2009R116 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCIÓN Nº 116/09
Vistos:
Que, con fecha 2 de abril de 2009, doña ... interpone reclamo ante esta Defensoría del
Asegurado con relación a la Póliza de Seguro de Desgravamen contratada por su difunto
cónyuge, solicitando que ... cumpla con reconocer el pago de la respectiva indemnización;
Que, analizado dicho reclamo, esta Defensoría del Asegurado determina que se encuentra
dentro de su ámbito de competencia material y que además ha sido presentado dentro del
plazo de ciento ochenta días establecido en su Reglamento, ya que mediante carta de fecha
5 de diciembre de 2008 (carta Nro. ... /08) ... informó al ... que el fallecimiento del
asegurado, don ..., no tenía cobertura porque se produjo como consecuencia de una
enfermedad grave preexistente a la fecha de inicio del seguro;
Que, habiendo sido notificada del reclamo con fecha 7 de abril de 2009, ... realizó
finalmente los descargos correspondientes con fecha 6 de agosto de 2009;
Que, habiendo sido invitadas a exponer sus posiciones, con fecha 17 de agosto de 2009
sólo concurrió a la sede de esta Defensoría del Asegurado la representante de la
aseguradora, conforme consta de la respectiva acta de la audiencia de vista;
Que, la reclamante manifiesta sucintamente lo siguiente: a) Con fecha 08 de abril de 2008
adquirió un seguro de desgravamen al haber solicitado un préstamo en el ..., siendo el
titular su esposo, don ...; b) Con fecha 20 de setiembre de 2008 falleció su esposo como
consecuencia de un HEPATOCARCINOMA METASTÁSICO, conforme a la Historia
Clínica Nro. 113158300 e Informe Médico de Gastroenterología del Hospital Militar
Central que al efecto acompaña; c) La aseguradora desestimó su solicitud de activación
del seguro de desgravamen bajo el argumento que el fallecimiento de su esposo se produjo
por “enfermedad preexistente”; d) Que si bien en el respectivo certificado de defunción se
declara que su esposo padecía de CIRROSIS HEPÁTICA desde hace 4 años, ello es un
error, habiendo solicitado la respectiva rectificación; y e) Habiéndose contratado el seguro
en abril de 2008, la enfermedad de su esposo recién se manifestó en junio del mismo año,
conforme a la respectiva historia clínica, por lo que no existe la pretendida preexistencia.
El señalado reclamo se acompaña de la carta de rechazo y de la documentación referida en
esta última. Asimismo, se acompaña un “Informe Médico” de fecha 25 de marzo de 2009,
suscrito por médico gastroenterólogo del Hospital Militar Central – Ministerio de Defensa,
Ejército Peruano;
Que, por su parte, la aseguradora sostiene resumidamente lo siguiente: a) Con fecha 8 de
febrero de 2008 el señor ... contrata un Seguro de Vida Desgravamen – Póliza Nro. ..., por
8 meses y respecto al préstamo por S/. 15,000 otorgado por el ..., beneficiaria del señalado
seguro; b) Con fecha 9 de julio de 2008 el señor ... concurrió al Consultorio de
Endocrinología del Hospital Militar Central ordenándose una serie de pruebas; el 11 de
julio de 2008 se realizó una ecografía abdominal, siendo finalmente que con fecha 16 de
julio de 2008 el señor ... es hospitalizado, detectándose un CARCINOMA
HEPÁTOCELULAR de alto grado; c) El señor ... falleció lamentablemente el 20 de
setiembre de 2008 siendo que en su certificado de defunción se declara que la muerte es
como consecuencia de: 1) Hepatocarcinoma Metastático, 2) Cirrosis Hepática Child C y 3)
Falla Multiorgánica, destacándose además que tratándose de la CIRROSIS HEPÁTICA, la
misma “… tendría un intervalo de aproximadamente 4 años desde el comienzo de la
enfermedad hasta la muerte del asegurado”; d) Sobre la base de dicha información y de la
proveniente de la propia historia clínica, se determinó que el siniestro carecía de cobertura
por haberse incurrido en causal de exclusión expresamente establecida en las Condiciones
Particulares de la póliza, lo cual fue comunicado con fecha 5 de diciembre de 2008 (carta
... /08); e) Con relación al pretendido error que consta en el certificado de defunción, la
reclamante presenta como única prueba el Informe Médico suscrito con fecha 25 de marzo
de 2009, en el cual sólo se hace un resumen de la enfermedad, de los exámenes realizados
y del tratamiento aplicado en su oportunidad, pero no consta precisión, corrección o
referencia a la información proveniente del certificado de defunción, de manera que puede
concluirse que lo afirmado por la reclamante obedece a un desconocimiento de la
respectiva historia clínica y de la terminología médica, porque en ella consta expresamente
que su esposo, don ..., había sido diagnosticado de ESTEATOSIS HEPÁTICA en el año
2004, y de HEPATOPATÍA en el año 2007, información que determina la preexistencia de
la enfermedad que derivó en el correspondiente fallecimiento, siendo que los estudios
ecográficos realizados en los años 2004, 2005 y 2006 presentan como constante un cuadro
de ESTEATOSIS HEPÁTICA, enfermedad crónica que implica la acumulación de grasa
en los hepatocitos que determina una inflamación hepática y el desarrollo de la CIRROSIS
HEPÁTICA, siendo que al ser diagnosticada esta última (al ser internado el señor
Mendoza), se encontraba en su nivel más crítico (CHILD C), el cual presenta la mayor tasa
de mortalidad. Es la ESTEATOSIS HEPÁTICA CRÓNICA la que desemboca en una
CIRROSIS HEPÁTICA CHILD C, la cual a su vez determina el desarrollo de un
HEPATOCARCINOMA, causas que en su conjunto derivan en la muerte del paciente,
conforme al certificado de defunción; f) En razón de lo anterior, se reitera la
improcedencia de la solicitud de atención del siniestro conforme a la exclusión prevista en
las Condiciones Particulares de la póliza (Literal J – Exclusiones, inciso k), esto es,
preexistencia, por lo que el rechazo está plenamente justificado; y h) Por último, sin
perjuicio de lo anterior, conforme consta del Certificado ... – Seguro de Vida
Desgravamen, suscrito tanto por el asegurado como por su esposa (actual reclamante), se
declaró que el asegurado no había padecido de enfermedad del bazo, hígado, riñones y
páncreas, ni de leucemia, diabetes mellitus, hepatitis B o meningitis, siendo que la
correspondiente historia clínica demuestra que el asegurado no sólo padecía de las
enfermedades del hígado ya señaladas sino también de diabetes mellitus y, no obstante que
el asegurado tenía conocimiento de ello, no lo declaró al adquirir la póliza, por lo que se ha
incurrido en causal de nulidad conforme al artículo 376 del código de Comercio, siendo
inválido el contrato de seguro celebrado en su oportunidad. Los indicados descargos de la
aseguradora se acompañan del expediente del siniestro, certificado del seguro, Condiciones
Particulares de la póliza y partes pertinentes de la historia clínica.
Considerando:
Primero: Que, de acuerdo a lo que establece su Reglamento, la Defensoría del Asegurado
resuelve los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a
derecho.
Segundo: Que, el artículo 1361 del Código Civil establece que los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos, por lo que lo declarado refleja la común
intención de las partes de generar una relación jurídica que se regirá por dichas
declaraciones y, en su defecto, por la aplicación supletoria de la ley, presumiéndose que lo
declarado corresponde a la común intención, por lo que la parte que sostenga lo contrario,
deberá probarlo.
Tercero: Que, el artículo 1363 del Código Civil reconoce el principio de relatividad
contractual, en el sentido que los contratos surten efectos entre las partes y respecto de sus
herederos, salvo en este último caso que sean intransmisibles.
Cuarto: Que, conforme al artículo 380 del Código de Comercio, el contrato de seguro se
rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, la misma que debe establecer las
condiciones de cobertura de riesgos, conforme al artículo 326 de la Ley 26702 – Ley
General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la
Superintendencia de Banca y Seguros.
Quinto: Que, corresponde a quien invoca hechos probar su existencia, carga procesal
elemental a la que refiere el artículo 196 del Código Procesal Civil.
Sexto: Que, conforme a los actuados, la aseguradora ha acreditado ante este colegiado que
en la historia clínica de quien en vida fue don ... consta que había sido diagnosticado de
Esteatosis Hepática y de Hepatopatía en los años 2004 y 2007, respectivamente, siendo que
los estudios ecográficos realizados en los años 2004, 2005 y 2006 presentan como
constante un cuadro de Esteatosis Hepática, lo cual permite sostener la preexistencia de la
enfermedad cuya complicación derivó en el correspondiente fallecimiento, calificación que
resulta concordante con lo expresado en el Certificado de Defunción en el sentido que la
causa (enfermedad o estado patológico) de la muerte fue: 1) Hepatocarcinoma Metastático
y 2) Cirrosis Hepática Child C, lo cual derivó en una Falla Multiorgánica como causa
básica del deceso. Además, a mayor abundamiento, en el propio Certificado de Defunción
consta que el declarante fue el médico tratante de la última enfermedad del difunto y que la
Cirrosis Hepática Child C, había sido diagnosticada hacía 4 años (“Intervalo aproximado
entre el comienzo de la enfermedad y la muerte”).
Sétimo: Que, la reclamante no ha probado que lo consignado por el médico tratante como
causa de la defunción, o la indicación de la fecha de comienzo de la enfermedad, sea falso
o inexacto, siendo que tampoco se ha pronunciado sobre los alcances de la historia clínica
presentada por la aseguradora, en la cual puede apreciarse el fundamento de la
preexistencia invocada por .... Es más, este colegiado destaca que la pretendida
rectificación a la cual se hace referencia en el reclamo (“Informe Médico” de fecha 25 de
marzo de 2009, suscrito por médico gastroenterólogo del Hospital Militar Central –
Ministerio de Defensa, Ejército Peruano) corresponde a un resumen de la enfermedad,
exámenes y tratamientos aplicados en su oportunidad, pero no consta precisión o
corrección a la información proveniente del Certificado de Defunción suscrito por
profesional que se declara como medico tratante del paciente fallecido, de tal manera que
la información proveniente de la historia clínica no ha sido documentalmente
desautorizada.
Octavo: Que, de otro lado, con ocasión de absolver el trámite del reclamo interpuesto, la
aseguradora destaca que la “Declaración de Salud” suscrita por quien fue asegurado, señor
..., y su cónyuge (actual reclamante) no corresponde a la realidad, por cuanto el asegurado
no declaró que sufría de enfermedad del hígado ni de diabetes mellitus, lo cual ha sido
acreditado fehacientemente conforme a la respectiva historia clínica, omisión que
determina que se haya incurrido en causal de nulidad conforme a lo establecido en el
artículo 376 del Código de Comercio, norma legal que dispone la invalidez del contrato
cuando el asegurado omita u oculte señalar hechos o circunstancias que hubieran podido
influir en la celebración del contrato, siendo que la estimación del riesgo (elemento
esencial en materia de seguros) hubiese cambiado sustancialmente si la aseguradora
hubiese conocido desde un inicio la existencia de las enfermedades no declaradas, más aun
cuando el fallecimiento del asegurado se relaciona directamente a una de ellas, conforme
ha sido analizado precedentemente por este colegiado, de manera que se ha vulnerado
gravemente la buena fe, aspecto contractual de particular relevancia en materia de seguros.
Noveno: Que, la nulidad del seguro derivada de vicio del consentimiento por haberse
omitido u ocultado hechos o circunstancias que hubiesen podido influir en la aseguradora
para fines de la respectiva contratación conlleva, como lógica consecuencia, la devolución
de las sumas que fueron pagadas, las cuales carecen originariamente de causa o título
sustentatorio como efecto de la nulidad, salvo que las partes hubiesen regulado
especialmente un régimen aplicable para dicha devolución o para invocar las
compensaciones que pudiesen corresponder por el perjuicio generado por la omisión u
ocultamiento incurrido por el asegurado; no obstante, en el presente caso, este colegiado no
cuenta con la documentación necesaria para emitir un pronunciamiento puntual sobre la
materia.
Décimo: Conforme a lo expresado precedentemente, esta Defensoría del Asegurado
concluye su apreciación razonada y conjunta al amparo de lo establecido por el artículo 6
de su Reglamento, y de los artículos 196 y demás aplicables del Código Procesal Civil, por
lo que,
Resuelve:
Declarar INFUNDADO el reclamo interpuesto por doña ... contra RÍMAC Seguros para
que proceda al pago de la indemnización derivada por el fallecimiento de su cónyuge, don
..., conforme a la respectiva Póliza de Seguro de Desgravamen, y NULO el
correspondiente contrato de seguro (Seguro de Vida Desgravamen – Póliza Nro. ...)
por reticencia del asegurado, debiendo la aseguradora devolver las primas pagadas
conforme a las normas y pactos que sean aplicables, quedando a salvo el derecho de la
reclamante de recurrir ante las instancias que considere pertinentes.
Lima, 7 de setiembre de 2009