TRABAJOS ORIGINALES Unidad de Cuidados Intensivos Hospital

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2003;2(2)
TRABAJOS ORIGINALES
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos.
SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA: MORBILIDAD Y
MORTALIDAD EN PACIENTES QUIRÚRGICOS INGRESADOS EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS
Dr. Marcos D. Iraola Ferrer,1 Dr. Pedro Nieto Prendes,2 Dr. Frank C. Álvarez Li,1 Dr. Florencio
Pons Moscoso4 y Dr. Héctor Cruz de los Santos4
RESUMEN
Objetivo: Determinar si el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica era capaz de
predecir el desarrollo de sepsis más avanzadas (sepsis, sepsis severa, shock séptico,
síndrome de disfunción orgánica múltiple) en pacientes quirúrgicos ingresados en la Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI). Diseño: Estudio prospectivo. Contexto: Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”
de Cienfuegos. Pacientes: La muestra estuvo constituida por los 73 pacientes quirúrgicos
admitidos en la UCI entre el 1ero de Enero y el 30 de Abril de 1996. Mediciones: Se
definieron los pacientes con Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), sepsis,
sepsis severa, shock séptico y Disfunción Orgánica Múltiple, siendo evaluados al ingreso y a
las 72 horas. Conclusiones: La incidencia del Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica es elevada en pacientes quirúrgicos con enfermedades críticas y no está asociada
fuertemente con el desarrollo de sepsis, sepsis severa y shock séptico. Los pacientes que no
desarrollaron ningún síndrome clínico al ser evaluados al ingreso y a las 72 horas tuvieron
una evolución favorable y un desenlace exitoso. Existe una relación entre la progresión lineal
de los síndromes clínicos y la mortalidad.
Palabras claves: sepsis, shock séptico, disfunción orgánica múltiple, síndrome de respuesta
Inflamatoria sistémica, unidad de cuidados intensivos.
1
Especialista de I grado en Medicina Interna y de II grado en Medicina Intensiva y
Emergencias.
2
Especialista de II grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Profesor
Asistente
3
Especialista de I grado en Medicina Interna y de II grado en Medicina Intensiva y
Emergencias.
4
Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.
35
INTRODUCCION
Los pacientes quirúrgicos admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) están en
condiciones críticas o sufren trastornos fisiológicos agudos como resultado, principalmente,
de la intervención quirúrgica. Estos pacientes padecen, generalmente, con más frecuencia de
infecciones nosocomiales que aquellos ingresados en salas generales del hospital. Las
infecciones nosocomiales y la disfunción orgánica (DO) asociadas son las responsables de la
mayor morbilidad, costos extras y mortalidad en pacientes con enfermedades críticas.1,2,3
El desarrollo reciente en la fisiopatología y tratamiento de la sepsis conduce a una evidente
confusión producida por la terminología imprecisa usada para definir varias de las facetas del
proceso de sepsis. Los criterios requeridos para el diagnóstico de bacteriemia, sepsis,
síndrome séptico, shock séptico o Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple (SDOM) varían
entre uno y otros autores. Esto ha provocado la imposibilidad para comparar los resultados
de las investigaciones realizadas por diferentes grupos. Esta confusión ha hecho necesario
estandarizar las terminologías y definiciones sobre el proceso de sepsis.4
Para una mayor comprensión de las definiciones de sepsis y sus complicaciones ha
emergido y ha sido aprobada por la Conferencia Consenso del Colegio Americano de
Médicos del Tórax / Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (American College of Chest
Physicians / Society of Critical Care Medicine ACCP/SCCM Consensus Conference), los
siguientes términos: infección, bacteriemia, Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
(SRIS), sepsis severa, shock séptico, hipotensión inducida por sepsis, SDOM.5,6
Por lo antes planteado se diseñó este estudio para conocer la incidencia del Síndrome de
Respuesta Inflamatoria Sistémica y la posibilidad de predecir la aparición de sepsis, sepsis
severa, shock séptico y SDOM en los pacientes quirúrgicos graves que ingresaron en la UCI.
MATERIAL Y MÉTODO
Escenario: UCI del Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, Cienfuegos, Cuba.
Diseño de estudio: Estudio prospectivo de series de casos.
Pacientes: Se incluyeron los 73 pacientes quirúrgicos admitidos en la UCI, entre el 1ro de
enero y el 30 de abril de 1996. Los pacientes fueron evaluados a las 24 horas y las 72 horas
de su estancia en la unidad.
A todos los pacientes se les aplicó un cuestionario del cual se obtuvieron las diferentes
variables seleccionadas para nuestro estudio: edad, sexo, estadía en UCI, estadía
hospitalaria, variables clínicas y valores de laboratorio predeterminados para definir los
síndromes y las disfunciones de órganos, tipo y duración del proceder quirúrgico, tiempo
entre la intervención quirúrgica y la admisión en UCI. Se utilizaron las categorías
diagnósticas quirúrgicas del sistema APACHE III.9
Definiciones: Las definiciones de los síndromes se tomaron de la Conferencia Consenso del
Colegio Americano de Médicos del Tórax / Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos.5
36
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) fue definido como la respuesta a una
variedad de insultos y que incluye, pero no se limita a uno o más de las siguientes
manifestaciones clínicas:
- Temperatura corporal mayor de 38oC o menos de 36oC
- Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos/minuto
- Taquipnea, manifestada por más de 20 respiraciones/minuto o hiperventilación, cuando la
PCO2 fue menor de 32 mmHg
- Conteo global de leucocitos mayor de 12000/mm3 o menor de 4000/mm3 o la presencia de
más de un 10% de neutrófilos inmaduros.
Sepsis: Fue definida como la condición en la que se encontró el criterio para SRIS y también
se presentó una infección documentada (se diagnosticó usando las definiciones estándares),
o supuesta (no fue definida por la ACCP/SCCM. En un intento de desarrollar una definición
rigurosa para infección supuesta, nosotros consideramos el uso de terapia antimicrobiana
empírica en ausencia de infección documentada por estudios microbiológicos como un
marcador sustituto en la sospecha clínica de infección. Para definir la terapia antimicrobiana
empírica esta debió ser prescrita por al menos 72 horas. En otras palabras, cuando el SRIS
fue el resultado de un proceso infeccioso se definió como sepsis).
Sepsis severa: Fue definida como la sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión
o hipotensión. La hipoperfusión y las anormalidades de la perfusión incluyen, pero no se
limitan a acidosis láctica, oliguria, o alteraciones agudas del estado mental.
Shock séptico: Se define como la hipotensión inducida por sepsis a pesar de un adecuado
reemplazo de fluidos con la presencia de anormalidades en la perfusión que incluyen, pero
no se limitan a acidosis láctica, oliguria o alteraciones agudas del estado mental. Los
pacientes que reciben agentes vasopresores o inotrópicos, quizás no demuestren
hipotensión en el momento que son medidas las anormalidades de la perfusión.
Disfunción Orgánica: Se utilizaron las definiciones de disfunción orgánica individual
propuesta y publicada por Knaus y colaboradores8 que representan el extremo final en el
espectro de disfunción-insuficiencia orgánica. Se evaluaron los siguientes sistemas:
cardiovascular, respiratorio, renal, hepático, hematológico, neurológico y gastrointestinal.
Análisis de datos: Toda la información fue introducida en una base de datos que se creó
para el estudio y se procesó mediante el programa Epi-Info, versión 6.0. En el análisis
estadístico de los resultados se emplearon medidas de porcentajes y medias. Los resultados
se presentaron en forma de tablas.
RESULTADOS
Un total de 73 pacientes quirúrgicos fueron admitidos en la UCI, 41 hombres y 32 mujeres,
con una edad media de 44 años (rango 16-80). La estadía promedio fue de 6.1 días (rango
1-36), superior al promedio de estadía de la sala que fue en ese cuatrimestre de 5.1,
mientras que el promedio de estadía hospitalaria fue de 25.4 días (rango 1-99) muy superior
a la estadía hospitalaria general que fue de 10.6 días. La cirugía de urgencia fue realizada en
46 pacientes (63%) y en los restantes 27 pacientes (37%) fue planificada. Sólo 7 pacientes
37
(9.6%) fallecieron durante su estancia en la UCI, posteriormente 2 pacientes más se
agregaron al total de fallecidos.
El trauma y las enfermedades gastrointestinales (GI) aportaron el mayor número de
pacientes 27 (37%) y 22 (30.1%) respectivamente, y a su vez el mayor número de fallecidos
con 3 (4.1%) en cada categoría. Dentro del trauma, el trauma múltiple (sin trauma de cráneo)
tuvo el mayor número de pacientes con 23 y un solo fallecido, mientras que con trauma de
cráneo (con o sin trauma múltiple) sólo habían 4 pacientes, pero con 2 fallecidos. Dentro de
las enfermedades GI las categorías diagnósticas colecistitis/colangitis/litiasis vesicular y
enfermedades neoplásicas tuvieron el mayor número de pacientes con 7 y 9
respectivamente. Sin embargo, los fallecidos por enfermedades GI no estaban incluidos en
estas 2 categorías, estos se encontraban en las categorías ruptura/perforación GI,
enfermedades inflamatorias GI, y otras enfermedades GI con un fallecido en cada una de
ellas (Tabla # 1).
Un total de 62 pacientes (84.9%) padeció de SRIS al ser evaluados en las primeras 24 horas
de su ingreso en la UCI, a las 72 horas sólo 35 pacientes (47.9%) cumplieron los criterios de
SRIS. La sepsis fue encontrada en sólo 5 casos (6.8%) al inicio, mientras que esta cifra
aumentó a 19 pacientes (26.0%) a las 72 horas. La sepsis severa no fue encontrada al inicio
y si a las 72 horas, donde 3 pacientes (4.1%) cumplían los criterios. EL shock séptico fue
visto al inicio en un paciente (1.4%) mientras que a las 72 horas se encontró en 3 pacientes
(4.1%). Hubo 5 pacientes que al inicio no cumplían ninguna de las definiciones de los
síndromes clínicos utilizados por nosotros, de ellos ninguno desarrolló SRIS, sepsis, sepsis
severa, ni shock séptico al ser evaluados a las 72 horas; 8 pacientes se agregaron a este
grupo para completar un total de 13 pacientes que no tenían ningún síndrome clínico a las 72
horas (Tabla # 2).
Al evaluar la presencia de DO al ingreso en UCI, encontramos la disfunción cardiovascular
en 5 pacientes, la renal en 3, la respiratoria en 3 y la GI en 2; 65 pacientes en ese momento
no tenían DO y no se encontró disfunción hematológica, hepática ni neurológica. Cuando se
realizó la evaluación a las 72 horas el número de pacientes aumentó en cada una de las
disfunciones orgánicas individuales, así el mayor número de pacientes correspondió a la
disfunción respiratoria con 11, seguido por la disfunción cardiovascular y neurológica con 6
pacientes en cada una, a éstas les siguieron la renal, GI, hematológica y hepática; el número
de pacientes sin disfunción orgánica disminuyó a 56. Los pacientes con disfunción
cardiovascular tuvieron el mayor por ciento de muertes con 66%, seguidos por los que
presentaban disfunción respiratoria con 54.5% (Tabla # 3).
Al ingreso en la UCI solamente 8 pacientes tenían 2 o menos órganos en disfunción (3 con 1
y 5 con 2). Sin embargo, el número de pacientes y de órganos en disfunción aumentó a las
72 horas, 15 de estos pacientes tenían 3 o menos órganos en disfunción y solamente 2
tenían 4 o más, aumentando la mortalidad proporcionalmente con el número de órganos
afectados. Así, no hubo fallecidos en los 6 pacientes con un órgano en disfunción, 40% de
mortalidad en los 5 pacientes con 2 órganos en disfunción y 75% en los 4 pacientes con 3
órganos en disfunción. Uno de nuestros pacientes que tenía 4 órganos en disfunción no
falleció, mientras que otro con 5 órganos en disfunción si lo hizo (Tabla # 4).
38
Tabla # 1. Categorías diagnósticas y estado al egreso de UCI.
Pacientes
Estado al egreso UCI
Categorías diagnósticas
n
%
Vivo/Fallecido Mortalidad (%)
Cardiovascular
1
1.4
1/0
- Otras enfermedades
1
1/0
Respiratoria
9
12.3
8/1
1.36
- Neoplasia de pulmón
4
4/0
- Neoplasias de boca, senos, laringe y
1
1/0
tráquea
- Otras enfermedades
4
3/1
Gastrointestinales
22
30.1
19/3
4.1
- Ruptura/perforación
4
3/1
- Enfermedades inflamatorias
1
0/1
- Obstrucción
2
2/0
- Neoplasias
6
6/0
- Colecistitis/colangitis/litiasis vesicular
7
7/0
- Otras enfermedades
2
1/1
Neurológico
2
2.7
2/0
- Craneotomía por tumor cerebral
1
1/0
- Otras enfermedades
1
1/0
Trauma
27
37.0
24/3
4.1
- Trauma de cráneo con/sin trauma múltiple
4
2/2
- Trauma múltiple
23
22/1
Renal
2
2.7
2/0
- Otras enfermedades
2
2/0
Ginecológico
11
15.1
1071
1.4
- Histerectomía
6
6/0
- Otras enfermedades
5
4/1
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
Tabla # 2. Síndromes clínicos al ingreso y a las 72 horas de estancia en UCI.
Síndromes clínicos
Estancia en UCI/
SRIS
Sepsis
Sepsis
severa
Shock séptico
Ninguno
Pacientes
62
5
-
1
5
Porcentaje
84.9
6.8
-
1.4
6.8
Pacientes
35
19
3
3
13
Porcentaje
47.9
26.0
4.1
4.1
17.8
Vivo/Fallecido
33/2
17/2
1/2
2/1
13/0
Mortalidad (%)
5.7
10.5
66.6
33.3
-
Estado al egreso de UCI
Al ingreso en UCI
A las 72 horas en UCI
Estado al egreso de UCI
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; SRIS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistemica.
39
Tabla # 3. Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple en pacientes quirúrgicos.
Al ingreso en UCI
Disfunciones
Pacientes
orgánicas
Mortalidad
A las 72 horas en UCI
Pacientes
Mortalidad
n
V/F
%
n
V/F
%
Cardiovascular
5
3/2
40.0
6
2/4
66.7
Renal
3
2/1
33.3
5
3/2
40.0
Hematológica
-
-
-
3
2/1
33.3
Gastrointestinal
2
1/1
50.0
5
3/2
40.0
Respiratoria
3
2/1
33.3
11
5/6
54.5
Hepática
-
-
-
1
1/0
-
Neurológica
-
-
-
6
3/3
50.0
65
61/4
6.1
56
55/1
1.8
Sin disfunción
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
DISCUSION
En agosto de 1991 en la ciudad de Chicago se realiza por la ACCP/SCCM la Conferencia
Consenso para las definiciones de sepsis; estas definiciones fueron propuestas para ayudar
a clínicos e investigadores en la evaluación de pacientes sépticos.7
Una de las hipótesis de trabajo estaba basada en que la detección temprana de sepsis
puede predecir el desarrollo de formas más avanzadas (ejemplo sepsis severa, shock
séptico, SDOM). Un objetivo secundario es la sugerencia de definiciones estandarizadas
para los protocolos de investigación y futuros estudios clínicos en el campo de la sepsis. La
mayor limitación de las definiciones propuestas es la carencia de estudios de validación para
los conceptos bajo estas definiciones.
Tabla # 4. Número de órganos en disfunción y mortalidad.
Organos
Disfunción orgánica múltiple
en
Al ingreso
A las 72 horas
Disfunción
Pacientes (n)
Mortalidad (%)
Pacientes (n)
Mortalidad (%)
1
3
33.3
6
-
2
5
40.0
5
40.0
3
-
-
4
75.0
4
-
-
1
-
5
-
-
1
100
El SRIS describe una respuesta a un insulto que puede ocasionar una serie de alteraciones
fisiológicas en ausencia de infección; en este estudio tratamos de caracterizar la importancia
clínica y el pronóstico del SRIS. Una pregunta importante es si puede o no el SRIS definir
40
para un grupo de pacientes el riesgo de sepsis, sepsis severa y promover el desarrollo de
complicaciones o si meramente describe anormalidades fisiológicas. Es notado por Bone,9
que estudios retrospectivos sobre la epidemiología del SRIS son dificultosos, ya que todos
los estudios que han sido realizados incluyen solamente a pacientes con condiciones
infecciosas sépticas.
Este estudio prospectivo incluyó a todos los pacientes admitidos por causas quirúrgicas en la
UCI, y demostró una alta incidencia de SRIS en estos pacientes con enfermedades críticas:
62 pacientes (84.9%) cumplían los criterios de SRIS al ser evaluados dentro de las primeras
24 horas de su estancia en UCI; este número disminuyó a 35 pacientes (49.9%) al ser
evaluados a las 72 horas. Por tanto, como fue expuesto por Pittet y colaboradores,1 la
proporción de pacientes sin infección con criterios de SRIS es extremadamente elevada en
los pacientes quirúrgicos. Entre los pacientes con SRIS al ingreso en UCI 19 pacientes (31%)
desarrollaron sepsis, sepsis severa o shock séptico. Si bien este resultado podría
considerarse elevado, otros estudios reportan que alrededor del 53% de los pacientes con
SRIS desarrollan sepsis o sepsis severa1; puede resultar de interés que los pacientes que
desarrollaron sepsis, sepsis severa y shock séptico fueron previamente clasificados con
SRIS, lo que sugiere una jerarquía hipotética propuesta por esta clasificación al tener una
progresión lineal desde SRIS, pasando por sepsis, sepsis severa hasta llegar al shock
séptico. Esta observación debe confirmarse en estudios que incluyan un mayor número de
pacientes. Otro resultado de interés estuvo en relación con los pacientes que no
desarrollaron SRIS al ingreso y que tampoco desarrollaron ningún síndrome clínico al ser
evaluados a las 72 horas.
Al evaluar la mortalidad en UCI de estos síndromes, encontramos un aumento proporcional
en el número de fallecidos a medida que progresaba el síndrome; así obtuvimos que la
mortalidad más baja fue para los pacientes que cumplían los criterios de SRIS (5.7%),
aumentó en los pacientes con sepsis (10.5%) y fue mucho más elevada en los pacientes con
sepsis severa (66.6%); contrario a lo esperado en los pacientes con shock séptico, la
mortalidad fue más baja (33.3%) que en los pacientes con sepsis severa; este último
resultado contradictorio es difícil de evaluar, por tener solamente en nuestro estudio a 3
pacientes con diagnóstico de shock séptico. Ninguno de los pacientes que no tuvieron los
criterios para los síndromes clínicos definidos por nosotros al ingreso y que tampoco lo
desarrollaron a las 72 horas fallecieron. Esto evidencia que los pacientes que no
desarrollaron síndromes clínicos al ingreso o posteriormente a las 72 horas tenían una
evolución favorable y un desenlace exitoso.
Como una de las mayores asociaciones con el síndrome de sepsis es la DO, nosotros la
estudiamos de forma general en nuestros pacientes quirúrgicos, sin llegar a particularizar en
cada uno de los síndromes definidos en el estudio y encontramos que el número de
disfunciones individuales aumentó de la primera a la segunda evaluación, mostrando de
forma general una elevada mortalidad en los pacientes que desarrollaron este síndrome.
Múltiples estudios han comprobado que los pacientes que desarrollan DO tienen una alta
mortalidad, y en especial aquellos que son intervenidos quirúrgicamente.9-13
41
Como resultado del pequeño número de pacientes de nuestro estudio obtuvimos datos
estadísticos limitados para demostrar diferencias.
En resumen, la incidencia de SRIS es elevada en pacientes quirúrgicos con enfermedades
críticas y no está asociada fuertemente con el desarrollo de sepsis, sepsis severa y shock
séptico.
Al menos que se conozca, es el primer estudio que críticamente examina la importancia
clínica del SRIS en adultos en nuestra provincia. En el país se reporta, hasta el momento y
según la bibliografía revisada, un único estudio de síndrome séptico realizado en pacientes
ingresados en una UCI pediátrica y con definiciones distintas a las nuestras.14 Esto hace que
estudios como éste deban generalizarse, e incluir tanto a pacientes con enfermedades
médicas como quirúrgicas ingresados en la UCI, así como en otras salas del hospital. El
valor del SRIS para predecir de forma clínica el proceso de sepsis necesita de futuras
investigaciones.
CONCLUSIONES
La incidencia del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica es elevada en pacientes
quirúrgicos con enfermedades críticas y no está asociada fuertemente con el desarrollo de
sepsis, sepsis severa y shock séptico. Los pacientes que no desarrollaron ningún síndrome
clínico al ser evaluados al ingreso y a las 72 horas tuvieron una evolución favorable y un
desenlace exitoso. Existe una relación entre la progresión lineal de los síndromes clínicos y la
mortalidad.
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