Instrumento de recolección de datos (IRD)

Instrumento de recolección de datos (IRD)
4. DESCRIPCIÓN DE LA OCUPACIÓN (Al momento del registro)
SI
NO
5. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO (Al momento del registro)
SI
NO
6. TIEMPO DE EXPOSICIÓN (Al momento del registro)
SI
NO
7. MECANISMOS DE CONTROL DE EXPOSICIÓN
(Al momento del registro)
SI
NO
SI
NO
SI
NO
8. PROBLEMAS DE SALUD EVIDENCIADOS EN OTROS
TRABAJADORES. (Al momento del registro)
9. OTRA INFORMACION RELACIONADA A LA OCUPACIÓN
MODULO V. REGISTRO DE INFORMACIÒN OCUPACIONAL (Exposiciones previas a
la ocupación del paciente en el momento del registro)
1. OCUPACIÓN ANTERIOR
SI
NO
2. ACTIVIDAD ECONOMICA ANTERIOR
SI
NO
3. EXPOSICION ANTERIOR (Productos químicos, materias
biológicas o agentes físicos )
SI
NO
4. DESCRIPCIÓN DE LA OCUPACIÓN ANTERIOR
SI
NO
5. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO ANTERIOR
SI
NO
6. NIVELES DE EXPOSICIÓN ANTERIOR
SI
NO
7. MECANISMOS DE CONTROL DE EXPOSICIÓN
SI
NO
8. PROBLEMAS DE SALUD EVIDENCIADOS EN OTROS
TRABAJADORES.
SI
NO
9. OTRA INFORMACION RELACIONADA A LA OCUPACIÓN
SI
NO
10.. En caso de encontrar información que esté relacionada con la ocupación u oficio del paciente,
favor consígnela a continuación tal como aparece registrado en la historia clínica analizada.
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_____________________________________________________________________________________________________________
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Nombre e iniciales de quien diligencia el formato ______________________________
Iniciales; __________
Instrumento de recolección de datos (IRD)
Antecedentes ocupacionales documentados en la Historia clínica de pacientes con diagnóstico de cáncer pulmonar. Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá D.C, (Colombia)
2007-2010
MODULO 1 ORIGEN DE LOS DATOS
1. Institución __________________________________________________________2. cod:__________
3. Fecha de diligenciamiento:
Dia
Mes
Año
MODULO 11 IDENTIFICACIÓN DEL CASO
1. Iniciales del paciente:
2. No de historia Clínica:
3.Diagnostico:__________________________________________________
4. Fecha de diagnóstico del CA de pulmón :
5. No de inclusión del caso:
MODULO lll. REGISTRO DE INFORMACIÓN SOCIO DEMOGRÁFICA
Indique si la información solicitada se encuentra consignada dentro de la historia clínica
marcando con una X según corresponda. En los casos en que aplique, registre el dato hallado en la línea
1. EDAD _________________________________________
SI
NO
2. GENERO ______________________________________
SI
NO
3. NIVEL EDUCATIVO _______________________________
SI
NO
MODULO 1V. REGISTRO DE INFORMACIÓN OCUPACIONAL ACTUAL
(Información relacionada a la ocupación u oficio que el paciente desempeñaba en el momento del
diagnóstico)
1. TRABAJO U OCUPACIÓN ACTUAL (Al momento del registro)
SI
NO
2. ACTIVIDAD ECONOMICA (Al momento del registro)
SI
NO
3. EXPOSICIÓN (Al momento del registro)
(Productos químicos, materias biológicas o agentes físicos)
SI
NO