2010R036 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCIÓN Nº 036/10
Vistos:
Que, con fecha 2 de febrero de 2010, doña …, cónyuge del asegurado, don …, interpone
reclamo ante esta Defensoría del Asegurado con relación a la Póliza Nro. … – Seguro
de Vida Ley (Decreto Legislativo Nro. 688) contratada por …, solicitando que …
cumpla con otorgar la correspondiente cobertura por invalidez total y permanente a
favor del asegurado;
Que, analizado dicho reclamo, esta Defensoría determina que, en razón de su cuantía, el
mismo se encuentra dentro de su ámbito de competencia material y que, además, ha sido
presentado dentro del plazo de 180 días calendario establecido en su Reglamento, ya
que mediante carta …, de fecha 2 de octubre de 2009, … informó al asegurado sobre su
rechazo a la atención del siniestro por no estar cubierto conforme a las condiciones de la
póliza, ya que la situación del asegurado no concuerda con la definición sobre
“invalidez total y permanente” contenida en el artículo 5 del Decreto Legislativo Nro.
688, norma que rige al Seguro de Vida Ley;
Que, habiendo sido notificada del reclamo, …, mediante escrito presentado con fecha
22 de febrero de 2010, remite a esta Defensoría la documentación relacionada al caso y
una copia de la respectiva póliza, además, acompaña un documento que contiene sus
descargos respecto de los términos del reclamo;
Que, no obstante haber sido invitadas para concurrir con fecha 22 de marzo de 2010 a la
sede de esta Defensoría con el objeto de fundamentar sus respectivas posiciones,
ninguna de las partes se presentó, no habiéndose recibido justificación alguna con
relación a dichas inasistencias;
Que, el reclamo interpuesto se sustenta sucintamente en lo siguiente: a) Su esposo, don
…, de 52 años de edad, adolece de afasia y hemiparesia derecha, secuela de trauma
encéfalo craneano, conforme consta del Informe Médico de EsSalud Nro. 138-09 del 14
de julio de 2009, y b) Habiendo solicitado el pago del beneficio (por invalidez total y
permanente) del Seguro de Vida Ley, por estar incluido en la póliza Nro. … Empleados
contratada por …, mediante carta … del 6 de enero de 2010, … rechazó otorgar la
cobertura solicitada en base a argumentos formalistas.
Que, por su parte, … sustenta su rechazo en los argumentos siguientes expresados a
continuación de manera resumida: a) De acuerdo al Informe de Comisión Médica Nro.
02-0739-2008 del 11 de diciembre de 2008, emitido por la Comisión Médica
Evaluadora de Incapacidades del Hospital Nacional Guillermo Almenara, el señor Isaac
Zósimo Zapailli Villegas padece de “Secuelas de traumatismo de nervios craneales”, lo
cual le produce incapacidad permanente; b) De acuerdo al Informe Médico Nro. 138.09
del 14 de julio de 2009, emitido por el Hospital Guillermo Almenara, el señor … padece
de “TEC Grave por proyectil de arma de fuego. Infarto post traumático temporo
occipital izquierdo”; c) De acuerdo al artículo 5 del Decreto Legislativo Nro. 688, que
rige al Seguro de Vida Ley, se considera “invalidez total y permanente” cuando se
configura una “alineación mental absoluta e incurable”, un “descerebramiento que
impida efectuar trabajo u ocupación por el resto de la vida”, o una “fractura incurable de
la columna vertebral que determine la invalidez total y permanente, la pérdida total de la
visión de ambos ojos, o de ambas manos, o de ambos pies, o de una mano y un pie y
otros que se puedan establecer por decreto supremo”, siendo que el asegurado no se
encuentra en ninguna de dichas situaciones; y d) Si bien el señor … tiene una lesión
cerebral que le causa severa dificultad parta hablar (afasia) y hemiparesia derecha
(pérdida de fuerza en el hemicuerpo derecho), dicho diagnóstico no corresponde con la
descripción sobre invalidez total y permanente establecida legalmente;
Considerando:
Primero: Que, de acuerdo a su Reglamento, la Defensoría del Asegurado resuelve los
reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a derecho.
Segundo: Que, el artículo 1361 del Código Civil sanciona que los contratos son
obligatorios en cuanto lo expresado en ellos, presumiéndose que lo declarado
corresponde a la común intención de las partes de generar una relación jurídica que se
regirá por dichas declaraciones y, en su defecto, por la aplicación supletoria de la ley,
siendo que la parte que niegue dicha coincidencia debe probarlo.
Tercero: Que, el artículo 380 del Código de Comercio establece que el contrato de
seguro se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, siendo que la misma debe
contener las condiciones de cobertura de riesgos, conforme al artículo 326 de la Ley
Nro. 26702 – Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica
de la Superintendencia de Banca y Seguros.
Cuarto: Que, el artículo 196 del Código Procesal Civil establece los principios básicos
de la carga de la prueba, al señalar que, salvo disposición legal diferente, la carga de
probar corresponde a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los
contradice alegando nuevos hechos.
Quinto: En función a los términos del rechazo y del reclamo interpuesto posteriormente,
este colegiado estima que la cuestión controvertida radica exclusivamente en determinar
si el asegurado, don …, incurre o no en un cuadro de invalidez total y permanente
conforme es definido en el artículo 5 del Decreto Legislativo Nro. 688, norma que
regula al Seguro de Vida Ley.
Sexto: Con relación a la señalada cuestión controvertida, debe destacarse que si bien el
reclamo es acompañado de copia del Informe Médico Nro. 138.09, de fecha 14 de julio
de 2009, suscrito por los jefes del Servicio de Neurotrauma y Columna, y del
Departamento de Neurocirugía del Hospital Nacional Guillermo Almenara, de la lectura
de dicho documento no se desprende que el asegurado adolezca de una invalidez total y
permanente en los términos que se describen en el artículo 5 del Decreto Legislativo
Nro. 688, conforme fue señalado por … en su carta …, de fecha 2 de octubre de 2009,
reiterada mediante carta …, de fecha 6 de enero de 2010, al desestimarse la
reconsideración solicitada por el asegurado, siendo que la reclamante no ha aportado
medio probatorio alguno que le permita acreditar aquello que es negado por la
aseguradora, esto es, que el cuadro patológico que afecta al asegurado corresponde
efectivamente a la invalidez total y permanente conforme es definida en el artículo 5 del
Decreto Legislativo Nro. 688. En consecuencia, no ha sido demostrado que el
asegurado incurra en situaciones de “alineación mental absoluta e incurable”, un
“descerebramiento que impida efectuar trabajo u ocupación por el resto de la vida”, o
una “fractura incurable de la columna vertebral que determine la invalidez total y
permanente, la pérdida total de la visión de ambos ojos, o de ambas manos, o de ambos
pies, o de una mano y un pie y otros que se puedan establecer por decreto supremo”.
Sétimo: Conforme a lo expresado precedentemente, esta Defensoría del Asegurado
concluye su apreciación razonada y conjunta al amparo de lo establecido en su
Reglamento, por lo que
Resuelve:
Declarar INFUNDADO el reclamo interpuesto por doña …, cónyuge del asegurado,
don …, contra … con relación a la Póliza Nro. … – Seguro de Vida Ley (Decreto
Legislativo Nro. 688), quedando a salvo su derecho de recurrir ante las instancias que
considere pertinentes.
Lima, 29 de marzo de 2010