declaració responsable d`activitat o espectacle extraordinari

DECLARACIÓ RESPONSABLE D'ACTIVITAT O
ESPECTACLE EXTRAORDINARI
DECLARACIÓN RESPONSABLE DE ACTIVIDAD Y/O
ESPECTÁCULO EXTRAORDINARIO
A
DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN
COGNOMS O RAÓ SOCIAL / APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
CIF - NIF
NOM / NOMBRE
DADES DEL REPRESENTANT LEGAL / DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
COGNOMS / APELLIDOS
DNI
NOM / NOMBRE
COM A / EN CALIDAD DE
DADES A L'EFECTE DE NOTIFICACIONS / DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
CP
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
FAX
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
DADES DE L'ESTABLIMENT / DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
DENOMINACIÓ / DENOMINACIÓN
LOCALITAT / LOCALIDAD
ACTIVITAT / ACTIVIDAD
RESOLUCIÓ DE L'AJUNTAMENT DE CONCESSIÓ DE LLICÈNCIA D'OBERTURA
RESOLUCIÓN DEL AYUNTAMIENTO DE CONCESIÓN DE LICENCIA DE APERTURA
B
DATA DE LA RESOLUCIÓ
FECHA DE LA RESOLUCIÓN
EXPOSICIÓ / EXPOSICIÓN
Que per mitjà del present escrit i en compliment del que disposa l'article 25.1, de la Llei 14/2010, de 3 de desembre, de la Generalitat,
d'Espectacles Públics, Activitats Recreatives i Establiments Públics (DOCV núm. 6414, de 10/12/2010).
Que mediante el presente escrito y en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 25.1, de la Ley 14/2010, de 3 de diciembre, de la Generalitat,
de Espectáculos Públicos, Actividades Recreativas y Establecimientos Públicos (DOCV núm. 6414, de 10/12/2010).
C
DECLARACIÓ RESPONSABLE / DECLARACIÓN RESPONSABLE
DIA / DÍA
DENOMINACIÓ DE L'ESPECTACLE / DENOMINACIÓN DEL ESPECTÁCULO
ESTABLIMENT SITUAT A / ESTABLECIMIENTO SITUADO EN
MES
HORA INICI / HORA INICIO
HORA FI / HORA FIN
CAPACITAT / AFORO
ADREÇA / DIRECCIÓN
La persona abajo firmante declara, bajo su responsabilidad, que cumple con los requisitos exigidos en la normativa reguladora del
procedimiento administrativo a que se refiere la presente manifestación sobre la actividad y/o el espectáculo extraordinario (con o sin animales) de
las características referenciadas, y se compromete a mantener su cumplimiento durante el tiempo que cada procedimiento determine y que la
realización de la citada actividad no supone una modificación de las condiciones técnicas generales de artículo 4 de la Ley 14/2010, de 3 de
diciembre, no se incrementa el aforo autorizado y no se instalan escenarios o tinglados que puedan implicar un peligro o riesgo añadido a la
seguridad del local.
De igual modo, la persona abajo firmante se compromete a cumplir las condiciones y requisitos previstos en la Ley 7/2002, de 3 de diciembre,
de Protección contra la Contaminación Acústica, y a no incrementar el nivel sonoro y de vibraciones por encima de los límites fijados en dicha
normativa.
El incumplimiento de estos límites dará lugar a la exigencia de responsabilidad de acuerdo con lo indicado en la citada Ley 7/2002.
,
d
de
CHAP - IAC
La persona sotasignada firmant declara, sota la seua responsabilitat, que complix els requisits exigits en la normativa reguladora del
procediment administratiu a què es referix la present manifestació sobre l'activitat o espectacle extraordinari (amb animals o sense) de les
característiques referenciades, i es compromet a mantindre'n el compliment durant el temps que cada procediment determine i que la realització
de l'esmentada activitat no suposa una modificació de les condicions tècniques generals d'article 4 de la Llei 14/2010, de 3 de desembre, no
s'incrementa la capacitat autoritzada i no s'instal·len escenaris o entaulats que puguen implicar un perill o risc afegit a la seguretat del local.
També la persona sotasignada es compromet a complir les condicions i requisits previstos en la Llei 7/2002, de 3 de desembre, de Protecció
contra la Contaminació Acústica, i a no incrementar el nivell sonor i de vibracions per damunt dels límits fixats en esta normativa.
L'incompliment d'estos límits donarà lloc a l'exigència de responsabilitat d'acord amb allò que indica la Llei 7/2002.
DIN - A4
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
Firma:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
CONS. GOVERNACIÓ I JUSTÍCIA. DG DE PROTECCIÓ I SEGURETAT CIUTADANA. DT DE
CONS. GOBERNACIÓN Y JUSTICIA. DG DE PROTECCIÓN Y SEGURIDAD CIUDADANA. DT DE
28/05/14
DECLARACIÓ RESPONSABLE D'ACTIVITAT O
ESPECTACLE EXTRAORDINARI
DECLARACIÓN RESPONSABLE DE ACTIVIDAD Y/O
ESPECTÁCULO EXTRAORDINARIO
A
DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN
COGNOMS O RAÓ SOCIAL / APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
CIF - NIF
NOM / NOMBRE
DADES DEL REPRESENTANT LEGAL / DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
COGNOMS / APELLIDOS
DNI
NOM / NOMBRE
COM A / EN CALIDAD DE
DADES A L'EFECTE DE NOTIFICACIONS / DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
CP
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
FAX
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
DADES DE L'ESTABLIMENT / DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
DENOMINACIÓ / DENOMINACIÓN
LOCALITAT / LOCALIDAD
ACTIVITAT / ACTIVIDAD
RESOLUCIÓ DE L'AJUNTAMENT DE CONCESSIÓ DE LLICÈNCIA D'OBERTURA
RESOLUCIÓN DEL AYUNTAMIENTO DE CONCESIÓN DE LICENCIA DE APERTURA
B
DATA DE LA RESOLUCIÓ
FECHA DE LA RESOLUCIÓN
EXPOSICIÓ / EXPOSICIÓN
Que per mitjà del present escrit i en compliment del que disposa l'article 25.1, de la Llei 14/2010, de 3 de desembre, de la Generalitat,
d'Espectacles Públics, Activitats Recreatives i Establiments Públics (DOCV núm. 6414, de 10/12/2010).
Que mediante el presente escrito y en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 25.1, de la Ley 14/2010, de 3 de diciembre, de la Generalitat,
de Espectáculos Públicos, Actividades Recreativas y Establecimientos Públicos (DOCV núm. 6414, de 10/12/2010).
C
DECLARACIÓ RESPONSABLE / DECLARACIÓN RESPONSABLE
DIA / DÍA
DENOMINACIÓ DE L'ESPECTACLE / DENOMINACIÓN DEL ESPECTÁCULO
ESTABLIMENT SITUAT A / ESTABLECIMIENTO SITUADO EN
MES
HORA INICI / HORA INICIO
HORA FI / HORA FIN
CAPACITAT / AFORO
ADREÇA / DIRECCIÓN
La persona abajo firmante declara, bajo su responsabilidad, que cumple con los requisitos exigidos en la normativa reguladora del
procedimiento administrativo a que se refiere la presente manifestación sobre la actividad y/o el espectáculo extraordinario (con o sin animales) de
las características referenciadas, y se compromete a mantener su cumplimiento durante el tiempo que cada procedimiento determine y que la
realización de la citada actividad no supone una modificación de las condiciones técnicas generales de artículo 4 de la Ley 14/2010, de 3 de
diciembre, no se incrementa el aforo autorizado y no se instalan escenarios o tinglados que puedan implicar un peligro o riesgo añadido a la
seguridad del local.
De igual modo, la persona abajo firmante se compromete a cumplir las condiciones y requisitos previstos en la Ley 7/2002, de 3 de diciembre,
de Protección contra la Contaminación Acústica, y a no incrementar el nivel sonoro y de vibraciones por encima de los límites fijados en dicha
normativa.
El incumplimiento de estos límites dará lugar a la exigencia de responsabilidad de acuerdo con lo indicado en la citada Ley 7/2002.
,
d
de
CHAP - IAC
La persona sotasignada firmant declara, sota la seua responsabilitat, que complix els requisits exigits en la normativa reguladora del
procediment administratiu a què es referix la present manifestació sobre l'activitat o espectacle extraordinari (amb animals o sense) de les
característiques referenciades, i es compromet a mantindre'n el compliment durant el temps que cada procediment determine i que la realització
de l'esmentada activitat no suposa una modificació de les condicions tècniques generals d'article 4 de la Llei 14/2010, de 3 de desembre, no
s'incrementa la capacitat autoritzada i no s'instal·len escenaris o entaulats que puguen implicar un perill o risc afegit a la seguretat del local.
També la persona sotasignada es compromet a complir les condicions i requisits previstos en la Llei 7/2002, de 3 de desembre, de Protecció
contra la Contaminació Acústica, i a no incrementar el nivell sonor i de vibracions per damunt dels límits fixats en esta normativa.
L'incompliment d'estos límits donarà lloc a l'exigència de responsabilitat d'acord amb allò que indica la Llei 7/2002.
DIN - A4
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
Firma:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
CONS. GOVERNACIÓ I JUSTÍCIA. DG DE PROTECCIÓ I SEGURETAT CIUTADANA. DT DE
CONS. GOBERNACIÓN Y JUSTICIA. DG DE PROTECCIÓN Y SEGURIDAD CIUDADANA. DT DE
28/05/14
DECLARACIÓ RESPONSABLE D'ACTIVITAT O
ESPECTACLE EXTRAORDINÀRI
DECLARACIÓN RESPONSABLE DE ACTIVIDAD Y/O
ESPECTÁCULO EXTRAORDINARIO
C
DECLARACIÓ RESPONSABLE (cont.) / DECLARACIÓN RESPONSABLE (cont.)
Així mateix, es declara que l'establiment disposa de:
a) Llicència d'obertura del local o recinte, data de concessió i capacitat autoritzada.
b) Certificat de manteniment de les instal·lacions de protecció contra incendis.
c) Butlletí de manteniment periòdic d'instal·lacions de baixa tensió en locals de concurrència pública.
d) Contracte d'assegurança de l'establiment en la quantia prevista en la normativa reguladora.
e) Pla d'emergència de l'establiment subscrit pel titular i, si és el cas, pel tècnic redactor d'acord amb la Norma Bàsica d'Autoprotecció sense
perjuí de la inscripció en el Registre Autonòmic de Plans d'Autoprotecció quan pertoque d'acord amb la normativa en vigor.
f) L'acreditació de l'existència de la corresponent pòlissa d'assegurança específica per a l'activitat comunicada d'acord amb el model de
certificació establida en este reglament.
g) Contracte amb l'empresa de seguretat quan pertoque (capacitat superior a 500 persones).
h) Declaració jurada de compromís per part de l'organitzador de l'espectacle que els animals no seran objecte de crueltat o maltractament.
i) Document de cessió del local o recinte a l'organitzador, si és el cas, facultant-lo per a la realització de l'activitat en el dit local.
j) Comunicació, quan la capacitat sol·licitada sobrepasse les 15.000 persones o l'Administració competent per a resoldre així ho estimara per
raó de la singularitat de l'esdeveniment o de la seua ubicació, de l'activitat extraordinària a la Delegació del Govern i a l'Ajuntament en el
terme municipal del qual es pretenga efectuar aquella als efectes oportuns.
k) No incrementar el nivell sonor i de vibracions per damunt dels límits previstos en la Llei de Protecció contra la Contaminació Acústica.
- DECLARA davall la seua responsabilitat, que són certes les dades que consigna en la present sol·licitud.
- AUTORITZA, la verificació i confrontació de les dades personals incloses en la sol·licitud o en l'expedient, així com la cessió a altres organismes
o entitats de caràcter públic que exercisquen competències en matèria d'espectacles.
Asimismo, se declara que el establecimiento cuenta con:
a) Licencia de apertura de que dispone el local o recinto, fecha de concesión y aforo autorizado.
b) Certificado de mantenimiento de las instalaciones de protección contra incendios.
c) Boletín de mantenimiento periódico de instalaciones de baja tensión en locales de pública concurrencia.
d) Contrato de seguro del establecimiento en la cuantía prevista en la normativa reguladora.
e) Plan de Emergencia del establecimiento suscrito por el titular y, en su caso, por el técnico redactor de acuerdo con la Norma Básica de
Autoprotección sin perjuicio de la inscripción en el Registro Autonómico de Planes de Autoprotección cuando proceda de acuerdo con la
normativa en vigor.
f) La acreditación de la existencia de la correspondiente póliza de seguro específico para la actividad comunicada de acuerdo con el modelo de
certificación establecido en este Reglamento.
g) Contrato con la empresa de seguridad cuando proceda (Aforo superior a 500 personas).
h) Declaración jurada de compromiso por parte del organizador del espectáculo de que los animales no serán objeto de crueldad o maltrato.
i) Documento de cesión del local o recinto al organizador, en su caso, facultándole para su realización en el mismo.
j) Comunicación, cuando el aforo solicitado sobrepase las 15.000 personas o la Administración competente para resolver así lo estimase por
razón de la singularidad del evento o de su ubicación, de la actividad extraordinaria a la Delegación del Gobierno y al Ayuntamiento en cuyo
término municipal se pretenda efectuar aquélla a los efectos oportunos.
k) No incrementar el nivel sonoro y de vibraciones por encima de los límites previstos en la Ley de Protección contra la Contaminación Acústica.
d
de
DIN - A4
,
CHAP - IAC
- DECLARA bajo su responsabilidad, que son ciertos los datos que consigna en la presente solicitud.
- AUTORIZA, la verificación y cotejo de los datos personales incluidos en la solicitud u obrantes en el expediente, así como la cesión a otros
organismos o entidades de carácter público que ejerzan competencias en materia de espectáculos.
Firma:
CONS. GOVERNACIÓ I JUSTÍCIA. DG DE PROTECCIÓ I SEGURETAT CIUTADANA. DT DE
CONS. GOBERNACIÓN Y JUSTICIA. DG DE PROTECCIÓN Y SEGURIDAD CIUDADANA. DT DE
28/05/14
DECLARACIÓ RESPONSABLE D'ACTIVITAT O
ESPECTACLE EXTRAORDINÀRI
DECLARACIÓN RESPONSABLE DE ACTIVIDAD Y/O
ESPECTÁCULO EXTRAORDINARIO
C
DECLARACIÓ RESPONSABLE (cont.) / DECLARACIÓN RESPONSABLE (cont.)
Així mateix, es declara que l'establiment disposa de:
a) Llicència d'obertura del local o recinte, data de concessió i capacitat autoritzada.
b) Certificat de manteniment de les instal·lacions de protecció contra incendis.
c) Butlletí de manteniment periòdic d'instal·lacions de baixa tensió en locals de concurrència pública.
d) Contracte d'assegurança de l'establiment en la quantia prevista en la normativa reguladora.
e) Pla d'emergència de l'establiment subscrit pel titular i, si és el cas, pel tècnic redactor d'acord amb la Norma Bàsica d'Autoprotecció sense
perjuí de la inscripció en el Registre Autonòmic de Plans d'Autoprotecció quan pertoque d'acord amb la normativa en vigor.
f) L'acreditació de l'existència de la corresponent pòlissa d'assegurança específica per a l'activitat comunicada d'acord amb el model de
certificació establida en este reglament.
g) Contracte amb l'empresa de seguretat quan pertoque (capacitat superior a 500 persones).
h) Declaració jurada de compromís per part de l'organitzador de l'espectacle que els animals no seran objecte de crueltat o maltractament.
i) Document de cessió del local o recinte a l'organitzador, si és el cas, facultant-lo per a la realització de l'activitat en el dit local.
j) Comunicació, quan la capacitat sol·licitada sobrepasse les 15.000 persones o l'Administració competent per a resoldre així ho estimara per
raó de la singularitat de l'esdeveniment o de la seua ubicació, de l'activitat extraordinària a la Delegació del Govern i a l'Ajuntament en el
terme municipal del qual es pretenga efectuar aquella als efectes oportuns.
k) No incrementar el nivell sonor i de vibracions per damunt dels límits previstos en la Llei de Protecció contra la Contaminació Acústica.
- DECLARA davall la seua responsabilitat, que són certes les dades que consigna en la present sol·licitud.
- AUTORITZA, la verificació i confrontació de les dades personals incloses en la sol·licitud o en l'expedient, així com la cessió a altres organismes
o entitats de caràcter públic que exercisquen competències en matèria d'espectacles.
Asimismo, se declara que el establecimiento cuenta con:
a) Licencia de apertura de que dispone el local o recinto, fecha de concesión y aforo autorizado.
b) Certificado de mantenimiento de las instalaciones de protección contra incendios.
c) Boletín de mantenimiento periódico de instalaciones de baja tensión en locales de pública concurrencia.
d) Contrato de seguro del establecimiento en la cuantía prevista en la normativa reguladora.
e) Plan de Emergencia del establecimiento suscrito por el titular y, en su caso, por el técnico redactor de acuerdo con la Norma Básica de
Autoprotección sin perjuicio de la inscripción en el Registro Autonómico de Planes de Autoprotección cuando proceda de acuerdo con la
normativa en vigor.
f) La acreditación de la existencia de la correspondiente póliza de seguro específico para la actividad comunicada de acuerdo con el modelo de
certificación establecido en este Reglamento.
g) Contrato con la empresa de seguridad cuando proceda (Aforo superior a 500 personas).
h) Declaración jurada de compromiso por parte del organizador del espectáculo de que los animales no serán objeto de crueldad o maltrato.
i) Documento de cesión del local o recinto al organizador, en su caso, facultándole para su realización en el mismo.
j) Comunicación, cuando el aforo solicitado sobrepase las 15.000 personas o la Administración competente para resolver así lo estimase por
razón de la singularidad del evento o de su ubicación, de la actividad extraordinaria a la Delegación del Gobierno y al Ayuntamiento en cuyo
término municipal se pretenda efectuar aquélla a los efectos oportunos.
k) No incrementar el nivel sonoro y de vibraciones por encima de los límites previstos en la Ley de Protección contra la Contaminación Acústica.
d
de
DIN - A4
,
CHAP - IAC
- DECLARA bajo su responsabilidad, que son ciertos los datos que consigna en la presente solicitud.
- AUTORIZA, la verificación y cotejo de los datos personales incluidos en la solicitud u obrantes en el expediente, así como la cesión a otros
organismos o entidades de carácter público que ejerzan competencias en materia de espectáculos.
Firma:
CONS. GOVERNACIÓ I JUSTÍCIA. DG DE PROTECCIÓ I SEGURETAT CIUTADANA. DT DE
CONS. GOBERNACIÓN Y JUSTICIA. DG DE PROTECCIÓN Y SEGURIDAD CIUDADANA. DT DE
28/05/14