Disnea medicina 2009
Anuncio
Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 04/07/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico de la disnea aguda A.J. Muñoz-García, I. Leruite-Martín, M.J. Molina-Mora y F. Cabrera-Bueno Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. España. Introducción.......................................................................................................................................................... La disnea se define como una sensación subjetiva de “falta de aire”; “percepción aumentada de la respiración o sensación de dificultad para respirar”. Es un síntoma que se puede asociar a una gran variedad de trastornos: cardíacos, pulmonares, de la pared torácica y los músculos respiratorios y factores psicosociales (ansiedad). Aproximadamente en dos tercios de los pacientes que la presentan se debe a etiología pulmonar o cardiaca (tabla 1). Es el síntoma cardinal de enfermedades que afectan al sistema cardiorrespiratorio1. Puede tener distintas formas de presentación: ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema agudo de pulmón o asma cardial. También conviene diferenciar claramente entre la “dificultad subjetiva respiratoria” y el “trabajo respiratorio aumentado” de otros términos que con facilidad se confunden, como son la taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) y la polipnea o hiperpnea (aumento de la ventilación/minuto, a expensas, sobre todo, de un incremento del volumen corriente). Su intensidad es variable dependiendo del dintel de sensibilidad del paciente y del grado de afectación. Se ha establecido una escala para cuantificar la intensidad del síntoma (clasificación de Borg y Noble y la American Thoracic Society2). La disnea puede ser aguda o crónica, según el tiempo de evolución. En la práctica de Urgencias tanto la disnea aguda como la agudización de la disnea crónica son las formas de presentación más frecuentes. .......................................................................................................................................................................................... Valoración del paciente con disnea aguda La disnea aguda es siempre una situación potencialmente grave, y por tanto requiere un diagnóstico precoz y la instauración de tratamiento urgente. Se debe hacer una aproximación inmediata para valorar datos de potencial extrema gravedad como: inestabilidad hemodinámica, alteraciones en el nivel de conciencia y mala perfusión periférica. En estos casos la actuación ha de ser inmediata. La ausencia de estos datos clínicos nos permite realizar una historia clínica más detallada y encuadrar al paciente dentro de un perfil clínico y etiológico. Debe recordarse, no obstante, que la disnea es una sensación subjetiva y su descripción puede estar mediada por variaciones individuales (fig. 1). Anamnesis y exploración física En la mayoría de los casos la historia clínica y el examen físico orienta hacia una patología subyacente. La disnea inspiratoria suele deberse a estenosis de las vías aéreas altas por edema de la glotis o por cuerpos extraños y se identifica por producir estridor inspiratorio y tiraje supraclavicular, supraesternal o intercostal. La disnea espiratoria acompaña a la estenosis de bronquios de pequeño y mediano calibre, como en el asma, en el enfisema y en la bronquitis, produciendo espiración alargada. Es esencial conocer la existencia de patología previa, así como el tratamiento que recibe el paciente, ya que en la mayoría de los casos la disnea aguda tiene que ver con la patología de base (en especial respiratoria o cardiaca). Se deben tener en consideración otros síntomas y signos concomitantes a la disnea que nos pueden orientar hacia la posible etiología del cuadro disneico: dolor torácico (cardiopatía isquémica, tromboembolismo pulmonar [TEP], neumotórax y derrame pleural) fiebre (neumonías), expectoración (purulenta en los procesos infecciosos, sonrosada en la insuficiencia cardiaca [IC] y hemática en las neoplasias pulmonares o tuberculosis). Perfiles clínicos y pruebas complementarias Dependiendo de la sospecha clínica se orientarán las pruebas a realizar. La radiografía de tórax y el electrocardiograma (ECG) son pruebas esenciales siempre en la valoración inicial. Electrocardiograma No existen datos patognomónicos del ECG en la disnea aguda de origen cardiaco, pero un ECG normal prácticamente excluye y debe hacer replantear seriamente el diagnóstico de Medicine. 2009;10(35):2365-8 2365 07 PROTOCOLOS 35 (2365-2368).ind2365 2365 25/5/09 12:29:14 Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 04/07/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Enfermedades cardiovasculares (I) TABLA 1 TABLA 2 Etiología de la disnea aguda Respiratoria Antecedentes previos Obstrucción de las vías aéreas extratorácicas: Cardiopatía estructural Aspiración de cuerpos extraños Patología pulmonar Edema de glotis Clínica Obstrucción de las vías aéreas intratorácicas: Fiebre, expectoración mucosa Asma bronquial Disnea paroxística nocturna Patologías que cursan con disnea aguda Enfermedad obstructiva crónica agudizada Inhalación de gases Perfiles clínicos. Evaluación diagnóstica de la disnea aguda Disnea cardiaca +++ + + +++ + +++ +++ + Exploración física Soplo, tercer ruido, ritmo de galope Enfermedades parenquimatosas: Disnea respiratoria +++ + + +++ Atelectasia Espiración prolongada, roncus Neumonía ECG Enfermedad pulmonar vascular oclusiva: Alterado +++ + Tromboembolismo pulmonar Normal + +++ Síndrome de distrés respiratorio del adulto Enfermedades de la pleura: Radiografía de tórax Derrame pleural Cardiomegalia, hipertensión venocapilar Neumotórax Condensación pulmonar, atrapamiento aéreo, broncograma Cardiaca +++ + + +++ Gasometría arterial Edema agudo de pulmón Miocardiopatías Normal +++ + Valvulopatías Alterada + +++ Cardiopatía isquémica Analítica Pared torácica (patrón mecánico) Leucocitosis + + Anemia + + Dímero D elevado + ++ +++ + Contusiones Fracturas costales Volet costal CPK MB Psicógena Síndrome de hiperventilación alveolar IC, al menos si es debido a disfunción ventricular sistólica (valor predictivo negativo > 98%). Por otra parte, el ECG permite identificar arritmias que pueden ser un factor contribuyente a la desestabilización de la IC y constituye un elemento crucial en el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos. Un ECG de 12 derivaciones debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de IC. Radiografía de tórax La presencia de cardiomegalia y/o signos de congestión y edema intersticial apoyan fuertemente el diagnóstico de origen cardiaco. La radiografía de tórax también ayuda al diagnóstico diferencial, permitiendo descartar patología pulmonar, como alteraciones del parénquima pulmonar, pleurales o de la caja torácica; si bien ambas pueden coexistir en el mismo paciente (una neumonía puede desestabilizar una IC preexistente). Además de la aproximación diagnóstica permite una valoración evolutiva. Gasometría arterial Aporta información de la repercusión clínica de la patología subyacente causante de la disnea. La presencia de insuficiencia respiratoria global orienta a procesos respiratorios. Los pacientes con patología cardiaca pueden presentar hipoxemia, pero sin retención excesiva de carbónico. Péptidos natriuréticos (BNP) > 500 pg/ml +++ + < 100 pg/ml + +++ Respuesta al tratamiento Diurético Broncodilatador +++ + + +++ +++: muy probable; +: poco probable; BNP: péptido natriurético cerebral; CPK: creatinfosfocinasa; ECG: electrocardiograma. Analítica Recomendada en todos los pacientes con disnea aguda, incluyendo gasometría arterial, hemograma, glucemia, función renal, electrolitos y coagulación. En pacientes seleccionados serán necesarias otras determinaciones analíticas específicas, por ejemplo, dímero D si hay sospecha de TEP. Péptidos natriuréticos Los niveles de péptido natriurético cerebral (BNP) y NT-proBNP aumentan significativamente en la IC y pueden ser de gran utilidad, en particular en el diagnóstico diferencial de la disnea aguda (de causa cardiaca o pulmonar). Aunque la sensibilidad es elevada son poco específicos, pudiendo estar altos en algunos casos de fibrilación auricular, broncopatía crónica (sobre todo si existe cor pulmonale), embolismo pulmonar, hipertensión arterial con hipertrofia ventricular3,4, etc. Sin embargo, niveles elevados o muy elevados irían a favor del diagnóstico de origen cardiaco en un contexto clínico 2366 Medicine. 2009;10(35):2365-8 07 PROTOCOLOS 35 (2365-2368).ind2366 2366 25/5/09 12:29:15 Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 04/07/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Protocolo diagnóstico de la disnea aguda Disnea aguda Estado hemodinámico Anamnesis Exploración física Patología respiratoria Radiografía de tórax ECG Gasometría arterial Patología cardiaca Determinación de péptidos natriuréticos BNP/NT-proBNP BNP < 100 pg/ml NT-proBNP < 125 pg/ml BNP 100-500 pg/ml NT-proBNP 125-975 pg/ml BNP > 500 pg/ml NT-proBNP > 975 pg/ml ICC poco probable Diagnóstico incierto Cor pulmonale, TEP, DVI ICC muy probable Ecocardiograma, TAC tórax Gammagrafía V/Q PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la disnea aguda. BNP: péptido natriurético cerebral; DVI: disfunción ventricular izquierda; ECG: electrocardiograma; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; TAC: tomografía axial computarizada; TEP: tromboembolismo pulmonar; V/Q: ventilación/perfusión. favorable, y niveles bajos (BNP < 100 pg/ml) poseen un valor predictivo negativo superior al 98%. El problema del punto de corte aún no ha sido totalmente resuelto, pero en el caso de la IC aguda es de esperar niveles altos o muy altos de BNP5. Niveles sólo moderadamente elevados podrían ser más compatibles con una situación de IC crónica o con algunas de las descritas previamente (fig. 1). Diferenciación de la disnea de origen respiratorio y cardiaco Ecocardiograma La valoración ecocardiográfica se considera el método más preciso y accesible para valorar la presencia de cardiopatía estructural: hipertrofia ventricular, función ventricular y otras alteraciones como valvulopatías. Por ello, esta técnica debe solicitarse ante cualquier sospecha clínica fundada de fallo cardiaco. Disnea de origen pulmonar Otras pruebas diagnósticas Dependiendo de la sospecha clínica se realizará tomografía axial computarizada torácica, gammagrafía de ventilación/ perfusión pulmonar, broncoscopia y coronariografía. A veces no es tan sencillo determinar si la disnea es cardiaca, pulmonar o por otros motivos (tabla 2). Sospecharemos que la disnea de un paciente puede tener un origen respiratorio cuando existen antecedentes de tos crónica (frecuente durante el día y escasa por la noche), exposición a factores de riesgo (tabaquismo, polvos, sustancias químicas, contaminantes ambientales, etc.), aumento de la emisión crónica de esputo y episodios repetidos de bronquitis aguda. La disnea de origen pulmonar es progresiva, empeora con el paso del tiempo, es persistente y se hace más acusada con el esfuerzo físico o durante episodios de infecciones respiratorias, se alivia con la expulsión de moco Medicine. 2009;10(35):2365-8 2367 07 PROTOCOLOS 35 (2365-2368).ind2367 2367 25/5/09 12:29:16 Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 04/07/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Enfermedades cardiovasculares (I) y responde a broncodilatadores y al abandono del hábito tabáquico. Disnea de origen cardiaco Por el contrario, pensaremos en disnea de origen cardiaco si no existen los antecedentes de tos con expectoración abundante habitual, si la aparición del síntoma es lenta y progresiva, si predomina con el esfuerzo o en decúbito y mejora con el reposo y con el ortostatismo, se acompaña de signos tales como edemas en miembros inferiores, tercer ruido, presión venosa yugular elevada y síntomas como nicturia, disnea paroxística nocturna y responde a tratamiento diurético y vasodilatador. No debemos olvidar una forma peculiar de manifestación: el “asma cardial” o disnea paroxística nocturna con abundantes sibilancias que se diferencia del asma bronquial aguda por la diaforesis, sonidos respiratorios más húmedos “de burbujas” y la aparición más frecuente de cianosis. Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. • Braunwald E. Disnea. En: Braunwald E, editor. Tratado de Cardio✔ logía. 7 ª ed. Madrid: Interamericana McGraw Hill; 2006. p. 63-6. 2. • American Thoracic Society. Dysnea: mechanisms, assessment ✔ and management: A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:321. 3. • Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander ✔ JE, Duc P, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med. 2002;347:161-7. 4. Pascual DA, Cerdán M, Noguera J, Casas T, Muñoz L, García R, et al. Utilidad del NTproBNP en el manejo urgente del paciente con disnea severa y diagnóstico dudoso de insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2005;58(10):1155-61. 5. Mueller T, Gegenhuber A, Poelz W, Haltmayer M. Diagnostic accuracy of B type natriuretic peptide and amino terminal proBNP in the emergency diagnosis of heart failure. Heart. 2005;91:60612. ✔• ✔• 2368 Medicine. 2009;10(35):2365-8 07 PROTOCOLOS 35 (2365-2368).ind2368 2368 25/5/09 12:29:16
