Razones de probabilidad o verosimilitud

Razones de probabilidad o
verosimilitud
Preparado por:
Dr Juan José García García
Dr.
Tabla de análisis para la validación de
una prueba de diagnóstico
Resultado
de la prueba
Enfermos
Sanos
Total
Positivo
Verdaderos
positivos
Falsos
positivos
Total de
positivos
Negativo
Falsos
negativos
Verdaderos
negativos
Total de
negativos
Total
Total de
enfermos
Total de
sanos
Total
Conceptos
 Sensibilidad
C
Capacidad
id d
d
de
una
prueba
b
para
reconocer
correctamente a los enfermos.
Proporción de enfermos identificados por la prueba
por un resultado positivo.
S = Verdaderos positivos
Total de enfermos
Conceptos
 Falsos negativos
P
Proporción
ió de
d enfermos
f
no detectada
d t t d por la
l prueba.
b
Individuos que la prueba no fue capaz de identificar.
Constituye el complemento de la sensibilidad, es
decir, 100 - sensibilidad.
FN =
Falsos negativos
Total de enfermos
Conceptos
 Especificidad
Capacidad
p
de una p
prueba de reconocer correctamente
a los no enfermos.
Proporción de no enfermos identificados por la prueba
por un resultado negativo.
negativo
E = Verdaderos negativos
Total de “sanos”
Conceptos
 Falsos positivos
Proporción de “sanos”
sanos no detectada correctamente
por la prueba. Son
individuos que la prueba
consideró erróneamente como sospechosos.
Constituye el complemento de la especificidad, es
decir, 100 - especificidad.
FP = Falsos positivos
Total de sanos
La prueba de esfuerzo en banda sin fin en el
diagnóstico de la estenosis coronaria
Prueba de
esfuerzo
Estenosis
coronaria *
Sin estenosis
coronaria
Total
Positiva
55
7
62
Negativa
49
84
133
Total
104
91
195
* Por arteriografía coronaria
Resultados
 Sensibilidad = 55/104 = 52.9 %
 Falsos negativos = 1 – Sensibilidad =
47 1%
47.1%
 Especificidad = 84/91 = 92.3 %
 Falsos positivos = 1 – Especificidad =
7.7%
El ultrasonido en el diagnóstico del
carcinoma primario de hígado
Ultrasonido
Carcinoma de
hígado*
Sin carcinoma
de hígado
Total
Positivo
16
8
24
Negativo
5
31
36
Total
21
39
60
* Establecido a través de biopsia por
aspiración
Resultados
 Sensibilidad = 16/21 = 76.2%
 Falsos negativos = 1 – Sensibilidad =
23.8%
 Especificidad = 31/39 = 79.4%
 Falsos positi
positivos
os = 1 – Especificidad =
20.6%
Relación entre sensibilidad y
especificidad
 Idealmente una prueba debería ser 100 % sensible y
100 % específica, que implicaría que es capaz de
reconocer correctamente a todos los enfermos y a
todos los que no tienen la alteración en estudio.
 En términos generales, sin embargo, cuando se
estudia una variable de tipo cuantitativo continuo,
continuo
puede observarse que existe una relación inversa
entre el valor de la sensibilidad y el de la
especificidad de tal manera que,
especificidad,
que a medida que uno
se incrementa, el otro disminuye.
Concentración de
glucosa sanguínea 2
horas después de comer
(mg/100
(
g
ml)
)
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
200
Fuente: Citado por
essentials. p
p. 48
Fletcher
Sensibilidad
%
Especificidad
%
98.6
97.1
94.3
88 6
88.6
85.7
71.4
64.3
57.1
50.0
47.1
42 9
42.9
38.6
34.3
27.1
8.8
25.5
47.6
69 8
69.8
84.1
92.5
96.9
98.4
99.6
99.8
100 0
100.0
100.0
100.0
100.0
R.,
et
al:
Clinical
epidemiology.
The
Conceptos
 Valor predictivo de una prueba positiva
Indica la probabilidad de que un individuo con una
prueba
b positiva
ii
realmente
l
se encuentre enfermo.
f
También se le llama probabilidad posprueba de tener
la enfermedad.
enfermedad
VPPP = Verdaderos positivos
Total de positivos
p
Depende de la prevalencia de la alteración buscada,
más que de la sensibilidad y especificidad de la
prueba empleada.
empleada
Conceptos
 Valor predictivo de una prueba negativa
Es la probabilidad de que un individuo con una prueba
negativa realmente se encuentre libre de la
enfermedad en estudio.
VPPN = Verdaderos negativos
T t l de
Total
d negativos
ti
Conceptos
 Punto de corte
Valor de una p
prueba a p
partir del cual se considera q
que
cambia el resultado de negativo a positivo.
Se puede definir de manera arbitraria,
arbitraria sin embargo,
embargo
puede hacerse también en función de la máxima
sensibilidad y/o especificidad que la prueba puede
ofrecer.
ofrecer
Constituye un criterio de referencia que permite hacer
una interpretación uniforme de los resultados por
distintos observadores.
Concepto de RP
 La razón de probabilidades, constituye la comparación
de proporciones entre sujetos con la alteración blanco
y aquéllos que no la tienen,
tienen que presentan un nivel
dado de resultado de una prueba de diagnóstico, sea
ésta la presencia (o ausencia) de un signo, síntoma o
resultado de un examen de laboratorio (o gabinete).
gabinete)
RP(+)
 La razón de probabilidades para un resultado positivo
compara la
l proporción
ió de
d verdaderos
d d
positivos
ii
entre
el total de enfermos (sensibilidad), con la de falsos
positivos,, ((1 – especificidad).
p
p
)
RP (+) =___Sensibilidad
1 – especificidad
RP (-)
 La razón de probabilidades para un resultado
negativo,
i
a su vez, compara la
l proporción
ió de
d falsos
f l
negativos (1 – sensibilidad) en relación con la de la
especificidad
p
de la p
prueba.
RP (-) = Falsos negativos
Especificidad
Propiedades de las RP

No se ven afectados por la prevalencia de la
enfermedad en estudio.

Puede
P
d
calcularse
l l
para varios
i
niveles
i l
d l signo,
del
i
síntoma o resultado de la prueba.

Constituyen una herramienta para reducir la lista de
hipótesis diagnósticas.
Aplicaciones
 La RP es usada para valorar qué tan buena
es una prueba de diagnóstico y ayuda a
seleccionar una prueba apropiada y la
secuencia de las mismas.
Aplicaciones
 Tiene ventaja sobre la sensibildad y la
especificidad
p
debido a q
que es menos
probable que cambie con la prevalencia del
trastorno estudiado, puede ser calculada
para varios niveles del síntoma/signo o
prueba, puede ser usada para combinar los
resultados
lt d
d
de
múltiples
últi l
pruebas
b
d
de
diagnóstico y
puede ser utilizada para
calcular la probabilidad post-test
post test de un
trastorno blanco.
Guía para la interpretación de la RP
Valores de RP
Cambios entre la probabilidad preprueba y la
posprueba
+
-
10.0
< 0.1
Grandes, y a menudo concluyentes
+
-
5.0 – 10.0
0.1 – 0.2
Moderados
+
-
22.0
0 – 5.0
50
0.5 – 0.2
P
Pequeños,
ñ pero algunas
l
veces importantes
i
t t
+
-
1.– 2.0
1
20
0.5 – 1.0
Pequeños y rara vez importantes
Pequeños,
Fuente: Adaptado de: Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. User´s guide to the medical literature. III. How to use an article
about a diagnostic test.
test B.
B What are the results and will they help me in caring for my patients?.
patients? JAMA 1994; 271: 704.
704
Obtención de probabilidad posprueba

Prevalencia = Probabilidad preprueba de tener la enfermedad
=a+c/N

Momio preprueba
b = __Prevalencia
l
1 – prevalencia
Sensibilidad = Proporción de individuos con la enfermedad positivos
a la prueba = a / a + c
Proporción de falsos positivos = Proporción de individuos sin la
enfermedad positivos a la prueba = 1 – especificidad = b / b + d





Razón
R
ó de
d probabilidades
b bilid d (+)
( ) =
=
a/a+c
S
Sensibilidad
ibilid d
1 – especificidad
b/b+d
Momio preprueba x razón de probabilidad = momio posprueba
Momio posprueba / (Momio posprueba + 1) =
Probabilidad
posprueba = Valor predictivo de una prueba positiva
Nomograma
Resultados sobre ferritina sérica como prueba
diagnóstica para anemia ferropriva
Anemia ferropriva
Resultado de la
prueba
Positivo
P
iti
(< 65 mmol/l)
Negativo
(>= 65 mmol/l)
Total
Total
Presente
Ausente
731
270
1001
78
1500
1578
809
1777
2579
Resultados de la prueba
Indicador
Valor
------------------------- ---------------------Sensibilidad (%)
90 36
90.36
Especificidad (%)
84.75
Índice de validez (%)
86.51
Valor predictivo + (%)
73 03
73.03
Valor predictivo - (%)
95.06
Prevalencia (%)
31.37
Índice de Youden
Razón de verosimilitud +
6 63
6.63
Razón de verosimilitud -
0.75
0.11
IC (95%)
--------------------------------
5.92
88.26
88
26
83.04
85.17
70 23
70.23
93.96
29.56
92.45
92
45
86.45
87.84
75 83
75.83
96.16
33.18
0.72
0.78
0.09
5.30
0.14
Curvas ROC
 El comportamiento gráfico de los diferentes puntos de
corte que pueden establecerse, (receiver operator
characteristic curve), ofrece una imagen de gran
utilidad para definir aquel en el cual se alcanza el
objetivo de la aplicación de una prueba, que puede
ser:
 Obtener la mayor sensibilidad posible, sacrificando la
especificidad.
 Obtener la mayor especificidad,
especificidad a costa de la
sensibilidad.
 Identificar el punto en que se conservan,
simultáneamente,
i
ltá
t
l
la
mayor
sensibilidad
ibilid d
y
especificidad.
 Comparar los resultados de varias pruebas.
Estrategias en la aplicación de
pruebas de diagnóstico
 En serie
 Implica la
aplicación de dos o más
pruebas, en secuencia, de tal forma que
sólo pasan a la segunda quienes
resultaron positivos a la primera.
 Ejemplo: Papanicolaou
biopsia
 El efecto logrado es un incremento en la
especificidad.
Estrategias en la aplicación de
pruebas de diagnóstico
 En paralelo
 Implica la aplicación de dos o más pruebas,
pruebas
incluso simultáneas, cuyo resultado se
valora de manera independiente, de tal
forma que se considera como sospechoso a
aquel que haya sido positivo al menos a
alguna de las pruebas o a todas.
todas
 Por
ejemplo:
Baciloscopías
o
coproparasitoscópicos
 El efecto es un aumento de la sensibilidad.
Preguntas sobre una prueba
diagnóstica válida
 Se encuentra disponible, es barata,
exacta y precisa en nuestro medio?
 Existe una estimación clínicamente
sensible
de
la
p obabilidad
probabilidad
preprueba?
 Las
probabilidades
posprueba
ayudarán
y
al p
paciente?