GUIAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. Página: 1 de 8 CODIGO UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO PROCESO EVALUACIÓN Y MANEJO NUTRICIONAL HO05 PROCEDIMIENTO EVALUACIÓN Y MANEJO NUTRICIONAL HO0503-G Nro. de serie: 1 Estado actual: Vigente Tipo de copia: Nro. de copia: Formato: CG01F03 s3 1. VALIDACION DE LA GUIA NOMBRE ELABORO FECHA FIRMA NÉSTOR A. MUÑOZ VALIDO GRUPO MULTIDISCIPLINARIO DE SOPORTE NUTRICIONAL APROBO SUBGERENCIA CIENTIFICA 2. CONSIDERACIONES PRELIMINARES La incidencia de desnutrición (DNT) en pacientes hospitalizados es bien reconocida. Varios estudios han mostrado que entre un 25-50% de los pacientes hospitalizados, presentan algún grado de DNT durante su hospitalización. Causas importantes de DNT son: Cáncer, Trauma, Infecciones y Sepsis, debido a los cambios metabólicos asociados a estas patologías (Catabolismo). La DNT se asocia con retardo en la cicatrización, mayor incidencia de complicaciones postoperatorias, mayor morbi-mortalidad y por ende mayor estancia hospitalaria generando mayores costos de atención en salud. Si se administra soporte nutricional adecuado y oportuno se disminuyen las complicaciones asociadas antes mencionadas, disminuyendo también los costos de atención. En el Hospital el Tunal se atiende principalmente población de estratos 1 y 2, de muy bajos recursos económicos, quienes usualmente ya presentan algún grado de DNT previa al evento de la hospitalización. Además el trauma, muchas veces severo es una de las principales causas de ingreso a nuestro hospital. Por esta razón es muy importante crear mecanismos de identificación temprana de DNT y de factores de riesgo de DNT en nuestra población, para poder intervenir tempranamente. En el Hospital El Tunal existe el Grupo de Terapia Nutricional (GTN), el cual está encargado del manejo especializado de los pacientes que requieren soporte GUIAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. Página: 2 de 8 CODIGO UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO PROCESO EVALUACIÓN Y MANEJO NUTRICIONAL HO05 PROCEDIMIENTO EVALUACIÓN Y MANEJO NUTRICIONAL HO0503-G Nro. de serie: 1 Estado actual: Vigente Tipo de copia: Nro. de copia: Formato: CG01F03 s3 metabólico y nutricional. Es un grupo multidisciplinario que está conformado por médicos, enfermera, nutricionista y químico farmacéutico. Este grupo trabaja en permanente colaboración con otros profesionales de la salud como: especialistas (Cirujanos, Gastroenterólogos, Intensivistas, Neonatólogos, Pediatras, etc.), terapeutas (Física, del lenguaje, Respiratoria), enfermeras, bacteriólogas, etc. Actualmente los procesos de valoración, manejo y seguimiento están estandarizados a través de las guías que estamos aquí presentando. 3. OBJETIVOS Delinear pautas para identificar tempranamente los pacientes que tienen riesgo de desnutrición o se encuentren desnutridos para remitirlos al grupo de terapia nutricional (GTN) y así poderlos intervenir con prontitud y objetivamente. Pretendemos así disminuir las complicaciones asociadas a esta patología y por ende los costos hospitalarios 4. ORIENTACION A todo paciente estable que ingrese al Hospital El Tunal se le tomará el PESO y TALLA y se le realizará una evaluación nutricional subjetiva de acuerdo a la tabla de Valoración Global Subjetiva (VGS) como parte de su historia clínica. Aquellos quienes por su situación clínica no se les haya podido evaluar al ingreso, se les evaluará de acuerdo a la tabla de VGS en las primeras 24 horas de hospitalización. A todo paciente estable que ingrese al Hospital El Tunal se le tomará el PESO y TALLA y se le realizará una evaluación nutricional subjetiva de acuerdo a la tabla de Valoración Global Subjetiva (VGS) como parte de su historia clínica. Aquellos quienes por su situación clínica no se les haya podido evaluar al ingreso, se les evaluará de acuerdo a la tabla de VGS en las primeras 24 horas de hospitalización. GUIAS DE MANEJO HOSPITAL Página: 3 de 8 IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. CODIGO Nro. de serie: 1 UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO Estado actual: Vigente PROCESO EVALUACIÓN Y MANEJO NUTRICIONAL HO05 PROCEDIMIENTO EVALUACIÓN Y MANEJO NUTRICIONAL HO0503-G Tipo de copia: Nro. de copia: Formato: CG01F03 s3 Tabla 1. Valoración Global Subjetiva (VGS) INGESTA DIARIA PERDIDA DE PESO A B C Sin cambio o dieta liquida Reducida o ayuno Régimen hipocalórico Sin pérdida o pérdida >10% en los últimos 6 meses pero ganancia de peso en el último mes ENFERMEDAD Ninguna o GASTROINTESTINAL < 2 semanas duración CAPACIDAD FUNCIONAL FACTOR DE ESTRÉS Sin limitación Pérdida del 5 – 10% del peso usual en los últimos 6 meses Pérdida >10% en los últimos 6 meses Síntomas diarios Síntomas debilitantes Como: Diarrea o Disminución ingesta o Vómito absorción >2 semanas Actividad restringida Limitado a cama por: por: Fatiga o Debilidad, Fatiga o Debilidad Fiebre Estrés severo como: Enfermedad primaria sin Efectos sistémicos efectos sistémicos como Fiebre leve No aparente Leve Severo Ninguno Moderado Severo Colitis aguda, Trauma Mayor, Septicemia SEVERIDAD DE: - Perdida de grasa - Atrofia muscular - Edema / Dermatitis GRADO DE DESNUTRICION * La tabla de valoración subjetiva se encuentra en el formato de interconsulta del GTN En cualquiera de los siguientes casos: GUIAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. Página: 4 de 8 CODIGO UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO PROCESO EVALUACIÓN Y MANEJO NUTRICIONAL HO05 PROCEDIMIENTO EVALUACIÓN Y MANEJO NUTRICIONAL HO0503-G Nro. de serie: 1 Estado actual: Vigente Tipo de copia: Nro. de copia: Formato: CG01F03 s3 Se sospecha DNT: anorexia, ingesta inadecuada, perdida de peso, enfermedades crónicas, enfermedades del tracto gastrointestinal, etc. Se encuentra DNT evidente: bajo peso, hipoalbuminemia, emaciación, etc. Se encuentra a riesgo de DNT: ayuno intrahospitalario, enfermedad severa, fracturas de mandíbula o cerclajes, etc. Estado Hipercatabólico: quemaduras, trauma severo, trauma cráneoencefálico (TCE), Sepsis, etc. El médico tratante solicitará valoración por el GTN, utilizando la hoja de interconsulta (incluye la tabla de VGS), la cual se enviará completamente diligenciada a la oficina del GTN. Para solicitar la valoración por el GTN, todo paciente debe tener los siguientes exámenes de laboratorio, los cuales serán solicitados por el médico tratante: Cuadro hemático completo Glicemia Tiempo de Protrombina (TP) y Tiempo Parcial de Tromboplastina (TPT) BUN y Creatinina Proteínas totales y diferenciales Parcial de Orina Con estos exámenes el (la) nutricionista del GTN realizará la valoración nutricional completa del paciente, incluyendo los parámetros antropométricos, las proteínas viscerales, los parámetros inmunológicos disponibles y clasificará el estado nutricional del paciente anotando el resultado en la hoja de interconsulta. El GTN clasificará el grado de DNT, delineará las pautas para el soporte nutricional indicado y decidirá el tipo de terapia nutricional a instaurar. CLASIFICACIÓN En General se consideran tres tipos de pacientes que recibirán soporte nutricional de acuerdo a la siguiente clasificación: GUIAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. Página: 5 de 8 CODIGO UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO PROCESO EVALUACIÓN Y MANEJO NUTRICIONAL HO05 PROCEDIMIENTO EVALUACIÓN Y MANEJO NUTRICIONAL HO0503-G Estado Nutricional Nutrido (ayuno) Desnutrido (leve - moderado - severo) Catabólico Nro. de serie: 1 Estado actual: Vigente Tipo de copia: Nro. de copia: Formato: CG01F03 s3 Tipo de Terapia Nutricional Mantenimiento Repleción Soporte A. RECOMENDACIONES - - - Se utilizará el tracto gastrointestinal (TGI) siempre y cuando sea posible. Si no es posible utilizar el TGI, se dará Nutrición Parenteral por vía periférica (NPP) o Nutrición Parenteral Total (NPT) por vía central o periférica a central, según los requerimientos calórico – proteicos necesarios. Los catéteres centrales para administrar NPT los colocará idealmente el médico o el cirujano del GTN. En su ausencia podrán ser colocados por otros especialistas entrenados (Ver guías de manejo del GTN No.5 y guías de catéter central del comité de vigilancia epidemiológica institucional del Hospital El Tunal). Los catéteres para NPT por vía periférica a central serán colocados por la enfermera o el médico del GTN. Los catéteres para NPP por vía periférica serán colocados por la enfermera jefe del GTN o en su ausencia por la enfermera Jefe del servicio (Ver guías de manejo del GTN No. 5). Para administrar nutrición enteral (NE), las sondas nasoenterales en pacientes de bajo riesgo serán colocadas por la enfermera jefe o el médico del GTN, o en su ausencia por la enfermera Jefe del servicio. Inicialmente se intentarán colocar con la técnica “a ciegas” (Ver guías de manejo del GTN No. 2). Si esto no es posible o en caso de pacientes de alto riesgo, que presenten alteraciones en el tubo digestivo como estenosis, malformaciones, etc., las sondas serán colocadas bajo visión endoscópica en colaboración con el servicio de Gastroenterología. En cualquier caso, se debe comprobar la posición de la sonda por medio de una placa de Rx simple de abdomen (Ver guías de manejo del GTN No.2). El médico o el cirujano del GTN realizará los procedimientos como gastrostomías o yeyunostomías GUIAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. - - - Página: 6 de 8 CODIGO UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO PROCESO EVALUACIÓN Y MANEJO NUTRICIONAL HO05 PROCEDIMIENTO EVALUACIÓN Y MANEJO NUTRICIONAL HO0503-G Nro. de serie: 1 Estado actual: Vigente Tipo de copia: Nro. de copia: Formato: CG01F03 s3 para NE, excepto en aquellos casos de urgencia en los cuales el cirujano de turno decidirá libremente la realización de dichos procedimientos. El seguimiento del estado nutricional del paciente lo hará el GTN en conjunto con los médicos del servicio tratante de acuerdo a los protocolos establecidos (ver hoja de perfil nutricional y guías de manejo del GTN No.5). El peso será tomado por el auxiliar de enfermería encargado del paciente en cada servicio dos (2) veces por semana (Martes y Viernes, en el turno de la mañana). Lo consignará en la hoja de enfermería de la historia clínica y en la hoja de control de peso del GTN (Anexo 1). Todo paciente que requiera soporte nutricional debe tener un control de laboratorio semanal que incluya los mismos exámenes solicitados al inicio de la valoración nutricional (ver antes en 3. ORIENTACION). Estos exámenes serán ordenados el día Sábado por el médico del GTN, el médico hospitalario o en su defecto por el médico a cargo del servicio del paciente, para ser tomados el día Domingo a primera hora. B. EGRESO Los miembros del GTN serán los únicos autorizados para modificar o suspender el soporte nutricional, de acuerdo a la evolución del paciente. Previa evaluación del paciente, el GTN decidirá si el paciente necesita seguir o no con soporte nutricional especializado. Cuando se da de alta, se harán los arreglos necesarios para que continúe su seguimiento en consulta externa del GTN. 5. MATERIALES Y EQUIPOS A. Medidas antropométricas: a. Pesa o balanza b. Tallímetro o metro c. Adipómetro o Caliper B. Exámenes de laboratorio: GUIAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. Página: 7 de 8 CODIGO UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO PROCESO EVALUACIÓN Y MANEJO NUTRICIONAL HO05 PROCEDIMIENTO EVALUACIÓN Y MANEJO NUTRICIONAL HO0503-G Nro. de serie: 1 Estado actual: Vigente Tipo de copia: Nro. de copia: Formato: CG01F03 s3 a. Tubos de laboratorio para muestras de sangre (con y sin anticoagulante) b. Torniquete c. Jeringa con aguja o sistema vacutainer d. Alcohol al 70% y torundas de algodón e. Frasco de recolección de parcial de orina Accesos enterales y parenterales (Ver guías de manejo del GTN No. 2 y No.5) 6. ANOTACIONES Y REGISTROS CLINICOS A. El médico general o médico tratante solicitará la valoración en el formato de interconsulta del GTN (formato HO05F01s1, anverso). Alternativamente se puede utilizar el formato de interconsulta general (AS01F03s2) B. El nutricionista del GTN diligenciará inicialmente la hoja de interconsulta y luego todo el GTN decidirá la conducta a seguir (formato HO05F01s1, reverso). C. Los exámenes de laboratorio se solicitarán en el formato de solicitud del laboratorio clínico (formato LC01F01s2). D. Diariamente los miembros del GTN diligenciarán las hojas de soporte y facturación así: a. La formulación se hará en el formato de fórmula de la farmacia b. La hoja de perfil diario de cada paciente formato (HO05F03S1). c. Escribir la nota de evolución en la hoja de evolución de la historia clínica del paciente (formato AS01F02s2) d. Si se utilizan medicamentos NO-POS se diligenciará el formato correspondiente para cada medicamento (formato FX02F19s1). El auxiliar de enfermería del turno correspondiente llenara los datos en la hoja de control de peso, cada martes y jueves (Anexo 1). GUIAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. Página: 8 de 8 CODIGO UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO PROCESO EVALUACIÓN Y MANEJO NUTRICIONAL HO05 PROCEDIMIENTO EVALUACIÓN Y MANEJO NUTRICIONAL HO0503-G Nro. de serie: 1 Estado actual: Vigente Tipo de copia: Nro. de copia: Formato: CG01F03 s3 AUTOR: Néstor A. Muñoz. Cirujano General. Coordinador Grupo de Terapia Nutricional. COLABORADORES: Oscar Vargas. Médico General. Grupo de Terapia Nutricional. Cesar Piragua. Nutricionista. Grupo de Terapia Nutricional. Mabel Oicata. Enfermera Grupo de Terapia Nutricional. William González. Químico Farmacéutico. Grupo de Terapia Nutricional. 7. BIBLIOGRAFIA A.S.P.E.N. The ASPEN nutrition support practice manual. Section I. pp.:1.1-2.5, 1998. Bistrian B, Blackburn G et al. Prevalence of malnutrition in general medical patients. JAMA 235: 1567-1570, 1976 Detsky A et al. What is subjective global assessment of nutritional status. JPEN 11: 8-13, 1987. FELANPE. Manual del programa TNT. Capítulo 1, pp.:1-9, 1997 Junta directiva de A.S.P.E.N. Guías para la administración de nutrición parenteral y enteral en adultos y en pacientes pediátricos. JPEN 17 (4), 1993. Traducido en Lecturas sobre nutrición (ACNC), suplemento, pp.:13s-15s,1994. Moore F et al. Early enteral feeding compared with parenteral, reduces postoperative complications. Results of a meta-analysis. Am Surg 216:172-183, 1992 Valencia A, Gómez G & Rugeles S. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Soporte Nutricional. Proyecto ISS-ASCOFAME, 1998. http://www.ascofame.org.co/Fguíasmbe.htm Valdés P & col. Evaluación nutricional en pacientes con soporte metabólico y nutricional. Lecturas sobre nutrición 19; 4 (4): 28-38, 1997