Descargue el Consentimiento Informado

(etiqueta identificativa del paciente)
DOCUMENTO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO
En virtud de lo dispuesto en los artículos 4, 5 y 6 de la L.O. 15/1999 de 13 de diciembre,
de Protección de Datos de Carácter Personal, Cenclisa SA con domicilio social en Juan
Ignacio Luca de Tena , nº 10 2807 Madrid. y
C.I.F. A08169120 , pone en su
conocimiento que los datos de carácter personal que le han sido solicitados quedarán
incorporados a un fichero automatizado de datos..
La finalidad de la recogida de datos es el tratamiento médico-sanitario y la correcta
prestación de la asistencia sanitaria a los usuarios de nuestro Centro, así como completar
su historia clínica y realizar la correspondiente gestión administrativa. Asimismo, la
finalidad de la recogida es la gestión de las solicitudes que Usted o su aseguradora nos
realice, y en términos generales, la asistencia sanitaria, la prevención y el diagnóstico
médico, así como la gestión de los servicios sanitarios.
Los destinatarios de esta información son todos aquellos profesionales (sanitarios y
administrativos) e instituciones que acrediten interés legítimo y necesario para la
prevención, diagnóstico médico, prestación de asistencia sanitaria, tratamientos médicos,
gestión de servicios sanitarios o seguimiento del proceso clínico y gestión administrativa.
Para el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición, deberá
remitirse un escrito identificado con la referencia “Protección de Datos”, en el que se
concrete la solicitud correspondiente y al que acompañe fotocopia del Documento
Nacional de Identidad, a la siguiente dirección: Hospital Jerez SAU Avda Puerta del Sur
SN
Al suscribir el presente documento, usted como titular, tutor o responsable legal/familiar,
autoriza expresamente al responsable del fichero para el tratamiento de los datos
personales arriba consignados, de acuerdo con la finalidad antes expresada.
Asimismo, salvo que el interesado manifieste expresamente lo contrario marcando la
opción abajo dispuesta, se entiende implícitamente autorizada la comunicación de los
datos que sean estrictamente necesarios a la entidad aseguradora con el fin de que
pueda proceder al pago de los costes de los servicios médico-sanitarios que, bajo la
cobertura de su seguro solicita, aceptando que en el caso de revocar el presente
consentimiento ello significará que le corresponde al propio interesado, personalmente,
hacerse cargo del pago de los mismos.
No se autoriza la comunicación de los datos personales a la entidad
aseguradora. Marcar con una X si se deniega la autorización.
Firma:
D. /Dª. ……………………………………………………………………………….
D.N.I... Nº: …………………………………………..
Paciente
Legal o Familiar
Tutor o Representante