DISPLASIA EVOLUTIVA DE CADERA

DISPLASIA EVOLUTIVA DE
CADERA
ANA GARCÍA GONZÁLEZ
SESIONES SERVICIO PEDIATRÍA
HUSL
Marzo 2011
CLASIFICACIÓN
• TERATOLÓGICA
• NEUROMUSCULAR
• TIPICA
EPIDEMIOLOGÍA
•
•
•
•
•
Cadera luxada: 1/1000 RN
Cadera inestable: 15/ 1000
3-5 / 1 sexo femenino / masculino
60% izq, 20% dcha, 20% ambos
FR: AF, tortícolis congénita, nalgas,
primíparas, madre baja, oligoamnios,
gemelar, postérmino, alteraciones pies,
plagiocefalia.
ETIOLOGÍA
“MULTIFACTORIAL”
-factores genéticos
-factores hormonales
-factores mecánicos
ALTERACIONES ANATÓMICAS
• 1) Pueden iniciarse en etapa embrionaria:
hipoplasia acetábulo, con cavidad cotiloidea
insuficiente.
• 2) En otros casos se inicia un poco más tarde, a
lo largo de la gestación, por factores mecánicos
que impiden un buen encaje a presión del femur
en abducción en el acetábulo. Por lo que no se
conforma la cavidad acetabular correctamente.
ALTERACIONES ANATÓMICAS
3) Displasias de aparición tardía (lactanciainfancia).
Problema: rodete fibrocartilaginoso (labrum)
incompleto, o se desarrolla tardíamente.
Con lo que la cavidad cotiloidea es poco
profunda.
ALTERACIONES ANATÓMICAS
Pérdida de relación correcta cabeza femoralcavidad cotiloidea
– Luxación= dislocación franca. Cabeza no está
en contacto con acetábulo.
– Subluxación= dislocación parcial. El contacto
no es perfecto.
– Inestabilidad = luxabilidad =displasia. Cabeza
entra y sale del cotilo porque existe un
aumento de la oblicuidad o una pérdida de
concavidad del acetábulo.
DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN FÍSICA
Maniobras de Ortolani (1937) y Barlow (1962): útiles
en el periodo neonatal.
50% de las DEC se diagnostican mediante dichas
maniobras
Ortolani +: cadera luxada
Barlow +: cadera luxable
CHASQUIDO, CREPITACIÓN O CLIC NO SON PATOLÓGICOS
Pero…
DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN FISICA LACTANTE
• Abducción forzada de los muslos.
muslos Si
luxación, abd <60º. Explorar
independientemente cada lado.
• Maniobra Galeazzi
• Asimetría pliegues:
– Pliegues muslo: FP
– Fiable asimetría pliegue vulvar.
DIAGNOSTICO
Lactante mayor-preescolar
Cojera, marcha de pato, aumento de
lordosis lumbar, marcha de puntillas,
discrepancia de la longitud de las
extremidades.
ECOGRAFÍA
• INDICACIONES:
– Exploración física alterada
– Exploración normal pero cumple 2 criterios entre los
siguientes:
• Sexo femenino
• Presentación nalgas
• AF +
¿Cuándo? 6 (4-8) semanas de vida. Si >4 meses: RX
Eco<4 semanas: FP (inmadurez)
ECOGRAFÍA
Proyección sagital media de la cadera
Valoramos ángulo α (entre hueso iliaco y
techo óseo que corta cabeza femoral)
-normalidad: angulo α>60º. Si < 2 meses
>50º.
CLASIFICACIÓN SEGÚN ECO
• CADERA INMADURA
– α<60º pero cabeza femoral no se modifica en
las maniobras
• CADERA INESTABLE
– α <60º y cabeza sí se luxa con maniobras
• CADERA SUBLUXADA
– α 40-50º y cabeza desplazada lateralmente
• CADERA LUXADA
– α < 40º y cabeza fuera de cavidad acetabular
RADIOLOGÍA
Posición Von Rosen (abducción y rotación externa
45º).
<4-6 meses: FP (estructuras cartilaginosas).
Lo ideal > 6 meses (núcleos osificación).
NORMALIDAD:
-angulo acetabular <30º
-cabeza femoral en cuadrante inferomedial
-arco Shenton
RX
LINEA DE PERKINS
CUADRANTES OMBREDANNE
ANGULO ACETABULAR
ANGULO WIBERG
LINEA SHENTON
LINEA HILGENREINER
RX
Cadera luxada:
• Epifisis superolateral
• Nucleo de osificación más pequeño
• Acetábulo se verticaliza y en su porción
superoexterna se produce una esclerosis
por hiperpresión…neoacetábulo.
RX
TRATAMIENTO
-¿Por qué tratar?
– Si no se tratan: incapacidad grave.
– El 50% de las artrosis de cadera se atribuyen a
displasias congénitas.
• Objetivos del tratamiento:
– Conseguir cadera estable, congruente y concéntrica
con movilidad normal.
• CADERA LUXADA O SUBLUXADA: Corregir perdida de
relación y mantenerla estable
• CADERA LUXABLE: mantener estable para que no se luxe.
TRATAMIENTO
• ¿Cuándo tratar? Lo antes posible, ya que >6 semanas se
comienzan a ver alteraciones morfológicas.
•
0-3 meses.
Objetivo del tto.: mantener cadera en posición humana (flexión 90º,
tracción y abducción). Para ello utilizamos ortesis.
Controles: eco a las 2-3 semanas, y luego mensualmente hasta RX
a los 4-6 meses. 2ª RX: inicio deambulación.
Si persiste luxación tras 6-8 semanas con ortesis se valorará cirugía
(tracción y reducción abierta-cerrada).
Ortesis habitualmente se retira a los 2-3 meses edad, retirada
progresiva. Como mucho se debe llevar hasta los 6 meses.
ORTESIS
FERULA FREJKA
ARNES PAVLIK
El más utilizado: arnés de Pavlik. Tasa de éxito 95%. Riesgo necrosis
cabeza femoral 0,2-1,5%
TRATAMIENTO
• 3-12 meses
– <6 meses: arnes de Pavlik
– >6 meses: reducción cerrada-abierta
Reducción cerrada-abierta: tenotomía de abductores.
Artrografía intraoperatoria para comprobar que vía
percutanea ha sido eficaz.
Una vez reducida, se mantiene en posición humana
con yeso que debe cambiarse a las 6-8 sem.
– Si no esta luxada sino subluxada o displásica se
puede emplear ortesis de abducción que permita la
marcha.
TRATAMIENTO
• >12 meses: REDUCCIÓN ABIERTA
También se utiliza la reducción abierta de
entrada en casos de luxación teratológica
(morfología cadera no es normal desde el
nacimiento)
CRIBADO ECOGRAFICO universal
• PROS:
– 15% de las caderas displásicas presentan
exploración física normal y no tienen factores de
riesgo
• CONTRAS:
– Displasia ecográficas transitorias (50/1000): ecografía
alterada, pero evolucionarán espontáneamente hacia
la curación
– Riesgo de sobretratamiento, aumentaría la tasa de
necrosis aseptica cabeza femoral.
CONCLUSIÓN: se descarta dicho cribado.
RECOMENDACIONES GRUPOS
DE EXPERTOS (AAP)
1) Todo niño debe ser explorado por un
profesional competente a los 2-4 días, y
posteriormente 1, 2, 4, 6, 9, 12 meses.
2) A partir del 6º mes la mejor prueba para
descartar displasia es la radiografía
3) No se recomienda la ecografía sistemática
4) Ante un Ortolani o Barlow positivo se
recomienda derivar a ortopeda.
5) Si Ortolani o Barlow dudoso reevaluar en 2
semanas. Si persiste la duda remitir a
ortopeda o realizar ecografía.
EN NUESTRO MEDIO
• Si Ortolani claramente +: poner férula y remitir a
ortopeda HUVA con carácter prioritario.
• Si exploración patológica (pero no parece que
cadera esté luxada):
– Ortesis Frejka
– Solicitamos ecografía caderas (2 meses) y remitimos
Traumatología Rosell.
• Si exploración normal pero 2 o más FR: explicar
a la familia y escribir en cartilla RN la necesidad
de que su pediatra solicite ecografía.
GRACIAS