Segon nivell assistencial

Jornada tècnica sobre el Continu
Assistencial en el Maneig de la
Sèpsia Greu
Dimecres, 3 de juliol 2013.
9.30h. Sala d’actes, Hospital de Mataró
SEGON NIVELL
ASSISTENCIAL:RESUSITACIÓ
HEMODINÀMICA I CONTROL DEL FOCUS
Maite Martínez Izquierdo
CAMPANYA SOBREVIURE A LA
SEPSIS
FEBRER 2002
-  Implantació del Codi Sèpsia des de
triatge
- 
Vía Clínica d’actuació durant les 6
pimeres hores
Vía Clínica
Vía Clínica
VIA CLÍNICA DE LA SEPSIS: RESUCITACIÓ
HEMODINÀMICA
20 mL/Kg de SSF
6 mL /Kg Voluven®
1500-2000 mL en 1 h
300 - 600 mL en 1 h
30 – 60 min
PAM < 65 mm Hg
PAM > 65 mm Hg
Volum segons diuresis i PVC
NA 50 mg /200 mL SG 4 mL/h (0,8 mg/h) als 10
min
OBJECTIUS ESPERATS EN MENYS DE 6 h
PAM
Diuresi
PVC
Sat O2
Svc O2
≥ 65 mm Hg
≥ 0,5 mL/Kg/h
8 – 12 mm Hg
≥ 93%
≥ 70%
ANTIBIÒTIC Inici abans de 2 h
PAM > 65 mm Hg
PAM < 65 mm Hg
AVISAR UCI
Dosi NA igual
Augmentar dosi de NA
Volum segons diuresi i PVC
VIA CLÍNICA DE LA SEPSIS: RESUCITACIÓ
HEMODINÀMICA
Si Lactat > 3 mmol/L o necessitat de NA
(SHOCK SÈPTIC)
PVC > 8
SVC > 70%
NO
SI
Hematòcrit > 30 %
Continuar igual
SI
NO
Transfusió d hematies
Dobutamina
500 mg /210 mL SG 5 mL/h
OBJECTIUS ESPERATS EN MENYS DE 6 h
PAM
Diuresi
PVC
Sat O2
Svc O2
≥ 65 mm Hg
≥ 0,5 mL/Kg/h
8 – 12 mm Hg
≥ 93%
≥ 70%
ANTIBIÒTIC Inici abans de 2 h
LA NOSTRA EXPERIÈNCIA
CSG
73
62±21
No Activado
38
61±20
Histórico
44
67±17
Hombre
Mujer
48 (65,8)
25 (34,2)
20 (52,6)
18 (47,4)
21 (47,7)
23 (52,3)
0, 12
Cardiopatía
Hipertensión
Oncologico
SIDA
Neumopatía crónica
Diabetes
Postquirúrgico
Hepatopatía
Insuficiencia renal
14 (19,2)
26 (35,6)
8 (11,0)
8 (11,0)
18 (24,7)
14 (19,2)
3 (4,1)
10 (13,7)
8 (11,0)
12 (31,6)
14 (36,8)
6 (15,8)
4 (10,5)
10 (26,3)
9 (23,7)
5 (13,2)
4 (10,5)
3 (7,9)
13 (29,5)
19 (43,2)
5 (11,4)
7 (15,9)
14 (31,8)
6 (13,6)
2 (4,5)
11 (25,0)
9 (20,5)
0,26
0,70
0,77
0,73
0,69
0,50
0,21
0,15
0,69
59,4 ± 9,1
107,0 ± 25,3
26,68 ± 9,1
37,4 ± 1,4
92,6 ± 6,3
0,27
0,22
0,73
0,62
0,39
N
Edad (años)
Sexo (%)
•  Estudio prospectivo:
GRUPO ACTIVADOS (CSG)
1/10/2006 hasta 31/10/2007
•  2 Estudios retrospectivos:
GRUPO HISTÓRICO
1/05/2005 hasta 31/09/2006
GRUPO NO ACTIVADOS
1/10/2006 hasta 31/10/2007
p
0,259
Patología de base n (%)
Constantes iniciales Media ± sd
PAM (mmHg)
Frecuencia cardiaca (lpm)
Frecuencia respiratoria (rpm)
Temperatura (ºC)
Saturación Oxígeno
57,9
108,0
25,3
37,4
94,1
±
±
±
±
±
8,9
20,5
6,8
1,3
5,2
56,4
100,6
25,9
37,2
94,0
±
±
±
±
±
6,0
20,5
8,0
1,2
6,1
Laboratorio Media ± sd
Lactato (mmol/l)
Bicarbonato (mmol/l)
Creatinina (mg/dl)
Bilirrubina (mg/dl)
Leucocitos (x103/µl)
Hematocrito (%)
Plaquetas (x103/µl)
INR
PaO2/FiO2
Glasgow Coma Scale
SOFA score
APACHE score
Estancia (dias)
Mortalidad intrahospitalaria (%)
Mortalidad a los 28 dias (%)
Sepsis grave (%)
Shock séptico (%)
4,0 ± 3,1
21,4 ± 5,8
1,92 ± 1,5
2,04 ± 3,1
14,7 ± 9,1
37,05 ± 6,8
191,2 ± 115,4
1,5 ± 0,6
269,0 ± 92
4,7 ± 4,9
22,2 ± 5,8
1,84 ± 0,9
1,79 ± 1,64
13,9 ± 8,1
36,0 ± 6,4
189,3 ± 140,0
1,9 ± 1,6
254,6 ± 120
3,6 ± 3,17
21,7 ± 6,7
1,96 ± 1,3
1,68 ± 1,64
12,03 ± 8,6
36,0 ± 6,5
163,3 ± 100,7
1,5 ± 0,5
277,6 ± 114
0,48
0,78
0,91
0,79
0,28
0,61
0,44
0,04
0,77
14,5 ± 1,0
7,4 ± 3,5
17,0 ± 6,5
14,0 ± 10,5
13,7
13,7
43,8
56,2
14,4± 1,4
6,8 ± 3,5
16,5 ± 7,0
16,1 ± 12,7
18,4
18,4
44,7
55,3
13,7± 2,34
6,7 ± 3,3
18,9 ± 7,6
14 ± 9,1
25,0
29,5
43,2
56,8
0,02
0,66
0,22
0,80
0,30
0,11
0,99
0,99
LA NOSTRA EXPERIÈNCIA
Activado
No Activado
Histórico
Medidas
100
Medicion
9 8lactato
,6
Volumen suficiente 1ªhora
ATB < 3 horas
8 9previo
,5
Hemocultivo
ATB
Medición PVC
8 2 ,2
80
Medición
SvcO2
Uso de noradrenalina
72/73 (98,6)
60/73 (82,2)
67/73
9 1, 8(91,8)
64/73 (87,7)
34/60 (56,7)
17/57 (29,8)
78 ,9
36/44 (81,8)
34/38 (89,5)
16/38 (42,1)
30/38 (78,9)
23/38
8 7 , 7 (60,5)
8/30 (26,7)
0/28 (0)
12/24 (50)
29/44 (65,9)
13/44 (29,5)
27/44 (61,4)
27/44 (61,4)
12/38 (31,6)
4/38 (10,5)
22/36 (61,1)
Objetivos
6 5,9
PAM ≥ 65 mmHg
Diuresis
60 ≥ 0,5 ml/Kg/h
Objetivo PVC 8-12 cmH2O
Objetivo SvcO2 ≥ 70%
61/73 (83,6)
26/38 (68,4)
25/44 (56,8)
59/73 (80,8)
25/38 (65,8)
22/42 (52,4)
6 1, 4
6 1, 4
0 ,5
24/59 (40,7)
7/306 (23,3)
8/38 (21,1)
56 ,7
9/57 (15,8)
0/28 (0)
1/38 (2,6)
p
<0,001
<0,001
<0,001
0,001
0,007
0,001 8 1, 8
0,017
8 3 ,6
8 0 ,8
6 8 ,4
0,006
0,005
0,070
0,012
6 5,8
6 1, 1
56 ,8
52 ,4
50
40
4 2 ,1
4 0 ,7
3 1, 6
2 9 ,5
2 6 ,7
2 9 ,8
20
2 3 ,3
2 1, 1
15 , 8
10 , 5
0
0
La
c
tat
o
Vo
l um
en
AT
B<
3
He
mo
c
ult
iv
PV
C
0
Sv
cO
2
NA
DR
PA
M
os
Activado
No Activado
Histórico
Di
ure
s
is
Ob
j
PV
C
2 ,6
Ob
j
Sv
cO
2
LA NOSTRA EXPERIÈNCIA
Activado
Medidas 6 horas
100
98,6
Medicion
lactato
Volumen suficiente 1ª
hora
ATB < 3 horas
82,2 al
Hemocultivo
previo
80
ATB
Medición PVC
Medición SvcO2
Uso de noradrenalina
65,9
Objetivos
6 horas
60
PAM ≥ 65 mmHg
Diuresis ≥ 0,5 ml/Kg/h
PVC 8-12 cmH2O
SvcO2 ≥ 70%
40
Histórico
p
29/44 (65,9)
13/44 (29,5)
<0,001
<0,001
67/73 (91,8)
64/73 (87,7)
27/44 (61,4)
27/44 (61,4)
<0,001
<0,001
81,8
34/60 (56,7)
17/57 (29,8)
36/44 (81,8)
12/38 (31,6)
4/38 (10,5)
22/36 (61,1)
0,015
0,026
0,039
25/44 (56,8)
56,7
22/42 (52,4)*
8/38 (21,1)
1/38 (2,6)
0,001
0,001
0,045
0,047
72/73 (98,6)
60/73 (82,2)
91,8
87,7
61,4
61,4
61/73 (83,6)
59/73 (80,8)
24/59 (40,7)*
9/57 (15,8)
83,6
80,8
61,1
56,8
52,4
40,7
31,6
29,5
29,8
20
21,1
15,8
10,5
2,6
0
La
AT
Vo
B<
lum
3
to
en
cta
He
m
PV
C
oc
ult
ivo
s
Sv
cO
2
NA
DR
Activado
Histórico
PA
M
Di
ur
es
is
Ob
jP
VC
Ob
jS
vc
O2
LA NOSTRA EXPERIÈNCIA
100
Medidas98,6
6 horas
Medicion lactato
Volumen suficiente 1ª
89,5
hora
ATB < 3 horas
Hemocultivo
previo82,2
al
80
ATB
Medición PVC
Medición SvcO2
Uso de noradrenalina
Objetivos 6 horas
60≥ 65 mmHg
PAM
Diuresis ≥ 0,5 ml/Kg/h
PVC 8-12 cmH2O
SvcO2 ≥ 70%
Activado
No Activado
p
72/73 (98,6)
60/73
91,8 (82,2)
34/38 (89,5)
16/38 (42,1)
0,04
<0,001
87,7
67/73 (91,8)
64/73 (87,7)
30/38 (78,9)
23/38 (60,5)
0,07
0,001
34/60 (56,7)
17/57 (29,8)
36/44 (81,8)
8/30 (26,7)
0/28 (0)
12/24 (50)
0,007
0,001
0,006
61/73 (83,6)
59/73 (80,8)
24/59 (40,7)*
9/57 (15,8)
26/38
60,5 (68,4)
25/38 (65,8)
56,7
7/30 (23,3)
0/28 (0)
0,06
0,08
0,10
0,027
78,9
83,6
81,8
80,8
68,4
65,8
50
42,1
40
40,7
29,8
26,7
23,3
20
15,8
0
0
La
c
tat
o
AT
Vo
B<
lum
3
en
He
PV
C
mo
cu
lt iv
os
Sv
c
0
O2
Activado
NA
D
R
No Activado
PA
M
Di
ur
es
is
Ob
jP
VC
Ob
jS
vc
O
2
LA NOSTRA EXPERIÈNCIA
100
Medidas 6 horas
Medicion lactato
Volumen suficiente 1ª
89,5
hora
ATB < 3 horas
Hemocultivo
previo al
80
ATB
Medición PVC
Medición SvcO2
Uso de noradrenalina
65,9
Objetivos 6 horas
≥ 65 mmHg
PAM60
Diuresis ≥ 0,5 ml/Kg/h
PVC 8-12 cmH2O
SvcO2 ≥ 70%
No Activado
Histórico
p
34/38 (89,5)
16/38 (42,1)
29/44 (65,9)
13/44 (29,5)
0,01
0,23
30/38 (78,9)
23/38 (60,5)
27/44 (61,4)
27/44 (61,4)
0,08
0,93
12/38 (31,6)
4/38 (10,5)
22/36 (61,1)
0,66
0,13
0,39
26/38 (68,4)
(56,8)
61,4 25/44
60,5 61,4
25/38 (65,8) 22/42 (52,4)*
7/30 (23,3)
8/38 (21,1)
0/28 (0)
1/38 (2,6)
0,28
0,22
0,82
1,00
78,9
8/30 (26,7)
0/28 (0)
12/24 (50)
68,4
65,8
61,1
56,8
52,4
50
42,1
40
31,6
29,5
26,7
20
23,3
21,1
10,5
0
0
La
AT
Vo
B<
lum
3
to
en
cta
He
m
PV
C
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ult
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s
Sv
cO
2
No Activado
NA
DR
Histórico
PA
M
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ur
es
is
Ob
jP
0
2,6
VC
Ob
jS
vc
O2
MORTALITAT
40
30
P<0,05
29,5
20
10
13,7
0
18,4
Mort 28 d
Activados
No Activados
Histórico
La disminució relativa de la mortalitat intrahospitalària va ser del
53,6 %
CONCLUSIONS
- La sepsi es un procés temps-depenent
-  Identificació des del Triatge d’ UCIES
-  Protocolitzar l’actuació
-  S’ha traduït en el nostre hospital en una
Disminució relativa de MORTALITAT 53,6%
NOVETATS I
Surviving Sepsis Campaing:
International Guidelnes for Management of Severe
Sepsis and Shock: 2012
Critical Care Medicine. Febrer 2013
NOVETATS II
- Administrar AB en la primera hora.
Grau de recomanació 1 B
- Administrar Cristaloides.
Grau de recomanació 1 B
- Administrar Coloides. Després Cristalodes
Grau de recomanació 1 B
NOVETATS III
- Noradrenalina.
Grau de recomanació 1 B
- Dobutamina.
Grau de recomanació 1 B
- Nivells de Lactat
> 4 mmol/L
RECOMANACIONS
A FAVOR DELS COLOIDES
- Estudi CHEST (N Engl J Med 2012)
- Estudi CRYSTMAS (Crit Care 2012)
- Meta-anàlisi (56 estudis) Cochrane 2011
LA FÍ DEL HES
•  L Agència Europea del Medicament per
recomanació de la German medicines agency
amb data de 19-6-2013 suspén la fabricació del
HES
•  Basat en:N Engl J Med 2008;358(2):125-39
N Engl J Med 2012;367(2):124-34
N Engl J Med 2012;367 (20):1901-11