Melenas:confirma la HDA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA
Autores: A. Sanchez, M. Ramos. Sección Aparato Digestivo, Servicio de Medicina Interna
HDA: hemorragia del tubo digestivo cuya fuente de sangrado se encuentra por encima del ligamento de
Treitz. Mortalidad 10-14%.
FORMAS DE PRESENTACIÓN
1.- Hematemesis: Vómito de sangre fresca roja o en posos de café
a) Posos de café
Hacer diagnóstico diferencial con:

sangre deglutida procedente de nariz, boca faringe (explorar dichas zonas)

vómitos fecaloideos (sobre todo en ancianos)
b) Rojo brillante
Suele indicar sangrado cuantioso y es la forma de presentación más grave.
2.- Melena: Deposición negra maloliente, brillante y pastosa.
Indica permanencia en el tubo digestivo al menos durante 8 horas.
3.- Hematoquecia: Heces mezcladas con sangre o diarrea sanguinolenta o emisión de sangre roja
(cuando existe un tránsito acelerado).
4.- Sincope, Angina, Shock o disnea sin signos objetivos de sangrado.
NO OLVIDAR HACER TACTO RECTAL EN CASOS DE SHOCK DE ETIOLOGIA INCIERTA.
ACTITUD EN URGENCIAS
1.- VALORACIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICO
a) Presión arterial y frecuencia cardiaca

HDA grave: TA< 100, FC>100 (A veces puede existir bradicardia por reacción
vagal)

HDA moderada: TA> 100, FC>100

HDA leve: TA y FC normales
b) Interrogar al paciente sobre la presencia de síntomas de ortostatismo
c) Aspecto de piel y mucosas

HDA moderadas y graves:sudoración, palidez y frialdad acra.
d) Nivel de conciencia
En casos graves puede existir estupor o agitación (hipoperfusión cerebral)
2.- OBJETIVAR EL SANGRADO
Tacto rectal
Sonda nasogástrica
Melenas:confirma la HDA
Ampolla
vacia
o
-Lavado bilioso: descarta HDA
heces
normales: -Lavado limpio: no descarta HDA (puede tratarse de un sangrado del bulbo
administrar enema de limpieza que permita duodenal)
objetivar restos hemáticos en tramos más -Lavado hemático: confirma HDA
altos del intestino.-

Sangre roja que no se aclara: indica sangrado activo

Posos de café: indica HDA no activa
3.- ORIENTACIÓN ETIOLÓGICA
a) Historia clínica

Enfermedades concomitantes

Hábitos tóxicos

Antecedentes de hepatopatia, episodios previos de HDA, otra patologia del tracto
digestivo

Ingesta de fármacos: AINEs, Anticoagulantes, Calcioantagonistas..Fármacos que
produzcan pseudomelenas: hierro, sales de bismuto, tinta de calamar, regaliz,
espinaca, remolacha..

Síntomas digestivos previos: Epigastralgia, pirosis, nauseas, vómitos, pérdida de
peso...
b) Exploración física

Exploración general: Valoración del estado hemodinámico, Piel (petequias,
equímosis),ACP, Abdomen (megalias, masas, peristaltismo, signos de irritación
peritoneal...), Extremidades

Valorar la presencia de estigmas de hepatopatia crónica
c) Pruebas complementarias

Hemograma (tener en cuenta que inicialmente el hematocrito puede ser normal ya
que comienza a descender aproximadamente a las 4 horas del inicio del sangrado).
Por tanto si el hemograma inicial en normal repetir a las 4 horas. Valorar el recuento
plaquetario (<10000 indica riesgo de sangrado)

Bioquímica: Glucosa, Iones, Creatinina y Urea
Suele existir un aumento de la Urea que se normaliza a las 48-72 horas del cese de
la hemorragia

Estudio de coagulación

Pruebas cruzadas y reserva de sangre (al menos 2 U. de concentrados de
hematíes)

ECG: sobre todo si existe inestabilidad hemodinámica o enfermedad cardiaca

Rx de tórax y Abdomen si existe estabilidad hemodinámica
Si inestabilidad pedir Rx de tórax portátil (el paciente estará en observación)
d) Endoscopia Digestiva Alta

Estabilidad Hemodinámica y sangrado no activo: debe realizarse en las primeras 24
horas (si es por la mañana de un día laborable llamar a endoscopia o ingreso)

Sangrado activo o inestabilidad hemodinámica: debe realizarse inmediatamente tras
la estabilización (el enfermo debe de estar en Observación). Avisar al Endoscopista
de guardia.

Contraindicaciones de la Endoscopia:
Absolutas
Relativas
-Sospecha o certeza de perforación de víscera hueca
-IAM reciente
-Inestabilidad hemodinámica o cardiopulmonar que conlleve
-Aneurisma de Ao torácica
riesgo vital para el paciente
-Cirugía toracoabdominal
-Insuficiencia respiratoria grave (pO2 <55 o pCO2 >50)
-Falta de colaboración del paciente
-Posoperatorio reciente (<7 días) de cirugía del T. Digestivo
superior
e) Arteriografía
f)
ETIOLOGIA

50% ulcus péptico

15-25% Varices esofagogástricas

10-15% LAMG

5-15% Síndrome de Mallory-Weiss

5-10% Esofagitis

3-4% neoplasias

Otros
4.- MANEJO EN URGENCIAS
a) EN CONSULTA:
Sin signos de inestabilidad hemodinámica ni
sangrado activo
Con inestabilidad hemodinámica o sangrado activo
-Valoración según apartados anteriores
-Canalizar 2 vías venosas periféricas, extracción de
-Canalizar vía periférica y colocar suero fisiológico a 63
analítica y pruebas cruzadas
ml/h
-Infusión de expansores del plasma (Suero fisiológico,
-Sacar analítica y pruebas cruzadas
Hemocé,
PUEDE ESPERAR INGRESO EN CUIDADOS MÍNIMOS
hemodinámica.
-Valorar analítica y necesidad de transfusión (Objetivo
-Oxigenoterapia, con gafas nasales a 4 lpm o con
mantener cifras de Hb 9-10 gr/dL)
Ventimask al 28%
Expafusin)
a
chorro
hasta
estabilidad
-Valorar en la medida de lo posible los apartados anteriores
PASAR EL PACIENTE A OBSERVACIÓN
b) EN OBSERVACIÓN

Medidas generales: Las referidas en el apartado anterior

Si existe compromiso de la vía aérea : IOT

Monitorización

Control de diuresis (sonda vesical)

Transfusión sanguínea:
o
HDA masiva: extrema urgencia (sangre sin cruzar)
o
HDA activa con signos de inestabilidad hemodinámica: urgente (transfundir en
una hora)
o
HDA no activa, sin inestabilidad hemodinámica: cruzar y reservar. Se puede
esperar hasta conocer la cifra de Hb y Htc.
Transfundir concentrados de
Transfundir plasma fresco
Transfundir plaquetas (1 U/10
hematíes:
congelado(10-15 mL/kg)
kg de peso):
-Hb <8 gr/dL o Htc<25%
(valorar
las
enfermedades
concomitantes), para mantener
un Htc en torno al 30%
· Síntomas
de
· Paciente
coagulopatías
· Cada
hipoxia
tisular: angina...
con
6-8
(<50000 plaquetas)
U
concentrados
de
de
hematíes

· Intensa trombopenia
· Ingesta
de
AAS
o
urémicos con sangrado
incontrolable
Fármacos
Grupo I y IIA de Forrest:
Omeprazol : Bolo de 80 mgr IV durante 15 minutos
Grupos IIB, IIC y III de Forrest:
Omeprazol: Bolo de 80 mgr IV
PC de 8 mgr/hora durante 72 horas máximo (2 ampollas en Después 40 mgr IV c/8-12 horas (dosis controvertida)
250 mL de SF a 63 mL/h). Pantoprazol a la misma dosis.
o pantoprazol c/24 horas durante 24-48 horas y
Después de 20 mgr oral c/12 horas o Pantoprazol 40 mgr posteriormente pasar a vía oral en cuanto se inicie la
oral c/24 horas durante 4 semanas (u. duodenal) y 8 tolerancia oral. OM 20 mgr/12 h o PT 40 mgr/24 h.
semanas (u. gástrico).

Pacientes anticoagulados:
-INR > rango terapéutico: Vit k 10 mgr IV y/o plasma fresco
-INR 1.5-2.5 permite realizar le endoscopia
Tras la endoscopia la reintroducción de la anticoagulación dependerá de:
o
Motivo de la anticoagulación
o
Situación clínica del paciente
o
Lesión evidenciada
Si se requiere reintroducción rápida de la anticoagulación usar heparina

Endoscopia
Clasificación de Forrest
DESCRIPCIÓN
FORREST
PREVALENCIA
Base limpia
III
42%
5%
No precisa
IIC
20%
10%
No precisa
Coágulo adherido
IIB
17%
22%
Vaso visible
IIA
17%
43%
Tratar
18%
55%
Tratar
Mancha de cualquier
color
IA-Chorro
Sangrado activo
IB-Sábana
RESANGRADO
TRAT. ENDOSC.
Retirar coágulo y
tratar 30%
Resangrado10-20% de los pacientes tratados mediante endoscopia, sobre todo en las primeras 48 horas.

Cirugía
INDICACIONES
-Hemorragia masiva que no responde a maniobras de reanimación
-Resangrado tras dos terapias endoscópicas
-Recidiva hemorrágica con shock
-Presencia de estenosis que impida la terapia endoscópica y la de
perforación
-Diagnóstico de úlcera maligna
EN CASO DE SINDROME DE MALLORY-WEISS

En general un 80-90% ceden espontáneamente. Resangrado 0-5%

La terapia endoscópica es efectiva en la mayoría

No recomendada la SNG

Almax Forte un sobre/4 horas

Primperam una amp/8 horas IV

No precisan ingreso hospitalario en casos leves
ACTITUD INGRESADO EN PLANTA(Ulcus gastroduodenal y LAMG)
-Dieta absoluta y reposo

Bajo riesgo (III y IIC de Forrest), menores de 60 años, hemodinámicamente estables, con Hb>10:
Iniciar tolerancia a líquidos tras la endoscopia y reintroducción progresiva de alimentación oral. Alta
precoz

Alto riesgo (IIB, IIA y I de forrest) y factores de riesgo para recidiva*: 24-48 horas dieta absoluta y
posteriormente iniciar tolerancia (no dar alta mientras persistan las melenas)
-Control de constantes, sobre todo TA c/8 horas y diuresis
-Vigilar aspecto y número de deposiciones y vómitos
-Hemograma a las 8 horas y 24 horas del primero
-No administrar medicación oral mientras permanezca a dieta absoluta
-Omeprazol una amp (40 mgr) IV/12 horas. Debe utilizarse la vía oral lo antes posible, en cuanto el paciente
tolere ingesta oral. OM 20 mg c/12 h o PT 40mg c/24 h.
-Sueroterapia: Glucosalino 2500-3000 cc más 40-60 mEq de ClK c/24 horas
-Transfundir si precisa (mantener Htc en torno al 30%)
-Tener en cuenta que:

En Ulcus duodenal si test de ureasa ha sido positivo, al alta debe de hacer tratamiento
erradicador y se le debe remitir a C. Digestivo para test TAU-kit al mes de completar
tratamiento para comprobar erradicación

Si ulcus gástrica se debe de repetir la endoscopia para comprobar cicatrización y toma de
biopsia

En caso de Esofagitis: OM 40 mgr vía oral c/24h durante 8-12 semanas. Revisión por su
especialista.
RECIDIVA DEL SANGRADO
Resangrado ocurre en 10-20% de pacientes tratados mediante endoscopia, casi siempre en 24-48 horas.
Recidiva depende*:

Características, localización, tamaño y profundidad de la úlcera

Forma de presentación

Características clínicas del paciente
Repetición de la hemostasia endoscópica es eficaz en el 50% de los casos sobre todo en úlceras pequeñas y
pacientes hemodinámicamente estables
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