Prescripción responsable Nancy E. Morden, M.D., M.P.H., Lisa M. Schwartz, M.D., Elliot S. Fisher, M.D., M.P.H. y Steven Woloshin, M.D. Del Instituto Dartmouth para la política sanitaria y la práctica clínica (N.E.M., L.M.S., E.S.F., S.W.) y el Centro Médico Dartmouth Hitchcock (N.E.M.), ambos en Lebanon, New Haven, el Departamento de Medicina Comunitaria y Familiar, Escuela de Medicina Geisel en Datmouth, Hanover, New Haven (N.E.M., L.M.S., E.S.F., S.W.) y el Grupo de Asuntos de Resultados de Veteranos, White River Junction, Vertmont (L.M.S., S.W.) N Engl J Med 2013, 369 (4): 299-302, July 25, 2013 Los médicos gastan mucho tiempo tratando cifras - tensión arterial, niveles de colesterol, niveles de hemoglobina glicosilada. Las guías de práctica profesional, la propaganda farmacéutica y las campañas de salud pública enseñan a los médicos y a los enfermos que unas cifras mejores significan un éxito. Lamentablemente, las cifras mejores no traducen de forma fiable lo que en realidad importa: que los enfermos se encuentren mejor y vivan más tiempo. A menudo, el beneficio en términos salud que se obtiene al lograr un objetivo depende de la forma en que esto se logre. Cuando los médicos se esfuerzan por lograr objetivos numéricos sin dar preferencia a las diferentes pautas de tratamiento que existen, los pacientes pueden recibir medicamentos menos efectivos, menos seguros o incluso innecesarios. Muchas criterios de medida de calidad asistencial preconizan un enfoque basado en objetivos numéricos. Por ejemplo, las medidas del rendimiento respecto a los objetivos de control de la hipertensión arterial, tal como las define el Healthcare Effectiveness Data and Information Set (Conjunto de Datos e Información sobre la Efectividad de la Sanidad) (HEDIS) y el Physician Quality Reporting System (Sistema de Información de la Calidad de los Médicos) (PQRS), se cumplen si se logra una tensión arterial por debajo de 149/90 mmHg. tras el tratamiento con cualquier medicación hipotensora, sin intentar usar medidas de dieta y ejercicio (ver la tabla). Los medicamentos son la forma más rápida y más fácil de lograr un objetivo. Los objetivos respecto a las medidas de control del colesterol se cumplen si el nivel colesterol de lipoproteinas de baja densidad (LDL) se consigue que esté por debajo de 100 mg. por decilitro en enfermos con enfermedad coronaria, empleando ezetimibe, antes de emplear la sinvastatina, aunque sólo ésta última se ha demostrado que reduce el riesgo de infarto de miocardio. De forma similar, en lo referente a los enfermos con diabetes, la meta de eficacia se puede cumplir si el nivel de hemoglobina glicosilada baja por debajo del 8% con Pioglitazona sin haber usado antes la Metformina. De esta forma, se premia a los clínicos por emplear un fármaco menos efectivo y menos seguro. La Pioglitazona y las demás Tiazolidindionas tienen una lista negra de advertencias que indican que pueden causar o exacerbar insuficiencia cardiaca congestiva; nunca se ha demostrado que mejoren los resultados finales y cuestan siete veces más que la Metformina genérica1. La primera línea de defensa contra la mala prescripción debería ser el compromiso de los médicos con un ejercicio de la profesión responsable, con base científica. Lamentablemente, con frecuencia los clínicos prescriben medicaciones que mejoran determinadas cifras sin realmente mejorar la salud. Según los datos de la empresa IMS Health, en 2011, los clínicos de Estados Unidos rellenaron 14,6 millones de recetas, por un valor de 2.500 millones de dólares (1.900 millones de euros) de medicinas con Ezetimibe, frente a 98 millones de recetas de Simvastatina, por un valor de 391 millones de dólares (300 millones de euros). También hicieron 13,8 millones de recetas de Tiazolidindionas, por un valor de 4.300 millones de dólares (3.300 millones de euros) en comparación con 67 millones de recetas de Metformina, por un valor de 1.400 millones de dólares (1,075 millones de euros). Más de 500.000 recetas de Tiazolidindionas, fueron de Rosiglitazona, que se ha retirado en Europa y restringido en Estados Unidos por cuestiones de seguridad. Los vademecums estadounidenses cada vez incluyen más medicinas que, como éstas, se aprobaron sobre la base de resultados respecto a parámetros que no son los que realmente importan ("surrogate outcomes") y que tienen efectos colaterales que no están bien analizados. Para evitar que se favorezca la mala prescripción, deberíamos poner frente a frente con más precisión las medidas de calidad con el fundamento científico de las prescripciones. La tabla subraya criterios de medida de calidad que se usan con frecuencia y que abarcan un amplio espectro de aspectos respecto a lo que estimulan la responsabilidad; sugerimos que se revisen las que pensamos que no promueven adecuadamente que los que prescriben traten de adoptar opciones con base científica y efectivas respecto a su coste. Aunque algunos médicos puedan no estar de acuerdo con algunas sugerencias concretas, nuestro principal interés está en el principio de pasar de medidas de calidad basadas en las cifras a medidas que se adapten a los objetivos terapéuticos con el mayor grado posible de base científica y que estimulen el empleo de los medicamentos y tratamientos no medicamentosos más seguros, más efectivos y de menor coste. Por ejemplo, los medios para controlar la tensión arterial podrían revisarse para estimular un mayor grado de responsabilidad. Las metas se cumplen si la medida de la tensión arterial más reciente está por debajo de140/90 mmHg. Dado el hecho de que la tensión arterial en algunos enfermos, en particular los que tienen hipertensión leve, mejora adecuadamente con cambios en los hábitos dietéticos y de ejercicio, el criterio de medida de calidad debería premiar a los clínicos que ensayen el tratamiento no medicamentoso de entrada durante un periodo de tiempo determinado; este tipo de enfoque podría ser el más adecuado en casos de hipertensión diagnosticada recientemente. Si con él, no se logra el objetivo, el criterio de medición debería especificar que se usasen fármacos de primera línea, por ejemplo los diuréticos tiazídicos, conforme con las guías de práctica clínica de base científica. También deberían tener en cuenta los otros problemas simultáneos de los enfermos, por ejemplo, especificando el uso como medicamento de primera línea de de un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) en pacientes con diabetes. Asimismo, los objetivos deberían modificarse de acuerdo con la edad del enfermo, por ejemplo, un objetivo de 150/80 mmHg. para enfermos de 80 años o más, que viene avalado por la reducción de la mortalidad por todas las causas en el ensayo "Hipertensión en los muy viejos" (Hypertension in the Very Elderly Trial)2. Se necesitan revisiones similares de las medidas de eficacia respecto a la diabetes. Como hay poco consenso respecto a la mejor opción de tratamiento salvo la Metformina, los criterios de medida de calidad deberían premiar a los médicos que la usan inicialmente y penalizar a los que usan de entrada o usan de manera desproporcionada medicamentos como la Pioglitazona, a la vista de su lista negra de advertencias negativas. Para acomodarse a las preferencias de los médicos y de los enfermos, las sanciones deben tener como meta el uso de Piolitazona por parte de los médicos para una gran parte de sus enfermos diabéticos, por ejemplo que dicho uso exceda del percentil 75 de otros prescriptores similares. Algunos criterios de medición de calidad proporcionan un modelo de prescripción responsable. Algunos demandan el uso de medicinas de eficacia demostrada, por ejemplo, el uso de estatinas para el control de los lípidos en la enfermedad coronaria o de betabloqueantes tras el infarto de miocardio. Otros criterios de medida requieren la prescripción de medicamentos específicos dentro de un grupo (Bisoprolol, Carvedilol, o Metoprolol de liberación prolongada) para pacientes con disfunción ventricular izquierda sistólica, porque los mismos reducen la mortalidad. Otros criterios premian que se eviten medicamentos que, o no ayudan o pueden causar daño, por ejemplo, no recetar antibióticos los tres primeros días tras el diagnóstico de una infección respiratoria o evitar los antidepresivos tricíclicos, los antipsicóticos o los inductores del sueño en pacientes con historia de caídas. Hay ejemplos del grado de detalle y de precisión que es posible en las mediciones de calidad y que van a promover la prescripción con base científica. Los que financian la sanidad podrían acelerar la puesta en marcha de la prescripción responsable. La tabla ofrece un punto de partida para la revisión de los criterios de medición existentes. Además los que financian podrían promover y facilitar criterios de medición menos onerosos mediante el análisis de las reclamaciones. Aunque las reclamaciones y las revisiones son la base de algunos criterios de medición de la calidad, muchos de los cumplimientos se evalúan mediante la publicación en la Web. Los financiadores proporcionan a los consultorios listas de pacientes con criterios de medida específicos y los grupos de médicos o las instituciones revisan las historias clínicas e informan de los cumplimientos de acuerdo con las definiciones del tipo de cuidado que se considera que es el ideal. Este es el enfoque que usan los Centros de Medicare* y Medicaid** para las organizaciones responsables de asistencia (ACO) y los Sistemas de Información de la Calidad de los Médicos (PQRS). Como las organizaciones como las ACO son las responsables de ciertas poblaciones concretas, quienes las financian, pueden controlar la calidad mediante los análisis de las reclamaciones. La calidad de la prescripción es especialmente accesible a este enfoque. Las mediciones del cumplimiento que se basan en las reclamaciones de las prescripciones pueden tener en cuenta, por ejemplo, la proporción de tratamientos de segunda línea respecto a opciones de primera línea o la proporción de medicamentos de marca respecto a genéricos, en las clases de fármacos en las que existen gran cantidad de genéricos. La monitorización podría permitir la eficiente valoración de la respuesta de los clínicos a las nuevas advertencias relativas a problemas de los medicamentos, y el análisis de las reclamaciones podría cuantificar la adherencia a largo plazo a los medicamentos seguros y eficaces. Los criterios de prescripción responsable puede incorporar también el coste. Aunque algunos de los financiadores pueden hacer a los que prestan la asistencia responsables del gasto de las prescripciones, los programas de Sistemas de Gestión de Contratos (CMS o Contract Management Systems) todavía no lo hacen. Los cálculos de los ahorros compartidos de los CMS se basan generalmente sólo en los gastos en los enfermos ingresados y ambulatorios, pero eso no impide que se puedan incluir los gastos de las prescripciones entre los criterios de calidad. Aunque la decisiones de prescribir deberían estar guiadas, en principio, por la seguridad y la eficacia, el coste puede ser un adecuado elemento de desempate entre medicamentos con iguales seguridad y eficacia. El tomar en consideración los costes puede también desanimar a usar de fármacos de marca recientemente aprobados que carecen de ventajas de seguridad y eficacia, fármacos con fallos potenciales que han tenido menos tiempo para que se detecten. Según la cobertura de los seguros va creciendo, debemos asegurarnos de que el hecho de tener más acceso a los medicamentos que pueden prescribirse aporta mejor salud, no más perjuicios. Es bien conocida la necesidad de lanzar criterios de medición del cumplimiento de pautas de actuación como avances de la reforma sanitaria3. De forma ideal deberíamos evaluar resultados que los enfermos valoran pero, por razones de viabilidad, sin embargo muchos de los criterios de medida de la calidad se centran en parámetros finales que no son los que importan, sino en otros sucedáneos. Para mejorar la salud, esos parámetros deben tener una base científica fuerte y es importante cómo se llega a la misma. Perfeccionar los criterios para incorporar el mejor fundamento científico y el concepto de una prescripción responsable podría promover el uso de los medicamentos más seguros y eficaces, poner más de acuerdo los criterios con nuestras responsabilidades profesionales e incrementar al máximo la probabilidad de que, cumpliendo criterios de actuación derivados de los objetivos finales, eso va a dar lugar a una mejora de la salud de la población. _______________________________________________ * Programa de cobertura de seguridad social administrado por el gobierno de Estados Unidos, el cual provee atención médica a todas las personas mayores de 65 años o más jóvenes consideradas discapacitadas debido a graves problemas de salud, como cáncer, insuficiencia renal con necesidad de diálisis, etc. El programa también financia los programas de formación de médicos residentes en Estados Unidos. Medicare opera como un seguro de personas. (N. del T.) ** Programa de seguros de salud del Gobierno de Estados Unidos para la gente necesitada. Presidente de los Estados Unidos Lyndon B. Johnson estableció Medicaid, una parte del Social Security Act. Medicaid y el Children’s Health Insurance Program (CHIP) sirve más de 31 millones de niños. (N. del T.) TABLA.- Criterios de medición de calidad seleccionados que estimulan diferentes niveles de prescripción responsable Criterio Objetivo Criterios que estimulan la prescripción poco responsable Comentario Control de la hipertensión (HEDIS, PQRS) TA < 140/90 mmHg. en enfermos de 18 a 85 años de edad -Premiar un intento de dieta y ejercicio para los hipertensos recién diagnosticados. -Usar guías de base científica para asignar los tipos de medicamentos a la primera, segunda y tercera línea, teniendo en cuenta los problemas simultáneos (V.g. diabetes o insuficiencia cardiaca). -Modificar los objetivos del tratamiento según la edad del enfermo (V.g. <150/80 para ≥ 80 años) Manejo del colesterol para pacientes con problemas cardiovasculares (HEDIS, PQRS) Control del colesterol LDL (<100 mg./dL.) -Premiar el uso de estatinas como primera línea sobre otros hipolipemiantes. -Penalizar el uso inicial de derivados de ezetimibe u otros fármacos que no tienen beneficios clínicos probados (frente a beneficios sucedáneos). Atención de conjunto de la diabetes (HEDIS) Control de la hemoglobina glicosilada (<8%) -Premiar un intento de dieta y ejercicio para los recién diagnosticados -Premiar el uso de Metformina como primera línea. -Penalizar el uso inicial o desproporcionado de fármacos que no tienen beneficio clínico demostrado o que tiene avisos de inconvenientes. En cierta población seleccionada (<7,0%) Uso de aspirina u otros antitrombóticos en enfermedad isquémica vascular. (ACO, PQRS) Use of aspirin or another antithrombotic in ischemic vascular disease: (ACO, PQRS Uso documentado de aspirina u otro agente antitrombótico -Premiar el uso de aspirina como primera línea sobre otros agentes antitrombóticos (V.g. Clopidogrel) Criterios que estimulan una prescripción en parte responsable Control de lípidos en coronariopatías (ACO, PQRS) Bien LDL colesterol < 100 mg./dL o ambos el LDL colesterol ≥ 100 mg./dL y un plan documentado de lograr los < 199 mg./dL, que comprenda, como mínimo, la receta de una estatina. Debe incluir evidencia documentada de una discusión de modificación del estilo de vado -Premiar el uso de primera línea de estatinas que se ha probado que reducen la mortalidad Criterios que estimulan la prescripción completamente responsable Persistencia de tratamiento β-bloqueante tras infarto de miocardio. (HEDIS) Prescripción de β-bloqueantes no selectivos, cardioselectivos o ambos al alta (al menos para 135 días en los 180 días tras el alta). Tratamiento β-bloqueante de la disfunción sistólica del VI (ACO) Prescripción de β-bloqueante (Bisoprolol, Carvedilol o Metoprolol de liberación prolongada) Evitar el tratamiento antibiótico en adultos con bronquitis aguda (HEDIS, PQRS) No prescribir antibióticos en o dentro de los 3 días desde la fecha de comienzo del episodio. Evitar las interacciones potencialmente nocivas de medicamentos con enfermedades en el anciano. (HEDIS, PQRS) ·No prescribir antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos ni inductores del sueño a pacientes con historia de caídas. ·No prescribir antidepresivos tricíclicos ni anticolinérgicos en enfermos con demencia. ·No prescribir AINES o AINES selectivos COX-2 a enfermos con insuficiencia renal crónica. - Está científicamente probado que la prescripción de cualquier β-bloqueante reduce la mortalidad tras el infarto de miocardio. El criterio se refiere a la persistencia, no sólo a la iniciación. -Está científicamente probado que la prescripción de estas medicaciones específicas reduce la mortalidad entre enfermos con insuficiencia cardiaca congestiva. - Se trata de un enfoque con base científica de la bronquitis aguda (V.g. Evitar el uso de antibióticos para infecciones virales). La flexibilidad permite revisar el plan al cabo de tres días. -Este criterio ilustra el nivel de detalle que se puede lograr en las medidas de calidad, tanto para fármacos específicos como poblaciones específicas de enfermos. ____________________________________________________________________________________________________________________ * COX-2 = ciclooxigenasa 2, LDL = Lioproteina de baja densidad y AINES = Antiinflamatorios no esteroideos. BIBLIOGRAFÍA 1. Actos (pioglitazone hydrochloride tablets: prescribing information. Silver Spring, MD: Food and Drug Administration, 2007 (http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/ label/2007/021073s031lbl.pdf). 2. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358:1887-98. 3. Fisher ES, McClellan MB, Safran DG. Building the path to accountable care. N Engl J Med 2011;365:2445-7. DOI: 10.1056/NEJMp1301805 Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society. Traducción: Diego Reverte Cejudo Jefe de Servicio de Medicina Interna (Jubilado) Hospital General de Segovia