Trastornos de las glándulas suprarrenales

Trastornos de las glándulas suprarrenales
El cuerpo tiene dos glándulas suprarrenales, en el extremo de cada riñón. La parte interna
(médula) de las glándulas suprarrenales secreta hormonas como la adrenalina, que afecta a la
presión arterial, la frecuencia cardíaca, la sudación y otras actividades reguladas por el sistema
nervioso simpático. La parte externa (corteza) secreta muchas hormonas diferentes, incluyendo
los corticosteroides (hormonas con características similares a la cortisona), andrógenos
(hormonas masculinas) y los mineralocorticoides, que controlan la presión arterial y los valores
de sal y potasio del organismo.
Las glándulas suprarrenales forman parte de un sistema complejo que produce hormonas
interactuantes. El hipotálamo secreta una hormona liberadora de corticotropina, que hace que la
hipófisis secrete corticotropina, que es, a su vez, la encargada de regular la producción de
corticosteroides. Estas glándulas pueden dejar de funcionar cuando la hipófisis o el hipotálamo
no son capaces de producir las cantidades requeridas de las hormonas. La producción deficiente
o excesiva de cualquier hormona suprarrenal puede causar enfermedades graves.
Hipofunción de las glándulas suprarrenales
La enfermedad de Addison (insuficiencia corticosuprarrenal) se produce cuando las
glándulas su-prarrenales secretan cantidades insuficientes de corticosteroides.
La enfermedad de Addison afecta a aproximadamente 4 de cada 100 000 personas. La
enfermedad aparece a cualquier edad y afecta por igual a varones y a mujeres. En el 30 por
ciento de los casos, las glándulas suprarrenales son destruidas por un cáncer, por la amiloidosis,
por infecciones como la tuberculosis, o por otras enfermedades. En el 70 por ciento restante, la
causa no se conoce a ciencia cierta, pero se sospecha que las glándulas son destruidas por una
reacción autoinmune.
La hipofunción de las glándulas suprarrenales también se produce en las personas que toman
corticosteroides como la prednisona. La dosis de corticosteroides se disminuirá lentamente antes
de interrumpir por completo su administración. Cuando los corticosteroides se interrumpen
bruscamente, después de haberlos tomado durante un mes o más, las glándulas suprarrenales
son incapaces de producir sus propios corticosteroides en cantidades suficientes durante varias
semanas o incluso meses, dependiendo de la dosis de corticosteroides administrada y la
duración del tratamiento. Otros fármacos como el ketoconazol, administrado para tratar las
infecciones producidas por hongos, pueden también obstruir la producción natural de
corticosteroides y provocar una insuficiencia corticosuprarrenal.
El déficit de corticosteroides es causa de muchos trastornos. Por ejemplo, cuando faltan, el
organismo excreta grandes cantidades de sodio, retiene el potasio y, en consecuencia, los
valores de sodio en sangre son bajos y los de potasio elevados. Los riñones no son capaces de
concentrar la orina, de modo que cuando un paciente con una deficiencia de corticosteroides
bebe demasiada agua o pierde demasiado sodio, disminuye la concentración en sangre de sodio.
Por último, la incapacidad de concentrar la orina provoca una micción excesiva y deshidratación.
Una deshidratación grave y una baja concentración de sodio en sangre reducen el volumen
circulatorio y pueden terminar en shock.
Además, este trastorno también contribuye a generar una extrema sensibilidad a la insulina, una
hormona presente en la sangre y, debido a ello, las concentraciones de azúcar en sangre pueden
descender peligrosamente. A partir de tal deficiencia el cuerpo no puede transformar las
proteínas en hidratos de carbono, combatir las infecciones ni hacer que las heridas cicatricen
correctamente. Los músculos se debilitan, incluso el corazón también se debilita, siendo incapaz
de bombear la sangre de forma adecuada.
Para compensar el déficit de corticosteroides, la hipófisis produce más adrenocorticotropina (la
hormona que normalmente estimula las glándulas suprarrenales). Dado que también la
adrenocorticotropina afecta a la producción de melanina, los pacientes que padecen la
enfermedad de Addison con frecuencia acusan una pigmentación oscura de la piel y del
revestimiento interno de la boca, por lo general en forma de manchas. Los de piel oscura pueden
incluso acusar pigmentación excesiva, aunque la alteración sea difícil de reconocer. La
hiperpigmentación no se produce cuando la insuficiencia adrenal es consecuencia de una
hipofunción hipofisaria o del hipotálamo, afecciones en las que el problema básico es una
deficiencia de adrenocorticotropina.
Síntomas
Poco después de contraer la enfermedad de Addison, el individuo afectado se siente débil,
cansado y mareado cuando se incorpora después de haber estado sentado o acostado. La piel
se oscurece adquiriendo un tono similar al bronceado, que aparece tanto en las zonas expuestas
al sol como en las no expuestas. Así mismo, se observan pecas negras sobre la frente, la cara y
los hombros, y una coloración azul oscuro alrededor de los pezones, los labios, la boca, el recto,
el escroto o la vagina. En la mayoría de los casos se produce una pérdida de peso,
deshidratación, pérdida del apetito, dolores musculares, náuseas, vómitos, diarrea e intolerancia
al frío. A menos que la enfermedad sea grave, los síntomas sólo se manifiestan durante los
períodos de estrés.
Si no se trata la enfermedad pueden aparecer dolores abdominales intensos, profundo
debilitamiento, presión arterial muy baja, insuficiencia renal y shock, sobre todo cuando el
organismo está sujeto al estrés debido a heridas, cirugía o infecciones graves. La muerte puede
sobrevenir rápidamente.
Diagnóstico
Debido a que los síntomas se inician lentamente y son sutiles, y dado que ningún análisis de
laboratorio es definitivo, es frecuente que la enfermedad de Addison pase desapercibida. A
veces, un estado de estrés intenso debido a sucesos como un accidente, una operación o una
enfermedad grave, hace más evidentes los síntomas y desencadena una crisis.
Los análisis de sangre pueden mostrar una carencia de corticosteroides, especialmente de
cortisol, así como un valor bajo de sodio y uno alto de potasio. Las medidas de la función renal
como la determinación de urea y creatinina en sangre, generalmente indican que los riñones no
están trabajando correctamente. Los valores de corticosteroides, controlados después de una
inyección de adrenocorticotropina (una prueba de estimulación), son útiles para distinguir la
insuficiencia suprarrenal de la insuficiencia hipofisaria. Como última opción, una inyección de
hormona que libera adrenocorticotropina revela si la causa del problema es la insuficiencia del
hipotálamo.
Tratamiento
Independientemente de la causa, la enfermedad de Addison puede ser mortal y debe ser tratada,
en primer lugar, con prednisona oral. Sin embargo, en casos muy graves se administra desde el
principio cortisol por vía intravenosa y a continuación comprimidos de prednisona. La mayoría de
los pacientes que sufre la enfermedad de Addison también necesitan tomar 1 o 2 comprimidos
diarios de fludrocortisona, con el fin de normalizar la excreción de sodio y potasio. La
administración de la fludrocortisona puede finalmente reducirse o suspenderse en algunas
personas. Sin embargo, necesitarán tomar prednisona a diario durante el resto de la vida.
Pueden necesitarse dosis mayores cuando el cuerpo está sometido a estrés como consecuencia
de una enfermedad. Aunque el tratamiento deba continuar de por vida, las perspectivas de una
duración media de la vida normal son excelentes.
Cuidados de enfermería en la enfermedad de Addison
Se medirán los signos vitales. Se valorará la energía física y el estado emocional.
Se aconsejará una dieta con un contenido de proteínas y sal normal o elevado, y una
hidratación adecuada.
Se fija la dosis basal de cortisol y se le orienta a cambiar la dosis durante
situaciones de tensión o estrés excesivos, para ello debe conocer los signos de exceso o
insuficiencia de la dosis pues él mismo controlará su propia medicación.
Hiperfunción de las glándulas suprarrenales
Las glándulas suprarrenales pueden producir una cantidad excesiva de una o más hormonas. La
causa de estas alteraciones reside en las mismas glándulas o en una sobrestimulación de la
hipófisis. Los síntomas y el tratamiento dependen de cuáles sean las hormonas que se producen
en una cantidad excesiva (esteroides androgénicos, corticosteroides o aldosterona).
Hiperproducción de esteroides androgénicos
La hiperproducción de esteroides androgénicos (testosterona y hormonas similares) es un
trastorno que causa virilización, es decir, el desarrollo de características masculinas exageradas,
ya sea en los varones o en las mujeres.
La hiperproducción moderada de andrógenos es frecuente, y tiene como único efecto un aumento
del crecimiento del cabello (hirsutismo). La verdadera enfermedad virilizante es rara y sólo
afecta de una a dos mujeres de cada 100 000. La incidencia de la enfermedad de virilización en
los varones es prácticamente imposible de cuantificar.
Síntomas
Las señales de virilización incluyen vellosidad en la cara y el cuerpo, calvicie, acné, voz grave y
aumento de la musculatura. En las mujeres, el útero se contrae, el clítoris se agranda, las
mamas se reducen de tamaño y se interrumpe la menstruación normal. A veces, varones y
mujeres experimentan un incremento del deseo sexual.
Diagnóstico
La combinación de las alteraciones del cuerpo hace que sea relativamente fácil reconocer la
virilización. Con una prueba se puede determinar la cantidad de esteroides androgénicos
presentes en la orina. Si el valor es elevado, la prueba de supresión con dexametasona es útil
para detectar si el problema es un cáncer, un tumor no cancerígeno (adenoma) o una dilatación
de las porciones de la corteza suprarrenal que producen hormonas (hiperplasia suprarrenal). En
esta prueba, el corticosteroide dexametasona se administra por vía oral. Si el problema es la
hiperplasia adrenal, la dexametasona impide que las glándulas suprarrenales produzcan
esteroides androgénicos. Si es un adenoma o un cáncer de las glándulas suprarrenales, la
dexametasona reduce la producción de esteroide androgénico sólo parcialmente o no la reduce
en absoluto. El médico puede también solicitar una tomografía computadorizada (TC) o una
resonancia magnética (RM) para obtener una imagen de las glándulas suprarrenales.
Tratamiento
Los adenomas y las formas de cáncer suprarrenal que producen andrógenos se tratan mediante
la extirpación quirúrgica de la glándula suprarrenal. Para la hiperplasia suprarrenal, las
pequeñas cantidades de corticosteroides, como la dexametasona, reducen la producción de
esteroides androgénicos, aunque estos fármacos también pueden causar los síntomas del
síndrome de Cushing cuando se suministra una dosis demasiado elevada.
Hiperproducción de corticosteroides
La sobrexposición a los corticosteroides (ya sea por la hiperproducción de las glándulas
suprarrenales como por su administración en cantidades excesivas) da como resultado el
síndrome de Cushing.
Una anomalía en la hipófisis, como un tumor, puede hacer que ésta produzca grandes cantidades
de adrenocorticotropina, la hormona que controla las glándulas suprarrenales. Los tumores
hipofisarios que producen demasiada adrenocorticotropina aparecen en 6 personas de cada
millón. Un carcinoma de células pequeñas en el pulmón y algunos otros tumores fuera de la
hipófisis también pueden secretar adrenocorticotropina (una situación denominada síndrome de
producción ectópica de adrenocorticotropina). Ésta es la causa más frecuente de un
funcionamiento adrenocortical excesivo y se observa en el 10 por ciento de las personas con
carcinoma de células pequeñas de pulmón, un tipo frecuente de tumor.
A veces la glándula suprarrenal produce un exceso de corticosteroides, aun cuando los valores
de adrenocorticotropina sean bajos; en general, ello sucede cuando un tumor benigno (adenoma)
se desarrolla en la glándula suprarrenal. Los tumores benignos de la corteza suprarrenal son
muy comunes, afectando al 50 por ciento de las personas hacia los 70 años de edad. Sólo una
pequeña fracción de estos tumores benignos es activa y la incidencia de los adenomas
causantes de la enfermedad es de 2 casos por cada millón de personas. Los tumores cancerosos
de la corteza suprarrenal son también frecuentes, pero son muy raras las formas de cáncer que
causan enfermedades endocrinas.
Síntomas
Debido a que los corticosteroides alteran la cantidad y la distribución de la grasa del cuerpo, un
paciente con el síndrome de Cushing tiene la cara grande y redonda (cara de luna llena) y
excesiva grasa en el torso y especialmente en la espalda (“joroba de búfalo”); los dedos, las
manos y los pies son delgados en proporción al tronco engrosado. Los músculos pierden su
volumen y se produce una notable debilidad; la piel es fina, se magulla con facilidad y tarda en
sanar tras una herida o una contusión. Por último, se observan sobre el abdomen estrías de
color púrpura que parecen marcas de elásticos.
Los valores altos de corticosteroides elevan la presión arterial, debilitan los huesos
(osteoporosis) y disminuyen la resistencia a las infecciones. Así mismo, aumentan el riesgo de
que se desarrollen cálculos renales y diabetes; además, se manifiestan trastornos mentales
como depresión y alucinaciones. Las mujeres con el síndrome de Cushing tienen por lo general
ciclos menstruales irregulares. Los niños que sufren esta dolencia crecen con lentitud y alcanzan
escasa estatura. En algunos casos, las glándulas suprarrenales también producen grandes
cantidades de esteroides androgénicos, lo cual incrementa el vello facial y corporal, provoca
calvicie y aumenta el deseo sexual.
Diagnóstico
Cuando el médico sospecha el síndrome de Cushing después de observar los síntomas, requiere
la medición del valor sanguíneo de cortisol, la principal hormona corticosteroide. Normalmente,
los valores de cortisol son elevados por la mañana y disminuyen durante el día. Las personas
con síndrome de Cushing tienen concentraciones de cortisol muy altas por la mañana, que
disminuyen durante el día como cabría esperar. Es de utilidad medir el cortisol en la orina porque
los análisis realizados con intervalos de pocas horas indican la cantidad que se ha producido
durante ese intervalo.
Si los valores de cortisol son altos, es recomendable practicar una prueba de supresión con
dexametasona, que se basa en su capacidad de inhibir la secreción de la hipófisis, y, por tanto,
de reducir la estimulación de la glándula suprarrenal. Primero se determina el cortisol en orina; a
continuación se administra la dexametasona y se miden las concentraciones de cortisol en una
nueva muestra de orina. Si el síndrome de Cushing es causado por estimulación de la hipófisis,
el valor de cortisol desciende; si el origen del trastorno es una estimulación por
adrenocorticotropina de un origen distinto a la hipófisis, o bien un tumor adrenal, el valor urinario
de cortisol seguirá siendo elevado.
Los resultados de una prueba de supresión con dexametasona no son muy precisos. Por tanto,
se requieren otras pruebas de laboratorio para determinar la causa precisa del síndrome. Dichas
pruebas incluyen tomografía computadorizada (TC) o una resonancia magnética (RM) de la
hipófisis o de las glándulas suprarrenales, así como una radiografía del tórax o una TC de los
pulmones.
Tratamiento
El tratamiento está dirigido a la hipófisis o las glándulas suprarrenales, según cuál sea la causa
del trastorno. Se emplea cirugía o radioterapia para extirpar o destruir el tumor hipofisario. Los
adenomas de la glándula suprarrenal con frecuencia se extirpan quirúrgicamente. Si estos
tratamientos no son eficaces o si no se halla ningún tumor, a veces deben extraerse ambas
glándulas suprarrenales. Cuando se extirpan ambas glándulas suprarrenales, o en algunos
pacientes con extirpación parcial de dichas glándulas, deben administrarse corticosteroides
durante toda la vida.
El síndrome de Nelson se desarrolla en un 5 a 10 por ciento de los casos en los que se extirpan
las glándulas suprarrenales. En este trastorno la hipófisis se agranda, produce grandes
cantidades de adrenocorticotropina y otras hormonas como la melanocítica beta (hormona
estimuladora, que oscurece la piel). Si fuera necesario, el síndrome de Nelson se trata con
irradiación o extirpación quirúrgica de la hipófisis.
Cuidados de enfermería el el síndrome de Cushing
Para paliar el exceso del catabolismo proteínico se administrará una dieta rica en
proteínas, con restricción calórica y en sodio, y con complementos de potasio.
El enfermo es consciente del cambio en su aspecto físico y la alteración de sus
funciones sexuales, lo cual provoca alteraciones de la conducta como ansiedad,
depresión, hostilidad y culpa que trataremos de mitigar.
Hiperproducción de aldosterona
La hiperproducción de aldosterona (hiperaldosteronismo) por parte de las glándulas
suprarrenales es una enfermedad que modifica la concentración sanguínea de sodio, potasio,
bicarbonato y cloro y, en consecuencia, produce hipertensión, causa debilidad y, en raras
ocasiones, períodos de parálisis.
La aldosterona, una hormona producida y secretada por las glándulas suprarrenales, transmite
información al riñón para que excrete menos sodio y más potasio. Su secreción se halla
regulada, en parte por la adrenocorticotropina de la hipófisis y en parte por un mecanismo de
control en los riñones (el sistema renina-angiotensina-aldosterona). La renina es una enzima
producida en los riñones que controla la activación de la hormona angiotensina, que estimula a
su vez las glándulas suprarrenales para producir aldosterona.
La causa del hiperaldosteronismo puede ser un tumor (por lo general no canceroso) en la
glándula suprarrenal (el denominado síndrome de Conn), o bien otras enfermedades. Por
ejemplo, las glándulas suprarrenales secretan grandes cantidades de aldosterona si la presión
arterial es muy elevada o si se obstruye la arteria que transporta la sangre a los riñones.
Síntomas
Los valores elevados de aldosterona pueden conducir a una disminución de la concentración de
potasio, causando debilidad, hormigueo, espasmos musculares y parálisis. El sistema nervioso,
por su parte, también sufre alteraciones. Algunas personas experimentan una sensación de sed y
orinan con frecuencia, y se producen cambios de la personalidad.
Los síntomas del hiperaldosteronismo también se asocian a la costumbre de comer regaliz, que
contiene una sustancia química muy similar a la aldosterona. En raras ocasiones, las personas
que comen una gran cantidad de caramelos con sabor a regaliz desarrollan todos los síntomas
de hiperaldosteronismo.
Diagnóstico y tratamiento
Si el médico sospecha que tanto la hipertensión como los síntomas relacionados están causados
por el hiperaldosteronismo, puede medir los valores sanguíneos de sodio, potasio y aldosterona.
Si estos últimos son elevados, puede prescribir espironolactona, un fármaco que bloquea la
acción de la aldosterona, con el objeto de que se recuperen los valores normales. Por lo general,
no se necesitarán pruebas complementarias.
Cuando la producción de aldosterona es elevada, se examinan las glándulas suprarrenales para
detectar un posible adenoma o un cáncer. Así mismo, son útiles la tomografía computadorizada
(TC) o la resonancia magnética (RM), pero con frecuencia se debe practicar una cirugía
exploratoria. Si se localiza un tumor, debe ser extirpado. Después de la extirpación de un
adenoma simple, la presión arterial se estabiliza y en un 70 por ciento de los casos desaparecen
los demás síntomas. Si no se encuentra ningún tumor y si la glándula entera es hiperactiva, no
se logra controlar la hipertensión con la extirpación parcial de las glándulas suprarrenales,
mientras que la extirpación completa lleva a una insuficiencia adrenal, lo que implica tratar al
paciente durante el resto de la vida. Sin embargo, la espironolactona habitualmente controla los
síntomas y existen fármacos para regular la hipertensión. En raras ocasiones, deben extirparse
ambas glándulas suprarrenales.
Cuidados de enfermería en el hiperaldosteronismo
Se explorarán con regularidad los signos vitales, la ingesta y la excreción, el
peso diario y los ruidos cardiacos y pulmonares. Se mantendrá una dieta rica en potasio
y pobre en sodio.
Feocromocitoma
Un feocromocitoma es un tumor que se origina en las células cromafines de la glándula
suprarrenal y causa una secreción excesiva de catecolaminas, hormonas poderosas que
provocan hipertensión y otros síntomas.
En aproximadamente el 20 por ciento de los casos de feocromocitomas las células cromafines
crecen fuera de su ubicación normal en las glándulas suprarrenales. Sólo el 5 por ciento de los
que crecen dentro de las glándulas suprarrenales son cancerígenos, pero, en los que crecen
fuera, son cancerígenos el 30 por ciento. Los feocromocitomas se presentan en menos de 1 de
cada 1 000 personas. Se manifiestan en varones o mujeres de cualquier edad, pero son más
frecuentes entre los 30 y los 60 años.
Los feocromocitomas son muy pequeños. En raras ocasiones causan síntomas por compresión u
obstrucción y, por lo general, no se detectan en el examen físico.
Sin embargo, incluso un pequeño feocromocitoma puede producir una cantidad sustancial de
catecolaminas, y síntomas consiguientes. Las catecolaminas incluyen hormonas como la
adrenalina, la noradrenalina, la dopamina, y la dopa, que aumentan la presión arterial. También
desencadenan otros síntomas asociados con situaciones de riesgo que provocan ataques de
pánico.
Algunas personas con feocromocitoma padecen una afección hereditaria rara, la neoplasia
endocrina múltiple, que las predispone a desarrollar tumores en varias glándulas endocrinas,
como el tiroides, las paratiroides y las glándulas suprarrenales.
Los feocromocitomas también aparecen en los pacientes que sufren la enfermedad de von
Hippel-Lindau, en la que los vasos sanguíneos crecen anómalamente y forman tumores benignos
(hemangiomas), y en los que padecen neurofibromatosis (enfermedad de Von Recklinghausen),
que se caracteriza por el crecimiento de tumores carnosos sobre los nervios.
Síntomas
El síntoma principal del feocromocitoma es la hipertensión, que puede ser muy importante. La
hipertensión es persistente en casi el 50 por ciento de los casos con esta afección. En el resto,
ésta y los demás síntomas van y vienen, algunas veces desencadenados por la presión sobre el
tumor, los masajes, los fármacos (como anestésicos y bloqueadores beta), los traumas
emocionales y, en raras ocasiones, por la micción.
Otros síntomas comprenden uno o más de los siguientes: frecuencia cardíaca acelerada y
palpitaciones, sudación excesiva, ligeros mareos al levantarse, respiración rápida,
acaloramiento, piel fría y húmeda, dolores de cabeza intensos, dolor de pecho y estómago,
náuseas, vómitos, trastornos visuales, hormigueo en los dedos, estreñimiento y una sensación
extraña de desastre inminente. Cuando estos síntomas aparecen de repente e intensamente, las
personas experimentan un ataque de pánico.
Diagnóstico
Es difícil de confirmar porque casi la mitad de los pacientes no muestran más síntomas que una
hipertensión persistente. Sin embargo, cuando la hipertensión se manifiesta en un paciente
joven, es intermitente o se asocia a otros síntomas de feocromocitoma, se deben efectuar ciertas
pruebas de laboratorio. Por ejemplo, el valor de ciertas catecolaminas se puede medir en las
muestras de orina.
Las pruebas como la tomografía computadorizada (TC) o la resonancia magnética (RM) facilitan
la localización del feocromocitoma. También puede ser de utilidad la gammagrafía, técnica que
utiliza la inyección de sustancias químicas radiactivas que se acumulan en los feocromocitomas;
la localización de dichas sustancias radiactivas se realiza gracias a una cámara especial.
Tratamiento
Por lo general, el mejor tratamiento es la extirpación del feocromocitoma. Sin embargo, la cirugía
con frecuencia se pospone hasta que el médico pueda controlar, con fármacos, la secreción
tumoral de catecolaminas, dado que sus valores elevados pueden ser peligrosos durante la
intervención quirúrgica. La fenoxibenzamina y el propranolol se administran juntos, siendo
además frecuentemente necesarios la metirosina u otros fármacos adicionales para controlar la
presión arterial.
Si el feocromocitoma es un cáncer que se ha extendido, puede retrasar su crecimiento la
quimioterapia con ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina. Los efectos peligrosos del exceso de
catecolaminas secretadas por el tumor se frenarán con la administración continuada de
fenoxibenzamina y propranolol.
Cuidados de enfermería en el feocromocitoma
La enfermera debe realizar con gran apoyo emocional los controles
neurológicos, de la presión arterial y la auscultación cardiaca.
Se le darán al paciente instrucciones preoperatorias sobre la intervención
quirúrgica, la medicación por vía IV y los sistemas de control hemodinámico. Se le
demostrará la forma de toser, respirar profundamente, y hacer ejercicio con las piernas,
etc.
Se ayudará al enfermo a encontrar métodos para restablecer sus actividades y
vida diaria, proporcionándole la información sobre dieta, ejercicio físico, fármacos, etc