alteraciones cutáneas con significación reumatológica

ALTERACIONES CUTÁNEAS CON
SIGNIFICACIÓN REUMATOLÓGICA
E Núñez Cuadros, C Téllez Labao, R Galindo Zavala, A Vera Casaño
Hospital Materno-Infantil. Hospital Regional Universitario de Málaga
Núñez Cuadros E, Téllez Labao C, Galindo Zavala R, Vera Casaño A.
Alteraciones cutáneas con significación reumatológica.
Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:241-61
Las enfermedades reumáticas representan un
grupo de enfermedades caracterizadas por
cambios inflamatorios en el tejido conectivo
distribuido por todo el organismo, incluyendo
la piel. Por este motivo, gran parte de estas enfermedades presentan manifestaciones cutáneas. A lo largo de este protocolo, describiremos, por una parte, una serie de alteraciones
cutáneas no específicas de una enfermedad
reumática pero que sugieren la presencia de
una patología del tejido conectivo y, por otra,
manifestaciones cutáneas específicas que nos
hacen pensar en una enfermedad reumática
concreta (Tabla 1).
MANIFESTACIONES SUGERENTES DE
ENFERMEDAD REUMÁTICA NO ESPECÍFICAS
Lesiones purpúricas
Producidas por la extravasación de sangre desde los vasos. Existen dos clases de púrpura
asociadas a enfermedades reumáticas, la debida a trastornos de la coagulación (trombopenia asociada al lupus eritematoso sistémico
[LES]), que ocasiona equimosis y/o petequias
no palpables, y la secundaria a vasculitis, que
da lugar a una púrpura (generalmente palpable) no trombocitopénica (Figura 1). El prototipo de esta última en la infancia es la púrpura
de Schönlein-Henoch. Las lesiones que se presentan en esta entidad son diversas, definiéndose como una púrpura urticarial, en las que
el color de las lesiones varía entre el rojo-violáceo al marrón, según el estado evolutivo, de
distribución simétrica que afecta, sobre todo,
a las extremidades inferiores y las nalgas, y
menos frecuentemente al tronco, las extremidades superiores y la cara. Cuando las lesiones
remiten pueden dejar una pigmentación marronácea o equimótica. El brote de las lesiones
puede durar de varios días a semanas, pudiendo reproducirse al iniciar la deambulación.
Con frecuencia se acompaña de edema doloroso en el dorso de manos y pies, el escroto,
alrededor de los ojos y en el cuero cabelludo.
En los niños menores de dos años, el edema
puede ser el signo más llamativo y el exantema purpúrico es más intenso en la cara, los
pabellones auriculares y los miembros superiores; es lo que se conoce con el nombre de
edema agudo hemorrágico del lactante o enfermedad de Finkelstein, que podría conside-
241
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Protocolos • Alteraciones cutáneas con significación reumatológica
Tabla 1.
Manifestaciones cutáneas no específicas
Púrpura
Telangiectasias
Livedo reticularis
Fenómeno de Raynaud
Fotosensiblidad
Nódulos
Úlceras
Exantemas
Alopecia
Manifestaciones cutáneas específicas
de enfermedades reumáticas concretas
Dermatomiositis
Eritema heliotropo, pápulas de Gottron
LES
Lupus discoide, lupus subagudo
Esclerodermia
Esclerosis cutánea
Síndrome de Sjögren
Púrpura hipergammaglobulinémica
Fiebre reumática
Eritema marginado
Sarcoidosis
Lupus pernio, placas cutáneas
Manifestaciones cutáneas secundarias a
tratamientos utilizados en reumatología
Reacciones fototóxicas/fotoalérgicas
Hiperpigmentación cutánea
Urticaria/angioedema
LES: lupus eritematoso sistémico.
rarse una variante de la púrpura de SchönleinHenoch, pero sin afectación renal, digestiva ni
articular.
Nódulos
Nódulos reumatoides
Los nódulos reumatoides son raros en Pediatría y si aparecen lo hacen generalmente en la
Figura 1. Lesiones purpúricas en región pretibial
características de púrpura de Schönlein-Henoch
artritis idiopática juvenil (AIJ) poliarticular con
factor reumatoide (FR) positivo y, sobre todo,
en las formas refractarias a tratamiento. Su
localización más común es cerca de la prominencia del olécranon y, menos frecuentemente, en el dorso de las manos, rodillas, orejas y
en zonas de presión como escápulas, sacro,
nalgas y talón. También pueden aparecer en
los dedos, donde son firmes, duros, milimétricos y adheridos a la cápsula periarticular, del
mismo color que el resto de la piel. También se
pueden observar en un 10% de pacientes con
fiebre reumática. Cuando no se asocian a ninguna enfermedad subyacente se denominan
nódulos reumatoides benignos.
Nódulos subcutáneos
Se deben a una reacción de hipersensibilidad y
se caracterizan por lesiones nodulares de 1-5
cm de diámetro, de coloración roja o rojo-violácea que normalmente aparecen en la superficie de extensión o pretibial de miembros inferiores o en otras áreas donde el tejido celular
242
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Protocolos • Alteraciones cutáneas con significación reumatológica
rrencias durante semanas o meses. El diagnóstico suele ser clínico.
Figura 2. Eritema nodoso de localización pretibial
típica
En la fiebre reumática pueden aparecer tardíamente, cuando la velocidad de sedimentación
globular (VSG) ya se ha normalizado, nódulos
subcutáneos múltiples, pequeños (de 2 a 5
mm de diámetro), firmes, no adheridos a piel,
no dolorosos que se localizan en las prominencias óseas (nudillos, olécranon, epicóndilos
humerales, rodillas, occipucio, apófisis espinosas de vertebras torácicas o lumbares) o sobre
vainas tendinosas. Son infrecuentes (menos
del 5%), y se presentan casi exclusivamente en
pacientes con carditis grave.
subcutáneo está presente. Cuando se presentan en la infancia, el diagnóstico más probable
es el de eritema nodoso (Figura 2), cuya etiología es múltiple. En muchos casos, a pesar de
realizar el despistaje de causas secundarias
(Tabla 2) no se encuentra una etiología responsable. Es más frecuente en varones mayores de 10 años. Las lesiones no se ulceran ni
dejan cicatriz y normalmente desaparecen en
un plazo inferior a 3-6 semanas. Hasta en el
90% de los casos, las artralgias pueden preceder, coincidir o seguir a la erupción cutánea. Es
relativamente frecuente la aparición de recu-
En la poliarteritis nodosa (PAN), una vasculitis
necrotizante de vasos de pequeño o mediano
calibre que afecta fundamentalmente a riñón,
corazón, hígado y piel, pueden aparecer brotes
de nódulos subcutáneos (Figura 3) que aparecen en el trayecto de las arterias de tronco y
extremidades. Los nódulos son eritematosos o
eritematovioláceos, dolorosos a la palpación y
de 0,5 a 2 cm de diámetro. Pueden durar desde
días hasta meses y pueden desaparecer es-
Figura 3. Nódulo subcutáneo en paciente afecto
de poliarteritis nodosa
Tabla 2. Etiología de eritema nodoso
Enfermedades
infecciosas
Infección por Streptococcus pyogenes
(más frecuente)
Tuberculosis, VEB, micoplasma
Raras: Yersinia, VHB, Brucella, Bartonella,
VIH, Chlamydia, B. pertussis, E. coli,
Treponema, N. meningitidis…
Enfermedades
inflamatorias
Sarcoidosis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad de Behçet
Fármacos
Penicilinas, sulfonamidas
VEB: virus de Epstein-Barr; VHB: virus de la hepatitis B; VIH: virus de la
inmunodeficiencia humana.
243
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Protocolos • Alteraciones cutáneas con significación reumatológica
pontáneamente, a veces dejando cicatriz. Además, pueden observarse otras lesiones cutáneas como: livedo reticularis (Figura 4) y
púrpura vasculítica en forma de erupción papulopetequial, vesiculosa e incluso bullosa,
que pueden evolucionar a lesiones necrosantes y provocar gangrena periférica de los dedos de manos y/o pies.
El eritema nodoso que aparece en la sarcoidosis afecta al 30% de los niños afectados. Es una
manifestación de sarcoidosis aguda, generalmente autolimitada. Se asocia con frecuencia
a síntomas sistémicos como fiebre, malestar
general, poliartralgias y adenopatías hiliares
bilaterales. La asociación de eritema nodoso,
adenopatías hiliares e iridociclitis aguda es lo
que se concoce con el nombre de síndrome de
Löfgren.
Exantemas
Se definen como una erupción aguda generalizada. La mayoría de las enfermedades víricas
de la infancia cursan con exantemas típicos y
en ocasiones con artritis, bien en el proceso
agudo o con posterioridad (artritis por varicela, parvovirus B19). También algunas infecciones bacterianas, como la endocarditis por dife-
rentes gérmenes y la meningococemia,
presentan con frecuencia fiebre, exantema y
pueden ocasionar artritis. Las reacciones a fármacos dan lugar a exantemas generalizados y
ocasionalmente a artralgias o inflamación articular franca.
La enfermedad de Kawasaki, que con frecuencia evoluciona con artralgias-artritis, debuta
igualmente con unas alteraciones mucocutáneas que forman parte de los criterios diagnósticos. Coincidente con la fiebre aparece un
exantema en el tronco que puede extenderse
a la cara, las extremidades y la región perineal.
Es un rash polimorfo (Figura 5) con elementos
maculares, papulares, a veces purpúricos, pero
no suele ser vesiculoso ni ampolloso.
En palmas y plantas aparece un eritema rojo
violáceo con edema doloroso. El eritema y descamación perianal es una lesión característica
también, suele aparecer de forma precoz y se
puede manifestar de forma difusa o en placas,
pudiendo descamarse a las 48 horas. Estas alteraciones cutáneas se acompañan de eritema
Figura 5. Exantema tipo eritema multiforme en
tronco y extremidades junto con queilitis en una
paciente con enfermedad de Kawasaki
Figura 4. Livedo reticularis
244
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Protocolos • Alteraciones cutáneas con significación reumatológica
en labios y orofaringe, con lengua de aspecto
aframbuesado, así como un enrojecimiento
conjuntival, sin exudado purulento. Pasados
unos días del proceso agudo (segunda a tercera semana), se presenta una descamación característica que comienza en los bordes de las
uñas de manos y pies que se extiende proximalmente afectando incluso a palmas y plantas (Figura 6).
Todas estas manifestaciones obligan a establecer un diagnóstico diferencial con escarlatina, síndrome del shock tóxico, síndrome de
Stevens-Johnson y síndrome de Lyell, sarampión, rickettsiosis, leptospirosis…
Entre las enfermedades propiamente reumáticas, la Artritis idiopática juvenil en su forma de
inicio sistémico, se caracteriza por un exantema macular o maculo-papuloso asalmonado,
de márgenes ligeramente irregulares, evanescente, que se exacerba con los picos febriles
propios de la enfermedad y que aunque puede
localizarse en cualquier área corporal, suele tener predilección por el tronco y raíz de miembros, siendo en ocasiones pruriginoso.
Figura 6. Descamación en “dedo de guante” en la
enfermedad de Kawasaki
El LES y la dermatomiositis tienen también
exantemas con unas peculiaridades determinadas
Fenómeno de Raynaud
Aunque es extremadamente raro en la infancia, puede ser el primer signo de enfermedad
en este grupo de edad. Se caracteriza por aparecer, tras la exposición al frío o en situaciones
de estrés, palidez, cianosis y posteriormente
hiperemia acompañado de dolor, tumefacción, quemazón, hormigueo e hiperhidrosis.
Afecta preferentemente a los dedos de las manos y de los pies, y con menos frecuencia a la
nariz, los labios, las mejillas o las orejas. El fenómeno de Raynaud se presenta en la mayoría
de los pacientes con esclerosis sistémica, en el
10-30% de los pacientes con LES, en algunos
casos de DMJ y en la enfermedad mixta del
tejido conectivo. En estos casos recibe el nombre de fenómeno de Raynaud secundario, pero
en ocasiones puede presentarse de forma aislada sin formar parte de ninguna enfermedad
autoinmunitaria y es lo que se conoce como
fenómeno de Raynaud primario. Tanto la forma primaria como secundaria aparecen más
frecuentemente en niñas (80%). La presencia
de alteraciones en la capilaroscopia y la positividad de los ANA, nos hace pensar que se trate
de un fenómeno de Raynaud secundario.
El fenómeno de Raynaud debe diferenciarse
de la acrocianosis que se manifiesta como una
coloración cianótica y es frecuente en niñas
adolescentes. En estos casos no existen alteraciones en la capilaroscopia, pero los pulsos
distales pueden ser débiles.
Para el fenómeno de Raynaud se han empleado tratamientos como pentoxifilina, que dis-
245
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Protocolos • Alteraciones cutáneas con significación reumatológica
minuye la viscosidad sanguínea mejorando el
flujo sanguíneo, lo cual puede mejorar el fenómeno de Raynaud y las úlceras digitales, y
otros potentes vasodilatadores como las prostaglandinas, el bosentán o los inhibidores de
la fosfodiesterasa.
Tabla 3. Enfermedades asociadas con livedo
reticularis
Perniosis
Enfermedades
autoinmunes
LES, dermatomiositis, AR,
esclerodermia
Trastornos de la
coagulación
Déficit proteínas C y S, mutación
factor V Leiden, homocistinuria
Vasculitis sistémicas
PAN, granulomatosis de Wegener,
síndrome de Churg-Strauss
Síndrome
antifosfolípido
Es una lesión inflamatoria nodular de color
rojo-azulado que aparece en los dedos de las
manos y los pies y representan un vasoespasmo crónico inducido por el frío. Puede aparecer en población sana así como en algunos
pacientes con LES.
Tumores secretores de
hormonas
Enfermedades
oclusivas arteriales
(adultos)
Síndrome de Sneddon (asocia
infartos cerebrales/AIT, renales y
coronarios)
Vasculitis livedoide o
atrofia blanca
Livedo reticularis
La livedo reticularis (Figura 4) es una alteración
de la coloración de la piel que se caracteriza
por la aparición de una pigmentación cutánea
violácea o moteada, distribuida con un patrón
reticular y que en la mayoría de los casos se
acentúa con el frío. Suele aparecer con más
frecuencia en miembros inferiores y más raramente en tronco y miembros superiores. En
algunos casos, sobre todo en aquellos debidos
a procesos obstructivos de la luz vascular, sobre el reticulado violáceo pueden desarrollarse pequeñas lesiones ulcerosas, que empiezan
con áreas de piel más oscura, seguidas de descamación y erosiones superficiales que reepitelizan con hiperpigmentación residual. El
proceso puede ser localizado o generalizado y
puede constituir la única anomalía o ser el signo cutáneo de enfermedades sistémicas asociadas (Tabla 3). Es la manifestación cutánea
más frecuente del síndrome antifosfolípido.
Es necesario realizar el diagnóstico diferencial
con el cutis marmorata, presente hasta en el
Fármacos
AIT: accidente isquémico transitorio; AR: artritis reumatoide; LES: lupus
eritematoso sistémico; PAN: poliarteritis nodosa.
50% de los lactantes y que tiende a desaparecer con el aumento de temperatura.
Telangiectasias
Se caracterizan por la presencia de una vasculatura cutánea prominente, sobre todo en los
miembros inferiores, debido a la estasis de
sangre en el sistema de drenaje superficial.
Pueden aparecer en la esclerodermia, la dermatomiositis y en el LES. También se pueden
localizar en la cara, la mucosa oral y las manos.
La morfología de estas dilataciones, junto con
otras alteraciones de los capilares en la zona
subungueal (hemorragias, ausencia de capilares, etc.), examinadas mediante capilaroscopia, son de utilidad en el diagnóstico diferencial.
246
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Protocolos • Alteraciones cutáneas con significación reumatológica
Úlceras
Figura 7. Aftas orales en un paciente con lupus
eritematoso sistémico
Úlceras cutáneas
En las enfermedades reumáticas son una consecuencia de las vasculitis, bien de las leucocitoclásticas o de las vasculitis necrotizantes.
Con cierta frecuencia se ven en el LES, en las
formas crónicas de la dermatomiositis y en la
esclerodermia sistémica. Excepcionalmente
puede aparecer en algún caso de púrpura de
Schönlein-Henoch. Se localizan preferencialmente en las partes acras de los miembros,
codos y pabellones auriculares. Las úlceras
pueden ser secundarias a isquemia secundaria al vasoespasmo del fenómeno de Raynaud,
a trombosis vasculares en el síndrome antifosfolípido o a necrosis vascular en las arteritis o
venulitis necrotizantes.
Úlceras mucosas (aftas)
localizándose en escroto y glande en el varón
y en la vulva, la vagina y el cérvix en la mujer.
En el varón son más dolorosas que en la mujer
y tardan en cicatrizar.
Fotosensibilidad
Es importante recordar que, aunque las úlceras orales o aftas son comunes en la población
general, pueden estar presentes en la enfermedad de Behçet acompañadas de úlceras
genitales o en el LES constituyendo un criterio
diagnóstico (Figura 7). Además, pueden aparecer como consecuencia de tratamiento con
metotrexato o antinflamatorios no esteroideos (AINE).
En el caso de la enfermedad de Behçet, las aftas orales se presentan en el 100% de los casos, son dolorosas, no sangrantes, de fondo
blanquecino y halo eritematoso, con un tamaño variable y localizándose en cualquier parte
de la mucosa oral (lengua, encías, mucosa orofaríngea), curando espontáneamente en 1-3
semanas sin dejar cicatriz. Las aftas genitales
se presentan en el 60-80% de los pacientes,
Consiste en la aparición de un rash cutáneo
tras la exposición a la luz solar. Constituye uno
de los criterios diagnósticos de LES pero no es
específico.
Lupus neonatal
El 50% de los recién nacidos con lupus neonatal
presentan manifestaciones cutáneas, entre ellas
máculas eritematosas en la cara, sobre todo, en
los párpados (“ojos de mapache”), también lesiones anulares, circunscritas o a veces confluyentes formando placas. También pueden presentar úlceras orales. Más frecuentemente se
localizan en zonas fotoexpuestas, particularmente en la cara, el cuero cabelludo y, con menos frecuencia, en el cuello, el tronco y las extremidades. Las lesiones cutáneas suelen aparecer
247
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Protocolos • Alteraciones cutáneas con significación reumatológica
en torno a las seis semanas y no aparecen más
allá de los tres meses. En algunos recién nacidos
pueden aparecer ya al nacimiento. Desaparecen
entre los 6 y los 12 meses, coincidiendo con el
descenso de los anticuerpos maternos de la circulación. Sin embargo, en algunos pacientes
persisten teleangiectasias residuales, despigmentación, atrofia y/o cicatrices. Las lesiones
residuales, en ocasiones, simulan un cutis marmorata teleangiectásico congénito.
Alopecia
Aunque no es un síntoma específico, es uno de
los síntomas del LES. Se presenta en fases de
actividad de la enfermedad y es reversible,
dado que no se produce pérdida del folículo
piloso. En el lupus discoide, sin embargo, se
produce una inflamación seguida de fibrosis
del cuero cabelludo, lo que ocasiona pérdida
de los folículos pilosos y alopecia cicatricial.
Así mismo, placas de alopecia cicatricial acompañan las formas localizadas de esclerodermia
(morfea) que afecten al cuero cabelludo. El
efluvio telógeno o la alopecia areata también
se han descrito en el LES.
Tabla 4. Lesiones cutáneas de la dermatomiositis
Coloración violácea periocular
Úlceras cutáneas
Eritema malar
Lipoatrofia
Eritema en V en cuello y tórax
Calcinosis
Lesiones eritemato-descamativas
sobre codos, rodillas, maléolos,
nudillos (pápulas de Gottron)
Hipo-hiperpigmentación
Manos de “mecánico”
Edema palpebral
Fotosensibilidad
Eritema en heliotropo
Es un eritema violáceo que aparece en la cara,
sobre todo, en los párpados (Figura 8). También puede verse en las mejillas, en la frente y
las orejas. A veces puede aparecer edema periorbitario y en las mejillas. En ocasiones aparece solo en zonas fotoexpuestas, lo que hace
pensar que se trate de un fenómeno de fotosensibilidad.
Pápulas de Gottron
Son lesiones violáceas aplanadas que aparecen en el dorso de las articulaciones interfalángicas y son patognomónicas de la DMJ (Figura 9). Cuando las pápulas se resuelven
Figura 8. Eritema en heliotropo y en alas de
mariposa
MANIFESTACIONES ESPECÍFICAS DE UNA
ENFERMEDAD REUMÁTICA
Dermatomiositis
Las manifestaciones cutáneas son muy variadas (Tabla 4), algunas evidentes, pero otras
pueden pasar desapercibidas. Las lesiones cutáneas aparecen en el 75% de los pacientes en
el momento del diagnóstico. Pueden ser la
única manifestación durante semanas o meses, pero rara vez son la única manifestación
durante años (dermatomiositis amiopática).
248
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Protocolos • Alteraciones cutáneas con significación reumatológica
Engrosamiento de la piel
Figura 9. Pápulas de Gottron
En ocasiones es tan grave que aparece hiperqueratosis, fisuras e hiperpigmentación, que
recuerda a las “manos de mecánico”.
Paniculitis
La paniculitis puede manifestarse como placas o nódulos indurados y dolorosos, sobre
todo, en brazos, muslos y nalgas.
Lipodistrofia
puede persistir la atrofia y la hipopigmentación.
Calcinosis
Es más frecuente en adultos que en niños (un
70% frente a un 5-20%, respectivamente).
Aparece generalmente en zonas de traumatismos: codos, nalgas, rodillas, dedos y alrededor
de los hombros. Las lesiones son nódulos duros e irregulares, que pueden provocar dolor
local y también drenar un material blanquecino, calcáreo. La mayoría de las veces la calcinosis aparece varios años tras el diagnóstico,
aunque unos pocos casos ya la presentan al
diagnóstico.
Teleangiectasias periungueales
Las teleangiectasias periungueales es una
manifestación característica de la DMJ y es un
buen indicador de actividad de la enfermedad
cutánea. La capilaroscopia del lecho ungueal
muestra zonas muy pobladas de capilares junto a otras áreas avasculares.
La lipodistrofia es una manifestación frecuente en niños con historia de una DMJ mal controlada y de tiempo de evolución. Puede ser
generalizada, parcial o localizada, y se caracteriza por una pérdida de grasa progresiva y lenta, a menudo relacionada con insulinorresistencia, elevación de la insulina y de los niveles
de triglicéridos.
Acantosis nigricans
La acantosis nigricans aparece hasta en el 10%
de los pacientes a lo largo de la evolución.
Lupus eritematoso sistémico
La piel se afecta hasta en el 80% de los casos
de LES, habitualmente al debut y durante la
actividad de la enfermedad. Las diferentes
manifestaciones cutáneas del LES se describen en la Tabla 5.
Rash malar
El rash malar o en alas de mariposa es una
erupción eritematosas plana o sobreelevada
con leve descamación que se localiza en las
249
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Protocolos • Alteraciones cutáneas con significación reumatológica
Tabla 5. Manifestaciones mucocutáneas del lupus
eritematoso sistémico
Exantema malar
Fotosensibilidad
Lupus discoide
Lupus subagudo
Eritema palmar
Eritema generalizado
Urticaria
Figura 11. Lupus discoide
Livedo reticularis
Púrpura
Alopecia
Paniculitis
Vasculitis
Úlceras orales y nasales
Fenómeno de Raynaud
mejillas y el puente nasal, respetando el pliegue nasogeniano, y de distribución simétrica
(Figura 10). No es patognomónico de LES pero
aparece en el 30-60% de los pacientes.
Lupus discoide
Es raro en niños. Puede aparecer sin manifestaciones sistémicas o serológicas. Es generalmente un signo precoz que obliga a realizar
evaluaciones seriadas para el despistaje de
enfermedad sistémica. Son placas eritematosas circunscritas, elevadas, induradas, con escamas adheridas y finas teleangiectasias (Figura 11).
Pueden dejar áreas de hiper- o hipopigmentación con atrofia. Son más frecuentes en la cara
Figura 10. Eritema malar o en alas de mariposa
y el cuero cabelludo. Pueden ser asimétricas y
a menudo se exacerban con la exposición solar.
Fotosensibilidad
Rash cutáneo que aparece tras la exposición
solar.
Lupus tumidus
Placas urticariformes rojo-violáceas que generalmente aparecen en la cara y otras áreas fotoexpuestas como un signo de fotosensibilidad
(Figura 12). No se acompañan de sintomatología sistémica ni autoanticuerpos.
Lupus subagudo
Aparece generalmente en adolescentes y con
menos frecuencia en pacientes pediátricos.
Son lesiones eritematomaculosas, papulosas
o anulares, en ocasiones descamativas, con
tendencia a confluir constituyendo lesiones
policíclicas o psoriasiformes. Suelen localizarse en la parte superior del tronco y en las áreas
250
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Protocolos • Alteraciones cutáneas con significación reumatológica
Urticaria vasculitis
Figura 12. Lupus tumidus
Puede distinguirse de la urticaria clásica por:
•Son de más larga duración (más de 24 horas).
•Menos pruriginosas.
•Asociadas a hipocomplementemia.
•En la biopsia se observa una vasculitis leucocitoclástica.
Lupus bulloso
de extensión de brazos, dorso de manos y dedos. Aparecen de forma súbita, exacerbándose con la luz solar y curan en varias semanas o
meses sin dejar cicatriz. Se acompaña de manifestaciones sistémicas leves como artritis o
astenia. La mayoría de los pacientes presentan
anticuerpos anti-Ro.
Paniculitis lúpica, lupus paniculitis o lupus
profundo (2%)
Placas o nódulos subcutáneos bien definidos,
de consistencia gomosa/elástica cubiertas de
piel de aspecto normal, aunque a veces puede
ulcerarse o estar deprimida. Se localiza en cuero cabelludo, frente, mejillas, brazos, pecho,
muslos y nalgas. El 50% se acompaña de síntomas sistémicos (fiebre, artralgias, linfoadenopatías). Pueden persistir durante años y curar
dejando cicatriz. Se diferencian del eritema
nodoso en que el lupus paniculitis no es doloroso, es más crónico y no tiene predilección
por los miembros inferiores.
Son lesiones similares al penfigoide bulloso o
a la dermatitis herpetiforme.
Síndrome de Sjögren
Dentro de la manifestaciones cutáneas, cabe
destacar episodios de púrpura, sobre todo en
las extremidades inferiores, que deja una hiperpigmentación residual intensa y recibe el
nombre de púrpura hipergammaglobulinémica, siendo la manifestación cutánea más frecuente. Pero además pueden aparecer sequedad cutánea, descamación, pérdida de la
sudoración, alopecia difusa y generalizada
(pelo seco y quebradizo), eritema anular, eritema nodoso, fenómeno de Raynaud y lipodistrofia.
Esclerodermia
Localizada/morfea en placas
Se trata de un proceso localizado. El comienzo
es insidioso, apareciendo una placa eritematosa o violácea que durante semanas o meses se
251
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Protocolos • Alteraciones cutáneas con significación reumatológica
vuelve indurada e hiperpigmentada o de color
blanco nacarado, lisas y brilantes, sin vello y
pueden tener o no un halo violáceo (lilac ring)
en la fase activa de la enfermedad (Figura 13).
Por orden de frecuencia, afecta sobre todo a
tronco, cuello, extremidades y cara. El tamaño
puede ser muy variable y también pueden fusionarse varias placas constituyendo una morfea generalizada.
Figura 14. Esclerodermia lineal
Morfea lineal
•Esclerodermia lineal (Figura 14): la apariencia es similar a la morfea en placas, pero la
distribución es lineal y el halo violáceo es
muy discreto. La lesión es indurada, hiper- o
hipopigmentada. Puede asociar atrofia de
la piel y del tejido subcutáneo, incluso de
los músculos, la fascia y los huesos. Afecta
generalmente a los miembros (ocasionalmente a la cabeza y el tronco).
fea panesclerótica incapacitante, pudiendo
afectar al crecimiento de la extremidad,
tanto longitudinal como circunferencial, y
en caso de afectar a las articulaciones provocar contracturas. Suele aparecer en niñas
entre los 1 y 14 años y tiene un curso muy
invalidante. Sobre este tipo de lesiones
puede desarrollarse un carcinoma de células escamosas.
•Cuando afecta no solo a tejidos superficiales sino también a estructuras subyacentes,
puede provocar una fijación de las mismas
y es lo que se conoce con el nombre de mor-
Figura 13. Morfea en placas
•Cuando la esclerodermia lineal afecta a la
región parietal o frontoparietal, es lo que se
conoce con el nombre de esclerodermia en
coup de sabre (golpe de sable).
•A veces esta forma de esclerodermia asocia
una hemiatrofia facial con atrofia de todos
los tejidos blandos que es lo que se conoce
252
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Protocolos • Alteraciones cutáneas con significación reumatológica
con el nombre de síndrome de Parry-Romberg, que puede acompañarse de alopecia,
convulsiones, neuralgia del trigémino,
enoftalmos y miopatía de la musculatura
extrínseca del ojo.
En cuanto al pronóstico, las placas de morfea
parecen mejorar con el tiempo, aunque las alteraciones de la pigmentación y la atrofia pueden persistir más tiempo. Sin embargo, la esclerodermia lineal tarda más tiempo en
mejorar y la atrofia y la despigmentación tienden a persistir. En el tratamiento de la esclerodermia localizada se emplea una combinación
de corticoides sistémicos inicialmente junto
con Metotrexato como terapia de mantenimiento. La media de respuesta al tratamiento
parece ser de 3-5 meses. En casos de esclerodermia refractaria parecer ser útil el Micofenolato Mofetilo. Hay también estudios en los
cuales se ha visto que la fototerapia con UVA-1
puede ser útil para acortar el período de actividad de la enfermedad y evitar la progresión
Morfea generalizada
Alteración generalizada de la piel y el tejido
subcutáneo.
Morfea profunda
Cabe destacar la fascitis eosinofílica, que se
caracteriza por la aparición repentina de unas
placas eritematosas, edematosas, dolorosas e
induradas con cambios esclerodermiformes
en la piel y con un marcado adelgazamiento
de la fascia subcutánea. Inicialmente afecta,
sobre todo, a las manos, los antebrazos, los
pies y las piernas, aunque la enfermedad puede progresar hasta el tronco y la cara, sin afectación de órganos ni fenómeno de Raynaud.
Suele iniciarse tras un trauma o un ejercicio
brusco. Se asocia a eosinofilia marcada en sangre periférica, hipergammaglobulinemia y
elevación de la VSG. Los ANA suelen ser negativos al diagnóstico, pero pueden positivizarse
durante la evolución. En la biopsia es necesaria para confirmar el diagnóstico. En la mayoría de los niños afectados existe una progresión gradual durante uno o más años.
Esclerosis sistémica progresiva
La esclerosis sistémica afecta a la piel, el tejido
sinovial, el tubo digestivo, los pulmones, el corazón y los riñones, que es lo que marca el pronóstico de la enfermedad. Se clasifica en:
•Esclerodermia sistémica limitada, que se
subdivide a su vez en:
–Esclerodactilia: esclerosis de los dedos de manos y pies.
–Acroesclerosis: esclerosis limitada a
la piel entre las articulaciones metacarpofalángicas y los codos y las metatarsofalángicas y las rodillas. Suele
haber Raynaud y anticuerpos anticentrómero, no hay afectación articular ni complicaciones viscerales. Capilaroscopia poco alterada. En este
grupo se incluye el Síndrome de
CREST (calcinosis, Raynaud, estenosis
esofágica, esclerodactilia y teleangiectasias).
•Esclerodermia sistémica difusa: se inicia en
los dedos y en menos de un año afecta a
regiones proximales, por encima de los codos y las rodillas (brazos, piernas, tórax y
abdomen). No hay Raynaud o es de instau-
253
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Protocolos • Alteraciones cutáneas con significación reumatológica
ración reciente. Suele haber afectación articular y complicaciones viscerales precoces y
graves. En la capilaroscopia se detecta desestructuración rápida de capilares. Anticuerpos anti-Scl-70 +.
teleangiectasias periungueales, fotosensibilidad y esclerodactilia. El dato de laboratorio
más característico en la positividad de los anticuerpos anti-RNP.
Fiebre reumática
En las fases iniciales, la piel está edematosa
(sin fóvea), eritematosa e indurada. Después
aparece la fase de esclerosis, en la que la piel
tiene una consistencia leñosa, lisa y está fuertemente adherida a los planos profundos, lo
que dificulta la motilidad articular. La cara de
los pacientes con esclerodermia sistémica es
muy característica: la frente es lisa y sin arrugas, la atrofia y el adelgazamiento de la piel la
hacen inexpresiva, la nariz es puntiaguda,
dientes prominentes, labios fruncidos con
apertura oral reducida. Las manos son brillantes con las yemas de los dedos afilados y movimientos restringidos. Además pueden observarse alopecia, anhidrosis, teleangiectasias,
engrosamiento de las cutículas, calcificaciones subcutáneas, ulceraciones y despigmentación. Los cambios en la pigmentación pueden
ser tanto hipo- como hiperpigmentación o
pueden ser en “sal y pimienta”. En la capilaroscopia del lecho ungueal podemos encontrar
dilatación y pérdida de asas capilares.
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Se caracteriza por una combinación de manifestaciones clínicas del LES, la dermatomiositis, la esclerodermia, la AIJ y/o el síndrome de
Sjögren. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las articulares (artralgias o artritis), el fenómeno de Raynaud y una dermatitis
similar a la del lupus, además de otras manifestaciones cutáneas como alopecia, eritema
en heliotropo, zonas de hipo-/hiperpigmentación, livedo reticularis, sequedad de mucosas,
Existe un signo específico aunque infrecuente
(5%), que es el eritema marginado. Son máculas eritematosas fugaces, no pruriginosas, con
crecimiento periférico dejando un centro pálido o discretamente pigmentado. Se localizan
habitualmente en el tronco, las axilas y las extremidades, y ocasionalmente en la cara y el
dorso de las manos, donde puede coalescer
dando lugar a curvas irregulares. Suele preceder a la afectación articular. Este exantema
puede durar desde unas pocas horas hasta recurrir durante semanas o meses, y no se ve
influenciado por el tratamiento. Curan sin dejar cicatriz. Su presencia se asocia a carditis. Es
difícil verlo, además de por la escasa incidencia de la enfermedad actualmente, por su corta evolución. Debe diferenciarse de algunas
urticarias con lesiones serpiginosas donde la
presencia de habones aclara el diagnóstico.
Sarcoidosis
Las manifestaciones cutáneas de la sarcoidosis aparecen en el 77% de la sarcoidosis de inicio precoz y en el 25-40% de los casos de sarcoidosis del adulto. Entre las lesiones cutáneas
específicas tenemos el lupus pernio, las placas
cutáneas y la erupción maculopapulosa. El lupus pernio son lesiones similares a los sabañones (perniosis), pápulas y/o placas violáceas,
induradas y crónicas que pueden situarse en
mejillas, labios, pabellones auriculares y nariz.
Suele aparecer en pacientes con afectación
crónica fibrosa pulmonar, uveítis crónica y
254
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Protocolos • Alteraciones cutáneas con significación reumatológica
quistes óseos. Las placas cutáneas son elevadas, induradas, de color púrpura y localizadas
en el tronco, las extremidades y las nalgas. El
centro es pálido y atrófico y la periferia indurada y oscura. La distribución suele ser simétrica.
Las erupciones maculopapulosas son lesiones
de aspecto céreo y traslúcido de 2 a 6 mm de
diámetro que aparecen en la cara, los párpados, alrededor de la órbita, en el surco nasogeniano y en la parte superior de la espalda.
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS SECUNDARIAS
A TRATAMIENTOS UTILIZADOS EN
REUMATOLOGÍA
Tabla 6. Manifestaciones cutáneas secundarias a
tratamientos utilizados en Reumatología
AINE
Reacciones fotoalérgicas
Reacciones fototóxicas
Urticaria, angioedema
Sindrome de Stevens-Johnson/
necrólisis epidérmica tóxica
Metotrexato
Alopecia
Estomatitis ulcerada
Reacciones fototóxicas
Hiperpigmentación
Hidroxicloroquina
Hiperpigmentación cutáneo-mucosa
Corticoides
sistémicos
Estrías
Tratamientos
biológicos
¿Psoriasis?
¿LES?
LES: lupus eritematoso sistémico.
La Tabla 6 muestra un resumen de las principales manifestaciones cutáneas secundarias a
tratamientos utilizados en Reumatología.
Manifestaciones cutáneas secundarias a
AINE
Reacciones de fotosensibilidad
Son reacciones cutáneas que se producen por
el aumento de capacidad de reacción de la piel
a las radiaciones lumínicas tras la administración de una sustancia fotosensibilizante,
como son los AINE. Si existe implicación inmunológica, se denomina dermatitis fotoalérgica, y si no, dermatitis fototóxica.
En el caso de la dermatitis fototóxica, las lesiones aparecen tras la primera exposición, son
monomorfas y se caracterizan por eritema intenso, edema y vesiculación en áreas de piel
fotoexpuestas, marcando claramente los bordes de las zonas descubiertas, y onicolisis ungueal. Las lesiones de la fototoxia recuerdan a
un eritema solar exagerado.
En cuanto a la dermatitis fotoalérgica, afecta
a un pequeño porcentaje de personas con
idiosincrasia especial. Aparece con pequeñas
cantidades de la sustancia y dosis pequeñas
de radiación. Las lesiones son más polimorfas
que en la fototoxia (pápulas, vesículas, lesiones eccematosas), y pueden sobrepasar las
zonas descubiertas. Las lesiones se asemejan
al eccema alérgico de contacto.
El diagnóstico diferencial de las dermatitis fotoalérgica y fototóxica debe realizarse con los
eccemas de contacto, fotodermatosis idiopáticas, y sobre todo de quemaduras solares tras
exposición solar intensa, así como con otras
enfermedades fotoinducidas tales como el lupus eritematoso sistémico.
En lo referente al tratamiento, es fundamental
evitar el uso de AINE en la medida de lo posible y la exposición solar, así como el uso de
filtros solares. En lesiones exudativas, lociones
astringentes, lociones calmantes tópicas y, en
dermatitis más intensas, corticoides tópicos.
255
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Protocolos • Alteraciones cutáneas con significación reumatológica
En cuadros graves pueden precisar tratamiento con corticoides sistémicos.
Urticaria/angioedema
La urticaria suele ser el primer síntoma de la
anafilaxia y puede ser un signo precoz de una
reacción alérgica grave, por lo que debe ser
motivo de una estrecha observación. Los AINE
provocan urticaria y angioedema por una alteración del metabolismo del ácido araquidónico, que desencadena un aumento de la permeabilidad vascular y edema y, con menor
probabilidad, por un mecanismo mediado por
IgE. Los AINE suelen tener reactividad cruzada
entre ellos, por lo que se debe suspender la administración de estos fármacos hasta que se
realice el estudio específico. La intolerancia a
AINE, además, puede agravar las urticarias crónicas en casi un tercio de los pacientes. En muchos de estos casos, la prueba de provocación
controlada con el fármaco en niños es negativa, por lo que la reacción es atribuida a otra
causa. En el caso de confirmar el diagnóstico de
alergia a AINE, siempre se debe realizar el estudio de tolerancia a fármacos alternativos.
Síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis
epidérmica tóxica
El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET) son reacciones
mucocutáneas potencialmente fatales que
resultan de la hipersensibilidad a factores precipitantes variados entre los que se encuentran los AINE. Se caracterizan por la presencia
de erosiones mucosas y necrosis epidérmica.
Típicamente, comienzan 1-3 semanas tras el
inicio del tratamiento y ocurren más rápidamente en caso de reexposición al AINE. Las
lesiones mucosas o cutáneas generalmente
están presentes en más de dos sitios y con frecuencia son precedidas en uno a tres días por
fiebre, odinofagia, tos e irritación ocular no
explicables por una enfermedad infecciosa.
La erupción cutánea comienza como máculas
eritematosas poco definidas con un centro
purpúrico oscuro que tienden a confluir, de
forma irregular y tamaño variable. Al inicio
tienen una distribución simétrica en la cara y
la parte superior del tronco, áreas que suelen
ser las más gravemente afectadas. Sobre las
máculas, antes de la confluencia, pueden aparecer vesículas que luego conforman grandes
ampollas, con contenido claro o hemorrágico,
irregulares y fláccidas, que se rompen produciendo extensas áreas denudadas y dolorosas,
con Nikolsky positivo.
Su mortalidad estimada está entre el 5 y el
40%, siendo la sepsis la principal causa de
muerte. Dentro de este espectro patológico,
los pacientes se clasifican según la extensión
del desprendimiento de la epidermis: los casos con un desprendimiento epidérmico inferior al 10% se clasifican como SSJ. Cuando el
desprendimiento cutáneo se sitúa entre el 10
y el 30% se habla de “SSJ en transición a NET”
o de ambas afecciones superpuestas, y cuando
supera 30% de la superficie corporal se habla
de NET.
El tratamiento del SSJ y la NET es de sostén. La
retirada precoz del agente desencadenante es
la única medida que mejora la evolución, por
lo que el diagnóstico precoz es fundamental.
El uso de glucocorticoides es controvertido, y
algunos estudios señalan que podrían empeorar el pronóstico de la enfermedad. Plasmaféresis, ciclosporina A, ciclofosfamida, anticuerpos monoclonales e inmunoglobulinas han
256
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Protocolos • Alteraciones cutáneas con significación reumatológica
sido propuestos para el tratamiento de estas
entidades, pero aún no disponemos de estudios concluyentes.
Manifestaciones cutáneas secundarias al
metotrexato
mucosa oral, que presentan un alto recambio.
Su aparición está en relación con la dosis del
medicamento, y puede ser una indicación para
suspender la terapia.
El uso de ácido fólico durante el tratamiento
puede disminuir este efecto adverso.
Alopecia
Reacciones fototóxicas
La alopecia transitoria de tipo difuso es un
efecto adverso comunicado con metotrexato.
En dosis altas, puede ocasionar efluvium anágeno. La alopecia usualmente es transitoria y
mejora al suspender la medicación.
Estomatitis ulcerada
La estomatitis puede variar desde eritema leve
de la mucosa hasta ulceración de la mucosa
con lesiones que recuerdan las aftas (Figura
15), de bordes muy bien definidos redondeadas y se localizan más frecuentemente en la
mucosa del labio o de la lengua. El mecanismo
de producción de estas lesiones es por toxicidad directa del fármaco sobre las células de la
Figura 15. Lesión oral ulcerada secundaria a
metotrexato
Reacciones fototóxicas han sido comunicadas
como otro efecto adverso del tratamiento con
metotrexato, pero usualmente en dosis altas.
Son similares a las reacciones fototóxicas secundarias a AINE descritas previamente (véase el apartado de reacciones de fotosensibilidad, dentro de las manifestaciones cutáneas
secundarias a AINE).
Hiperpigmentación
La hiperpigmentación provocada por metotrexato suele ser localizada y habitualmente
se relaciona con una reacción fototóxica, en la
que las áreas expuestas a la luz pueden sufrir
un cambio de color por marrón dorado o gris
pizarra. La mayoría de las reacciones cutáneas
suceden de dos a tres semanas del comienzo
del tratamiento y se solucionan de 10 a 12 semanas después de interrumpirlo. El metotrexato puede producir, además, la aparición
de bandas horizontales hiperpigmentadas de
cabello alternadas con cabello de color normal
en las personas de cabello claro.
Manifestaciones cutáneas secundarias a
hidroxicloroquina
La hidroxicloroquina es responsable de algunas manifestaciones cutáneas, dada su alta
257
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Protocolos • Alteraciones cutáneas con significación reumatológica
afinidad por la melanina. Este mismo evento
es el responsable del depósito del medicamento en el epitelio pigmentado de la retina.
La unión de la hidroxicloroquina a la melanina
ocasiona una decoloración negro-azulada de
la piel, el pelo y las uñas. Entre un 10 y un 25%
de pacientes que reciben antimaláricos a largo
plazo desarrollan pigmentación en la cara, el
paladar duro, el cuello, los miembros inferiores, especialmente en la cara anterior de las
piernas, y en los miembros superiores. Usualmente se resuelve al suspender el tratamiento
y, paradójicamente, pueden inducir blanqueamiento del pelo del cuero cabelludo y de la
cara.
Manifestaciones cutáneas secundarias a
corticoides
Los corticoides, cuando son administrados en
forma crónica y, a dosis altas, generan un número considerable y diseminado de estrías,
producto de la ruptura del tejido dérmico. Del
mismo modo aparecen estrías cuando son
aplicados localmente corticoides potentes y
por tiempo prolongado, especialmente en el
área de los pliegues. Las estrías inducidas por
corticoides son más notorias que las habituales, dado su mayor tamaño y profusión. Tienen
color rojo-violáceo, que es más intenso y persistente que en las estrías de otras causas y
predominan en abdomen y mamas.
Se han ensayado múltiples tratamientos para
hacer desaparecer las estrías. Al presente no
existe tal método.
Manifestaciones cutáneas secundarias a
tratamientos biológicos
Psoriasis
Recientemente han sido descritos casos (sobre
todo en adultos) de psoriasis inducida o exacerbada por tratamiento con anti-TNF, sin que
se hayan identificado factores predisponentes
a este tipo de reacción adversa, que afecta por
igual a ambos sexos y no tiene predilección
por ningún grupo de edad. La mayoría de los
pacientes carece de antecedentes. La lesiones
psoriásicas pueden aparecer en cualquier momento del tratamiento anti-TNF y no tienen
porque acompañarse de disminución de los
efectos del tratamiento. El tratamiento concomitante con otros inmunosupresores como
metotrexato o azatioprina no ha demostrado
ser efectivo en la prevención de este tipo de
reacción adversa. Tampoco se han podido relacionar con este tipo de reacciones desencadenantes como infecciones, traumatismos o estrés psicológico, como es el caso de la psoriasis
no inducida por anti-TNF. A nivel histológico e
inmunohistoquímico, los hallazgos son indistinguibles de la psoriasis idiopática.
El riesgo de desarrollo de psoriasis no es igual
para todos los anti-TNF, siendo este de hasta
cinco veces con respecto a los pacientes no tratados, en los casos con adalimuab, cuádruple
en los tratados con infliximab y triple en los
que reciben etanercept.
En cuanto al manejo, la mayor parte de los pacientes mejoran tras el cese del tratamiento
anti-TNF o tras la sustitución por otro anti-TNF
diferente, aunque existe un grupo de pacientes en los que la reacción desaparece sin necesidad de suspender el tratamiento y otro en
258
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Protocolos • Alteraciones cutáneas con significación reumatológica
los que las lesiones persisten a pesar del cese
del tratamiento. Se recomienda que los pacientes con sospecha de psoriasis inducida por
anti-TNF sean enviados al dermatólogo para
confirmación histológica para excluir otras alteraciones cutáneas. La mayoría de los pacientes responden al tratamiento estándar de la
psoriasis y las lesiones pueden llegar a resolverse sin necesidad de suspender el tratamiento anti-TNF. Cualquier paciente con lesiones graves, presentación eritrodérmica,
lesiones que afecten significativamente a la
calidad de vida o aquellas que, por alguna circunstancia, le sean intolerables, debe detener
su tratamiento anti-TNF y recibir tratamiento
antipsoriásico agresivo por un dermatólogo. Si
las lesiones afectan a menos del 5% del área
corporal total y el paciente desea continuar
con el tratamiento anti-TNF, se recomienda
tratamiento tópico con corticoides, queratolíticos y análogos de vitamina D. Aquellos que
padecen psoriasis pustulosas o cuyas lesiones
afectan a más del 5% de la superficie corporal
total, deben ser tratados con tratamiento tópico, fototerapia con rayos ultravioleta y fármacos sistémicos como metotrexato, retinoides y cicosporina. El cambio de terapia
anti-TNF o la suspensión de este tratamiento
deben ser considerados si no hay respuesta al
tratamiento o aquélla es insuficiente.
Lupus-like
La histopatología de las lesiones cutáneas es
similar a la de aquellas lesiones de LE no inducido por fármacos.
No hay alteraciones de laboratorio específicas
para este trastorno y únicamente encontramos las mismas alteraciones analíticas que
podríamos hallar en un lupus no inducido por
medicamentos. Se ha demostrado que etanercept, infliximab y adalimumab pueden inducir
la formación de autoanticuerpos, encontrándose ANA en el 79-100% y anti-ADN en el 7292% de los casos. Más de la mitad de los pacientes presenta hipocomplementemia y las
citopenias ocurren en el 2-61% de los pacientes, según los diferentes estudios. Aunque la
afectación renal en el síndrome lupus-like inducido por fármacos es excepcional, debemos
vigilar las anomalías en el sedimento urinario,
la proteinuria y la elevación de creatinina que,
de producirse, son indicativas de biopsia renal.
Las diferencias en estructura y farmacocinética entre los anti-TNF contribuyen a la variable
tasa de incidencia de síndrome de lupus-like
inducido por los distintos fármacos.
Actualmente no hay recomendaciones para la
prevención de este efecto adverso.
En casi todos los casos, los síntomas del síndrome lupus-like desaparecen al detener el
tratamiento y la mayoría de los pacientes normalizan o disminuyen sus niveles de autoanticuerpos. El tiempo desde la suspensión del
tratamiento hasta la resolución de los síntomas varía desde semanas hasta seis meses.
Además, no se ha comunicado hasta el momento, ningún caso de recidiva tras la suspensión del tratamiento anti-TNF y la resolución
de la clínica.
El tratamiento debe adecuarse a la severidad
de la presentación clínica. El tratamiento antiTNF no debe suspenderse necesariamente si
la presentación clínica es leve y bien tolerada;
mientras que es obligatorio hacerlo en pacientes con afectación de órganos; en estos últimos se utilizarán además corticoides, hidroxi-
259
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Protocolos • Alteraciones cutáneas con significación reumatológica
cloroquina e inmunosupresores si son
precisos. Además, la formación de autoanticuerpos aislada no es indicación de detener el
tratamiento.
En cuanto a la posibilidad de cambiar el tratamiento por otro fármaco anti-TNF, por el momento hay poca evidencia para apoyar o negar
su seguridad, aunque se han publicado casos
de pacientes en los que el cambio se ha llevado a cabo, sin recurrencia de los síntomas en la
mayor parte de ellos. Incluso se han descrito
casos en los que se reintrodujo el mismo antiTNF una vez resuelta la reacción, sin recurrencia de la misma.
pondilitis anquilosante, enfermedad de
Crohn, artritis idiopática juvenil, artritis
psoriásica y artritis reumatoide. Es cuatro veces más frecuente en mujeres que en varones
y el tiempo de aparición del efecto desde el
inicio del tratamiento oscila en los casos descritos entre 10 días y 54 meses.
Para poder diagnosticar de síndrome lupuslike inducido por anti-TNF necesitamos uno o
más síntomas compatibles con lupus eritematoso (LE), exposición a anti-TNF en el momento de aparición de la reacción, ausencia de
historia previa de LE, y resolución de la clínica
tras la suspensión del tratamiento.
El síndrome lupus-like inducido por anti-TNF
es bastante poco frecuente. Los dos agentes
más implicados en su aparición son etanercept e infliximab, aunque también se han descrito algunos casos con adalimumab. Este
efecto ha sido observado en pacientes, fundamentalmente adultos, que recibían tratamiento anti-TNF para diversas patologías: es-
Aproximadamente la mitad de los pacientes
que desarrollan este síndrome, lo hacen únicamente con manifestaciones cutáneas, junto
con ANA o anti-ADN positivos. La otra mitad,
desarrollan un lupus completo, es decir, cumplen al menos cuatro criterios diagnósticos de
los once criterios de LES.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
•Cassidy JT, Petty RE. Systemic connective tissue
diseases. En: Textbook of Pediatric Rheumatology, 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;
2011. p. 315-478.
•Ariza Gómez SA, Iglesias Gamarra A, Restrepo
Suárez JF. Reacciones adversas cutáneas durante la terapia con medicamentos antirreumáticos. Rev Colomb Reumatol. 2002;9:148-55.
•Cassidy JT, Petty RE. Systemic connective tissue
diseases. En En: Textbook of Pediatric Rheumatology, 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;
2011. p. 479-558.
•Collamer AN, Battafarano DF. Psoriatic Skin Lesions Induced by Tumor Necrosis Factor Antagonist Therapy: Clinical Features and Possible Immunopathogenesis. Semin Arthritis Rheum.
2010;40:233-40.
260
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Protocolos • Alteraciones cutáneas con significación reumatológica
•Crosi A, Borges González S, Estévez Carrizo F.
Reacciones adversas medicamentosas graves:
síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Rev Med Urug. 2004;20:172-7.
•Distler M, Distler J, Ciurea A, Kyburz D, MüllerLadner U, Reich K, et al. Evidence-based therapy
of Raynaud’s syndrome. Z Rheumatol. 2006;
65:285-9.
•Giménez Arnau AM. Enfermedad de Kawasaki.
En: Actualidad dermatológica. Barcelona; 1996.
p. 845-58.
•Gónzalez Pascual E. Manifestaciones cutáneas
de las enfermedades reumáticas En: Manual
práctico de Reumatología pediátrica. Barcelona:
Menarini; 1999. p. 725-51.
•Ibáñez Sandín MDP. Urticaria y angioedema. Pediatr Integral. 2005;8:595-606.
•Paller AS, Mancini AJ. Collagen vascular disorders. En: Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 497527.
•Paller AS, Mancini AJ. Vasculitic disorders. En:
Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 483-96.
•Telechea H, Speranza N, Giachetto G, Pírez MC.
Síndrome de Stevens Johnson: una enfermedad
habitualmente producida por medicamentos.
Arch Pediatr Urug. 2008;79:229-34.
•Williams VL, Cohen PR. TNF alpha antagonistinduced lupus-like syndrome: report and review
of the literature with implications for treatment
with alternative TNF alpha antagonists. Int J
Dermatol. 2011;50:619-25.
•Young III RJ, Gilson RT, Yanase D, Elston DM. Cutaneous sarcoidosis. Int J Dermatol. 2001;40:
249-53.
261
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172