Aportes para la Gestión de Servicios Asistenciales

APORTES PARA LA GESTION DE SERVICIOS ASISTENCIALES
Autores: José María Paganini, Ricardo J. Burry, Fernanda Arrondo Costanzo
INDICE
Introducción............................................................................................................................ 2
Características especiales del Gerenciamiento en salud........................................................ 2
Cambio de roles y responsabilidades de los Directores Médicos y de los Jefes de Servicio .. 4
La Descentralización de la Gestión a través de la Gestión Clínica ......................................... 5
Ciclo o proceso administrativo................................................................................................ 6
Herramientas para el diagnóstico y control........................................................................... 12
El valor de la información en el proceso administrativo ........................................................ 19
Bibliografía. .......................................................................................................................... 23
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Introducción
En el pasado, se diferenciaba al médico según si su función era asistencial o de
administración. En la primera de las funciones, el médico se concentraba en atender a sus
pacientes, y en la segunda en realizar actividades referentes a la gestión del establecimiento.
Hoy esa separación no debe existir, todo médico que quiera hacer una buena medicina y que
trabaje en una organización, cualquiera sea su complejidad, debe conocer las herramientas
mínimas básicas de la gestión en salud, y de esta forma colaborar en forma mucho más
activa y consciente en la definición de planes, implementación y control de los mismos.
Es por esta razón, que el presente documento abordará algunos temas relacionados con la
gestión de las organizaciones que brindan servicios de salud. Se considera que tanto los
conceptos como las ideas planteadas en este trabajo introductorio, pueden ser de utilidad
para los profesionales de la salud que pertenezcan a ellas.
El documento esta organizado en diferentes acápites, comenzando con las características
diferenciales de las organizaciones de servicios de salud, las cuales generan la necesidad
de proponer adecuaciones a las herramientas de gestión, de modo que las mismas puedan
ser de utilidad para este tipo de instituciones.
A continuación se expone la necesidad en el cambio de rol y funciones de los Directores
Médicos y Jefes de Servicio, situación que exige profesionalización en la gestión de tales
cargos y el uso de técnicas y herramientas específicas para el desarrollo de esta nueva
tarea. Asimismo, se plantea la necesidad de impulsar la descentralización de la gestión, de
manera de habilitar la posibilidad de adoptar decisiones en que aquellos niveles que cuentan
con mayor información y que tienen una responsabilidad concreta en la resolución de las
cuestiones.
Es por ello que posteriormente se desarrolla el “Proceso Administrativo”, donde se presenta
sintéticamente el conjunto de procesos o actividades que se sugiere realizar para que las
organizaciones efectúen sus acciones en un clima analítico y de continuo aprendizaje, lejos
de la improvisación.
Se continúa, pretendiendo que el lector incorpore instrumentos concretos a utilizar en las
etapas de diagnóstico y control que propone el “Proceso Administrativo”. Por esta razón, se
hace hincapié en el uso de indicadores y en la organización de los sistemas de información.
Características especiales del Gerenciamiento en salud
Las organizaciones de servicios de salud presentan características específicas y
diferenciales que generan demandas específicas en la gestión de las mismas.
2
La
complejidad de las organizaciones de salud está determinada por un cúmulo de
particularidades que pueden agruparse en tres grandes ítems:
1. El proceso productivo único
2. El componente social
3. La “imprevisibilidad” del consumo y la presencia de un tercer pagador.
El proceso productivo es único por lo siguiente:
a) Quien demanda, el paciente, es el insumo clave del proceso productivo.
b) La demanda actúa como condicionante de la organización del proceso de trabajo.
c) Es inevitable la variabilidad del paciente y por ende existe una determinada
imprevisibilidad de los procesos productivos diagnósticos y terapéuticos.
d) El proceso productivo es artesanal y en él interviene una proporción elevada de
profesionales con un alto grado de autonomía. Existe una gran necesidad de toma de
decisiones compartidas y coordinación entre los departamentos.
e) Se presenta asimetría de información entre quien demanda y quien ofrece. Una
información reducida del consumidor.
f) La demanda no refleja las necesidades
g) Existe una demanda sin soberanía del consumidor
h) Quien ofrece genera fácilmente la demanda
El componente social también es particular por tres motivos:
a) La salud es considerada por la sociedad como un bien superior que debe ser preservado
y así lo expresan la mayoría de las constituciones de los países y estados provinciales.
b) La salud es un producto social, por ser el resultado del accionar y de las expectativas de
la población, ya que es a ésta a quien en definitiva beneficia o perjudica, generando
externalidades.
c) Dada la importancia social de la salud, en todos los países existe una organización
social de su financiamiento.
La imprevisibilidad del consumo, así como las características particulares del proceso
productivo mencionadas, ha propiciado la aparición de financiación a cargo de terceros, de
un tercer pagador.
Cuando este tercer pagador es una Obra social o un seguro de salud (prepago), quienes
asumen la cobertura de riesgos de salud de un determinado grupo de personas, se
presentan dos efectos que deben ser bien conocidos y tenidos en cuenta:
3
a) Moral hazard o riesgo moral: dado que los consumidores no pagan y los proveedores
pueden inducir la demanda, existe riesgo de que se genere demanda injustificada. Dicho
de otra forma, las personas se comportan distinto frente a la demanda de servicios de
salud dependiendo de si están o no aseguradas. Esto no debe ser visto solamente como
un problema ético, sino como un comportamiento particular de personas que evalúan
costo/beneficio.
b) Selección adversa. Esta expresión puede describirse como la búsqueda por parte de las
compañías aseguradoras de colectivos con perfil de riesgo favorable, seleccionando,
excluyendo y por ende discriminando de la cobertura a las personas de mayor riesgo
patológico y económico.
Por último, como expresión cabal de la complejidad de las organizaciones de salud, basta
con mencionar que en un hospital de cierta complejidad, además de tener una operatoria
continua en actos que muchas veces involucran la vida y muerte de las personas, coexisten
cuatro empresas diferentes:
1) Un hotel cuyos usuarios presentan múltiples exigencias.
2) Una empresa que utiliza tecnología de punta con un gran turnover y procesos casi
industriales: los servicios intermedios de diagnóstico y tratamiento.
3) Una empresa artesanal con productos difíciles de definir, donde múltiples profesionales
altamente
capacitados
ejercen
prácticamente
en
forma
autónoma,
aunque
concomitantemente requieran un alto grado de coordinación y muchas veces la toma de
decisiones sea compartida: los servicios finales.
4) Una escuela de formación técnica y profesional
Cambio de roles y responsabilidades de los Directores Médicos y de los Jefes de
Servicio.
Las funciones del Director Médico y de los Jefes de Servicio en las organizaciones de salud
han cambiado sustancialmente en los últimos años, pasando de ser quien trataba de
conseguir los mejores jefes de servicio y profesionales y la última tecnología, a ser
esencialmente:
•
El que periódicamente activa y participa de las planificaciones tanto de actividades, como
presupuestarias, normatizaciones e indicadores de productividad y calidad.
•
El responsable de la coordinación de los diversos equipos médicos en función de las
crecientes expectativas de eficiencia y calidad.
•
El que al final del año evalúa el grado de cumplimiento de las metas comprometidas.
4
•
El que monitorea continuamente las acciones, procesos y resultados que se van
generando.
•
El que establece las calificaciones profesionales requeridas.
•
El responsable de la educación continua de los integrantes del equipo de salud
El cambio en el rol de las jefaturas de servicios médicos se dio en términos de aumento de
las responsabilidades por los resultados, tanto en términos de salud como económicos.
Actualmente a las jefaturas de servicios médicos se les requiere:
•
Mayores responsabilidades administrativas, ejerciendo los roles y funciones inherentes a
un gerente.
•
Garantizar que los cuidados que se brindan en su unidad son brindados, además de
acuerdo al estado del arte, de forma ética y humanitaria.
•
Establecer la programación anual de actividades y recursos.
•
Establecer la normatización de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos de su
unidad
•
Definir los productos de su unidad y establecer sobre la base de ellos los indicadores de
productividad y calidad con los que cree que deben ser monitoreados y evaluados.
Este cambio de roles implica el desafío de aumentar la profesionalización en cuanto a las
herramientas de gestión tanto del Director Médico como de los Jefes de Servicio.
La Descentralización de la Gestión a través de la Gestión Clínica
El cambio de roles anteriormente planteado, implica la delegación de atribuciones para tomar
decisiones en aquellos niveles de responsabilidad donde se cuenta con la mayor
información, recursos y posibilidades de actuar oportunamente con la mayor eficacia.
La Gestión Clínica, puede ser una alternativa para facilitar dicha descentralización.
Describimos a esta como la organización del proceso de producción asistencial sobre la
base de la calidad, los costos, la información, la factibilidad, la eficacia y la eficiencia. Esta
orientada a obtener el máximo beneficio para el paciente. Su objeto es mejorar la relación
costo – efectividad del servicio sanitario implicando a todos los profesionales que participan
en su realización
La gestión clínica implica un proceso de cambio organizacional y cultural, marcado por la
descentralización de las decisiones técnicas, administrativas, de gastos y de producción,
implicando a los responsables.
Se describen tres modelos principales de Gestión Clínica:
5
•
El de máxima autonomía y libertad del médico: la gestión clínica tradicional.
•
El Managed Care, sistema de gestión con máximo control externo que logró contener,
al menos parcialmente el incremento de los costos.
•
El que se produce con una combinación de libre determinación con libertad
responsable y control a través de indicadores y estándares objetivables.
El modelo de Gestión Clínica que se impulsa para la empresa sanitaria moderna es el
basado en el autocontrol, la autodisciplina, el manejo de incentivos adecuados, de relaciones
estables, sustentado en un pago acorde a los niveles de financiamiento, a una adecuación
equitativa, a la restricción económica sustentada en la de los costos reales, con
convencimiento profesional, con menos acción coercitiva y adhesión voluntaria.
Este modelo se sustenta en los principios de buena práctica médica, el reconocimiento de la
labor profesional y la utilización racional de la tecnología.
Ciclo o proceso administrativo
El
Proceso
Administrativo esta constituido por diferentes subprocesos que atienden al
gobierno o a la administración de un sistema en su conjunto, a fin de analizarlo y conocerlo
(diagnóstico), formular objetivos a seguir, diseñar las alternativas estratégicas con el
propósito de alcanzar esos objetivos, iniciar las acciones necesarias para su desarrollo
(implementación) y efectuar un seguimiento continuo (control) que permite el ajuste y
corrección, a través de la retroalimentación, contribuyendo al continuo aprendizaje
organizacional, a fin de lograr los objetivos planteados y/o replantear los mismos y de esta
manera tender a satisfacer los fines (misión).
6
1. Misión
Aspiraciones
2.2. Análisis entorno
y su evolución
Análisis
oportunidades y
amenazas
Diagnóstico
externo
Qué está pasando?
3. Objetivos
generales
Qué hacer?
2. 1. Análisis interno
Capacidades de la
organización
Diagnóstico interno
Qué está pasando?
4. Búsqueda de
estrategias posibles
Cómo se hará?
5. Estudio viabilidad
6. Evaluación de
estrategias
alternativas y
elección de la
estrategia.
“Estrategias
contingentes”
7. Organización, Dirección y Coordinación
Implementación
8. Control y seguimiento
FIGURA 1: CICLO O PROCESO ADMINISTRATIVO
SUBPROCESOS QUE COMPONEN EL CICLO O PROCESO ADMINISTRATIVO:
Relacionando la FIGURA 1 con los subprocesos que integran el proceso administrativo, se
podría decir que:
•
Subproceso de planificación: es decidir por adelantado Que hacer? (objetivo),
Cómo? Cuándo? y Quién ha de hacerlo? (estrategia). Abarcaría desde el punto 1 al 6
de la FIGURA 1.
La planificación no se ocupa de las decisiones futuras, sino de las decisiones que se
deben tomar hoy en función de un futuro deseado, y la asignación de los medios para
conseguirlo.
7
El estado futuro que se anhela alcanzar implica entonces, un conjunto de decisiones
actuales, interrelacionadas, que se afectan unas a otras, y que se toman en un
ambiente de incertidumbre, incorporando complejidad al proceso.
La planificación se basa en la definición de un conjunto de cursos de acción
predeterminados, ya que establece el qué hacer y el cómo antes de que se requiera
la acción.
En esta etapa deben considerarse entre otras cosas, las características, necesidades
y demandas de la población del área de influencia, los recursos existentes, las
modalidades de financiación y las características y potencialidades de los recursos
humanos.
•
Subproceso de Organización: implica preparar las condiciones dentro de la
organización para poder poner en práctica (implementar) lo definido en el subproceso
de planificación. Requiere definición de equipos de trabajo, de funciones,
responsabilidades y roles de cada uno. Estaría relacionado con el punto 7 de la
FIGURA 1.
•
Subproceso de Dirección y Coordinación: permite que la totalidad de las
actividades que se realizan en la organización respondan a la consecución del plan
consensuado, y de esta forma se logre implementar lo que se planeó. Relacionado
también con el punto 7 de la FIGURA 1.
•
Subproceso de Control: se comparan los objetivos planteados en el subproceso de
planificación con lo resultados reales, se indaga sobre las causas de los posibles
desvíos con el fin de que la organización actúe sobre ellas, en un proceso de
aprendizaje continuo. Punto 8 de la FIGURA 1.
A su vez, están presentes en todas las etapas del proceso administrativo, 3 procesos
subyacentes:
•
Subproceso de Decisión: implica la selección de una alternativa de entre varias, a
partir de un análisis “racional” de cada una de ellas. En el proceso administrativo se
debe escoger permanentemente entre diferentes opciones para decidir qué hacer?,
cómo hacerlo?, quién lo hará?, dónde?, cuándo?, cuánto?, además de una amplia
gama de decisiones operativas cotidianas para hacer posible la puesta en práctica
del plan establecido.
•
Subproceso de Comunicación: Es importante que las políticas, objetivos,
estrategias y demás información, sea comunicada a todos los actores de la
organización, siendo por ellos comprendida, aceptada y compartida. De no ser así
8
podría correr gran riesgo la implementación del plan y se desaprovecharían las
capacidades potenciales de los individuos y/ o grupos.
•
Subproceso Influencia: existen diferentes fuentes de influencia o poder, presentes
en todo el proceso, desde el poder legítimo hasta el que brinda el conocimiento o la
personalidad. Por esto, es preciso que la misión de la organización esté claramente
definida, y de esta forma, independientemente de las pujas de poder dentro de la
organización, se contará con un rumbo definido previamente, disminuyendo la
probabilidad de que los intereses individuales estén por encima de los intereses
organizacionales.
ENFOQUE SISTÉMICO DEL PROCESO ADMINISTRATIVO:
El proceso administrativo actúa sobre un sistema: la organización.
La pregunta siguiente sería: qué es un sistema, ese que debemos analizar, conocer, actuar
sobre él y luego controlar?
Un sistema, es un conjunto organizado de partes interactuantes o interdependientes
(SUBSISTEMAS) que se relacionan formando un todo unitario y complejo, que interactúa
con el CONTEXTO (sistema abierto).
Contexto
Ambiente
Medio
Sistema
Subsistema
área
Sector
Subsistema
área
Sector
Subsistema
área
Sector
FIGURA 2: SISTEMA ABIERTO
Un establecimiento de salud es un sistema, formado por diferentes áreas (quirófano,
diagnóstico por imágenes, enfermería, cocina y nutrición, mantenimiento, dirección, etc.) que
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interactúan entre si para mantener en funcionamiento la institución y brindar un servicio a la
comunidad. Además el establecimiento de salud se relaciona constantemente con el
contexto, obteniendo de él las entradas al sistema: insumos, información, recursos,
pacientes, etc.; y restituyendo al medio las entradas transformadas por sus procesos
(salidas).
De la misma forma el ser humano es un sistema formado por subsistemas (digestivo,
respiratorio, circulatorio, etc.) que dependen uno del otro para hacer posible la supervivencia
de las personas, relacionado con el contexto, de donde adquiere “energía” para vivir y hacia
donde restituye “energía”, por ejemplo en forma de fuerza de trabajo.
ANALOGÍA MÉDICO - ADMINISTRADOR.
Volviendo a la definición del ciclo o proceso administrativo y observando en ella su contenido
sistémico, se puede hacer una analogía entre una organización y otro sistema que los
profesionales de la salud están habituados a analizar: el ser humano, con el objeto de
brindar las herramientas para un mayor entendimiento de este proceso propio de las
organizaciones.
Si se observan los pasos de la FIGURA 1 con un poco de creatividad, se vislumbra que los
mismos son similares a los que un profesional de la salud realiza al atender a un paciente.
En primer lugar el médico necesita saber qué le está pasando a su paciente, hacer un
diagnóstico (2.1 – 2.2), para ello utiliza diferentes herramientas. Lo mismo sucede en una
organización, el planificador diagnostica qué está pasando en la institución en la cual está
inmerso, utilizando herramientas. Por supuesto que las herramientas que manejan el médico
y el planificador son bien diferentes ya que es distinta la unidad de análisis, pero lo que se
quiere demostrar es que el proceso lógico es presenta ciertas similitudes.
A partir del resultado del diagnóstico se fijan los objetivos (3). En el caso del profesional de
la salud será por ejemplo prevenir un estado de mala salud, curar una enfermedad, o en el
peor de los casos aliviar a una persona que posee una enfermedad terminal. El planificador
fijará objetivos para una organización: incrementar la productividad, la eficiencia,
concentrarse en brindar ciertos bienes o servicios, o todo lo contrario: diversificar; capacitar
al recurso humano, etc.
Luego de utilizar diversas herramientas para obtener un diagnóstico y utilizar los resultados
de ese diagnóstico para definir objetivos, tanto el médico como el planificador deben decidir
cómo lograrán alcanzar esos objetivos, determinando la estrategia (5) a utilizar.
En este caso el médico analizará qué tratamiento es el adecuado, verificará si es viable
aplicarlo y estudiará las ventajas y/o desventajas (costo-beneficio). Si la evaluación es
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positiva, lo aplica o implementa (7) y posteriormente realiza el seguimiento o control (8) del
paciente para comprobar si el tratamiento (estrategia) obtuvo los resultados esperados.
Bajo este enfoque de similitudes se podría decir que “el administrador es el médico de
la organización” o que “el médico es el administrador del paciente”
En la siguiente tabla, se pretenden representar las analogías descriptas anteriormente:
MEDICO
UNIDAD
ADMINISTRADOR
DE Ser humano
Organización:
por
establecimiento
ANALISIS
ejemplo
de
salud,
departamento o servicio.
DIAGNOSTICO
A
través
de
herramientas
diferentes A través del análisis interno y
se
obtiene externo
de
información sobre el estado obtiene
de
salud-
enfermedad
la
organización
información
se
sobre
la
del situación de la misma.
paciente.
Herramientas
el diagnóstico
para Análisis
de
imaginología,
laboratorio, Las herramientas son múltiples,
cuestionarios, desde no cuantitativas como la
entrevista, historia clínica, etc. observación, la entrevista, el juicio
de
experto,
técnicas
la
intuición;
complejas
simulación
por
hasta
como
la
computadoras.
Dentro de las más usadas se
sitúan: el análisis de información
estadística,
técnica,
contable,
financiera, de personal; análisis
FODA,
encuestas,
entrevistas,
flujograma situacional, indicadores,
etc.
OBJETIVO
Prevenir, curar, aliviar a un Incrementar productividad, eficacia,
paciente
ESTRATEGIAS
Diferentes
tratamientos.
calidad, diversificar, capacitar, etc.
tipos
de - Para incrementar la calidad: definir
protocolos
y
normas
a
seguir,
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mejorar el sistema de información
de manera de obtener datos que
permitan
la
evaluación
y
comparación, redefinir los procesos
de trabajo, etc.
- Para aumentar la productividad:
incorporar
nueva
tecnología,
modificar la forma de retribución del
personal, pasando de sueldos fijos,
a sueldos que varíen en función de
lo producido, , etc.
SELECCIÓN DE LA Se analizan las ventajas y Análisis
de
desventajas para el paciente, técnica,
ESTRATEGIA
viabilidad:
legal,
política,
económica-
la viabilidad de aplicarlo y su financiera.
sostenibilidad a lo largo del
tiempo que sea necesario.
IMPLEMENTACION
Se
aplica
el
tratamiento Se
elegido
implementa
la
estrategia
seleccionada, luego de organizar y
coordinar las actividades.
CONTROL
Se verifica que el paciente Se verifica el cumplimiento de
haya
logrado
mejorar
su objetivos y se buscan las causas de
estado de salud y si no es así los desvíos. Se convierte en un
se buscan las causas y se proceso de aprendizaje permanente
aplica un nuevo tratamiento.
Herramientas
control
a través de la retroalimentación.
de Utiliza similares herramientas Utiliza similares herramientas que
que
para
el
diagnóstico para el diagnóstico, comparando el
comparando el estado inicial antes y el después, verificando así
con el actual y determinando la
validez
de
la
estrategia
si el tratamiento elegido fue seleccionada.
beneficioso.
Herramientas para el diagnóstico y control
La relevancia que tiene tanto el diagnóstico como en el control en el proceso administrativo,
hace que valga la pena analizar alguna de las herramientas que se utilizan a tales fines:
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Indicadores
Como se adelantó anteriormente los indicadores son una significativa herramienta que utiliza
el planificador para realizar el análisis interno de su organización (2.1) y del entorno (2.2).
Los indicadores del entorno (tasa de mortalidad infantil, esperanza de vida al nacer, producto
bruto interno, NBI, tasa de desempleo, etc.) están dados, el planificador los toma de fuentes
externas y los utiliza para analizar la situación en la cual la organización está inmersa,
poniendo especial énfasis a las oportunidades y amenazas que el contexto brinda a la
institución.
Los indicadores de la organización, en este caso establecimiento de salud (porcentaje de
ocupación, giro cama, promedio días de estada de los egresos, tasa de accidentes de trabajo
del personal, etc.), hay que construirlos internamente, y para ello se necesita un sistema de
información que capte datos cotidianos en los servicios de salud, para luego transformarlos
en información a través de indicadores. De esta forma el sistema de registros debe estar
enfocado no sólo a fines administrativos o financieros, sino a características diagnósticas e
individuales para no perder valor epidemiológico.
En la actualidad el Programa Nacional de Garantía de Calidad, perteneciente al Ministerio de
Salud de la Nación de la República Argentina, ha desarrollado una “Guía de Indicadores
Básicos de Calidad para Establecimientos de Salud” (incluida como Anexo a la Resolución
N° 54/2003). Esta Guía de Indicadores consensuada por el Gobierno Nacional, es un gran
avance, porque se comienza a percibir la preocupación por parte de las autoridades de que
se haga factible la evaluación objetiva, ya que es de gran valor para el establecimiento y el
sistema de salud en su conjunto, que este cuente con indicadores que permitan obtener
valores homogéneos y comparables a los demás establecimientos.
Otro antecedente de este tipo es la creación de la Comisión Interinstitucional para el
Desarrollo de la Calidad de la Atención Médica (CIDCAM), con sede en la Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata. Ésta organización promueve la
estrategia de autoevaluación de los establecimientos de salud a fines de identificar los
puntos débiles, e instrumentar un plan de mejora. De esta forma, se tiende a la mejoría
continua de la calidad, incorporando herramientas de diagnóstico y comparación, como por
ejemplo los indicadores.
La confección de indicadores, no sólo permite la comparación con otros establecimientos,
sino la comparación histórica dentro del mismo establecimiento, la comparación con
estándares establecidos por organismos competentes y finalmente la comparación entre un
valor real de un indicador con el valor que se había propuesto previamente como objetivo.
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DEFINICIÓN DE INDICADORES
Los indicadores son medidas de resumen de variables cualitativas o cuantitativas, se los
calcula como cocientes entre un valor incluido en el numerador y otro en el denominador.
¿CÓMO SE CONSTRUYE UN INDICADOR?
La construcción de un indicador, en si es muy sencilla, ya que como se dijo anteriormente la
operación matemática a utilizar es una simple división entre variables.
Resultado = Numerador
Denominador
Indicador = Variable cuali / cuanti
Variable cuali/ cuanti
Lo que introduce complejidad es la elección de las variables a utilizar, ya que definirán un
indicador que debe contener información sobre el funcionamiento de un sistema o
subsistema. Para obtener este tipo de información, por lo general no se utiliza un solo
indicador, sino que se combinan un grupo de ellos y se interpretan los resultados.
Hasta aquí se pueden observar dos puntos críticos:
El diseño del indicador o los indicadores que se van a utilizar para medir el sistema
que se quiere evaluar.
La interpretación de los mismos.
Otros dos puntos importantes a tener en cuenta son:
La recolección de datos. Para poder asignar valores a las variables,
el
establecimiento debe contar con un sistema de registros adecuado que capte los
datos necesarios día a día, o en la frecuencia requerida.
La capacitación del personal, informándole la importancia que tiene la carga de
datos en forma constante, homogénea y normalizada, a la hora de mantener un
sistema estadístico que permita la confección de indicadores.
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MEDICIÓN DE VARIABLES:
Como se explicó anteriormente, una variable sobre otra forman un indicador que nos provee
de información sobre un sistema, subsistema, objeto, proceso, situación. Se explicó, además
la importancia en la selección de las variables, ya que éstas deben ser susceptibles de
medición empírica.
Pasos:
1. Definir las variables
2. Si es necesario operacionalizarlas, de tal forma que faciliten la observación rutinaria.
3. Clasificar las variables según la capacidad o el nivel en que permitan medir los
objetos. Por esta razón la categorización básica divide a las variables en cuantitativas
y
cualitativas,
según
se
les
asigne
valores
cuantitativos
o
cualitativos
respectivamente, lo que dependerá del fenómeno bajo estudio.
Existen fenómenos a los que se los puede medir en términos de la cantidad de la
propiedad presente, o sea en términos numéricos. Por ejemplo: edad, peso, talla,
etc.; y además se les puede asignar peso a las categorías: una persona de 50 años
tiene el doble de edad que una persona de 25 años.
Con otro tipo de fenómenos sólo se puede determinar la presencia o ausencia de
determinada propiedad o cualidad y no se le puede asignar mayor o menor peso a las
diferentes categorías. Por ejemplo: sexo, ocupación, estado civil, etc.
4. Diseñar o modificar el sistema de registros a fin de captar las observaciones
necesarias.
5. Medir las variables: se refiere generalmente a la asignación de números a las
observaciones, de modo de que sean susceptibles de análisis por medio de
operaciones de acuerdo con ciertas reglas. Es importante aclarar que todas las
variables, cuantitativas o cualitativas, se terminan transformando en un número. Las
primeras por naturaleza, las segundas a través del conteo.
CLASIFICACIÓN DE INDICADORES:
- Según la naturaleza de las variables que forman un indicador, éstos pueden adoptar la
forma de:
•
Para variables cualitativas:
Tasa: Cuando el numerador contabiliza hechos de riesgo (muerte,
enfermedad, accidentes, etc.) en relación a un denominador conformado por
la población expuesta a ese riesgo durante un periodo especificado.
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Ej.: Tasa de Mortalidad: Total de defunciones en determinado período de
tiempo / total de población en el mismo período de tiempo.
Razón: Cuando los hechos incluidos en los dos términos del cociente son de
diferente naturaleza
Ej.: Razón m2 por cama: superficie cubierta total / N° camas disponibles.
Proporción: Cuando el numerador esta incluido en el denominador
Ej.: Porcentaje de egresos de ginecología: total de egresos de ginecología /
total de egresos.
•
Para variables cuantitativas
Media: la media de un conjunto de números es la sumatoria de sus valores
dividido por la cantidad de números. Se la conoce generalmente como
promedio
Mediana: la mediana de un conjunto de números ordenados en magnitud es o
el valor central o la media de los dos valores centrales.
Moda: la moda de un conjunto de números es el valor que ocurre con mayor
frecuencia; es decir el valor mas frecuente. La moda puede no existir, e
incluso no ser única en caso de existir.
- Bajo un enfoque puramente sistémico, se pueden clasificar los indicadores en:
Indicadores de Estructura
Indicadores de Proceso
Indicadores de Resultado
Según se esté evaluando la estructura del sistema, los procesos que se realizan en él
haciendo uso de la estructura o los resultados que se obtienen a partir de la estructura que
se tiene y los procesos que se aplican.
ENTRADA:
PROCESOS
- ESTRUCTURA
- PACIENTES
TRANSFORMACIÓN
SALIDAS
RESULTADOS
FIGURA 3: ENFOQUE SISTEMICO: ENTRADAS, PROCESOS, SALIDAS
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Las entradas al sistema provienen del medio y son necesarias para ponerlo en
funcionamiento. En el caso de un establecimiento de salud, las entradas serán los
pacientes, que buscan mejorar su estado de salud, y todo lo que posteriormente se
convertirá en la estructura del establecimiento: instalaciones físicas, equipo, normas y
organización, registros de información, recursos humanos, recursos financieros, etc.
El establecimiento tiene una misión que lograr: obtener cambios en el estado de salud de los
pacientes, que puedan atribuirse a la atención recibida, incluyendo la satisfacción del mismo,
así como realizar otras actividades afines a la salud, como la enseñanza e investigación.
Para ello, se realizan diferentes actividades, a las que llamamos procesos, utilizando la
estructura y se obtienen resultados.
El enfoque sistémico se basa en
la lógica de la transformación. Se supone que las
entradas al sistema, son procesadas de tal manera de producir un cambio entre lo que
ingresa y lo que egresa al mismo. Si esta transformación no se produce o se produce de
manera insuficiente, significa que en algún lugar del sistema existen fallas que deben ser
explicitadas. Una manera de explicitarlas, es evaluar las estructuras, procesos y
resultados a través de indicadores, analizando los mismos individualmente, pero por sobre
todo buscando relaciones entre estos tres componentes.
A modo de ejemplo:
Indicador de estructura: porcentaje de capacitación personal enfermería =
enfermeras profesionales / total de enfermeras.
Indicador de proceso: tasa de cumplimiento de normas de enfermería
Indicador de resultado: tasa de accidentes de pacientes internados = total de
accidentes de pacientes internados / total días cama ocupados
Así, la tasa de accidentes de pacientes del establecimiento (resultado) podría estar
relacionada con el cumplimiento de las normas de enfermería (proceso) y ésta con el
porcentaje de capacitación del personal de enfermería (estructura). En este caso aplicando
una política de capacitación al personal de enfermería, se podría reducir la mortalidad dentro
del establecimiento, o sea mejorar los resultados.
En el ejemplo, se demuestra la importancia de planificar con base científica:
-
Se diagnostica a través de indicadores
-
Se proponen objetivos: disminuir los accidentes dentro del
establecimiento.
-
Se proponen estrategias: capacitar al personal de enfermería.
-
Se controla el éxito del plan: a través de la comparación de
indicadores (histórica, con estándares, con indicadores “objetivo”)
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EJEMPLOS DE INDICADORES
Para introducir al lector en la construcción e interpretación de indicadores, se elegirán
algunos de ellos y se explicará el proceso de construcción.
•
Promedio de días de estada de los egresos
Numerador: Total días de estadía de los egresos
Denominador: Total de egresos
Descripción: se obtiene de la suma de los días de permanencia en el establecimiento
(fecha de ingreso menos fecha de egreso) de los pacientes egresados en el período,
sobre el total de los egresos para el mismo período con independencia de la causa
(defunción, traslado, etc.)
Fundamento: este indicador describe la permanencia en la institución de pacientes
internados. Se trata de un indicador que señala procesos de atención. Los resultados
permiten comparar comportamientos entre instituciones que pudieran estar relacionados
con una adecuada aplicación de los conocimientos científicos, de la disponibilidad y
capacitación del personal y de los sistemas de apoyo, pero también con otros factores,
como los mecanismos de retribución prestacional. También es habitual la comparación
entre especialidades (clínica, quirúrgica, terapia intensiva, etc.)
Incluye: la totalidad de los días de estadía y egresos independientemente del sector en el
cual permanecieron (UTIN; UCIN; UCO; etc.)
Excluye: recién nacido normal, pacientes en observación en guardia. Los pases de
servicio del establecimiento no son considerados egresos.
•
Porcentaje de consultas de guardia o de urgencia / Total de consultas del
establecimiento.
Numerador: Total de consultas de guardia o de urgencia de un período *100
Denominador: total de consultas ambulatorias (de urgencia, programadas o
espontáneas) efectuadas por el establecimiento en el mismo período.
Descripción: se obtiene de la suma de las consultas de urgencia o guardia del
período, sobre el total de consultas ambulatorias.
Fundamento: este indicador señala la existencia o no desvíos en la distribución de
consultas de urgencia (se espera que el número de consultas de urgencia sea
menor que las programadas). La existencia de los mismos podría estar indicando
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fallas en la provisión de servicios programados y de la atención ambulatoria de
primer nivel, una escasa cobertura real y la consecuente inequidad en la atención.
Incluye: las consultas médicas por cualquier causa atendidas en los servicios de
urgencia o guardia a pacientes ambulatorios.
Excluye: prestación de enfermería en la guardia a pacientes ambulatorios.
El valor de la información en el proceso administrativo
La necesidad de acceder a información, como se ha manifestado en el desarrollo de este
capítulo, está presente en todas las actividades que tienen lugar durante el desempeño de
las diferentes funciones, desde la planificación y definición de objetivos hasta el control de
los mismos, pasando por el diseño y puesta en práctica de las estrategias.
QUÉ ES LA INFORMACIÓN
La información como una entidad tangible o intangible que permite reducir la incertidumbre
acerca de un dato o suceso, es la adquisición de conocimiento sobre la realidad.
Se parte de la recolección de un conjunto de datos, que luego de ser organizados y
analizados, se transforman en información, y se entregan (comunican) en forma inteligible
para al receptor.
QUÉ ES UN SISTEMA DE INFORMACIÓN?
Un sistema de información es un conjunto integrado de elementos y componentes cuyo
objeto es brindar información para adoptar decisiones con mayor posibilidad de impacto.
Proceso metódico y ordenado que:
Recolecta datos
almacena datos
transfiere datos entre los diferentes subsistemas
organiza datos
analiza datos
y exhibe información útil, fácil de interpretar y con sentido.
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Contexto
Organización
SISTEMA DE INFORMACIÓN
Datos
Subsiste
ma-área
DATOS
Recolecta
Almacena
Organiza
Analiza
INFORMA
CIÓN
Subsiste
ma-área
Subsiste
ma-área
FIGURA 4: SISTEMA DE INFORMACIÓN- MODELO SISTÉMICO.
QUÉ OBJETIVO DEBE CUMPLIR UN SISTEMA DE INFORMACIÓN?
El objetivo del sistema de información es informar. Ahora bien, informar no es aportar una
cantidad de datos aislados. Informar es aportar datos sistematizados, claros, precisos,
oportunos, relevantes, confiables, orientados al usuario y acertados con el objetivo de la
organización.
El propósito de un sistema de información es, entonces, brindar información relevante,
precisa y oportuna para:
1. Ser utilizada en el proceso administrativo y sus subprocesos: Planificación,
Organización,
Dirección y coordinación, Control, Decisión, Comunicación e
Influencia.
2. Facilitar la operatoria diaria, la gestión de los procedimientos administrativos y
comerciales y el análisis financiero.
3. Promover la calidad de las prestaciones, mediante la obtención sistemática de
indicadores de estructura, procesos y resultados.
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EL SISTEMA DE INFORMACIÓN EN UN HOSPITAL
Las instituciones de salud son organizaciones información-intensivas, y como se ha
expresado la información es un recurso, tan importante como los recursos humanos, los
financieros, los físicos, los insumos y el tiempo.
En las instituciones de salud se manejan distintos tipos de información:
1. Información epidemiológica
2. Información administrativa
3. Información económica, financiera y patrimonial
4. Servicios producidos, calidad con todos sus componentes, satisfacción de
pacientes
Entre los objetivos de un sistema de información de un hospital se pueden nombrar:
1. Reunir toda la información clínica y de consumo de recursos de cada paciente. Debe
estar direccionado al paciente individual, consignar los datos clínicos, las prestaciones
otorgadas, los recursos consumidos y los resultados obtenidos.
2. Facilitar la elaboración de los reportes epidemiológicos a los organismos externos de
referencia.
3. Facilitar la realización, coordinación y supervisión de las tareas de producción de los
servicios:
a) Asegurar la provisión de insumos
b) Indicar los procedimientos
c) Permitir la estandarización de la producción de los distintos servicios: debe permitir la
homogeneidad de procedimientos similares y la heterogeneidad de procedimientos
diferentes
d) Permitir la valoración de la calidad
4. Facilitar la realización, coordinación, supervisión y control de los procesos administrativos,
contables y de facturación:
a) Permitir conocer los costos de producción por centro de responsabilidad y por
paciente
b) Permitir realizar la facturación al egreso
c) Facilitar la realización de los informes contables y financieros
d) Llevar adecuadamente los inventarios
5. Asistir para la toma de decisiones puntuales y a la planificación
6. Contribuir con los procesos de investigación y docencia
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Para ello un sistema de información debe brindar básicamente información sobre:
Área atendida: cada establecimiento de salud tiene definida o puede definir un área
geográfica concreta donde concentrar esfuerzos. El sistema de información deberá
permitir evaluar regularmente este contexto cambiante, para determinar cuáles son
las necesidades sanitarias del lugar, cuáles son las patologías prevalentes, qué es lo
que la población espera del establecimiento, etc. En este punto se utilizarán
indicadores externos (dados) como por ejemplo: densidad poblacional, ingreso per.
cápita de la población, porcentaje de población con necesidades básicas
insatisfechas (NBI), nivel de analfabetismo, tasa de desempleo – subempleo, tasas
de mortalidad específicas, información acerca de encuestas de salud, etc.
Pacientes atendidos en el hospital: además se deberán construir internamente
otros indicadores utilizando datos recolectados por el propio establecimiento, como
por ejemplo: Número y tipo de pacientes ingresados, su procedencia, diagnósticos
de ingreso y egreso discriminados por edad, sexo, financiador, características
socioeconómicas, etc.
Profesionales de la salud: número, edad, nivel de estudios, títulos de postgrado,
actividades docentes y de investigación, ateneos, estado de salud.
Servicios producidos: estadía media, tasa de infecciones, satisfacción, análisis de
eficiencia.
Operaciones y resultados económicos y financieros: estructura de ingresos y
gastos, resultados, necesidades de inversión, flujo de fondos proyectados, estructura
de financiamiento, costos por servicios, rentabilidad, etc.
Otras organizaciones de servicios sanitarios: redes de atención, referencia,
contrarreferencia.
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BIBLIOGRAFÍA.
(1) La Nueva Ciencia de la Decisión Gerencial - Herbert A. Simon
(2) Guía de indicadores básicos de calidad para establecimientos de salud- Anexo de la
resolución N° 54/2003, incorporada al Programa naciona l de Garantía de calidad.
(3) Epidemiología y Prevención. En: Dever, G. Epidemiología y administración de los
servicios de salud.
(4) Gestión Estratégica de la Calidad en los Servicios Sanitarios. Un Modelo de Gestión
Hospitalaria. Jaime Varo.
(5) Hipótesis y variables. EN: Pineda EB, Alvarado EL de, Canales FH de. Metodología
de la Investigación. Manual para el desarrollo de personal de salud. 2° EDICIÓN.
Serie Paltex N°35.OPS.OMS. Año 1994.p.105 -125.
(6) Autoevaluación de establecimientos de salud- Guía para su desarrollo- CIDCAM
(7) Desarrollo y Fortalecimiento de los sistemas Locales de salud- Calidad y eficiencia
de la atención Hospitalaria- José María Paganini- OPS/OMS
(8) La Empresa Sanitaria Moderna. Díaz, Carlos Alberto
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