Formulario deSolicitud de Determinación sobre Cobertura de la

Nombre del Plan
N º de teléfono
Fax #
Formulario de Solicitud de Determinación sobre
Cobertura de la Parte D de Medicare
Este formulario no puede utilizarse para solicitar:


Medicinas no cubiertas por Medicare, inclusive barbitúricos, benzodiacepinas, medicinas para la fecundidad, medicinas
recetadas para adelgazar, engordar o fomentar el crecimiento del cabello, medicinas de venta libre o vitaminas por receta
(excepto las vitaminas prenatales y preparaciones de fluoruro).
Medicinas biotecnológicas u otras medicinas para las cuales se requieren formularios específicos según el tipo de
medicinas. [Consulte <la página web del plan de la Parte D.>] O
[Consulte los enlaces con sitios web del plan en http://www.cms.hhs.gov/PrescriptionDrugCovGenIn/04_Formulary.asp]
Información sobre el paciente
Nombre del paciente:
Información sobre el médico que receta
Nombre del médico que receta:
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Dirección:
Nro. del NPI (Si está disponible):
Dirección:
Ciudad:
Teléfono privado:
Estado:
Ciudad:
Estado:
Código
Teléfono de la
Fax de la oficina Código
Postal:
oficina :
:
Postal:
Sexo (Encierre en un círculo): Fecha de nacimiento: Persona de contacto:
MF
Información médica y sobre el diagnóstico
Medicinas:
Potencia y Vía de administración:
Frecuencia:
Nueva Receta O
Duración prevista del tratamiento:
Fecha de inicio del tratamiento:
Estatura / Peso:
Alergias a medicinas:
Diagnóstico:
Cantidad:
Firma del médico que receta:
Fecha:
Justificación de la Solicitud de la Excepción o de la
Autorización Previa
EL FORMULARIO NO PUEDE SER TRAMITADO SIN LA
EXPLICACIÓN NECESARIA
Un Plan de atención coordinada con contrato de Medicare Advantage.
Y0036_11_0013S File & Use 05092011
 Medicinas alternativas contraindicadas o que se hayan probado anteriormente, pero con resultados adversos
(por ejemplo, toxicidad, alergias, o fracaso terapéutico).
►Especificar a continuación: (1) Medicinas contraindicadas o que se hayan probado; (2) resultado adverso en
cada caso, (3) si hubo fracaso terapéutico, duración del tratamiento con cada medicina;
 Paciente complicado con una o más enfermedades crónicas (incluyendo, por ejemplo, enfermedad psiquiátrica,
diabetes) está estable con las medicinas actuales (s); alto riesgo de experimentar significativos resultados
clínicos adversos si se cambian las medicinas.
►Especificar a continuación: Resultados clínicos adversos significativos que se prevén.
 Necesidad médica de dosificaciones diferentes y / o una dosis más elevada
►Especificar a continuación: (1) La forma de dosificación y / o las dosis que se hayan ensayado (2) explicar la
razón médica.
 Solicitud de excepción de nivel de medicinas.
►Especificar a continuación: (1) Lista de medicinas o medicinas preferenciales contraindicadas o que se
hayan probado y hayan fracasado, o que se hayan probado y no hayan sido tan eficaces como la medicina
solicitada, (2) en caso de fracaso terapéutico, la duración de la terapia con cada medicina y los resultados
adversos, (3) si no es tan eficaz, la duración de la terapia con cada medicina y el resultado.

Otros:
Explicar a continuación:
EXPLICACIÓN NECESARIA:
Solicitud de Reconsideración
Agilizada
SOLICITUD DE RECONSIDERACIÓN AGILIZADA [24 HORAS]
 AL MARCAR ESTA CASILLA Y ESTAMPAR MI FIRMA MÁS ARRIBA, CERTIFICO QUE LA APLICACIÓN
DEL MARCO DE RECONSIDERACIÓN DE 72 HORAS PODRÍA PONER EN SERIO PELIGRO LA VIDA O
LA SALUD DEL AFILIADO O DE LOS AFILIADOS O LA CAPACIDAD DEL AFILIADO PARA RECUPERAR
SU MÁXIMA FUNCIONALIDAD
La información en este formulario constituye datos protegidos sobre la salud y está sujeta a todas las normativa de HIPPA
relativa a la privacidad y seguridad.
Un Plan de atención coordinada con contrato de Medicare Advantage.
Y0036_11_0013S File & Use 05092011