Abordaje en procuración y trasplante de órganos

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Abordaje en procuración y trasplante de órganos.
Introducción
El trasplante es el último eslabón de una cadena que comienza con la
denuncia de un potencial donante, continúa con el proceso de procuración
que mantiene en buen estado los órganos y tejidos del cadáver hasta que los
mismos son ablacionados y posteriormente transportados en condiciones
especiales y en un período de tiempo limitado, hasta donde se encuentra el
receptor; para ser finalmente implantados.
Este curso sobre Abordaje Interdiciplinario en Procuración y Trasplantes de
órganos es presentado por el Dr. Jorge de Luca, médico cardiólogo
universitario, especialista en Terapia Intensiva. Coordinador General de
Programa de Procuración y Ablación de Órganos y Tejidos (PPAOT). Socio
Fundador e integrante de la Comisión Directiva de la Asociación Argentina de
Procuración de Órganos y Tejidos para Trasplante (AAPROTT).
Dicho curso otorga créditos para la recertificación por la Asociación Médica
Argentina y esta auspiciado por:
- A.M.A. (Asociación Médica Argentina)
- A.P.R.O.TT (Asociación Argentina de Procuración de Órganos y Tejidos
para Trasplante)
- Secretaría de Salud del G.C.B.A.
Generalidades
Se entiende por procuración al conjunto de procedimientos que tienden a la
obtención de los órganos y tejidos de un donante cadavérico, que serán
posteriormente implantados en un Receptor enfermo.
Estos procedimientos comprenden:
1- La detección del Potencial Donante (P.D.)
2- La selección el P.D.
3- El Diagnóstico de muerte encefálica.
4- El mantenimiento en las mejores condiciones de los órganos y tejidos del
cadáver.
5- La entrevista familiar para obtener el consentimiento a la donación.
6- La ablación, es decir, la extracción quirúrgica de los órganos y tejidos del
cadáver.
7- La distribución y transporte de esos órganos y tejidos.
La totalidad de estos procedimientos se llevan a cabo por un equipo
especializado al que se le solicita la intervención desde cualquier Centro
Asistencial frente a la existencia de un P.D.
Es decir, ante un paciente en coma grado IV, el médico tratante debe
denunciarlo al Organismo de Procuración para que éste concurra al centro del
que se trate -Hospital Público o Privado- y lleve a cabo los pasos antedichos
tendientes a la obtención de órganos y tejidos con fines de implante.
En la Argentina, la Ley 24193 en su artículo 26, obliga al médico tratante a
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------denunciar al Potencial Donante.
El trasplante es el último eslabón de una cadena que comienza con la
denuncia de un Potencial Donante, continúa con el proceso de procuración
que mantiene en buen estado los órganos y tejidos del cadáver hasta que los
mismos son ablacionados y posteriormente transportados en condiciones
especiales y en un período de tiempo limitado, hasta donde se encuentra el
receptor; para ser finalmente implantados.
Sin procuración de órganos no hay trasplante
Equipo de Procuración
El equipo de Procuración cuenta con una base, en el Hospital Garrahan,
donde se encuentran:
•
Una central telefónica donde se recepcionan las denuncias de Potenciales
Donantes desde los distintos Centros Asistenciales.
• Los equipos e insumos que se trasladarán hasta el lugar de la denuncia
para realizar el diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos y el
mantenimiento en buenas condiciones de los órganos y tejidos del
cadáver.
• La documentación necesaria para cumplimentar todos los requisitos
legales establecidos por Ley.
• El archivo de historia clínicas de los distintos operativos de procuración.
Servicio administrativo e informático de apoyo.
• Móviles apropiados para el traslado del Equipo de Procuración hasta el
centro denunciante, con los insumos y aparatos de diagnóstico.
El recurso humano que integra el Equipo de Procuración está constituido por:
a) Un Coordinador de Trasplante, al que denominaremos receptor, puesto
que permanece en la base durante todo el operativo, y mientras dura el
mismo, establece los enlaces con los distintos Equipos de Trasplante para
informarles sobre el desarrollo del operativo a fin de que los mismos
comiencen a preparar a sus receptores para un eventual trasplante. El
Coordinador de Receptor realiza la distribución de los órganos y tejidos según
las listas de espera oficiales emanadas del Instituto Nacional. Es decir,
esquemáticamente la función del Coordinador de Receptor es el enlace con
los equipos de implante y la distribución de órganos y tejidos.
b) Un médico intensivista capacitado en procuración. Su función es la
evaluación clínica del Potencial Donante y el mantenimiento en óptimas
condiciones de los órganos y tejidos del cadáver hasta el momento de la
ablación.
c) Un enfermero capacitado en procuración.
d) Un neurólogo capacitado en procuración, que efectúa el diagnóstico de
muerte bajo criterios neurológicos.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------e) Un Coordinador de Trasplante que llamaremos de dador, generalmente un
Psicólogo o Asistente Social, cuya función consiste en trabar inmediatamente
contacto con la familia del Potencial Donante.
En caso de que la evaluación clínica, neurológica y las pruebas realizadas al
Potencial Donante sean concluyentes y el paciente esté muerto, el
Coordinador de Dador mantiene una primera entrevista familiar donde
comunica esta situación y realiza la contención necesaria. Inmediatamente
comienza a efectuar todos los trámites policiales y/o judiciales que se
requieran. Cumplidas las 6 horas que marca la Ley, durante las cuales el
equipo se ocupa del mantenimiento de los órganos y tejidos, el Coordinador
de Dador, mantiene una segunda entrevista familiar donde le ofrece a la
familia la posibilidad de la donación. En caso afirmativo, se procede a la
ablación; en caso negativo, el equipo deja firmada el acta de defunción y se
retira del lugar volviendo a la base. En síntesis la función del Coordinador de
Dador es el abordaje familiar y la realización de los trámites policiales y
judiciales que resulten necesarios.
A este equipo básico se puede agregar otro Coordinador de Trasplante que
en algunos modelos sanitarios ha sido altamente efectivo. Concretamente, el
modelo español ha desarrollado la figura del Coordinador Hospitalario de
Trasplante con resultados altamente efectivos.
El Coordinador Hospitalario, que en la Argentina ha sido desarrollado por
CUCAIBA (Centro Unico Coordinador de Ablación e Implante de la Provincia
de Buenos Aires), es una figura que cumple su función en los Centros
Asistenciales y cuya función es básicamente la detección, selección y
comienzo del mantenimiento del Potencial Donante, además del abordaje
familiar inicial. Cabe destacar que el INCUCAI en conjunto con la Sociedad
Argentina de Terapia Intensiva (SATI) viene desarrollando desde fines de
1998 un Programa de Coordinador Hospitalario, designando en varios
Centros del país esta figura. Los resultados parciales son alentadores y habrá
que evaluarlos al finalizar el Programa, de un año de duración.
En el modelo español, se ha demostrado que esto aumenta significativamente el
número de denuncias de P.D., favorece la intervención
precoz de los Equipos de Procuración -lo que mejora la calidad de los órganos
procurados- y optimiza el desarrollo y conclusión de los operativos.
Dinámica de procuración
En este punto se describirá el desarrollo de un operativo, puesto que
facilitará la comprensión de los temas que siguen en los capítulos siguientes.
Cada punto mencionado a continuación será desarrollado y analizado en su
capítulo específico.
1. Recepción de la denuncia: En la base, el Coordinador de Receptor recibe
una denuncia sobre la existencia de un Potencial Donante en un centro
asistencial de la jurisdicción. El Coordinador de Receptor interroga al médico
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------denunciante sobre las características del P.D. y si no existen
contraindicaciones absolutas para iniciar un operativo de procuración.
2. El equipo de procuración se traslada con insumos y equipos al centro que
realizó la denuncia.
3. Se preparan los equipos para una minuciosa evaluación del Potencial
Donante Atendiendo que se trata de un cadáver se debe tener en cuenta que
los órganos irrigados se deterioran rápidamente, por eso la rapidez de la
respuesta para iniciar las maniobras de sostén es vital a fin de lograr que los
órganos procurados sean aptos para el implante.
4. El médico intensivista realiza una prolija evaluación del P.D.:
a) se descartan causas de coma reversible.
b) hábitos (tabaquismo, alcoholismo, sexuales, etc.)
c) antecedentes personales (carcelarios, tatuajes, embarazo)
d) antecedentes patológicos.
e) se evalúa la enfermedad actual (existencia de sepsis, neo, etc.).
f) se confirma que la muerte tenga una causa clara y conocida.
g) se realiza un exhaustivo examen físico.
5- El neurólogo realiza un examen especializado del P.D. para evaluar la
presencia de sindrome clínico de muerte encefálica y la realizar de los
estudios complementarios necesarios para confirmar el diagnóstico de
muerte bajo criterios neurológicos.
6- En caso de confirmarse que el P.D. esté efectivamente muerto, el
Coordinador de Dador realiza el abordaje familiar:comunica el fallecimiento
del paciente y realiza la contención necesaria. En caso de que exista
intervención policial por cualquier causa, o que haya que realizar trámites
judiciales para lograr la autorización del juez actuante por ausencia de
familiares o por inexistencia de documentos del fallecido, etc; el coordinador
efectúa todos los trámites necesarios intentando que los mismos no
entorpezcan el normal desarrollo del operativo de procuración.
7- El médico intensivista comunica a la base, las novedades y trasmite al
Coordinador de Receptor todos los datos del paciente. A partir de este
momento se inicia una verdadera carrera contra el tiempo puesto que el
Coordinador de Receptor solicita al INCUCAI las listas de receptores y toma
contacto telefónico con los equipos de trasplante quienes de acuerdo a los
datos que va recibiendo del equipo de procuración aceptan o no los órganos
del donante para su paciente, eventual receptor.
8- El enfermero del equipo toma muestras de sangre para los estudios
serológicos y de histocompatibilidad.
9- El médico intensivista inicia el mantenimiento de los órganos irrigados del
P.D.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------10- De acuerdo con la Ley, a las seis horas se repiten todas las pruebas
diagnósticas, y de ser necesario, los estudios complementarios al P.D.
11- Cumplido el tiempo estipulado por la Ley, se firma el acta de muerte por
el neurólogo y el médico tratante.
12- El Coordinador de Dador, en una segunda entrevista familiar, ofrece la
donación de órganos a la familia del P.D., como una posibilidad frente a la
pérdida irreparable. Si la familia decide la donación, los equipos, que están
preparados por la combinación de horarios que ha tejido el Coordinador de
Receptor desde la base, proceden a la ablación de los órganos y tejidos del
P.D. Si la familia se niega a la donación, el Equipo de Procuración se retira
del lugar y se le avisa al Coordinador de Receptor para que comunique la
novedad a los Equipos de Trasplante quienes a su vez, desactivarán a sus
equipos de cirujanos ablacionistas y le comunicarán a sus pacientes que se
frustró el operativo y por lo tanto, no habrá trasplante.
Situación Actual
La Argentina tiene una tasa de 6,08 donantes de órganos sólidos por millón
de habitantes (PPMH), muy por debajo de otros países como España (26,80
PPMH), EE.UU. (21,20 PPMH), Francia (15,10 PPMH), Italia (11,00 PPMH).
Pero a la vez, las variaciones de dicha tasa según la zona de la Argentina de
que se trate es sumamente variable, así en la Ciudad de Buenos Aires, la
tasa es de 21,7 PPMH, en la Pcia. de Córdoba 8,35 PPMH, Mendoza 7,10,
Pcia. de Buenos Aires 6,05 PPMH, y otras regiones donde la tasa es 0 (cero).
Cabe destacar que las jurisdicciones del país con mayor actividad, es decir,
mayor cantidad de operativos generados, mayor cantidad de operativos
concretados y mayor cantidad de órganos y tejidos procurados son la Ciudad
y la Provincia de Buenos Aires.
El médico referente en procuración y trasplante
Atendiendo a las características de los Hospitales de la Ciudad desarrolladas
previamente (es decir, a que representan el 42% de las camas disponibles de
la totalidad del sistema de la ciudad de Buenos Aires, a que están
concentradas en unos pocos Centros, a la cantidad de defunciones que
presenta anualmente cada Hospital, a que cada Hospital tiene un perfil de
atención definido relacionado por una parte con la población que asiste y por
otra con los Servicios que presta dentro del Sistema) surgió la necesidad de
crear una figura que actuara:
- por una parte como factor de cambio para el esquema tradicional de la
actitud del médico ante el fallecimiento de un paciente. Es decir,
introducir la figura del Potencial Donante como un problema médico
más a resolver.
- y por la otra como un referente intrahospitalario en temas de
procuración y trasplante que movilizara a la comunidad hospitalaria a
incluir estos temas en su quehacer cotidiano, es decir ateneos, cursos,
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------jornadas, actividades de concurrentes y residentes, etc.
Por tal motivo se comenzó la capacitación del recurso humano
hospitalario a través de un Curso de Posgrado "Coordinación de
Trasplantes" de 800 horas docentes, teórico práctico, con rotaciones
por los distintos Servicios involucrados en la actividad trasplantológica
de los Hospitales de la Ciudad. A los Cursos realizados durante los
años 1997 y 1998, asistieron médicos especialmente destacados por
cada Hospital, además de otros agentes de salud y de otros equipos de
Procuración de órganos y tejidos de la Ciudad de Buenos Aires y el
Interior del país.
Una vez cumplimentados los requisitos del curso en cuanto a asistencia a los
teóricos y los prácticos, entrega de monografía y aprobación del examen
final; este recurso humano continúa desempeñándose en cada Hospital con
sus tareas habituales, pero se transforma de hecho en un referente en temas
de procuración y trasplante.
El Médico Referente en Procuración y Trasplante tendría entonces el
siguiente perfil:
- Extracción Hospitalaria y pertenencia al mismo ∙Formación en Temas
de Procuración y Trasplante por el Curso antes descripto
- Sería la conexión inmediata entre el Hospital y el Programa de
Procuración de Órganos y Tejidos para elaborar las estrategias de
Difusión más convenientes según las características de cada Hospital.
- Actuaría dentro del Hospital como factor de cambio respecto del
- concepto de Potencial Donante.
- Incorporaría a la dinámica Hospitalaria cotidiana, los temas
relacionados con la Procuración y el Trasplante.
Detección del potencial donante
Los donantes potenciales de órganos y de tejidos en muerte encefálica son
todos aquellos cadáveres en muerte encefálica y corazón batiente que no
presentan patología preexistente que contraindique de forma absoluta la
donación.
A partir del reconocimiento y confirmación clínica de la muerte encefálica y
luego de una exhaustiva valoración del cadáver para determinar si cumple
los criterios establecidos de selección de donante, comienza una etapa de
activa intervención médica tendiente a mantener las funciones orgánicas del
cadáver, a fin de asegurar la viabilidad de los órganos a trasplantar.
Los donantes de órganos en muerte encefálica y con corazón batiente, que
son la mayoría de los donantes, se encuentran, ineludiblemente, con
respiración mecánica asistida y por lo tanto todos ellos debieran estar
ubicados en unidades de cuidados intensivos del hospital, en sus servicios de
urgencias y en todas las áreas de enfermos críticos.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------La identificación y reconocimiento del potencial donante de órganos es cada
vez más frecuente dentro de los servicios de Terapia Intensiva. Esto requiere
y exige del médico intensivista un esfuerzo terapéutico adicional y un
compromiso con esta situación, ya que su aporte se convierte en eslabón
fundamental de la cadena de eventos que culmina con la realización de un
trasplante.
En esta etapa inicial es muy importante el diagnóstico precoz de la muerte
encefálica y el mantenimiento adecuado del potencial donante, de acuerdo a
las pautas que más adelante señalaremos.
Uno de los desafíos más complejos que afrontan los intensivistas es la
valoración clínica de la muerte encefálica, y el manejo que debe sobrevenir
en el caso de tratarse de potenciales donantes de órganos. Implica, por un
lado incorporar que, después de la muerte (vivida por el médico como el
evento final que denuncia brutalmente el fracaso de los esfuerzos, del saber, de la
medicina, en cada caso concreto), es posible continuar el trabajo
médico, en pro de un trasplante.
Por otro lado, implica precisamente eso, la continuidad del trabajo, de la
intervención médica sobre el ahora cadáver, para preservar las funciones
orgánicas de tal manera que sean esos órganos viables para ser implantados.
Debemos recordar que es una obligación tanto del centro asistencial como de
los profesionales que allí se desempeñan, tal cual lo especifica la Ley
Nacional de Organos y Materiales Anatómicos 24193 en su artículo 26.
El primer objetivo de un hospital es prestar todas las atenciones y medidas
necesarias para el restablecimiento de un paciente. Pero, si este evolucionara
a la muerte, es también obligación del centro hospitalario disponer de todas
las medidas necesarias para que dicho cadáver sea donante de órganos. La
instalación del estado de muerte encefálica es generalmente un proceso que
se inicia como lesión cerebral primaria en la mayoría de los casos y que en el
curso de muchas horas y a veces de días evoluciona hasta la lesión global e
irreversible del encéfalo.
Ante un paciente con lesiones graves del sistema nervioso central es
necesario prever la posibilidad de realizar estudios y/o análisis
complementarios que pudieran ser imprescindibles si este paciente crítico
evolucionara hacia la muerte encefálica; todo ello sin que interfiera en la
estabilidad y tratamiento de dicho paciente.
El médico intensivista debe seguir el curso evolutivo de los pacientes con
lesiones encefálicas graves con alta probabilidad de muerte encefálica. Los
mismos son aquellos que presenta un Glasgow de 7 o menor ya que a partir
de éste aumenta notablemente el porcentaje de pacientes que van a ir a la
muerte encefálica.
Este seguimiento le permitirá al médico evaluar cuáles son los pacientes con
posibilidad de ser donantes debido a su score neurológico con tiempo
suficiente para que, en caso de requerir exploraciones especiales como
donantes de órganos cuando se produzca el fallecimiento poder programarlas
y acordar con el equipo de procuración la presunta viabilidad de los órganos.
Frecuentemente, por motivos de sobrecarga asistencial en las unidades de
terapia intensiva se retrasan los diagnósticos de muerte lo que implica en
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------muchas ocasiones encontrarnos con un potencial donante hipotérmico,
hipotenso y/o hipernatrémico, demorando, aún más, el diagnóstico hasta
tanto no se estabilicen dichos parámetros; no sólo para recuperar la
viabilidad de los órganos pacibles de donación sino también para cumplir con
los requisitos que marca el protocolo de diagnóstico de muerte (temperatura
mayor a 32,2 y TAM igual o mayor que 70 mmHg); en otras ocasiones ocurre
directamente la pérdida del donante debido a las frecuentes alteraciones
hemodinámicas que se producen al desencadenarse el proceso de la muerte
encefálica.
No es infrecuente que un cadáver sea descartado, por motivos clínicos, como
donante de órganos por su médico asistente al desconocer en profundidad
los criterios de selección del potencial donante; criterios que son modificados
constantemente por los equipos de trasplante a medida que estos van
adquiriendo experiencia en el implante. En nuestro país se ha implementado,
en algunas regiones, desde hace ya unos años la incorporación de un médico
intensivista al equipo que se traslada para realizar la certificación del
diagnóstico de muerte encefálica. El motivo de esta decisión fue no
sobrecargar con más tarea al médico denunciante, no obstante,
consideramos que el mantenimiento del potencial donante debe ser conocido
y efectuado como una práctica más dentro del las unidades de cuidados
intensivos.
Los resultados de un mantenimiento óptimo permiten obtener más donantes
y órganos a trasplantar con mayor viabilidad: menor incidencia de disfunción
primaria de los órganos trasplantados, menor mortalidad, menor incidencia
de función retrasada del injerto, menor morbilidad, menor número de días de
ingreso hospitalario de los trasplantados, menores costos sanitarios.
Un donante de órganos y tejidos puede representar una decena de pacientes
trasplantados órganos sólidos: corazón, dos pulmones, hígado, páncreas y
dos riñones y tejidos: córneas, válvulas cardíacas, huesos, piel, arterias y
venas, etc., queda claro entonces la extraordinaria importancia desde el
punto de vista asistencial y económico que adquiere la donación de órganos
y el posterior trasplante de los mismos.
Tipos de Donante
Para una mejor compresión del tema, se hace necesario precisar algunos
conceptos.
Una primera diferenciación: órganos perfundidos y tejidos. Los órganos
perfundidos son los que reciben irrigación por vasos exclusivos, en general a
través de un hilio, como riñón, hígado, corazón pulmones, páncreas e
intestino.
Tales órganos dada la especialización de sus estructuras celulares y su
elevada demanda metabólica toleran escasos tiempos de isquemia. La
posibilidad y pronóstico del trasplante depende de la conservación óptima de
su función hasta la ablación y de la adecuada preservación en el período de
isquemia fría hasta la reperfusión en el receptor.
Ello requiere que sean ablacionados cuando conservan la perfusión de sangre
oxigenada y los marcadores de sus funciones orgánicas no se encuentren
alterados. Necesitan también ser perfundidos con soluciones de preservación
a bajas temperaturas durante su transporte para evitar alteraciones
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------electrolíticas y ácido base del medio intracelular, las alteraciones de toxicidad
extracelular y el efecto deletéreo de los radicales libres del oxígeno entre
otras cosas.
Los tejidos, en cambio, por su menor demanda metabólica, toleran períodos
prolongados de isquemia y pueden ser ablacionados varias horas después de
la detención circulatoria y preservados en bancos durante tiempos variables,
que en algunos casos llegan a meses o años.
La ablación de órganos perfundidos es solo posible en cadáveres en los que
la causa de muerte es una noxa (trauma o catástrofe clínica) que afecta
irreversiblemente la función encefálica (hemisferios cerebrales y tronco
encefálico), produciendo la muerte antes de la detención cardíaca
(automatismo) y cuando la función ventilatoria (bulbo dependiente) es
reemplazada por la asistencia mecánica respiratoria. Esta situación es la que
se conoce como muerte encefálica.
La incorporación de la asistencia mecánica respiratoria a finales de los años
50 y el desarrollo posterior de las unidades de Terapia Intensiva, ha sido el
proceso que desde la Medicina ha permitido reconocer y definir estos
conceptos.
La obtención de órganos para trasplante puede realizarse a partir de distintos
tipos de donantes.
1)- Donantes vivos: son aquellos que pueden donar órganos (riñón
unilateral, hígado parcial) y tejidos (médula ósea, sangre).
Si bien es posible el trasplante con donante vivo, este, representa una
mutilación que va quedando sólo como una alternativa para casos
excepcionales. En la mayoría de los países del mundo, al igual que el
nuestro, la legislación limita el trasplante con donante vivo a los
emparentados. Esto tiene como fundamentos: por un lado, por razones
genéticas, en el caso del riñón, las posibilidades de compatibilidad tisular se
encuentran en el familiar y por otro, la razón fundamental de la limitación
legal del trasplante con donante vivo, se refiere, de acuerdo a los Principios
Rectores establecidos en la 44 asamblea de la OMS., a cerrar las
posibilidades de introducir cualquier tipo de compensaciones o pagos por la
donación de órganos. Es decir preservar el carácter altruista de la donación.
2)- Donantes cadavéricos: que podemos dividirlos en dos grupos: a)- Donantes en
muerte encefálica: son aquellos en los que se ha
diagnosticado la muerte por cese irreversible de las funciones encefálicas,
incluyendo el tronco encefálico, cuyo corazón continúa latiendo (el
automatismo cardíaco no es dependiente de inervación) y que están en
asistencia respiratoria mecánica. En tales casos hablamos de donantes a
corazón batiente que permiten ablacionar órganos perfundidos y tejidos. Es
sin duda en esta situación donde la procuración de órganos cadavéricos
puede beneficiar a un mayor número de receptores con insuficiencias
terminales. En efecto un donante a corazón batiente, adecuadamente
mantenido desde el reconocimiento de la ME puede y debe ser asumido como
un Potencial Donante Multiorgánico.
b)-Donantes en Paro Cardiorrespiratorio: podrán ser valorados generalmente
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------como donantes de tejidos pero también pueden ser considerados como
donantes de órganos como hígado, riñones en determinadas circunstancias
que evaluaremos en el capítulo de donantes a corazón parado. Los tejidos
deben ser ablacionados dentro de las 6 horas de producida la detención
circulatoria (o más, si el cadáver se ha conservado refrigerado).
En ambos casos, tanto órganos como tejidos, deben ser preservados pre y
post-ablación, con técnicas y medios de conservación que permitan una
tolerancia a la isquemia por tiempos variables según el órgano o tejido.
Algunos tejidos procesados en bancos pueden luego ser conservados durante
lapsos prolongados de tiempo antes del implante.
A pesar del incremento progresivo del número de cadáveres donantes de
órganos a corazón latiente gracias a la ampliación de los criterios de
selección para ser donante, y a pesar del notable y progresivo aumento de
los trasplantes realizados sigue existiendo un déficit crónico de órganos para
trasplante. Las indicaciones de trasplante continúan incrementándose y una
parte importante de los pacientes trasplantados vuelven a engrosar la lista
de espera para trasplante. Los donantes de órganos a corazón parado fueron
la única fuente de órganos hasta la aceptación universal por la comunidad
científica de la muerte encefálica como la muerte del individuo.
Los primeros trasplantes se realizaron con órganos procedentes de donantes
en asistolia, siendo la viabilidad de estos inferior a la de los órganos
ablacionados de donantes a corazón latiente. Esta situación dio lugar en la
práctica a la desaparición de los programas de extracción de órganos
procedentes de cadáveres en asistolia, salvo contadas excepciones.
El déficit crónico de órganos para trasplante junto con la mejoría ostensible
de los resultados de los trasplantes realizados a partir de cadáveres en
asistolia impulsaron a varios equipos a mediados de la década de los ochenta
a reiniciar la extracción de órganos en este tipo de cadáveres. Durante la
década de los ochenta sólo se extrajeron riñones, pero a partir de los
noventa se comenzó en EE.UU. la extracción y trasplante de otros órganos,
como hígado, páncreas e inclusive pulmones.
Esta práctica se ha difundido en los últimos años en otros países como por
ejemplo en España donde en 1994 y 1995 el 2,8% y el 3,3% respectivamente, del
total de riñones obtenidos de cadáveres para trasplante
procedieron de donantes en asistolia, estos valores son altamente
representativos porque este porcentaje del total era aportado sólo por siete
hospitales, a los que individualmente los donantes a corazón parado
representaron un 37,5% del total de donantes generados en cada uno de
esos centros.
Como resumen destacaríamos fundamentalmente, la incorporación a nuestra
práctica médica de la detección precoz, la denuncia y mantenimiento
adecuado de los potenciales donantes para asegurar de esta manera la mejor
viabilidad de los órganos a trasplantar. De igual forma tener en cuenta
aquellos pacientes que presentaran paro cardiorrespiratorio como donantes
de tejidos.
Selección del donante
Los criterios de selección del donante -es decir, aquellos criterios que se
toman en cuenta para aceptar como tal a un potencial donante- se modifican
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------constantemente. La aceptación por parte de los equipos de implante no es
homogenea, y en nuestro medio, el médico intensivista miembro del equipo
de ablación a través de la evaluación clínica y de laboratorio, es quién
selecciona a los donantes y los órganos que servirán al trasplante.
Esta evaluación clínica permitirá conocer a través de una revisión exhaustiva
de la historia clínica los antecedentes patológicos, quirúrgicos, hábitos,
consumo o adicciones. Del mismo modo el examen físico referido
principalmente a piel, fondo de ojo (buscando repercusión de enfermedades
sistémicas) exploración de vísceras macizas, de mamas, próstata, etc. Todo
esto complementado con los análisis de laboratorio, imágenes y serología.
Atendiendo a la escasez de órganos con respecto a la cantidad de pacientes
en lista de espera, el concepto de donante ideal se fue modificando
paulatinamente. Los criterios de selección han sido ampliados en forma
progresiva en los últimos años. Básicamente se pueden mencionar dos
cambios que fueron fundamentales para aumentar el número de donantes:
1. Edad límite para ser donante, que es más laxa en la actualidad. El criterio
es que no hay límite definido para ser donante y esto basado en que existe
un pico de incidencia de muerte encefálica debido a ACV entre los 50 y 69
años, esto desencadena un aumento de órganos obtenidos de estos
cadáveres que han resultado en trasplantes exitosos. Ambas situaciones han
ido modificando paulatinamente este criterio de aceptación.
2. Aceptación de donantes con patologías agudas (infecciones bacterianas y
coagulopatías intravasculares controladas) y crónicas (HTA, DBT y
hepatopatías B y C) .
Por otra parte, debe quedar claro que se consideran contraindicaciones
absolutas para la ablación de órganos, las siguientes (consenso INCUCAI y
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva).
Exclusiones
1.- Enfermedad neoplásica: La presencia de una neoplasia en un donante es
una contraindicación absoluta para la donación con excepción de:Basocelular
de piel, Carcinoma in situ de cérvix, Tumor cerebral primario sin MTTS En
general este último tiene baja incidencia de MTTS extraneurales, la revisión
de la literatura concluye que su transmisión a órganos trasplantados es baja
y debe evaluarse en cada caso.
2.- Infecciones: Portadores de HIV, Sepsis intratable, Enfermedades virales
como causa o complicación de la enfermedad actual TBC activa de cualquier
localización
3.- Antecedentes de internación psiquiátrica (Ley Nº 24193 art. 27)
4.- Embarazo
5.- Otras patologías a evaluar en cada caso: Prácticas de riesgo para HIV
Enfermedades de etiología no conocida con repercusión sistémica
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Serología positiva para anticore o HVC
Evaluación del potencial donante
El creciente aumento de las listas de espera de pacientes que sufren una
insuficiencia terminal de algún aparato o sistema, tiene como única respuesta
la búsqueda de estrategias que lleven a incrementar el pool de donantes
disponibles hasta la actualidad.
Este es un problema que afecta no sólo a la República Argentina, sino
también al resto del mundo. Abarca desde países como la República
Argentina que tienen un número bajo de donantes por millón de habitantes,
hasta países como España que cuentan con un sistema totalmente
organizado y operativo como es la Organización Nacional de Trasplante
(ONT) y que tiene un alto índice de donación de alrededor de 28 donantes
por millón de habitantes.
Tradicionalmente la donación de órganos puede efectivizarse a partir de
donantes vivos o donantes cadavéricos que constituyen el pool de donantes.
La donación de órganos a partir de donantes vivos está limitada a los
donantes vivos relacionados y se encuentra legistada en la Ley 24193, en su
artículo 15º. La única excepción a esto lo constituye el trasplante de médula
ósea que por tratarse de un tejido regenerable puede ser obtenido del mismo
paciente, de un familiar o de un donante vivo no relacionado a partir del
Banco o Registro de Donantes de Médula Ósea.
La donación a partir de un donante vivo plantea el inconveniente de estar
limitada a la donación de riñones por tratarse de un órgano doble, y al
hígado por tratase de un órgano del cual se puede extraer e implantar un
lóbulo, lo cual no deja de ser una mutilación para el donante que siempre
acarrea con cierto grado de morbilidad.
Este último comentario es lo que plantea la certeza que el mejor donante es
el donante cadavérico. A este donante lo podemos clasificar en dos grupos:
el donante cadavérico a corazón batiente y a corazón parado. El donante
ideal es el donante a corazón batiente porque a partir de él pueden
obtenerse órganos perfundidos y tejidos, en cambio a partir del donante a
corazón parado sólo pueden obtenerse tejidos.
Los órganos perfundidos son aquellos como el corazón, pulmones, riñones,
páncreas, intestino e hígado, que reciben irrigación a partir de un pedículo
vascular propio y que necesitan de una perfusión adecuada hasta el
momento de la ablación y posterior implante, para mantener una adecuada
función. Por otro lado hay tejidos como las válvulas cardíacas, los huesos
largos, los huesecillos del oído, la piel y las córneas, cuya ablación puede
realizarse a partir de un donante en paro cardíaco, para ser luego procesados
y almacenados por tiempo variable hasta su utilización.
Actualmente el donante a corazón parado comienza a ser utilizado en
algunos países como por ejemplo España y Japón para obtener a partir de
ellos riñones e hígado.
Evaluación del potencial donante (cont)
Esta evaluación no difiere de aquella que se realiza a cualquier paciente
internado en un área crítica. Probablemente la diferencia esté marcada por
los datos que se priorizan.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Podemos decir entonces que el trípode inicial en la evaluación de todo
potencial donante se apoya en evaluar correctamente la causa de muerte, las
contraindicaciones absolutas médicas y legales y descartar aquellas
patologías y/o situaciones médicas que puedan simular un cuadro de muerte
encefálica.
De acuerdo a esto el primer punto a tener en cuenta es verificar que la causa
de muerte sea clara. La mayoría de los potenciales donantes mueren a causa
de un accidente cerebro vascular de origen hemorrágico o de un traumatismo
cráneo encefálico. Muchos menos son aquellos que lo hacen a causa de una
encefalopatía anóxica o a un tumor primitivo del sistema nervioso central.
Cualquiera sea la causa de muerte debe estar perfectamente documentada.
El segundo punto a tener en cuenta es la evaluación de aquellas
contraindicaciones que en forma absoluta obligan a descartar a un donante
como tal. Con el paso de los años estas contraindicaciones se han ido
modificando. La gran demanda de órganos para trasplante obligó a ser
minuciosos en la exploración y esto ayudó a ser más amplio en el criterio de
aceptación. En la actualidad prácticamente se limitan a unas pocas las
contraindicaciones absolutas.
Por otro lado durante el transcurso del mantenimiento deberemos considerar
las contraindicaciones específicas para un órgano o tejido, las cuales no
impiden seguir adelante con el operativo de procuración. Dentro de las
contraindicaciones absolutas generales debemos hacer algunas
consideraciones.
El HIV positivo, el SIDA enfermedad y/o la población de riesgo para HIV,
contraindican en forma absoluta la donación de cualquier órgano y/o tejido.
No ocurre lo mismo por ejemplo con las Neoplasias. Los potenciales donantes
portadores de tumores malignos cualquiera sea su etiología y/o estirpe
histológica (salvo tumores que afecten al globo ocular) podrán ser utilizados
como donantes de córneas, una vez producido el paro cardíaco.
En relación con los tumores del Sistema Nervioso Central, la conducta actual
en nuestro país (CUCAIBA), tiende a no descartarlos como potenciales
donantes. En estos casos se ablacionan sólo los riñones, los cuales no se
distribuyen hasta tener el resultado de la biopsia de cerebro que se realiza en
el mismo momento de la ablación.
Los potenciales donantes sépticos son considerados como una
contraindicación absoluta cuando cursan con deterioro hemodinámico, sin
respuesta a los antibióticos, no ocurriendo lo mismo en aquellos potenciales
donantes donde se recupera el estado hemodinámico y la sepsis responde al
tratamiento antibiótico instituido. En estos casos la conducta es tratar al
receptor con el mismo plan de antibióticos que se trató al donante.
Dentro de las contraindicaciones legales, en nuestro país, la ley 24193
artículo 27 considera que no pueden ser ablacionados los cadáveres de
mujeres embarazadas o de un potencial donante que haya tenido internación
en un hospital neuropsiquiátrico en algún momento de su vida.
El tercer punto a considerar es descartar aquellas situaciones que interfieren
el diagnóstico de muerte encefálica, ya sean clínicas y/o farmacológicas. En
estos casos se debe tratar primero dicha situación y luego proceder al
diagnóstico de muerte. De esta manera se debe evaluar la presencia de
shock hipovolémico, hipotermia, causas de coma metabólico y/o endócrino y
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------la administración de drogas depresoras del sistema nervioso central y/o
relajantes neuromusculares. En estos dos últimos casos se esperará el
tiempo necesario según establecen los protocolos neurológicos para iniciar el
diagnóstico de muerte, asimismo se tomará una muestra de sangre para
realizar el dosaje de la droga y evaluar los niveles ciertos de la misma en
sangre.
Concluida esta etapa se pasará a la evaluación detallada y puntual del
potencial donante.
La misma consistirá en:
I. Evaluación de la historia clínica
II. Examen físico
III. Datos analíticos
IV. Serología
V. Histocompatibilidad
VI. Estudios complementarios
Abordaje en procuración y trasplante de órganos.
En esta segunda parte veremos cuales son los datos necesarios a recabar para el
trasplante de órganos, cuales los datos de laboratorio, la fisiopatología y las medidas
iniciales a tomar.
Historia Clínica
En la evaluación de la historia clínica se considerará:
I.Características personales
Dentro de las características personales debemos considerar la edad, sexo y raza; la
fecha de ingreso al hospital, el motivo de internación, fecha y hora de inicio de la
asistencia respiratoria mecánica.
Al analizar la causa de muerte se tendrá en cuenta si ésta fue natural o no, en este
último caso si se trata de un homicidio, suicidio, y/o accidente. Esto es de gran
importancia porque en estos casos se deberá dar conocimiento al Juez que interviene
en la causa, que se ha iniciado un operativo de procuración y en el caso que la
denuncia policial no se hubiese concretado se deberá formalizar.
Si la muerte es de causa desconocida, el donante deberá ser descartado. Lo mismo
si la muerte ocurrió en prisión por el riesgo de ser población portadora de HIV.
II. Antecedentes personales
En los antecedentes personales se evaluará: historia social e historia médica.
III. Historia Social
Debe considerar:
Historia ocupacional
Hábitos y preferencia sexuales
Uso y/o abuso de drogas
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Dentro de la historia ocupacional interesan los potenciales donantes extranjeros o
viajantes. Se evaluará en estos casos a través de un interrogatorio a la familia de la
posibilidad de exposición a malaria, fiebre tifoidea y SIDA.
Dentro de los hábitos se debe resaltar el tabaquismo, el alcohol, los antecedentes
carcelarios, los tatuajes y los hábitos sexuales. Se descartará todo donante con
antecedentes carcelarios de menos de un año y con tatuajes de menos de seis meses
de realizado.
En cuanto a las drogas, se evaluará el antecedente de drogadicción endovenosa.
IV. Historia médica
Dentro de este item se considerará:
Antecedentes de enfermedades presentes y pasadas
Cirugías previas
Transfusiones de sangre
En los potenciales donantes multiorgánicos es de vital importancia considerar
antecedentes pasados y/o actuales de: insuficiencias cardíaca, respiratoria, hepática;
además de hipertensión arterial, diabetes, enfermedades degenerativas y
enfermedades infecciosas. Son de importancia situaciones como eyección de vehículo
y la muerte por sumersión en agua.
V. Antecedentes hemodinámicos de la internación actual
Se evaluará:
Hipotensión e hipertensión arterial
Bradiarritmias y taquiarritmias
Drogas vasodilatadoras e inotrópicas
Oliguria
Paro cardíaco
En cada caso se especificará tiempo y duración del trastorno encontrado. En el caso
de las drogas vasoactivas es muy importante la dosis administrada y el tiempo que
duró la administración.
La inestabilidad hemodinámica y las drogas vasoactivas contraindican
fundamentalmente la procuración de corazón. Cuanto mayor la dosis vasoactiva,
menor es la posibilidad de utilizar el hígado.
En cuanto al riñón su función post-implante se verá más comprometida y se
retrasará más días el inicio de la diuresis. En el caso de la parada cardíaca es
importante el tiempo de duración y no se debe realizar punción intracardíaca.
Examen Físico
I. Medidas antropométricas
II. Examen físico general
Medidas antropométricas
Las medidas antropométricas incluyen la medición de:
∙Peso
∙Talla
∙Perímetro Axilar
∙Perímetro Xifoideo
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------∙Perímetro Abdominal
∙Longitud del fémur
∙Longitud del esternón
Inspección: se observará la apariencia general, el estado nutricional, la edad
aparente versus la edad real. Se realizará una exploración visual de cara anterior y
posterior de tórax en busca de incisiones, escaras, contusiones, lesiones por
pinchado y tatuajes.
En piel se evaluará la temperatura, turgencia, color, la presencia de palidez, cianosis,
ictericia. En uñas y conjuntivas se tendrá en cuenta el relleno capilar y la coloración.
Se descartará la ausencia de pulsos periféricos y la presencia de sangrado por oído y
nariz.
En la evaluación Cardiopulmonar se buscarán signos de infección pulmonar,
insuficiencia cardíaca y cardiopatía. Se dará importancia a la presencia de rales
secos, rales húmedos y a la ausencia de movimientos respiratorios en alguna parte
del tórax. También se tendrá en cuenta la presencia de galope, soplos, arritmias.
Para el monitoreo cardiológico se colocará: Catéter central para medir PVC o PCP,
catéter para la medición de TAM y vía periférica de gran calibre para perfundir
soluciones.
En la evaluación Abdominal se evaluará la presencia de cicatrices, distensión
abdominal, ausencia de RHA. Se colocará siempre SNG. La evaluación Génito
Urinaria incluye la búsqueda de anormalidades genitales y de enfermedades de
transmisión sexual. En los hombres mayores de 60 años hacer tacto rectal en busca
de carcinoma de próstata y recto. En mujeres mayores de 60 años hacer examen
bimanual ginecológico en busca de carcinoma de cuello y ovario. Se colocará sonda
vesical.
La evaluación de Piel y Huesos se hará en busca de fracturas, lesiones, escaras. El
examen Neurológico deberá corresponder al de un paciente en muerte encefálica. Se
descartarán enfermedades infecciosas, tumorales y degenerativas.
Categorización del PD
La evaluación clínica permite definir tres categorías de acuerdo al status
hemodinámico:
Categoría A
Incluye a potenciales donantes con estado hemodinámico normal y estable, con
adecuado funcionamiento de sus aparatos y sistemas. Generalmente responden
durante el mantenimiento a la administración de líquidos y a la reposición de
electrolitos durante un tiempo prolongado. Son donantes habitualmente jóvenes con
ingreso reciente al hospital. La causa de muerte suele ser una injuria aguda del
sistema nervioso central. Son los candidatos para las ablaciones multiorgánicas.
Categoría B
Incluye a donantes con estado hemodinámico inadecuado que requieren durante el
mantenimiento altas dosis de inotrópicos y que tienen habitualmente una reposición
insuficiente de la volemia. Registran internaciones de más de 24 hs. de evolución,
con complicaciones secundarias a la muerte encefálica como hipotermia, diabetes
insípida, etc. El manejo de estos donantes propone una rápida reposición de volumen
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------para disminuir el requerimiento de inotrópicos, y el tratamiento rápido y adecuado
de las complicaciones. De la respuesta al tratamiento depende la viabilidad de los
distintos órganos. La mayoría de los donantes pertenecen a esta categoría.
Categoría C
Son donantes con mal estado hemodinámico con escasa o nula respuesta a la
reposición de volúmenes o a la administración de drogas vasoactivas. Generalmente
son sólo donantes de riñón.
Datos Analíticos
Cada órgano considerado para la donación deberá ser sometido a las pruebas
analíticas necesarias a fin de evaluar su funcionalidad.
Riñón:
Creatinina sérica
Proteinuria
Urea sérica
Sedimento urinario
Excreción de Na y K
La creatinina sérica es mandatoria. La creatinina en rango nefrótico excluye al
donante. Si fuese necesario se hará PBR para excluir el daño cortical irreversible. La
urea y la creatinina sérica altas no contraindican la donación, si durante el
mantenimiento dichos valores disminuyen.
Hígado:
Transaminasas TGO y TGP
Coagulograma
Bilirrubina total y directa
Fosfatasa alcalina y Gama Glutamil Transpeptidasa
La alteración de las transaminasas y de la coagulación hablan de daño tisular. Este
suele ser reversible en la mayoría de los casos. Durante el insulto cerebral se
produce fibrinolisis con alteración de la coagulación independientemente de la
función hepática.
Corazón:
CPK y CPK-MB
Son marcadores de necrosis ante paro cardíaco y/o daño isquémico.
Pulmón:
Gases en Sangre
Lavado por broncoscopia para identificar gérmenes bronquiales
Para la ablación de los pulmones se requiere de una PO2 mayor de 300 con una FIO2
del 100% y una PEEP de 5 cm de agua.
Páncreas:
Glucemia
Amilasemia
Lipasemia Todas son mandatorias.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Otros estudios analíticos:
Hemograma
Ionograma sérico
Grupo y factor
Test de embarazo
Cultivos:
En mujeres en edad gestacional debe realizarse el dosaje de gonadotrofina coriónica
humana para descartar coriocarcinoma. En la Argentina el embarazo es una
contraindicación legal para la ablación. Los cultivos de sangre y orina son
recomendados para aquellos donantes con más de 72 hs. de hospitalización.
Laboratorio
Serología
Se debe realizar serología para:
Hepatitis B
Hepatitis C
HIV
CMV
Toxoplasmosis
Sífilis
Chagas
Brucelosis
HTLV II
La interpretación serológica será la siguiente: los riñones de donantes con serológia
positiva para Hepatitis B y C, podrán ser ofrecidos a receptores B o C positivos
respectivamente. Descarta hígado y corazón.
El HIV positivo descarta absolutamente todo.
El CMV positivo si se va a ofrecer a un receptor negativo posee un alto riesgo de
transmitir la enfermedad motivo por el cual deberá realizarse tratamiento profiláctico
en el receptor.
Histocompatibilidad
La realización de la Histocompatibilidad es imprescindible para la distribución de
riñón. Se deben hacer determinaciones de Atg A B DR. En cada receptor se tiene en
cuenta el número y la calidad de antígenos compartidos. Se le asigna un valor a cada
uno.
DR=120, B=55 y A=25. Se asigna la mitad del valor para los Split.
Dichos valores determinan una tabla de valores o Score que se extiende desde el
Receptor 1 (6 igualdades) al 27 (sin igualdades). Es imprescindible la utilización de
técnicas moleculares para la tipificación antigénica sobre todo si nos referimos al
antígeno DR.
Condiciones para la extracción de sangre para las pruebas analíticas, serológicas y
de histocompatibilidad 10cc de sangre con heparina para serología y pruebas
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------analíticas 40cc de sangre más 4cc de EDTA para histocompatibilidad 1cc de sangre
heparinizada para gases en sangre
Muestra para hemoterapia para grupo y factor
Muestra para hemocultivos seriados en número de 3
Estudios Complementarios
Electrocardiograma de 12 derivaciones
Ecocardiograma
Radiografía de Tórax y Abdomen
Radiografías dirigidas en politraumatizados
Ecografía Abdominal
Cinecoronariografía
El electrocardiograma y la Rx de Tórax deben ser consideradas como prácticas de
rutina. No ocurre lo mismo con la radiografía y la ecografía de abdomen. Estas
adquieren importancia frente a un traumatizado abdominal o cuando se quiere
descartar un lito renal, un hígado esteatósico y/o una masa ocupante.
El ecocardiograma y la cinecoronariografía sólo excepcionalmente son solicitadas. El
ecocardiograma se realiza en busca de alteraciones de la contractilidad por muerte
encefálica y drogas vasoactivas o cuando se sospechan defectos valvulares.
La cinecoronariografía la utilizan sólo algunos centros en potenciales donantes de
más de 45 años. Debe ser correctamente evaluado el potencial donante que se va a
someter a este procedimiento ya que puede dar deterioro hemodinámico y no es fácil
de realizar. Descarta o afirma la patología isquémica.
Luego de las consideraciones de todos estos items, el mantenimiento del donante se
hará en forma permanente analizando minuto a minuto los cambios metabólicos y
hemodinámicos registrados.
Los cambios metabólicos y hemodinámicos del Potencial Donante, se asientan en la
Planilla de Mantenimiento que asegura un correcto y claro seguimiento de sus
parámetros.
Fisiopatología: Mantenimiento de la vitalidad de los órganos y tejidos del
Potencial Donante.
La muerte encefálica se define como el cese irreversible de las funciones del cerebro
y del tronco cerebral. Produce una serie de alteraciones fisiopatológicas que
conducen al deterioro progresivo de todos los órganos y desembocan
inexorablemente en el paro cardíaco, salvo que se inicien medidas de mantenimiento
y preservación de los órganos irrigados; inmediatas al diagnóstico de muerte.
A las alteraciones propias que provoca la muerte encefálica, se deben añadir las de
la patología que llevó a esta situación y que también influirán en el rápido deterioro
del resto del organismo.
Por otra parte, la muerte encefálica implica el cese permanente del flujo sanguíneo
encefálico, con el consiguiente deterioro tisular, a pesar de que el donante se
mantenga con una correcta oxigenación y perfusión del resto de órganos y tejidos.
Esta situación desencadena una cascada de alteraciones en los procesos regulatorios
del medio interno, del estado hemodinámico, del tono vasomotor, de la
termoregulación, de los sistemas reguladores neuroendocrinos, etc., que conducen a
una catástrofe, de la cual, el cese de la actividad cardíaca es el resultado final.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------El reconocimiento temprano del síndrome de muerte encefálica y del potencial
donante es la mejor manera de tratar oportunamente la inestabilidad de las
variantes fisiológicas y las complicaciones derivadas.
En el curso de las últimas décadas, gracias a la evolución de la ventilación mecánica
y del desarrollo de las Unidades de Terapia Intensiva, los "cadáveres latientes" han
podido ser mantenidos en óptimas condiciones de perfusión y oxigenación, lo cual ha
impulsado a los trasplantes de órganos.
De un correcto mantenimiento del donante de órganos derivará una adecuada
oxigenación y perfusión de los órganos que van a ser trasplantados, lo cual influirá
en la buena evolución de dichos injertos.
Los objetivos del mantenimiento de los potenciales donantes son: conservar los
sistemas generales del organismo, consiguiendo mantener la respiración,
hemodinamia, temperatura, homeostasis metabólica y conservar las funciones
específicas de los órganos trasplantables.
La importancia del correcto mantenimiento del donante a corazón batiente interesa
fundamentalmente por:
1. Evitar la pérdida del donante por paro cardíaco
2. Mantener en forma óptima la función primaria del órgano que se ablacionará y por
este motivo reducir la morbimortalidad del trasplantado.
El incorrecto mantenimiento del potencial donante de órganos es una de las causas
más importantes de pérdida de donantes y es la primera causa de disfunción
primaria del órgano trasplantado. El manejo del donante debe ser considerado el
comienzo de la preservación del órgano para el trasplante. La sobrevida óptima de
los órganos trasplantados depende del manejo adecuado del donante cadavérico
antes y durante el operativo de procuración, como así también de la preservación de
los órganos después de la ablación.
El reconocimiento tardío implica la pérdida de un significativo número de órganos
trasplantables debido a:
Paro cardíaco
Inestabilidad hemodinámica
Infección
Durante la herniación rostrocaudal se producen cambios en la regulación
neurohumoral que dan lugar a una inestabilidad hemodinámica por aumento de la
actividad simpática y liberación de catecolaminas, apareciendo como consecuencia,
hipertensión arterial sistémica. Después de la herniación cerebral completa y una vez
establecida la muerte encefálica, la ausencia de función del mismo provoca
alteraciones que condicionan el mantenimiento del donante.
Los objetivos fundamentales que se deben conseguir en el mantenimiento del
donante de órganos son:
Estabilidad hemodinámica
Oxigenación adecuada
Corrección de la hipotermia, diabetes insípida neurogénica, alteraciones
electrolíticas, prevención de las infecciones, etc.
En síntesis, los cambios fisiopatológicos de la muerte encefálica, pueden resumirse
en los siguientes puntos:
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------1.- Pérdida de la respiración espontánea
2.- Pérdida de la regulación hemodinámica
3.- Hipotermia.
A partir del diagnóstico oportuno de esta situación podrá instituirse el tratamiento
correspondiente que concluya en un mantenimiento adecuado del potencial donante.
Uno de los objetivos prioritarios en el mantenimiento del donante es conseguir una
estabilidad hemodinámica que garantice la perfusión de los órganos. La regulación
principal de la perfusión de cada órgano o tejido se efectúa a nivel local según las
necesidades de cada momento. La regulación autonómica, que afecta a segmentos
más importantes de la circulación sistémica es la que más se altera en situación de
muerte encefálica. El tono vasomotor depende principalmente del sistema simpático,
la acción del parasimpático es sobre todo de control de la función cardíaca con un
menor papel en el control de la circulación.
El centro vasomotor está situado entra la protuberancia y el bulbo, actúa a través de
fibras vasoconstrictoras que mantienen un estímulo constante sobre el sistema
vascular, en un estado parcial de contracción que constituye el tono vasomotor. Este
centro vasomotor cuando está indemne, mantiene una unidad de acción, a través de
un distintos mecanismos, para preservar una correcta circulación y es capaz de
aumentar el flujo sanguíneo cuando lo requiere el organismo.
Todos estos efectos se pierden en la muerte encefálica. Al cesar sus funciones el
centro vasomotor aparece una vasodilatación generalizada que establece un "Shock
neurogénico" , poniendo de manifiesto la alteración hemodinámica más frecuente
que presentan los donantes de órganos: la hipotensión arterial. El shock neurogénico
ocurre sin pérdida de volumen circulante, pero al aumentar la capacidad del sistema
vascular por la vasodilatación y caída de las resistencia periféricas, el sistema
circulatorio no se puede rellenar con la volemia normal con la subsiguiente caída del
gasto cardíaco y tampoco funcionarán los mecanismos descriptos para preservar una
buena irrigación. No se establecen tampoco los mecanismos compensatorios de otros
tipos de shock, por ejemplo taquicardia.
Si se prolonga un transporte inadecuado de oxígeno con disminución de la oferta de
energía a las células, éstas entran en metabolismo anaerobio (con aumento de la
producción de ácido láctico) y sobreviene una lesión celular, que al aumentar la
permeabilidad de su membrana con el edema intracelular subsiguiente, ocasiona la
muerte celular.
En esta fase de shock irreversible no tarda en aparecer la muerte somática con un
fallo de bomba final. La acidosis que aparece en este estado puede interferir en la
acción de las drogas vasoactivas utilizadas en el mantenimiento del donante y
también contribuir a aumentar la inestabiliadad hemodinámica.
Los trastornos hemodinámicos en los potenciales donantes se inician previos a la
muerte encefálica como consecuencia de la isquemia encefálica y a la hipertensión
endocraneana. Es frecuente la crisis hipertensiva durante el proceso de
enclavamiento troncoencefálico que se acompaña de liberación masiva de
catecolaminas. Esta situación puede inducir microinfartos vasculares con especial
relevancia a nivel cardíaco. Por este motivo es importante el control de la tensión
arterial con beta bloqueantes de acción corta, se recomienda su administración en
infusión continua que permite la suspensión puntual y el cese rápido del efecto.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------La hipertensión endocraneana aguda causa un incremento progresivo en la actividad
del sistema nervioso simpático, taquiarritmias e hipertensión arterial. Es posible
observar bradiarritmias después que la presión intracraneana se eleva más durante
la herniación encefálica. Se postula que ocurre una lesión isquémica cardíaca como
consecuencia de la vasoconstricción arteriolar coronaria causada por la descarga
regional intensa del sistema nervioso simpático. Los niveles elevados de
catecolaminas también se han asociado con edema pulmonar cardiogénico.
La lesión secundaria del corazón, la vasodilatación causada por una forma de
"desconexión cerebroespinal", la liberación de endorfinas u otras anomalías
hormonales pueden producir hipotensión después de la muerte encefálica.
Otras complicaciones que se pueden observar durante la fase de enclavamiento son
la taquiarritmias supraventriculares y ventriculares, las cuales también son
controladas con beta bloqueantes.
Un aumento agudo de la presión endocraneana provocaría hipotensión transitoria y
bradiarritmias graves o incluso asistolia. Los episodios breves de estimulación
parasimpática por estiramiento de la duramadre son seguidos inmediatamente por el
intento corporal para compensar la hipertensión, fenómeno conocido como reflejo de
Cushing, produciéndose bradiarritmias transitorias. Por lo general se presenta luego
hipertensión sistémica, taquicardia sinusal, arritmias ventriculares y
supraventriculares. Estos fenómenos cardiovasculares estarían vinculados con
cambios enzimáticos y electrocardiográficos de isquemia miocárdica.
La tormenta simpática que ocurre en la hipertensión endocraneana, se verifica por
liberación de cantidades tóxicas de catecolaminas por el encéfalo o las glándulas
suprarrenales. Produce una intensa vasoconstricción sistémica y pulmonar con
desviación transitoria del volumen intravascular sistémico hacia los pulmones.
El gasto cardíaco disminuye y la presión de la aurícula izquierda excede la presión de
la arteria pulmonar. El ventrículo izquierdo tiene sobrecarga de presión y de volumen
que predispone a la insuficiencia del miocardio y al edema pulmonar. Luego de un
período variable durante el cual se pierden las funciones cortical, cerebral y del tallo
encefálico (muerte encefálica), la presión arterial desciende de manera notoria, con
depresión miocárdica.
El daño del miocardio se relaciona con la rapidez y la gravedad con la que se
establece la hipertensión endocraneana. Se ha observado un decrecimiento del
funcionamiento cardíaco conforme se requieren altas dosis de inotrópicos para
sostén del corazón y de la presión arterial del donante. Pudiera ser que la gran
necesidad de inotrópicos sea un indicador de la gravedad del daño que sufrió el
miocardio durante el proceso de muerte encefálica.
En seres humanos es importante que el sistema nervioso simpático esté intacto para
regular el tono vascular y la tensión arterial. Con el inicio de la muerte encefálica se
pierden la influencia hipotalámica y el tono simpático. Eso se caracteriza por
declinación progresiva de las concentraciones séricas de noradrenalina (marcador de
actividad simpática), con decremento de la resistencia vascular sistémica.
Al perder sus funciones el centro vasomotor, anula todas las influencias de centros
superiores hipotalámicos y de áreas corticales que pueden estimularlo para activar la
vasoconstricción. También fracasan los sistemas de regulación refleja que utilizan
como estación intermedia al centro vasomotor, como son los reflejos de tensión
arterial de los barorreceptores y los reflejos de control de volumen que a través de
receptores de distensión son capaces de aumentar el flujo renal y a través del
hipotálamo regular la secreción de hormona antidiurética.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------La pérdida de esta capacidad de control circulatorio adquiere gran importancia por la
dificultad que representa mantener el flujo de los órganos a trasplantar que además
suelen tener grandes necesidades para mantener su función y porque limita la
capacidad de actuación al aporte de volumen y al uso de drogas vasoactivas. Existen
también mecanismos de control humoral, que a través de los cambios de
determinadas hormonas o iones pueden ejercer variaciones locales o generalizadas
del flujo sanguíneo: norepinefrina, epinefrina, angitensina, vasopresina, histamina,
prostaglandinas, etc., cuyo interés radica en la posibilidad de su uso como
tratamiento de los trastornos hemodinámicos de la muerte encefálica.
Es también importante el mantenimiento de un adecuado equilibrio electrolítico ya
que entre otras acciones, la evaluación de los niveles de Na, K y osmolaridad
(generalmente por hipoglucemia) pueden ejercer una acción vasodilatadora.
La posible acción vasoconstrictora por aumento de la CO2 es controlable con
asistencia respiratoria mecánica.
Los cambios dependientes de estos últimos mecanismos quedan minimizados por el
gran trastorno que representa la pérdida de control vasomotor de origen
neurológico.
En síntesis, los factores que condicionarán la correcta perfusión de los órganos son
los siguientes:
1.- Volumen intravascular
Está disminuido en los donantes por las pérdidas
hemáticas, por la deshidratación terapéutica previa y por otras pérdidas: poliuria
diabetes insípida, por hiperglucemia, uso de diuréticos, edemas de partes blandas
por disminución de la presión oncótica, aumento de la secreción gástrica, etc.
2.- Resistencia vascular
Por destrucción de centros vasomotores localizados en el tronco encefálico, se
compromete el funcionamiento del sistema nervioso simpático dando como resultado
vasodilatación y disminución de la resistencia vascular sistémica. La pérdida del tono
venoso produce disminución de la precarga y caída del volumen minuto cardíaco.
Se debe valorar si en la fase anterior de la muerte encefálica, como mecanismo
compensador pudo haber existido una vasoconstricción simpática, la cual si ha sido
muy prolongada pudo haber producido una disminución del filtrado glomerular renal
y del débito urinario, siendo el riñón más susceptible de sufrir necrosis tubular
aguda. Un mecanismo similar puede ocurrir en la fase de mantenimiento con el uso
de drogas vasoactivas a dosis elevadas.
3.- Función cardíaca
La alteración de la misma puede ocurrir por la presencia de microinfartos
secundarios a la liberación masiva de catecolaminas en estadíos agónicos, patología
cardiovascular previa o por lesiones traumáticas asociadas con contusión miocárdica.
Se deben valorar los aumentos de la frecuencia cardíaca para compensar los efectos
de la hipovolemia y la vasodilatación. También se incluyen los trastornos
electrolíticos: arritmias auriculares y ventriculares, bloqueos que pueden ser
secundarios a trastornos electrolíticos (disminución de los niveles de Ca, Mg, K y P),
isquemia miocárdica secundaria a la hipotensión, uso de inotrópicos, contusión
miocárdica o hipotermia.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Un manejo hemodinámico apropiado es esencial para el mantenimiento de una
presión de perfusión sistémica adecuada, lo que posibilitará la viabilidad del órgano
después del trasplante.
La presión arterial sistólica mínima que garantiza la correcta perfusión renal,
hepática y miocárdica es de 80 mm Hg. Un parámetro clínico de control de la
presencia de una presión de perfusión adecuada es el mantenimiento de la diuresis.
Períodos prolongados de presión de perfusión insuficiente se relacionan con necrosis
tubular renal, hepatitis isquémica y lesión miocárdica. Estas situaciones complican el
mantenimiento del donante e incrementan el riesgo de asistolia irreversible con
pérdida del donante.
Las hipotensiones menos severas inducen el incremento de disfunción primaria del
órgano trasplantado en el postoperatorio inmediato y también negativamente a largo
plazo en la supervivencia del injerto.
Medidas Iniciales
Luego de detectado el paciente en muerte encefálica y corroborado el diagnóstico de
acuerdo a los exámenes clínicos y neurológicos correspondientes, se deben tomar
inmediatamente las siguientes medidas, a fin realizar un monitoreo preciso de las
funciones del potencial donante:
1.- Monitoreo electrocardiográfico continuo
2.- Oximetría de pulso
3.- Vía venosa central
4.- Vía venosa periférica de alto flujo
5.- Vía arterial para medición de tensión arterial media (TAM)
6.- Sonda vesical para control de diuresis horaria.
7.- Sonda nasogástrica.
8.- Medición y seguimiento de temperatura rectal 9.- Medidas para prevención de la
hipotermia.
10.- Se deben obtener. Rx. tórax y EEG.
11.- Se deben tomar muestras de sangre para realizar : Grupo sanguíneo y factor.
Laboratorio general - Serología - HLA
12.- Medidas de cuidado de las córneas
Trastornos Hemodinámicos
Fisiopatología y tratamiento
Uno de los objetivos prioritarios en el mantenimiento del donante es conseguir una
estabilidad hemodinámica que garantice la perfusión de los órganos.
La regulación principal de la perfusión de cada órgano o tejido se efectúa a nivel local
según las necesidades de cada momento.
La regulación autonómica, que afecta a segmentos más importantes de la circulación
sistémica es la que más se altera en situación de muerte encefálica. El tono
vasomotor depende principalmente del sistema simpático, la acción del
parasimpático es sobre todo de control de la función cardíaca con un menor papel en
el control de la circulación.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------El centro vasomotor está situado entra la protuberancia y el bulbo, actúa a través de
fibras vasoconstrictoras que mantienen un estímulo constante sobre el sistema
vascular, en un estado parcial de contracción que constituye el tono vasomotor. Este
centro vasomotor cuando está indemne, mantiene una unidad de acción, a través de
un distintos mecanismos, para preservar una correcta circulación y es capaz de
aumentar el flujo sanguíneo cuando lo requiere el organismo.
Todos estos efectos se pierden en la muerte encefálica. Al cesar sus funciones el
centro vasomotor aparece una vasodilatación generalizada que establece un "Shock
neurogénico" , poniendo de manifiesto la alteración hemodinámica más frecuente
que presentan los donantes de órganos: la hipotensión arterial. El shock neurogénico
ocurre sin pérdida de volumen circulante, pero al aumentar la capacidad del sistema
vascular por la vasodilatación y caída de las resistencia periféricas, el sistema
circulatorio no se puede rellenar con la volemia normal con la subsiguiente caída del
gasto cardíaco y tampoco funcionarán los mecanismos descriptos para preservar una
buena irrigación. No se establecen tampoco los mecanismos compensatorios de otros
tipos de shock, por ejemplo taquicardia.
Si se prolonga un transporte inadecuado de oxígeno con disminución de la oferta de
energía a las células, éstas entran en metabolismo anaerobio (con aumento de la
producción de ácido láctico) y sobreviene una lesión celular, que al aumentar la
permeabilidad de su membrana con el edema intracelular subsiguiente, ocasiona la
muerte celular. En esta fase de shock irreversible no tarda en aparecer la muerte
somática con un fallo de bomba final. La acidosis que aparece en este estado puede
interferir en la acción de las drogas vasoactivas utilizadas en el mantenimiento del
donante y también contribuir a aumentar la inestabiliadad hemodinámica.
Los trastornos hemodinámicos en los potenciales donantes se inician previos a la
muerte encefálica como consecuencia de la isquemia encefálica y a la hipertensión
endocraneana. Es frecuente la crisis hipertensiva durante el proceso de
enclavamiento troncoencefálico que se acompaña de liberación masiva de
catecolaminas. Esta situación puede inducir microinfartos vasculares con especial
relevancia a nivel cardíaco. Por este motivo es importante el control de la tensión
arterial con beta bloqueantes de acción corta, se recomienda su administración en
infusión continua que permite la suspensión puntual y el cese rápido del efecto.
La hipertensión endocraneana aguda causa un incremento progresivo en la actividad
del sistema nervioso simpático, taquiarritmias e hipertensión arterial. Es posible
observar bradiarritmias después que la presión intracraneana se eleva más durante
la herniación encefálica.
Se postula que ocurre una lesión isquémica cardíaca como consecuencia de la
vasoconstricción arteriolar coronaria causada por la descarga regional intensa del
sistema nervioso simpático.
Los niveles elevados de catecolaminas también se han asociado con edema pulmonar
cardiogénico.
La lesión secundaria del corazón, la vasodilatación causada por una forma de
"desconexión cerebroespinal", la liberación de endorfinas u otras anomalías
hormonales pueden producir hipotensión después de la muerte encefálica.
Otras complicaciones que se pueden observar durante la fase de enclavamiento son
la taquiarritmias supraventriculares y ventriculares, las cuales también son
controladas con beta bloqueantes.
Un aumento agudo de la presión endocraneana provocaría hipotensión transitoria y
bradiarritmias graves o incluso asistolia. Los episodios breves de estimulación
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------parasimpática por estiramiento de la duramadre son seguidos inmediatamente por el
intento corporal para compensar la hipertensión, fenómeno conocido como reflejo de
Cushing, produciéndose bradiarritmias transitorias. Por lo general se presenta luego
hipertensión sistémica, taquicardia sinusal, arritmias ventriculares y
supraventriculares. Estos fenómenos cardiovasculares estarían vinculados con
cambios enzimáticos y electrocardiográficos de isquemia miocárdica.
La tormenta simpática que ocurre en la hipertensión endocraneana, se verifica por
liberación de cantidades tóxicas de catecolaminas por el encéfalo o las glándulas
suprarrenales. Produce una intensa vasoconstricción sistémica y pulmonar con
desviación transitoria del volumen intravascular sistémico hacia los pulmones. El
gasto cardíaco disminuye y la presión de la aurícula izquierda excede la presión de la
arteria pulmonar. El ventrículo izquierdo tiene sobrecarga de presión y de volumen
que predispone a la insuficiencia del miocardio y al edema pulmonar. Luego de un
período variable durante el cual se pierden las funciones cortical, cerebral y del tallo
encefálico (muerte encefálica), la presión arterial desciende de manera notoria, con
depresión miocárdica.
El daño del miocardio se relaciona con la rapidez y la gravedad con la que se
establece la hipertensión endocraneana. Se ha observado un decrecimiento del
funcionamiento cardíaco conforme se requieren altas dosis de inotrópicos para
sostén del corazón y de la presión arterial del donante. Pudiera ser que la gran
necesidad de inotrópicos sea un indicador de la gravedad del daño que sufrió el
miocardio durante el proceso de muerte encefálica.
En seres humanos es importante que el sistema nervioso simpático esté intacto para
regular el tono vascular y la tensión arterial. Con el inicio de la muerte encefálica se
pierden la influencia hipotalámica y el tono simpático. Eso se caracteriza por
declinación progresiva de las concentraciones séricas de noradrenalina (marcador de
actividad simpática), con decremento de la resistencia vascular sistémica.
Al perder sus funciones el centro vasomotor, anula todas las influencias de centros
superiores hipotalámicos y de áreas corticales que pueden estimularlo para activar la
vasoconstricción. También fracasan los sistemas de regulación refleja que utilizan
como estación intermedia al centro vasomotor, como son los reflejos de tensión
arterial de los barorreceptores y los reflejos de control de volumen que a través de
receptores de distensión son capaces de aumentar el flujo renal y a través del
hipotálamo regular la secreción de hormona antidiurética.
La pérdida de esta capacidad de control circulatorio adquiere gran importancia por la
dificultad que representa mantener el flujo de los órganos a trasplantar que además
suelen tener grandes necesidades para mantener su función y porque limita la
capacidad de actuación al aporte de volumen y al uso de drogas vasoactivas.
Existen también mecanismos de control humoral, que a través de los cambios de
determinadas hormonas o iones pueden ejercer variaciones locales o generalizadas
del flujo sanguíneo: norepinefrina, epinefrina, angitensina, vasopresina, histamina,
prostaglandinas, etc., cuyo interés radica en la posibilidad de su uso como
tratamiento de los trastornos hemodinámicos de la muerte encefálica.
Es también importante el mantenimiento de un adecuado equilibrio electrolítico ya
que entre otras acciones, la evaluación de los niveles de Na, K y osmolaridad
(generalmente por hipoglucemia) pueden ejercer una acción vasodilatadora.
La posible acción vasoconstrictora por aumento de la CO2 es controlable con
asistencia respiratoria mecánica.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Los cambios dependientes de estos últimos mecanismos quedan minimizados por el
gran trastorno que representa la pérdida de control vasomotor de origen
neurológico.
En síntesis, los factores que condicionarán la correcta perfusión de los órganos son
los siguientes:
1.- Volumen intravascular: Está disminuido en los donantes por las pérdidas
hemáticas, por la deshidratación terapéutica previa y por otras pérdidas: poliuria por
diabetes insípida, por hiperglucemia, uso de diuréticos, edemas de partes blandas
por disminución de la presión oncótica, aumento de la secreción gástrica, etc.
2.- Resistencia vascular: Por destrucción de centros vasomotores localizados en el
tronco encefálico, se compromete el funcionamiento del sistema nervioso simpático
dando como resultado vasodilatación y disminución de la resistencia vascular
sistémica. La pérdida del tono venoso produce disminución de la precarga y caída del
volumen minuto cardíaco. Se debe valorar si en la fase anterior de la muerte
encefálica, como mecanismo compensador pudo haber existido una vasoconstricción
simpática, la cual si ha sido muy prolongada pudo haber producido una disminución
del filtrado glomerular renal y del débito urinario, siendo el riñón más susceptible de
sufrir necrosis tubular aguda. Un mecanismo similar puede ocurrir en la fase de
mantenimiento con el uso de drogas vasoactivas a dosis elevadas.
3.- Función cardíaca: La alteración de la misma puede ocurrir por la presencia de
microinfartos secundarios a la liberación masiva de catecolaminas en estadíos
agónicos, patología cardiovascular previa o por lesiones traumáticas asociadas con
contusión miocárdica. Se deben valorar los aumentos de la frecuencia cardíaca para
compensar los efectos de la hipovolemia y la vasodilatación. También se incluyen los
trastornos electrolíticos: arritmias auriculares y ventriculares, bloqueos que pueden
ser secundarios a trastornos electrolíticos (disminución de los niveles de Ca, Mg, K y
P), isquemia miocárdica secundaria a la hipotensión, uso de inotrópicos, contusión
miocárdica o hipotermia. Un manejo hemodinámico apropiado es esencial para el
mantenimiento de una presión de perfusión sistémica adecuada, lo que posibilitará la
viabilidad del órgano después del trasplante. La presión arterial sistólica mínima que
garantiza la correcta perfusión renal, hepática y miocárdica es de 80 mm Hg. Un
parámetro clínico de control de la presencia de una presión de perfusión adecuada es
el mantenimiento de la diuresis. Períodos prolongados de presión de perfusión
insuficiente se relacionan con necrosis tubular renal, hepatitis isquémica y lesión
miocárdica. Estas situaciones complican el mantenimiento del donante e incrementan
el riesgo de asistolia irreversible con pérdida del donante.
Las hipotensiones menos severas inducen el incremento de disfunción primaria del
órgano trasplantado en el postoperatorio inmediato y también negativamente a largo
plazo en la supervivencia del injerto.
Abordaje en procuración y trasplante de órganos.
En esta tercera parte veremos cuales son los trastornos más comunes que se
presentan en el trasplante de órganos.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Arritmias
Tanto los traumatismos encefalocraneanos como los accidentes cerebro vasculares
(las causas más frecuentes de muerte encefálica) provocan cambios
electrocardiográficos en la repolarización ventricular, los potenciales donantes
pueden presentar arritmias auriculares, ventriculares o trastornos de la conducción.
El origen de las arritmias puede ser: hipovolemia, hipoxia, hipokalemia,
hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipotermia, acidosis, uso de
catecolaminas a dosis elevadas y la contusión miocárdica en pacientes
politraumatizados.
Tratamiento
El tratamiento inicial de la hipotensión es realizar una reposición del volumen
deficitario, el cual frecuentemente es severo debido a la restricción importante de
líquidos previa, a la diabetes insípida y a la diuresis osmótica por tratamientos
previos con manitol y por la hiperglucemia.
La mayoría de los donantes permiten una reposición vigorosa de líquidos lo cual no
repercute de manera negativa sobre determinados sistemas, especialmente el
cardiovascular, debiendo controlarse la presión venosa central. Presiones superiores
a 10 cm de H2O pueden indicar sobrecarga cardíaca y dilatación miocárdica dando
lugar a una disminución de la función cardíaca lo cual repercutirá negativamente en
el mantenimiento hemodinámico del donante.
También podría inducir un fallo cardíaco y edema agudo de pulmón que implicaría la
pérdida del pulmón o del corazón para trasplante y producción de trastornos
ventilatorios e hipoxemia alterando la estabilidad hemodinámica del donante. Por lo
tanto es necesario un riguroso y estrecho control de las constantes hemodinámicas
del donante y mantenerlas en los niveles fisiológicos.
El tipo y la cantidad de líquidos administrados dependerán de las situaciones clínicas
individuales por lo que será preciso tener en cuenta las pérdidas urinarias de
electrolitos, la diuresis, el ionograma, glucemia, bajo estricto control de la presión
venosa central o en los casos que se requiera la presión capilar pulmonar.
Es conveniente realizar un control continuo de la tensión arterial, lo cual puede
lograrse en forma invasiva con la colocación de un catéter arterial.
Se calcula la cantidad de líquido a reponer y se comienza con coloides y cristaloides,
se puede utilizar poligelinas en combinación con solución fisiológica, con lo cual se
consigue una adecuada expansión de la volemia y una moderada hemodilución que
mejora la microcirculación y oxigenación tisular, a la vez que disminuye el riesgo de
complicaciones tromboembólicas.
Si ha habido pérdidas hemáticas importantes es necesario transfundir GR
desplasmatizados para llevar el hematocrito a valores superiores de 30 %.
Las pérdidas urinarias deben ser reemplazadas en forma horaria. El tipo de fluidos a
utilizar depende de las concentraciones de los iones séricos y de la eliminación de
electrolitos por orina.
Está indicado el uso de soluciones dextrosadas para mantener las reservas
intrahepáticas de glucosa, asociando suplementos de K, fosfato y calcio si son
precisos.
La expansión de volumen plasmático hay que realizarlo con un estricto control de la
PVC o de la PCP ya que un exceso en la rapidez o en el volumen de los líquidos
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------administrados pueden ocasionar un edema agudo de pulmón con el consiguiente
compromiso de la oxigenación del donante.
El objetivo de la expansión de volumen es alcanzar una PVC de 8 - 12 cm de H2O,
manteniendo una TAM mayor de 70 mm Hg y un volumen urinario mayor de 100 cc
/hora.
Si a pesar de haber corregido la hipovolemia, con PVC de 10 - 12 cm de H2O y/o PCP
de 8 - 14 mm de Hg, el donante continúa hipotenso se deberá iniciar tratamiento con
inotrópicos para mantener un índice cardíaco adecuado.
La droga de primera elección es la dopamina, que ejerce su acción inotrópica sobre
los receptores beta miocárdicos, teniendo además efecto cronotrópico positivo, lo
que resulta de gran utilidad cuando el donante está bradicárdico. Su acción está
relacionada con la dosis:
A dosis menores de 5 microgr / Kg / min: vasodilatación renal incrementando el
filtrado glomerular y la excreción de Na. provoca también vasodilatación de los
lechos coronario y esplácnico.
Entre 5 y 10 microgramos/kg/min: predomina el efecto inotrópico.
A dosis mayores predomina su efecto vasoconstrictor mediado por receptores alfa
periféricos produciendo isquemia de órganos que potencialmente podrían procurarse,
motivo por el cual no debe pasarse de una dosis de 10 / microgramos / Kg / min.
Cuando no se logra conseguir un efecto inotrópico aceptable con dosis de dopamina
superiores a 10 microgramos / Kg / min, a pesar de un estrecho control del donante,
con terapéuticas correctas para el mantenimiento hemodinámico (líquidos, sangre,
dopamina, desmopresina), lo cual ocurre en un porcentaje escaso de donantes, se
deben agregar drogas vasoactivas más potentes para mantener una presión de
pefusión eficaz.
Noradrenalina:
La noradrenalina, a dosis de 2-10 microgramos/min tiene un efecto vasoconstrictor y
por lo tanto disminuye el flujo sanguíneo del hígado, páncreas y riñón, e invalida las
mediciones de la presión venosa central de la misma con insulina endovenosa.
Si el donante requiere altas dosis de noradrenalina o es necesario mantenerla
durante mucho tiempo, se recomienda sustituirla por adrenalina.
Adrenalina:
Tiene la ventaja de mejorar el flujo sanguíneo hepático, la dosis recomendada es de
0,1 microgramo/Kg/min. Debe ser administrada en perfusión endovenosa continua.
Es conveniente administrarla asociada a una infusión de dopamina en paralelo, a
dosis de 3 - 5 microgramos/Kg/min para mantener el flujo renal.
El uso de estas catecolaminas está indicado cuando exista hipotensión extrema que
no revierta con dopamina, se deben utilizar por cortos períodos de tiempo, mientras
se realiza una reanimación masiva con líquidos, por lo tanto será necesario realizar
un cateterismo derecho mediante un catéter de Swan - Ganz para optimizar el
manejo de líquidos y drogas vasoactivas.
Dobutamina:
Tiene acción inotrópica sin el efecto vasodilatador propio de la dopamina, pero
tampoco tiene su efecto simpático alfa vasoconstrictor por lo que es improbable que
produzca efectos isquémicos indeseables en los órganos a trasplantar.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Su indicación fundamental es en los donantes poiltraumatizados con contusión
miocárdica , ya que mejora el gasto cardíaco.
Si una vez lograda una correcta expansión de volúmenes, con PVC normal y una TAM
superior a 80 mm de Hg persiste la oliguria, está indicado forzar la diuresis.En estos
casos se utiliza como diurético la furosemida por vía endovenosa en dosis inicial de
40 mg pudiéndose repetir en dosis mayores según la respuesta diurética hasta 1
mg/Kg.
Manejo de las arritmias
Tanto en los traumatismos de cráneo como en los accidentes cerebrovasculares se
producen cambios electrocardigráficos con alteraciones de los segmentos ST y de la
onda T.
En los donantes de órganos pueden presentarse arritmias de origen auricular y
ventricular así como diversos grados de bloqueos AV.
Entre las causas más frecuentes que las producen se pueden mencionar:
hipovolemia, hipotermia, uso de catecolaminas a dosis elevadas, alteraciones
electrolíticas y gasométricas, contusiones miocárdicas en los donantes
politraumatizados.
El mejor tratamiento de las arritmias es la prevención y/o la corrección de las
alteraciones hidroelectrolíticas, del medio interno, metabólicas, de la hipotermia y de
las alteraciones hemodinámicas que pueden desencadenarlas.
La bradicardia con repercusión hemodinámica se tratará con dopamina a dosis de 10
microgramos/Kg/min, también se puede utilizar isoproterenol a dosis de 0,5 a 5
microgramos/Kg/min. La misma es refractaria al tratamiento con atropina. Si la
dopamina no es eficaz se puede iniciar una infusión de adrenalina a una dosis de 1
microgramo/Kg/min asociada a dopamina a 3 microgramos/Kg/min.
La hipotermia provoca disminución de la contractilidad miocárdica con caída del
volumen minuto y de la tensión arterial. Produce inestabilidad eléctrica con aparición
de arritmias ventriculares, fibrilación ventricular o asistolia. Las arritmias
ventriculares se tratan con antiarrítmicos de uso habitual una vez que se hayan
descartado y/o corregido los factores predisponentes anteriormente mencionados.
Trastornos ventilatorios: Fisiopatología y tratamiento
El centro respiratorio bulbar se compone de agrupaciones dispersas entre la
protuberancia y el bulbo agrupadas en áreas que regulan los procesos repiratorios, la
principal de las cuales es bulbar.
La muerte encefálica implica la destrucción del centro respiratorio bulbar, lo cual
conlleva al paro respiratorio, en consecuencia todos los donantes a corazón batiente
están con asistencia respiratoria mecánica obligada teniendo dos objetivos:
oxigenación y mantenimiento del equilibrio ácido - base.
En la muerte encefálica hay una baja producción de Co2 por la falta de tono
muscular ausencia de metabolismo cerebral y presencia de hipotermia, además,
antes de llegar a la muerte encefálica, han estado hiperventilados como medida
antiedema cerebral, por lo que en ocasiones es necesario añadir espacio muerte para
corregir la hipocapnia.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------La descarga de catecolaminas en respuesta a la injuria grave del sistema nervioso
central, puede desencadenar hipoxemia severa por edema pulmonar neurogénico.
La pérdida de la respiración espontánea es fácilmente sustituida en la actualidad por
la ventilación mecánica, pudiendo agregarse en el curso del mantenimiento del
donante factores que pueden desembocar en una hipoxia progresiva que impida una
correcta oxigenación de los órganos, como puede ser el edema pulmonar de origen
neurogénico que cursa con PVC y PCPC normales. En el momento de la muerte
encefálica puede existir un desvío de volumen intravascular de la circulación
sistémica a la pulmonar, con un aumento de las presiones de la arteria pulmonar y
de la aurícula izquierda muy superiores a la presión normal del capilar pulmonar, que
se lesiona permitiendo la fuga de líquido, que se mantiene aún cuando las presiones
regresen a sus valores normales.
Los otros factores que llevan a la hipoxemia no están ligados específicamente a las
alteraciones propias de la muerte encefálica y dependen del manejo de un enfermo
crítico con asistencia respiratoria mecánica: neumotórax por traumatismo o por
barotrauma, atelectasia, neumonía por aspiración, embolia grasa, sobreinfección
respiratoria, etc.
La mayoría de estas complicaciones están en relación con el tiempo transcurrido
antes de la aparición de la muerte encefálica y con la prolongación del
mantenimiento del donante previa a la ablación. Para conseguir una eficaz
oxigenación de los tejidos es también fundamental contar con un nivel óptimo de
transportadores de O2, manteniendo un hematocrito en niveles adecuados. El
donante de órganos precisa un soporte respiratorio mediante ventilación mecánica
para mantener una oxigenación adecuada y una PCO2 y pH dentro de los límites
normales.
Se utilizará un volumen corriente de 10 - 12 ml/Kg, una frecuencia respiratoria de 12
por minuto y una Fio2 suficiente para conseguir una saturación arterial de O2 mayor
de 95%.
Es aconsejable la utilización de suspiros para evitar la aparición de atelectasias y
nebulizaciones con beta 2 miméticos cada dos horas.
Es de fundamental importancia la aspiración de secreciones bajo condiciones de
asepsia y la asistencia kinésica respiratoria.
La hipoxia se tratará con aumentos progresivos de la Fio2, siendo necesario si
continúa hipoxémico, la utilización de PEEP prestando atención al deterioro
hemodinámico producido por la caída del volumen minuto.
Si existiera acidosis respiratoria se incrementará la frecuencia respiratoria para
compensar la acidosis, si aún persistiera se recomienda la administración de
bicarbonato para reducir las necesidades ventilatorias, puesto que el incremento de
la frecuencia y del volumen minuto ventilatorio incrementa las presiones
intratorácicas y disminuye el gasto cardíaco con la consecuente repercusión negativa
sobre la tensión arterial.
Se administrarán suplementos de O2 para mantener una saturación arterial de O2
con una presión positiva final espiratoria (PEEP) de 5 cm de H2O.
El efecto deletéreo de la hipoxemia en el donante por un lado a nivel tisular puede
provocar la lesión celular irreversible de los parénquimas con el perjuicio en la
viabilidad postrasplante de los mismos.
Por otro lado, la hipoxemia y la acidosis láctica secundaria inciden en el
mantenimiento de las cifras de tensión arterial eficaces y en la función cardíaca,
pudiéndose acompañar de arritmias y asistolia.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Se deberá evitar la hiperoxia para reducir la incidencia de atelectasias.
La utilización de una PEEP de 5 cm de H2O evita la aparición de atelectasias e
incrementa la saturación de O2 sin que produzca una alteración hemodinámica. Si se
precisa aumentar la saturación de O2 se recomienda realizarlo a expensas de
incrementar el flujo de O2 y no de la PEEP. Niveles de PEEP superiores a 10 cm de
H2O aumentan la presión intratorácica, disminuyen el gasto cardíaco, disminuyen la
tensión arterial y también la perfusión renal y hepática.
La neumonía por broncoaspiración, contusión pulmonar, edema pulmonar
neurogénico, neumonía por intubación prolongada y atelectasias son algunos de los
problemas que empeoran el cortocircuito pulmonar y requieren alta presión de O2
inspirado, PEEP o ambas. La mayor parte de estos trastornos impide el uso de los
pulmones para trasplantes. Se calcula que sólo alrededor de 1 de 20 de los donantes
de órganos tiene pulmones apropiados para la donación debido al rápido deterioro
que sufren estos órganos después de la muerte encefálica, complicado por el uso de
líquidos e inotrópicos.
El requiere un soporte respiratorio con respiradores volumétricos y el uso rutinario
de 5 cm de PEEP para prevenir las atelectasias, se deberá ajustar la Fio2 para evitar
la toxicidad pulmonar de O2, la PVC deberá mantenerse entre 8 - 10 cm de H2O
evitando sobrecargas de volumen que pudieran producir edema pulmonar y
conseguir una presión ventilatoria aérea pico inferior a 30 cm de H2O para minimizar
el daño pulmonar por hiperpresión.
Los donantes de órganos, a consecuencia de una descarga simpática masiva en
respuesta a la agresión del sistema nervioso central pueden presentar edema
pulmonar neurogénico, que pueden llevar a la hipoxemia severa poniendo en peligro
la viabilidad de los órganos.
Las aspiraciones endotraqueales se deberán realizar en todos los casos con las
máximas condiciones de asepsia para evitar las infecciones respiratorias que
pudieran comprometer la situación general del donante.
Hipotermia
El centro termorregulador está ubicado en el hipotálamo anterior. El deterioro del
mismo en la muerte encefálica causará la pérdida del control de la temperatura
corporal, transformado al organismo en poliquilotérmico, es decir, que su
temperatura se igualará con la del medio. Si bien para realizar el diagnóstico de
muerte encefálica es necesaria una temperatura corporal igual o superior a los 32°C,
para un correcto mantenimiento del potencial donante, se debe llevar la temperatura
corporal a los 36°C.
Esto es de capital importancia ya que la hipotermia provoca:
Disminución del gasto cardíaco, por alteraciones de la contractilidad miocárdica
Arritmias, por inestabilidad eléctrica
Coagulopatías
Disminución de la disponibilidad de O2 a los tejidos, por desviación a la izquierda de
la curva de disociación de la hemoglobina
Tratamiento
Aumentar lo más posible la temperatura ambiental
Utilizar lámparas eléctricas
Utilizar frazadas térmicas para cubrir al potencial donante
Infusión de soluciones a 37°C
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Trastornos de coagulación
La liberación de agentes tromboplásticos, fibrinolíticos y de activadores del
plasminógeno por el encéfalo necrótico causaría coagulación intravascular
diseminada por consumo de factores y signos de sangrado clínico.
Cerca del 90% de los pacientes con traumatismo de cráneo presentan alguna
evidencia de CID debido a la gran cantidad de tejido activador del plasminógeno que
tiene el cerebro y que es liberado hacia el torrente circulatorio, siendo más intensa
en los traumatismos de cráneo a los que asocia politraumatismo con lesiones
múltiples parenquimatosas, intratorácicas e intrabdominales y sobre todo fracturas
de huesos largos. A esto debe agregarse la coagulopatía de consumo derivada de la
transfusión de glóbulos rojos.
Tratamiento
Objetivos:
- Detención del proceso de microcoagulación intravascular
- Corrección del déficit de factores
- Inhibición de la fibrinólisis
1. El proceso se detiene con heparina por su acción antitrombina, a una dosis de 5 –
10 UI/Kg/hora, por vía endovenosa.
2. El déficit de factores se corrige con transfusión de plasma fresco, crioprecipitados
(altas cantidades de fibrinógeno) y de plaquetas.
3. Para la inhibición de la fibrinólisis no debe utilizarse el ácido épsilon aminocaproico- ya que puede inducir trombosis microvascular en los donantes de
órganos.
Pueden presentar clínica de sangrado, hemorragias por puntos externos de lesión,
por venopunturas, en napa por lesiones cutáneas preoperatorias, etc.
En presencia de sangrado característico de la CID y ante la alteración franca de la
coagulación, el donante debe recibir tratamiento sustitutivo de los factores
deficitarios.
Si no existen manifestaciones de sangrado se vigilará al donante.
Las coagulopatías no descartan a los potenciales donantes, pero conducen a
procedimientos de urgencia y a ser expeditivos en la prosecución a fin de disminuir la
pérdida de sangre.
La hipotermia por debajo de 32 grados centígrados potencia el cuadro de
coagulopatía.
Trastornos Endócrinos
Diabetes insípida neurogénica
La destrucción de los núcleos supraópticos hipotalámicos que controlan la hipófisis
posterior, determinan el cese de la producción de hormona antidiurética, provocando
el cuadro denominado diabetes insípida neurogénica.
Se caracteriza por:
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Hipoosmolaridad urinaria. Densidad urinaria, menor a 1005.
2. Poliuria.
3. Hiperosmolaridad plasmática, mayor de 300 mosm
Cuando la diuresis es superior a 5-7 ml / kg y persisten las anomalías a pesar de una
correcta reposición con líquidos, está indicado el tratamiento con vasopresina.
En la actualidad se utiliza desmopresina, un análogo sintético de la vasopresina, el
cual es un agonista selectivo de los receptores V2 (del cual depende el efecto
antidiurético, contando también con receptores V1 responsables del efecto presor,
proagregante y glucogenolítico), tiene un potente efecto antidiurético y mínimo
efecto presor.
La vía de administración más efectiva en el donante es la intravenosa, la dosis
utilizada es de 0,5 - 2 microgramos cada 8 - 12 horas.
Deben vigilarse los efectos deletéreos hemodinámicos de la desmopresina y de sus
análogos, ya que aumentan la TAM (tensión arterial media), producen disminución
de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco, incrementando las resistencias
perisféricas y produciendo vasoconstricción de los territorios coronarios, pulmonar y
esplácnico.
Estos efectos son dosis dependientes y pueden incrementarse con el uso
concomitante de dopamina pudiendo ocasionar lesiones tubulares renales, hepáticas
e isquemia miocárdica. También por su efecto vasoconstrictor puede causar edema
pulmonar en pacientes hiperhidratados, lo que puede ser menos frecuente si la PVC
es menor de 7 cm de H2O o si se agrega tratamiento con dopamina a bajas dosis.
Por otro lado, la administración de hormona antidiurética incrementa la sensibilidad
de la circulación a las catecolaminas por lo que se reducen los requerimientos de
catecolaminas exógenas para mantener la estabilidad hemodinámica.
Incrementa la liberación urinaria de fosfatos, pudiendo ocasionar hipofosfatemia que
podría ser responsable de depresión de la función miocárdica, por lo que los niveles
séricos de fosfato deben ser controlados y administrar suplementos de fosfato sódico
o potásico junto con la fluidoterapia.
Hiperglucemia
Debe reconocerse precozmente la hiperglucemia y tratarse con insulina. Es frecuente
su aparición en la muerte encefálica, teniendo como causas de origen: infusión de
drogas inotrópicas, administración abundante de soluciones con dextrosa, liberación
de catecolaminas, tratamiento con corticoides e hipotermia.
Las consecuencias de la hiperglucemia son acidosis metabólica, cetosis,
hiperosmolaridad del líquido extracelular que conduce a deshidratación y a cambios
electrolíticos intracelulares y por otro lado las hiperglucemias con glucosuria origina
diuresis osmótica con pérdidas urinarias de agua y electrolitos, lo que puede
contribuir a incrementar la deshidratación y la hipovolemia y, por lo tanto, la
inestabilidad hemodinámica. La dosis de insulina es entre 0,5 y 7 UI/hora, tratando
de mantener los niveles de glucemia entre 140 y 200 mg/dl. La vía de administración
en el donante debe ser endovenosa en perfusión continua.
Función Tiroidea
Recientemente se ha postulado que la reducción de hormonas tiroideas detectadas
tras la muerte encefálica son también un hallazgo habitual en pacientes críticos
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------(politraumatizados, sepsis, quemados, etc.), dando lugar al llamado Síndrome del
enfermo eutiroideo, el cual se caracteriza por disminución de la T3, con valores
elevados de rT3, pudiendo estar la T4 normal, baja o incluso elevada, existiendo un
defecto en la conversión perisférica de T4 en T3. La TSH suele estar normal, lo que
constituye la base del argumento a favor del eutiroidismo.
Se ha postulado que con el tratamiento combinado con T3 2 microgramos,
hidrocortisona 100 mg e insulina 20-30 U, repetido cada 1-2 horas, combinándolo
con infusión de dextrosa y bicarbonato de Na se produce un incremento de los
parámetros hemodinámicos (TAM y gasto cardíaco), con disminución de los
requerimientos de drogas inotrópicas, mejoría en el estado ácido-base con
disminución de los niveles de lactato sérico y de las necesidades de bicarbonato, esto
conduce a una disminución del metabolismo aerobio, reemplazo de las reservas
energéticas miocárdicas y reducción del lactato sérico y tisular, con una mejoría
significativa de la función cardíaca, facilitando la estabilidad hemodinámica y
permitiendo disminuir el aporte de drogas inotrópicas.
El tratamiento de las alteraciones fisiopatológicas de la muerte encefálica, debe
realizarse en forma integrada, con un monitoreo obsesivo de las condiciones del
donante, para realizar oportunamente los cambios necesarios que pueden ocurrir en
cortos períodos de tiempo.
Dador ideal y marginal
Introducción
En Argentina la relación entre procuración de órganos y el tiempo en lista de espera
de los pacientes en etapa de pretransplante no difiere de la realidad que se vive en
distintos países del mundo; existiendo una enorme disparidad entre el número de
pacientes en lista de espera con respecto a la cantidad de órganos procurados para
un mismo lapso de tiempo.
Esta situación conlleva a un aumento del tiempo de espera de los pacientes en lista
de espera, hasta la consecución del órgano a transplantar. Este aumento de la
mortalidad, que si bien es mucho mayor para los que se encuentran en lista de
espera de transplante cardíaco y hepático (muchos de los cuales constituyan en sus
etapas terminales las llamadas urgencias y emergencias transplantólogicas) también
provocan la mortalidad del paciente en insuficiencia renal crónica.
Los refinamientos de las técnicas quirúrgicas, en el manejo del paciente
transplantado y el mejor estudio de respuesta inmune han aumentado la aplicación
del transplante de órganos a un mayor rango de pacientes en distintos tipos de
insuficiencias orgánicas y de tejidos. A pesar de aumento constante, pero modesto,
del número de órganos procurados, un fenómeno considerar es el aumento del
número de pacientes en lista de espera, dando el mayor número de pacientes
referido dado este progreso en numero y tipo de patología de indicación de
transplante; y además un número creciente de centros transplantológicos que se
habilitan, lo cual ha aumentado aún más el tiempo de espera individual para cada
paciente. Por ejemplo, en Estados Unidos, datos del U.N.O.S. hablan de un aumento
entre 1988 y 1993 del 62 por ciento de lista de espera renal, 90% cardíaco a y
202% hepática, las cuales aumentaron los tiempos de espera de 360 a 622 días para
riñón, 34 a 122 días para hígado, y de 108 a 207 días para corazón. En dicho lapso
se produjo la muerte del 9% de todos pacientes en lista de espera que no habían
sido trasplantados. La tasa de muerte fue elevada, paras pacientes cardíaco y
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------hepáticos (19% y 16% respectivamente) y solamente un 2% de los renales, que es
esperable dado que la diálisis constituye un suplemento funcional eficaz, si bien con
peor calidad de vida y mayor costo para los sistemas de Salud.
Esta situación marca la imperiosa necesidad para la sociedad de aumentar la
procuración de órganos.
Factores que afectan la Procuración de Órganos y Tejidos:
1) Fallas en la identificación de posibles donantes por parte de los profesionales de la
salud, en especial los que trabajan en áreas críticas
2) Dificultades en el sostén durante de etapa del mantenimiento del posible donante.
3) factores emocionales, psicológicos, y culturales que influyen en forma negativa
para el consentimiento familiar.
4) Cambios demográficos en los grupos de potenciales donantes, con aumento de
población añosa, aumento de enfermedades en población joven del H.I.V. y de sus
factores de riesgo, y descenso en la población general del numero de traumatismos
de cráneo gracias a las campañas de prevención de accidentes de cráneo y la
mejoría de la atención inicial (A.T.L.S.) y final de los mismos.
.5) Mal diseño y ejecución de campañas de estímulo para la donación de órganos.
6) Marco legal no claro o engorroso que dificulta y en casos impide lo referente a la
donación.
7) Estrechamiento en la definición de los criterios biomédicos muy estrictos, aptos
para dar la máxima seguridad para la sobrevida (a priori) del trasplantado y del
injerto
Ante esta situación se ponen de manifiesto un amplio número de propuestas a
considerar para la expansión del "pool donante" entre las que destacaremos:
1) Educar al público en general para favorecer la donación de órganos.
2) Mejorar la información de los profesionales de la salud, en especial la de los que
se desempeñan las áreas críticas.
3) Promocionar las políticas para incentivar a los individuos y a familias a la donación
de órganos al momento de la muerte.
4) Mejorar y agilizar el marco legal regulatorio que rodean a la donación en
consentimiento.
5) Diseñaron adecuados organismos de procuración, ablación, e implante de órganos
que actúen en forma eficaz y perfectible según los continuos avances científicos.
6) Redefinir el pool de donantes aceptables para la procuración de órganos.
Solamente no referiremos acá el punto 6 abarcando cuáles son los criterios del
donante ideal, se analizarán cuales son los puntos controvertibles que dan la
posibilidad de ampliar dicho criterios biológicos del pool donante, con un margen de
seguridad que garantice la supervivencia aceptable, tanto para el paciente como por
el órgano transplantado, que permita disminuir la mortalidad derivada del proceso de
lista de espera no concretada. A este grupo se lo llamará "donante marginal" y se
indicará una síntesis actualizada del mismo de acuerdo a esta discusión. Se
clasificará al donante marginal según el órgano a transplantar en: cardíaco,
pulmonar, hepático y renal
Dadores Ideales
Dador pulmonar ideal
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad < 55
Fumador < 20 cigarrillos por día
ABO compatible
Rx tórax no alterada
Compatibilidad de tamaño < de 20% de diferencia
No trauma torácico significativo
No broncoaspiración y sepsis
No secreciones purulentas en fibrobroncoscopía GRAM o cultivos negativos, ante
internación prolongada ARM, menos de 72 hs
Prueba de Oxigenación: pO2 > 300 con FIO2 de 100% y PEEP de 5 cm de H2O
Evaluación final
Rx de tórax sin cambios desfavorables
Oxigenación sin deterioro
Fibrobroncoscopía que no muestre aspiración de masas
Evaluación manual: parénquima satisfactorio, No masas o adhesiones, No evidencias
de trauma.
Con estos rígidos criterios sólo el 25% de los donantes pluriorgánicos son también
donantes pulmonares, ya que varios eventos de la muerte cerebral atentan contra
dichos criterios, entre ellos la broncoaspiración, el daño mecánico con ARM
prolongada, la elevada frecuencia de neumopatías asociadas a ARM, daño
hemodinámico, daño pulmonar directo o indirecto (distress) ante politraumatismos u
otros insultos.
Dador Hepático Ideal
Se considera un donante hepático ideal al que posee las siguientes características:
Edad : 15-45 años
PO2 > 100
Pco2 < 40
Saturación = 95-100% Tam = 60-100 mmHg
PVC = 8-12 cmH 20
Na < 150
Temperatura > 35°
Dopamina < 10 mcg-k-minuto
Dobutamina < 5 mcg-k-minuto
Se deberan considerar ademas:
Hepatitis no activas: portador de hepatitis C en paciente con neoplasia o en
emergencia (a considerar).
Trauma de abdomen o hepático que no haya comprometido hígado en grado
importante ni vía biliar o pedículo hepático.
Cirugía previa de vía biliar (a considerar).
Antecedente de etilismo siempre que la biopsia no muestre hepatitis, cirrosis o
infiltración grasa mas del 50-60%.
Hígado de potenciales donantes de mas de 100 kg con infiltración grasa menor de
50%.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Dador marginal general
CONCLUSION
Debido al elevado número de pacientes que mueren esperando órganos aparece la
necesidad de expandir los criterios ideales creando el concepto de dador marginal
para aumentar el pool donante.
Factores tales como la edad, el T.I.F. , enfermedades sistémicas con leve afectación
de la función renal, alteraciones anatómicas y funcionales menores, infecciones
controlables y moderada disfunción del índice de función orgánica deben ser
consideradas en el contexto de la procuración y dentro del conocimiento del receptor
por los transplantólogos a cargo.
Es muy difícil cuantificar el impacto de uno o de múltiples factores de riesgo de
sobrevida tanto del órgano transplantado como del paciente transplantado dado el
escaso número de trabajos randomizados realizados con dadores marginales o de
alto riesgo. En general los estudios propuestos son de carácter retrospectivo en
donde no se puede controlar las variables en forma individual y además se pueden
confundir las variables tanto del dador como del receptor. Los trabajos clásicos a
doble ciego randomizado, que son los de mayor jerarquía científica presentan en
estos pacientes enormes barreras desde el punto de vista ético y práctico, ya que no
se puede transplantar órganos de alto riesgo pudiendo transplantarse órganos en
mejores condiciones.
Por ello el concepto del dador marginal sólo debe ser tenido en cuenta en el contexto
de la escasez de órganos procurados y la extensa lista de espera ya descrita. Nuevas
experiencias tales como mejoría de los métodos de sostén de las fallas orgánicas
además de la mejoría de las técnicas de sustitución de la función tisular debería ser
necesaria para mejorar la supervivencia de los pacientes receptores. La extensión de
uso por los equipos de procuración de medios diagnosticos de imagen que dé
información anatómica y funcional más completa, el hallazgo de mejores y más
precisas pruebas funcionales, que tengan impacto en la morbimortalidad del huesped
o del injerto, así como la generalización de la biopsia pretransplante podrían
contribuir a la mas racional elección o descarte del órgano a transplantar que la de
los rígidos criterios de selección a priori del "dador ideal".
Donante marginal renal
Para la mayoría de los programas de trasplante de riñón, la cantidad de donantes es
insuficiente para cubrir la ascendente demanda de trasplante debido al aumento en
el número de pacientes en espera (acrecentado por el ingreso de pacientes que
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------requieren un retrasplante) y, en determinadas poblaciones, a la disminución del pool
de donantes óptimos (campañas de prevención de accidentes, etc.). Los donantes
vivos relacionados o no relacionados proveen una proporción variable de órganos,
siendo del 100% en determinadas comunidades a lo más frecuentemente informado
de 5% a 20% en la mayoría de los programas. El balance desfavorable de esta
demanda debe ser cubierto por los donantes cadavéricos.
En Estados Unidos, Europa y Australia, la demanda de trasplante de riñón ha sido
estimada entre 50 y 70 pacientes por millón de habitantes por año. Esta estimación
incluye la demanda de retrasplantes, lo que explica que sea similar a la de ingreso a
diálisis por año a pesar de que no todos los pacientes son candidatos a trasplante.
Esto ha generado la necesidad de los centros de ablación e implante de órganos de
ampliar los criterios de aceptación de los potenciales donantes con el objetivo de
disminuir la diferencia creciente entre la demanda y la donación.
En el período 1988/1995, los datos de la UNOS (United Network for Organ Sharing)
mostraron que hubo 36983 donantes cadavéricos, obteniéndose 128719 órganos
para trasplante, de los cuales 69434 fueron riñones. El número total de órganos
ablacionados en 1995 (19732) fue un 62% mayor que en 1988 (12159). Durante
este período ha variado la característica de los donantes, especialmente en cuanto a
edad, ya que por ejemplo en riñón, el pool de donantes mayores de 50 años
ascendió de 11.7% en 1988 a 24.2% en 1995.
Definición
No existe un acuerdo general en cuanto a las condiciones que debe cumplir un
donante de riñón para ser considerado marginal. En la actualidad, diferentes
programas internacionales de trasplante, utilizan criterios tan disímiles como el
grado de lesión renal por anatomía patológica, valores de creatinina plasmática de 2
o 2.5 mg%, valoración de enzimas de via-bilidad renal, peso del donante, necesidad
y dosis de drogas inotrópicas, isquemia fría de más de 24 o 36 horas, etc. El único
criterio uniforme tanto para la UNOS como para el IN-CUCAI es el de la edad mayor
de 55 años.
De todas formas, podemos considerar como donante marginal a aquel que no cumple
los criterios clásicos de aceptación para trasplante, el donante no óptimo,
considerando como tales a los siguientes.
-
Donantes añosos. - Donantes de corta edad.
- Donantes con enfermedad renal previa,
- Hipertensión arterial
- Diabetes mellitus.
- Donantes con filtrado glomerular disminuido o creatinina plasmática elevada
pre-ablación.
- Isquemia caliente.
- Isquemia fría prolongada.
- Ablación a corazón no batiente.
Los datos de UNOS muestran que la sobrevida de riñones de donantes cadavéricos
marginales es significativamente menor que la de donantes óptimos.
Diversos trabajos han demostrado que los donantes pediátricos pueden ser utilizados
para trasplante de riñón con aceptable resultado. Una serie de 144 trasplantes de
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------donantes entre 9 y 60 meses tratados con cuádruple esquema inmunosupresor,
mostró que si bien la fun-ción renal al primer mes de trasplante está deteriorada
(creatinina 3.2 mg%) con respecto a los trasplantes con donantes óptimos, ésta
mejora significativamente al final del primer año con creatinina de 1.71 mg%. La
sobrevida a 1, 3 y 5 años fue de 75%, 60% y 54% respecti-vamente. Las
complicaciones quirúrgicas se produjeron en el 13.8% de los trasplantes, siendo las
vasculares las más frecuentes en donantes menores de 24 meses (Trombosis de
arteria renal 5.8% y estenosis de arteria renal 6.2%). La totalidad de las
complicaciones urológicas (5.8%), fue resuelta sin pérdida renal. La utilización de un
catéter de doble "J" como tutor ureteral, disminuye significativamente estas
complicaciones. Otro dato signifi-cativo es el aumento del tamaño renal durante el
primer año medido por volumen sanguíneo (desde un inicial de 60 cc a 140 cc al
año).
Una opción utilizada por diversos centros de trasplante es la de utilizar ambos
riñones de un mismo donante con el objetivo de aumentar la masa nefronal,
disminuyendo de esta forma la incidencia de hiperfiltración y mejorando la evolución
del injerto. El aporte nefronal de 2 riñones marginales puede superar inclusive al de
un riñón de donante óptimo. Surge de esta forma el concepto de "dosis de masa
nefronal" necesaria en relación donante/receptor en cuanto al peso. De un total de
40 trasplantes en block (ambos riñones unidos) con donantes menores de 15 kg.
Seguidos todos a 33 meses, se observó una sobrevida renal al año del 100%, 85% a
los 2 años y 71% a los 33 meses. La creatinina plasmática fue de 1.5 mg% al primer
mes y de 1.7 mg% al final del primer año. La media de tensión arterial se
encontraba dentro de los valores normales a los 12 y 24 meses (145/83 y 122/76
respectivamente).
La necesidad de una mayor cantidad de órganos para trasplante debido a la
creciente de-manda, ha generado en los últimos años la utilización de órganos de
donantes marginales. Los resultados obtenidos hasta la fecha, muestran que dichos
órganos pueden utilizarse, ya que tanto la sobrevida del injerto como la función renal
a mediano y largo plazo son acep-tables y en algunas circunstancias similares a los
controles con donantes óptimos. Los riño-nes de donantes pediátricos y añosos
presentan mejor evolución cuando ambos son utiliza-dos en un mismo receptor. Los
riñones de donantes añosos deben preferentemente tras-plantarse en receptores
añosos. La isquemia caliente de los donantes ablacionados a cora-zón no batiente
debe ser evaluada por medio de la anatomía patológica y de enzimas de viabilidad
renal.
Se puede concluir que en caso de un donante marginal, se debe tener en cuenta las
caracte-rísticas de la relación donante/receptor en cuanto a la edad, peso, horas de
isquemia, HLA matching tiempo de diálisis y anatomía patológica del riñón, entre
otras variables. Siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad de utilizar ambos
riñones del donante en un mismo receptor.
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