utilización de sulfato de magnesio intravenoso en las crisis asmáticas

COMUNICACIONES BREVES
Farm Hosp 1998; 22 (1): 39-42
UTILIZACIÓN DE SULFATO DE MAGNESIO
INTRAVENOSO EN LAS CRISIS ASMÁTICAS
López Sánchez, S.; Farmacéutica Becaria; García Peláez, M.; Farmacéutica Residente;
Sarabia, I.; Farmacéutica Asistente; Tuneu Valls, L.; Farmacéutica Becaria
Servicio de Farmacia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
Palabras clave:
Sulfato de magnesio intravenoso. Asma.
Resumen:
La primera vez que se comprobó el efecto broncodilatador del magnesio fue en 1936. Sin embargo, en los tratados de medicina y farmacología de uso habitual no se menciona esta propiedad del magnesio.
Se revisa la bibliografía aparecida desde el año
1940 hasta el 1997, en las bases de datos de
Medline, Micromedex e Iowa, sobre la utilización
del sulfato magnésico intravenoso en el tratamiento de las crisis asmáticas. El análisis exhaustivo de los estudios sitúan al sulfato magnésico
intravenoso como una terapia empírica, adicional
que podría ser utilizada cuando los pacientes no
responden a los tratamientos convencionales.
Key words:
Intravenous magnesium sulfate. Asthma.
Summary:
The first report of the bronchodilator effect of
magnesium appeared in 1936. However, this
magnesium property is not mentioned in standard medicine and pharmacology texts.
The bibliography published between 1940 and
1997 on the use of intravenous magnesium sulfate in the treatment of acute asthma was reviewed
using the Medline, Micromedix, and lowa databases. Exhaustive analysis of these studies showed
that intravenous magnesium sulfate is an empirical therapy that can be used when patients do
not respond to conventional treatment.
Farm Hosp 1998; 22: 39-42
Correspondencia: Sonia López Sánchez. Servicio de Farmacia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Sant Antoni
M.a Claret, 167, 08025 Barcelona.
Fecha de recepción: 28-7-97
INTRODUCCIÓN
El magnesio es el cuarto catión más abundante en el organismo y el segundo en el líquido intracelular. La concentración intracelular de Mg2+ es de 2,5-15 mmol/kg, y
en plasma de 0,75-1,1 mM (1,5-2,2 mEq/l), con dos terceras partes en forma libre y una tercera unida a proteínas. Actúa como cofactor de varios sistemas enzimáticos, entre ellos en el metabolismo del ATP (1).
El magnesio por vía intravenosa se emplea en forma de sulfato de magnesio (MgSO 4), en España está
aprobado para las indicaciones de trastornos convulsivos (tetania, epilepsia), taquicardia y vértigo (2), aunque es también empleado en otras indicaciones, como
en pre-eclampsia, enfermedad isquémica cardíaca y
asma (3).
El empleo de MgSO4 por vía intravenosa en el tratamiento del asma se remonta al año 1936, posteriormente se han publicado varias revisiones referentes a este
tratamiento (4-8). Los posibles mecanismos de acción
que se le atribuyen son: competición con el Ca2+ en la
entrada de las células del músculo liso; inhibición de la
liberación de Ca2+ por parte del retículo sarcoplásmico;
inhibición de la liberación de histamina por los mastocitos e inhibición de la liberación de acetilcolina en las
terminaciones nerviosas.
El objetivo de esta revisión es evaluar el papel del
MgSO4 i.v. como terapia coadyuvante en las crisis asmáticas de la población adulta.
SELECCIÓN DE TRABAJOS
El método utilizado para la realización de la revisión
fue el análisis de los estudios seleccionados, a partir de
las bases de datos de Iowa, Micromedex y Medline,
donde se unieron las palabras MgSO4 i.v. y asma. Debido a la poca bibliografía existente se analizaron todos
los estudios, tanto si eran ensayos clínicos controlados
como si eran casos clínicos. Cada uno se valoró en función de la calidad del mismo (número de pacientes,
aleatorización, ensayo controlado, etc.).
40
Farm Hosp 1998; 22 (1)
La dificultad del análisis reside en la heterogeneidad
de las diferentes poblaciones estudiadas, en los diferentes parámetros de evaluación y en los pocos pacientes
incluidos en los estudios (tabla).
ESTUDIOS
Okayama et al (9) estudiaron en 1987 el efecto broncodilatador del MgSO4 i.v. en 10 pacientes con ataques
moderados y graves de asma mediante un estudio no
controlado ni ciego. A cinco pacientes se les administraba 0,5 mmol/min de MgSO4 i.v. en 20 minutos. Al
resto se les administró diferentes dosis de MgSO4 i.v.
(0,05/0,15/0,5 mmol/min) en intervalos secuenciales
de 20 minutos. Se demostró una mejora de la broncoconstricción en todos los pacientes. La broncodilatación fue rápida tras infusión de MgSO4 y su máximo
coincidió con el final de los 20 minutos de infusión.
Los parámetros respiratorios volvieron a los valores
iniciales tras 10 minutos después de la broncodilatación máxima. Las respuestas máximas fueron similares
a los efectos de una inhalación adicional de salbutamol.
Rolla et al en 1988 (10) realizaron un estudio cruzado y doble ciego en un grupo de 10 pacientes con crisis
asmáticas de moderadas a graves a los que se les administró 2 g de MgSO4 i.v. en 20 minutos como terapia
adicional a β2-agonistas (β2-AG) inhalados, más teofilina. Al final de la infusión, el volumen total de aire espirado en el primer segundo de una espiración forzada
(FEV1) se incrementó significativamente (109% respecto a valores iniciales). El efecto broncodilatador fue
corto y rápido, pero menor al observado tras una inhalación de salbutamol.
Skobeloff et al (11) publicaron en 1989 un estudio
aleatorizado, placebo-control, doble-ciego, con 38 pacientes (la mayoría mujeres de raza negra) que presentaban un ataque de asma de moderado a grave siendo
resistentes a la acción de los β2-AG inhalados. Se les
administró 1,2 g de MgSO4 i.v. tras una dosis convencional de β2-AG y se midió la respuesta mediante el Peak flow (PEFR). El grupo de tratamiento demostró un
incremento en el PEFR respecto al grupo placebo y un
menor número de hospitalizaciones.
Noppen et al (12) en 1990 investigaron el efecto
broncodilatador del MgSO4 i.v. en sus pacientes mediante un estudio no controlado, no ciego. En los pacientes que presentaban ataques de asma grave
(FEV1 < 40%) se les administró, previamente al tratamieto con MgSO4 i.v. (1,5 g en 20 minutos), β2-AG inhalados y teofilina. Los enfermos recibieron una inhalación adicional de salbutamol 30 minutos después de finalizada la infusión de MgSO4. Se observó un leve
efecto broncodilatador tras la administración de MgSO4,
menor al obtenido después de una inhalación de salbutamol.
En España Castillo Rueda et al (13) publicaron en
1991 un estudio aleatorizado, prospectivo con 16 pacientes a los que se les administró una infusión por
vía intravenosa en 20 minutos de 1,5 g i.v. de MgSO4
posterior a β2-AG inhalados, corticoides y xantinas.
No se produjo una mejoría en la evolución clínica en
los pacientes que recibieron MgSO 4 respecto al grupo
placebo.
Tiffanny et al (14) presentaron en 1993 un estudio
placebo-control, aleatorizado, doble-ciego con 48 pacientes (la mayoría hombres) que presentaban un ataque de asma de moderado a grave. Los pacientes fueron aleatorizados en tres grupos: al primer grupo se le
administró un bolo de 2 g de MgSO4 en 20 minutos
seguido de 2 g de MgSO4 cada hora durante cuatro
horas de infusión, el segundo grupo recibió un bolo
de 2 g de MgSO4 en 20 minutos seguido de una infusión de placebo, y al tercer grupo se le administró un
bolo de placebo seguido de una infusión de placebo.
Todos los pacientes recibieron una dosis estándar de
β2-AG inhalados, corticoides y teofilina, previa a la
administración de MgSO4. Los autores no encontraron diferencias en los PEFR y FEV 1 de los tres grupos.
Schimayer et al (15) describieron en 1994 el caso de
dos pacientes jóvenes que ingresaron en urgencias del
hospital con un ataque de asma grave. Al no mejorar su
estado clínico después del tratamiento habitual con
β2-AG y corticoides, los pacientes recibieron 2 g de
MgSO4 i.v. durante dos minutos. Éste es el primer caso
de infusión rápida de MgSO4 en el tratamiento del asma. En ambos pacientes se evitó la intubación y la ventilación mecánica.
Por último, Bloch et al (16) publicaron en 1995 un
estudio placebo-control, doble-ciego con 135 pacientes
que fueron divididos en dos grupos, según presentaban
un ataque asmático moderado o un ataque grave
(FEV1 < 25 %), después de la aleatorización. Al grupo
control se le administró un placebo i.v. y al resto 2 g de
MgSO4 i.v. Todos los pacientes recibieron β2-AG inhalados y corticoides i.v. Se observó un beneficio en los
pacientes que habían recibido MgSO4 i.v. y presentaban
un asma de tipo grave, en el resto de pacientes no se obtuvo mejoría.
COMENTARIO
La utilizació de MgSO2 i.v. en las crisis asmáticas
no queda claramente establecido. En los diferentes estudios revisados no se aprecian mejorías clínicamente
significativas tras la administración de magnesio por
vía intravenosa. Sin embargo, estos estudios son
abiertos y con un tamaño de muestra pequeño y por
tanto poco representativa. En 1995, tras el estudio
placebo-control, doble ciego de Bloch (16) con 135
pacientes, parece demostrar que la administración de
MgSO4 i.v. podría tener un papel en el tratamiento del
asma grave.
Parece que el efecto broncodilatador del MgSO4 es
consecuencia de un efecto directo relajante sobre el
músculo liso, mediante la competición con el Ca2+ en
la entrada a las células del músculo. Sin embargo esta
hipótesis es difícil de confirmar. Por una parte, la relación existente entre una insuficiencia respiratoria y el
déficit de magnesio no es fácil de establecer, ya que no
existe una correlación entre la concentración sérica de
Tabla 1. Resumen de estudios revisados
Tipo de
estudio
N.o de
pac/ed
Okayama H et al (9)
(1987)
No control. No ciego. Dos grupos
10
Rolla, G et al (10)
(1988)
Placebo (P)
Control (C)
Aleatorizado (R)
Doble (D)
Ciego (C)
Skobeloff, EM et al
(11) (1989)
P/C
RDC
Autor y año de
publicación
Noppen, M et al (12)
(1990)
RP
Tiffany, BR et al (14)
(1993)
P/C
RDC
Tres grupos
Schiermeyer, RP et al
(15) (1994)
Descripción de dos
casos
Bloch, H et al (16)
(1995)
P/C
RDC
Parámetros
de medición
Medicación común
Dosis/tpo. de
infusión
Conclusión
I: ataque de asma moderado a grave
E: insuficiencia renal (IR), insuficiencia cardíaca (IC)
β-agonistas inhalados,
derivados de teofilina
FVC, FEV1, resistencia
respiratoria
Concentración de magnesio en sangre
([Mg]s)
1.er grupo: 0,5
mmol/min 20 min
(1,2 g/20’)
Obtención de efecto broncodilatador rápido del Mg++
comparable con una inhalación adicional de salbutamol
10
(36-58)
I: FEV1 (25-75%)
E: bronquitis crónica, IR, IC
β-agonistas inhalados,
derivados de teofilina
[Mg]s FEV1, FVC
0,4 mmol/min 20
min (2 g/20’)
Efecto broncodilatador leve rápido y poco duradero inferior al observado con salbutamol
38
(18-70)
I: ataque agudo de asma (PEFR <
200 l/min)
E: T rectal > 38 oC, PS < 120
mmHg, infección pulmonar,
embarazo
β-agonistas inhalados,
corticoides, derivados
de teofilina
PEFR
1,2 g 20 min
Terapia beneficiosa en pacientes que no responden a
βAG
6
(45-60)
I: ataque agudo de asma (FEV1 <
40%)
E: IC, neumonía, neoplasia, acidosis o alcalosis, respiración mecánica
β-agonistas inhalados,
corticoides, derivados
de teofilina
FEV1 [Mg]s
0,615 mmol/min 20
min
(1,5 g/20’)
Se consigue una broncodilatación significativa, menor a
la que se obtiene tras una inhalación de salbutamol
—
Corticoides, derivados de
teofilina,
β-agonistas inhalados
PEFR, gasometría arterial
1,5 g de MgSO4 i.v.
en 20’
No se produjo mejoría clínica
en los pacientes que recibieron MgSO4 respecto al grupo placebo
I: PEFR menor a 200 l/min
E: Bronquitis crónica, enfisema,
temperatura oral
> 38o, IR, IC, intubación traqueal
Corticoides, derivados de
teofilina,
β-agonistas inhalados
FEV1, PEFR
Grupo 1: bolo 2 g
MgSO4 en 20’ seguido 2 g MgSO4/h en 4 h de
infusión
Grupo 2: bolo de 2 g
MgSO4 20’ seguido infusión placebo
Grupo 3: bolo placebo seguido infusión placebo
No se observan diferencias en
los parámetros de medición
de los 3 grupos
—
Corticoides, β-agonistas
inhalados
—
2 g MgSO4 i.v. en 2’
Se evita la intubación y ventilación mecánica. Es el primer
caso de infusión rápida de
MgSO4 en el tratamiento del
asma
I: en urgencias con FEV1
< 75%
E: IC, diabetes mellitus, angina,
IR, T > 38o, neumonía, embarazo, necesitan intubación,
FEV1 > 75%.
β-agonistas, inhalados
corticoides
Signos vitales grado de
disnea FEV1
2 g MgSO4 20’
No mejora la función pulmonar
o disminuye el ingreso de
pacientes al hospital, salvo
en aquellos que tenían asma
grave (FEV1 < 25%)
16
—
48
(18-60)
—
135
(18-65)
Farm Hosp 1998; 22 (1)
De Castillo Rueda, A et
al (13) (1991)
Criterios
inclusión (I)/
exclusión (E)
41
Farm Hosp 1998; 22 (1)
42
magnesio y el lugar de acción. Por otra, la información
que se obtiene de los estudios es difícil de evaluar ya
que éstos no son comparables, los objetivos planteados
son distintos, la eficacia del tratamiento se mide mediante parámetros diferentes (utilizando el FEV1 y el
PEFR, siendo este último poco fiable por su baja reproductibilidad) y las dosis empleadas de MgSO4 son
variables. Además, no existe un consenso para definir
la gravedad del ataque asmático y no queda establecido, qué grupo de pacientes sería el beneficiado con el
tratamiento.
Concluyendo, creemos que el uso de MgSO4 i.v. podría ser una alternativa cuando los pacientes no responden a los tratamientos convencionales (β-agonistas, corticoides y xantinas). Por tanto, son necesarios nuevos
estudios bien diseñados para llegar a conclusiones definitivas.
BIBLIOGRAFÍA
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an adjunct in the treatment of acute asthma. Chest
1995;107:1576-81.
FE DE ERRATAS
A continuación subsanamos pequeños errores tipográficos que se deslizaron al citar los apellidos de los autores:
• Análisis coste/efectividad de la implantación de un programa de terapia secuencial con antibióticos. Farm
Hosp 1997;21:99-110.
En la página 99, donde dice «Casto Núñez I», debe decir «Castro Núñez I»).
•
Evaluación de la combinación tobramicina-cefazolina tópica en úlceras corneales. Farm Hosp 1997;21:216-21.
En la página 216, donde dice «Lugas C», debe decir «Lucas C»).