Seminario Anatomía Dientes Anteriores

SEMINARIO
ANATOMIA DIENTES
ANTERIORES
Alumno: Esteban Vallejos, Residente 1er año Especialidad Endodoncia
Director Programa: Dra. Alicia Caro
UNIVERSIDAD DE VALPARAISO
2013
1 I. INTRODUCCIÓN
La terapéutica endodóntica como parte del plan de tratamiento odontológico
integral juega un papel fundamental. Muchos de los procedimientos a realizarse
posteriormente para restaurar la estética y función del diente dependen de los
resultados del tratamiento de conducto radicular (TCR) (Leonardo MR, 2005).
La secuencia de pasos que incluye un TCR en pos de lograr un resultado
exitoso se basan en eliminar o reducir significativamente el componente
bacteriano durante la limpieza y la preparación de los conductos radiculares,
evitar que vuelvan a contaminarse estos conductos mediante una obturación
tridimensional, y posteriormente efectuar una rehabilitación permanente,
funcional y estética de las piezas dentarias.
El desarrollo dentario resulta de una complicada interacción entre el epitelio oral
y el tejido mesenquimático subyacente durante la Odontogénesis (Fuentes &
Oporto, 2009; Goh, 2001). Es así como una vez que ha finalizado la formación
de la corona, comienza el desarrollo radicular (Abramovich, 1999). La
embriología de los tejidos de la raíz del diente es promovido por el complejo
epitelio-mesénquima, mediante interacciones célula-célula y célula-matriz
extracelular. Gran número de aspectos de la histología dental tales como
formación de los dientes, determinación de la forma coronaria, iniciación de la
formación de dentina, cemento y los otros tejidos, además de la formación
radicular, dependen de estas relaciones (Ten Cate, 1986).
Las variaciones morfológicas ocurren por la interacción anormal de tejidos
durante las señaladas fases del desarrollo dentario. De acuerdo al periodo en
que ocurra esta alteración, el diente podría evidenciar un desarrollo y/o erupción
anómala, ectópico o con alguna variación anatómica.
Las teorías que explican la existencia de un número de raíces superior a lo
normal, incluyen una hiperactividad de la vaina de Hertwig (Holtzman, 1997) y
una degeneración patológica en un área de la vaina epitelial radicular de
2 Hertwig, lo cual produce una invaginación por parte de la papila dental,
formándose así una raíz accesoria (Roig & Morello, 2006).
Se ha reportado una amplia gama de variaciones anatómicas en el sistema de
conductos, donde se ha estudiado que el número de estos, su anatomía e
interconexiones, varían entre sí según grupo dentario.
Sin duda, durante las últimas décadas, el TCR se ha beneficiado del desarrollo
de nuevos materiales, técnicas y equipos especiales, que tienen por objeto
mejorar el resultado de la terapia endodóntica. Además de todas estas nuevas
tecnologías, un conocimiento preciso de la morfología de las piezas dentarias,
especialmente del sistema de conductos radiculares y la información acerca de
la invasión bacteriana de la pulpa son esenciales para llevar a cabo un
tratamiento de endodoncia exitoso y la restauración definitiva (Cunningham CJ,
1992; McGurkin-Smith R, 2005).
Varios estudios se han realizado para obtener información morfológica sobre el
sistema de conductos y cámaras pulpares (Deutsch AS, 2005; Lee MM, 2007).
La mayoría de los estudios se han utilizado con investigaciones morfológicas,
procedimientos radiológicos digitales (Burger CL, 1999; Schäfer E, 2002), las
radiografías convencionales, y los estudios tridimensionales con ayuda de
computadoras (Bjorndal L, 1999; Yu DC, 2006). En estudios adicionales, las
variaciones morfológicas del conducto radicular han sido investigadas por
medio de contraste radio-opaco (Bedford JM, 2004; Naoum HJ, 2003) y
microscopía de imágenes de resonancia magnética (Baumann MA, 1997). Otros
enfoques para determinar la morfología de la raíz incluyen escaneo con
microscopía electrónica de barrido (Gilles J, 1990;) y la tomografía
microcomputarizada (Robinson S, 2002)
Lo que intentará abarcar este seminario consta de bibliografía clásica de
anatomía de piezas dentarias anteriores complementada con conocimientos
actualizados y valiosos al momento de buscar el éxito en una terapia
endodóntica.
3 II MARCO TEÓRICO
II.1 CONCEPTOS BÁSICOS
El ser humano está constituido por una serie de órganos, que en su conjunto
forman sistemas, en donde encontramos al sistema respiratorio, sistema
digestivo, al sistema estomatognático, etc.
Todos estos sistemas han ido evolucionando a través de cientos de años y lo
han hecho de acuerdo a las diferentes características del ambiente donde el ser
humano ha ido adaptándose para poder sobrevivir a los diferentes ambientes
donde reside.
Una de estas adaptaciones se ha realizado de acuerdo al tipo de alimentación
que ha adquirido el hombre y para ello ha desarrollado de mejor manera uno de
los sistemas anteriormente señalado, el sistema estomatognático, el cual se
encuentra formado por un conjunto de estructuras dentro de las cuales
ubicamos los arcos dentarios, los tejidos paradentarios y las piezas dentarias.
Estos últimos están constituidos por tejidos completamente diferenciados y que
tienen un distinto origen embrionario, el esmalte por ejemplo deriva del
ectodermo, mientras tanto que los demás tejidos dentarios como el complejo
pulpodentinario y el cemento derivan del mesodermo.
Los dientes son órganos duros, pequeños, de color amarillento dispuestos en
forma de arcos en ambos maxilares, que componen en su conjunto el sistema
dentario, el cual va a cumplir diferentes funciones en el diario vivir del hombre,
la función más conocida es la masticatoria, pero no es la única, debido a que
los dientes también van a tener importancia en la articulación de fonemas,
además de contribuir a la estética de cada paciente y a la preservación de los
huesos maxilares.
4 Los dientes dependiendo de las diferentes características anatómicas que van a
presentar se pueden dividir o clasificar de diferentes formas, una de estas
divisiones, clasifica a los dientes en grupos dentarios, donde encontramos a los
grupos de los Incisivos y caninos, tanto superiores como inferiores, mientras
que en el segundo grupo ubicamos a los premolares y molares, tanto superiores
como inferiores (Fig 1; Fig 2).
5 II.2. CONCEPTO DE LA FORMA GEOMÉTRICA DE LOS DIENTES
No existen diferencias significativas entre piezas dentarias pertenecientes a un
mismo grupo y por esto es posible limitar la descripción a un ejemplar de cada
uno de ellos.
II.2.1. INCISIVOS
Se reconocen dos porciones, coronaria y radicular. El elemento radicular es una
pirámide cuadrangular con vértice apical. En su base se reconocen cuatro
lados: vestibular, mesial, palatino o lingual y distal. La corona es un prisma
cuyas bases, triangulares, se orientan hacia mesial y distal. Los lados de este
prisma son: cervical, el más corto, vestibular y palatino o lingual. De las tres
caras laterales dos son mayores: la vestibular y la palatina o lingual, que se
reúnen en el borde incisal; la tercera cara, menor, es la cervical, que se
confunde con la base de la pirámide radicular (Fig 3).
6 II.2.2. CANINOS
La porción radicular es similar a la de los incisivos. En cuanto a la
corona, se divide en dos porciones: la mayor absorbe aproximadamente tres
cuartas partes del volumen coronario, se halla directamente relacionada con la
pirámide radicular y ofrece la forma de un prisma de bases trapezoidales
ubicadas sobre las caras proximales. De las caras laterales de dicho prisma dos
son libres: palatino o lingual y vestibular, convergentes hacia incisal, y dos
virtuales: una cervical, que se fusiona con la raíz, y la otra menos, opuesta a la
anterior, que se une a la pirámide incisal.
En cuanto a la otra porción, la menor, es una pirámide ubicada en
relación al borde incisal, esta pirámide tiene base rectangular, con gran
predominio del diámetro mesio-distal, pequeña altura, y su vértice corresponde
al borde cortante (Fig 4).
7 II.3. MORFOLOGÍA DE LOS DIENTES PERMANENTES
II.3.1. INCISIVOS
Ocupan la posición anterior del arco dentario y son los primeros en ponerse en
contacto con los alimentos, realizan, compartiéndola con los labios, la función
de la aprehensión.
Están preparados para cortar los alimentos, y pueden llevar a cabo la acción de
roer. Actúan asimismo como elementos pasivos en la articulación del sonido.
Han de estudiarse cuatro incisivos distintos: Incisivo central y lateral superior, y
central y lateral inferior.
II.3.1.1. INCISIVO CENTRAL SUPERIOR
Erupciona a los 7 años de edad, tiene una longitud aproximada de 22.5 mm de
los cuales 12.5 mm corresponden a su porción radicular. Su diámetro mesiodistal es de 9.0 mm y el vestíbulo-palatino es de 7.0 mm. Ocluye con el incisivo
central y la mitad mesial del incisivo lateral inferiores (Fig 5)
.
8 II.3.1.1.1. PORCIÓN CORONARIA
Cara Vestibular: Tiene forma de trapecio escaleno en la que el eje vertical o
cérvico-incisal es ligeramente mayor al transversal o mesio-distal.
Su borde incisal corresponde a la base mayor del trapecio, el cual se orienta
desde mesial a distal en forma ascendente. El diente recién erupcionado
muestra dos escotaduras que generan 3 lobulillos. El tamaño de los lobulillos es
el siguiente:
A).En el sentido mesio-distal: el mayor es el distal y el menor es el central.
B). En el sentido longitudinal: el más largo es el central, por la disposición del
cuello; el distal es levemente menor que el mesial y ello hace posible que en
conjunto los bordes inferiores de los tres lóbulos, es decir, el borde incisal,
tenga una dirección ascendente hacia distal.
C) En el sentido vestíbulo-palatino: son equivalentes, por cuanto si bien el
central es más prominente hacia vestibular, mesial y distal lo son hacia palatino,
por la presencia de los rebordes marginales.
Al unirse el borde incisal con las caras proximales se forma un ángulo mesioincisal inferior con un vértice muy marcado y un ángulo disto-incisal más
superior y romo.
Su lado cervical corresponde a la línea del cuello que es convexa hacia apical,
con menor radio de curvatura en la vertiente mesial, que es también más corta y
más inclinada, de forma tal que la parte más elevada del cuello está más cerca
de mesial.
Su lado mesial y distal son convexos en toda su extensión con una inclinación
mayor por mesial con respecto al eje vertical, por lo tanto por mesial será más
9 largo que por distal, lo que se debe a la posición superior del ángulo distoincisal.
Su superficie es convexa en ambos sentidos, muestra depresiones en su tercio
inferior en dirección paralela al eje mayor del diente. Su porción cervical es la
que ofrece mayor convexidad.
Cara Palatina: Su forma de trapecio se exagera por la mayor convergencia de
sus lados proximales, que hasta en algunos casos llega a ser triangular. Se
debe a que permanece igual la base mayor, incisal, mientras que hay una
sensible disminución de la longitud de la base menor, cervical. Su superficie
presenta en la porción central, tercio incisal y medio una amplia depresión
delimitada así:
A) Por arriba de encontrará delimitada por el cuarto lóbulo de desarrollo,
llamado proceso cervical o cérvico-palatino.
B) Lateralmente, por los rebordes marginales que se sueldan con aquel y
que hacia abajo van en busca de sus respectivos ángulos incisales, a los que
sólo llega el reborde mesial, puesto que el distal, más ancho, es de menos
longitud.
C) Hacia abajo la depresión se pierde en la concavidad palatina del borde
incisal.
Ocasionalmente en el desarrollo el lóbulo central se produce en el tercio medio
un relieve en forma de arista, que se une con el proceso cervical, llamado
prominencia vertical, delimitando en la depresión palatina un surco con forma
de M, la cual no es frecuente en los incisivos centrales, pero si en los laterales.
Caras Proximales: Tienen forma de triángulo acutángulo, con una diámetro
tranversal menor que el vestibular. Su lado cervical o base superior
corresponde al cuello anatómico, de concavidad apical, se determinan así dos
10 vertientes se similar longitud con inclinaciones diferentes, las vertientes en distal
son menos oblicuas que las de mesial, formando un ángulo mas obtuso.
Su lado vestibular es convexo en toda su extensión y con menor oblicuidad que
el opuesto, De allí el desplazamiento del borde incisal en ese sentido.
Su lado palatino es fuertemente convexo en el tercio cervical, el que muestra la
fusión del cuarto lóbulo con el reborde marginal, cuyo perfil levemente cóncavo
se confunde con el borde incisal.
Borde incisal: debido al tiempo que lleva en articulación con su antagonista, la
fricción determina un desgaste, la atrición, por lo que el borde pasa a ser una
superficie con un ancho aproximado de 1mm. Se presenta como un plano
inclinado desde vestibular y abajo, hacia palatino y arriba, disposición que
adopta en virtud de la forma en que articula con sus antagonistas. El borde
sube desde mesial a distal, describiendo una amplia curva. El borde posee dos
lados, uno vestibular convexo y otro palatino cóncavo, mostrando su mayor
curvatura por distal (Fig 6).
11 II.3.1.1.2. PORCIÓN RADICULAR
Presenta una raíz simple con forma cónica, es muy raro que presente una pieza
birradicular. De longitud levemente superior a la de la corona, presenta en la
sección transversal del tercio cervical una forma cónica triangular, la cual se va
ovalando en el tercio medio, que responde a la disminución notable del
diámetro mesio-distal en palatino en función de la convergencia de las caras
proximales. Así, pues, palatino se homologa con el vértice, la base se ubica en
vestibular y quedan dos caras postero-laterales, una mesio-palatina y otra distopalatina. Todas estas caras son convexas (Fig 7).
II.3.1.1.3. RELACIÓN CORONO RADICULAR
Presenta una inclinación de la raíz hacia palatino y distal. Observando los ejes
de las dos porciones, desde una cara libre y otra proximal, se comprueba que
12 en ambos casos los ejes forman entre si ángulos obtusos abiertos hacia distal y
palatino (Fig 8, 9 y 10).
II.3.1.2. INCISIVO LATERAL SUPERIOR
Mantiene relativamente la forma del incisivo central superior, se parece a éste,
pero es de menor tamaño pese a que tiene longitudes prácticamente iguales. La
diferencia reside en la disminución de los diámetros transversales.
Su longitud total es de 22mm, de los cuales 8,8mm corresponden a la corona y
13,2mm a la porción radicular. Su diámetro mesiodistal es de 6,4mm y el
vestibulopalatino es de 6mm. Esta pieza dentaria ocluye con la mitad distal del
incisivo lateral inferior y la mitad mesial del canino inferior.
La proporción corono radicular es mayor que la del incisivo incisivo central
superior, ya que su corona está contenida 1.5 veces en la de la raíz, por tanto
su raíz es más larga y triangular que la del incisivo central superior.
El incisivo lateral superior contacta con la mitad distal del incisivo lateral inferior
y la mitad mesial del canino inferior.
Erupciona alrededor de los 6 a 7 años (Fig 11).
13 II.3.1.2.1. PORCIÓN CORONARIA
Cara vestibular: tiene forma trapezoidal, pero con tendencia a hacerse
triangular, es unirradicular. Sus características generales son similares a las del
central, pero con las diferencias exageradas entre los diámetros, su cara
vestibular es más pequeña que la del incisivo central, también tiene un diámetro
transversal menor que la del central, por lo tanto no es tan amplio sino más bien
angosto. La relación entre la altura y el ancho de la cara es 1 a 1,37mm en el
incisivo lateral. Conserva las características de un ángulo mesial más recto que
su ángulo distal.
Borde incisal: puede presentarse como en el central, con una sola dirección o
bien con una ligera curvatura que insinúa la presencia de dos vertientes. Esta
disposición puede ser interpretada como una forma de transición que el lateral
ofrece entre sus dos dientes proximales.
El borde incisal se ve elevado hacia distal, dando un efecto de subir la línea
cervical, proporcionando la línea de la sonrisa.
Cara palatina: en la cara palatina es mucho más frecuente la presencia de un
cuarto mamelón, de un mamelón cervico-palatino y desde él van a nacer los
14 rodetes marginales, este mamelón es bastante más marcado y determina la
presencia de un surco e incluso de un agujero que es el agujero ciego, típico
lugar de asentamiento de caries, es mucho más frecuente en los incisivos
laterales que en los centrales. Presenta también una depresión en forma
triangular producto de la unión de las elevaciones del cuarto mamelón con los
rodetes marginales y el borde incisal, al igual que la altura cervico-incisal mesial
es más alta que la distal. Sus caras libres vestibular y palatina son mucho más
convexas, sobre todo la palatina que tiene una forma bastante más triangular.
Caras proximales: son más oblicuas y convexas que la del central, sin las
diferencias que las determinadas por las mismas dimensiones. Está situado
mesialmente al canino superior y distalmente al incisivo central superior.
A) Lado cervical: similar al del central en su disposición. Como disminuye la
dimensión del cuello las curvaturas están un poco más marcadas.
B) Lado mesial y distal: más oblicuos y convexos.
C) Superficie: más convexa que la del central.(Fig. 12)
15 II.3.1.2.2. PORCIÓN RADICULAR
La raíz es ligeramente más larga que la del incisivo central (0,7mm mayor), pero
es menos potente en razón de que los diámetros transversales son menores.
Es muy frecuente que la raíz del incisivo lateral superior presente una curvatura
en su tercio apical, casi siempre con dirección distal (Fig. 14; 15). Está más
cóncava hacia distal (puede presentar forma de herradura) y puede presentar
un canal en la cara distal de la raíz, en mesial es bastante más plana.
Cámara pulpar: más amplia que la del central, aunque menos aplanada (Fig
13).
16 II.3.1.3. INCISIVO CENTRAL INFERIOR
Pieza dentara ubicada en la posición más mesial de los cuadrantes 3 y 4 de la
nomenclatura internacional dígito II, específicamente en la posición 3.1 y 4.1 y
en la posición 24 y 25 de la nomenclatura universal para la pieza derecha e
izquierda, respectivamente (Fig. 16).
Dentro de la arcada mandibular toma posición mesial respecto al canino inferior
y junto a su homólogo del lado opuesto conforman las piezas más mesiales y
más visibles del grupo dentario anteroinferior.
El incisivo central inferior presenta un volumen bastante disminuido si se
compara con el incisivo central superior. Se considera el más pequeño de los
dientes, siendo también el más regular en su morfología.
La longitud total de esta pieza es de 20,7mm, de los cuales 8,8mm
corresponden a la porción coronaria y 11,9mm a la porción radicular. Su
diámetro mesiodistal es de 5,4mm y el vestíbulolingual de 6mm (Fig.17).
El incisivo central inferior ocluye con los 2/3 mesiales del incisivo central
superior.
17 II.3.1.3.1 PORCIÓN CORONARIA
Cara vestibular: tiene forma de trapecio isósceles, con escasa diferencia de
longitud en las dos bases, gran altura y lados poco oblicuos.
Su lado o borde cervical presenta una disposición semejante a la de los dientes
superiores, pero con las oblicuidades de las vertientes muy disminuidas.
Cara lingual: de forma similar a la cara vestibular, pero netamente triangular.
También se encuentra el cuarto lóbulo, pero está menos desarrollado que en
los incisivos centrales superiores. Por encima del lóbulo hay una ligera
depresión.
Los rebordes marginales presentan escaso o nulo relieve.
Borde incisal: al igual que en el superior, aparece gracias a la función
masticatoria una verdadera superficie, aunque en el incisivo central inferior, ésta
es menos ancha. Cuando desaparecen las escotaduras y la lobulación, muestra
una inclinación dirigida de mesial a distal y de inferior hacia superior.
En general este borde es bastante recto, presentando una curvatura poco
perceptible que aumenta a nivel de los ángulos mesioincisal y distoincisal.
Caras proximales: de forma que se asemeja a un triángulo isósceles, ambas
caras son ligeramente oblicuas y con poca diferencia. Presentan 8° en su cara
mesial y 10° en su cara distal.
Los ángulos disto y mesioincisal presentan poca diferencia, siendo ambos
bastante acentuados. La superficie es muy convexa en sentido cervicoincisal y
poco en el mesiodistal, debido al desarrollo semejante de los tres lóbulos
vestibulares, carácter que marca una de las diferencias respecto a los dientes
superiores (Fig. 18).
18 II.3.1.3.2 PORCIÓN RADICULAR
En incisivo central inferior es unirradicular. Su raíz es bastante aplanada,
presentando en sus caras proximales ciertos surcos o depresiones que forman
un canal longitudinal, más declive a nivel del tercio medio. Este último es más
evidente en la cara proximal distal de la raíz, que pareciera que dividiera la raíz
en dos porciones.
La diferencia entre los diámetros transversales hace que la sección radicular
presente una forma ovoidal estrechada lateralmente. Las dos caras libres, más
pequeñas, corresponden al polo mayor, vestibular, y al menor, lingual, y son
totalmente convexas.
Relación corono radicular: ambos ejes coinciden cuando se examina el diente
desde proximal. En cambio hay una ligera desviación radicular hacia distal. La
relación corona raíz es de 1:1.
Cámara pulpar: muy aplanada en dirección mesiodistal. De la misma pueden
emerger uno o dos conductos.
Conducto radicular. Existen en su conducto accidentes de disposición. Ello
obedece al estrechamiento mesiodistal que muestra en la porción radicular y
19 determina la aparición de surcos en las caras proximales, siendo más
acentuados en los distales, hacen que las cifras promedios de los accidentes
resulten mayores en ellos que en los centrales. Los
conductos presentan
siempre una sección aplanada en sentido mesiodistal.
La forma de presentación y su frecuencia es la siguiente:
A)
Conducto único: 74,53%
B)
Dos conductos fusionados: 20,496%
C)
Un conducto bifurcado cuyas ramas vuelven a fusionarse: 3,72%
D)
Un conducto bifurcado: 0,63%
E)
Dos conductos fusionados que vuelven a bifurcarse: 0,63%
Los accidentes colaterales se encuentran entre el 31,07% de los dientes. La
mayoría se localiza en los tercios medios y cervical, siendo el interconducto el
más frecuente, los cuales en algunos casos forman plexos. Le siguen, en orden
decreciente, los deltas y los nódulos, que aparecen sobre todo en los tercios
cervicales de los dientes con conducto único.
Cuando existen dos conductos uno se dispone hacia vestibular y el otro hacia
lingual (Fig.19; 20).
20 II.3.1.4. INCISIVO LATERAL INFERIOR
Se acentúa en él las características anatómicas, perdiendo el diente la
regularidad de la forma central. Se reduce la desproporción del tamaño de la
raíz, quedando en una relación de 1:1,30 con la corona. Presenta una longitud
total de 22,1mm, siendo la longitud coronaria de 9,6mm y radicular de 12,5mm,
por lo tanto es 1,4mm más largo que el central.
Sus diámetros mesiodistal y vestibulolingual son de 5,9mm y 6,5mm
respectivamente. Ocluye con el tercio distal del incisivo central superior y la
mitad mesial del incisivo lateral superior (Fig 21; 22).
21 II.3.1.4.1. PORCIÓN CORONARIA
Cara vestibular: presenta forma de trapecio escaleno más marcada que en el
central porque aumenta la oblicuidad de los lados proximales, sobre todo en
distal.
Borde incisal: desciende de mesial a distal y durante la oclusión la parte que
entra activamente en contacto es el borde mesial del central y la porción medial
del borde incisal del lateral. El central se va desgastando en forma regular y
mantiene su orientación, en cambio en el lateral, el desgaste va ocurriendo
desde mesial a distal y siguiendo el plano que fijan los dientes superiores, es
decir de abajo hacia arriba. Como la parte distal se alcanza tardíamente,
persiste allí la orientación primitiva, de arriba hacia abajo, y el borde queda
integrado por dos vertientes.
Caras linguales y proximales: la diferencia con sus homólogos del centro son
las diferentes dimensiones. El cuarto lóbulo está más desarrollado y la
concavidad del tercio medio está más marcada. Las caras proximales son más
convexas y con oblicuidades mayores muy diferentes (10° para mesial y 13°
para distal) (Fig.23).
22 II.3.1.4.2. PORCIÓN RADICULAR
Es mayor que la porción radicular del central. Los canales se exageran, y en
ocasiones el corte radicular suele mostrar dos islotes de dentina unidos por
cemento, cada uno con un conducto.
Relación coronoradicular: los dos ejes coinciden vistos por proximal; en
cambio, la observación desde las caras libres muestra la raíz un poco más
inclinada hacia distal que en el incisivo central.
Cámara pulpar: similar al central aunque la inclinación distal de la raíz es más
acentuada.
Conducto radicular: existen en sus conductos accidentes de disposición. Ello
obedece al estrechamiento mesiodistal que muestra en la porción radicular y
que determina la aparición de surcos en las caras proximales; siendo más
acentuados en los laterales, hacen que las cifras promedios de los accidentes
resulten mayores en ellos que en los centrales (Fig 24;25).
23 II.3.1.5 CANINO SUPERIOR
Los caninos en la arcada dentaria se ubican inmediatamente por lateral y detrás
de los incisivos laterales, caracterizándose por presentar el borde incisal con
dos vertientes que determinan un vértice, además de la prominencia que
provoca en el maxilar su gran raíz.
Su función está destinada principalmente a cortar alimentos que requieren gran
fuerza masticatoria para ser fraccionados, labor que se ve favorecida por la
forma particular de la corona, que con el vértice del borde incisal actúa como
pico o punzón.
La forma de la corona de esta pieza dentaria representa una verdadera
transición entre el incisivo lateral superior y el primer premolar superior, sobre
todo por el aumento de tamaño del lóbulo cervicopalatino, que en el primer
premolar ya constituye una cúspide.
Otro detalle importante en ellos, corresponde a las caras proximales
observadas desde vestibular, ya que la cara vestibular parece integrada por la
mitad mesial del incisivo lateral y la mitad distal del premolar.
El canino superior tiene su período de calcificación entre los 26 meses y los 1316 años, erupcionando en la mitad de este proceso, entre los 10 y 13 años.
24 Tiene una longitud de 26,8mm, siendo la mayor parte de ésta correspondiente a
la raíz con 17,3mm y la corona casi la mitad, con 9,5mm. Esto nos demuestra
una gran desproporción coronoradicular, que corresponde a 1:1,82. La longitud
radicular es la mayor que se puede hallar en un diente, lo que determina la
prominencia provocada en el maxilar. En cuanto a su longitud coronaria cabe
mencionar que sólo es superada por la del incisivo central superior,incisivo
lateral inferior y canino inferior.
Sus diámetros, tanto mesiodistal como vestibulopalatino, son 8 y 7,6mm
respectivamente.
El canino superior ocluye con la mitad distal del canino y mitad mesial del
primer premolar inferior (Fig 26; 27).
II.3.1.5.1 PORCIÓN CORONARIA
Cara vestibular: tiene forma de pentágono, cuyos ejes son desiguales.
Borde incisal: muestra dos vertientes, siendo la mesial ligeramente más corta,
presentando además inclinaciones distintas, por mesial 35° y por distal 40° con
25 respecto a la horizontal. En la vertiente mesial puede observarse una
concavidad, en relación con la escotadura, que separa los lóbulos de desarrollo
mesial y central. En la vertiente distal este no se observa normalmente.
Con respecto al lado cervical de la cara vestibular, podemos decir que es similar
al de los incisivos, pero con curvaturas disminuidas.
Los lados mesial y distal son muy convergentes hacia cervical, siendo el lado
distal el más convexo y oblicuo presentando 17° de inclinación, a diferencia del
lado mesial que presenta 12°. Ambos lados son bastante corto referidos a los
de los incisivos, en razón de la disposición del borde cortante.
La superficie de esta cara es convexa en ambos sentidos. De igual forma que
los incisivos, está formado por tres lóbulos, los cuales en esta pieza alcanzan
desarrollos diferentes. El mayor en todo sentido es el central; mesiodistalmente,
ocupa la mitad del diámetro del diente; longitudinalmente, determina la
formación del vértice; en el sentido vestibulopalatino, otorga la gran convexidad
de la cara vestibular y en el canino superior ocupa y anula la depresión palatina
que se observa en los incisivos. El lóbulo distal es el más pequeño, puesto que
si bien tiene parecidos diámetros transversales con el lóbulo mesial, es algo
más corto.
Tiene pequeñas depresiones que los separan y que son más notables que en
los incisivos; en estos corren paralelos al eje mayor de la cara; en los caninos
son divergentes hacia cervical, de donde resulta mayor todavía el lóbulo central.
Cara palatina: tiene forma de pentágono, diferenciándose de la cara vestibular
en que hay una disminución del lado cervical. El cuarto lóbulo llega a un
desarrollo considerable, constituyendo el llamado espolón o cíngulo.
Los rebordes marginales están marcados claramente, siendo más largo el
mesial y más ancho el distal. En los incisivos encontrábamos una depresión en
esta cara, la cual desaparece en el canino, que desaparece por el aumento de
tamaño del lóbulo central. En la cara palatina aparecen dos canales
26 longitudinales, comprendidos entre ambos rebordes marginales, lateralmente, y
el lóbulo, en el centro.
Caras proximales: presentan forma de triángulo acutángulo, siendo muy
similares a las características de los incisivos en cuanto a sus lados vestibular y
palatino. Por el lado palatino tiene la mayor diferencia, ya que en el tercio
cervical es muy convexo y el tercio medio y distal tiene escasa o nula
convexidad. En comparación a los incisivos, tienen, tienen una base algo mayor
y altura menor ya que el borde incisal se dispone de tal forma que se elevan los
ángulos que forma con mesial y distal (Fig. 28).
II.3.1.5.2 PORCIÓN RADICULAR
Los caninos poseen una porción radicular sumamente potente, lo que se
manifiesta clínicamente como una gran prominencia que se forma en el maxilar,
denominada eminencia canina.
27 La raíz del canino superior, difiere de la de los incisivos en que se pronuncia
más el diámetro vestíbulopalatino, incluso llegando a mostrar un aplanamiento
ligero en las caras proximales.
Relación coronoradicular: es exagerada en comparación con los incisivos.
Cámara pulpar. Es muy estrcha y termina en punta, siguiendo las
características del borde incisal. Presenta dos ligeras excavaciones que se
encuentran en relación con las convexidades proximales, y otras más
acentuada, que corresponde a la ubicación del cíngulo.
Conducto radicular: los caninos, por su gran raíz tanto en diámetro como en
largo, presentan el conducto más largo en comparación al de los otros dientes.
Podemos encontrar frecuentemente accidentes colaterales, principalmente en el
tercio apical: deltas, conductos transversales, oblicuos. Todos estos accidentes
se producen con mayor frecuencia hacia la pared distal, esto, debido a la
desviación que presenta la porción apical (Fig. 29; 30).
28 II.3.1.6 CANINO INFERIOR
En comparación al canino superior la corona es de menor tamaño, el diámetro
vestíbulo lingual a nivel del cuello es mayor, las mitades mesial y distal de la
corona presentan una mayor simetría y su fosa lingual es menos profunda. Los
bordes mesial y distal tienden a ser paralelos o levemente convergentes hacia
la zona del cuello.
Poseen casi las mismas variaciones del canino superior, pero el canino inferior
presenta aveces una raíz doble en dirección vestibulolingual, encontrándose
ambas raíces yuxtapuestas o separadas.
En cuanto a sus medidas anatómicas en promedio encontramos:
A)
Altura de la corona:10,1mm
B)
Altura de la raíz: 15,2mm
C)
Diámetro mesio distal: 6,9mm
D)
Diámetro vestibulolingual: 7,9mm
Con estos datos obtenemos la longitud total del diente que es en promedio
25,3mm, osea 1,5mm de diferencia con la longitud del superior. Con una corona
29 más larga, pero una raíz más pequeña, la relación entre las longitudes de estas
dos porciones es de 1:1,48 (Fig. 31; 32).
II.3.1.6.1 PORCIÓN CORONARIA
Cara vestibular: de forma hexagonal muy alargada. Los ejes tienen valores
muy distintos: el cervico incisal de 10,3mm y el mesiodistal es de 6,9mm.
Borde incisal: se observa un borde con la misma disposición que la de los
caninos superiores, pero con vertientes menos oblicuas: 25° la mesial y 30° la
distal. Al ser las longitudes diferentes a la del superior conlleva a que el vértice
de éste sea más acentuado hacia mesial.
Lado cervical: se relaciona a la línea del cuello, la del canino inferior es muy
parecido a los del superior, es decir, es convexa hacia apical con menor radio
de curvatura en la vertiente mesial, que es más corta e inclinada, de manera
que la porción más elevada del cuello del diente esté más cerca de mesial, pero
esta curvatura está más disminuida que los incisivos.
Lado mesial: es poco convexo y con una escasa oblicuidad, 10°
aproximadamente.
30 Lado distal: es más corto y un poco más oblicuo (19° aproximadamente), se
observan dos zonas delimitadas: una superior o incisal, muy convexa; y otra
inferior o cervical, que es aplanada y levemente cóncava; la dirección de estas
dos porciones no coincide y por lo tanto, la cara distal, con sus dos lados
formará una cara vestibular de contorno hexagonal.
Superficie: es convexa en ambos sentidos, fuertemente oblicua en sentido
cevicoincisal. En el tercio cervical presenta estriaciones muy pronunciadas que
son paralelas a la línea del cuello, las que son llamadas periquematías, que
corresponden a la manifestación externa de las denominadas estrías de
Retzius.
Cara lingual: muy parecida en forma e inclinación a la cara vestibular, excepto
en el borde incisal que presenta accidentes similares a los que se encuentran
en la cara homologa de los incisivos inferiores (leve depresión y rebordes
marginales poco pronunciados).
Caras proximales: la mesial es ligeramente oblicua y muy poco convexa, la
distal es más corta respecto a la mesial (Fig. 33).
31 II.3.1.6.2 PORCIÓN RADICULAR
Es menos potente que la del canino superior. En sus diámetros transversales
de la corona, una sección ovoidal con estrechamiento mesiodistal, que en
algunos casos poco habituales, lleva a una bifurcación apical.
Relación coronoradicular: es igual a la de los incisivos inferiores. Sobre la
cara distal existe una continuidad entre el aplanamiento cervical de la corona y
el canal radicular.
Cámara pulpar: posee similares límites a los del canino superior pero con una
menor concavidad en mesial puesto que la superficie externa de dicha pared es
levemente convexa. También es menor la excavación correspondiente al lóbulo
cervicolingual.
Conducto radicular: se observa un conducto de sección aplanada en sentido
mesiodistal. Carece de accidentes de disposición, en cambio, los colaterales
son los que caracterizan a estos conductos. La porción más irregular es la
apical, deltas y conductos oblicuos.
En los tercios medios y cervical aparecen menos accidentes como conductos
transversales y oblicuos pero son más numerosos que en los caninos
superiores (Fig. 34; 35).
32 33 III INVESTIGACIONES ADICIONALES
En un estudio radiográfico realizado por Brita Willershausen y cols. en Alemania
el año 2000 ,se tuvo como objetivo evaluar incisivos mandibulares anteriores
humanos radiográficamente para determinar la longitud de una línea recta
trazada desde la unión cemento-esmalte (CEJ) a la primera curvatura, así como
el grado de curvatura que se producía (Fig. 36).
Una descripción esquemática de las
distancias rectas medidos digitalmente
(tangentes), ángulos y localizaciones de
curvatura de un incisivo lateral inferior. La
línea horizontal entre el CEJ mesial y
distal sirvió como nivel de referencia
coronal . La media del conducto radicular
se definió como referencia para las líneas
rectas y tangentes:
Distancia I, distancia del CEJ a la primera
curva.
Distancia II, distancia desde la primera
curvatura de la segunda curvatura del
ápice radiológico.
Distancia III, distancia de la segunda
curvatura del ápice radiológico; ángulo I,
ángulo de la primera curvatura; ángulo II,
ángulo de la segunda curvatura. Curvaturas radiculares se encontraron en un alto porcentaje. Los incisivos
laterales (tanto izquierdo como derecho) mostraron al menos una curvatura en
el 79,7% de los casos, mientras que los incisivos centrales mostraron al menos
una curvatura en el 33,1%. Allí había una diferencia significativa entre los
34 incisivos centrales y laterales, pero no para el lado izquierdo y derecho El
ángulo medio de la primera curvatura fue de 10.5° para los incisivos centrales
izquierdos y 10.2° para el incisivo central derecho. En los incisivos laterales
izquierdos, los valores medios fueron de 11.7 ° y en los derechos de 11.1 °. Una
diferencia significativa en estos ángulos de curvaturas se encontró al comparar
los Incisivos centrales de los laterales, pero despreciable si se toma en cuenta
el lado de la pieza (izquierda o derecha).
El conocimiento total de la longitud de los conductos radiculares, así como la
longitud de la primera curvatura son esenciales para minimizar el riesgo del
tratamiento endodóntico y la falla en rehabilitaciones extensas.
Claramente, en cada caso en particular un cuidadoso examen clínico y
radiográfico es beneficioso para la óptima planificación del tratamiento, las
radiografías periapicales convencionales son una importante herramienta de
diagnóstico en endodoncia para evaluar la configuración del conducto radicular.
Sin embargo, las radiografías normales generalmente no son suficientes para
ayudar a comprender la complicada morfología del sistema de conductos
radiculares, como es en casos inusuales como dientes fusionados. Estos
problemas pueden superarse mediante el uso de métodos de diagnóstico más
recientes, como tomografía computarizada espiral o helicoidal (SCT) o el
volumen de adquisición (CT), que puede producir imágines en 3-dimensiones
(3D) imágenes de dientes individuales y los tejidos circundantes.
Un reporte de un caso realizado en India el año 2010 por Kavita Rani A y cols.
nos muestra el manejo endodóntico y estético de un incisivo lateral superior
fusionado con un diente supernumerario, el cual se manejó con el uso de SCT
como coadyuvante para el diagnóstico (Fig. 37).
35 (A) Fotografía preoperatoria: Vista vestibular. (B) Fotografía preoperatoria: Vista oclusal muestra
una cúspide en garra y apiñamiento anterior moderado en los dientes anteriores. (C) Radiografía
preoperatoria que revela la morfología irregular del diente # 10. (D) determinación de la longitud
de trabajo. (E) radiografía final postoperatoria. (F) aparato de ortodoncia Seccional durante el
tratamiento. (G) la rehabilitación permanente estética del diente # 10. (H) Recordemos
radiográfico 1 año después de la operación. Las imágenes revelaron que el incisivo lateral superior izquierdo tenía una sola
cámara pulpar de gran tamaño con dos conductos radiculares. Sobre la base de
los hallazgos clínicos, radiológicos y de SCT, se llegó a un diagnóstico de
36 pulpitis
irreversible
de
este
incisivo
lateral
fusionado
a
una
pieza
supernumeraria, y con presencia de una cúspide en garra.
Luego de la resolución endodóntica de este caso se manifestó por parte del
paciente la necesidad estética, Las alternativas disponibles incluían:
A)
La alineación ortodóncica y nivelación seguida de la rehabilitación
protésica del diente fusionado
B)
Prótesis Fija Plural con pilares en el Incisivo central izquierdo y el canino,
para mejorar la estética. El paciente optó por la alineación ortodóncica, ya que
era un enfoque más conservador.
Un diente con formato incorrecto anatómicamente a menudo resulta ser un
desafío para el odontólogo. La fusión dental, considerada como una
manifestación morfogenética de diferenciación de los procesos de desarrollo de
los dientes clínicamente llamativa (Kavita Rani A. 2010) Un fenómeno de fusión
entre supernumerarios y dientes permanentes se produce con menor frecuencia
que la fusión entre otros tipos de dientes. La incidencia de ocurrencia unilateral
se estima en la literatura no es más que un 0.5% en piezas temporales y un
0,1% en la dentición permanente. La incidencia de ocurrencia bilateral se
estima en alrededor a un 0,02% para ambos tipos de dentición (Duncan WK,
1987; Tasa GL. 2001; Tomizawa M. 2002). La cantidad de información obtenida
convencionalmente con radiografías periapicales es bastante limitada por el
hecho de que la anatomía 3D de la zona a radiografiar se comprime en una
imagen de 2 dimensiones, dando como resultado la superposición de
estructuras. Este caso nos demuestra una solución fiable y exitosa hacia el
manejo endodóntico y estético, la adopción de un enfoque multidisciplinario,
siempre manteniendo el enfoque de la manera más conservadora.
Muchas investigaciones han examinado las configuraciones de los conductos
radiculares. Secciones macroscópicas, impresiones de resina de poliéster,
muestras transparentes, y radiografías se han utilizado en tanto en in vivo o en
37 exámenes in vitro (Vertucci FJ. 1984; Thomson BH. 1985). Variados estudios
han señalado que los tipos de conductos pueden variar de acuerdo a la raza.
Estos estudios se han llevado a cabo principalmente en piezas dentales de
personas de América del Norte y del lejano Oriente (Vertucci FJ. 1984; Weine
FS. 1982; Wong M. 1991; Gulabilava K. 2001; Ng Y-L 2001; Gulavbilava K.
2002). También existen estudios que han examinado a la población turca
(Kartel N. 1992; Caliskan MK. 1995; Aslanalp V. 2002; Yaman SD. 1996; Sonat
B. 1992; Zaimoglu L. 1991). Sin embargo, relativamente pocos estudios han
evaluado las diferencias de género en poblaciones étnicas. El propósito de un
estudio realizado en Turkía el año 2004 por Semih Sert y cols. fué evaluar la
proporción de los diferentes tipos de sistemas de conductos radiculares en
hombres y mujeres turcas y comparar estos resultados con los encontrados en
otros estudios (Semih Sert. 2004).
38 Se encontraron catorce nuevas configuraciones de conductos radiculares en
este estudio que no están incluidos en la clasificación por Vertucci (Vertucci FJ.
1984) u otros sistemas de clasificación (Kartal N. 1992; Gulabilava K. 2001; Ng
Y-L. 2001; Gulabilava K. 2002). Se describirán solo las que tengan relación con
piezas anteriores como sigue (Fig. 38; 39):
A) Conducto Tipo 1-2-3-2-1-3: Masculino (Incisivo central inferior)
B) Conducto Tipo 1-3-4-1: Masculino (Canino inferior)
C) Conducto Tipo 1-2-4-2: Mujer (Incisivo central inferior)
D) Conducto Tipo 1-3-1-2: Mujer (Incisivo central inferior)
E) Conducto Tipo 1-2-4-3-1: Mujer (Incisivo central inferior)
F) Conducto Tipo 1-2-3-1: Mujer (Incisivo central inferior)
G) Conducto Tipo 1-2-3-2-1: Mujer (Incisivo central inferior)
H) Conducto Tipo 1-2-3-2: Mujer (Incisivo central inferior)
I) Conducto Tipo 2-3-2: Mujer (Incisivo lateral inferior)
J) Conducto Tipo 2-1/2-1: Mujer (Incisivo lateral inferior)
39 A pesar de que existen diversas técnicas que se han utilizado en el estudio de
la morfología de los conductos, se ha mencionado que la información más
detallada puede ser obtenida por las técnicas desmineralización y tinción
(Vertucci FJ. 1984; Neaverth EJ. 1987; Sieraski SM 1989). La mayoría de estos
estudios han utilizado la clasificación de sistemas de conductos hecha por
Vertucci (Vertucci FJ. 1984), a pesar de clasificación adicional los sistemas se
han utilizado (Kartal N. 1992; Kartal N. 1992; Gulabivala K. 2001; Ng Y-L. 2001;
Gulabivala K. 2002). Sin embargo, en estos estudios morfológicos, el género no
se ha tomado como parámetro. En el estudio descrito se clasificación también
en relación al sexo del paciente. La literatura acerca de piezas dentarias
mandibulares revela que de un 11% al 43% de los incisivos centrales inferiores
poseen dos conductos. Estudios previos sobre la morfología de los incisivos
centrales inferiores de la población de Turquía han señalado que de un 27% a
un 45% de los incisivos centrales tienen un segundo conducto, y de un 87% a
40 un 96% de estos dos conductos se unen en la región apical (Çaliskan MK.
1995; Kartal N. 1992). Por otra parte, el foramen apical en la mayoría de los
casos se encuentra en una posición lateral (Çaliskan MK. 1995). En el estudio
descrito, la presencia de un segundo conducto fue detectada en 65% de los
incisivos centrales en varones, un 62% de incisivos laterales en varones, en el
70% de los incisivos centrales en mujeres, y en el 64% de incisivos laterales en
mujeres. Estas diferencias entre los estudios son importantes.
Por otro lado, Vertucci (Vertucci FJ. 1984) ha determinado que la incidencia de
los conductos laterales en Incisivos centrales es del 24%, 26% para los
incisivos laterales, y del 30% para los caninos, en cambio, estudios anatómicos
en la población turca han encontrado los proporciones desde un 30% a un 41%
(IC), de un 34% a un 41% (IL), y de un 43% a un 45% (C) (Çaliskan MK. 1995;
Aslanalp V. 2002). Los conductos laterales se encuentran principalmente en el
tercio medio y apical de las raíces. Se informó en este estudio además que el
foramen apical puede ser ubicado principalmente en las caras laterales de las
raíces, tanto en hombres y mujeres, y esta observación es similar a las de
muchos otros estudios. Vertucci (Vertucci FJ. 1984) ha informado de la
incidencia de los deltas apicales a de ser del 1% al 3%, en estudios turcos
variaba de un 3% a un 17% (Çaliskan MK. 1995; Aslanalp V. 2002). En el
estudio recién descrito, la frecuencia de deltas apicales se determinó que era de
un 17% a un 29% para los hombres y de un 14% al 28% para las mujeres.
Actualmente, la técnica de acceso de los dientes anteriores es de naturaleza
cualitativa, consiste en agudizar el tacto de los odontólogos para saber cuando
han llegado a la cámara pulpar. Una revisión de los la literatura revela que
ningún artículo describe las medidas anatómicas de las cámaras pulpares
anteriores. Como se discute en estudios anteriores por Deutsch y Musikant
(Deutsch AS. 2004; Deutsch AS. 2005), las distancias medidas desde las
puntas cuspídeas vestibulares hasta el techo de la cámara pulpar en molares y
premolares son muy constantes. La variabilidad de esta distancia es de sólo
alrededor del 10%, debido a que la variabilidad es tan baja en ambos tipos de
41 dientes, es que se sospecha que las medidas para dientes anteriores pueden
mostrar esta misma tendencia.
Es así como en el año 2007 Myong M. y cols. Miden puntos de referencia
anatómicos claves relacionados con la morfología de la cámara pulpar de los
dientes anteriores superiores e inferiores. Tienen como hipótesis que las
distancias desde el punto medio de la fosa palatina/lingual a la cámara pulpar
deberían ser similares para los diferentes grupos de dientes anteriores,
asimismo como los molares y premolares. Se tomaron 100 muestras de piezas
recientemente extraídas en buenas condiciones, con ciertas salvedades (sin
coronas, sin destrucción coronaria avanzada, sin caries penetrantes, entre
otras). Cuatro mediciones directas fueron tomadas en cada diente. La ubicación
de estas mediciones se representa en la figura N° 40 (Myong M. 2007):
A: Medida que representa la distancia desde la
punta cuspídea al LAC palatino/lingual.
B:
Representa
la
distancia
desde
el
LAC
vestibular al LAC palatino/lingual.
C: Representa la distancia entre el punto medio
de A y el punto medio de B.
D: Representa la distancia desde la punto medio
de B a la superficie vestubular del diente.
E: Representa la suma de las distancias C y D
42 Las mediciones registradas por el actual estudio tuvieron como objetivo
representar distancias clínicamente importantes. De primordial importancia es la
medición C, ya que es una estimación de la profundidad del acceso
endodóntico. Medida D es una estimación de la "margen de seguridad" de
acceso adecuado antes de la perforación.
Es importante recalcar que no todos los odontólogos preparan el orificio de
acceso a partir del punto medio de la fosa palatina/lingual. El riesgo de
perforación es mucho mayor si el odontólogo prepara el acceso cerca del LAC
(Límite amelo cementario). En el peor de los casos la presentación de la
distancia más corta a la perforación está representado por la medición B.
Hubo una diferencia estadísticamente significativa en la medición C para
diferentes tipos de dientes anteriores. La medida media de todos los dientes fué
de 5,2 mm, y las medidas para el tipo de diente más pequeño y más grande
fueron de 4,4 mm (ICI) y 5,9 mm (CI). A pesar de la diferencia entre los grupos
la relación fue estadísticamente significativa, es clínicamente más pequeño que
el diámetro de 1,4 mm de un número de fresa 4 redonda y por lo tanto no es
fácil de notar. Para todos los tipos de dientes anteriores, la medición C fue
alrededor del 40% de la medida E. En los dientes posteriores, el equivalente de
medida de C se encontró que era aproximadamente el 60% del equivalente de
medición E. Esto sugiere que la perforación de un diente anterior es más difícil
que la perforación de los molares y premolares. Medida C fue también mucho
más pequeña que la medición B, la distancia más corta a la perforación para
todos los tipos de diente anterior. La diferencia entre las dos mediciones para
cada tipo de diente osciló entre el 1,3 mm (+- 0,5 mm) (ILS) y 2.6 mm (+- 0,6
mm) (CS). Por lo tanto, incluso si se crea un acceso accidentalmente y sin
saberlo en un lugar incorrecto, la perforación podría seguir siendo difícil de
encontrar.
En cuanto a las mediciones de este estudio y de la odontología clínica se
observaron varios puntos interesantes. En primer lugar, el acceso no es el
43 mismo para una diente anterior como lo es para un molar o premolar. En los
molares y premolares el acceso clínico se consigue mediante la perforación
vertical con aproximadamente 90 grados en relación al plano oclusal hacia la
cámara pulpar. El plano oclusal para los molares y premolares es horizontal en
relación con el piso de boca. El plano oclusal de los dientes anteriores está
representado por el borde incisal. Clínicamente, esto no es útil para hacer la
preparación de acceso. Normalmente, el acceso clínico se obtiene a través de
la fosa palatino/lingual de los dientes anteriores. La angulación de la pieza de
mano es variable cuando se pretende ir al centro de la cámara pulpar. En los
dientes anteriores, la cámara pulpar es más una ampliación del canal que una
entidad clínica propiamente tal muy distinta como lo es en el caso de los
molares y premolares.
Se ha demostrado que para los molares y premolares, El LAC representa el
nivel del techo de la cámara pulpar (Deutsch AS. 2004; Deutsch AS. 2005;
Krasner P. 2004). Sin embargo, en este estudio, se observó que la parte
superior o techo de la cámara pulpar en dientes anteriores era más oclusal al
LAC que en los molares o premolares. Por lo tanto, en dientes anteriores al
parecer el mejor punto de acceso podría ser representado como la distancia
desde el punto medio de la medición de A al punto medio de la medición B.
Esta medida C representa la profundidad acceso clínico para dientes anteriores.
Aunque en un nivel clínico podemos comparar la profundidad de acceso en
dientes anteriores con la profundidad acceso en un premolar o molar, es
probable que no se puedan comparar estas profundidades sobre una base
morfológica,
ya
que,
estrictamente
hablando,
no
se
están
midiendo
exactamente las mismas distancias cuando medimos molares y premolares
frente a los dientes anteriores.
44 La Tabla 1 nos muestra el valor de C en los dientes anteriores y
aproximadamente el equivalente de los molares y premolares. La media de
todos los dientes anteriores es de 5,2 mm, y la media para todos los dientes
posteriores es de 6.5 mm.
45 Tabla 2 nos muestra las medidas de D, para dientes anteriores y el equivalente
aproximado de los molares y premolares. Esta medición representa la distancia
clínica aproximada a la perforación de la raíz de los dientes anteriores. El
promedio de los medios para dientes anteriores es 7,95 mm. El promedio de los
medios para los dientes posteriores es de 4,7 mm.
La Tabla 3 muestra los medios para la medición de E para los dientes
anteriores y mediciones similares para los dientes posteriores. Esta medición
representa la distancia total desde el punto de origen del acceso hasta el punto
de perforación del diente. El promedio para los dientes anteriores se 13.1mm y
para los dientes posteriores es de 11.2 mm. Estos promedios son
estadísticamente diferentes. Sin embargo, clínicamente son bastante similares.
En un artículo sobre el acceso de los dientes anteriores, LaTurno y Zillich
(LaTurno SA.. 1985) mostraron que el análisis radiográfico de los dientes
mostraba que una orientación mas vestibular de la abertura daría un acceso en
línea recta al conducto, más consencuente que la abertura de acceso
palatina/lingual tradicional. A pesar de que estaban preocupados por el acceso
46 y por lo tanto de la cámara pulpar, no se tomó ningún tipo de medida
cuantificable.
Mannan et al. (Mannan G. 2001) también estudiaron la ubicación de la cavidad
de acceso en los dientes anteriores con respecto a la instrumentación coronal
del conducto radicular. Llegaron a la conclusión que independientemente del
diseño de la cavidad de acceso, la preparación mecánica no permite la
instrumentación de toda la pared del conducto radicular. Su estudio se centró
en el efecto de la ubicación del acceso y no contenía ninguna medición de
puntos de referencia anatómicos.
Kerekes y Tronstad (Kerekes K. 1977) miden el ancho radicular de los
conductos anteriores, para ver si se podría lograr una preparación y un relleno
estandarizado. No hubo ningún intento de caracterizar el tamaño o la posición
de las cámaras pulpares de los dientes anteriores.
Un estudio realizado por Morse et al. (Morse DR. 1993) medido muchas
variables de los dientes anteriores inferiores, tales como la longitud del diente,
longitud coronal, longitud apical, raíz de longitud del canal, ancho del tercio
cervical, ancho del tercio medio de la corona, y el ancho del tercio apical. Los
investigadores, sin embargo, llegaron a la conclusión de que sólo las medidas
resultan ser relativas, tomando en consideración puntos de referencia
anatómicos.
Desde 2004, se han publicado varios trabajos sobre el análisis de la aposición
de dentina secundaria en piezas dentarias a través del paso de los años. Es así
como este año (2013) R. Cameriere y Cols, a través de una muestra de 116
personas, 62 hombres y 54 mujeres, con edades comprendidas entre los 18 y
los 74 años, se ha estudiado. El presente estudio investigó las mediciones de
radiografías periapicales de un grupo de incisivos superiores e inferiores, para
47 examinar la relación entre cambios de la edad y relacionarlos con dos variables:
área de pulpa v/s el área de diente.
La varianza total explicada por la ecuación de regresión varió de 51,3% en la
edad, cuando se utilizaron los incisivos laterales inferiores como variable
explicativa, el 81,6% cuando se utilizaron incisivos laterales superiores
(Cameriere R. 2013).
Los resultados demostraron que la variabilidad en la edad explicada por la
relación existente entre el área de diente versus el área de la cavidad pulpar se
ve afectada por el sexo. Además, cuando la estimó esta relación, se
evidenciaron estimaciones más precisas en grupos de incisivos laterales
superiores, esto es porque la velocidad de estrechamiento en la cámara pulpar
de estos dientes es dos veces más rápido que en los incisivos inferiores.
De acuerdo con este hallazgo, se puede afirmar que los incisivos son menos
fiables que los caninos o premolares inferiores para determinar la edad de una
pieza dentaria. Sin embargo, la relación existente entre el área de la pieza
dentaria y el área de la cavidad pulpar corresponde a una variable dependiente
de la edad que puede ser utilizada para estimar la edad con una exactitud
razonable, especialmente en combinación con otros indicadores de edad o
cuando tenemos ausencia de otras piezas dentarias más fielmente estudiadas y
que presentan resultados más predecibles en la estimación forense de la edad
de fallecimiento de una persona (Cameriere R. 2013)
La mayoría de los incisivos centrales superiores sólo tiene un conducto
radicular (Ingle JI. 1994). Dos conductos por separados fueron reportados en el
3% de los incisivos centrales superiores por Vertucci (Vertucci RJ. 1984). Varios
informes de casos describen los dientes anteriores superiores con 2 conductos
en una o dos raíces por separada (Cimilli H. 2002; Yavuz MS. 2008)). Un caso
48 documentado por Eudes Gondim y Cols (Gondim E. 2009), presenta un incisivo
central superior con 3 conductos (Fig. 41).
Incisivos centrales superiores con 2 conductos radiculares se han reportado en
ocasiones varias. A pesar de que podría ocurrir, la incidencia de que existan 3
conductos radiculares por separado es muy raro. La noción existente de que los
incisivos centrales por lo general sólo tienen 1 conducto podría dar lugar a
fracasos endodónticos en estos casos raros. Endodoncias adicionales sectores
del sistema de conductos radiculares infectados, que no se limpiaron y
obturaron podría proporcionar una fuente de irritación persistente, comprometer
al largo plazo el éxito de la terapia endodóntica (Gondim E. 2009).
49 Una anomalía dentaria que ocurre con mayor frecuencia en los incisivos
maxilares es una ranura o surco palatino proyectado hacia la raíz, mientras que
una zona lingual un surco con estas características es muy difícil de encontrar
(Kerezoudis NP. 2003). Las variaciones en la anatomía del sistema de
conductos radiculares se han reportado en casos de invaginaciones severas
(Oehlers FA. 1957; Alani A. 2008) y de fusión o geminación, que se describieron
como difíciles de distinguir clínicamente (Pereira AJ, 2000).
En una población de 739 individuos el diagnóstico de invaginación dentaria se
hizo en 6,8% de los casos en comparación con una incidencia de 0,3% de
geminación (Backman B. 2001). Estos resultados, sin embargo, rara vez se ve
en dientes anteriores de dentición permanente (Cimilli H. 2002; Benenati FW.
2006; Hosomi T. 1989, Greenfeld RS. 1986).
Por otra parte, para los incisivos superiores, el sondaje periodontal cuidadoso
debe ser agregado al protocolo de diagnóstico para detectar un potencial saco
radicular. No es sólo un indicio de la existencia de conductos adicionales, pero
también pueden predisponer a la creación de una lesión endoperiodontal y dar
lugar a un pronóstico extremadamente precario (Kerezoudis NP. 2003).
50 IV. DISCUSIÓN
Conocimientos básicos de la morfología del conducto radicular y variaciones es
parte vital en la endodoncia.
La Anatomía interna juega un papel importante en el tratamiento de
endodoncia, ya que un conducto omitido o una raíz adicional desapercibida nos
puede llevar al fracaso.
El diagnóstico y el tratamiento de los conductos radiculares adicionales
presentan un desafío endodóntico. Un examen cuidadoso de las radiografías
preoperatorias puede ayudar en la localización de canales o raíces adicionales.
Esto podría requerir tomar radiografías de diferentes angulaciones. En los
casos con una anatomía demasiado compleja del conducto radicular, técnicas
como el cone beam o la tomografía computarizada helicoidal se deben utilizar
como una herramienta de diagnóstico adicional
Cada Odontólogo debería reportar cualquier caso anómalo, con el fin de
aumentar la casuística en nuestro país, y asimismo la conciencia acerca de las
anomalías dentarias.
Uno de los principios clave de la terapia de endodoncia es el desbridamiento
minucioso y posterior obturación del sistema de conductos radiculares. Este
objetivo es más difícil de lograr en dientes con variaciones anatómicas
anormales.
Los Odontólogos también deben tener conocimiento y conciencia de las
variaciones anatómicas que se pueden producir en Sistema de conductos
51 radiculares, obtener un libre acceso para el correcto desbridamiento de toda la
raíz
Incisivos laterales maxilares se encuentra en un sitio de alta riesgo embriológico
que puede llevar a varias anomalías dentales, como son: Invaginaciones,
cúspide en garra, dientes en forma de clavija, desarrollo surco lingual radicular,
entre otras (Chetana S.. 2013)
Se requiere una adecuada terapia de endodoncia para lograr el éxito a largo
plazo y poder sortear con resultados predecibles anomalías como una raíz
accesoria, conductos lateralres, etc.
En raíces con múltiples canales, el uso de localizadores del ápice electrónicos
es recomendado para determinar la longitud de trabajo, y así evitar errores que
pueden ocurrir como resultado de la superposición de las limas. La
interpretación radiográfica podría ser limitada en casos de una anatomía
radicular compleja. Los incisivos maxilares humanos a menudo se presentan
con curvaturas ubicadas principalmente en el tercio apical, que podrían no ser
fácilmente detectadas por una radiografía convencional (Willershausen B.
2008).
El examen de la cámara pulpar, incluyendo las paredes y el suelo, así como los
conductos radiculares debe ser llevado a cabo idealmente con un microscopio
dental, para detectar aberturas de acceso de los conductos radiculares
adicionales que no se pueden encontrar fácilmente y otras alteraciones
endodónticas difícil de pesquisar ante el ojo desnudo.
En cada caso en particular un cuidadoso examen clínico y radiográfico es
beneficioso para la óptima planificación del tratamiento, las radiografías
periapicales convencionales son una importante herramienta de diagnóstico en
endodoncia para evaluar la configuración del conducto radicular. Sin embargo,
las radiografías normales generalmente no son suficientes para ayudar a
comprender la complicada morfología del sistema de conductos radiculares,
52 como es en casos inusuales como dientes fusionados, con multicanales u otras
anomalías anatómicas Estos problemas pueden superarse mediante el uso de
métodos de diagnóstico más recientes, como tomografía computarizada espiral
o helicoidal (SCT) o el volumen de adquisición (CT).
Una revisión de la literatura endodóntica revela que no hay estudios que midan
puntos de referencia anatómicos relacionados con las cámaras pulpares de
dientes anteriores. La mayoría de los estudios tienen relación con la cantidad de
conductos presentes y el ancho de estos en diferentes puntos a lo largo de su
longitud. En un estudio, Mueller (Mueller 1933) describe y mide los conductos
de dientes anteriores, concluyó que "no hay ningún tipo de cono o una medición
que nos pueda mostrar una forma cónica de los conductos de cualquiera de los
dientes humanos, en cada tipo de diente humano, hay grandes variaciones en
la forma, longitud y el ancho de los conductos”. Si bien ningún análisis
estadístico se realizó en las medidas de cualquiera de las estructuras
anatómicas de los dientes examinados en su estudio, lo valiosamente
rescatable es que llegaron a la conclusión de que las variaciones de un diente
eran tan grandes que en ninguno podría existir un elemento en común. Esta
línea de razonamiento probablemente retrasó la medición de puntos de
referencia anatómicos en varios dientes durante décadas.
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