Discrepancia en el crecimiento de gestaciones gemelares

DISCREPANCIA DE CRECIMIENTO EN
GESTACIONES GEMELARES. MANEJO
OBSTÉTRICO
María Paz Carrillo Badillo, Edgar Zaragoza García, Francisca
Molina García, Sebastián Manzanares Galán, Alberto Puertas
Prieto.
La
gestación
gemelar
es
causa
de
un importante
aumento
de
la
morbimortalidad neonatal debido principalmente al parto prematuro. La mayoría de
estos partos ocurren de forma espontánea pero también hay un grupo de gestaciones
que finalizan prematuramente de forma iatrogénica. Uno de los problemas causantes
de dicha iatrogenia es la existencia de una discrepancia de crecimiento y, por tanto, de
peso entre ambos gemelos. La incidencia general de dicha discordancia es del 1030% 1 .
La importancia de esta discrepancia se basa en el aumento de la
morbimortalidad neonatal que de por sí experimenta el gemelo de menor peso y en
que la presencia de esta discordancia pueda ser motivo de finalización de la gestación
precozmente y, por tanto, de la obtención de dos recién nacidos prematuros.
¿EN QUÉ CONSISTE LA DISCORDANCIA DE PESO?
La discordancia de peso es simplemente la diferencia encontrada en el peso
fetal estimado ecográficamente intraútero o bien, en el peso al nacimiento. Se expresa
como un porcentaje del peso estimado o real del gemelo mayor. Puede ser leve
(<15%), moderada (15-30%) o grave (>30%). No hay unanimidad respecto a qué
porcentaje de discordancia se relaciona con resultados neonatales adversos. Según el
estudio realizado por Ananth y cols 2 se requiere una diferencia al menos del 30% para
apreciar un aumento significativo de la morbimortalidad en el grupo de los fetos más
pequeños aunque por debajo de esa cifra sí parece existir una relación directa entre el
grado de dicha discrepancia y el porcentaje de resultados neonatales adversos.
Similares resultados comunican Redman y cols 3 , según los cuales una discrepancia
de crecimiento situada en un percentil 95, lo que equivaldría en su población a un
Actualización Obstetricia y Ginecología 2009
31%, se relaciona con un aumento en el número de cesáreas indicadas por riesgo de
pérdida de bienestar fetal, pH<7.10 en arteria umbilical, puntuación en el test de Apgar
por debajo de 7 a los cinco minutos e ingreso en UCI neonatal.
Otra cuestión es si la discordancia de peso constituye per se un factor de
riesgo para resultados adversos neonatales. En función de los resultados obtenidos
por Amaru y cols 4 no lo es porque además de la influencia del porcentaje de
discordancia existente habría que analizar si cada gemelo individualmente tiene un
peso pequeño o adecuado para la edad gestacional, esto es, si dicha discordancia es
resultado de la presencia de un crecimiento intrauterino retardado.
La existencia de una discordancia de crecimiento es más frecuente y tiene
peores implicaciones en el contexto de las gestaciones monocoriales por lo que es
básica la determinación de la corionicidad idealmente en primer trimestre. Hay que
tener en cuenta que la muerte de uno de los gemelos, que en el caso de las
gestaciones bicoriales puede ser hasta una opción en función de las características
biométricas y la edad gestacional, puede producir en gestaciones monocoriales una
afectación neurológica del gemelo superviviente e incluso su fallecimiento.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se realiza ecográficamente, habiéndose determinado que el
cálculo de peso fetal basado en la medición de la circunferencia abdominal (CA) e
incluso, la circunferencia abdominal per se constituye un método óptimo para la
detección de la discrepancia de crecimiento y para su monitorización a lo largo de la
gestación. Una diferencia de 20mm en la medición de la CA tiene una sensibilidad del
80%, especificidad de 85% y valor predictivo positivo de 62%. Una discrepancia en el
peso fetal estimado (PFE) del 20% presenta una sensibilidad de 25-55% 5 .
Hay diversos autores que han intentado aumentar la detección mediante
ecografía empleando diferentes parámetros o índices biométricos, por ejemplo, Klam y
cols 6 demostraron que una ratio de ambas CA <0.93 presenta una razón de
probabilidad de 3.8 para una discordancia del 25% en el peso al nacimiento. Dashe y
cols 7 observaron que los gemelos discordantes asimétricos (índice CC/CA elevado)
comparados con los simétricos presentaban un aumento del riesgo para resultados
neonatales adversos tales como el parto prematuro por debajo de las 34 semanas,
necesidad de intubación, estancia superior a una semana en la UCI neonatal,
trastornos respiratorios, hemorragia intraventricular, sepsis o muerte neonatal.
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Medicina Materno-Fetal
El empleo del estudio Doppler es de ayuda para el diagnóstico de las
alteraciones del crecimiento en las gestaciones gemelares dado que las diferencias de
crecimiento pueden ser debidas a la disparidad existente entre las circulaciones
placentarias. Pero en aquellos casos en los que la discordancia de crecimiento no sea
debida a la presencia de una restricción del crecimiento el empleo del Doppler no
parece presentar ventajas y, de hecho, no se aconseja su uso rutinario en las
gestaciones gemelares 8 .
ETIOLOGÍA
Aproximadamente un 4% de la discordancia de peso puede atribuirse al sexo
fetal discordante. También influye la situación fetal siendo más pequeño el gemelo
localizado en la parte superior hasta en un 62% de los casos. En los gemelos
bicoriales también contribuyen a la discordancia de peso las placentas de menor peso,
la inserción velamentosa del cordón y la arteria umbilical única. Se han descrito otros
hallazgos en relación con la discrepancia de crecimiento como son alteraciones del
IGF (insulin-like growth factor), un aumento de la apoptosis celular placentaria o
anomalías microvasculares de la estructura placentaria.
Por supuesto, hay una gran cantidad de anomalías cromosómicas, génicas y
estructurales que pueden tener como una de sus manifestaciones el crecimiento
intrauterino retardado y que habrá que descartar en función de la ecografía de primer
trimestre con la medición del pliegue nucal, de la valoración anatómica ecográfica,
empleo de técnicas invasivas para el conocimiento del cariotipo, screening de
infecciones, etc.
En el caso particular de las gestaciones gemelares monocoriales hay que tener
en cuenta la posibilidad de la presencia de un síndrome de transfusión feto-fetal o un
CIR selectivo en el contexto de la presencia de anastomosis vasculares placentarias.
PREDICCIÓN DE LA DISCORDANCIA
Según los resultados obtenidos por Kalish y cols 9 , los gemelos bicoriales con
discordancia de peso al nacimiento pueden presentar diferencias en el crecimiento
incluso en la ecografía de la semana 11-14. Cuando la diferencia es superior al
percentil 90 (disparidad superior a 3 días), el riesgo de discordancia de peso al
nacimiento y de restricción del crecimiento intrauterino asociado es elevado y se haría
necesario un seguimiento más estrecho de dichas gestaciones. Sin embargo, hay que
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2009
tener en cuenta que estos autores no describen el número de casos conseguidos tras
técnicas de reproducción asistida (TRA) y que se asocian con un aumento de
resultados obstétricos y neonatales desfavorables 10 . En general, hay publicaciones
con resultados dispares respecto a la posible predicción de la discordancia de
crecimiento en función de la medida de la longitud cráneo-rabadilla (CRL).
En segundo trimestre la alteración en el estudio Doppler de las arterias uterinas
no se relaciona significativamente con resultados adversos incluida la discordancia de
crecimiento. Sí parece ser de utilidad en el diagnóstico de gestaciones gemelares que
tienen un riesgo aumentado de presentar un crecimiento discordante el estudio de la
morfología placentaria (longitud, grosor, número de vasos e inserción), el volumen
placentario mediante ecografía 3D o el estudio Doppler en las arterias espirales dentro
de un radio de 5cm de la inserción del cordón.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo incluyen el sangrado durante la gestación, la
monocorionicidad, complicaciones maternas como los estados hipertensivos del
embarazo, las anomalías del cordón umbilical como la inserción velamentosa, escasa
ganancia de peso materno antes de las 20 semanas y la reducción embrionaria.
MANEJO OBSTÉTRICO
El manejo obstétrico de una paciente con gestación gemelar que presente una
anomalía de crecimiento va a depender de la etiología del proceso, la corionicidad, la
gravedad de la alteración y la edad gestacional en el momento del diagnóstico.
Dado que hay un capítulo completo dedicado a las complicaciones propias de
las gestaciones monocoriales, se comenta el tratamiento en el caso de las gestaciones
bicoriales.
En primer lugar hay que plantear cual es el origen de la discordancia de
crecimiento es decir, la diferencia de peso no necesariamente se asocia con la
presencia de un retraso del crecimiento intrauterino del gemelo pequeño 11 , para lo
cual nos será de gran ayuda la valoración de la curva de crecimiento, del volumen de
líquido amniótico de cada bolsa y el empleo del estudio Doppler.
La presencia de la discordancia en la primera mitad de la gestación se
relaciona probablemente con factores intrínsecos y puede ser efecto de una
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Medicina Materno-Fetal
malformación, por ello debemos realizar una valoración anatómica meticulosa e
igualmente, descartar la presencia de alteraciones cromosómicas. En la segunda
mitad de la gestación hay otros mecanismos relacionados con la disparidad de
crecimiento y se reconocen dos tipos de gemelo discordantes. El primer tipo es aquel
en el que el gemelo de menor peso es pequeño para edad gestacional y el mayor
presenta un crecimiento adecuado a su edad gestacional. En este grupo se
encuentran más del 60% de los casos en los que la discrepancia es superior al 25%.
Probablemente la discordancia se debe a la presencia de una verdadera restricción del
crecimiento del feto pequeño y no resulta sorprendente que sea en estos casos en los
que se observa un aumento de los resultados neonatales adversos.
El segundo tipo de discordancia incluye a las gestaciones en las que el feto
pequeño también se considera de peso adecuado para la edad gestacional. Este tipo
incluiría un primer grupo en que las diferencias se deben principalmente a que el
crecimiento del gemelo grande se encuentra en los percentiles más altos de la
normalidad, lo que se estima en un 6% de los casos en los que la discrepancia es
superior al 25%. El segundo grupo estaría formado por las gestaciones en las que el
feto pequeño se encuentra en los percentiles bajos de la normalidad aunque con una
ganancia ponderal a lo largo de la gestación adecuada, que incluiría un 34% de los
casos en los que la discrepancia es superior al 25%.
El hecho de que las anastomosis vasculares son excepcionalmente raras en
las gestaciones bicoriales, nos permite evitar un parto basado exclusivamente en la
valoración ecográfica del gemelo pequeño. Es decir, en aquellas gestaciones con una
discordancia grave, en las que el gemelo pequeño tenga un peso fetal estimado por
debajo de la viabilidad (< 500g) y con estudio Doppler alterado (flujo diastólico final
reverso en arteria umbilical y onda a reversa en ductus venoso) puede plantearse la
posibilidad de continuar con la gestación independientemente del óbito de este feto en
aras de conseguir el mejor resultado neonatal posible para el gemelo superviviente.
En los casos en que, en función de la semana de gestación y el peso estimado,
pueda esperarse un resultado neonatal óptimo el tiempo de espera vendrá dado por
las condiciones del feto pequeño. La vigilancia que debe llevarse a cabo no está
claramente establecida pero debería basarse en la valoración seriada del crecimiento
fetal junto con la evaluación del líquido amniótico y, por supuesto, el estudio Doppler
úteroplacentario y fetal.
En los casos en que exista una discordancia de crecimiento pero con dos fetos
considerados como sanos (curva de crecimiento con ganancia ponderal adecuada,
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2009
volumen de líquido amniótico normal y estudio Doppler dentro de la normalidad) no
parece que la mera discordancia deba ser causa de la finalización de la gestación
hasta alcanzar al menos la semana 32-34 de gestación y en ningún caso si no se trata
de una discordancia importante 12 .
BIBLIOGRAFÍA
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