La presente solicitud de afiliación reviste el carácter de Declaración

Formulario 2: “Declaración jurada de beneficiarios”
Lugar y Fecha
Nº de Afiliado
Obra Social del Personal de Dirección.
La presente solicitud de afiliación reviste el carácter de Declaración Jurada, siendo el afiliado exclusivo responsable por la
falsedad o inexactitud de los datos consignados y en caso de que Opdea tome conocimiento de tal circunstancia procederá
a la baja del afiliado y su grupo familiar debiendo el afiliado reintegrar la totalidad de los gastos ocasionados por tal
motivo. Opdea se reserva el derecho de rechazar la presente solicitud.
Datos Afiliado Titular
Apellido
Nombre
Grisado a completar por Opdea
Tipo y Nº de Documento
Empresa Prestadora
Plan
Cuota
A - Empresa
Fecha de Ingreso
a la Empresa
Razón Social
Sueldo Bruto
$
Nº de Empresa
Cargo
Nº de CUIT
Obra Social de Origen
Código RNOS
B - Otras Empresas con que unifica aportes
Razón Social
Nº de Cliente
Nº de CUIT
Sueldo Bruto
$
Razón Social
Nº de Cliente
Nº de CUIT
Sueldo Bruto
$
C - Datos Afiliado Titular
Alta
Vigencia
/
/
Baja
Desde
/
/
Apellidos
Motivo
Modificación
/
Desde
/
Nombres
Código de Aportante
CUIT
CUIL
Tipo y Nº de Documento
Fecha de Nacimiento
Domicilio: Calle
Número
Condición de Iva
Edad
Número
Provincia
Piso
Nacionalidad
Sexo
Dpto
Localidad
Email
Código Postal
Estado Civil
Teléfonos / Fax
D - Datos / Cónyuge / Conviviente
Alta
Vigencia
Código
CUIT
CUIL
/
Parentesco
Número
Tipo y Nº de Documento
Sueldo Bruto
$
/
Baja
Desde
/
/
Motivo
Apellidos
Discapacidad
Si
No
Fecha de Nacimiento
Obra Social de Origen
Modificación
/
Desde
/
Nombres
Razón Social de la Empresa
Edad
Nacionalidad
Código RNOS
Nº de CUIT
Sexo
Estado Civil
Suma de Aportes
Si
No
Formulario 2 (Continuación)
Lugar y Fecha
Nº de Afiliado
Obra Social del Personal de Dirección.
Datos Afiliado Titular
Apellido
Nombre
Tipo y Nº de Documento
E - Datos Resto Grupo Familiar
Alta
/
Vigencia
Código
CUIT
CUIL
/
Parentesco
CUIT
CUIL
Número
CUIT
/
/
Motivo
Estudiante
Si
Si
No
Parentesco
Nacionalidad
Sexo
Estudiante
Si
Si
Parentesco
No
Sexo
Si
Si
Fecha de Nacimiento
Edad
No
Tipo y Nº de Documento
No
Nacionalidad
Sexo
Apellidos
Número
Fecha de Nacimiento
Estado Civil
Nombres
Discapacidad
Estudiante
Si
Si
No
Edad
Estado Civil
Nombres
Estudiante
CUIT
CUIL
Tipo y Nº de Documento
Nacionalidad
Discapacidad
Parentesco
Estado Civil
No
Apellidos
Número
/
Nombres
Discapacidad
Edad
/
Tipo y Nº de Documento
Apellidos
Número
Desde
No
CUIL
Código
Modificación
Nombres
Discapacidad
Edad
Fecha de Nacimiento
Código
Desde
Apellidos
Fecha de Nacimiento
Código
Baja
Tipo y Nº de Documento
No
Nacionalidad
Sexo
Estado Civil
Motivos de Bajas
A - Renuncia a la Empresa
B - Mayoría de Edad
C - Jubilación
D - Despido
E - Fallecimiento del Titular
F - Cambio de Obra Social
Cancelación de diferencia de plan a cargo de:
Firma
Promotor
Verificó/ Recibió
Documentación
Controló
Cargó
G - Traslado
H - Fin de Contrato
I - Licencia S/Goce de Haberes (Aclarar Motivo)
Empresa
J - Fallecimiento de Familiar
K - Problemas Económicos
I - Divorcio
Afiliado
Firma Afiliado Titular
Aprobó
Aclaración
Firma y Sello de la Empresa