de procedimientos administrativos. 4.El MINSA deberá, en coordinación con los diferentes componentes del sistema de salud, actualizar la política nacional de medicamentos, incorporando estrategias para la promoción de medicamentos genéricos. Beneficios: La población accederá a productos farmacéuticos y dispositivos médicos eficaces, seguros y de calidad, en el marco de la atención integral de salud. Asimismo, la simplificación de procedimientos administrativos permitirá eliminar barreras burocráticas que afectan el comercio y la inversión. Horizonte de implementación: 4 años. ) 71 lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 2.9 PUESTA EN FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS PÚBLICOS Y PRIVADOS DEL SECTOR. Justificación: L a elevada heterogeneidad de la capacidad de respuesta del sistema de salud se encuentra extendida en todos sus componentes y niveles de atención. Esta situación es acompañada de una impredicibilidad del desempeño del sistema de salud y, por consiguiente, de su inadecuada efectividad en las acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud. Dicha situación está asociada a la insuficiente articulación de las unidades subsectoriales que en los últimos años han buscado llevar adelante políticas de calidad de alcance institucional. En lo referido al MINSA, la emergencia de una agenda explícita de calidad en aspectos prestacionales y gerenciales, como parte de la responsabilidad del Estado, recién data del año 2001. Aun así, continúa mostrando limitaciones en los ámbitos de desarrollo normativo, así como la falta de recursos suficientes, tanto financieros como humanos, para conseguir una adecuada satisfacción de la ciudadanía respecto de lo que el sistema de salud peruano le ofrece. Las deficiencias se manifiestan en el reconocimiento de: 1.Largo tiempo de espera para una atención (67 %). 2.Insuficiente disponibilidad de medicamentos (39 %). 3.Lejanía del establecimiento de salud y demora en la atención (15 %). 4.Falta de tiempo o maltrato del personal de salud (27.8 %). Evaluaciones puntuales sobre la calidad técnica mostraron que un 11 % de pacientes sufre un daño involuntario, como consecuencia de la atención en salud, y que 58.8 % de estos eventos adversos son evitables. ) 72 Del lado de los propios trabajadores del sector la situación revela una proporción elevada de insatisfacción en el trabajo (73.1 %), asociada a situaciones inadecuadas: bajas remuneraciones, escaso reconocimiento y limitadas posibilidades de innovación. Descripción del mandato de política: 1.El MINSA deberá conducir la formulación y ejecución de un plan nacional de corto y mediano plazo de mejoramiento de la calidad, con el concurso de todos los actores sectoriales. Para este efecto, se diferenciará claramente el rol de rectoría y regulación cuya responsabilidad se mantendrá en el MINSA. En forma complementaria, la supervisión del cumplimiento de las regulaciones en materia de calidad del servicio será asumido por la SUNASA. Finalmente, la aplicación de las políticas sectoriales de calidad será responsabilidad del OTE responsable de la gestión de los servicios de salud en el MINSA, y de su equivalente en los gobiernos regionales. El plan nacional de calidad deberá contemplar y articular, a modo referencial, las siguientes iniciativas de política: lineamientos y medidas de reforma del sector salud • Homologación progresiva de los procesos de atención en las diferentes instituciones de salud. • Política integral de recursos humanos, que involucre no solamente aspectos remunerativos, sino también de incentivos no monetarios vinculados a la mejora del desempeño organizacional (ver mandato 2.4). • Acreditación de servicios de salud, acción ejecutada bajo supervisión de la SUNASA. • Implementación del Órgano Sectorial de Calidad en Salud, instancia encargada de verificar el desempeño de las instituciones de salud en materia de procesos y resultados de la atención de salud. • Aplicación de plan de inversiones para brindar las condiciones necesarias de infraestructura y equipamiento para proporcionar una atención de calidad (ver mandato 3.4). • Orientación al ciudadano, en la vigilancia activa de la calidad del servicio de salud que le es brindado. • Incorporar en las intervenciones de mejora de la calidad un componente de adecuación cultural de los servicios públicos y el desarrollo de competencias en el personal de salud para este fin. TABLA 18: CAMBIOS EN EL PROCESO DE APLICACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD 1. TRATO EN LA ATENCIÓN A LOS USUARIOS PROCESO ACTUAL PROCESO MODIFICADO RESPUESTA BASADA EN RECLAMOS DE USUARIOS/ USUARIO SATISFECHO BAJA ARTICULACIÓN DEFENSORÍA/GESTORES SIS A GESTIÓN 2. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE CALIDAD SERVICIOS. INSTANCIAS SEPARADAS EN SUBSECTORES ÓRGANO SECTORIAL DE CALIDAD EN MÚLTIPLES ESTÁNDARES DE CALIDAD SALUD CON BASE A: • NUEVAS POLÍTICAS Y NORMAS • CON RANGO DE LEY • INDEPENDENCIA COMPETENCIAS DE EJECUCIÓN LIGADO A SISTEMA QUEJAS • SISTEMA ALERTA TEMPRANA E INSPECCIONES AD HOC • ESTÁNDARES BÁSICOS NACIONALES • UNIDADES DE GESTIÓN DE CALIDAD HOSPITALARIA Y RED INTEGRADA ATENCIÓN PRIMARIA 3. INEXISTENTE PARTICIPACIÓN CIUDADANA PARA COMITÉS DE VIGILANCIA CIUDADANA LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD 4. POLÍTICAS RR. HH. RELACIONADAS A CALIDAD NO EXPLÍCITA O INEXISTENTE • FORMACIÓN DE RR. HH. EN CONOCIMIENTO Y HABILIDADES • ENTRENAMIENTO, • DEBERES LABORALES, INCENTIVOS AUTOEVALUACIÓN RELACIONADOS A CALIDAD. responsable de la gestión de los servicios • Acreditación de servicios de salud, ) 73 lineamientos y medidas de reforma del sector salud Arreglos clave para la implementación: 1.El MINSA revisará y actualizará el marco normativo en materia de calidad de atención, brindando especial énfasis a los procesos de atención vinculados a la provisión del PEAS. 2.El MINSA incluirá, dentro de su nueva estructura organizacional, a la dependencia sectorial de Calidad en Salud. 3.El Instituto Nacional de Salud asumirá la función de formular y poner en funcionamiento el plan de estandarización de tecnologías a escala sectorial. 4.El MINSA formulará y pondrá en marcha el plan de corto y mediano plazo para la acreditación de las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas y privadas. 5.El MINSA definirá y conducirá, a través de la CIGS, la implementación de los mecanismos de participación ciudadana para la vigilancia en la Calidad de los Servicios de Salud a nivel nacional. Beneficios: • Para el sistema de salud: mejora de la calidad de atención y resultados sanitarios más predecibles a lo largo de todas las instituciones del sector. • Para el personal asistencial: contará con mejores condiciones de trabajo, lo que favorecerá una cultura organizacional centrada en el servicio y la excelencia de atención al paciente. • Para el usuario: contará con servicios de salud cuyo desempeño estará continuamente orientado a satisfacer sus necesidades en lo promocional, preventivo, recuperativo y de rehabilitación; y en lo referido a los atributos de calidad del servicio, en la atención intramural, extramural y en todos los niveles de atención. Horizonte de implementación: 3 años. ) 74 lineamientos y medidas de reforma del sector salud 6. Protegiendo de los riesgos financieros L a protección financiera es un pilar clave para la protección social en salud. Esta busca, además de eliminar las barreras económicas que limitan el ejercicio a los derechos en salud, aliviar la carga financiera de los hogares, a través de la extensión del aseguramiento en el país. A continuación, se detallan los lineamientos de políticas orientados a prevenir que las familias disminuyan su calidad de vida ante eventos de enfermedad que pudieran vulnerar su condición económica. LINEAMIENTO 5: CERRAR LA BRECHA DE ASEGURAMIENTO DE LA POBLACIÓN POBRE El Seguro Integral de Salud deberá priorizar la incorporación de los más de 1.7 millones de pobres que actualmente no se encuentran afiliados al seguro público, ya sea por no contar con DNI, por estar localizados en zonas rurales o dispersas, o por otros motivos. En este último caso, el SIS aplicará, en coordinación con el Sistema de Focalización de Hogares (Sisfoh), nuevas modalidades ) 75 lineamientos y medidas de reforma del sector salud de afiliación colectiva basadas en criterios geográficos para la focalización. LINEAMIENTO 6: EXTENDER EL ASEGURAMIENTO EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE ACUERDO A CRITERIOS DE VULNERABILIDAD ) 76 El MINSA deberá ejecutar acciones para garantizar que las personas no pobres, que no cuentan con una cobertura de seguros y que pertenecen a grupos vulnerables específicos, sean cubiertas por el seguro público, independientemente a su condición económica. Así, el MINSA pondrá especial énfasis para que las gestantes, los menores de 3 años, la población escolar y los adultos mayores tengan cobertura financiera que les permita acceder y utilizar los servicios de salud. Cabe señalar que los niños, en sus primeros años de vida, conforman el grupo poblacional vulnerable de mayor prioridad por estar expuestos a los riesgos de mortalidad o de desnutrición, si es que no cuentan con una atención oportuna y adecuada, ni con una alimentación saludable. Por ello, el MINSA pondrá especial énfasis en evitar que los niños menores de 3 años, principalmente los de hogares de bajos recursos, estén excluidos del financiamiento público en salud. lineamientos y medidas de reforma del sector salud LINEAMIENTO 7: FOMENTAR EL ASEGURAMIENTO COMO MEDIO DE FORMALIZACIÓN El MINSA deberá contribuir al cierre de la brecha de cobertura poblacional, introduciendo, en coordinación con el Ministerio de Economía y Finanzas y la Superintendencia Nacional de Administración Tributaria (Sunat), incentivos para incorporar al Seguro Integral de Salud a la población que realiza actividades independientes o de carácter informal. Bajo este nuevo mecanismo, los contribuyentes que se acojan al Nuevo Régimen Único Simplificado (NRUS) quedarán afiliados automáticamente al régimen semicontributivo, sin necesidad de realizar un pago adicional. Estos contribuyentes, y sus derechohabientes, tienen derecho a acceder al financiamiento de las prestaciones del PEAS, así como de aquellas prestaciones de alto costo cubiertas por el Fondo Intangible Solidario de Salud. Con esta medida, se contribuye tanto a elevar la cobertura poblacional como a generar incentivos para la formalización de este grupo de la población. LINEAMIENTO 8: CONSOLIDAR AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD COMO OPERADOR FINANCIERO El MINSA fortalecerá al Seguro Integral de Salud (SIS) como su operador financiero para la atención de sus asegurados en sus regímenes subsidiados y semicontributivo. Para ello, el MINSA y el Ministerio de Economía y Finanzas están desarrollando las acciones necesarias para reestructurar la composición del financiamiento, y así aumentar progresivamente los recursos canalizados bajo mecanismos de subsidio a la demanda y poder reducir la alta dependencia a los subsidios de la oferta. Este tipo de mecanismo permitirá una asignación más equitativa de los recursos y un mejor alineamiento de la oferta a las necesidades de salud de la población, ya que los pagos o desembolsos a los prestadores se encuentran directamente vinculados a los servicios. LINEAMIENTO 9: FORTALECER EL FISSAL COMO FINANCIADOR DE SEGUNDO PISO Se continuarán incrementando los recursos financieros asignados al FISSAL para ampliar sus operaciones como financiador de segundo piso, cubriendo financieramente las intervenciones de alto costo y las enfermedades raras o huérfanas. De manera particular, se ampliará la partida presupuestal para cubrir las prestaciones de tratamiento recuperativo y paliativo de las enfermedades oncológicas en el marco del “Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer y el mejoramiento del acceso a servicios oncológicos en el Perú-PLAN ESPERANZA”. La expansión y consolidación del FISSAL se hará en concordancia con el aumento de la oferta y capacidades de resolución de alta complejidad de los servicios públicos, de modo tal que ambos procesos se alimenten mutuamente. LINEAMIENTO 10: APLICAR NUEVAS MODALIDADES DE PAGO QUE INCENTIVEN LA PRODUCTIVIDAD Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD El Seguro Integral de Salud continuará celebrando convenios con los gobiernos regionales para financiar de manera prospectiva sus actividades, bajo la modalidad de financiamiento capitado y con metas de cumplimiento acordadas. Actualmente, se han suscrito convenios con todos los gobiernos regionales y las Disas de Lima, se busca mejorar la equidad y la eficiencia en la asignación y uso de los recursos. ) 77 lineamientos y medidas de reforma del sector salud LINEAMIENTO 11: FORTALECER EL FINANCIAMIENTO DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD, ESSALUD El Seguro Social de Salud, EsSalud, es el principal actor del régimen contributivo, que acompaña y promueve el empleo formal, a fin de garantizar sus coberturas y prestaciones conforme al marco constitucional, por lo que requiere fortalecer su financiamiento y la intangibilidad de sus recursos. En ese sentido, siguiendo las recomendaciones formuladas tanto en estudios realizados por la propia institución como en el Estudio Financiero Actuarial de la Organización Internacional del Trabajo (llevado a cabo en 2012), se implementará un conjunto de medidas para fortalecer su situación financiera. ) 78 lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 3.1 REDEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETIVO AL RÉGIMEN SUBSIDIADO SOBRE LA BASE DE CRITERIOS DE VULNERABILIDAD Y GEOGRÁFICOS QUE TRASCIENDAN LA DIMENSIÓN DE POBREZA. Justificación: C onforme a lo establecido en el artículo 19 de la Ley N° 29344 (Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud), el Régimen Subsidiado está dirigido a financiar, a través del Seguro Integral de Salud, las prestaciones en salud de las poblaciones más vulnerables y de menores recursos. Además, el reglamento de la ley en su artículo 80 precisa los siguientes criterios de elegibilidad para acceder a los beneficios del Régimen Subsidiado: (a) no contar con ningún tipo de seguro y (b) estar clasificado como pobre, según los criterios establecidos por el Sistema de Focalización de Hogares (SIsfoh). Estos criterios son de aplicación nacional, de manera independiente a la ubicación geográfica de la población. Esta definición operativa limita al SIS para que cumpla adecuadamente su función de protección financiera a los grupos vulnerables. En primer lugar, el uso de mecanismos de focalización individual resulta poco eficaz e ineficiente para la identificación de las poblaciones pobres localizadas en zonas alejadas o dispersas, debido a que los costos de identificación de los potenciales beneficiarios son altos en estas zonas, y no son compensados con los beneficios que generaría la focalización individual. De manera adicional, el problema de identidad es un factor adicional que restringe la operatividad de los mecanismos de afiliación en las zonas alejadas y dispersas. Ello es consistente con las evidencias que muestran la existencia de 1.7 millones de personas pobres que no se encuentran afiliadas al régimen subsidiado del SIS, de las cuales un 40 % se encuentra concentrado en zonas rurales dispersas o alejadas. En segundo lugar, al acotar la población objetivo del Régimen Subsidiado a los segmentos pobres se está dejando de proteger a grupos poblacionales prioritarios que, debido a las imperfecciones del mercado, no cuentan con un seguro de salud y que por su condición de vulnerabilidad están expuestos a riesgos (de mortalidad materna e infantil, de desnutrición crónica, de aprendizaje) que pueden vulnerar el capital humano del país. Las evidencias muestran que, aproximadamente, 1.2 millones de personas no pobres, compuestas por madres gestantes, menores de 3 años y estudiantes en nivel inicial, no cuentan con ningún tipo de seguro de salud. Descripción del mandato de política: El MINSA deberá ampliar la población objetivo del Régimen Subsidiado, incorporando como beneficiarios a la población que reside en zonas alejadas o dispersas, a las madres gestantes y menores de 3 años y a la población escolar que asista a un colegio público, comenzando con los escolares adscritos al programa de Qali Warma. La ejecución de la propuesta implica que los grupos específicos señalados ) 79 lineamientos y medidas de reforma del sector salud tendrán derecho al financiamiento del SIS de manera independiente a su condición socioeconómica y, por lo tanto, no requerirán contar con la clasificación socioeconómica que otorga el Sisfoh. La aplicación de los nuevos criterios de elegibilidad requerirá cambios en la modalidad de afiliación, que van a generar modificaciones en los procesos y los roles de los actores vinculados al proceso de afiliación en los aspectos señalados en la Tabla 19. TABLA 19: CAMBIO EN LOS PROCESOS ASOCIADOS A LA MODIFICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD POLÍTICA ACTUAL NUEVA POLÍTICA 1. CRITERIO DE ELEGIBILIDAD • CONDICIÓN DE ASEGURADO • VULNERABILIDAD ECONÓMICA • VULNERABILIDAD NO ECONÓMICA NO APLICA • GEOGRÁFICO 2. 3. 4. 5. ) FOCALIZACIÓN • POBRES • GESTANTE Y MENORES DE 3 AÑOS • POBLACIÓN ESCOLAR • ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS CERTIFICACIÓN • POBRES • GESTANTE Y MENORES DE 3 AÑOS • POBLACIÓN ESCOLAR • ZONAS RURALES ALEJADAS/ DISPERSAS AFILIACIÓN • POBRES • GESTANTE Y MENORES DE 3 AÑOS • POBLACIÓN ESCOLAR • ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS OPERADOR DE LA AFILIACIÓN • POBRES • GESTANTE Y MENORES DE 3 AÑOS • POBLACIÓN ESCOLAR • ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS 6. 80 7. 8. FLUJOS DE INFORMACIÓN (FOCALIZACIÓN) • POBRES • GESTANTE Y MENORES DE 3 AÑOS • POBLACIÓN ESCOLAR • ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS PARA LA AFILIACIÓN • POBRES • GESTANTE Y MENORES DE 3 AÑOS • POBLACIÓN ESCOLAR • ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS COMUNICACIÓN SIN SEGURO POBRE NO APLICA INDIVIDUAL NO APLICA NO APLICA NO APLICA SISFOH NO APLICA NO APLICA NO APLICA INDIVIDUAL Y A DEMANDA NO APLICA NO APLICA NO APLICA ESTABLECIMIENTO DE SALUD /SIS NO APLICA NO APLICA NO APLICA DEL SISFOH A LOS PRESTADORES NO APLICA NO APLICA NO APLICA DE LOS PRESTADORES AL SIS NO APLICA NO APLICA NO APLICA PASIVA/ DISCRECIONAL SIN SEGURO POBRE POBLACIÓN GESTANTE MENORES DE 3 AÑOS POBLACIÓN ESCOLAR (COLEGIOS PÚBLICOS) POBLACIÓN EN ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS INDIVIDUAL INDIVIDUAL POR CENTROS EDUCATIVOS PÚBLICOS GEOGRÁFICA SISFOH ESTABLECIMIENTO DE SALUD MINEDU /QALI WARMA MIDIS (FOCALIZACIÓN GEOGRÁFICA) INDIVIDUAL / A DEMANDA INDIVIDUAL/ A DEMANDA DIRECTA DIRECTA ESTABLECIMIENTO DE SALUD / SIS ESTABLECIMIENTO DE SALUD / SIS SIS ESTABLECIMIENTO DE SALUD / SIS DEL SISFOH A LOS PRESTADORES ESTABLECIMIENTO DE SALUD AL SIS DEL MINEDU AL SIS DEL SISFOH AL SIS DE LOS PRESTADORES AL SIS DE LOS PRESTADORES AL SIS DEL SIS A LOS PRESTADORES DEL SIS A LOS PRESTADORES ACTIVA / EXTENDIDA Descripción del mandato de política: población que reside en zonas alejadas o lineamientos y medidas de reforma del sector salud Arreglos clave para la implementación: 1.Proponemos que se modifique el artículo 80 del reglamento de la Ley N° 29344 a fin de incorporar los nuevos criterios de elegibilidad para acceder al Régimen Subsidiado del AUS. 2.El Midis deberá aprobar el “Listado de centros poblados y distritos clasificados como zonas alejadas y dispersas” para la aplicación del presente mandato. 3.El MINSA deberá gestionar con el Minedu la base de datos para la afiliación de la población escolar de nivel inicial y primario que asiste a colegios públicos. 4.El SIS deberá proporcionar a los establecimientos de salud, para el acceso a la consulta, el registro de los afiliados al régimen subsidiado en las zonas alejadas y dispersas, elaborado en base a la información de los centros poblados y distritos focalizados geográficamente. 5.El registro de afiliados será actualizado periódicamente, a partir de la información brindada por la Reniec y de la validación que realice el SIS en coordinación con los gobiernos locales (unidades locales de focalización). 6.Los gobiernos regionales y locales, con el apoyo del SIS, tendrán la responsabilidad de comunicar e informar a la población residente en las zonas alejadas y dispersas su derecho a recibir el financiamiento de la atención de salud a través del régimen subsidiado. Beneficio: Incorporar a los beneficios del aseguramiento público a aproximadamente 1.6 millones de personas en situación de vulnerabilidad durante el periodo 2013-2016. Horizonte de implementación: 3 años. ) 81 lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 3.2 INCORPORACIÓN como afiliados AL RÉGIMEN SEMICONTRIBUTIVO DE LAS PERSONAS NATURALES ADSCRITAS AL NUEVO RÉGIMEN ÚNICO SIMPLIFICADO, INCLUIDOS SUS DERECHOHABIENTES. Justificación: E n el Perú existen aproximadamente 6.2 millones de personas no pobres que no cuentan con un seguro de salud, de las cuales 3.3 millones son trabajadores independientes o que laboran en microempresas, mayoritariamente informales. Quienes pertenecen a este segmento y a su vez cuentan con una baja capacidad contributiva pueden acceder, según lo establecido por la Ley N° 29344, al Régimen Semicontributivo del SIS, mediante el pago de 50 % del valor de la prima. En este marco, las personas aseguradas al Régimen Semicontributivo tendrían derecho a acceder al financiamiento de las prestaciones contenidas en el PEAS. Sin embargo, la demanda por este tipo de seguro ha sido baja debido a la existencia de imperfecciones en el mercado que limitan la expansión del Régimen Semicontributivo. Desde el punto de vista de la demanda, existe poco incentivo a adquirirlo debido a: 1.La baja cultura de aseguramiento. 2.La percepción de que un seguro es un gasto más que una inversión que los protege financieramente; se valora más el consumo presente. 3.Por no considerarlo necesario, dado que un porcentaje de este segmento laboral está compuesto por personas jóvenes y con bajo riesgo de enfermarse. Además, desde el punto de vista de la oferta, no existe incentivo para promocionar el seguro semicontributivo debido a los altos costos de transacción que tendría que asumir el asegurador para recaudar el pago de prima. Este problema está vinculado a lo atomizado de este mercado y a la irregularidad de los ingresos de este tipo de trabajadores. Descripción del mandato de política: ) 82 El SIS deberá afiliar de manera automática a la población adscrita al Nuevo Régimen Simplificado Único (NRUS) y a sus derechohabientes, siempre y cuando cumplan con los siguientes criterios: 1.No contar con un seguro de salud. 2.No tener trabajadores dependientes a su cargo. 3.Que hayan realizado los aportes a la Sunat, correspondientes a los tres periodos tributarios anteriores a la afiliación. En este marco, el contribuyente no tendrá que realizar un pago adicional para afiliarse al Régimen Semicontributivo, por cuanto el valor de la prima que tendría que cubrir será financiada por su contribución al NRUS. Este segmento de la población tendrá derecho al financiamiento de las prestaciones contenidas lineamientos y medidas de reforma del sector salud en el PEAS, en los planes complementarios y las vinculadas a las enfermedades de alto costo, siempre y cuando estén al día en sus contribuciones al NRUS. La aplicación de este mandato requerirá cambios en los procesos y en el rol de los actores vinculados a la afiliación de este segmento laboral, principalmente en los aspectos asociados al flujo de información (ver tabla 20). TABLA 20: CAMBIOS EN LA POLÍTICA DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN SEMICONTRIBUTIVO DE LA POBLACIÓN ADSCRITA AL NRUS CRITERIO DE ELEGIBILIDAD 1. 2. 5. ALCANCE FOCALIZACIÓN • MODALIDAD • CERTIFICACIÓN AFILIACIÓN FINANCIAMIENTO PRIMA • INDIVIDUO • ESTADO COSTO DE AFILIACIÓN INDIVIDUO 6. 7. RECAUDADOR BENEFICIO 8. DERECHO DE COBERTURA 3. 4. 9. OPERADOR DE LA AFILIACIÓN 10. FLUJOS DE INFORMACIÓN • PARA LA FOCALIZACIÓN • PARA LA AFILIACIÓN • PARA LA TRANSFERENCIA 11. INCENTIVOS A LA FORMALIZACIÓN 12. TRANSFERENCIAS DEL MEF POLÍTICA ACTUAL (MICROEMPRESAS) NUEVA POLÍTICA ADSCRITO AL RÉGIMEN MICROEMPRESAS NO TENER OTRO SEGURO DE SALUD INCLUYE DERECHOHABIENTE INDIVIDUAL MINTRA (REMYPE) A DEMANDA 50 % 50 % S/.30.00 NUEVOS SOLES SIS PEAS ADSCRITO REGULAR AL NRUS NO TENER OTRO SEGURO DE SALUD INCLUYE DERECHOHABIENTE INDIVIDUAL SUNAT AUTOMÁTICA SEGÚN COSTO DETERMINADO POR RM NO APLICA NO APLICA PAGO REGULAR SEGÚN CATEGORÍA NRUS DEL 1 AL 5 SUNAT PEAS , PLANES COMPLEMENTARIOS Y ENFERMEDADES DE ALTO COSTO SUJETO A QUE ESTÉN AL DÍA EN SUS CONTRIBUCIONES AL NRUS DESDE LA FECHA DE AFILIACIÓN SIS DE SUNAT AL SIS SIS DEL SIS AL MEF SÍ 100 % DEL VALOR DE LA PRIMA SUJETO A ESTAR AL DÍA EN EL PAGO DE LAS CUOTAS DEL SEGURO SIS DE REMYPE AL SIS SIS DEL SIS AL MEF NO 50 % DEL VALOR DE LA PRIMA Arreglos clave para Este segmento de lala implementación: población tendrá Arreglos clave para la ejecución: 1.Las adecuaciones normativas reglamentarias y complementarias para la aplicación de la Octoderecho al financiamiento de las 1. Las adecuaciones normativas prestaciones contenidas en el PEAS, en los gésima Quinta Disposición Complementaria Final de la Ley N° 29951, Ley de Presupuesto del reglamentarias y complementarias planes complementarios y las vinculadas a Sector Público, para el año fiscal 2013. para la aplicación de la Octogésima las enfermedades de alto costo, siempre y Quinta Disposición Complementaria cuando estén al del día sistema en sus contribuciones 2.La adecuación de información del SIS para organizar el flujo de información de la Final de la Ley N° 29951, Ley de al Sunat NRUS. al SIS y del SIS al MEF, requeridos en el procesoPresupuesto del Sector Público, para el de afiliación y de transferencia de recursos. año fiscal 2013. La aplicación de este mandato requerirá 3.El SIS tendrá responsabilidad de comunicar e informar a los contribuyentes adscritos al NRUS cambios en los laprocesos y en el rol de los 2. derechohabientes. La adecuación del sistema de sus derechos y los a procedimientos para afiliar a sus actores vinculados la afiliación de este información del SIS para organizar el segmento laboral, principalmente en los flujo de información de la Sunat al SIS y Beneficio: aspectos asociados al flujo de información del SIS al MEF, requeridos en el (ver tabla 20). Incorporar a los beneficios del aseguramiento público a más de 1.5 millones de personas no poproceso de afiliación y de transferencia de recursos. ) 83 lineamientos y medidas de reforma del sector salud bres sin seguro de salud Horizonte de implementación: 6 meses ) 84 lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 3.3 LAS PRESTACIONES PÚBLICAS DE SALUD INDIVIDUAL SE FINANCIARÁN CONFORME A LO ESTABLECIDO EN LA LEY N° 29761 Y SU REGLAMENTO. Justificación: L os techos presupuestales para las prestaciones de salud individual (por toda fuente) que define el MEF, a pesar de haber experimentado mejoras en los últimos años, no guardan correspondencia con las condiciones de riesgos y las necesidades de salud de la población, y están muy por debajo del promedio de gasto público que realizan los gobiernos de los países de la región. Además, los techos presupuestales siguen siendo históricos, sin considerar los contenidos del plan de beneficios ni los costos actuariales ni el volumen de población afiliada. Qué tipo de problemas genera: Se tiene un mandato no financiado que desequilibra financieramente a los prestadores, que termina derivando en racionamiento implícito de la demanda por parte de los prestadores (vía exclusión del servicio, cobros informales, tiempos de espera, calidad del servicio); barreras de acceso económico que profundizan la inequidad y generan exclusión. Adicionalmente, reduce credibilidad y confianza (expectativas frustradas) en la política, ante los compromisos de inclusión social en salud y de que la población se sienta beneficiaria del crecimiento económico de los últimos años. Descripción del mandato de política: La correspondencia entre el financiamiento, las necesidades y riesgos requiere que se cumpla con la Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud (Ley N° 29761) y con su respectivo reglamento; esto es, definida la prima ajustada por riesgo (que corresponde al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, los planes complementarios, las enfermedades de alto costo, así como de las denominadas enfermedades raras o huérfanas), que se multipliquen las metas de aseguramiento propuestas por la Comisión Multisectorial de Aseguramiento Universal en Salud (Comaus). TABLA 21: CAMBIOS EN LA POLÍTICA DE FINANCIAMIENTO PÚBLICO DE LA SALUD INDIVIDUAL POLÍTICA ACTUAL NUEVA POLÍTICA 1. BLINDAJE FINANCIERO 2. DEFINICIÓN DE REQUERIMIENTO (TECHO PRESUPUESTAL) SEGÚN PRESUPUESTO HISTÓRICO FRAGMENTADO SEGÚN AGENTES 3. COBERTURA DE FINANCIAMIENTO 4. OPORTUNIDAD 5. PARTICIPACIÓN SECTORIAL EN LA DEFINICIÓN DEL REQUERIMIENTO NULO SE PREFIJA EL DESTINO DE LOS RECURSOS (SALUD INDIVIDUAL) SEGÚN PRIMA AJUSTADA POR RIESGO, VOLUMEN DE ASEGURADOS Y CONDICIONES DE OFERTA PARCIAL NO ALINEAMIENTO DE LAS NECESIDADES FINANCIERAS AL CICLO PRESUPUESTAL NULA 4. La culminación del estudio actuarial Beneficios: GLOBAL Y CON ASIGNACIÓN EX POST A LOS AGENTES EXTENSIVO A LAS ENFERMEDADES DE ALTO COSTO ALINEAMIENTO DE LAS NECESIDADES FINANCIERAS AL CICLO PRESUPUESTAL ACTIVA, A TRAVÉS DE LA COMAUS ) 85 lineamientos y medidas de reforma del sector salud Arreglos clave para la implementación: 1.La creación de la Comaus tal como lo estipula la ley y reglamento de financiamiento. 2.Adecuación normativa para incorporar planes complementarios (tipo Plan Esperanza) y enfermedades de alto costo, huérfanas y raras dentro de la Ley de Financiamiento. 3.La homologación del PEAS a este paquete amplio de prestaciones. 4.La culminación del estudio actuarial cuya prima incluya la cobertura del PEAS homologado. 5.La creación y puesta en funcionamiento de la dependencia especializada en materia previsional en salud como la instancia responsable de la gestión de riesgo y siniestralidad. 6.La implementación de sistemas de información para el registro tanto del gasto como la prestación de los asegurados. Beneficios: Se espera que con el mandato financiado las personas no tengan que pagar directamente de su bolsillo, como lo están haciendo ahora, y mejore la equidad en el acceso. Para el sistema: permite mejorar la rectoría en el financiamiento, incrementar la transparencia en el manejo de los fondos públicos y evita la actual duplicidad en la asignación de gasto. Horizonte de implementación: 2 años. ) 86 lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 3.4 FORTALECIMIENTO DEL FINANCIAMIENTO DE ESSALUD A FIN DE GARANTIZAR LA SOSTENIBILIDAD DEL FONDO DE SEGURIDAD SOCIAL Y PERMITIR LA IMPLEMENTACIÓN DE INVERSIONES PARA CERRAR LAS BRECHAS DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO, ASÍ COMO DE RECURSOS HUMANOS Y OTROS BIENES Y SERVICIOS. Justificación: E l Estudio Financiero Actuarial del Seguro Social de Salud del Perú, presentado por la OIT en el 2012, señala la existencia de diversos problemas que están vulnerando el equilibrio financiero de EsSalud y que afectan principalmente a los contribuyentes regulares del Seguro Social de Salud. Entre los problemas se puede mencionar: 1.La existencia de subsidios cruzados de los contribuyentes regulares del seguro a: • Los trabajadores de REGÍMENES ESPECIALES (principalmente CAS). Actualmente las aportaciones del personal CAS tienen como base imponible límite el 30 % de la UIT, entonces el aporte máximo por trabajador es de S/ 99.00 (9 % de S/. 1,095.00. • EL SEGURO AGRARIO (cuya contribución es de 4 %). Cabe señalar que el índice de siniestralidad del Seguro de Salud Agrario se estima en 229 % y que, de mantenerse este escenario, el déficit podría duplicarse en aproximadamente 5 años. • LOS PROFESORES DEL SECTOR PÚBLICO, cuya base imponible ha sido reducida a 65 % de la remuneración. • Los seguros potestativos o facultativos. 2.La exoneración de la aportación sobre los aguinaldos y las gratificaciones afecta la recaudación de EsSalud en S/. 463 millones por año, que equivale al presupuesto anual de la Red Asistencial Almenara, cuya población asegurada adscrita asciende a 1 millón de asegurados. 3.Problemas de recaudación por parte de la Sunat, la cual cobra una comisión del 1.4 % sobre el monto de aportaciones recaudadas para EsSalud. Es de destacar que, habiendo trascurrido más de 10 años desde la trasferencia de funciones, no se perciban cambios significativos en la recaudación y el control contributivo. Descripción del mandato de política: Las medidas que se plantean para elevar la capacidad de movilización de recursos de una manera eficiente y sostenible son: 1.Perfeccionar los mecanismos de cobranza y recuperación de deudas tributarias y no tributarias al Seguro Social de Salud. 2.Establecer normas para sancionar eficazmente las filtraciones, suplantaciones y el no pago doloso a EsSalud. ) 87 Establecer normas que garanticen los tributarias y no tributarias al Seguro lineamientos y medidas de5.reforma del sector salud ingresos del Seguro Social de Salud Social de Salud. para asegurar el financiamiento e 2. Establecer normas para sancionar implementación de sus inversiones, eficazmente las filtraciones, que permitan cerrar las brechas suplantaciones y el no pago doloso a 3.Establecer mecanismos para incentivar un mayor cumplimiento el pago infraestructura, de contribuciones a existentes en de EsSalud. EsSalud, tanto de los empleadores públicos como de los privados. y personal asistencial equipamiento para el primer nivel de atención y 3. Establecer mecanismos para incentivar 4.Establecer reglas y normas en a fin evitar cruzados entreque los regímenes Seguespecializado requiere de lala un mayor cumplimiento el de pago de los subsidios institución. Adecuación normativa para ridad Social de Salud, así como perfeccionar los mecanismos que permitan uniformar las tasas contribuciones a EsSalud, tanto de los dejar sin vigente. efecto la Ley N° 29351, que de empleadores aportes con respecto a los trabajadores laboral públicos como de los con vínculo reduce los costos laborales a los privados. aguinaldos y gratificaciones por Fiestas 5.Establecer normas que garanticen los ingresos del Seguro Social de Salud para asegurar el finan4. Establecer reglas y normas a fin de Patrias y Navidad. ciamiento e implementación de sus inversiones, que permitan cerrar las brechas existentes de evitar los subsidios cruzados entre los infraestructura, equipamiento y personal asistencial para el primer de nivel EsSalud de atención 6. Participación en y especiael regímenes de la Seguridad Social de lizado que requiere la institución. Adecuación normativa para dejar sin los efecto planes la Ley N° de 29351, desarrollo de Salud, así como perfeccionar los que reduce los costos laborales a los aguinaldos y gratificaciones Fiestas Patrias y Navidad. recaudación, porgestión de cobranza, mecanismos que permitan uniformar acciones de fiscalización y otros las tasas de aportes con respecto a los procedimientos de rgestión ecaudación. 6.Participación de EsSalud en el desarrollo de recaudación, de cobranza, actrabajadores con vínculo laboral de los planes ciones de fiscalización y otros procedimientos de recaudación. vigente. 1. 2. 3. TABLA 22: CAMBIOS EN LA POLÍTICA DE MOVILIZACIÓN DE RECURSOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL POLÍTICA ACTUAL NUEVA POLÍTICA SUBSIDIOS CRUZADOS • CAS • SEGURO AGRARIO • PROFESORES SECTOR PÚBLICO EXONERACIONES RECAUDACIÓN TOPE PRIMA DE 4 % TOPE BASE IMPONIBLE ELIMINACIÓN PROGRESIVA DEL TOPE PRIMA 9 % ELIMINACIÓN PROGRESIVA DEL TOPE AGUINALDO Y GRATIFICACIONES TRANSFERIDO a la Sunat PARTICIPACIÓN DE ESSALUD EN EL ELIMINACIÓN DISEÑO DE LOS PLANES DE COBRANZA Y 4. 5. CREACIÓN DE NUEVOS SEGUROS CULTURA DE ASEGURAMIENTO SIN ESTUDIO ACTUARIAL SIN POLÍTICA NACIONAL SOBRE EDUCACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL FISCALIZACIÓN CON ESTUDIO ACTUARIAL POLÍTICA NACIONAL ARTICULADA CON MINTRA, MINEDU Y MINSA Arreglos clave para la implementación: ) 88 1.El Poderclave Ejecutivo proponer iniciativas de leysancionar al Congresoen de la República. Arreglos para la deberá ejecución: caso de evasión de aportes. 1. El Poder Ejecutivo deberá proponer 2.Mintra, Sunat y EsSalud deberán acordar arreglos y procedimientos para mejorar la fiscalización iniciativas de ley al Congreso de la 3. Reducción de informalidad mediante y para sancionar en caso de evasión de aportes. República. fiscalización laboral EsSalud-­‐MTPE (Sunafil) 2. Mintra, de Sunat y EsSalud deberán 3.Reducción informalidad mediante fiscalización laboral EsSalud-MTPE (Sunafil) acordar arreglos y procedimientos para Beneficios: mejorar la fiscalización y para Beneficios: • Incrementos de los recursos de EsSalud. 85 • No se altera la contribución del empleador. • Mejora de la calidad de la prestación a los contribuyentes del Seguro Regular. lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 3.5 ESTABLECER EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD COMO OPERADOR FINANCIERO DEL SUBSECTOR PÚBLICO PARA LAS PRESTACIONES DE SALUD INDIVIDUAL Y PÚBLICA. Justificación: E l Seguro Integral de Salud (SIS) ha demostrado que tiene ventajas en la canalización de los recursos para salud, en particular, para los más pobres, pues les da mayor garantía de acceso. No obstante, el hecho de que los recursos estén fragmentados (por diferentes vías de financiamiento y niveles de transferencia) hace que el SIS canalice menos de la cuarta parte de recursos. De hecho, el año 2013, habiendo pasado de 400 a 950 millones de presupuesto, sigue representando el 22 % del presupuesto total para salud (GN y GR) y 28 % del presupuesto por resultados. De acuerdo a la evidencia internacional, el financiamiento de la salud a través de agentes que administran el conjunto de recursos recaudados, en este caso, basados en impuestos, constituye la forma más equitativa y eficiente para distribuir la carga financiera entre la población, y que impacta positivamente en la reducción del pago directo de bolsillo ante un evento de enfermedad. En el contexto del país, la fragmentación de los recursos públicos no solo anula esta forma más equitativa y eficiente de distribución sino que también implica altos costos de transacción (diferentes reglas de presupuestación, duplicidad en el financiamiento, sistemas de información distintos), complicando la gestión del financiamiento, la calidad del gasto y las posibilidades de evaluación de los resultados. Qué tipo de problemas genera: La fragmentación de fondos y la ausencia de un operador financiero impide una visión global del financiamiento y del sistema de pago, minimizando las posibilidades de una gestión del financiamiento con resultados concretos en la mejora de la salud y la reducción del pago de bolsillo. TABLA 23: CAMBIOS EN LA ADMINISTRACIÓN DE FONDOS (SIS ÚNICO OPERADOR FINANCIERO) POLÍTICA ACTUAL NUEVA POLÍTICA 1. CANALIZACIÓN DE RECURSOS FRAGMENTADA A TRAVÉS DEL SIS 2. VOLUMEN DE RECURSOS SEGÚN NATURALEZA DEL SUBSIDIO PRINCIPALMENTE ORIENTADOS A PRINCIPALMENTE ORIENTADOS A SUBSIDIO A LA OFERTA 3. 4. SUBSIDIO A LA DEMANDA COSTOS DE TRANSACCIÓN ALTOS MÍNIMOS REGLAS PRESUPUESTALES: FASE DE PROGRAMACIÓN MÚLTIPLE, ENGORROSA, ÉNFASIS EN ÚNICA Y TRANSPARENTE NULA Y EXÓGENA ENDÓGENA, PREFIJADA (COSTO VARIABLE) VÍNCULO CON LA FASE DE APROBACIÓN EJECUCIÓN DE GASTO INSUMOS (EN METAS, MONTOS Y DISTRIBUCIÓN) DUPLICIDAD EN EL FINANCIAMIENTO FRACCIONADO LOGÍSTICA MÚLTIPLE Y COSTOSA OPORTUNAMENTE COMPRENSIVA Y EXCLUYENTE ÚNICO ESQUEMAS DE FIJACIÓN DE PRECIOS CORPORATIVA Y SIMPLIFICACIÓN LOGÍSTICA 5. EVALUACIÓN DE LA EJECUCIÓN Y 6. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS CALIDAD DEL GASTO INCENTIVOS PARA LA EJECUCIÓN AL EJECUCIÓN Y CALIDAD ALINEADOS DE MARGEN DE LA CALIDAD ORIGEN DIFICULTADES PARA SU ATRIBUCIÓN POR SUSCEPTIBLE DE MEDICIÓN SANITARIOS CADA VÍA El cambio en la lógica de canalización y consecuencia positiva en la reducción de ) 89 lineamientos y medidas de reforma del sector salud Descripción del mandato de política: El MINSA deberá negociar con el MEF la canalización de los recursos para salud a través del SIS, como operador financiero del sector público para las prestaciones de salud individual y pública. Este cambio será implementado para todo recurso adicional al sistema y de manera progresiva para el conjunto. Ello implica que los recursos actualmente asignados a la salud individual progresivamente serán integrados, para financiar la prima ajustada por riesgo del PEAS y los planes complementarios por la meta de asegurados; así como, los productos presupuestarios, asociados a la salud pública, serán integrados para financiar una cartera que garantice su efectividad y, por consiguiente, la eficiencia en el gasto. El cambio en la lógica de canalización y distribución de los recursos para salud va a tener consecuencias notables en la reducción del pago directo de bolsillo, pues no solo se fortalecen los recursos como subsidio directo a la demanda, sino que hay garantía de financiamiento. Arreglos clave para la implementación: Se requiere concordancia con el MEF y establecer la Unidad de Aseguramiento que incorpore los actuales recursos para la salud individual, que están siendo canalizados por las Estrategias Nacionales (MINSA), e incorpore al PEAS los planes complementarios, tal como el Plan Esperanza. Asimismo, definir una cartera de servicios de salud pública. Facultar al SIS para poder crear fideicomisos a favor de sus asegurados. Beneficios: Mejora las posibilidades de distribuir riesgos en un fondo mayor, con clara consecuencia positiva en la reducción de pagos directos de bolsillo. Ahorros importantes por la reducción de costos, transacción y reducción de la duplicidad en la asignación de presupuesto que hay actualmente. Permite enfocar el financiamiento a los lineamientos de política y tener una mirada global del financiamiento, aspecto clave para dar sostenibilidad al proceso de aseguramiento. ) 90 Para los trabajadores, reduce tiempo de trabajo por reglas de presupuesto diferentes y sistemas de información paralelos, liberando tiempo para las actividades centrales del cuidado de la salud de la población. En consecuencia, los usuarios tendrán una mayor oferta de servicios (horarios de atención efectivos). Horizonte de implementación: 2 años. lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 3.6 ASIGNACIÓN AL FONDO INTANGIBLE SOLIDARIO EN SALUD (FISSAL) DEL ROL DE FINANCIADOR DE SEGUNDO PISO DE LAS INTERVENCIONES DE ALTO COSTO Y LAS ENFERMEDADES RARAS Y HUÉRFANAS. Justificación: L a Ley N° 29761, Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud, del año 2011, crea la unidad ejecutora Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) sobre la base del fondo creado por la Ley N° 27656 del 2002. La ley define al FISSAL como una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), que financiará la atención de las enfermedades de alto costo (EAC), así como las enfermedades raras o huérfanas (ERH), establecidas en la Ley N° 29696. El FISSAL ha iniciado sus actividades hace un año, aproximadamente, como parte de la Unidad Ejecutora 001 SIS. No obstante, se requiere consolidar la institucionalidad de FISSAL como IAFA y unidad ejecutora independiente que cumple funciones de aseguramiento de segundo nivel; es decir, que ofrece planes de reaseguro a las aseguradoras. La implicancia de ello es que, por un lado, limita al FISSAL lograr la cobertura potencial como aseguradora de segundo piso (es más pasivo en la búsqueda de incremento de sus ingresos o para ampliar su cartera de IAFAS) y distrae al propio SIS de sus funciones principales. Ambas cosas redundan en la cobertura de servicios a la población. Descripción del mandato de política: FISSAL celebra contratos con el SIS, otras IAFAS e Ipress (ambas públicas o privadas) que brinden coberturas y prestaciones de salud, planes de aseguramiento contra enfermedades de alto costo, enfermedades raras o huérfanas (EAC y ERH) de acuerdo a ley. Además, tiene plena capacidad para: a.Formular lineamientos de política para la captación y administración de fondos, presupuesto e inversiones. b.Promover la captación de recursos, incluyendo la creación de un Fondo de Inversión con la posibilidad de invertir en valores y activos establecidos en el marco legal (Ley del Mercado de Valores, reglamento de participación y reglamentos internos). c. Ofertar planes de seguros y reaseguros de acuerdo a sus competencias. d.Definir la cobertura del financiamiento de tecnologías sanitarias de alto costo, en función a la siniestralidad y capacidad financiera. e.Negociar Contratos de Riesgo Compartido para incluir la cobertura del financiamiento de tecnologías sanitarias de alto costo. f. Comprar servicios especializados para enfermedades de alto costo y enfermedades raras y huérfanas a Ipress privadas mediante el procedimiento especial aprobado para la IAFA SIS. ) 91 f. Ipress privadas mediante el Comprar servicios especializados para lineamientos y medidas de reforma del sector salud procedimiento especial aprobado para enfermedades de alto costo y la IAFA SIS. enfermedades raras y huérfanas a 1. COBERTURA 2. ORGANIZACIÓN 3. CAPACIDAD FINANCIERA TABLA 24: CAMBIOS EN EL ROL DEL FISSAL POLÍTICA ACTUAL 4. MECANISMOS DE ASIGNACIÓN 5. ALCANCE DE CONTRATOS NO SISTEMÁTICA (CASOS DE ALTO IMPACTO EN MEDIOS MASIVOS) UNIDAD FUNCIONAL DEL SIS LIMITADA (PARTE DE LA UNIDAD DE RECURSOS NUEVA POLÍTICA ASEGURADOS SIS ASEGURADOS CON OTRAS IAFAS SEGÚN FIRMA DE CONTRATO IAFA UNIDAD ORGÁNICA DEPENDIENTE DEL MINSA UNIDAD EJECUTORA CON PLENA EJECUTORA SIS) AUTONOMÍA DE GASTO Y CAPTACIÓN DE NULO ESQUEMAS DE MECANISMOS DE PAGO PÚBLICA, DENTRO DEL PAÍS PÚBLICA/PRIVADA, DENTRO Y FUERA DEL INGRESOS CON IAFAS E IPRESS PAÍS Arreglos clave para la implementación: ) 92 fin de fortalecer Arreglos lave para la ejecución: Definircla interrelación entre la IAFA SIS y la IAFApropuestas FISSAL enpertinentes, cuanto a susa procesos estratégicos, su o rdenamiento i nstitucional. clave y de soporte. Definir la interrelación entre la IAFA SIS y la Iniciativas de Ley IAFA Fissal en cuanto a sus procesos Fortalecer las competencias técnicas del FISSAL para actuar como financiadora de segundo piso estratégicos, clave y de soporte. Brindar el marco normativo institucional y especializada en cubrir las EAC y ERH. organizacional que permita al Fissal el Fortalecer las competencias técnicas del cumplimiento de su mandato como IAFA. Fissal para actuar como financiadora de Diseñar mecanismos de intercambio de información entre IAFAS, Ipress, SUNASA e instituciosegundo piso especializada en cubrir las Facultar al Fissal para crear fideicomisos a nes públicas EAC y ERH. como Reniec. favor de los asegurados del Seguro Integral de Salud. Diseñar intercambio El SIS hamecanismos definido un de Mapa de Procesosde y Subprocesos que se han concretado en un nuevo Reglainformación entre IAFAS, Ipress, Sunasa e mento de Organización y Funciones (ROF), aprobado mediante Decreto Supremo Nº 011-2011-SA, Facultar a Fissal para la negociación de instituciones públicas como Reniec. dentro del cual no se especifican los procesos orientados al financiamiento de las enfermedades acuerdos de riesgo compartido para las de tecnologías sanitarias de alto costo, El SIS ha definido un Mapa de Procesos y alto costo y enfermedades raras y huérfanas, por lo que corresponde al FISSAL realizar las propuesincluyendo la determinación de los precios Subprocesos que se han concretado en un tas pertinentes, a fin de fortalecer su ordenamiento institucional. y tarifas de estas que incluyan costos fijos y nuevo Reglamento de Organización y variables para los prestadores públicos. Funciones (ROF), aprobado mediante Iniciativas de Ley Decreto Supremo Nº 011-­‐2011-­‐SA, dentro Brindar el marco normativo institucional y organizacional que Beneficios: permita al FISSAL el cumplimiendel cual no se especifican los procesos toorientados de su mandato como IAFA. al financiamiento de las Como sistema, se completa el marco enfermedades de alto costo y institucional para dar viabilidad al AUS, con Facultar al FISSAL crear fideicomisos de los asegurados del Seguro Integral de Salud. enfermedades raras para y huérfanas, por lo a favorincremento en la cobertura prestacional que corresponde al Fissal realizar las para las enfermedades de alto costo y Facultar a FISSAL para la negociación de acuerdos de riesgo compartido para las tecnologías sanitarias de alto costo, incluyendo la determinación de los precios y tarifas de estas que incluyan 90 costos fijos y variables para los prestadores públicos. Beneficios: Como sistema, se completa el marco institucional para dar viabilidad al AUS, con incremento en la cobertura prestacional para las enfermedades de alto costo y huérfanas. Reducción del riesgo de empobrecimiento de las familias. Horizonte de implementación: 5 años. lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 3.7 APLICACIÓN DE NUEVAS MODALIDADES DE PAGO QUE INCENTIVEN LA PRODUCTIVIDAD Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y SU ORIENTACIÓN AL USUARIO. Justificación: E l SIS, como operador financiero del subsector público, ha venido mejorando el mecanismo de pago a los prestadores, ha pasado de transferencias retrospectivas con base en tarifas a transferencias preliquidadas mixtas. En el caso de las regiones, mantiene reembolsos con base en tarifas y ha firmado convenios de gestión, según promedio histórico por asegurado (tipo presupuesto territorial). No obstante estos avances, todavía hay limitaciones en la forma de transferir los recursos a los prestadores, que incentiven la productividad y calidad de los servicios de salud y su orientación al usuario. En referencia al costo variable, una primera limitación corresponde a la coexistencia de diversas formas de transferencia de recursos, tales como actividades que tienen una expresión presupuestal con Recursos Ordinarios y, al mismo tiempo, tienen una tarifa SIS por su prestación. Una segunda limitación está asociada a las tarifas pagadas por prestación, pues inducen al incremento de producción, no necesariamente con respaldo sanitario. Además, los prestadores pueden racionar la oferta a las prestaciones según la relación tarifa-costo. En el caso particular del SIS, se añade incentivos a la selección de usuarios SIS y no SIS, tanto por la relación de tarifa-costo como por la oportunidad e intermediación del pago. Se prefiere mejorar el flujo de caja del prestador con recursos directamente recaudados (RDR) en el momento, comparado a transferencias SIS y con un intermediario no necesariamente alineado a la política de aseguramiento, como son las unidades ejecutoras (UE). En las regiones, la oportunidad de la transferencia y de la integralidad del pago es un tema que desincentiva al prestador para aumentar de manera activa la atención de los asegurados SIS (en este caso las UE tienen decisión sobre cuándo y cuánto transferir a los prestadores de manera discrecional). En los hospitales, la relación de la tarifa-costo parece ser la principal fuente de desincentivo a una atención integral, de calidad y que solucione los problemas de salud de los asegurados SIS. Por ello, dado que no es suficiente que el SIS sea el vehículo para reducir la fragmentación de fondos, sino que, además, sea capaz de trasmitir los incentivos adecuados, se requieren modificar los mecanismos de transferencia a los prestadores para un financiamiento más acorde a las necesidades de salud. Una limitación es la inexistencia de sistemas de contabilidad de costos y la poca estandarización en la codificación de las variables relacionadas a la definición de nuevos mecanismos de pago. Otra limitación la representan los sistemas de información restringidos al registro de la producción y no al ciclo de atención individual. Por ello, el cambio será gradual y sujeto a construir información relevante para realizar el seguimiento. Qué tipo de problemas genera: • Prestadores no alineados a la política de aseguramiento, con una cobertura financiera limitada por la relación tarifa-costo y que presenta mayor brecha en prestaciones con relación desfavorable (generalmente prestaciones de mayor complejidad). ) 93 lineamientos y medidas de reforma del sector salud • Incentivo a limitar asegurados SIS por parte del prestador. • Bajos niveles de productividad, calidad y acceso. Descripción del mandato de política: El SIS implementará mecanismos de pago capitados con base en costos de la prestación y ajustados por riesgo para la atención ambulatoria; en el caso de hospitales, los pagos estarán basados en alguna agrupación de diagnósticos. Para ello, se avanzará progresivamente en lo siguiente: a.Ajustar sus tarifas, para que reflejen los costos de producción. b.Con base en estas tarifas ajustadas, expresarlas en cápitas (prima pública). c. Las tarifas para pago capitado ajustadas por riesgo y condiciones de cada región. d.Ajustes por riesgo y casuística en el caso de los hospitales. En el caso de las regiones, los pagos serían transferidos en presupuestos regionales prospectivos, a través de convenios de gestión que definan resultados en salud. En el caso de los hospitales de mayor complejidad, los pagos serían transferidos en presupuestos globales prospectivos, con base en alguna agrupación de diagnóstico. Las prestaciones de la cartera de salud pública requerirán recursos adicionales y contarán con mecanismos de pago ad hoc, bajo responsabilidad territorial, en el control de los determinantes de la salud y acciones específicas de salud pública. TABLA 25: CAMBIOS EN LOS MECANISMOS DE PAGO A PRESTADORES POLÍTICA ACTUAL NUEVA POLÍTICA 1. ) 94 SERVICIOS DE SALUD INDIVIDUAL AMBULATORIOS TARIFAS PAGO PER CÁPITA AJUSTADO POR RIESGO, HOSPITALARIOS TARIFAS PAGO GLOBAL PROSPECTIVO BASADO EN CON BASE EN COSTO AGRUPACIÓN DE DIAGNÓSTICO, COSTO Y AJUSTES POR RIESGO 2. SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA NULO PAGO GLOBAL PROSPECTIVO Y AJUSTES POR DETERMINANTES DE LA SALUD hospitales, los pagos estarán basados en sistemas de contabilidad de costos y la alguna agrupación de diagnósticos. poca estandarización en la codificación de 1.Conformación de la dependencia especializada a cargo de la política previsional en salud. las variables relacionadas a la definición de Para ello, se avanzará progresivamente en nuevos mecanismos de pago. Otra lo siguiente: 2.Establecimientos de convenios con los grupos académicos y la cooperación externa para la evalimitación la representan los sistemas de luación en gabinete del Plan de Implementación de Sistemas de Información, de Producción y información restringidos al registro de la a. Ajustar sus tarifas, para que reflejen los Contabilidady deno Costos en losde Establecimientos de Salud; simulación de los mecanismos de pago producción al ciclo atención costos de producción. individual. Por ello, el cambio será gradual b. Con base en estas tarifas ajustadas, y sujeto a construir información relevante Arreglos clave para la implementación: lineamientos y medidas de reforma del sector salud propuestos; la puesta en prueba, el seguimiento y evaluación para los ajustes. 3.Arreglos organizacionales en la región, para fortalecer a la autoridad sanitaria regional como responsable de los resultados de salud, que establezca reglas para mejorar la intermediación de fondos SIS de las unidades ejecutoras a los prestadores. 4.Arreglos organizacionales para otorgar mayor capacidad de gestión financiera a los prestadores con modalidades tipo asociación civil sin fines de lucro. 5.Extender convenios de intercambio prestacional entre EsSalud y 13 gobiernos regionales faltantes. 6.EsSalud y SIS profundizarán el proceso de compra de servicios en el marco de la Ley de Presupuesto 2013. Beneficios: Mejora en la gestión del financiamiento, permite mayor protección financiera al usuario (reducción del pago de bolsillo), cobertura prestacional y poblacional efectiva y real. Horizonte de implementación: 5 años. ) 95 lineamientos y medidas de reforma del sector salud 7. Haciendo que las cosas sucedan ) El desarrollo del Sistema Nacional de Salud requiere de una RECTORÍA sanitaria nacional vigorosa, para el logro de los objetivos de política sanitaria; se entiende como la capacidad de establecer las reglas de juego y asegurar su cumplimiento, y de proporcionar la dirección estratégica para todos los actores involucrados. 96 Lineamiento 12: Fortaleciendo la rectoría del sistema de Salud. E l sistema de salud en el Perú está compuesto por subsectores, responsables de diferentes segmentos de población, y está descentralizado en la gestión de las políticas y servicios públicos. Las funciones de prestación de servicios están en manos de diferentes subsectores (EsSalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú, gobiernos regionales y locales y subsector privado) conservando el MINSA aún, a los prestadores públicos de Lima Metropolitana. lineamientos y medidas de reforma del sector salud Calificado usualmente como un sistema segmentado y fragmentado, requiere mejorar la articulación de las respuestas a las necesidades de diferentes segmentos, complementarse y potenciarse mutua y especializadamente, en camino a una futura consolidación como Sistema Nacional de Salud. El desarrollo del Sistema Nacional de Salud y el logro de los objetivos de política sanitaria requieren de una rectoría sanitaria nacional vigorosa. El crecimiento sostenido del Perú, hace necesaria, en el campo de la salud, una autoridad firme que genere las condiciones políticas, financieras y administrativas que permitan una redistribución eficiente de los beneficios y produzca inclusión social y bienestar. En este marco, el MINSA, que ejerce la Autoridad Sanitaria Nacional, actuará como órgano de gobierno, de acuerdo al rol que le corresponde en un país de gobierno unitario y descentralizado. Para ello, las funciones de rectoría que el ministerio desarrollará prioritariamente serán las de: (a) conducción y liderazgo, (b) regulación y fiscalización), (c) modulación del financiamiento, y (d) articulación y complementariedad flexible de la prestación. Figura 9: Vinculación entre las funciones rectora y los objetivos de política FUNCIONES RECTORAS OBJETIVO DE Política conducción sectorial cobertura poblacional regulación y fiscalización cobertura prestacional modulación de la prestación modulación del financiamiento cobertura financiera Con relación a la conducción sectorial, se deberá convocar a los diferentes actores del sistema y a los actores sociales para establecer los objetivos y las metas del sector, así como las estrategias y recursos que requiere el país para lograr el bienestar en salud de la población peruana. Asimismo, garantizaremos un amplio diálogo sobre la orientación estratégica sectorial y un conocimiento mayor sobre los alcances de la reforma que estamos emprendiendo. Se deberá desarrollar un sistema de información y de seguimiento y evaluación basado en resultados que emplearemos para supervisar la implementación y medir el impacto de las políticas nacionales, el mismo que irá acompañado de incentivos para premiar el buen desempeño. ) 97 lineamientos y medidas de reforma del sector salud Respecto a la regulación y fiscalización, elaboraremos el marco normativo necesario para asegurar que los objetivos se implementen y que todos puedan tener el mandato claro y la cobertura legal necesaria para implementar las reformas. Asimismo, fortaleceremos la SUNASA para cumplir con el rol de supervisión del aseguramiento; Con relación a la regulación de la prestación, actuaremos activamente en promover la elevación de la capacidad de respuesta del primer nivel de atención, el intercambio de servicios entre diferentes prestadores públicos y privados, el planeamiento multianual de inversiones en salud preferentemente con ESSALUD y los Gobiernos Regionales, como en la búsqueda de nuevas formas de dotar de especialistas a los prestadores públicos. En relación a la modulación del financiamiento, vamos a fortalecer el financiamiento público para orientar a los prestadores hacia los objetivos trazados y hacia el logro de resultados sanitarios. Potenciaremos el Seguro Integral de Salud (SIS) para que ejerza un rol de intermediación entre prestadores, garantice el flujo ordenado de recursos y profundizar el segmento semicontributivo que ha estado poco desarrollado. El Gobierno, en la reforma y el fortalecimiento del sistema de salud que se emprende, deberá poner a las personas y al ciudadano primero. El MINSA deberá ejercer sus funciones de rectoría centrando sus esfuerzos en que se alcance, como finalidad, la Cobertura Universal en Salud, para lo cual se plantean los siguientes objetivos de política: (i) aumentar la cobertura de población protegida en salud, (ii) aumentar la cobertura de beneficios en salud, y (iii) aumentar la protección financiera en salud. Para especializarnos en las funciones de conducción, regulación, fiscalización, modulación de la prestación y del financiamiento se adecuará la organización del ministerio. La nueva organización dará la agilidad necesaria para el cumplimiento del rol rector y especializará a un cuerpo de profesionales para ese ejercicio. Asimismo, se creará un órgano especializado para la gerencia de operaciones de los servicios públicos de salud en Lima, que tenga la autonomía necesaria para reorganizarlos de cara a entregar a los ciudadanos servicios de calidad, con oportunidad y suficiencia respecto a sus necesidades. ) Se fortalecerá la gobernanza del sistema de salud, en sus ejes horizontal y vertical. El primero referido al diálogo y concertación con los diferentes subsectores. El segundo, referido a los tres niveles de gobierno que tienen responsabilidad política sobre la salud de 30 millones de peruanos. 98 En el plano de la gobernanza sectorial, se propone fortalecer el espacio del Consejo Nacional de Salud (CNS), como un espacio de concertación sectorial, para escuchar las diferentes voces y perspectivas sobre cómo implementar de mejor manera –eficiente y eficaz– las prioridades nacionales de política y la consecución de los objetivos sanitarios del país. Enfatizaremos la identificación de los aportes específicos de cada subsector y agentes en el logro de los resultados de política. En el plano de la gobernanza intergubernamental, se plantea fortalecer las relaciones intergubernamentales y la co-responsabilidad entre niveles de gobierno. Específicamente: el espacio de decisiones de política intergubernamental entre la Alta Gerencia del MINSA y lineamientos y medidas de reforma del sector salud los presidentes regionales congregados en la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales (ANGR); la Comisión Intergubernamental de Salud (CIGS) como el espacio de deliberación y adopción de decisiones ejecutivas entre las autoridades sanitarias nacionales y regionales; y a través de las relaciones bilaterales con los diferentes gobiernos regionales. Particularmente, se deberá trabajar en la implementación de 4 líneas de política intergubernamental: • Fortalecimiento de la atención primaria de la salud. • Acceso a servicios especializados de salud. • Modernización de la gestión hospitalaria • Modernización de la gestión del financiamiento. Establecidos los objetivos de política, los resultados y las metas a lograr, evitaremos la micro gerencia, dotando de libertad a los gobiernos subnacionales y otros organismos prestadores para la gestión de los objetivos y resultados esperados. Sí, realizaremos, un seguimiento cercano a los resultados y a los cuellos de botella que limitan la gestión para obtener mejores resultados, buscando de manera concertada, soluciones a esos problemas. En el caso de situaciones de emergencia sanitaria o en caso de situaciones de desatención de funciones transferidas que atenten contra la salud pública, el MINSA, tendrá un papel de soporte de las intervenciones sanitarias en ámbitos regionales y locales, en el marco de las leyes de emergencia, para asegurar que la salud de los peruanos esté protegida. En este sentido, el MINSA diferenciará situaciones donde se requiere fortalecer la acción subnacional (apoyo y asistencia técnica especializada), de aquella donde se requiere de soporte nacional a la acción subnacional (control temporal de las operaciones en acuerdo con los gobiernos regionales). En este sentido, vamos a elaborar lineamientos expresos del Ejecutivo Nacional, en acuerdo con la ANGR, en el marco del espacio de coordinación intergubernamental. Vamos a establecer un contacto cara a cara con los ciudadanos de a pie, para escuchar sus necesidades y aportes, como para dotar a las autoridades sanitarias y directivos nacionales de un sentido de urgencia y practicidad. Aspiramos a que la nueva autoridad del MINSA nazca del diálogo, la deliberación y las decisiones informadas y argumentadas. El MINSA adoptará decisiones deliberadas y explicará sus decisiones, el alcance de las mismas, sus objetivos y su curso de acción. El MINSA anualmente rendirá cuentas del cumplimiento de sus objetivos a la ciudadanía y al Congreso de La República. Finalmente, respecto de los diferentes agentes del sistema de salud y los gobiernos regionales y locales se propiciará rendiciones mutuas de cuentas respecto de los compromisos y responsabilidades, fortaleciendo la transparencia en la gestión del sector salud. ) 99 lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 4.1 ADECUACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN DEL MINISTERIO DE SALUD PARA FACILITAR EL EJERCICIO DE LAS FUNCIONES DE CONDUCCIÓN ESTRATÉGICA, REGULACIÓN, FISCALIZACIÓN, ORGANIZACIÓN DE LA PRESTACIÓN, PARA UNA MAYOR EFICACIA Y EFICIENCIA Y LA MODULACIÓN DEL FINANCIAMIENTO. Justificación: E n 2002 se estableció el marco normativo nacional para el actual proceso de descentralización peruano. Este marco dio inicio a un periodo de transferencia de funciones y competencias de gobierno y prestación de servicios del ámbito nacional al ámbito regional. Formalmente, las transferencias al nivel regional concluyeron el 2008. A la fecha tenemos una década de descentralización. Durante estos 10 años de descentralización se observan importantes esfuerzos e iniciativas de mejora, así como se detectan vacíos y limitaciones en el ejercicio pleno de las funciones transferidas, que se expresan en bajas coberturas de servicios, debilidades en la supervisión de los servicios públicos de salud, fragmentación de la oferta pública, por citar algunos ejemplos. Una medición del ejercicio de funciones transferidas, a través del instrumento de seguimiento y evaluación de la descentralización en salud (MED), mostró que el promedio de grado de ejercicio se encuentra por debajo del 50 % (MINSA, 2009). Asimismo, existe un débil ejercicio de las funciones de supervisión del cumplimento de las políticas nacionales, de los estándares de la categorización, acreditación, organización y funcionamiento de los servicios públicos de salud; no se ejerce un cuerpo claro de facultades sancionadoras; y se hace necesario, además, fortalecer la capacidad conductora del Ministerio de Salud en los campos sectorial e intergubernamental. Durante este mismo periodo se ha producido un conjunto de cambios en la política nacional de salud, como la creación del Seguro Integral de Salud (2002), la creación del Fondo Intangible Solidario de Salud (2002), el cuerpo normativo del Aseguramiento Universal de Salud (2009-2011), con la consiguiente creación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (2009), por citar los cambios normativos e institucionales más relevantes. ) 100 También es de destacar que el país ha vivido importantes cambios epidemiológicos: incremento de lesiones y accidentes por causas externas, incremento de enfermedades no transmisibles, aumento de esperanza de vida, entre otros. Estos importantes cambios ponen de manifiesto la necesidad de reformular las estrategias de abordaje de los problemas de salud individual y salud pública, al mismo tiempo que exigen el fortalecimiento y diversificación de las capacidades institucionales de respuesta. No obstante estas importantes transformaciones políticas, institucionales y epidemiológicas, el Ministerio de Salud tiene la misma organización que hace más de 10 años. Una mirada detenida a la organización del Ministerio de Salud muestra un conjunto de áreas de mejora: la diferenciación entre las funciones de gobierno y las de prestación; la clarificación de las lineamientos y medidas de reforma del sector salud funciones y adecuaciones organizacionales para la rectoría de la salud pública; un mejor balance de las responsabilidades de la alta gerencia sobre un conjunto muy variado de materias sectoriales; la precisión del rol del Ministerio sobre las funciones compartidas con los gobiernos regionales; entre otras. La actual organización del Ministerio de Salud limita enormemente el ejercicio de su rectoría y atrofia su capacidad de respuesta a los grandes desafíos del sistema de salud. Descripción del mandato de política: Para cumplir con sus funciones de gobierno, las funciones rectoras que el Ministerio deberá desarrollar prioritariamente son: (a) conducción estratégica y liderazgo, (b) regulación y fiscalización, (c) modulación del financiamiento y (d) articulación y complementariedad flexible de la prestación en busca de mayor eficacia y eficiencia. Los cambios más importantes que proponemos para lograr la reorganización institucional son: a.La creación de un nuevo Viceministerio de Salud Pública, cuyo mandato será definir una política sectorial clara, estrategias de abordaje de los principales problemas sanitarios en su campo, generar incentivos y arreglos organizacionales de alcance sectorial, intersectorial e intergubernamental, y la supervisión efectiva del cumplimiento de la política. b.La separación de las funciones de gobierno de las de prestación, a través de la creación de un organismo público ejecutor (OPE), que asumirá la gestión de las operaciones de los servicios de salud en la capital de la república. El Ministerio se concentrará en las funciones de gobierno en salud, mientras que el organismo técnico especializado creado asumirá el control, registro y fiscalización en el campo de medicamentos, salud ambiental e higiene alimentaria. c. La mejora de los mecanismos de la GOBERNANZA SECTORIAL, fortaleciendo el Consejo Nacional de Salud (CNS), como espacio consultivo y de concertación, poniendo énfasis en las responsabilidades y compromisos de los diferentes componentes del sistema. d.El fortalecimiento de la GOBERNANZA INTERGUBERNAMENTAL, institucionalizando los espacios de decisiones de política entre los tres niveles de gobierno: MINSA-Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales, la Comisión Intergubernamental de Salud (CIGS) y las relaciones bilaterales con cada gobierno regional. e. La creación de mecanismos de diálogo y consulta con los ciudadanos, como de rendición de cuentas a la población sobre los resultados de la política sanitaria. Arreglos clave para la implementación: 1.La aprobación de la Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. 2.La aprobación del nuevo Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. 3.La selección, entrenamiento, dotación y acompañamiento de un cuerpo de profesionales de alta especialización para la conducción de la OPE de servicios de salud. ) 101 lineamientos y medidas de reforma del sector salud 4.Arreglos institucionales para la conformación de la OTE. 5.El Ministerio de Salud aprobará con Resolución Ministerial la metodología e instrumento para el seguimiento y evaluación del Sistema de Salud, así como para realizar el seguimiento de las funciones rectoras. 1. TABLA 26: CAMBIOS EN LA ADECUACIÓN ORGANIZACIONAL DEL MINISTERIO DE SALUD PROCESO ACTUAL NUEVA POLÍTICA DIFERENCIACIÓN DE FUNCIONES DE INDIFERENCIACIÓN DE AMBAS FUNCIONES GOBIERNO Y DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS 2. 3. 4. ABORDAJE DE LAS FUNCIONES COMPARTIDAS GRADO DE CONCENTRACIÓN DE RESPONSABILIDADES DIFERENCIACIÓN DE SALUD INDIVIDUAL Y SALUD PÚBLICA SEPARACIÓN DE FUNCIONES / CREACIÓN DE OPE PARA PRESTACIÓN DE SERVICIOS PASIVA / INDETERMINADA ALTA / SATURACIÓN EN UN SOLO VICEMINISTERIO INDIFERENCIACIÓN / IMPRECISIÓN DE AMBOS CAMPOS DE SALUD PRECISA EL CAMPO DE RESPONSABILIDADES DEL MINSA BALANCEADA / DOS VICEMINISTERIOS CLARA DIFERENCIACIÓN Arreglos clave para la ejecución: Beneficio: 5. El Ministerio de Salud aprobará con Resolución Ministerial la metodología e de Los derechos de más de 30 millones de peruanos y peruanas a las intervenciones y servicios 1. La aprobación de la Ley de para el seguimiento y salud estarán mejor velados por un nuevo Ministerioinstrumento de Salud. Organización y Funciones del evaluación del Sistema de Salud, así Ministerio de Salud. como para realizar el seguimiento de Horizonte de implementación: las funciones rectoras. 2. La aprobación del nuevo Reglamento 12 meses (primera etapa). de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. 3. La selección, entrenamiento, dotación y acompañamiento de un cuerpo de profesionales de alta especialización para la conducción de la OPE de servicios de salud. 4. Arreglos institucionales conformación de la OTE. ) 102 para la Beneficios: Los derechos de más de 30 millones de peruanos y peruanas a las intervenciones y servicios de salud estarán mejor velados por un nuevo Ministerio de Salud. Horizonte de ejecución: 12 meses (primera etapa). lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 4.2 OTORGAR AL MINISTERIO DE SALUD FACULTADES EXTRAORDINARIAS PARA INTERVENIR TEMPORALMENTE LAS DIRECCIONES REGIONALES DE SALUD ANTE SITUACIONES EXCEPCIONALES DE RIESGO, EMERGENCIAS SANITARIAS O INCURIA FUNCIONAL QUE ATENTEN CONTRA LA SALUD DE LAS PERSONAS, DOTÁNDOLO DE CAPACIDADES OPERATIVAS Y LOGÍSTICAS. Justificación: L os brotes epidémicos y las pandemias ponen en riesgo la salud de vastos colectivos, amenazan la vida y desestructuran los propios sistemas sanitarios a nivel mundial. Por su naturaleza, estos problemas se consideran públicos porque salen de la esfera de control de las personas de manera individual, y afectan de manera indistinta a la comunidad en su conjunto. Los reportes epidemiológicos en el Perú muestran diferentes capacidades de respuesta de las direcciones regionales de salud a los brotes epidémicos. En muchas ocasiones, las capacidades institucionales de las autoridades regionales y locales de salud son desbordadas por la magnitud de los mismos. Esta situación, expresa, además, grandes limitaciones para actuar sobre los factores preventivos y sobre los indicadores que alertan sobre la inminencia de amenazas de epidemias, tales como el dengue, la malaria, la leishmaniasis, o incluso la peste bubónica, por citar solo algunos casos que se presentan en el Perú. Esta situación pone en riesgo la salud y la vida de los peruanos y peruanas en todo el territorio nacional. En este sentido, el Ministerio de Salud, como ente rector del sistema y primer responsable de la salud pública, requiere tener un mandato legal claro que le permita intervenir o tomar control temporal de las operaciones ante situaciones que escapen al control de las entidades subnacionales y prestadoras de servicios; o cuando estas falten abiertamente a sus funciones, poniendo en riesgo la salud. En un contexto de descentralización, con un cuerpo amplio de funciones compartidas, entre las cuales se encuentra la establecida en el inciso i) artículo 49 de la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales, referida a la prevención y control de riesgos y daños de emergencias y desastres, como a las facultades vinculadas que han sido transferidas, el Ministerio de Salud no ha podido tomar medidas o intervenir, y se ha limitado a proporcionar asistencia técnica a los gobiernos subnacionales. Aunque la Ley General de Salud vigente reconoce facultades interventoras en su artículo 82 a la autoridad de salud, no precisa sus alcances. Tampoco se ha desarrollado un cuerpo normativo e instrumental que permita a la autoridad nacional realizar una fiscalización efectiva, preventiva y sancionadora. Descripción del mandato de política: El nuevo Viceministerio de Salud Pública, que será creado en el marco de la reforma del sector Salud, deberá tener un conjunto de facultades de intervención que se activarán bajo criterios específicos. Las situaciones de riesgo serán evaluadas por la dependencia ministerial de vigilancia epidemiológica, que evaluará si los criterios que determinan la intervención se cumplen, bajo responsabilidad, para activar un procedimiento rápido de comunicación con los gobiernos regionales y dependencias descon- ) 103 lineamientos y medidas de reforma del sector salud centradas del nivel nacional, como con entidades relacionadas (Fiscalía, Ministerio del Interior y otros). La activación de la intervención, asimismo, contemplará una evaluación de responsabilidades que esclarezcan la naturaleza del desborde epidemiológico. Esta acción de evaluación tendrá el carácter de una auditoría de gestión y buscará evitar que cualquier autoridad sanitaria, subnacional o autoridad delegada, ceda a la tentación de abandonar sus responsabilidades porque el Ministerio de Salud, finalmente, resolverá el problema materia de la intervención. De manera similar a casos de emergencias o desastres, el Ministerio de Salud deberá contar con un “fondo” de emergencias sanitarias que le permita disponer de recursos para controlar los brotes o adoptar las medidas preventivas necesarias, como contratar personal, adquirir bienes, insumos, entre otros. Para este fin, todo el territorio nacional será considerado ámbito de intervención del MINSA, para lo cual se adoptarán los arreglos administrativos necesarios que den seguridad a los gestores nacionales de salud pública para tomar las decisiones operativas que fueren pertinentes. TABLA 27 : CAMBIOS EN LA INTERVENCIÓN ANTE SITUACIONES EXCEPCIONALES DE RIESGO DE SALUD PROCESO ACTUAL NUEVA POLÍTICA 1. 2. 3. TIPO DE INTERVENCIÓN DEL NIVEL NACIONAL DISPOSICIÓN DE RECURSOS GRADOS DE RESPONSABILIDAD ASISTENCIA TÉCNICA CONTROL TEMPORAL DE OPERACIONES NULA / NO SE PUEDEN USAR RECURSOS EFECTIVA / EL TERRITORIO NACIONAL ES NACIONALES EN ÁMBITO TERRITORIAL DE ÁMBITO DE INTERVENCIÓN DE SALUD OTRO PLIEGO ESCASA / DESCUIDO O DESATENCIÓN DE PÚBLICA ALTA / DESCUIDO O DESATENCIÓN DE FUNCIONES DE SALUD PÚBLICA NO TIENE FUNCIONES DE SALUD PÚBLICA TIENE CONSECUENCIAS CONSECUENCIAS Arreglos clave para la implementación: Descripción del mandato de política: contar con un “fondo” de emergencias 1.Actualización de la Ley General de Salud, modificando: (a) el artículo 76, precisando que en sisanitarias que le permita disponer de El nuevo Viceministerio de Salud Pública, tuaciones de emergencia sanitaria, la Autoridad Sanitaria recupera ellos control; (b) o el arrecursos Nacional para controlar brotes que será creado en el marco de la reforma tículo 79, precisando que es la autoridad nacionaladoptar quien controla el artículo 82, las e interviene; medidas (c)preventivas del sector Salud, deberá tener un conjunto necesarias, como contratar personal, de precisando que es la autoridad nacional quien dispone la utilización de los recursos existentes de facultades de intervención que se adquirir bienes, insumos, entre otros. Para sectores público y privado, en zonas afectadas o colindantes, y que el ámbito de intervención del activarán bajo criterios específicos. este fin, todo Ministerio de Salud ante epidemias es todo el territorio nacional.el territorio nacional será ) 104 considerado ámbito de intervención del Las situaciones de riesgo serán evaluadas Minsa, para lo cual se adoptarán los por la dependencia ministerial de vigilancia 2.Disposición de reservas de contingencia sanitaria para casos de epidemias, que serán usadas en arreglos administrativos necesarios que epidemiológica, que evaluará si los de criterios casos de excepcionalidad materia las intervenciones. den seguridad a los gestores nacionales de que determinan la intervención se salud pública para tomar las decisiones cumplen, bajo responsabilidad, para activar 3.Elaboración de disposiciones para auditoría de gestión en situaciones emergencia operativas que fueren pde ertinentes. o riesgo un procedimiento rápido de comunicación sanitario, de medidasregionales de amonestación con los como gobiernos y y sanciones. Arreglos clave para la ejecución: dependencias desconcentradas del nivel Beneficio: nacional, como con entidades relacionadas 1. Actualización de la Ley General de (Fiscalía, M inisterio d el I nterior y o tros). Salud, demodificando: (a) el artículo 76, Pobladores tendrán una respuesta rápida ante situaciones riesgo y epidemias. Acortamiento precisando que en situaciones de de periodos de duración de brotes y epidemias. La activación de la intervención, asimismo, emergencia sanitaria, la Autoridad contemplará una evaluación de Sanitaria Nacional recupera el control; Horizonte de implementación: responsabilidades que esclarezcan la (b) el artículo 79, precisando que es la 6 meses. del desborde epidemiológico. naturaleza autoridad nacional quien controla e Esta acción de evaluación tendrá el interviene; (c) el artículo 82, carácter de una auditoría de gestión y precisando que es la autoridad lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 4.3 DISPONER QUE LA INVERSIÓN PARA ESTABLECIMIENTOS DE ALTA COMPLEJIDAD (III1) Y LA GESTIÓN DE LA BRECHA DE ESPECIALISTAS ESTÉN SUJETAS CON CARÁCTER DE OBLIGATORIEDAD AL PLANEAMIENTO MACRORREGIONAL CONCERTADO ENTRE EL MINISTERIO DE SALUD, LOS GOBIERNOS REGIONALES, LAS SANIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS Y DE LA POLICÍA NACIONAL Y ESSALUD. Justificación: L os altos déficits de infraestructura y equipamiento de servicios de alta especialización en las regiones del país, y la limitada disponibilidad de recursos humanos especializados para su pleno funcionamiento, constituyen dos problemas centrales de la gestión sectorial e intergubernamental de la salud. No obstante los enormes desafíos que significan estos dos problemas, la forma en que los organizadores de la prestación de servicios los enfrentan es dividiendo sus esfuerzos y compitiendo entre ellos. Este comportamiento autárquico aumenta la fragmentación del sistema de salud, su ineficacia e ineficiencia, con el consecuente perjuicio de la población que ve limitado su acceso a servicios de alta especialización. En la actualidad, por ejemplo, casi todos los gobiernos regionales vienen proyectando la construcción de hospitales regionales de alta complejidad y todos argumentan ser centros macrorregionales de referencia. Sin embargo, estos buenos propósitos no resisten un mínimo análisis de la demanda de servicios. Por los tanto, si esos buenos deseos de los gestores regionales se llegan a traducir en gastos de preinversión e inversión, se estará ante una enorme ineficiencia en el uso de los recursos, que además no resolverán los problemas de los usuarios porque sería imposible ponerlos a funcionar realmente. Esta tendencia, por lo tanto, nos llevará a tener monumentos a la incapacidad de concertar y planificar la inversión y la disponibilidad y dotación de recursos humanos. Agravando este cuadro, tenemos las proyecciones de inversión de EsSalud en esos mismos ámbitos, por lo que la duplicación estaría garantizada. Si bien hasta hace poco esta duplicación entre el sector público MINSA-gobiernos regionales y EsSalud se entendía por las barreras burocráticas para compartir servicios, hoy nos encontramos en un escenario distinto, donde existen los mecanismos para intercambiar servicios y complementar especialistas. Este marco pone como imperativo adoptar medidas rápidas de obligatoriedad de la planificación concertada entre los diferentes agentes en ámbitos de más de un departamento o región, para pensar la respuesta del sistema de salud con economías de escala y mayor eficiencia. Descripción del mandato de política: El Poder Ejecutivo promoverá un proceso de planeamiento sectorial de la inversión de alta complejidad, en todas las regiones del país, para proyectos que no estén en ejecución de obra, para que el MINSA, los gobiernos regionales, EsSalud y las sanidades de la Policía y las Fuerzas Armadas definan en ámbitos macrorregionales planes conjuntos para tal fin. Las autoridades sanitarias nacionales y regionales conducirán este proceso. ) 105 lineamientos y medidas de reforma del sector salud Asimismo, el Ejecutivo Nacional promoverá la conformación de mancomunidades regionales de salud, con la participación de los gerentes regionales de EsSalud, al amparo del nuevo reglamento de mancomunidades regionales, otorgándoles prioridad en el financiamiento de inversiones e incentivos, para la gestión mancomunada de: (a) Planeamiento macrorregional de inversiones y (b) Planeamiento macrorregional de recursos humanos en salud. Para favorecer una mejor planificación y la ampliación de sedes docentes para especialistas, así como para colocar la prioridad en las 6 especialidades básicas (gineco-obstetricia, medicina interna, cirugía general, pediatría, anestesiología y radiología) que requiere el sector público, el Poder Ejecutivo dispondrá la descentralización del planeamiento del residentado médico. Esto, a través de la conformación de consejos macrorregionales de residentado médico, para asegurar la adecuada ponderación y distribución de especialistas en el territorio nacional. TABLA 28. CAMBIOS EN LA GESTIÓN DE LA INVERSIÓN DE ALTA ESPECIALIZACIÓN Y EN LA PLANIFICACIÓN DE ESPECIALISTAS PROCESO ACTUAL NUEVA POLÍTICA 1. 2. 3. 4. MANEJO DE LA INVERSIÓN DEMANDA DE RECURSOS FINANCIEROS ALCANCE TERRITORIAL PLANIFICACIÓN DE RESIDENTADO FRAGMENTADO / NO CONCERTADO EXAGERADA PLANIFICADO Y CONCERTADO REGIONAL NACIONAL CON LIMITADA MACRORREGIONAL NACIONAL Y MACRORREGIONAL OPTIMIZADA REPRESENTACIÓN DE AUTORIDADES SANITARIAS REGIONALES Arreglos clavedel para la implementación: Descripción mandato de política: ) 106 descentralización del planeamiento del 1.Constitución del equipo conductor y técnico pararesidentado el proceso demédico. planeamiento Esto, a macrorregional. través de la El Poder Ejecutivo promoverá un proceso conformación de consejos de planeamiento sectorial de la inversión macrorregionales de residentado médico, 2.Modificar la Ley de Residentado Médico para disponer la creación de los concejos macrorregiode alta complejidad, en todas las regiones para asegurar adecuada ponderación y le nales de residentado médico, precisando que la conducción del la planeamiento en este ámbito del país, para proyectos que no estén en distribución de especialistas en el territorio corresponde a las autoridades regionales de salud. ejecución de obra, para que el Minsa, los nacional. gobiernos regionales, EsSalud y las 3.Operativizar administrativas y Arreglos los incentivos lasla mancomunidades regionaclave paara ejecución: sanidades de las la disposiciones Policía y las Fuerzas les, para la inversión de referencia macrorregional en el caso de hospitales públicos. Armadas definan en hospitales en ámbitos 1. Constitución del equipo conductor y macrorregionales planes conjuntos para tal técnico para el proceso de Beneficio fin. Las autoridades sanitarias nacionales y planeamiento acrorregional. La población asegurada SIS, EsSalud y las Sanidades tendrán m mayor acceso a los servicios regionales conducirán este del proceso. especializados. Asimismo, el Ejecutivo Nacional promoverá la conformación de mancomunidades Horizonte de implementación: regionales de salud, con la participación de 2 años. los gerentes regionales de EsSalud, al amparo del nuevo reglamento de mancomunidades regionales, otorgándoles prioridad en el financiamiento de inversiones e incentivos, para la gestión mancomunada de: (a) Planeamiento macrorregional de inversiones y (b) Planeamiento macrorregional de recursos humanos en salud. 2. Modificar la Ley de Residentado Médico para disponer la creación de los concejos macrorregionales de residentado médico, precisando que la conducción del planeamiento en este ámbito le corresponde a las autoridades regionales de salud. 3. Operativizar las disposiciones administrativas y los incentivos a las mancomunidades regionales, para la inversión en hospitales de referencia macrorregional en el caso de lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 4.4 AMPLIAR EL ALCANCE DE LA SUNASA PARA RESGUARDAR LOS DERECHOS DE LOS USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL, CONVIRTIÉNDOLA EN LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. Justificación: E l artículo 9 de la Ley N° 29344, Ley de Aseguramiento Universal en Salud, establece la creación de la SUNASA a fin de velar por la transparencia y accesibilidad de la información en resguardo de los derechos de los asegurados. El artículo 29 de la misma ley dispone que las instituciones prestadoras de servicios de alud (Ipress) están obligadas a contar con mecanismos que preserven los derechos de los asegurados, dentro de los cuales se encuentran: el acceso expedito a los servicios asistenciales, así como la seguridad en el servicio asistencial. Al mismo tiempo, estas deben disponer de una plataforma de atención al usuario (quejas, reclamos y consultas). Adicionalmente, el MINSA incluyó a la Defensoría de la Salud y Transparencia como órgano dependiente de la Alta Dirección del Ministerio de Salud, responsable de la protección y defensa de los derechos en salud, siendo sus funciones las de intervenir, de oficio o a solicitud de parte, en los hechos o actos que vulneren o pudieran vulnerar el derecho a la salud de la persona, la familia y la comunidad, así como en los hechos o actos que atenten contra la ética y transparencia en la gestión administrativa del Ministerio de Salud. Actualmente, las principales características de la situación de la atención de reclamos y quejas de los usuarios de los servicios de salud describe una duplicación de esfuerzos y recursos: múltiples agentes para la protección de los derechos en salud, falta de regulación y supervisión de los procedimientos para la atención de reclamos, y quejas a cargo de las instancias de atención en el nivel local, regional y nacional. En consecuencia, los canales de atención a los ciudadanos usuarios de los servicios de salud existentes están débilmente implementados. El cumplimiento de las normas y los procedimientos para atender reclamos y quejas es muy limitado, y el ciudadano no cuenta con información sobre sus derechos. La respuesta a sus reclamos y quejas son heterogéneas en plazos, criterios y procedimientos. El resultado es la insatisfacción de los ciudadanos usuarios al no encontrar una vía de solución eficaz y oportuna que podría prolongar su enfermedad, comprometer su vida o perjudicar la economía de su familia. ) 107 El actual ordenamiento y funcionamiento de lo que se denomina el Sistema Nacional de Protección de los Derechos de los Usuarios de los Servicios de Salud (Snpduss), artículo 3 de la Ley N° 29414, no se ha convertido en un elemento disuasorio de prácticas que vulneran los derechos ciudadanos, al mismo tiempo que no se articula con la protección que tiene como mandato asegurar la entidad supervisora del aseguramiento. Por lo tanto, la vinculación del Snpduss con la labor de la Intendencia de Atención al Ciudadano y Protección al Asegurado de la SUNASA es altamente relevante para contar con un sistema efectivo, que lineamientos y medidas de reforma del sector salud contenga una red o primera línea de protección, que actúe además como un campo preventivo donde se solucionen los problemas, sin tener necesariamente que llegar al plano de queja administrativa. Asimismo, es necesario contar con una entidad que asuma plenamente la responsabilidad de realizar la labor de articulación de todas las intervenciones de los agentes del sistema de protección del ciudadano. Descripción del mandato de política: Proponemos que la SUNASA se convierta en la Superintendencia Nacional de Salud, ampliando su alcance para la protección del derecho a la salud de todos los usuarios de servicios a nivel nacional. En este sentido, la SUNASA tendrá la conducción, seguimiento y acompañamiento de la red de defensorías de la salud, para proporcionarles soporte y tener información y presencia en los servicios a nivel nacional. Las defensorías de la salud seguirán siendo parte de las direcciones regionales de salud, bajo los arreglos administrativos que estas definan. La SUNASA tendrá a su cargo el diseño de la estrategia para la defensa de los derechos de los usuarios de los servicios, su implementación y evaluación. La red de defensorías de la salud actuarán como una primera línea de protección a los ciudadanos, actuando como un campo preventivo donde se solucionen las quejas o inquietudes sin tener necesariamente que llegar al plano de la queja administrativa. TABLA 29: CAMBIOS POR LA ADSCRIPCIÓN DE LAS DEFENSORÍAS A LA SUNASA SITUACIÓN ACTUAL NUEVA POLÍTICA 1. ALCANCES DE LA SUNASA PARA LA SOLO CIUDADANOS ASEGURADOS TODOS LOS CIUDADANOS INDEPENDIENTE DE SU CONDICIÓN DE ASEGURADOS UBICACIÓN DE SUNASA EN LIMA DEFENSORÍAS SE UBICAN A NIVEL NACIONAL FUNCIONAMIENTO DE UNA RED DE AGENTES ADSCRITOS A LA SUNASA PARA PROTECCIÓN DE DERECHOS EN SALUD 2. ÁMBITO Y NIVEL DE LA ACCIÓN DE LA PROTECCIÓN DE DERECHOS PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS A NIVEL NACIONAL Y REGIONAL 3. REGULACIÓN Y SUPERVISIÓN DE LAS ACCIONES DE PROTECCIÓN DE ) DERECHOS 4. MÚLTIPLES AGENTES CON NORMATIVAS NULA CONCENTRACIÓN DE LA REGULACIÓN Y SUPERVISIÓN EN LA SUNASA ALTA BAJO ALTO PROPIAS Y HETEROGENEIDAD EN LA ATENCIÓN AL CIUDADANO PREDICTIBILIDAD DEL PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE QUEJAS, RECLAMOS, CONSULTAS Y 108 SUGERENCIAS. 5. GRADO DE CUMPLIMIENTO DE PROCEDIMIENTOS PARA PROTECCIÓN DE DERECHOS Arreglos para laasegurar implementación: como clave mandato la entidad En este sentido, la Sunasa tendrá la 1.Modificación del artículo 9 de la Ley N° 29344, Marco de Aseguramiento en Salud, para ampliar conducción, seguimiento y supervisora del aseguramiento. Por lo el mandato de la SUNASA en la protección derechos de los de usuarios servicios de la red de de los defensorías tanto, la vinculación del Snpduss con la de losacompañamiento salud,de independientemente su condición de la salud, para proporcionarles soporte y labor la Intendencia de deAtención al de asegurados. Ciudadano y Protección al Asegurado de la Sunasa es altamente relevante para contar tener información y presencia en los servicios a nivel nacional. Las defensorías lineamientos y medidas de reforma del sector salud 2.Adscripción de las defensorías de la salud de todo el territorio nacional a la SUNASA, modificando el Decreto Supremo N° 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, que estableció la Defensoría de la Salud y Transparencia como órgano dependiente de la Alta Dirección del Ministerio de Salud. 3.La inclusión de las Defensorías de la Salud en el nuevo Reglamento de Organización y Funciones de la SUNASA. 4.Decreto Supremo aprobando la competencia de la SUNASA para regular y supervisar los procedimientos para la atención de reclamos, consultas quejas y sugerencias de los ciudadanos por parte de las Ipress, Iafas y otras instancias públicas, privadas o mixtas en el marco del Aseguramiento Universal en Salud. Beneficio: Defensa efectiva de los ciudadanos en sus reclamos y aumento de la resolución de quejas de usuarios; de este modo, 12 millones de asegurados, en el marco del Aseguramiento Universal, tienen acceso a las mecanismos de atención de sus consultas, reclamos y quejas, para resolver sus insatisfacciones en el uso de los servicios de salud, y, de este modo, preservar su vida o su salud y su protección financiera ante la enfermedad. Horizonte de implementación: 1 año. ) 109 lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 4.5 CONFORMACIÓN DE UN CUERPO DE FUNCIONARIOS Y GERENTES PÚBLICOS DE SALUD PARA LA CONDUCCIÓN ESTRATÉGICA DEL SECTOR Y LA GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD QUE TIENEN MAYOR COBERTURA POBLACIONAL. Justificación: E l sistema de salud requiere de un cuerpo de autoridades y funcionarios que conduzcan la implementación de la reforma de salud, realice el seguimiento y ajuste el proceso, y asegure los resultados sanitarios que el país necesita. El rol rector del Ministerio de Salud, como de los gobiernos regionales en su ámbito territorial y de competencia, requiere de profesionales de alta especialización en gobierno para liderar los aparatos públicos encargados de regular los mercados de salud, supervisar, evaluar y ejecutar las políticas nacionales y subnacionales. Sin embargo, existen serias dificultades para lograr este propósito. Existe una alta rotación del cuerpo de profesionales que soportan el pensamiento y la conducción estratégica sectorial e intergubernamental. El ministerio y los gobiernos regionales no tienen aparatos ni equipos de planta para los roles de planeamiento, conducción y definición de políticas, adscritos a la alta dirección. Sumado a esto, las autoridades sanitarias nacionales y regionales suelen ser inestables y estar sobreexpuestas a los vaivenes políticos. Particularmente, a nivel regional, en el último periodo de gobierno, se ha agudizado la frecuencia de cambios de los directores regionales de salud. Hay regiones donde el promedio de duración de la máxima autoridad es de tres meses. Esta situación genera una alta inestabilidad institucional y termina por producir problemas de gestión en los servicios y riesgos para la salud. ) 110 El mecanismo de selección de autoridades sanitarias regionales vía concurso y de evaluación compartida MINSA-gobierno regional fue derogado en el segundo quinquenio de la actual descentralización. El argumento fue la autonomía administrativa de los gobiernos subnacionales. No obstante, la creación de un mecanismo de selección más estable, con reglas claras y un procedimiento transparente, que combine los principios válidos de confianza y meritocracia, fortalecería a las direcciones regionales de salud y a la autoridad del propio gobierno regional, con la consecuente ganancia en gobernabilidad del sistema a nivel territorial. En el campo de la gestión de los servicios, se observa una situación crítica que se expresa en demoras en la atención de los pacientes, maltrato a los usuarios, carencia de medicinas en los establecimientos, deficiencias en el manejo de los recursos y casi inexistente gestión de resultados. Una de las principales razones que explica esta situación es una muy precaria gerencia de los servicios, la misma que, en muchos casos, está en manos de personas sin la formación, los méritos y competencias necesarias para producir resultados finales en la atención a los ciudadanos. Esta situación exige una urgente renovación en la conducción y operación de los servicios con equipos de profesionales altamente calificados, con competencias gerenciales, en permanente formación y con soporte para mejorar su desempeño. lineamientos y medidas de reforma del sector salud El campo de la gestión de los servicios es un área donde el Ministerio de Salud y los gobiernos regionales necesitan hacer sentir su autoridad, para lo cual una decisión expresa debe concretarse en un mecanismo de selección, entrenamiento y acompañamiento de los mejores gerentes. En la actualidad, el Ministerio de Salud y la Autoridad Nacional del Servicio Civil (Servir), por acuerdo de la Comisión Intergubernamental de Salud (CIGS), ha iniciado una importante experiencia de selección y entrenamiento de un primer grupo de 65 gerentes de servicios de salud para hospitales regionales. Este es un antecedente importantísimo que debe escalarse como parte de la reforma del sistema de salud. Descripción del mandato de política: El Ministerio de Salud y los gobiernos regionales, con la participación de Servir, deberán conducir un proceso de selección de autoridades/gerentes públicos de salud en dos especialidades: (a) especialistas en conducción estratégica de gobierno y (b) gerentes de servicios de salud. N° GERENTES DE PUBLICOS DE SALUD TOTAL MINSA 1 20 20 DISAS DE LIMA 3 5 15 DIRESAS 25 5 125 160 Sub total: Conducción estratégica REDES DE SALUD HOSPITALES ESTRATEGICOS (II-1 y II-E) HOSPITALES REGIONALES 150 4 600 140 4 560 38 4 152 Sub total: Gestión de servicios 1312 TOTAL 1472 El entrenamiento de los candidatos seleccionados estará a cargo de la Escuela de Nacional de Administración Pública (ENAP), quien definirá de manera imparcial quiénes pasarán a formar parte del cuerpo de autoridades/gerentes de salud. ) 111 Los directores regionales de salud formarán parte de la especialidad de conducción estratégica de gobierno, y su evaluación dependerá de cada gobierno regional con el apoyo técnico del MINSA y de Servir. Los perfiles de competencias de las autoridades regionales serán establecidos en la Comisión Intergubernamental de Salud (CIGS). Asimismo, los candidatos a directores regionales de salud, serán evaluados por el MINSA y los gobiernos regionales, con la participación de Servir. El periodo base para los directores regionales será 2 años, con una evaluación intermedia al año del ejercicios de sus funciones. lineamientos y medidas de reforma del sector salud TABLA 30: CAMBIOS PARA LA CONSTITUCIÓN DEL CUERPO DE AUTORIDADES/GERENTES DE SALUD PROCESO ACTUAL NUEVA POLÍTICA 1. DEFINICIÓN DEL GRUPO OBJETIVO INDETERMINADO 2. ESPECIALIZACIÓN INDETERMINADA CONDUCCIÓN ESTRATÉGICA Y DE GOBIERNO / GERENCIA DE SERVICIOS 3. 4. 5. ESTABILIDAD / DURABILIDAD CARACTERIZACIÓN DE LOS PUESTOS NATURALEZA DE LA SELECCIÓN ALTAMENTE INESTABLE INDETERMINADO POR CONFIANZA ESTABLE SEGÚN SISTEMA DE EVALUACIÓN PERFIL DE COMPETENCIAS COMBINADA: CONFIANZA Y MERITOCRACIA DE CONDUCCIÓN Y GERENCIA CUERPO DE AUTORIDADES/GERENTES Arreglos clave para ejecución: Arreglos clave para lala implementación: definido por la Autoridad Nacional del Servicio Civil, que combine méritos y 1.El Ministerio de Salud, en coordinación con Servir, definirá e iniciará el plan de implementación 1. El Ministerio de Salud, en coordinación de dotación confianza periodo en el segundo semestre del 2013, con miras a iniciar criterio la primera de 50por gerentes de gocon Servir, definirá e iniciará el plan de determinado, sujeto a evaluación. bierno y 200 de servicios de salud al 2014. implementación en el segundo Asimismo, modificar el artículo 21, semestre del 2013, con miras a iniciar literal C, de la LOGR para que los 2.El Ministerio Salud, de Servir y los gobiernos regionales definirán los montos de presupuesto la primera de dotación 50 gerentes de titulares del pliego regional puedan quegobierno y 200 de servicios de salud al aportarán de sus pliegos para la programación presupuestal correspondiente. designar sus directores regionales 2014. sectoriales bajo la modalidad referida 3.Modificación de la Duodécima Disposición Transitoria, Complementaria y Final de la Ley Orgálíneas arriba. 2. El Ministerio de Salud, Servir y los ) nica de Gobiernos Regionales – LOGR, modificada por Ley N° 28926 (8 de diciembre de 2008), gobiernos regionales definirán los Beneficios: a fin de permitir la designación de directores regionales de salud por modalidad de concurso, montos de presupuesto que aportarán bajo el procedimiento definido por la Autoridad Nacional del Servicio Civil, que combine méritos La conformación del cuerpo de de sus pliegos para la programación y criterio de confianza por periodo determinado, sujeto a evaluación. Asimismo, modificar el autoridades/gerentes de salud, constituido presupuestal correspondiente. artículo 21, literal C, de la LOGR para que los titulares del pliego regional puedan designar sus por 1,472 servidores públicos, permitirá 3. Modificación de sectoriales la Duodécima directores regionales bajo la modalidadmejorar referidala líneas arriba. gestión de 178 establecimientos Disposición Transitoria, de salud de mediana complejidad que Complementaria y Final de la Ley Beneficios: atienden al 70 % de los usuarios de Orgánica de Gobiernos Regionales – La conformación del cuerpo de autoridades/gerentes de salud, constituido por 1,472 servidores servicios públicos. LOGR, modificada por Ley N° 28926 (8 públicos, permitirá mejorar la gestión de 178 establecimientos de salud de mediana complejidad Horizonte de ejecución: 3 años. de diciembre de 2008), a fin de que atienden al 70 % de los usuarios de servicios públicos. permitir la designación de directores regionales de salud por modalidad de Horizonte de implementación: concurso, bajo el procedimiento 3 años. 112 113 lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 4.6 DISPONER QUE LA AUTORIDAD SANITARIA REGIONAL DE LOS GOBIERNOS REGIONALES ES LA INSTANCIA QUE DEFINE LA POLÍTICA Y PRESUPUESTO DE LAS UNIDADES EJECUTORAS DE SALUD DEL PLIEGO REGIONAL Y DA LA CONFORMIDAD DE LOS ESTUDIOS DE PREINVERSIÓN DE LAS UNIDADES EJECUTORAS REGIONALES Y MUNICIPALES. Justificación: L a descentralización es una de las más importantes reformas del Estado de los últimos 25 años. Siempre fue una demanda nacional de los peruanos de las regiones y el Estado peruano la adopta como “un proceso permanente que tiene como objetivo el desarrollo integral del país” (artículo 188, Constitución Política del Perú). Un país tan diverso, con tantas brechas y complejidades, no puede ser gestionado centralmente desde la capital de la república. En el caso del sector Salud, que tiene una importante experiencia previa de desconcentración, podemos decir que tampoco se puede gestionar el acceso a la protección en salud solo delegando funciones y no responsabilidades. En pocas palabras, la descentralización, entendida como otorgamiento de responsabilidad y titularidad de funciones a los niveles de gobierno que están más cerca de las necesidades e ideas de la gente, es un imperativo para proteger la salud de los peruanos y peruanas. Lograr el objetivo de política de tener entidades de gobierno responsables de la salud a nivel territorial requiere dotarlas de autoridad. Es decir, poder y capacidad. La realidad, no obstante, nos ha mostrado en estos 10 años de descentralización a “autoridades sanitarias regionales” con limitada capacidad para gobernar, es decir para fijar el rumbo estratégico, conducir y alinear al aparato de servicios que tiene bajo su responsabilidad. Sin embargo, los gobiernos regionales tienen funciones de gobierno en salud que deben ejercer desde sus órganos especializados, denominados direcciones o gerencias regionales. Estas son: definir las políticas regionales, las prioridades sanitarias, las estrategias y planes necesarios. En síntesis, son responsables de entregar resultados en salud. Para esto, poseen atribuciones para gestionar sus planes operativos y el financiamiento para todo su aparato prestador de servicios (facultades transferidas 10, 11, 12 y 13, vinculadas al inciso b) del artículo 49 de la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales). Sin embargo, son muchos los ejemplos que son expresión y a la vez motivo de la falta de autoridad o gobierno de los órganos regionales responsables de la salud en sus territorios. A saber: las unidades ejecutoras de salud (UES) definen sus presupuestos como si fueran islas; el planeamiento regional es virtual, no asigna metas de resultados, de proceso y de producción a sus UES y a sus redes de salud; y, la verdad, no tienen cómo hacerlo porque lo que programan no tiene relación con lo que formulan en términos de presupuesto (cosa que pasa más notoriamente en el caso de salud, en comparación con otros sectores a nivel regional); solo por citar algunos ejemplos. Por otra parte, en términos de planificación y ejecución de las inversiones de salud ocurre algo muy parecido. Sobre todo a nivel local. Los gobiernos locales, entidades muy proactivas frente a las ) 113 lineamientos y medidas de reforma del sector salud necesidades de la población, invierten ingentes recursos en preinversión y en inversión, sin tener en cuenta el planeamiento regional de la infraestructura y equipamiento, lo que genera desorden y escasa racionalidad a la red prestadora. Esto lo hacen por dos razones: porque este no existe y porque, teniendo unidades formuladoras, elaboran sus proyectos y los inscriben en el Sistema Nacional de Inversión Pública (SNIP), que requiere perfeccionarse por que no “detecta” la duplicidad de las inversiones, la idoneidad y magnitud de la inversión que se proyecta. Los gobiernos regionales, teniendo la función de dotar de un visto bueno a estos proyectos, no tienen las herramientas y son vulnerados por el proceso informal, no escrito, de la inversión. Recientemente, por acuerdo de la Comisión Intergubernamental de Salud (CIGS), se ha avanzado inicialmente en la conformación de comités regionales intergubernamentales de inversión en salud (Criis) en 8 regiones y se ha empezado a concertar y planear de manera conjunta entre gobiernos regionales y locales. Hay un largo camino que recorrer, que necesita de un conjunto de arreglos legales e institucionales. Es un imperativo, por lo tanto, dotar a las autoridades sanitarias regionales de poder real sobre su aparato prestador, sobre los recursos de salud, sobre las unidades ejecutoras regionales y municipales que tienen iniciativa de inversión; porque sin autoridad, no hay salud. Descripción del mandato de política: Proponemos que el MINSA, en representación del Ejecutivo Nacional, en coordinación con la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales (ANGR), defina un nuevo proceso de planeamiento y presupuesto que permita que la dirección regional de salud sea la responsable de los resultados y niveles de cobertura o producción de las intervenciones de su aparato prestador. Las negociaciones de resultados y presupuesto se realizarán con las direcciones regionales y no con sus unidades ejecutoras. Y las primeras negociarán con sus UES y redes las cuotas de contribución a los resultados y metas regionales que se pacten con el nivel nacional. Asignarán el presupuesto otorgado por el Gobierno, bajo nuevas reglas de financiamiento que se propone en la reforma del sector salud, a todo su aparato prestador. Para este fin, el MINSA y los gobiernos regionales establecen un “contrato” de resultados y financiamiento, evaluable, sujeto a penalidades e incentivos. ) 114 Respecto a la inversión, las direcciones regionales de salud tienen la facultad expresa y vinculante, en nombre de sus gobiernos regionales, de dar el visto bueno a los estudios de preinversión que formulan las unidades ejecutoras regionales y locales, en el marco del planeamiento multianual de inversiones en salud, para asegurar la adecuada respuesta del sector público a las necesidades de servicios de salud de la población. lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 4.7 LA SUNASA ASUMIRÁ LAS FUNCIONES DE SUPERVISIÓN DEL PROCESO DE CATEGORIZACIÓN DE LAS IPRESS Y ADMINISTRARÁ EL REGISTRO CORRESPONDIENTE A NIVEL NACIONAL. Justificación: C onforme a lo establecido en el artículo 8 de la Ley N° 29344, una Institución Prestadora de Servicios de Salud (Ipress) es un establecimiento público, privado o mixto categorizado y acreditado por la autoridad competente y registrado en la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA), autorizado para brindar los servicios de salud correspondientes a su nivel de atención. Desde el año 2004, en que se aprobó la primera versión de la Norma Técnica de Categorías de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo (NTS Nº 021- MINSA/DGSP), y según el Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo (Renaes), solo se ha categorizado el 76 % de establecimientos de salud registrados a la fecha en el Renaes, que son 11,411. Asimismo, se observa que las categorías otorgadas a los establecimientos, muchas veces, no se corresponden con las normas de categorización. Este problema, ampliamente reconocido, ha saltado recientemente a la luz a propósito de los convenios de intercambio de servicios entre EsSalud y los gobiernos regionales, donde los servicios que ofertan los establecimientos no guardan correspondencia con las categorías que ostentan. Las limitaciones más importantes que han condicionado el proceso de categorización son: • La limitada capacidad operativa de la autoridad sanitaria competente (Disa, Diresa). • La discrecionalidad producto de la falta de capacitación y entrenamiento de los categorizadores. • Los vacíos del modelo de categorización, sus instrumentos, guías estandarizadas, soporte automatizado y herramientas de supervisión y control. La inscripción de la resolución de categorización se registra en el Renaes. Sin embargo, las limitaciones técnicas, operativas y financieras para la administración y mantenimiento del sistema Renaes, no han permitido, a la fecha, garantizar la consistencia y suficiencia de la información de este registro a nivel nacional. El proceso de reforma del sector requiere contar con un escenario de información suficiente, consistente y oportuna sobre la oferta actual de servicios de salud que permitan: • La toma de decisiones oportunas ante cualquier situación de emergencia sanitaria. • La formulación de políticas nacionales y proyectos de inversión para el fortalecimiento de los servicios de salud. • La planificación operativa regional y local de los servicios. • El acceso, oportunidad, calidad y protección financiera de los usuarios. ) 115 lineamientos y medidas de reforma del sector salud La reforma del sector plantea el fortalecimiento del rol rector del MINSA transfiriendo facultades a la SUNASA, mediante el principio de subsidiariedad, para supervisar, fiscalizar y sancionar los procesos de categorización, y administrar el Renaes a nivel nacional; así como para desarrollar procesos de certificación de los técnicos que actúen como categorizadores. Es necesario, pues, promover la especialización de las funciones antes mencionadas y la complementariedad con la autoridad sanitaria regional, bajo la regulación del MINSA. Descripción del mandato de política: La función de supervisión del proceso de categorización y administración de Renaes, a cargo de la SUNASA, en concordancia con la facultad reguladora del MINSA, y en complementariedad con la autoridad sanitaria regional, se desarrollará bajo los siguientes procesos y facultades: Facultad reguladora: • Referida a la función propositiva de SUNASA, en relación al modelo de categorización para ser aprobado por el MINSA. • Referida a aspectos tácticos y operativos de la función supervisora de la categorización, en concordancia y complementariedad a la facultad reguladora del MINSA. • Referida a la función regulatoria de SUNASA respecto a la función de registro (Ripress). Facultad sancionadora: • Tipificación de faltas y sanciones en la función de categorización de las Ipress, por parte del categorizador y otros agentes que intervengan en el proceso. • Tipificación de faltas y sanciones de la Ipress en el proceso de presentación y entrega de información para su registro y categorización. • Definición del proceso administrativo sancionador y su reglamento. • Ejecución del proceso de fiscalización y sanción. ) 116 Proceso de categorización • El MINSA dicta la política y define el modelo de categorización a aplicar, incluyendo los criterios. • La categorización de la Ipress está a cargo de las DISA/Diresa, a través de los expertos categorizadores previamente certificados por la SUNASA. • El proceso de categorización realizado por las DISA/Diresa se ejecuta sobre la base de la normatividad dada por la SUNASA, en concordancia con el rol rector del MINSA. Proceso de certificación • SUNASA será quien certifique a los expertos encargados de la categorización de las Ipress. • La autoridad sanitaria regional será quien emita la certificación de categorización de las Ipress. lineamientos y medidas de reforma del sector salud incumplimiento, sanciones o retiro • La autoridad sanitaria regional será Proceso de registro: quien por emita la de certificación • Registro SUNASA los expertos de encargados devoluntario). la categorización de las Ipress. categorización d e l as I press. • Registro de Ipress categorizadas a través de un sistema único de registro de Ipress (Ripress). Proceso de fiscalización posterior Proceso de registro: • Proceso de Sunasa que sanciones, se realiza retiro en o • Las altas y bajas del registro de Ipress categorizadas (por incumplimiento, • cierre Registro por Sunasa de los de expertos y cambio de condiciones la categorización).forma posterior a la supervisión del proceso de categorización y registro y encargados de la categorización de las está orientado a confirmar o descartar Ipress. • Las altas y bajas del registro de categorizadores de Ipress (por incumplimiento, sanciones o retiro los indicios por acción u omisión de voluntario). • Registro de Ipress categorizadas a comisión de infracciones. través de un sistema único de registro Proceso de fiscalización Proceso administrativo sancionador de Ipress (Ripress). posterior • Proceso de SUNASA que se realiza en forma posterior a la supervisión del proceso de categoriProceso de Sunasa que se activa con el • zación Las altas y bajas ydel registro de Ipress y registro está orientado a confirmar o• descartar los indicios por acción u omisión de resultado final del proceso de categorizadas (por incumplimiento, comisión de infracciones. fiscalización, ejecutando el debido sanciones, retiro o cierre y cambio de procedimiento administrativo. condiciones de la categorización). Proceso administrativo sancionador de SUNASA se activa con de el resultado final del proceso de fiscalización, ejecutando el • • Proceso Las altas y bajas que del registro debido procedimiento categorizadores de administrativo. Ipress (por 1. 2. 3. 4. 5. TABLA 31: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA CATEGORIZACIÓN DE LAS IPRESS PROCESO ACTUAL PROCESO MODIFICADO REGISTRO DE CATEGORIZACIÓN CERTIFICACIÓN Y REGISTRO DE LOS CATEGORIZADORES COBERTURA OPERADOR DE LA CATEGORIZACIÓN FLUJOS DE INFORMACIÓN • PARA EL REGISTRO • PARA LA CATEGORIZACIÓN 6. AUTORIDAD SANITARIA VÍA RENAES NO EXISTE PÚBLICO-­‐PRIVADO AUTORIDAD SANITARIA SIN SUNASA VÍA REGISTRO ÚNICO DE IPRESS CERTIFICACIÓN OTORGADA POR SUNASA PÚBLICO-­‐PRIVADO AUTORIDAD SANITARIA CON CATEGORIZADOR CERTIFICADO CATEGORIZADOR CERTIFICADO Y DE LA IPRESS A LA AUTORIDAD SANITARIA Y A LA SUNASA DE LA IPRESS A LA AUTORIDAD SANITARIA. DE LA AUTORIDAD SANITARIA A LA SUNASA. SUNASA CONCURRENTE O POSTERIOR DE LA IPRESS A LA AUTORIDAD SANITARIA DE LA IPRESS A LA AUTORIDAD SANITARIA SUPERVISIÓN-­‐FISCALIZACIÓN DE LA FUNCIÓN CATEGORIZADORA NO EXISTE REGISTRADO Arreglos clave para la implementación: Sunasa la facultad de supervisión del Arreglos clave para la ejecución: 1.Modificación del artículo 8 del Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de proceso de categorización, en 1.Apoyo, Modificación del artículo 8 Supremo del aprobado mediante Decreto N° 013-2006-SA, que extenderá a la SUNASA concordancia a la descripción de la faReglamento de Establecimientos de cultad de supervisión del proceso de categorización, en concordancia a la descripción de procesos procesos y facultades del Mandato de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, y facultades del Mandato de Reforma del sector; así también la asignación presupuesReforma garantizar del sector; así también aprobado mediante Decreto Supremo tal suficiente y necesaria para la gestión de las funciones transferidas, disponiendo asimismo la garantizar la asignación presupuestal N° 013-­‐2006-­‐SA, que extenderá a la transferencia de los recursos existentes y del acervo documentario. suficiente y necesaria para la gestión 118 2.El Ministerio de Salud dispondrá la modificación de la NTS N° 021- MINSA/DGSP V.3.0, Norma Técnica de Categorías de Establecimientos del Sector Salud, que definirá los roles de los actores ) 117 lineamientos y medidas de reforma del sector salud involucrados en la misma, incorporando a SUNASA como instancia supervisora del proceso, para llevar a cabo la categorización de las Ipress públicas y privadas a nivel nacional. 3.El MINSA propondrá un decreto supremo en donde se disponga la creación del registro único de Ipress públicas y privadas, mediante la integración del Renaes y Ripress, encargando en el mismo su administración a la SUNASA, garantizando la asignación presupuestal suficiente y necesaria para la gestión de las funciones transferidas, disponiendo también la transferencia de los recursos existentes y del acervo documentario. La SUNASA propondrá al MINSA, en el plazo de 120 días, los arreglos normativos correspondientes para la ejecución del presente mandato. 4.El decreto supremo emitido dejará sin efecto la Resolución Ministerial N° 384-2008/MINSA que aprobó la Directiva Administrativa N° 131- MINSA/DGSP/OGEI- V 01, Directiva Administrativa para la Implementación y Mantenimiento del Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, debiendo procederse a la emisión de una nueva directiva a cargo de la SUNASA que recoja lo dispuesto en el decreto supremo. Beneficios: Por lo menos 25 millones de ciudadanas y ciudadanos, usuarios de los servicios públicos y privados de salud, serán atendidos en establecimientos cuya capacidad de respuesta esté debidamente categorizada. Asimismo, el Sistema Nacional de Salud contará con información respecto a las Ipress que han cumplido con la categorización como proceso de formalización sanitaria en el sector Salud. Al 2016 se contará con información consistente y suficiente respecto a la capacidad resolutiva a nivel nacional de los más de 15,000 establecimientos de salud, reduciendo la brecha de información del 24 % con respecto al Renaes y a la información consignada en el Registro Nacional de Municipalidades (Renamu) respecto a los servicios de salud. Los administrados podrán realizar en un solo registro la solicitud de inscripción y la categorización (Ripress). ) 118 Los ciudadanos podrán acceder a la información de las Ipress que operan formalmente en el sector Salud. Horizonte de implementación: 12 meses. lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 4.8 LA SUNASA ASUMIRÁ LAS FUNCIONES DE REGISTRO, FISCALIZACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE LA ACREDITACIÓN DE LA CALIDAD DE LAS IPRESS A NIVEL NACIONAL. Justificación: L os establecimientos de salud públicos y privados deben estar acreditados para lograr que los usuarios reciban una atención de mejor calidad: oportuna, completa, segura y con trato amable; la cual debe ser verificada por un equipo de evaluadores externos al establecimiento. El año 2006 se aprobó la primera versión de la Norma Técnica de Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo (NTS Nº 050- MINSA/DGSP) en el marco del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud. El Informe Anual 2012 de la Dirección de Calidad en Salud de la DGSP-MINSA da a conocer que, a la fecha, ningún establecimiento de salud y servicio médico de apoyo ha sido acreditado, de un universo de 7,725 establecimientos de salud considerados para este proceso. La meta propuesta en el Plan Nacional Concertado de Salud para el período 2011-2016 era acreditar al 25 % de las Ipress, es decir 1,931 establecimientos. A la fecha, de los 7,725 establecimientos se han autoevaluado 2,140 y de ellos solo 93 han aprobado, lo que representa un 4.9 % del universo de Ipress consideradas. Las limitaciones que han condicionado esta situación han sido: • Escasa difusión y apropiación del modelo conceptual del Sistema de Gestión de la Calidad del Sector Salud en los diferentes espacios gubernamentales, asistenciales, así como por parte de la ciudadanía; en particular, el proceso de acreditación de las Ipress. • Capacidad de gestión que podría estar limitando a los entes funcionales considerados en la estructura organizativa funcional sobre la cual recae la ejecución de este proceso (Comisión Nacional Sectorial/comisiones regionales sectoriales de acreditación/comités hospitalarios según el nivel). • Desarrollo parcial de la fase de evaluación externa de la acreditación (donde solo se ha llegado a seleccionar profesionales de la salud certificados como evaluadores). • Limitaciones financieras para la organización, administración, mantenimiento y fiscalización del proceso de acreditación de las Ipress. • Escaso posicionamiento del proceso de acreditación de la calidad de las Ipress como ventaja competitiva, mecanismo de generación de valor en la gestión y modulador de incentivos financieros. • Escaso posicionamiento del proceso de la acreditación de la calidad en el mercado de usuarios, sus beneficios y alcances que promuevan la competencia y favorezcan la mejora continua de los servicios ofertados. Esta situación ha conllevado a: • Lenta implementación del proceso de acreditación de la calidad en el sector Salud. ) 119 lineamientos y medidas de reforma del sector salud • Subutilización de las potencialidades que presenta el Observatorio de la Calidad como vehículo de información para el ejercicio de los derechos ciudadanos. • Desarrollo de procesos de acreditación por parte de entidades del sector privado bajo estándares extranjeros tales como Joint Comission, AAAHC y Certificación bajo las normas ISO. La SUNASA tiene como mandato velar por la calidad, oportunidad, eficiencia y eficacia de la provisión de las prestaciones, tal como lo señala el artículo 9 de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Esto significa que los procesos asistenciales se ejecuten considerando criterios de calidad en la atención a los pacientes, resguardando la seguridad en el otorgamiento de las prestaciones de salud. Frente a ello, se requiere una revisión del actual sistema, migrando hacia un sistema de Gestión de Calidad en Salud y Seguridad del Paciente, el mismo que incluya el Sistema Nacional de Acreditación de las Ipress a cargo de la SUNASA. Descripción del mandato de política: El MINSA, en su rol rector, dispone la transferencia a la SUNASA de las facultades y competencias en materia de supervisión del proceso de acreditación de las Ipress, desde el proceso de autoevaluación, incluyendo la emisión de la resolución de acreditación por las DISA/Diresa hasta la emisión del certificado y número de registro de calidad por la SUNASA. Esta función se realiza en complementariedad con las competencias de los gobiernos regionales y acorde a los Lineamientos de Política de Calidad del MINSA y de la Modernización de la Gestión Pública establecidos por el actual Gobierno. Asimismo, la SUNASA pondrá en marcha y gestionará el Observatorio de Acreditación de la Calidad como una herramienta que permita gestionar y presentar la información sobre la calidad de las Ipress para el seguimiento del sistema, la información a los usuarios y la toma de decisiones. Estas funciones que desarrollará la SUNASA, en concordancia a la rectoría del MINSA, se cumplirán bajo las siguientes facultades y procesos: Facultad reguladora: • Referida a la función propositiva de la SUNASA, en relación al modelo de acreditación de las Ipress, en concordancia con la función rectora del MINSA. ) 120 • Referida a aspectos organizativos, tácticos y operativos del proceso de acreditación de la calidad para las Ipress. Facultad sancionadora: • Tipificación de infracciones referidas a la acreditación de la calidad de las Ipress por parte del experto acreditador y otros agentes intervinientes en el proceso. • Tipificación de infracciones de las Ipress en el proceso de presentación y entrega de información para su acreditación y registro. • Definición del proceso administrativo sancionador y su reglamento. • Facultad de ejecución del proceso de fiscalización y sanción. lineamientos y medidas de reforma del sector salud Proceso de acreditación: • El MINSA dicta la política y define el modelo de acreditación a aplicar, incluyendo los criterios. • La acreditación de las Ipress está a cargo de las DISA/Diresa, a través de los expertos acreditadores previamente certificados por la SUNASA. • El proceso de acreditación realizado por las DISA/Diresa se ejecuta en base a la normatividad dada por la SUNASA en concordancia con el rol rector del MINSA. Proceso de certificación: • La SUNASA será quien certifique a los expertos encargados de la acreditación de la calidad a las Ipress (acreditación externa y autoevaluación). • La autoridad sanitaria regional será quien emita la resolución de acreditación de la calidad de las Ipress. • La emisión del certificado y número de registro de acreditación de la calidad de la Ipress estará a cargo de la SUNASA. Proceso de registro: • Registro por la SUNASA de los expertos a cargo de la acreditación de las Ipress (acreditación externa y autoevaluación). • Registro por la SUNASA de las Ipress acreditadas. • Las altas y bajas del registro de las Ipress acreditadas (por incumplimiento, sanciones, retiro o cierre o cambio de condiciones de la acreditación). • Las altas y bajas del registro de acreditadores de Ipress certificados por la SUNASA (por incumplimiento, sanciones o retiro voluntario). • Difusión de información mediante el desarrollo, implementación y gestión del Observatorio de Acreditación de la Calidad de la SUNASA. Proceso de supervisión posterior: • Proceso de la SUNASA para ejecutar la supervisión posterior al procedimiento de acreditación en forma muestral, y luego de emitida la certificación de la calidad y número de registro. Proceso de fiscalización posterior: • Proceso de la SUNASA que se realiza en forma posterior a la supervisión del proceso de acreditación y registro, está orientado a confirmar o descartar los indicios por acción u omisión de comisión de infracciones. Proceso administrativo sancionador: • Proceso de la SUNASA que se activa con el resultado final del proceso de fiscalización, ejecutando el debido procedimiento administrativo. ) 121 lineamientos y medidas de reforma del sector salud TABLA 32: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA ACREDITACIÓN DE LAS IPRESS PROCESO ACTUAL PROCESO MODIFICADO 1. REGISTRO DE ACREDITACIÓN 2. 3. COBERTURA OPERADOR DE LA ACREDITACIÓN NO IMPLEMENTADO PÚBLICO-­‐PRIVADO COMISIÓN NACIONAL/REGIONAL SEGÚN SUNASA VÍA REGISTRO NACIONAL DE IPRESS PÚBLICO-­‐PRIVADO SUNASA EL NIVEL DE GOBIERNO Y LA COMPLEJIDAD DE LA IPRESS 4. 5. FLUJOS DE INFORMACIÓN PARA EL REGISTRO • PARA LA ACREDITACIÓN • SUPERVISIÓN IPRESS ACREDITADA FISCALIZACIÓN Y SANCIÓN IPRESS ACREDITADA 6. 7. SUPERVISIÓN DEL EXPERTO NO IMPLEMENTADO DE LA IPRESS A LA COMISIÓN DE ACREDITACIÓN COMISIÓN DE ACREDITACIÓN SEGÚN CAPACIDAD OPERATIVA COMISIÓN DE ACREDITACIÓN SEGÚN CAPACIDAD OPERATIVA NO EXISTE DE LA SUNASA A LAS IPRESS DE LAS IPRESS A LAS DIRESA/DISA Y LA SUNASA SUNASA DENTRO DEL PROGRAMA ANUAL DE SUPERVISIÓN SUNASA DENTRO DEL PROGRAMA ANUAL DE SUPERVISIÓN SUNASA NO EXISTE SUNASA ACREDITADOR Y OTROS AGENTES INTERVINIENTES FISCALIZACIÓN Y SANCIÓN DEL EXPERTO ACREDITADOR Y OTROS AGENTES INTERVINIENTES Arreglos clave para la implementación: Facultad sancionadora: La acreditación de las Ipress está a 1.Emisión de un decreto supremo que modifique el Decreto Supremo No 013-2006-SA, de fecha cargo de las DISA/Diresa, a través de 23 • Tipificación de infracciones referidas a de junio del 2006, mediante el cual se aprobó el Reglamento deexpertos Establecimientos de Salud y Serlos acreditadores la acreditación de la calidad de las previamente c ertificados p or Sunasa. que vicios Médicos de Apoyo, en cuyo artículo 101, sobre el Proceso de Acreditación,la establece Ipress por parte del experto “Los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, a solicitud de parte, podrán someacreditador y otros agentes • El proceso de acreditación realizado terse al PROCESO DE ACREDITACIÓN para obtener del Ministerio de Salud el reconocimiento intervinientes en el proceso. por las DISA/Diresa se ejecuta en base de que cumplen los estándares de calidad contenidos en los Instrumentos de Acreditación”, que a la normatividad dada por la Sunasa •incorpore Tipificación de infracciones de las del proceso de acreditación. a la SUNASA como responsable en concordancia con el rol rector del Ipress en el proceso de presentación y Minsa. entrega de información para su 2.El Ministerio de Salud transfiere a la SUNASA las facultades señaladas en la descripción del preProceso presupuestal de certificación: acreditación registro. sente mandato.yPara este fin se garantizará la asignación suficiente y necesaria para ) 122 • de las transferidas, disponiendo asimismo la transferencia de losa recursos • La Sunasa será quien certifique los •la gestión Definición del funciones proceso administrativo existentes y del acervo documentario correspondiente. expertos encargados de la acreditación sancionador y su reglamento. de la calidad a las Ipress (acreditación • Facultad de ejecución del proceso de Beneficios: externa y autoevaluación). fiscalización y s anción. Por lo menos 25 millones de ciudadanos usuarios de los servicios de salud serán atendidos en autoridad sanitaria regional será establecimientos de salud debidamente acreditados •paraLa asegurar la calidad e idoneidad de las presProceso de acreditación: quien emita la resolución de taciones que reciben. acreditación de la calidad de las Ipress. • El Minsa dicta la política y define el modelo lade acreditación a Dinamizar implementación del aplicar, Proceso de Acreditación de la Calidad en el sector Salud, lo• La emisión del certificado y número de incluyendo l os c riterios. grando contar con Ipress acreditadas. registro de acreditación de la calidad de la Ipress estará a cargo de la Sunasa. Posicionar el Sistema Nacional de Acreditación de la Calidad de las Ipress como referente válido entre la ciudadanía y los diferentes actores del Aseguramiento Universal en Salud. 122 Potenciar el ejercicio de los derechos ciudadanos poniendo a su disposición el Observatorio de lineamientos y medidas de reforma del sector salud Acreditación de la Calidad de las Ipress. Horizonte de implementación: 2 años. ) 123 lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 4.9 APLICACIÓN DE UNA ESTRATEGIA ANTICORRUPCIÓN EN SALUD DE ALCANCE SECTORIAL E INTERGUBERNAMENTAL, QUE CONTRIBUYA A ANTAR LA EFICIENCIA Y EFICACIA DEL SISTEMA DE SALUD. Justificación: E l sistema de salud de cualquier país es particularmente susceptible a la corrupción, por los altos y variados volúmenes de sus operaciones, por su complejidad y amplitud de agentes que intervienen en la producción de servicios, como por la asimetría entre el personal de salud y los pacientes. Diferentes estudios en el mundo señalan que anualmente se pierden miles de millones de dólares por actos de corrupción. Los problemas o riesgos de corrupción en salud más frecuentes registrados en la literatura internacional y en estudios del Perú son: contratación de personal que no corresponde al requerimiento establecido en los perfiles de los puestos de trabajo; ausentismo del personal asistencial en horarios de atención; derivación indebida de pacientes del centro de salud pública al sector privado; elaboración de bases dirigidas a beneficiar a determinado proveedor; sustracción de medicamentos y suministros; cobros ilegales a los pacientes, entre otros. Estos problemas tienen un alto impacto en la prestación de los servicios, le resta recursos y tiempo, así como efectividad. Este panorama es particularmente negativo, puesto que afecta la atención de un evento que puede comprometer la vida y salud de las personas, especialmente de las poblaciones de menores recursos, que suelen ser las más vulnerables a estas prácticas. Dada su extensión y complejidad, la corrupción debe ser combatida por el sector público y privado. Como señala la Unión Europea, ambos sectores tienen responsabilidad en prácticas que vulneran la sana competencia en la compra de bienes y servicios, impidiendo, además, un desarrollo económico sólido. Las adquisiciones públicas, por lo tanto, conforman una de las esferas en donde la prevención de la corrupción es indispensable. ) 124 En el país han existido diversos esfuerzos por combatir la corrupción en el sector Salud. Tenemos las iniciativas de ciertos gobiernos regionales, con planes basados en prioridades anticorrupción (La Libertad, Lambayeque, Arequipa, San Martín y Ucayali). Asimismo, en julio de 2012, el MINSA aprobó el Plan para la Promoción de la Ética, Transparencia y Lucha contra la Corrupción en el periodo 2012-2013 (R. M. N° 597-2012/MINSA), el cual que ha sido renovado hasta el 2014. Además, en diciembre del 2012 se aprobó el Plan Nacional de Lucha contra la Corrupción 2012-2016 (Decreto Supremo N° 119-2012-PCM). En enero de 2013, el Comité de Productos para la Salud y Ciencias Afines (Comsalud) de la Cámara de Comercio de Lima (CCL), la Asociación Nacional de Laboratorios Farmacéuticos (Alafarpe), y los titulares del MINSA y EsSalud suscribieron el Pacto Antisoborno, para respetar y fomentar el cumplimiento de las reglas de intercambio comercial ético, transparente, libre de corrupción, justo e igualitario; así como para garantizar el adecuado uso de los recursos públicos en las contrataciones públicas del sector Salud, con la finalidad de mejorar la calidad del gasto orientado a la inclusión social. lineamientos y medidas de reforma del sector salud No obstante estos esfuerzos, no existe una estrategia coordinada con objetivos, medidas y metas a lograr. Existe, por lo tanto, la necesidad de enfrentar en conjunto y de manera sectorial e intergubernamental estas prácticas, compartiendo información, mecanismos de seguimiento, transparencia y control. Descripción del mandato de política: El Ministerio de Salud convocará a los subsectores públicos y privados, a los gobiernos regionales y locales para elaborar una estrategia sectorial e intergubernamental de lucha contra la corrupción. La estrategia deberá estar basada en prioridades anticorrupción, definirá objetivos, metas e intervenciones para prevenir y reprimir los actos de corrupción, en un contexto de reforma del sector Salud, donde se aumentarán sustantivamente los recursos que ingresarán al sistema para aumentar la capacidad de respuesta de los servicios. Para este propósito, el MINSA creará una Unidad Anticorrupción, la que tendrá a su cargo la conducción técnica del proceso de formulación de la estrategia y la responsabilidad de asegurar su implementación. 1. 2. 3. 4. TABLA 33: CAMBIOS EN LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN EN EL SECTOR SALUD SITUACIÓN ACTUAL NUEVA POLÍTICA COORDINACIÓN EN LAS ESTRATEGIAS SUBSECTORIALES COORDINACIÓN INTERGUBERNAMENTAL INTERCAMBIO DE BUENAS PRÁCTICAS. RESPUESTA MINISTERIAL A PROBLEMÁTICA DE CORRUPCIÓN ESFUERZOS AISLADOS ESTRATEGIA CONJUNTA ESFUERZOS AISLADOS ESTRATEGIA CONJUNTA NULA ACTIVA DESCOORDINADA UNIDAD RESPONSABLE Y ALTAMENTE CALIFICADA Arreglos clave para la implementación: La estrategia deberá estar basada en En enero de 2013, el Comité de Productos 1.Incorporación de la Unidad Anticorrupción en el nuevo Reglamento de Organización y Funcioprioridades anticorrupción, definirá para la Salud y Ciencias Afines (Comsalud) nes del MINSA. objetivos, metas e intervenciones para de la Cámara de Comercio de Lima (CCL), la 2.Dotación de equipo profesional calificado para la conducción y operación dedla Anticoprevenir y reprimir los actos e cUnidad orrupción, Asociación Nacional de Laboratorios rrupción. en un contexto de reforma del sector Farmacéuticos (Alafarpe), y los titulares del Salud, donde se aumentarán Minsa y EsSalud suscribieron el Pacto 3.Decreto supremo encargando a comisión e intergubernamental elaboración que de la essustantivamente los la recursos Antisoborno, para respetar y fomentar el sectorial trategia anticorrupción en un plazo de 90 días. ingresarán al sistema para aumentar la cumplimiento de las reglas de intercambio capacidad de respuesta de los servicios. comercial ético, transparente, libre de corrupción, justo e igualitario; así como Beneficio: Para este propósito, el Minsa creará una para garantizar el millones adecuado deuso de los Por los menos 20 usuarios de los servicios de salud verán mejoradas las condicioUnidad Anticorrupción, la que tendrá a su recursos públicos en las contrataciones nes de acceso a servicios, disminuyendo el abandono de horarios de trabajo, los cobros indebidos, cargo la conducción técnica del proceso de del innecesaria sector Salud, la finalidad lapúblicas derivación a con los servicios privados, formulación el cobro de medicamentos de acceso gratuito, de la estrategia y la de mejorar la calidad del gasto orientado a entre otros. responsabilidad de asegurar su la inclusión social. implementación. Horizonte de implementación: No obstante estos esfuerzos, no existe una Arreglos clave para la ejecución: 2 años. estrategia coordinada con objetivos, medidas y metas a lograr. Existe, por lo 1. Incorporación de la Unidad tanto, la necesidad de enfrentar en Anticorrupción en el nuevo ) 125 lineamientos y medidas de reforma del sector salud PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 4.10 CONSTRUCCIÓN DE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN INTEGRADO ORIENTADO AL GOBIERNO Y CONDUCCIÓN DEL SECTOR SALUD. Justificación: U no de los obstáculos para el gobierno y conducción del sector es la ausencia de un sistema de información que integre a los distintos actores sanitarios, que permita el gobierno y la conducción del sector salud; predomina actualmente un escenario de fragmentación entre los actores sectoriales, con sistemas de información de escaso desarrollo, bajo nivel tecnológico, falta de conectividad y ausencia en su diseño y operación de estándares internacionales. Es importante señalar la relevancia que significa, para muchas de las iniciativas de reforma, la posibilidad de contar con un sistema de información que ofrezca el intercambio de transacciones entre los diversos actores del sistema de salud, que sea una herramienta para la gestión de las nuevas redes integradas y que, además, permita los arreglos institucionales previstos en los nuevos esquemas de financiamiento del sector. De otro lado, las posibilidades que ofrecen las nuevas tecnologías, como la Telemedicina, se basan en sistemas de información con una gran capacidad de conectividad, asentados en soluciones de información, robustas, flexibles y apoyados en estándares técnicos internacionales de referencia. Descripción del mandato de política: Aplicar un Sistema de Información en Salud Integrado para brindar información en salud en base a la identificación estándar de datos en salud (IEDS), que sea confiable, consistente y oportuno, orientado a ser una herramienta eficaz para el gobierno y la conducción sectorial de las políticas públicas en salud. Arreglos clave para la implementación: 1.El Ministerio de Salud deberá diseñar y ejecutar el plan de desarrollo del sistema nacional de información en salud. En una primera etapa procederá al cumplimiento de la IEDS, definida en el Decreto Supremo N° 024-2005-SA, y progresivamente con el conjunto de normas técnicas y estándares de referencia nacionales para los sistemas de información en salud. 2.El Ministerio de Salud, en forma concertada con los actores del sector, deberá desarrollar y poner en funcionamiento un único Repositorio Nacional de Información en Salud (Urenis). ) 3.El MINSA deberá elaborar, en forma concertada con los actores del sector, un plan nacional para la implementación de Telesalud/Telemedicina y del Certificado de Nacido Vivo en línea del sector Salud. 126 4.El Ministerio de Salud promoverá el desarrollo y puesta en funcionamiento de una plataforma transaccional e historia clínica electrónica sectorial que permita implementar el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas. Beneficio: Se estima que el desarrollo del Sistema de Información en Salud Integrado permitirá el gobierno y la conducción del sector Salud, además de fortalecer todo el conjunto de medidas de reforma que requieren del apoyo de tecnologías y recursos de información. lineamientos y medidas de reforma del sector salud Horizonte de implementación: 5 años. ) 127 lineamientos y medidas de reforma del sector salud 8. El proceso de la formulación ) 128 EL PROCESO DE FORMULACIÓN DE LAS PROPUESTAS DE MEDIDAS DE REFORMA E l proceso que se ha seguido para dar cumplimiento al encargo hecho por el Poder Ejecutivo al Consejo Nacional de Salud (CNS), mediante Resolución Suprema N° 001-2013-SA, ha significado alistar una compleja organización y realizar un número importante de actividades acordadas y programadas por el CNS. Las actividades se iniciaron con el Acuerdo del CNS (sesión extraordinaria del 22 de enero) de realizar un primer taller con la participación de los miembros del CNS7 y los miembros de los Comités Nacionales8 responsables de elaborar y elevar las propuestas al CNS para su consideración. En el taller se acordó el marco conceptual de la reforma, los ejes que la ordenan, los hitos principales, la realización de un seminario internacional para recoger las lecciones aprendidas de procesos similares en América Latina y otras latitudes, el cronograma a seguir y las normas de conducta de los actores participantes que suscriben la presente propuesta: lineamientos y medidas de reforma del sector salud • Midori De Habich Rospigliosi, ministra de Salud y presidenta del Consejo Nacional de Salud. • José Del Carmen Sara, viceministro de Salud y representante del Ministerio de Salud. • Richard Acosta Arce, representante alterno del Viceministerio de Construcción y Saneamiento. • Virginia Baffigo Torré de Pinillos, representante titular del Seguro Social de Salud, EsSalud. • Ada Pastor Goyzueta, representante alterna del Seguro Social de Salud, EsSalud. • Clodomiro Caparó Jara, representante alterno de la Asociación de Municipalidades del Perú. • Moisés Ricardo Cuba Carranza, representante titular de la Sanidad de las Fuerzas Armadas. • Felipe Aliaga Mariñas, representante alterno de la Sanidad de las Fuerzas Armadas. • Carlos Prado Maggia, representante titular de la Sanidad de la Policía Nacional del Perú. • Carlos Gala Soldevilla, representante alterno de la Sanidad de la Policía Nacional del Perú. • Javier Suárez Sánchez-Casós, representante titular de los servicios de salud privados. • Carlos Enrique Joo Luck, representante alterno de los servicios de salud privados. • José María Viaña Pérez, representante alterno de la Asamblea Nacional de Rectores. • Juan Villena Vizcarra, representante titular del Colegio Médico del Perú. • Luis Victoriano Cáceres Cervantes, representante titular de los trabajadores del sector. • Carlos Canchumanya Cárdenas, representante alterno de los trabajadores del sector. • Alexandro Saco Valdivia, representante titular de las Organizaciones sociales de la comunidad. • César Amaro Suárez, representante alterno de las Organizaciones sociales de la comunidad. Invitados especiales • Javier Iguíñiz Echeverría, secretario ejecutivo del Foro del Acuerdo Nacional. • Flor de María Philipps Cuba, superintendente de la SUNASA. • César López Dávalos, superintendente adjunto de la SUNASA. • Pedro Grillo Rojas, jefe del Seguro Integral de Salud. • Julio Acosta Polo, jefe adjunto del Seguro Integral de Salud. • Héctor Rodríguez Baster, representante de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales. • Marco Antonio Virhuez, representante de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales. El proceso ha significado poner en operación a los Comités Nacionales de acuerdo a los ejes, temas y subtemas de la reforma y la consiguiente preparación de las propuestas. Un elemento importante que sirvió de base al encargo fue el Dictamen recaído en los Proyectos de Ley N° 1116/2011-CR y 1192/2011-CR con un texto substitutorio, formulado por la Comisión de Salud y Población del Congreso de la República, del cual se han tomado muchos planteamientos que consideramos de importancia para el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud. ) 129 7Conformado por la ministra de Salud, quien lo preside; el representante del Ministerio de Salud; representantes titular o alterno del Viceministerio de Construcción y Saneamiento del Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento; del Seguro Social de Salud; de la Asociación de Municipalidades del Perú; de la Sanidad de las Fuerzas Armadas; de la Sanidad de la Policía Nacional; de los servicios de salud privados; de la Asamblea Nacional de Rectores; del Colegio Médico del Perú; de los trabajadores del sector; de las organizaciones sociales de la comunidad; y, para propósitos de la reforma, los invitados del presidente de la República: el secretario ejecutivo del Foro del Acuerdo Nacional, el representante de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales, de la Sunasa y del SIS. 8Elementos de apoyo técnico del CNS: Articulación, Docencia -Atención de Salud- Investigación; Universalización de la Seguridad Social en Salud; Servicios de Salud; Calidad; Financiamiento; Medicamentos; Inversiones; Información Sectorial Coordinada; Promoción de la Salud; Salud Ambiental; Enfermedades Transmisibles; Enfermedades no Transmisibles y Trasplantes; Bioética; Discapacidad; Derechos Humanos en Salud; Salud Ocupacional; Salud Mental; Normas; Planificación Estratégica Sectorial; Emergencias y Desastres; y la Comisión ad hoc de Salud Pública. lineamientos y medidas de reforma del sector salud Para recoger los planteamientos de la reforma desde la perspectiva de las regiones, se organizaron: a) un taller nacional en la ciudad de Trujillo, al que fueron convocados los consejos regionales de salud, donde se presentaron y discutieron los avances de las propuestas elaboradas por los Comités Nacionales, y se les encomendó preparar sus propias iniciativas de reforma; b) tres talleres macrorregionales norte, centro y sur, que se realizaron en las ciudades de Chiclayo, Lima y Arequipa, en los que se recogieron los aportes regionales que han sido incorporados en las propuestas de los Comités Nacionales. En conjunto, los talleres congregaron a cerca de 400 participantes. En adición, la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales, la Academia Peruana de Medicina, la Unicef, la Federación de Químicos Farmacéuticos y las Organizaciones sociales de la comunidad han presentado sus propuestas de reforma a consideración del CNS. La ministra de Salud, en su condición de presidenta del Consejo de Salud, ha sostenido reuniones con diversas agrupaciones de la sociedad civil, con la finalidad de que conozcan los lineamientos de la reforma y pedirles su contribución bien con propuestas, o bien dando a conocer problemas y preocupaciones respecto a la situación existente en el sector que exigen cambios. Las reuniones realizadas han sido con las siguientes organizaciones de la sociedad civil: 1. El Acuerdo de Partidos Políticos en Salud: • Partido Acción Popular • Partido Alianza para el Progreso • Partido Aprista Peruano • Cambio 90 • Partido Descentralista Fuerza Social • Partido Humanista Peruano • Movimiento Nueva Izquierda • Partido Nacionalista Peruano • Partido Perú Posible • Partido Popular Cristiano • Partido Restauración Nacional • Partido Socialista • Partido Solidaridad Nacional • Partido Somos Perú ) 130 2. Centrales sindicales: • Confederación General de Trabajadores del Perú (CGTP) • Central Unitaria de Trabajadores del Perú (CUT) • Confederación de Trabajadores del Perú (CTP) • Central Autónoma de Trabajadores del Perú (CATP) 3. Gremios empresariales: • Sociedad Nacional de Industrias • Sociedad Nacional de Minería y Petróleo • Cámara de Comercio de Lima • Sociedad de Comercio Exterior (Comex) lineamientos y medidas de reforma del sector salud 4. Consejo Nacional del Colegio Médico del Perú: • Decano del Consejo Regional I Trujillo • Decano del Consejo Regional II Iquitos • Decano del Consejo Regional III Lima • Decano del Consejo Regional IV Junín • Decano del Consejo Regional V Arequipa • Decano del Consejo Regional VI Cusco • Decano del Consejo Regional VII Piura • Decano del Consejo Regional VIII Chiclayo • Decano del Consejo Regional IX Ica • Decano del Consejo Regional X Huánuco • Decano del Consejo Regional XI Huaraz • Decano del Consejo Regional XII Tacna • Decano del Consejo Regional XIII Pucallpa • Decano del Consejo Regional XIV Puno • Decano del Consejo Regional XV San Martín • Decano del Consejo Regional XVI Ayacucho • Decano del Consejo Regional XVII Cajamarca • Decano del Consejo Regional XVIII Callao • Decano del Consejo Regional XIX Chimbote • Decano del Consejo Regional XX Pasco • Decano del Consejo Regional XXI Moquegua • Decano del Consejo Regional XXII Apurímac • Decano del Consejo Regional XXIII Tumbes • Decano del Consejo Regional XXIV Huancavelica • Decano del Consejo Regional XXV Amazonas • Decano del Consejo Regional XXVI Madre de Dios • Decano del Consejo Regional XXVII Lima Provincias 5. Academia Nacional de Medicina y exministros de Salud • Roger Guerra-García Cueva (presidente) • Nelson Raúl Morales Soto (secretario) • Gustavo Gonzales Rengifo (tesorero) • Cesar Náquira Velarde (vocal) • Zuño Burstein Alva (vocal) • Alberto Perales Cabrera Exministros: • Uriel García Cáceres • Carlos Bazán Zender • David Tejada de Rivero • Eduardo Prettel Zárate • Luis Solari de la Fuente • Fernando Carbone Campoverde ) 131 lineamientos y medidas de reforma del sector salud • Óscar Ugarte Ubilluz 6. Decanos de los colegios profesionales de la salud: • Colegio Médico del Perú • Consejo Regional III Lima-Colegio Médico del Perú • Colegio Químico Farmacéutico del Perú, • Colegio Tecnólogo Médico del Perú • Colegio de Enfermeros del Perú • Colegio de Nutricionistas del Perú • Colegio Odontológico Peruano • Colegio de Psicólogos del Perú • Colegio de Biólogos del Perú Además, el viceministro de Salud y miembros de la Secretaría de Coordinación del CNS han presentado los lineamientos de reforma en diferentes oportunidades, como las reuniones de comunicadores que organiza la PCM, las facultades de salud pública de las universidades de San Marcos y Cayetano Heredia, entre otras. Se debe señalar que, además de los funcionarios del MINSA, de las OPD del sector Salud, de EsSalud, de las sanidades de la Fuerzas Armadas y la Policía Nacional, y de las instituciones representadas en el CNS, los Comités Nacionales han contado con el apoyo y la participación de expertos de la OPS, de diversos proyectos de USAID y de las ONG como Prisma, CARE, entre otros. Sobre la base del trabajo técnico de los Comités Nacionales y sus propuestas se ha elaborado la versión del presente documento, luego de una etapa de revisión para asegurar su consistencia en términos de proceso. Cabe, por tanto, reconocer el importante esfuerzo desplegado por quienes conformaron los Comités Nacionales, estas personas fueron: COMITÉ NACIONAL DE INFORMACIÓN SECTORIAL COORDINADA ) 132 • Walter Humberto Curioso Vílchez Ministerio de Salud • Karim Jacqueline Pardo Ruíz (presidenta)Ministerio de Salud • Gladys Cruzatte Baquerizo EsSalud • Raúl Valdiviezo López EsSalud • Luis Negrillo Sáenz Sanidad de las Fuerzas Armadas • Víctor Hugo Navarro Correa Sanidad de la Policía Nacional • Martín Alor Gárate (secretario) Servicios de salud privados • Jaime Moya Grande Servicios de salud privados • Carlos Soto Linares Asamblea Nacional de Rectores • Gloria Ubillús Arriola Asamblea Nacional de Rectores • Diana Neyra Rodríguez Trabajadores del sector • José Revoredo Iparraguirre Proyecto USAID • Risof Solís Cóndor SUNASA lineamientos y medidas de reforma del sector salud • Gladys Garnica Pinazo SUNASA COMITÉ NACIONAL DE SALUD AMBIENTAL • Mónica Patricia Saavedra Chumbe • Rocío Juana Espinoza Laín (presidenta) • Edwin Juvenal Condezo Huamán • Hugo Villa Becerra • Milagritos Robles Rázuri • Óscar Enrique Pereira Salinas • Néstor Jesús Carpio Fuentes • Olga Violeta Benites Joaquín • Ruth Arroyo Aguilar • Catty Quispe Rivera (secretaria) • María del Carmen Gastañaga Ruiz • Hugo Rengifo Cuéllar • Julio Monreal • Óscar Cáceres López • Marina Enriqueta Baldwin Cahuas • Arturo Erazo Ramírez Ministerio de Salud Ministerio de Salud Viceministerio de Construcción y Saneamiento EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional Sanidad de la Policía Nacional Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú OPS/OMS Experto Asesora Experto COMITÉ NACIONAL DE SALUD OCUPACIONAL • Elmer Quichiz Romero • Rosa María Lazo Velarde • Hugo Villa Becerra • Olga María Mori Angulo de Castillo • Hernán Arturo Sanabria Rojas • Angélica Elvira Villalobos Rivera • Esther Saravia Rojas • Anita Luján Gonzales (secretaria) • Eva Delgado Rosas • Percy Gamarra Benavente • Wellington Chumbe (presidente) • Carmen Haro Anticona • Luis Valencia Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de la Policía Nacional Asamblea Nacional de Rectores Trabajadores del sector Trabajadores del sector Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Colegio Médico del Perú Asociación de Municipalidades del Perú Asociación de Municipalidades del Perú OPS/OMS COMITÉ NACIONAL DE UNIVERSALIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD •Mauricio Ugarte Arbildo • Jaime Muñoz León • Luis Miguel López León • Manuel Cornejo L. • Rubén Cabello Pardo • Henry Maquera Colque • Valentín Marín Suarez • Ángel Niño de Guzmán Salgado Ministerio de Salud EsSalud EsSalud EsSalud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas ) 133 lineamientos y medidas de reforma del sector salud • Guido Oswaldo Paredes Llerena • Fernando Pedraza Soriano • Lily Beatriz Gallegos Mansilla • Francisco Tacusi-Oblitas (secretario) • Miguel Ángel Paz Baldera • Pedro Grillo Rojas • Julio Segundo Acosta Polo (presidente) • Nilda Terrones Valera • Carlos Arósquipa • María Angélica Gomes • Rocío Mosqueira Lovon • César Augusto López Dávalos • Hernán Francisco Ramos Romero • José Villegas Ortega • César Loyola Martínez • Miguel Garavito Farro • Vlado Castañeda Gonzales Sanidad de la Policía Nacional del Perú Servicios de salud privados Trabajadores del sector Organizaciones sociales de la comunidad Asociación de Municipalidades del Perú Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud OPS/OMS OPS/OMS Proyecto USAID SUNASA SUNASA SUNASA SUNASA FISSAL PCM COMITÉ NACIONAL DE SALUD MENTAL • Carlos Bromley Coloma (presidente) • Ana María del Milagro Salinas Medina • Manuel Zapata Quintana • Rosa Marca Carrillo • Aldo Pissani Bulnes • Raquel Bocanegra Sánchez • Rolando Marcial Pomalina Rodríguez • Favio Vega Galdós • Francisco Javier Bravo Alva • Elena Chávez Ramírez (secretaria) • Teresa María Machado Raza • María Edith Baca ) 134 Ministerio de Salud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Servicios de salud privados Asamblea Nacional de Rectores Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Asociación de Municipalidades del Perú Asociación de Municipalidades del Perú Colegio de Psicólogos del Perú OPS/OMS COMITÉ NACIONAL DE INVERSIONES • Manuel Igor Ñaccha Tapia (presidente) • Elena Cruzado Rázuri • Fabiola Luna Andrade • Luis Villalobos Paredes • Luis Salazar Lazo • Ángel Eduardo Casalino Callaye • Miguel Benito Masías • Luis Alberto Riva Gonzales • Pedro Reátegui Marchena (secretario) • María del Carmen Pariona Minaya • Marco Vigilato Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Colegio Médico del Perú Asociación de Municipalidades del Perú OPS lineamientos y medidas de reforma del sector salud • Celso Bambarem • Raúl Carpio Barbieri • María Estrada Farfán • Hugo Rivera • José Figueroa Quispe • Gelberth Revilla Stamp OPS Proyecto USAID DGIEM DGIEM DGIEM DGIEM COMITÉ NACIONAL DE PLANIFICACION ESTRATÉGICA SECTORIAL • Leonor Chumbiriza Tapia (secretaria) • Gerardo Gonzales Palma • Dante Niño de Guzmán Bedregal • Rosa Falcón Sandoval • Patricia Margot Acevedo Palma • Rosa Elena Pimentel Mauricci • Liliana Cabani Ravello • Ebingen Villavicencio Caparó (presidente) EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Asamblea Nacional de Rectores Trabajadores del sector Trabajadores del sector Colegio Médico del Perú Asociación de Municipalidades del Perú COMITÉ NACIONAL DE EMERGENCIAS Y DESASTRES • Luis Honorio Arroyo Quispe • Janet Pintado Dávila • Luis Aguilar Torres • Gamberty Roncal Cabrera (secretario) • Antonio Montoya Ponte (presidente) • Óscar Manuel Maquera Huamaní • Nelsón Raúl Morales Soto • Jorge Arturo Cerna Barco • Celso Bambarem • Juan Romero • Marcia Apéstegui Galdós • Ana Lucía Acuña Silo Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú OPS/OMS Cruz Roja Peruana EsSalud - ODN EsSalud COMITÉ NACIONAL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES • Martín Yagui Moscoso • Juan Arrasco Alegre • Ysabel Benate Gálvez (presidenta) • Karina Montano Fernández • Carlos Prada Medina (secretario) • Alejandro Mercado Noriega • Arturo Pacheco Calle • James Gutiérrez Tudela • Eduardo Ticona Chávez • Jorge Rodrigo Gupioc Ríos • María Van der Linde • Julio César Cruz Requenes Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Trabajadores del sector Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad ) 135 lineamientos y medidas de reforma del sector salud • Wellintong Chumbes Albornoz • Eduardo Gotuzzo Herencia Asociación de Municipalidades del Perú Experto COMITÉ NACIONAL DE DERECHOS HUMANOS EN SALUD • Cecilia Barbieri Quino (presidenta) • Yolanda Falcón Lisarazo • José Ibarra Shambaher (secretario) • Rodolfo Bolaños Cárdenas • Francisco Javier Verástegui Ledesma • Jorge Luis Escobar Chuquiray • Julio Hernán Flores Salazar • Nila Quiroz Cumpen • Rocío del Pilar Puente Tolentino • María Edith Baca • Fidel Pintado Pasapera • Percy Baudelio Zavala Jaramillo • Segundo Cruz Bejarano • Oswaldo Leandro Cornejo Amoretti Ministerio de Salud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Colegio Médico del Perú Trabajadores del sector Trabajadores del sector Organizaciones sociales de la comunidad OPS DST-Ministerio de Salud DST-Ministerio de Salud Defensoría del Asegurado-EsSalud Defensoría del Asegurado-EsSalud COMITÉ NACIONAL DE BIOÉTICA • Richard Montes Escalante • Miguel Nalda Gagliardi • Rodolfo Antonio Lévano Martínez • Nemías Eusebio Giraldo • Guillermo Eloy Pino Infante • Margarita Vivanco Sánchez (secretaria) • Alfredo Benavides Zúñiga (presidente) • Francisco Sime Barbadillo • Cecilia María Paz Schaeffer Viceministerio de Construcción y Saneamiento Viceministerio de Construcción y Saneamiento EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asociación de Municipalidades del Perú COMITÉ NACIONAL DE DISCAPACIDAD ) 136 • Luis Miguel León García • Janet Llamosas Montero • Margot Sánchez Mocilote • María Elena Perla Lugaro • Uber Ramírez Pintado • Blanca Aurora Castro Quiroz • Sixto Canales Paucarina • Lidia Lilí Luna Alatrista • Emma Rosa Rivera La Plata • Juan Guillén Cabrejos (presidente) • María Adelaida Méndez Campos • Alfredo Martel Villanueva • Julio Rondinel Cano Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Servicios de salud privados Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Trabajadores del sector Organizaciones sociales de la comunidad lineamientos y medidas de reforma del sector salud • Zoila Bazalar Organizaciones sociales de la comunidad • Yolanda Pilar Cuya Martínez (secretaria) Colegio Médico del Perú • Gaby Curi Jaramillo Asociación de Municipalidades del Perú • Wellington Chumbe Albornoz Asociación de Municipalidades del Perú • Rosaura Quiñe Oliva Experta • Rómulo Alcalá Ramírez Experto INR • Julio César Cóndor Núñez Conadis • River Cersso Bendezú Conadis • Enrique Franco Moreno Conadis COMITÉ NACIONAL DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES • Harvy Honorio Morales (secretario) • Johnny Wilfredo Siccha Martínez • José Flores Yabar • Fernando Tello Álvarez • Juan Jaime Herrera Matta • Victoria Cruz Benavente • Elizabeth Peralta Nario • Rocío Guillén Ponce (presidenta) • Jaime Cáceres Valverde • Elsa del Carmen Berríos Medina • Cecilia Paz Schaeffer Ministerio de Salud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Asamblea Nacional de Rectores Organizaciones sociales de la comunidad Colegio Médico del Perú Asociación de Municipalidades del Perú COMITÉ NACIONAL DE FINANCIAMIENTO • Augusto Portocarrero Grados • William Ascarza Urribari (presidente) • Samín Vargas Villavicencio • Henry Miguel Maquera Colque • Jesús Páucar Guanilo • Dilmer Tapia Díaz • Carmela Palomino Guerrero • Manuel Bendezú Mayorga • Segundo Bardalez Gómez • Vilma Herencia Reyes • Luis Alberto Dawson Cupent • Edwin Leonidas Carpio Arenas • Alberto Gonzales Guzmán • Eduardo Quiquia • Julio Acosta Polo • Paul Valdivia Miranda • Miguel Garavito Farro • Héctor Espinoza • Carlos Arósquipa • Rocío Mosqueira Lovon Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Asamblea Nacional de Rectores Trabajadores del sector Trabajadores del sector Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud SIS/FISSAL SIS/FISSAL OPS /OMS Proyecto USAID ) 137 lineamientos y medidas de reforma del sector salud COMITÉ NACIONAL DE MEDICAMENTOS • Pedro Luis Yarasca Purilla (presidente) • Maruja Crisante Núñez • William Urcohuaranga Orihuela • César Sangay Callirgos • Luis Campos Laos • Germán Rojas Caro • Gisella Gladys Trujillo Cabello • Alexis Vargas Clemente • Irma Luz Alonso Erazo • Emma Caldas Herrera • Máximo Navarro Torres • Guillermo Vallejo Ríos • Jack Blanc Fleisman • Angélica Rodas Santacruz • Rosa Yabar Escobedo • David Antonio Vivar Torres (secretario) • Roger Revollar • Humberto Delfín Vásquez Cuba • Víctor Alejandro Dongo Zegarra • Amelia Villar • César Amaro Suárez • Andrés Medina Ayala • Rocío Espinoza Huertas • Jaime Villegas Chiguala Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Servicios de salud privados Servicios de salud privados Asamblea Nacional de Rectores Trabajadores del sector Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú OPS/OMS Colegio Químico Farmacéutico del Perú Ministerio de Salud PARSALUD DIGEMID COMITÉ NACIONAL DE SERVICIOS DE SALUD ) 138 • María Lengua Hinojosa (presidenta) • María Mercedes Saravia Bartra • Olga Patricia Polo • María Mercedes Pereyra Quirós • Pedro Ypanaqué Luyo • Dulcinea Zúñiga Abregú • Mónica Uribe Alvarado • Jaime Kain Tejada • Rosario Ique Ríos • Georgina Valentín • Sara Guerra Flores • Jaime Ramos Tejada • Miriam Salazar de la Cruz • Luis Miguel López León (secretario) • Guillermo Atencio la Rosa • Julio César Medina Verástegui • Pablo Antonio Tokumoto Kishaba Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas lineamientos y medidas de reforma del sector salud • César Bustamante Mejía • Edmundo Juan Medina Polar • Rita Domenack Ángeles • Jaime Dávila Rosas • Juan Ponce de León • Edmundo Casas Díaz • Cecilia Honores Garay • Mariela Lévano Acuña • Roxana Nancy Zevallos Huamán • Jaime Moya Granda • Herberht Cuba García • Miriam Castro Rojas • Benjamín Puertas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Servicios de salud privados Servicios de salud privados Trabajadores del sector Trabajadores del sector Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú SUNASA OPS/OMS COMITÉ NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD • María Cecilia Lengua Hinojosa Ministerio de Salud • Luis Legua García Ministerio de Salud • Emilio Cabello Morales Ministerio de Salud • Susana Vásquez Lezcano Ministerio de Salud • Lady Patricia Yamaguchi Ministerio de Salud • Willian Anaya Hilario Viceministerio Construcción y Saneamiento • Isabel Cristina Chaw Ortega EsSalud • Ricardo Dextre Bazalar EsSalud • Felipe Aliaga Mariñas Sanidad de las Fuerzas Armadas • José Valera Chávez Sanidad de las Fuerzas Armadas • German Díaz Pizarro Sanidad de las Fuerzas Armadas • Zulma Virginia Rueda Fernández Sanidad de la Policía Nacional del Perú • Martha María Pacheco Mollo Sanidad de la Policía Nacional del Perú • Jorge Alarcón de la Rosa Servicios de salud privados • Miguel Ramírez Noeding Servicios de salud privados • Myriam Velarde Incháustegui (secretaria)Colegio Médico del Perú • Imelda Leyton Valencia Colegio Médico del Perú • Arturo Gárate Salazar (presidente) Asamblea Nacional de Rectores • Pedro Pablo Prada García Asamblea Nacional de Rectores • Cecilia Emperatriz Cuadrado Montes Trabajadores del sector • Herberth Cuba Garcia Asociación de Municipalidades del Perú • Fabiana Michel OPS • Miriam Castro Rojas SUNASA COMITÉ NACIONAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD • Bernardo Ostos Jara (presidente) • Alberto Jesús Huacoto Delgado • Julio César Medina Verástegui • Ana María del Milagro Salinas Medina Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud ) 139 lineamientos y medidas de reforma del sector salud • Fernando Tello Álvarez • Olga Aguilar Ríos • Anita Puerta Valdez • Antonio Felices Parodi • Jorge Luis López Márquez • Pedro Antonio Riega López • Judith Mendoza Villanueva • Manuela Rosario Sarmiento Calla • Marilú Chiang • Gianella Durand Blas • Ebingen Villavicencio • María Edith Baca • Celeste Cambria • Silvia Torero Pinedo (secretaria) Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Servicios de salud privados Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Trabajadores del sector Trabajadores del sector Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Asociación de Municipalidades del Perú OPS/OMS OPS/OMS USAID/Municipio y Comunidades Saludables II COMITÉ NACIONAL DE ARTICULACIÓN DOCENCIA-ATENCIÓN DE SALUD-INVESTIGACIÓN ) 140 • Hernán García Cabrera (presidente) • Pedro Díaz Urteaga • Donatila Ávila Chávez • Miriam Solís • Karina Alicia Gil Loayza • Jaime Valderrama Gaitán • José Rodolfo Garay Uribe • Natividad Salazar Montenegro • José Luis Orrego Puelles • María Rosario Manosalva Davila • Lilia Lorena Talla Domingues • Victoria Cayotopa Fernández • Haydé Sulca Onofre • Carlos García Zavaleta (secretario) • Mario Luis Ávila Cabrera • Guillermo Raúl Vásquez Gómez • Marino José Guembes Landaverry • Ebingen Villavicencio Caparó • Carlos Arósquipa • Benjamín Puertas • Luisa Hidalgo Jara • Eva Miranda • María Sánchez • Lilia Espinoza • Wilfredo Villa Gómez • Zoila Cotrina • Alejandro Cajas Esteban • Manuel Huamán Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Trabajadores del sector Trabajadores del sector Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Asociación de Municipalidades del Perú OPS/OMS OPS/OMS Proyecto USAID Proyecto USAID FedeMINSAp FedeMINSAp FedeMINSAp FedeMINSAp FedeMINSAp Aspefam lineamientos y medidas de reforma del sector salud • Juan Verástegui Aspefam PARTICIPANTES EN EL PROCESO DE FORMULACIÓN DEL DOCUMENTO DE REFORMA REUNIÓN MACRORREGIONAL NORTE. CHICLAYO, 16 y 17 de abril 2013 • Carlos Prado Maggia • Alexandro Saco Valdivia • Javier Suárez Sánchez-Casós los servicios de salud privados • Luis Cáceres Cervantes • Juan Villena Vizcarra • Antonio Virhuez Maguiña • Héctor Rodríguez Baster • Pedro Grillo Rojas • Flor Philipps Cuba • Hernán García Cabrera • Luisa Hidalgo Jara • Luis Legua García • Augusto Portocarrero Grados • Rocío Mosqueira Lovón • Walter Curioso • Manuel Ñaccha Tapia • Pedro Yarasca Purilla • Bernardo Ostos Jara • María Cecilia Lengua Hinojosa • Patricia Polo Ubillús • Julio Acosta Polo • Mariela Lévano Acuña • María Asunción Taboada Abanto • Víctor Zavaleta Gavidia • Henry Rebaza Iparraguirre • Ángela Farroñán Baldera • Carlos Uriarte Núñez • Edwin A. Huancas Ojeda • Erick Ricardo Peña Sánchez • Hedy Ebermann Signori • José Novoa Piedra • Lucía Chanamé Carretero Consejero Nacional de Salud, representante de la Sanidad de la Policía Nacional del Perú Consejero Nacional de Salud, representante de las organizaciones sociales de la comunidad Consejero Nacional de Salud, representante de Consejero Nacional de Salud, representante de los trabajadores del sector Consejero Nacional de Salud, representante del Colegio Médico del Perú Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales Seguro Integral de Salud Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud Comité Nacional de Articulación Docencia- Atención de Salud-Investigación Comité Nacional de Articulación Docencia-Atención de Salud-Investigación Comité Nacional de Calidad Comité Nacional de Financiamiento Comité Nacional de Financiamiento Comité Nacional de Información Sectorial Comité Nacional de Inversiones Comité Nacional de Medicamentos Comité Nacional de Promoción de la Salud Comité Nacional de Servicios de Salud Comité Nacional de Servicios de Salud Comité Nacional de Universalización de la Seguridad Social en Salud Comité de Servicios de Salud CRS Cajamarca CRS Cajamarca CRS La Libertad CRS Lambayeque CRS Lambayeque CRS Lambayeque CRS Lambayeque CRS Lambayeque CRS Lambayeque CRS Lambayeque ) 141 lineamientos y medidas de reforma del sector salud ) 142 • Juan Pablo Horna Santa Cruz • Marlene Flores Tipismana • Daniel Del Cuadro Hidalgo • Ana María Medina Canales • Anselmo Saavedra Juárez • Escarley Dioses Romero • Anderson Sánchez Sotomayor • Ariana Ho Valdiviezo • Jéssica Judith Palacios Guevara • Yanina Otiniano Cárdenas • Carlos Alberto Díaz Ledesma • Madeleine Mori Portal • Nancy Castillo Martínez • María Linares Sandoval • Alfonso Díaz Gálvez • Jesús Yesquén Alburquerque • César Castañeda Castañeda • María Chávez Benites • Eduardo Montoya Mera • Elizabeth Salazar García • Juana Díaz Callirgos • Julio Castro Gómez • Rosa Vásquez Rojas • Félix Sandoval Tarazona • Rosa Pretell Aguilar • Félix Silva • Elena Portilla Valle • Hilda Del Carpio Ramos • Liliana Díaz Ruis • Sofía Elizabeth Rubio Machuca • Antonieta Zuloeta Rufachi • Dora Valencia Manosalva • Karina Oblitas Pastor • Percy Díaz Morón • Reina Pérez Cubas • Iris Violeta Zegarra Angulo • Arturo Granados • José Antonio Alfageme • Miguel Madueño Dávila • Paulina Giusti Hundskopf • Rocío Espinoza Huertas • José Ramírez Balcázar • Luis Castañeda Ponce • Fátima Rivadeneyra CRS Lambayeque CRS Lambayeque CRS Loreto CRS Piura CRS Piura CRS Piura CRS San Martín CRS Tumbes CPS Contralmirante Villar-Tumbes CPS Zarumilla-Tumbes Diresa Amazonas Diresa Amazonas Diresa Amazonas Diresa San Martín Colegio Médico CR VIII Colegio Médico CR VIII EsSalud RED Lambayeque EsSalud RED Lambayeque ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud Geresa La Libertad Gobierno Regional Lambayeque Geresa Lambayeque Geresa Lambayeque Geresa Lambayeque Geresa Lambayeque Geresa Lambayeque Geresa Lambayeque Geresa Lambayeque Geresa Lambayeque Geresa Lambayeque Sanidad de la Policía Nacional del Perú- Lambayeque Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud PARSALUD Periodista Radio JHL Progobernabilidad América TV. Lambayeque lineamientos y medidas de reforma del sector salud REUNIÓN MACRORREGIONAL CENTRO. LIMA, 18 y 19 de abril 2013 • Carlos Gala Soldevilla • Felipe Aliaga Mariñas • Alexandro Saco Valdivia • Cesar Amaro Suárez • Pedro Grillo Rojas • Hernán García Cabrera • Luisa Hidalgo Jara • Luis Legua García • María Van Der Linde • Martín Yagui • Augusto Portocarrero Grados • Henry Maquera Colque • Rocío Mosqueira Lovon • Alfredo Sobrevilla Ricci • José Revoredo Iparraguirre • Walter Curioso Vílchez • David Vivar Torres • Jaime Villegas Chiguala • Pedro Yarasca Purilla • Bernardo Ostos Jara • Mariela Lévano • Patricia Polo Ubillus • Julio Acosta Polo • Francisco Tacusi-Oblitas Hermosa • Carlos Segovia Maldonado • Rubén Ortiz Ccoillo • Herminia Aguirre Castillo • Aldo Lama Morales • Miguel Ángel Reaño Llamosa • Joyce Desposorio Robles • Rada Cabezas Luján • Américo Sedano Olache • Hildebrando Carhuallanqui Ramos • Johny Jurado Boza Consejero Nacional de Salud, representante de la Sanidad de la Policía Nacional del Perú Consejero Nacional de Salud, representante de la Sanidad de las Fuerzas Armadas Consejero Nacional de Salud, representante de las organizaciones sociales de la comunidad Consejero Nacional de Salud, representante de las organizaciones sociales de la comunidad Seguro Integral de Salud Comité Nacional de Articulación Docencia- Atención de Salud-Investigación Comité Nacional de Articulación Docencia- Atención de Salud-Investigación Comité Nacional de Calidad Comité Nacional de Enfermedades Transmisibles Comité Nacional de Enfermedades Transmisibles Comité Nacional de Financiamiento Comité Nacional de Financiamiento Comité Nacional de Financiamiento Comité Nacional de Información Sectorial Comité Nacional de Información Sectorial Comité Nacional de Información Sectorial Comité Nacional de Medicamentos Comité Nacional de Medicamentos Comité Nacional de Medicamentos Comité Nacional de Promoción de la Salud Comité Nacional de Servicios de Salud Comité Nacional de Servicios de Salud Comité Nacional de Universalización de la Seguridad Social en Salud Comité Nacional de Universalización de la Seguridad Social en Salud CRS Áncash CRS Áncash CRS Áncash CRS Callao CRS Callao CRS Callao CRS Callao CRS Huancavelica CRS Huancavelica CRS Huancavelica ) 143 lineamientos y medidas de reforma del sector salud ) 144 • Leonardo Leyva Yataco • César Conche Prado • Miguel Ángel Paco Fernández • Luz Ysela Espinoza Céspedes • María Clelia Salcedo Zúñiga • Carmen Bendezú Dávila • Hilda Guerrero Ortiz • Luis Guadalupe Meza • Yolanda Martínez Matos • Bertha Antúnez de Mayolo • Gary Poémape Francia • Héctor Orozco Chávez • Hugo Ortiz Souza • Guadalupe Mora Mendívil • Emerson León Rojas • Luis Castillo Arellano • Paul Antony Rodríguez Castro • Víctor Hugo Guevara Guerrero • María E. Marchese Quiroz • Manuel Agapito Idrogo • Miriam Bastidas Solís • Mirian Arones Castro • Gianella Durand Blas • Sonia Avelina Girón Luciano • Amalia Castro Oré • Eva Delgado R. • Julio Castro Gómez • María del Carmen de La Puente • Rocío Gutierrez R. • Rocío Montañez • Stephanie Jeri • Carlos García Zavaleta • Rosa Condori Castillo • Itter Paredes Paredes • Saúl Linares Bambarén • José Luis Orcasitas Jara • Jenie Dextre Ubaldo • Daniel Gibaja Álvarez • David Tejada Pardo • Edgardo Nepo Linares • Enrique Gómez Reyes • Lady Patricia Yamaguchi Díaz • Lidia Haydee Mendoza Lara • Luis Alberto Olano Cortez CRS Huancavelica CRS Huánuco CRS Huánuco CRS Huánuco CRS Huánuco CRS Ica CRS Ica CRS Junín CRS Junín CRS Lima CRS Lima CRS Lima CRS Lima CRS Lima CRS Pasco CRS Pasco CRS Pasco CRS Ucayali ANMPE Centro Médico Naval Centro Médico Naval Diresa Ayacucho ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud Ayacucho ForoSalud Ucayali ForoSalud Ucayali Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión Hospital San José del Callao Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud lineamientos y medidas de reforma del sector salud • Manuel Loayza Alarcón • Miguel Madueño • Óscar Cosavalente Vidarte • Patricia Vásquez Reyes • Celeste Cambria • Fernando Leanes • María Angélica Gomes • Leonor Balarezo Rodríguez • Rocío Espinoza Huertas • Carlos Gutiérrez Ramos • Delia Hausten • José Ventura Pinedo Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS Organizaciones sociales de la comunidad PARSALUD Prisma Prisma Prisma REUNIÓN MACRORREGIONAL SUR. AREQUIPA, 25 y 26 de abril 2013 • Clodomiro Caparó Jara • Carlos Gala Soldevilla • Ricardo Cuba Carranza • Alexandro Saco Valdivia • Pedro Grillo Rojas • Luis Legua García • Martín Yagui Moscoso • Rocío Mosqueira Lovón • Karin Pardo Ruiz • Manuel Ñaccha Tapia • Jaime Villegas Chiguala • Bernardo Ostos Jara • Cecilia Lengua • Patricia Polo Ubillúz • Julio Acosta Polo • Luisa Hidalgo Jara • Miriam Monzón Carrión • Elmer Ponce Campana • Ana Zúñiga Medina • Betty Acosta Gutiérrez • Carlos Huaquipaco Zegarra • Eduardo Noel • Edwin Bengoa Feria • Elizabeth Toledo Vilca Consejero Nacional, representante de la Asociación de Municipalidades del Perú Consejero Nacional, representante de la Sanidad de la Policía Nacional Consejero Nacional, representante de la Sanidad de las Fuerzas Armadas Consejero Nacional, representante de las organizaciones sociales de la comunidad Seguro Integral de Salud Comité Nacional de Calidad Comité Nacional de Enfermedades Transmisibles Comité Nacional de Financiamiento Comité Nacional de Información Sectorial Comité Nacional de Inversiones Comité Nacional de Medicamentos Comité Nacional de Promoción de la Salud Comité Nacional de Servicios de Salud Comité Nacional de Servicios de Salud Comité Nacional de Universalización de la Seguridad Social Comité Nacional de Articulación Docencia- Atención de Salud-Investigación CRS Apurímac CRS Apurímac CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa ) 145 lineamientos y medidas de reforma del sector salud ) 146 • Julio Delgado Cruz • María Elena Guillén Núñez • Mariluz Yolanda Alfaro Navarro • Maritza Chirinos Lazo • Noemí del Castillo Solórzano • Ruth Raquel Urrutia • Yda Luz Velásquez Villanueva • Zoila Riveros Rivera • Walther Oporto Pérez • Julio Vargas Trujillo • David Encinas Maydana • Laura Elena Calle Guillén • Hernán Cornejo-Roselló Dianderas • Juan Luis Herrera Chejo • Sandra Hurtado Vila • Juan Carlos Gallegos Tito • Juan Cánepa Yzaga • Nancy Velásquez • Magyoli Gallardo Pereyra • Fredy Delgado Díaz • Zenaida Condori • Víctor Alfredo del Carpio • Flor de María Curi Tito • Víctor del Carpio Muñoz • Rosa Huayta Barrionuevo • Sandra Medina • Haydeé Cecilia Arana Revilla • Julio Castro Gómez • Luz Estrada Alarcón • Mario Ríos • Miguel Alvarado • Rocío Gutiérrez • Irene Orellana de Monasterio • Modesto Cutipa Yunga • Adrián Cuadros Santos • Dean Huarachi • Delfina Revilla Vela • Enlarl Barreda Díaz • Fernando Vargas Berríos • Giovanna Reyes • Giovanna Valdivia Manríquez • Gladys Castillo Cory • Guillermo Calderón Suclla • Ismael Cornejo - Roselló Dianderas CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CPS Islay CRS Cusco CRS Madre de Dios CRS Madre de Dios CRS Moquegua CRS Moquegua CRS Puno CPS Chucuito CRS Tacna CRS Tacna CRS Tacna Consejo Regional V - CMP Diario Correo Arequipa Diresa Cusco Diresa Moquegua Enlace - Cusco Fenutssa Arequipa Fenuttssa Arequipa ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud-Coremusa ForoSalud Puno Geresa Arequipa Geresa Arequipa Geresa Arequipa Geresa Arequipa Geresa Arequipa Geresa Arequipa Geresa Arequipa Geresa Arequipa Geresa Arequipa Geresa Arequipa lineamientos y medidas de reforma del sector salud • José Mendoza • Mercedes Novoa • Omar Huarachi Sueros • Pedro Escobedo Tejada • Victoria Zamalloa • Aideé Zanabria Álvarez • Ana Rita Gauret Novoa • Andrés Medina Ayala • José Antonio Alfageme • Angélica Gómez • Rocío Espinoza Huertas • John Tejada Paredes • Otto Suárez Anglas Geresa Arequipa Geresa Arequipa Geresa Arequipa Geresa Arequipa Geresa Arequipa Hospital Goyeneche Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud OPS PARSALUD Red Arequipa Caylloma SIS Arequipa SEMINARIO INTERNACIONAL SOBRE REFORMA DEL SECTOR SALUD. Lima 6 y 7 de junio • Gómez Temporão, José Director ejecutivo del Instituto Suramericano de Gobierno en Salud • Cotlear, Daniel Banco Mundial • Medici, André Banco Mundial • Narváez, Rory Banco Mundial • Chang Campos, Caroline Organismo Andino de Salud-Convenio Hipólito Unanue-ORAS-CONHU • Valdiviezo Peñafiel, Ángel Organismo Andino de Salud • Mier, Cristina Presidenta alterna Fondo Nacional de Recursos, Uruguay • Bonifacio Carvalho, André Luis Secretario adjunto de la Secretaría Estratégica y Participativa, Brasil • Malo Serrano, Hugo Miguel Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud, Ecuador • O’Shea Cueva, Gabriel Titular de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud, México • Leanes, Fernando Representante OPS / OMS en el Perú • Pescetto, Claudia OPS/OMS • Siede, Julio OPS/OMS • Brito, Pedro E. OPS/OMS • Jiménez Mayor, Juan Presidente del Consejo de Ministros • De Habich Rospigliosi, Midori Ministra de Salud y presidenta del Consejo Nacional de Salud • Del Carmen Sara, José Viceministro de Salud, representante del Ministerio de Salud • Baffigo Torré de Pinillos, Virginia Consejera Nacional, representante del Seguro Social de Salud, EsSalud • Pastor Goyzueta, Ada Graciela Consejera Nacional, representante del Seguro Social de Salud, EsSalud ) 147 lineamientos y medidas de reforma del sector salud ) 148 • Aliaga Mariñas, Felipe • Gala Soldevilla, Carlos • Prado Maggia, Carlos Toribio • Villena Vizcarra, Juan • Cáceres Cervantes, Luis Victoriano • Grillo Rojas, Pedro Fidel • Acosta Polo, Julio • Phillips Cuba, Flor de María • López Dávalos, César Augusto • Bazán Zender, Carlos • Carbone Campoverde, Fernando • Tejada de Rivero, David • Tejada Noriega Alberto • Ugarte Ubilluz, Óscar • Yong Motta, Eduardo • Grandez, Félix • Rodríguez, Norma • Castro Grandez, Zusi • Anaya Mego, Carolina • Fujita Vera, Rafael • Vilcapoma Vilcapoma, Edita • Aquije Díaz, Flavio • Cámac Vicuña, Patricia • Vicente Castro, Ana • Guerra-García Cueva, Roger • Castadot, Guy • Gallardo Rodríguez, María • Quispe García, Rocío • Ávila Sáenz, Julio • Muñoz Nájar, Fernando • López Preciado, Cecilia • Reyna Velarde, Guadalupe • Tovar Brandan, Javier • Barrientos Chávez, María Alejandra • Méndez Mondragón, Moisés • Ronceros Arizaga, Marcos • Pusari Olarte, Víctor Consejero Nacional, representante de la Sanidad de las Fuerzas Armadas Consejero Nacional, representante de la Sanidad de la Policía Nacional del Perú Consejero Nacional, representante de la Sanidad de la Policía Nacional del Perú Consejero Nacional, representante del Colegio Médico del Perú Consejero Nacional, representante de los trabajadores del sector Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Exministro de Salud Exministro de Salud Exministro de Salud Exministro de Salud Exministro de Salud Exministro de Salud Palacio de Gobierno Palacio de Gobierno Congreso de la República Congreso de la República Congreso de la República Congreso de la República Contraloría General de la República Contraloría General de la República Presidencia del Consejo de Ministros Academia Nacional de Medicina Agencia de Cooperación Belga al Desarrollo-CTB ALAMES AMPE APEPS Apeps Apropo Aspec C.E.R. Ceplan Cequifar CGR Coordinadora Interfederal de Salud lineamientos y medidas de reforma del sector salud • Franco Paredes, Luis • Aguilar Inocente, Ana María • Arenas Angulo, Ana María • Arroyo Vigil, Vilma María • Mejía López, Selina • Vásquez Cevallos, Josefa • Miranda Cipriano, Óscar Roy • Quiroz Castañeda, Ana Rosario • Coello Vásquez, Jorge • Falconí Injoque, Jorge • Fernández Quispe, Fernando • García Corcuera, Luis • Gonzales Bustamante, César • Li Palacios, Luis Alberto • Loayza de La Cruz, Rosario • Quiñones Lozano, José • Amaro Suárez, César Martin • Aspilcueta Tovar, Roberto • Álamo Rodríguez, Julissa • Valer Gonzales, Sara • Yovera Ancajima, Cleofe del Pilar • Álvarez Rodríguez, Yaneth • Vásquez del Castillo, Juan • Véliz Vásquez, Jorge • Malca Silva, Sonia • Alvarado Legua, Nancy Betty • Araujo Zapata, Milagritos Francisca • López Calderón, Alfredo Alejandro • Olivera Vílchez, Marisol • Ramírez Prada, Gladys Marina • Ramos Muñoz, José Manuel • Delgado Rodríguez, Renzo Manuel • Diaz Chávez, Carlos Antonio • Linares Heredia, Lilia Inés • Molfino Jara, Raquel Jazmín • Rojas Rumrrill, Elizabeth del Rosario • Rosales Pereda, Luis • Zerpa Tawara, Nancy Adriana • Aliaga Rojas, Elmer Oliver • Bazán Parian, Julio César • Canales La Rosa, Manuel Roberto • Charapaqui Anccasi, Urbano • Chung Bañez, Grimalda Georgina • Cornejo Cobeña, Víctor Hugo Coordinadora Interfederal de Salud Colegio de Enfermeros del Perú Colegio de Enfermeros del Perú Colegio de Enfermeros del Perú Colegio de Enfermeros del Perú Colegio de Enfermeros del Perú Colegio de Nutricionistas del Perú Colegio de Psicólogos del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Odontológico del Perú Colegio Odontológico del Perú Colegio Químico Farmacéutico del Perú Colegio Químico Farmacéutico del Perú Colegio Tecnólogo Médico del Perú Colegio Tecnólogo Médico del Perú Colegio Tecnólogo Médico del Perú Comando de Salud del Ejército Comando de Salud del Ejército Comando de Salud del Ejército Confenadip - Fenamudip Dirección de Salud II Lima Sur Dirección de Salud II Lima Sur Dirección de Salud II Lima Sur Dirección de Salud II Lima Sur Dirección de Salud II Lima Sur Dirección de Salud II Lima Sur Dirección de Salud IV Lima Este Dirección de Salud IV Lima Este Dirección de Salud IV Lima Este Dirección de Salud IV Lima Este Dirección de Salud IV Lima Este Dirección de Salud IV Lima Este Dirección de Salud IV Lima Este Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad ) 149 lineamientos y medidas de reforma del sector salud ) 150 • Herrera Hurtado, Yeni Otilia • Huamani Palomino, Luis Alberto • Iriarte Vega, Gloria Aurora • Laos Juárez, Jony Alberto • Leiva Rosado, René Jaime • Mansilla Herrera, Carlos Edgardo • Monzón Villegas, Shirley • Nieto Tuesta, Diana • Quiroz Avilés, Luis Napoleón • Rodríguez Orellana, Tito Josué • Rojas Aguilar, Rosa María • Vigil Farfán, Erika • Yactayo Rodríguez, Marlene • Castillo Arellano, Roberto Luis • Segovia Maldonado, Carlos • Velásquez Osorio, María • Altamirano Loayza, Ana María • Pereda Rojas, Neptalí • Espinoza Herrera, Daniel • Delgado Ortiz de Villate, Fernando • Pacheco Callirgos, Julissa • Bazán Lossio, Magdalena Gladys • Espinoza Espinoza, Graciela Delfina • Gutiérrez Cabezas, Silvia • Campos Zavaleta, Jorge Humberto • Dávila Idelfonso, Violeta • Delgado Cáceres, Jackson Hernando • Escudero Vidal, Sonia Elvira • Guillén Príncipe, Never Haydé • Hurtado Colfer, Cecilia • Malabrigo Morales, María Elena • Montealegre Scott, Fernando • Vargas Encalada, Eddie Enrique • Vílchez Zaldívar, Manuel Aurelio • Flores Malpartida, Freddy • Naveda Balladares, José • Barbarán Arévalo, Alejandro • Campos Giraldez, María Susana • Carrión Chambilla, Jesús • Cartolín Molero, Wilbert • Casas Castañeda, Jorge • Franco Cortez, María Elena • Grados Márquez, Maribel • Laynes Almeida, Roberto Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Director Regional de Salud Pasco Diresa Áncash Diresa Áncash Eduvida Eduvida FISSAL Gobierno Regional Apurímac HMSH Hospital Ate Vitarte Hospital Ate Vitarte Hospital Ate Vitarte Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa Hospital Emergencias Grau EsSalud Hospital Maria Auxiliadora Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza lineamientos y medidas de reforma del sector salud • Mauricci Ciudad, José • Mere del Castillo, Juan Francisco • Pons Muzzo Díaz, Ricardo • Rodríguez Benites, Adrián • Solís Vásquez, Zarela • Tanta Luna, Esperanza • Ternero Tasayco, Consuelo • Valer Flores, Paul • Velasco Guerrero, Juan Carlos • Ysla Rubiños, Natalia Patricia • Aguirre Jara, María Elena • Carrera Vallejo, Adelaida • Dulanto Monteverde, Luis Edgardo • Fano Paragulla, Silvia • Ganoza Gonzales, Rosa • García Quiroz, María • La Rosa Ruiz, Juan Carlos • Maguiña Campos, Elena • Medina Leiva, Eliana • Pizarro Laderas, Juan José María • Ramírez Guerra, Henry • Ruiz Pozo, Pablo • Ugarte Taboada, Claudia • Villena Pacheco, Arturo Eduardo • Yseki Salazar, Sandra • Cano Cárdenas, Julio • Balabarca Cristóbal, Percy • Bolarte Espinoza, José Luis • Candiari Candela, Esther • Coello Pineda, Aurora • Cubas Vásquez, Víctor • Espíritu Salazar, Nora de las Mercedes • Grados La Cruz, Óscar • Horna Roque, Marcos • Pantoja Sánchez, Lilian Rosana • Peña Maldonado, Wilder • Peralta Rodríguez, Julio • Ramírez Quesquén, Santos • Ramos Ochoa, Carmen • Roca Mendoza, José • Rodríguez Lichtenheldt, Silvia • Silva Zumarán, Manuel • Villar García, Juana • Piña Pérez, Alindor Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Docente Madre Niño “San Bartolomé” Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Hipólito Unanue ) 151 lineamientos y medidas de reforma del sector salud ) 152 • Rodríguez Prkut, Juan • Salazar Salas, Lucía • Soto Linares, Carlos • Torres Zumaeta, José Alejandro • Vergara Fernández, Luis Alberto • Pinedo, Sandra • Contreras, Juárez Walter • Eguiguren Li, Cristina Alejandrina • Sarria García, Julián Reynaldo • Félix Ramírez, Jesús Benigno • Mija Torres, Lizardo • Palacios Zevallos, Rosario • Abugatas Saba, Julio • Aznaran Isla, Joselyn • Gómez Moreno, Henry • Heredia Zelaya, Adela • Loo de Li, Luz • Manrique Hinojosa, Javier Enrique • Moscol Ledesma, Alfredo • Pow Sang Godoy, Mariela • Santos Ortiz, Carlos • Torres Fernández, Francisco • Vidaurre Rojas, Tatiana • Campos Dávila, Betty Georgina • Cuadro Talattino, Marco Antonio • Santos Sánchez, Vladimir • Tineo Vargas, César Augusto • Botton Estrada, Luis Martín • Cifuentes Granados, Carmen • Dávila Peña, Violeta • Montero Beltrán, Herminio • Pinguz Vergara, Lily • Quintana Gonzales, Asencio • Rivas Díaz, Víctor • Tataje Contreras, Carmen • Urcia Fernández, Fernando • Aquino Vivanco, Óscar Samuel • Bartolo Marchena, Marco Antonio • Cossio Brazzan, Juan Manuel • Curisinche Rojas, Maricela • Espinoza Manrique de Lara, Ilia • Fuentes Delgado, Duilio • Minaya Martínez, Gabriela Emperatriz • Orellana Solis Jorge Luis Hospital Nacional Hipólito Unanue Hospital Nacional Hipólito Unanue Hospital Nacional Hipólito Unanue Hospital Nacional Hipólito Unanue Hospital Nacional Hipólito Unanue Hospital Víctor Larco Herrera Hospital Víctor Larco Herrera Hospital Víctor Larco Herrera Hospital Víctor Larco Herrera Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Oftalmología Instituto Nacional de Oftalmología Instituto Nacional de Oftalmología Instituto Nacional de Oftalmología Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud lineamientos y medidas de reforma del sector salud • Osores Plenge, Fernando • Quispe Rivadeneyra, Antonio • Ramos Castro, Edgar Tomás • Rengifo García, Graciela • Reyes Mandujano, Ivonne • Salaverry García, Oswaldo • Sánchez Romaní, Elizabeth Luz • Santivañez Acosta, Rocío • Solari Zerpa, Lely • Ureta Tapia, Juan • Vargas Herrera, Javier Roger Raúl • Vera Flores, Miguel • Vila Córdoba, Constantino • Ayala Quintanilla, Beatriz Paulina • Cabezas Sánchez, César Augusto • Espinoza Silva, Máximo Manuel • Huamaní Pacsi, Carlos • Ospina Salinas, Estela Encarnación • Pachas Chávez, Paul Esteban • Trujillo Villarroel, Omar Virgilio • Fernández Oliva, Danitza • García Mendoza, Carmen Rosa • Rojas Gabulli, Maria Ysabel • Alvarado Sánchez, Franz • Ángeles Carlos, Victoria • Cachay Chávez, Carlos • Calderón Zelada, Nélida • Castillo Martell, Humberto • Chamorro Mallque, Vilma • Cruz Campos, Víctor • Cutipé Cárdenas, Yuri • Díaz Reyes, Héctor Orlando • Espinoza Saldaña Barrera, Laura • Huamán Pineda, Julio • Miñano de la Cruz, María • Ríos Peña, Julio Francisco • Saavedra Castillo, Alfredo • Sagástegui Soto, Abel • Vargas Murga, Horacio • Yactayo Gutiérrez, Noé • Alvarado Ñato, Carlos • Cane Zurita, David • Mascaro Sánchez, Pedro Arnaldo • Olivos Rengifo, Juan Carlos Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud del Niño Instituto Nacional de Salud del Niño Instituto Nacional de Salud del Niño Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional Materno Perinatal Instituto Nacional Materno Perinatal Instituto Nacional Materno Perinatal Instituto Nacional Materno Perinatal ) 153 lineamientos y medidas de reforma del sector salud ) 154 • Sánchez Góngora, Amadeo • Seminario, Gerardo • Pérez Goycochea, Mariluz • Almeyda Alcántara, Juan Antonio • Arca Gonzales, José Miguel • Ascasibar Andrade, Rosa • Bedoya Velasco, Cecilia • Benites Saravia, Carlos Ernesto • Camposano Ballarta, Amelia • Capcha Masayari, Hilda • Castillo Solorzano, Lidia Luz • Cuba Corrido, Braulio Gervacio • Cuba Oré, Víctor Raúl • Figueroa Cabanillas, Rocío • Flores Valenzuela, Vicky • Granados Mogrovejo, Arturo Javier • Guerra Flores, Sarah • Guerra Inocente, Tatiana • Huancalla, Héctor • Lituma Aguirre, Doris Marcela • Madueño Dávila, Miguel • Manrique, Héctor • Miranda Aróstigue, Raúl • Nepo Linares, Edgardo • Olivera Garcés, Yovana • Papen Bernaola, Marisa • Polo Cornejo, Andrés • Ponce Fernández, Carmen • Quichiz Romero, Elmer • Ramos Arrarte, Nery • Revilla Stamp, Gelberth John • Rivas, Lourdes • Robles Guerrero, Luis • Rodríguez García, Darío • Rodríguez García, Ramiro • Roeder Carbo, Estela • Rueda Meloni, Raúl • Saenz Nina, Ana • Sánchez Jaramillo, María Rosa • Suárez Salazar, Dalia Miroslava • Tang Flores, Susalen • Tapia Colona, Janet • Tejada Pardo, David • Trelles Saldarriaga, Karina Instituto Nacional Materno Perinatal Medicus Mundi Navarra Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud lineamientos y medidas de reforma del sector salud • Uribe Alvarado, Mónica • Vicuña Vílchez, Pedro Aníbal • Zavala Jaramillo, Percy • Zúñiga Abregu, Dulcinea • Giusti Hundskopf, María Paulina • Mallqui Osorio, Gloria Marisela • Espinoza Marchan, Henry • Chávez Ponce, Nancy • Cayetano Ramírez, Gladys • Gómez Chiarella, Carlos • Meza, Ernesto • Oscorima, Judith • Quiquia Huarcaya, Eduardo • Ruiz de Castilla, Eva María • Arce Hernández, Janet • Béjar Cáceres, Rosa Inés • Chuquimia Vidal, Ricardo • Elías Carrasco, Daniel • Espinoza Huertas, Rocío • Frías Martinelli, Guillermo • Geng Olaechea, Rossana • Guisa Ruiz, Patricia • Gutiérrez Lecca Erika • Huamán Barrueta, Beatriz • Hurtado La Rosa, Raquel • León Rhandomy, María • Reyes López, Lidia • Samillan Yncio, Gabriela • Solis Alcedo, Lucía • Strul Farías, Miriam • Tacuri Taipe, Martha • Vigo Valdez, Walter • Zavaleta Calderón, Raúl • Luque Aguilar, Amparo • Agapito Idrogo, Manuel • Bastidas Solis, Miriam • Bendezú Salazar, Cecilia • Muñoz Huamán, Milagro • Vera Flores, Fermín • Casas Sulca, Rosa • Chávez Bahamonde, Víctor Germán • Hurtado Cristóbal, Sara Luz • Valdivia Miranda, Paul • Vásquez Quispe Gonzales, Ana Carmela Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud MSH Perú Municipalidad de Barranco Municipalidad de Comas OPS/OMS Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PGRLM / MML Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud ) 155 lineamientos y medidas de reforma del sector salud ) 156 • Acosta Malpica, Ela • Acosta Zárate, Martha Carolina • Alarcón Delgado, Óscar • Arévalo Celis, Carlos • Armas Melgarejo, Heber • Ávalos Chumpitaz, Abraham • Britto Palacios, Frank Wallace • Burga Pinedo, Mercedes • Castañeda Alarcón, Ernesto Aurelio • Chilet Manrique, Patricia • Cornejo Luna, Manuel Hugo • Cruzado Rázuri, Ana Mercedes Elena • Delgado Gamarra, Iván • Depaz Martínez, Damrina • Díaz Gálvez, Mary • Díaz Rosado, Rhomel • Fernández Lara, Manuel • García Rivera, Luis • Huapaya Raygada, Ramón Alberto • Jiménez Estrada, Virna Jelissa • Liendo Liendo, César Arturo • Maguiña Mercedes, Mónica • Minaya Garro, Nathalie Anny • Murrieta Luján, Einstein • Paredes Almendáriz, Maikol • Párraga Aliaga, Tomás Teófilo • Quispe Chávez, Pedro • Quispe Llanos, Renán Jesús • Rodríguez Silva, Rocío • Rojas Caro, German • Román Robledo, Jéssica • Sacieta Carbajo, Luisa Estela • Salazar Flores, Alan • Salcedo Espinoza, Carlos Gualberto • Salirrosas Flores, Keveen • Sandoval Jáuregui, Javier • Torres Solis, Orestes • Villa Becerra, Hugo • Zanabria Calderón, José • Zevallos Sánchez, Elizabeth • Robles Arana, Carmen • Balagon Arroyo, Hernán • García Díaz, Hamilton • Acosta Saal, Carlos Manuel Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Servicio Educativos El Agustino Servicios de Salud Privados Sistema Metropolitano de la Solidaridad, Sisol Superintendencia Nacional de Aseguramiento lineamientos y medidas de reforma del sector salud • Cortez Bocanegra, Alberto • Lazo Carrillo, Alfredo • Químper Herrera, Manuel • Ramos Romero, Hernán Francisco • Saravia Benavides, María Helena • Villegas Ortega, José Hamblett • Pimentel Mauricci, Rosa Elena • Tavera, Mario • Reyes Dávila, Jorge Antonio • Huarachi Quintanilla, Luis Alberto • Miraval Rojas, Edgar • Alzamora García, Edmundo • Llosa Isenrich, María Paola Lucía • Llerena Torres, Elizabeth • Huamán Guerrero, Manuel • Espinoza, Rubén • Lajos, Gloria • Benavides Zúñiga, Alfredo • Gárate Salazar, Arturo • Guillén Ponce, Rocío • Herencia Reyes, Vilma • Medina Rubio, Jorge • Méndez Campos, María Adelaida • Rodas Santacruz, Angélica • Sanabria Rojas, Hernán Arturo • Sime Barbadillo, Francisco • Ubillús Arriola, Gloria • Untama Medina, José • Bravo Alva, Francisco Javier • Chumbe Albornoz, Wellington • Curi Jaramillo, Gaby • Haro Anticona, Carmen • Holgado Arbieto, Carlos • Paz Schaeffer, Cecilia • Salcedo Risco, Julio • Villavicencio Caparó, Ebingen • Cabani Rabello, Liliana en Salud (SUNASA) Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Trabajadores del sector Unicef Universidad Nacional de la Amazonía Peruana Universidad Nacional Federico Villareal Universidad Nacional Federico Villareal Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica Universidad Peruana Cayetano Heredia Universidad Privada San Pedro Universidad Ricardo Palma UPLA Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asociación de Municipalidades del Perú Asociación de Municipalidades del Perú Asociación de Municipalidades del Perú Asociación de Municipalidades del Perú Asociación de Municipalidades del Perú Asociación de Municipalidades del Perú Asociación de Municipalidades del Perú Asociación de Municipalidades del Perú Colegio Médico del Perú ) 157 lineamientos y medidas de reforma del sector salud ) 158 • Cerna Barco, Jorge Arturo • Cuya Martínez, Yolanda Pilar • Dongo Zegarra, Víctor Alejandro • Escobar Chuquiray, Jorge Luis • Garrido Pérez, Jorge • Gastañaga Ruíz, María del Carmen • Guembes Landaverry, Marino José • Gutiérrez Tudela, James Walter • Leyton Valencia, Imelda • Morales Soto, Nelson Raúl • Moya Grande, Jaime Eduardo • Pomalina Rodríguez, Rolando Marcial • Riega López, Pedro • Ticona Chávez, Eduardo Rómulo • Vásquez Cuba, Humberto Delfín • Cabello Morales, Emilio Andrés • Castro Rojas, Miriam • Valencia Flores, Nancy • Gotuzzo Herencia, Eduardo • Alcalá Ramírez, Rómulo • Quiñe Oliva, Rosaura • Peñaherrera Sánchez, Edwin • Valderrama Gaitán, Jaime Robert • Arrasco Alegre, Juan Carlos • Barbieri Quino, Cecilia Guadalupe • Bromley Coloma, Carlos Arbel • Crisante Núñez, Maruja • Curioso Vílchez, Walter • Estrada Farfán, Maria Salomé • García Cabrera, Hernán Efilio • Honorio Morales, Harvy • Legua García, Luis Humberto • Ñaccha Tapia, Manuel Igor • Ostos Jara, Bernardo Elvis • Pereyra Quiroz, María • Polo Ubillús, Olga Patricia • Portocarrero Grados, Augusto • Villegas Chiguala, Jaime • Yagui Moscoso, Martín Javier • Yarasca Purilla, Pedro • Arósquipa, Carlos • Cambria, Celeste • Gomes, María Angelica • Guzmán, Alfredo Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Experto del Comité de Calidad Experta del Comité de Calidad Experta del Comité de Calidad Experto del Comité de Enfermedades Transmisibles Experto del Comité de Discapacidad Experta del Comité de Discapacidad Experto del Comité de Promoción de la Salud Experto del Comité de Promoción de la Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS lineamientos y medidas de reforma del sector salud • Llanos, Fernando • Puertas, Benjamín • Valencia, Luis • Vigilato, Marco • Villar, Amelia • Chiang, Marilú • Cruz Requenes, Julio César • Delgado, Eva • García Zavaleta, Carlos Francisco • Levano Acuña, Mariela • Prada García, Pedro Pablo • Revollar Delgado, Roger • Rondinel Cano, Julio • Vigil Benavente, Ñurka • Vivar Torres, David • Zevallos Huamán, Roxana Nancy • Alonso Erazo, Irma Luz • Benites Joaquín, Olga Violeta • Caldas Herrera, Emma • Casalino Callaye, Ángel Eduardo • Cruz Benavente, Victoria • Dávila Salas, José Miguel • Elías Espinoza, Manuel Alejandro • Garay Bambarén, José Antonio • Luna Alatrista, Lidia Lili • Manosalva Dávila, María Rosario • Mantilla Soria, Elizabeth • Maquera Huamani, Óscar Manuel • Medina Polar, Edmundo Juan • Montoya Ponte, Antonio Rolando • Mori Angulo de Castillo, Olga María • Navarro Correa, Víctor Hugo • Pacheco Mollo, Martha María • Palomino Guerrero, Carmela • Pancorbo Mendoza, Fanny Rosa • Pino Infante, Guillermo Eloy • Rueda Fernández, Zulma Virginia • Vivanco Sánchez, Margarita Elena • Basaldua Flores, Luis • Canales Paucarina, Sixto • Franco Ochoa, Fernando • Marín Suárez, Valentin • Mejía Calcina, Miguel • Negrillo Sáenz, Luis OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas ) 159 lineamientos y medidas de reforma del sector salud ) 160 • Prada Medina, Carlos • Salazar Espíritu, Gustavo • Salazar Lazo, Luis • Sarmiento Ramírez, Gerardo • Tapia Díaz, Dilmer • Tello Álvarez, Fernando • Teves Flores, Armando • Tokumoto Kishaba, Pablo Antonio • Trujillo Cabello, Gisella Gladys • Vargas Clemente, Alexis • Villalobos Paredes, Luis • Zapata Quintana, Manuel • Terrones Valera, Nilda • Aguilar Torres, Luis • Alcántara Valdivia, Pedro • Apéstegui Pinto, Marcia • Benate Gálvez, Ysabel • Castro Quiroz, Blanca Aurora • Chaw Ortega, Isabel Cristina • Chumbiriza Tapia, Leonor • Cornejo Amoretti, Oswaldo Leandro • Cornejo Rivera, Jaime • Cruz Bejarano, Segundo • Dextre Bazalar, Ricardo • Lazo Velarde de Abad, Rosa María • Lopez León, Luis Miguel • Lopez Reina, Flor de María • Luna Andrade, Fabiola • Maquera Colque, Henry Miguel • Medina Verástegui, Julio César • Muñoz León, Jaime • Romero Rivera, María Rosario • Salazar Montenegro, Natividad • Salinas Medina, Ana María del Milagro • Sangay Callirgos, César • Seclén Ubillús, Yovanna • Siccha Martínez, Johnny • Urcohuaranga Orihuela, William • Blanc Fleisman, Jack • Fioriani Rondan, Ricardo • Monge Zegarra, Francisco • Ponce de León Ruiz, Juan • Reyes Ploog, Mark • Rivera La Plata, Emma Rosa Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Seguro Integral de Salud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Segur*o Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Servicios de salud privados Servicios de salud privados Servicios de salud privados Servicios de salud privados Servicios de salud privados Servicios de salud privados lineamientos y medidas de reforma del sector salud • Salem Suito, Juan Carlos • Salvatierra Pecho, Jorge • Bautista Anton, Julia • Cayotopa Fernández, Victoria • Cuadrado Montes, Cecilia Emperatriz • Dawson Cupent, Luis Alberto • Flores Salazar, Julio Hernán • Gallegos Mansilla, Lily Beatriz • Honores Garay, Cecilia • Huamán Félix, Wilfredo • Martel Villanueva, Alfredo • Quiroz Cumpen, Nila Clotilde • Ramírez Matos, David • Saravia Rojas, Esther • Sarmiento Calla, Manuela Rosario • Sulca Onofre, Haydé • Villalobos Rivera, Angélica Elvira • Hidalgo, Luisa • Mosqueira Lovón, Rocío • Torero Pinedo, Silvia Servicios de salud privados Servicios de salud privados Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Proyecto USAID Proyecto USAID Proyecto USAID ) 161
