DESIGNACIÓN PARA UN REPRESENTANTE PERSONAL Para permitir el acceso a la información protegida a cualquier nombrado adulto ** Por favor incluya una copia de la tarjeta de identificación estatal, licencia de conducir o equivalentes del cliente y del Representante Personal Designado, como también cualquier documentación disponible que proporciona la autoridad legal ** Yo, _____________________________ (PRINT name of client), nombre y nombrado _______________________________ (PRINT name of representative), para servir como mi Representante Personal Designado Entiendo que mi Representante Personal Designado tendrá acceso a mi información que es creada por o en nombre de Behavioral Healthcare, Inc., (BHI), y que esta información puede incluir información médica protegida. Mi Representante Personal Designado es para proporcionar información acerca de mí, en mi nombre, para que me ayude como yo solicite de él/ella. Entiendo que mi Representante Personal Designado puede revelar mi información a un tercero y que BHI no tiene control sobre esa divulgación adicional y no puede proteger la información después de que se proporciona a mi Representante Personal Designado. Entiendo que puedo revocar esta designación en cualquier momento por escrito a la siguiente dirección, y que esta designación no vencerá hasta que este activamente revocado (a). Entiendo que mi tratamiento médico o pagos o mi inscripción o elegibilidad para beneficios no pueden estar condicionados o designados a un Representante Personal designado. Entiendo que este formulario ejecutado no permite la liberación de cualquier información relativa a pruebas de VIH/SIDA o la condición, el aborto o la enfermedad de transmisión sexual, si alguna. Entiendo que puedo limitar la cantidad de información que mi Representante Personal designado se le dé acceso. Yo elijo limitar el acceso a mi Representante Personal Designado, nombrado arriba acerca de la siguiente información: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Firma del cliente: ____________________________________ fecha: _________________________ Padre o Tutor Legal puede firmar en nombre del menor. Tutor legal, poder o equivalente puede firmar en nombre del adulto: se requiere documentación Fecha de nacimiento del cliente: _______________________________________________________ # de ID del Estado, # de ID del Cliente, o # Seguro Social: __________________________________ Es utiliza sólo con fines de identidad Firma del Representante Personal Designado: _____________________________________________ Relación entre el cliente y el Representante Personal Designado: ______________________________ Número telefónico del Representante Personal Designado: ___________________________________ Devuelva el formulario completado a: Office of Member and Family affairs, Behavioral Healthcare, Inc., 1290 Chambers Rd., Aurora, CO 80011. Fax: 303-364-2240 Phone: 303-361-8100 | Toll Free: 844-818-2485 | TTY: 844-528-0372 | Fax: 303-364-2240 1290 Chambers Road | Aurora, Colorado 80011 | bhicares.org