Administracio´ n intravenosa de a´ cido tranexa´ mico para reducir la

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Med Clin (Barc). 2013;141(5):207–209
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Editorial
Administración intravenosa de ácido tranexámico para reducir la hemorragia y la
transfusión en cirugı́a protésica de rodilla y cadera: es segura y coste-efectiva?
?
Intravenous administration of tranexamic acid to decrease bleeding and transfusion in knee
and hip prosthetic surgery: Is it safe and cost-effective?
Manuel Muñoz Gómez a,* y José Antonio Páramo Fernández b
a
b
Medicina Transfusional, Facultad de Medicina, Universidad de Málaga, Málaga, España
Servicio de Hematologı´a, Clı´nica Universitaria de Navarra, Pamplona, Navarra, España
En la actualidad se implantan en España unas 30.000 prótesis de
cadera (PTC) y unas 45.000 de rodilla (PTR) al año, aunque, debido
al progresivo envejecimiento de la población, se espera un
aumento exponencial de las intervenciones en los próximos años1.
La pérdida de sangre en estos procedimientos puede ser
significativa y requerir transfusión de sangre alogénica (TSA),
que a su vez conlleva riesgos de reacciones inmunológicas,
hemólisis, insuficiencia renal, daño pulmonar agudo, sobrecarga
circulatoria y aumento de las infecciones postoperatorias (sobre
todo de las vı́as urinarias, respiratorias y de la herida quirúrgica).
Por ello, se han desarrollado una serie de estrategias encaminadas a
evitar o reducir la necesidad de TSA2. Entre ellas podrı́amos citar la
implementación de criterios restrictivos de transfusión, el
adecuado tratamiento de la anemia perioperatoria, el uso de
distintas técnicas de autotransfusión o la disminución de las
pérdidas sanguı́neas utilizando medidas farmacológicas y no
farmacológicas2.
Dentro de las alternativas farmacológicas para reducir el
sangrado, destaca el uso de agentes antifibrinolı́ticos, especialmente
el ácido tranexámico (ATX), un análogo sintético de la lisina que
inhibe competitivamente la unión del plasminógeno a la fibrina,
evitando la conversión a plasmina que degrada la fibrina, por lo que
el ATX previene la disolución precoz del coágulo y reduce el
volumen de sangrado. Sin embargo, su uso en cirugı́a ortopédica
sigue siendo controvertido, especialmente por la posibilidad de
complicaciones tromboembólicas postoperatorias2,3.
No obstante, al ser un medicamento de muy bajo coste
(1.000 mg = 1 s), en los últimos años estamos asistiendo a un
progresivo incremento de su empleo. A ello hay que sumarle la
influencia de los resultados del estudio CRASH-2 en más de 20.000
pacientes con traumatismo sangrante, en el que se constató una
disminución de la mortalidad por sangrado (4,9 frente a 5,7%;
p = 0,0077), sin aumentar los episodios tromboembólicos (0,3
* Autor para correspondencia.
Correo electrónicos: [email protected], [email protected]
(M. Muñoz Gómez).
frente a 0,5%; p = 0,096), pero sin reducir el porcentaje de pacientes
transfundidos (50,4 frente a 51,3%; p = 0,21) ni el número de
unidades administradas (3 [2-6] frente a 3 [2-6] unidades/
paciente; p = 0,59)4. El gran impacto de esta publicación ha llevado
a que muchos profesionales consideren que el uso de ATX en el
paciente con coagulopatı´a precoz asociada a trauma5,6 es aplicable
al paciente de cirugı´a ortopédica electiva, cuyo contexto clı´nico es
muy distinto.
En pacientes de PTR, se ha descrito una activación de la
coagulación y la fibrinólisis (aumento de los niveles de D-dı́meros)
intraoperatoria y postoperatoria, sin que exista correlación entre el
grado de fibrinólisis y el volumen del sangrado7. Se considera que
el uso del manguito de isquemia en PTR causa la activación de la
coagulación y la fibrinólisis a nivel local8, y al retirarlo, comenzarı́a
la activación sistémica de estos procesos por liberación de
mediadores locales desde la extremidad dañada8. En cambio, en
los pacientes de PTC, al no utilizarse manguito de isquemia, los
cambios en sangre venosa periférica se observan más precozmente9. Más recientemente, tanto en PTC como en PTR, se ha
descrito que la fibrinólisis sistémica alcanza un pico máximo a las
6 h del postoperatorio y se mantiene hasta 18 h del mismo10. En
estos pacientes, la administración de ATX reduce la activación de
fibrinólisis local y sistémica, disminuyendo el sangrado postoperatorio7,10.
Se han publicado 8 metaanálisis de estudios aleatorizados y
controlados en los que se investigó la eficacia y seguridad del uso
de ATX intravenoso (iv) en PTC y PTR11–18. Existen importantes
diferencias entre ellos en relación con el número y los criterios de
selección de los estudios incluidos. Entre los más recientes
destacan los de Kagoma et al. (2009), incluyendo 12 estudios en
PTR y 8 en PTC, Sukeik et al. (2011), con 11 en PTC, Alshryda et al.
(2011), con 18 en PTR, y Yang et al. (2012), con 14 en PTR. Los
estudios incluidos varı́an notablemente en cuanto a número de
pacientes, dosis de ATX y pauta de administración (10-15 mg/kg
peroperatoriamente, seguida o no de la infusión de 1 mg/kg/h
durante 4-6 h), tipo de anestesia (regional frente a general), tipo
de prótesis (cementada frente a no cementada), método y
momento de estimación del sangrado (intraoperatorio frente a
0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.02.017
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M. Muñoz Gómez, J.A. Páramo Fernández / Med Clin (Barc). 2013;141(5):207–209
postoperatorio frente a total), criterios para la transfusión
sanguı́nea (restrictivo frente a liberal), tipo de tromboprofilaxis
(heparina de bajo peso molecular frente a ácido acetil salicı́lico
frente a warfarina frente a métodos fı́sicos) e inicio de la misma
(preoperatorio frente a postoperatorio), y momento y método de
detección de los episodios tromboembólicos (examen clı́nico
frente a ultrasonidos frente a venografı́a).
A pesar de estas diferencias, todos los metaanálisis muestran
que el ATX produjo una reducción variable tanto de la pérdida total
de sangre como de la proporción de pacientes que requerı́an TSA,
siendo estos efectos más evidentes en PTR que en PTC. El número
de pacientes incluidos fue suficiente, tanto para evaluar la
reducción de las pérdidas sanguı́neas (-450 ml en PTR, 14 estudios,
770 pacientes; -300 ml en PTC, 10 estudios, 444 pacientes), como la
reducción de la exposición a TSA (26 frente a 44% en PTR, 16
estudios, 829 pacientes; 15 frente a 38% en PTC, 11 estudios, 571
pacientes)15–18.
No obstante, debe recordarse que el ATX no puede ser
administrado a todos los pacientes. La mayorı́a de los estudios
incluidos en estos metaanálisis y posteriores recogen criterios de
exclusión para el uso de ATX, tales como insuficiencia renal o
hepática, insuficiencia cardı́aca, enfermedad coronaria o antecedentes de infarto de miocardio, enfermedad respiratoria
grave, alteraciones congénitas o adquiridas de la hemostasia,
antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa o arterial
(accidente cerebrovascular), tratamiento con anticoagulantes
orales o antiagregantes plaquetarios, y alergia al ATX.
Además, en algunos se excluyó a pacientes por otros motivos,
como la presencia de anemia preoperatoria (principal factor
independiente de riesgo para recibir TSA perioperatoria en esta
cirugı́a)19,20 o la negativa a recibir TSA. En los metaanálisis
revisados no se recoge el porcentaje de pacientes excluidos por
contraindicación para el ATX10–17. Sin embargo, estudios más
recientes muestran que el porcentaje de pacientes que presentan
alguna contraindicación para el ATX oscila entre el 20 y el 30%21,22.
Finalmente, hay que recordar que en la ficha técnica del ATX
(Amchafibrin, Rottapharm S. L., Barcelona, España), revisada en
diciembre de 2012, la cirugı´a ortopédica no se incluye nominalmente
dentro de las indicaciones especı́ficas23.
En los metaanálisis citados, la principal variable de seguridad
fue la incidencia de complicaciones tromboembólicas, especialmente trombosis venosa profunda (TVP) y, en algunos estudios,
embolismo pulmonar (EP). Dicha incidencia fue de 3,2 frente a
3,1% en PTR (17 estudios, 865 pacientes) y de 2,9 frente a 2,9% en
PTC (11 estudios, 71 pacientes)11–14. Sin embargo, mientras que
algunos autores concluyen que no hay evidencia de un mayor
riesgo de TVP o EP11,16–18, otros reseñan que no hay suficiente
evidencia para concluir que el uso de ATX no aumenta el riesgo de
complicaciones tromboembólicas12–15.
Si tenemos en cuenta la baja incidencia de estas complicaciones
observada en los estudios analizados (3%), para detectar un
aumento del 1% (RR 1,33) con un grado de seguridad del 80%
(error b) y un intervalo de confianza del 95% (error a) se
necesitarı́an datos de al menos 5.000 pacientes por grupo (control
y ATX)24. Asimismo, debe recordarse que en el apartado de
reacciones adversas de la ficha técnica del ATX se reconoce que la
frecuencia de embolismo arterial o venoso en cualquier lugar, ası´ como
la de reacciones de hipersensibilidad incluyendo anafilaxia, es
desconocida23.
Por otra parte, en un estudio de más de 9.000 pacientes de PTC y
PTR, se observó tendencia (p = 0,16) hacia una mayor incidencia de
TVP (2%, 34/1.515) entre aquellos que recibieron TSA, en
comparación con los que no la recibieron (1%, 61/5.027), si bien
este estudio carecı́a de potencia estadı́stica para detectar esta
diferencia19. Sin embargo, mediante el análisis de 2 bases de datos
que incluı́an casi 36.000 pacientes sometidos a cirugı́a por cáncer
colorrectal, se ha descrito una asociación independiente entre la
TSA perioperatoria y un mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas postoperatorias, riesgo que aumenta más cuanto
mayor es el número de unidades transfundidas25,26. Dado que la
administración de ATX reduce significativamente el porcentaje de
pacientes que reciben TSA, cabrı́a esperar también una reducción
de estas complicaciones, pero esta reducción no ha sido
documentada. En base a estos datos, podrı́a asumirse que,
globalmente, la administración de ATX en pacientes de PTR y PTC
inducirı´a un incremento del riesgo de complicaciones tromboembólicas que podrı´a ser contrarrestado por el beneficio conferido por la
reducción de la exposición a TSA. Para confirmar la seguridad del ATX
serı́a necesario analizar la incidencia de dichas complicaciones en
un número adecuado de pacientes de PTC y PTR no transfundidos.
En el campo de la cirugı́a cardı́aca se ha descrito un incremento
de la frecuencia de convulsiones postoperatorias en pacientes que
recibieron dosis altas de ATX, especialmente en aquellos con
antecedentes de disfunción renal27, aunque se desconoce la posible
incidencia en cirugı́a ortopédica.
Finalmente, estudios retrospectivos en cirugı́a ortopédica
sugieren que ATX serı́a una estrategia coste-efectiva al reducir las
pérdidas sanguı́neas intraoperatorias y el coste asociado a la
anestesia28. Hay que recordar que se deben considerar los factores
de riesgo de trombosis antes del uso del ATX, especialmente en
pacientes con antecedentes personales o familiares, tal como se
recoge en la ficha técnica27. Por tanto, los costes de personal y de las
pruebas analı́ticas para descartar la presencia de alteraciones de la
hemostasia en los pacientes de PTR y PTC deberı́an ser tenidos en
cuenta a la hora de evaluar la relación coste-efectividad de ATX.
En conclusión, la administración iv de ATX ha demostrado su
eficacia en la reducción de las pérdidas sanguı́neas y de las
necesidades transfusionales en la cirugı́a ortopédica de PTR y PTC,
aunque con resultados variables. Sin embargo, el número de
pacientes incluidos en los estudios aleatorizados es claramente
insuficiente para demostrar que su uso no aumenta el riesgo
de trombosis.
Por tanto, es necesario realizar estudios aleatorizados y
controlados amplios que examinen el papel del ATX antes de
establecer una recomendación definitiva de este fármaco en
cirugı́a de PTR y PTC. Estos estudios deben tener una potencia
estadı́stica suficiente para evaluar el efecto del ATX sobre las
hemorragias y los requerimientos de TSA, como variables de
eficacia, y sobre las complicaciones tromboembólicas, como
variable de seguridad, que deben ser cuidadosamente exploradas,
incluyendo no solo la incidencia de TVP y EP, sino también la de
infarto de miocardio, isquemia cerebral y mortalidad.
A la espera de los resultados de estos estudios, deberı́amos
tener presente que la evidencia disponible sobre su seguridad en
cirugı́a ortopédica parece invitar a una actitud de prudencia con
respecto al uso de ATX en PTC y PTR2,3, ya que existen otras
alternativas eficaces, seguras y coste-efectivas para reducir el
sangrado y/o la necesidad de TSA en estos pacientes, tales como
el tratamiento de la anemia perioperatoria29 o la recuperación
perioperatoria de sangre autóloga30,31.
Conflicto de intereses
Manuel Muñoz Gómez ha recibido honorarios por conferencias,
consultorı́as y ayuda para asistencia a congresos de Vifor Pharma,
Pharmacosmos, Wellspect HealthCare y Roche, pero no para este
artı́culo. José Antonio Páramo Fernández no tiene nada que
declarar.
Bibliografı́a
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