karen psicologia

UNIVERSIDAD NACIONAL
“SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO”
Escuela profesional de enfermería
Tema: trastornos psicológicos en adolecentes
Curso: psicología
Docente: Yslado Méndez Rosario
Ciclo: II
Alumna: Huerta Castillo Karen
Código: 111.1104.128
Huaraz-Perú
2012
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN
ESCOLARES Y ADOLESCENTES
EATING DISORDERS OF SCHOOL CHILDREN AND
ADOLESCENTS
Verónica Marín B.
Unidad de Nutrición Clínica. Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) Universidad de
Chile.
ABSTRACT
Prevalence of eating disorders such as anorexia and bulimia nervosa
are increasing in western industrialized countries. A significant
proportion are found in women belonging to middle or high
socioeconomic level, beginning at mean age between 13 and 20
years. Since this disease jeopardizes fundamental aspects of
psychological development typical of this age as social self-esteem,
autonomy and abilities, in addition to the potentially serious
consequences to the physical health of the adolescent, it can be
deduced the importance of the appropriate knowledge and handling of
these pathologies. In this review, epidemiological and clinical aspects,
are discussed.
Key Words: Eating disorders, children and adolescents.
INTRODUCCION
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han aumentado en países
occidentales industrializados en los últimos decenios (0.5 a 1%), produciéndose
la gran mayoría de ellos en mujeres de nivel socioeconómico medio o alto, con
una edad promedio de inicio en el 85% de los casos, entre 13 y 20 años (1,2).
En Chile no disponemos de información sobre la prevalencia de estos trastornos.
La Dra. Behar (3) publicó los resultados de un estudio en el que se aplicó el Test
de Actitudes Alimentarias y de Trastornos Alimentarios, los que evalúan el riesgo
de evolucionar hacia algún trastorno de la conducta alimentaria, encontrando en
escolares de III y IV Medio de la V región del país que el riesgo era de un 18%,
en universitarias era 15% y en adolescentes con sobrepeso era del 41%. No se
ha publicado un seguimiento de estos grupos, lo que permitiría evaluar la
capacidad de predecir TCA en estas jóvenes.
Alrededor del 95% de los sujetos con trastornos TCA son adolescentes de sexo
femenino y adultas jóvenes, por lo que es evidente la influencia del género
femenino en su génesis, pero no así en su etiopatogenia lo que es más compleja
(4,5). Varios autores han sugerido que la orientación del rol de género y
particularmente la socialización vinculada a la identidad genérica femenina,
coloca a las mujeres en riesgo de desarrollar un trastorno alimentario,
principalmente durante el período de adolescencia y adultez temprana. A la edad
escolar aparece la preocupación por la imagen corporal, la que se asocia con
popularidad, inteligencia y éxito y se rechaza la gordura. Esta situación se
observa con mayor frecuencia en las mujeres, las que centran su ideal en un
cuerpo delgado, en la prevalente focalización en la apariencia externa y la
trascendencia de esta figura en el éxito social (6), tendencia que se acentúa
durante la adolescencia. Por otro lado, los hombres también muestran aversión
por el sobrepeso, pero con menos preocupación por engordar y no expresan
tanta insatisfacción con algunas partes de su cuerpo como lo hacen las mujeres.
Tomando en cuenta que esta enfermedad compromete aspectos fundamentales
del desarrollo psíquico a estas edades, como la autoestima, la autonomía y las
habilidades sociales, además de las consecuencias potencialmente graves que
produce en la salud física del adolescente, se puede deducir la importancia que
tiene el apropiado conocimiento y manejo de estas patologías.
En un intento por delimitar mejor las distintas entidades nosológicas y unificar los
criterios diagnósticos, se han usado distintos manuales de diagnóstico. Uno de
ellos es la clasificación DSM-IV (7), que define las siguientes patologías:
anorexia nervosa, bulimia nervosa, desorden alimentario no especificado de otra
manera (ED-NOS) y desorden de ingesta excesiva (BED)
Existen otros manuales que clasifican y definen a los trastornos de la conducta
alimentaria, como el DSM-PC (8), el que considera los siguientes trastornos:
Dieta/imagen corporal, atracones/conductas de eliminación y variacionesproblemas
EPIDEMIOLOGIA
Se estima que la incidencia de la anorexia nervosa ha aumentado en los últimos
decenios, en especial en los países occidentales industrializados. También se ha
comprobado que es mayor en el nivel socioeconómico medio y alto. Un 85% de
los pacientes desarrollan la anorexia entre los 13 y los 20 años de edad. La
epidemiología de la bulimia es más compleja, en parte porque su delimitación
como entidad nosológica es más reciente, por lo que los estudios de prevalencia
difieren por usar distintos criterios diagnósticos y también porque muchos casos
pueden mantenerse ocultos, al no haber compromiso del peso corporal. Su edad
de inicio es generalmente más tardía, siendo más frecuente en los últimos cursos
del colegio y primeros de la universidad (18 años). Variantes leves en
adolescentes (variantes y problemas del DSM-PC) ocurren en un 5 a 10%
adicional (9).
ETIOLOGIA
La etiología de estos trastornos es compleja y no está totalmente resuelta.
Existiría una combinación de factores tales como los biológicos (genéticos y
neuroquímicos); psicológicos (perfeccionismo, expectativas personales altas,
tendencia a complacer las necesidades de los demás y baja autoestima);
familiares (padres sobreprotectores, ambiciosos, preocupados por el éxito,
rígidos y evitadores de conflictos); como sociales (sobrevaloración de la delgadez
en la mujer, junto con estímulos de ingesta de alimentos de alta densidad
energética). En las pacientes bulímicas las familias son más conflictivas,
presentando sentimientos negativos e inestables.
El modelo propuesto con mayor frecuencia señala que existirían factores
predisponentes individuales: psicológicos, físicos y socioculturales, que cuando
están presentes obligan al equipo de salud a estar muy atentos para prevenir un
TCA; más aun si a los anteriores se suman factores precipitantes, que
determinan que la paciente inicie una dieta sin estar con sobrepeso u obesidad, y
procesos perpetuantes, que hacen que mientras más se demore en iniciar el
tratamiento más costará revertirlos (10), (tabla 1).
TABLA 1
FACTORES PREDISPONENTES
· Ser mujer, especialmente en países industrializados.
· Tener historia familiar de trastornos alimentarios.
· Herencia
· Ser perfeccionista y complaciente con los demás.
· Tener dificultad para comunicar las emociones negativas.
· Tener dificultad para resolver conflictos.
· Tener baja autoestima.
· Tener padres sobreprotectores.
· Experiencias de vida adversas (abuso sexual).
· Presión del medio sobre la mujer (ideal de figura corporal).
· Desbalance en los neurotransmisores (serotonina).
· Dieta (factor predictor más importante, asociado a presiones individuales, interpersonales y
socioculturales).
FACTORES PRECIPITANTES
· Dieta: precursor necesario, pero no suficiente para explicar la precipitación.
· Dinámica familiar y comentarios negativos de la familia y los amigos acerca de la apariencia, peso o
figura y/o eventos negativos como pérdida afectiva, fracaso académico o conflicto familiar.
· Dificultad con las tareas del desarrollo en la transición a la adultez.
· Abuso sexual.
FACTORES PERPETUANTES
· Procesos biológicos relacionados con la desnutrición y la realimentación (cambios en tasas
metabólicas, función gastrointestinal, sistema endocrino, entre otros).
· Procesos psicológicos.
SÍNTOMAS Y SIGNOS
(A) ANOREXIA NERVOSA (AN)
Los síntomas de la anorexia se pueden manifestar desde los 10 a los 30 años,
pero la mayor incidencia se produce entre los 12 y 18 años. El comienzo
generalmente pasa desapercibido para la familia. A veces la decisión de bajar de
peso va precedida por un evento precipitante, que no siempre es reconocido por
la paciente o su familia. Pronto las conductas tendientes a disminuir la ingesta se
organizan (ritual). No comen con la familia, esconden alimentos, sistematizan lo
que está permitido y prohibido comer, y a veces se asocia al uso de algunos
medicamentos, a la inducción de vómitos y de ejercicio intenso.
Cuando los padres se percatan de la importante baja de peso, empiezan a estar
pendientes de lo que come y generalmente se producen discusiones episódicas.
Paralelamente aparecen anormalidades conductuales como hiperactividad,
cambios frecuentes de humor, tendencia al aislamiento e insomnio.
Desde el punto de vista físico se produce amenorrea que en general ocurre
cuando hay una pérdida de peso significativa, la que en un 15% aparece
inicialmente en relación a una restricción alimentaria muy severa. La constipación
es frecuente; si la pérdida de peso es importante aparecen otros signos como
extremidades frías, piel seca, pérdida de pelo, lanugo, letargia y anorexia.
Además aparece dificultad en la concentración, dificultad para tomar decisiones,
irritabilidad, depresión y obsesividad por la comida. Cuando la pérdida de peso
es mayor del 25% del peso ideal, puede aparecer hipotermia, acrocianosis,
bradicardia, hipotensión, ortostatismo, pérdida de masa muscular, hipoglicemia y
leucopenia (1,9,11).
CRITERIOS DE DIAGNOSTICOS
307.1 ANOREXIA NERVOSA (DSM-IV)
Aparece una negación a mantener un peso corporal mayor que el mínimo normal
(<85%) para la edad y la talla o un IMC menor de 17,5 kg/m2 en adolescentes
mayores; un miedo intenso a subir de peso o ponerse gorda, aunque esté
presente en ese momento con un bajo peso corporal ; alteración en la percepción
del peso y de su figura y en las mujeres post menárquicas ausencia de al menos
3 ciclos menstruales consecutivos.
En la anorexia nervosa el fenómeno central es el intenso miedo a engordar y la
distorsión de la imagen corporal. Los métodos usados para bajar de peso son la
dieta, el ejercicio (75%), y los vómitos inducidos (20%).
Existen 2 subtipos de AN: La restrictiva y la purgativa, los cuales tienen
diferencias en sus manifestaciones clínicas, epidemiológicas, psicopatológicas,
neurobiológicas e incluso en las características de la familia. El subtipo restrictivo
es más obsesivo y socialmente más aislado. El purgativo tienen mayor peso
premórbido, una historia familiar de obesidad y mayores niveles de impulsividad.
Las relaciones entre la anorexia y la bulimia son complejas. Ambos cuadros
comparten la preocupación por el peso, la imagen corporal y el deseo de
controlar el impulso de comer. De las pacientes con anorexia un 40-50% pasan
por la fase bulímica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe establecerse con enfermedades somáticas que producen pérdida de peso
entre ellas las gastrointestinales, las endocrinas y neurológicas y con otros
trastornos mentales que presentan trastornos de la conducta alimentaria como es
la depresión.
(B) BULIMIA NERVOSA
La característica central de la bulimia nerviosa es la alternancia de períodos de
restricciones alimentaria con períodos de ingestión voraz ("atracones"), seguidos
de vómitos autoinducidos y uso de laxantes y/o diuréticos. En muchos casos el
cuadro se inicia a partir de una dieta para adelgazar y luego se instalan los
síntomas descritos.
Típicamente los atracones se realizan en forma oculta, con gran vergüenza en
caso de ser descubiertos. Tragan la comida sin saborearla. El atracón finaliza
debido al malestar físico que produce o por factores externos. Al igual que en las
anoréxicas, siempre está presente el temor a engordar y la preocupación por la
imagen corporal, lo que le produce gran ansiedad. Los métodos de eliminación
de lo ingerido son los vómitos autoinducidos (>85%), el uso de laxantes (<15%),
de diuréticos (muy raro); el ejercicio (60%); y el ayuno (30%). Generalmente
consultan cuando llevan meses o años con este problema.
Al examen físico generalmente se encuentran eutróficas o con sobrepeso, con
variaciones de peso agudas y frecuentes. Puede encontrarse crecimiento de
glándulas salivales, el signo de Russel (erosiones y callosidades en las manos) y
erosión del esmalte dentario por los vómitos. Los síntomas psíquicos más
frecuentes en la bulimia corresponden a la depresión.
307.51 BULIMIA NERVIOSA (DSM-IV)
· Ingesta en un discreto período de tiempo (menor a 2 horas) de una cantidad de
comida que es definitivamente mayor de la que la mayoría de las personas
podría comer en un período similar de tiempo y bajo circunstancias similares;
· sensación de falta de control durante los episodios (sensación de no poder
parar de comer o de controlar lo mucho que está comiendo);
· conductas compensatorias inapropiadas recurrentes, como son los vómitos
autoinducidos; el uso de laxantes, de diuréticos, enemas u otros medicamentos;
de ayuno; de ejercicios excesivos. Deben presentar un promedio de episodios de
al menos 2 por semana durante 3 meses.
307.50 DESORDEN ALIMENTARIO NO
ESPECIFICADO DE OTRA MANERA (DSM-IV)
Desordenes alimentarios que no encuentran el criterio de algún desorden
específico. Ejemplos de este problema incluyen para las mujeres, que todos los
criterios de AN se encuentren, excepto que presente menstruaciones regulares;
mujeres con todos los criterios para BN presentes, excepto que la ingesta
excesiva y los mecanismos compensatorios inapropiados ocurren menos de 2
veces a la semana o con una duración menor a 3 meses; otras conductas como
escupir y masticar repetidamente grandes cantidades de comida, sin tragar.
DESORDEN DE INGESTA EXCESIVA.
CRITERIOS DE INVESTIGACION
PROPUESTOS DSM-IV
Episodios recurrentes de ingesta excesiva; auto ingesta de grandes cantidades
de comida en corto tiempo y por falta de control sobre la ingesta durante el
episodio.
Al menos debe presentar 3 de los siguientes hallazgos asociados: (1) comer más
rápido de lo normal; (2) comer hasta sentirse disconfortablemente saciado; (3)
ingesta de grandes cantidades sin hambre; (4) comer sólo por vergüenza (5)
disgusto, depresión o culpa por los patrones alimentarios. Debe presentar una
frecuencia de al menos 2 veces a la semana, por lo menos por 6 meses.
PREVENCION
Existe una pregunta importante de responder: ¿Se puede hacer algo para
cambiar la presión sociocultural del ideal de imagen corporal de la mujer?
Las terapeutas feministas intentan demostrar que los desórdenes alimentarios
son una consecuencia inevitable de una sociedad que devalúa la experiencia y
los valores de la mujer, objetivando su cuerpo y desacreditando amplias áreas de
logros femeninos pasados y presentes. Beren y Chrisler (12), proponen que el
tratamiento más apropiado para la anorexia nerviosa y la bulimia, debería incluir
una terapia feminista, que realce las influencias socioculturales que plasman los
trastornos del hábito del comer y que reconozca la trascendencia de la
autoestima, el autocontrol y la fortaleza de estas pacientes. Las mujeres deben
aprender a apreciar su cuerpo y sentirse cómoda con el, visualizarlo como fuente
de placer en vez de objetos de sufrimiento y aflicción y que el hecho de ser
delgadas no significa que obtendrá de inmediato una mayor autoconfianza, mas
belleza o ser sexualmente mas atractiva (13).
Como medida preventiva para el preadolescente y adolescente se debería
estimular el uso más selectivo de los medios de comunicación social, los que
colocan su atención en la figura corporal, favoreciendo la distorsión de la imagen
corporal. Se recomienda a los profesionales ayudar a las jóvenes adolescentes a
resistir la presión social para conformar los estándares no realistas de la
apariencia y proveer guías sobre nutrición, ideales corporales reales y logro de
autoestima, autoeficacia, relaciones interpersonales y capacidad de
funcionamiento en las dificultades cotidianas. El manejo terapéutico debería ser
concebido como un proceso integral, que involucre simultáneamente la mente, el
soma y el espíritu, para favorecer de esta manera las relaciones saludables de
las mujeres con su corporalidad y la alimentación. De esta manera, la profilaxis
de los trastornos alimentarios no consiste simplemente en la rehabilitación
individual, sino en el cambio de las condiciones sociales que subyacen en su
etiología.
Programas de prevención para disminuir el uso de dietas inadecuadas y mejorar
la autoestima e imagen corporal, han dado resultados contradictorios e incluso
contraproducentes, el principal problema es que son investigaciones que no han
tenido un grupo control (14,15).
MANEJO
De acuerdo con la diversidad en los modelos causales, existen diferentes
enfoques terapéuticos. Hay consenso en la necesidad que estos pacientes sean
abordados por un equipo multidisciplinario en el que debe estar presente un
médico, una nutricionista, un psiquiatra y un psicólogo. Es primordial establecer
una relación de confianza con la paciente, mostrarle comprensión, pero no
permitir ser manipulado. Se debe negociar un plan o programa que ayude al
paciente a mantener su salud lo que incluye nutrición, psicoterapia individual y/o
familiar y generalmente psicofármacos. Las adolescentes necesitan un
compromiso cercano de sus padres.
Los objetivos iniciales del manejo terapéutico de la anorexia son parar la baja de
peso y para posteriormente lograr un aumento de peso. En la bulimia es
mantener un peso saludable para la talla, mediado por alimentación adecuada y
una disminución de la frecuencia de vómitos.
ESTRATEGIAS DE MANEJO
El patrón de comidas es altamente estructurado con 4 comidas y 1-3 colaciones
al día. En las pacientes con AN, y de acuerdo a la gravedad y al grado de
cooperación, la alimentación será por vía oral; en caso de no haber cooperación
puede ser a través de sonda nasogástrica (SNG). Hay que limitar los alimentos
dietéticos y enfocar una alimentación saludable. Debe efectuarse un control de
peso por médico o nutricionista. Registrar la ingesta de alimentos y número de
vómitos. Limitar actividad física. Con respecto a los medicamentos: en general,
se pueden usar los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina. Es
importante establecer una relación de confianza con el paciente.
Respecto a la pregunta de cuándo hospitalizar, constituye una decisión que debe
ser considerada cuidadosamente ya que implica interrumpir su vida familiar y
escolar, además del elevado costo económico que implica. Se consideran
indicaciones de hospitalización el hecho que los (9,11,16,17) signos vitales estén
inestables, con ortostatismo; bradicardia severa (frecuencia cardiaca menor de
45 latidos por minuto); hipotermia severa; hipotensión severa; o arritmia cardíaca.
La presencia de una desnutrición severa, con pérdida de más del 25% del peso
ideal; o un peso menor al 75% del peso ideal; con detención del crecimiento y
desarrollo. Deshidratación alteraciones electrolíticas. riesgo de presentar
síndrome de realimentación. Rechazo agudo a alimentarse y emergencias
psiquiátricas.
Manejo intrahospitalario del paciente con AN
La hospitalización no siempre es percibida como algo negativo por la paciente
y/o su familia, pero debe tenerse en mente y advertirles que generalmente son
hospitalizaciones prolongadas de 4 a 12 semanas. Las metas son estabilizar la
frecuencia cardiaca, la presión arterial, los electrolitos plasmáticos y la
temperatura, iniciar la realimentación y mejorar el estado nutricional.
Se debe monitorizar los signos vitales cada 4 horas, con monitoreo cardíaco, si
es baja durante la noche, vigilar al paciente las 24 horas del día. Evaluación de
ingesta diaria. Tomar el peso cada mañana después de orinar. Medir la densidad
urinaria en la mañana. Al ingreso y según el riesgo de presentar un síndrome de
realimentación efectuar un ECG, ELP y perfil bioquímico.
Terapia nutricional: En el paciente con control ambulatorio se puede comenzar
con 1500 calorías en mujeres y 1750 en hombres, pero en pacientes muy
comprometidos se debe iniciar sólo con un 20% más de las calorías que ingería,
previo al ingreso con la finalidad de disminuir el riesgo del síndrome de
realimentación. Luego se puede aumentar 250 calorías por día, hasta alcanzar la
meta calórica. En general se respetan las comidas de los vegetarianos y no se
permiten productos dietéticos.
Con respecto a los suplementos: si la comida no la ha terminado en 30 minutos,
se ofrece un equivalente suplementario, que iguale el contenido calórico de la
comida. Si no es capaz de tomarse el suplemento dentro de 10 minutos, se
podría instalar una sonda nasogástrica.
Expectativas de aumento de peso: Se debe considerar como peso base el de la
mañana siguiente al ingreso, después de haber conseguido una adecuada
hidratación. Hay que pesar cada mañana al paciente sin ropa y después de
orinar. Se espera con estas medidas se detenga la baja de peso y que una vez
alcanzada una determinada cantidad de calorías (mayor que las requeridas para
mantención), inicie el aumento de peso. El ejercicio no está permitido.
PRONOSTICO
La AN tiene un buen pronóstico en 71-86% de los casos, pero los estudios de
seguimiento muestran que dos tercios de los casos persisten con alguna
restricción alimentaria y un tercio mantiene el bajo peso. En un 50% permanece
el temor a engordar.
La bulimia tiene un buen pronóstico en 60% de los casos y regular en un 30%
adicional. El mal pronóstico en la BN se asocia a la presencia de una depresión
significativa, drogadicción, a un desorden de la personalidad coexistente o al
antecedente de abuso sexual. La mortalidad de esta enfermedad con un
tratamiento adecuado es menor del 5%.
RESUMEN
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han aumentado en los últimos
decenios en países occidentales industrializados, produciéndose la gran mayoría
de las veces en mujeres, de nivel socioeconómico medio o alto, con una edad
promedio de inicio entre los 13 y 20 años. Dado que esta enfermedad
compromete aspectos fundamentales del desarrollo psíquico propio de esta
edad, como son la autoestima, la autonomía y las habilidades sociales, además
de las consecuencias potencialmente graves pero la salud física del adolescente,
se deduce la importancia que tiene un apropiado conocimiento y manejo de estas
patologías. Este artículo revisa la epidemiología, el cuadro clínico y el manejo, de
las patologías señaladas en la clasificación diagnóstica del DSM-IV, que es la
que habitualmente se usa en la clínica.
Palabras claves: Anorexia, bulimia, conducta alimentaria, escolares,
adolescentes.
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Dirigir correspondencia a:
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