23.- PROTOCOLO DE MANEJO DE LA CARDIOPATIA ISQUÉMICA EN LA PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN Dr. Agustín Tobaruela. Sección de Cardiología. Dra. Mº Reyes Alcaucer. Servicio de Medicina Interna. Dra. Ana Mª Mata Martín. MIR Medicina Interna. 1ª parte: MANEJO DEL PACIENTE CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ASCENSO DEL ST INTRODUCCIÓN Se define IAM como la necrosis de una zona del miocardio como consecuencia de isquemia aguda y mantenida. El diagnóstico se basa en la clínica (dolor precordial) y en el ECG (elevación del ST) que permiten la detección rápida para instaurar cuanto antes una estrategia de reperfusión coronaria. Posteriormente, apoya el dco. los datos de laboratorio (CPK y CPK-MB) CRITERIOS DE INGRESO Y DESTINO DEL PACIENTE 1. Pacientes con IAM de menos de 24 horas de evolución, serán ingresados en la UCI o UC (Unidad Coronaria); cuando esto no sea posible por falta de camas, el paciente permanecerá en área de hospitalización sustitutoria que permita la monitorización contínua del ECG y con posibilidad de desfibrilación inmediata y medidas de RCP. 2. Pacientes con IAM de más de 24 horas de evolución que no han presentado complicaciones, podrán ingresar en la UCI/UC o en planta de hospitalización, según las necesidades del servicio. 3. En pacientes ancianos (> 80 años), el ingreso en UCI/UC dependerá de la calidad de vida previa y/o presencia de alguna complicación subsidiaria de tratamiento intensivo. 4. En pacientes con patología de base grave, se individualizará el ingreso en UCI/UC. 5. Los pacientes con IAM ingresados en UCI/UC, pasarán a planta de hospitalización tras 4872 horas sin complicaciones. TRATAMIENTO EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN Medidas generales: Aumentar progresivamente el nivel de movilización. Dieta ligera, pobre en sal y grasas. Mantener vía venosa las primeras 24 horas, aunque se inicie la medicación v.o. Tratamiento farmacológico: Inicio de la Prevención 2ª: control de FRCV y fcos. cardioprotectores (AAS, betabloqueantes e IECA). Antiagregantes: ASPIRINA en dosis de 75-325 mg/día, 1ª dosis 375 mg. Reduce la mortalidad total, cardiovascular y por infarto, así como por reinfarto y por AVC. TRIFUSAL, TICLOPIDINA O CLOPIDOGREL, si hipersensibilidad o intolerancia GI mayor al AAS. Betabloqueantes: Uso sistemático en todos los pacientes con IAM, fundamentalmente si existe disfunción VI). PROPRANOLOL 120-400 mg/día y 160 retard mg/12-24 h. ATENOLOL 50-100 mg/12-24 h. y CARVEDILOL 6,25- 25mg/12-24 h. IECA: en pacientes con IAM anterior o con disfunción VI (FE<40%) en las primeras 24 horas, CAPTOPRIL 6.25-12.5 mg/8h. hasta 50 mg/8h. ENALAPRIL: dosis inicial 2.5 mg hasta 40 mg/ día. Nitratos: En las primeras 24 h en pacientes con IAM e HTA, insuficiencia cardiaca o angina, y más allá de ese tiempo en angina recurrente o fallo VI. Mantener 3-4 días tras la retirada de la NTG i.v. para evitar efecto rebote. Antagonistas del calcio: No han demostrado utilidad en la reducción de la mortalidad. Control del angor postinfarto o control de la respuesta ventricular en la FA cuando están contraindicados los B-bloqueantes. No utilizar verapamil o diltiazem si existe disfunción VI (FE<40%), sí pueden emplearse dihidropiridinas. Anticoagulación: Su uso rutinario no ha demostrado aumento de la supervivencia. Se recomienda Heparina sódica i.v. o HBPM a dosis anticoagulantes en pacientes con alto riesgo de embolismo sistémico (FA, embolia previa, IAM anterior con aquinesia extensa o trombo intracavitario). En pacientes que reciben fibrinolísis con r-tPA, se mantiene heparina i.v durante 4-5 días. Revascularización miocárdica: Revascularización percutánea (ACTP): a) Enfermedad de 1 vaso. b) Enfermedad multivaso con lesiones favorables, sobre todo si existe algún factor asociado de morbimortalidad quirúrgica. Revascularización quirúrgica: a) Enfermedad del tronco común izquierdo. b) Enfermedad de 3 vasos (sobre todo en presencia de disfunción VI) y DA proximal. c) Enfermedad multivaso con 1 o más lesiones desfavorables para ACTP COMPLICACIONES DEL IAM Insuficiencia cardiaca.(Figura 1) La base del tto. (*) son los diuréticos y los vasodilatadores (la NTG reduce la precarga y los IECA disminuyen la poscarga y mejoran el remodelado ventricular). Bradiarritmias: ATROPINA i.v. cuando son sintomáticas o se asocian a hipotensión, isquemia o ritmo de escape ventricular. MP transitorio si no hay respuesta a la atropina, en el BAV completo o Mobitz II y asistolia transitoria. Figura 1. Manejo de la insuficiencia cardíaca como complicación del IAM UCI/UC (shock cardiogénico) No controlada ICC Ecocardio (1 sem aprox) Tto médico * Controlada Coronariografía FE< 40% FE> 40% Descartar complicaciones Mecánicas Ecocardio Manejo como IAM no complicado Taquiarritmias: FA y Flutter: Con inestabilidad hemodinámica cardioversión eléctrica sincronizada (100 J). En caso de respuesta ventricular rápida , Digital y/o Amiodarona o Betabloqueantes i.v. Taquicardias ventriculares: En las primeras 24-48 h no tienen implicación pronóstica. En la fase tardía conlleva mal pronóstico. Figura 2: Manejo de las TV en el postIAM. FV TV sostenida polimorfa TV sostenida polimorfa Bien tolerada Coronariografía Valorar EEF Choque eléctrico asíncrono 200J 200-300J 360J Mal tolerada Choque 100J Fcos antiarrítmicos o CVE síncrona 50J Revascularización TV inducible DAI (monomórfica sostenida) Comunicación interventricular: Diagnóstico por ecocardio, requiere traslado para cirugía urgente. Insuficiencia mitral aguda: También precisa diagnóstico por eco y traslado a cirugía urgente. Rotura de la pared libre ventricular: Taponamiento cardiaco masivo. Aneurisma ventricular: Ocasionalmente requieren tto quirúrgico. Trombosis intraventricular: Anticoagulación durante 3-6 meses. Pericarditis: El tto consiste en reposo y AAS a dosis altas (1,5-2 gr/ día),; no es necesario suspender la anticoagulación si no existe derrame pericárdico significativo; Sd. de Dressler: Aparición más tardía, , etiología inmunológica; se acompaña de síntomas sistémicos Responde al mismo tto . Angor postinfarto: (Figura 3) La angina que aparece entre las 24 h y los 30 días post-IAM son claro marcador de mal pronóstico. Indicación de cateterismo inmediato. Reinfarto: . El manejo no difiere de un primer IAM, debiéndose tomar con prontitud las medidas encaminadas a la revascularización. Infarto de ventrículo derecho: Traslado a la UCI/UC para monitorizar PCP (SwanGanz). El tto. se basa en aumento de la precarga con volumen y aminas vasoactivas si fuese necesario (dopamina, dobutamina) ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO: Figura 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN EL POSTINFARTO 1. Analítica Completa: Se realizará una 1ª determinación de lípidos, aunque tienen poca utilidad en la fase aguda. 2. ECG: Al ingreso en planta. Si no hay complicaciones, no es necesario repetirlos 3. Rx tórax Figura 3. Manejo del angor postinfarto. Cambios ECG Angor postinfarto Tto convencional (antiagregantes, nitriros B-bloqueantes) Heparina Coronariografía Recurrente Sin cambios en ECG (+) Pba. Esfuerzo (+) Estabilización P.Esfuerzo no Concluyente o No realizada P.Esfuerzo (-) E. Isotópico de perfusión. miocárdica (-) Tto. médico Prevención 2ª 4. Ecocardiografía (2D-Doppler): En los días 3-5 postinfarto. Buena FE > 50% 5. Ventriculografía isotópica: Alternativa a la ecocardio para valorar la FE cuando hay dificultades técnicas. 6. Prueba de esfuerzo (Ergometría) : En todos los pacientes, limitada por síntomas, a partir de los días 5-7, con finalidad pronóstica, para prescribir el tto médico y la actividad física. Contraindicada en caso de ICC o angor recurrente. 7. Estudio isotópico de perfusión miocárdica: En caso de incapacidad física del paciente o con alteraciones de la repolarización en el ECG basal o que reciben tto con digoxina. En algunos casos, también si la ergometría no es concluyente, individualizando en cada caso en concreto. 8. Coronariografía: Indicaciones - Angina postinfarto con cambios ECG o alteraciones hemodinámicas - Disfunción VI severa - Isquemia severa inducida por estrés - Arritmias ventriculares graves tardías Iniciar previamente tto con clopidogrel 300 mg el 1º día y continuar con 75 mg/día con vistas a la posibilidad de revascularización percutánea. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA - Los pacientes sin datos basales de alto riesgo que cursan con signos de reperfusión tras trombolísis o ACTP pueden ser dados de alta precozmente (a partir de 4º día), siempre que la FV sea buena, no hayan presentado complicaciones y haya superado p. de esfuerzo submáxima, para realizar posteriormente una máxima pasados 7 días post IAM. - Los pacientes con ACTP 1ª no necesitan pruebas de provocación de isquemia, si los restantes vasos coronarios son normales. - Los tratados con trombolísis o con lesiones en otros vasos, deben someterse a estratificación del riesgo. - Los pacientes que no han presentado signos de reperfusión o no han sido tratados con trombolísis, permanecerán ingresados al menos hasta el 7º día, por mayor riesgo de complicaciones. MANEJO DE LOS PACIENTES DESPUÉS DEL ALTA HOSPITALARIA Prevención 2ª: Control de los FRCV: Dieta y educación sobre la actividad que puede realizar. Control de TA, Si es posible con B-bloqueantes o IECA Figura 4. Estratificación del riesgo postinfarto. IAM 48-72 h 6-10 días Prevención 2ª Movilización FRCV Rehabilitación Fármacos UCI/UC Fibrinolísis/ACTP* Antiagregantes Betabloqueantes PLANTA Alta (tto médico) Bajo riesgo Estratificación del riesgo Ecocardio P.Esfuerzo Riesgo P.esfuerzo no realizada o no concluyente E.perfusión miocárdica ** Riesgo Angor post-IAM ICC refractaria Arritmias ventriculares recurrentes * Coronariografía EEF Si ACTP con éxito sin que existan más lesiones, no precisa p. esfuerzo ** Se puede retirar betabloqueantes y repetir p.esfuerzo Control de dislipemias, las ESTATINAS han demostrado beneficio en pacientes con IAM con cifras elevadas de colesterol (> 250 mg/dl) y en aquellos con colesterol normal. Se recomienda repetir perfil lipídico a los 2 meses. Abandono del tabaco. Fármacos cardioprotectores: AAS, Betabloqueantes, IECA Revisiones periódicas: Por su cardiólogo correspondiente y médico de cabecera. Se mantendrá el régimen terapéutico iniciado en el hospital. Control de la aparición de nuevos eventos y la clase funcional. 2ª Parte: MANEJO DE PACIENTES CON ANGINA INESTABLE / INFARTO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST INTRODUCCIÓN Se considera angina inestable: a) Angina de reposo; incluye la angina variante de Prinzmetal (vasoespasmo coronario con elevación reversible del ST) y la angina prolongada. b) Angina de reciente comienzo grave (grados III-IV) c) Angina progresiva (aumento en la duración, intensidad, frecuencia de las crisis o cambios en el grado funcional). d) Angina postinfarto (durante el 1º mes, excluyendo las primeras 24 horas) La angina de reposo por aumento de las demandas de oxígeno (crisis HTA, taquiarritmias) no se considera inestable, ya que el tratamiento y el pronóstico son diferentes. Clasificación de la angina inestable según Braunwald: Severidad A B C I Angina de reciente comienzo o angina progresiva: no dolor en reposo IA IB IC II Angina de reposo en el último mes, pero no en las 48h previas (angina A IIB IIC de reposo subaguda) III Angina de reposo en las últimas 48h (angina aguda de reposo) IIIA IIIB IIIC A Angina que se desarrolla en presencia de condiciones extracardíacas que intensifican la isquemia miocárdica (angina inestable secundaria) B Angina que se desarrolla en ausencia de condiciones extracardíacas (angina inestable primaria) C Angina que se desarrolla dentro de las 2 primeras semanas después de un IAM (angina inestable postinfarto) CRITERIOS DE INGRESO Y DESTINO DEL PACIENTE Estratificación inicial del riesgo: El riesgo en este grupo de enfermos se refiere a la probabilidad de muerte, desarrollo de IAM, isquemia refractaria o arritmias ventriculares en los 30 días siguientes. 1. Grupo de alto riesgo: presentan alguno de los siguientes criterios: Inestabilidad hemodinámica: shock, edema agudo de pulmón, hipotensión o insuficiencia mitral Angina recurrente con tto adecuado. Angina de reposo con cambios del ST > 1 mV durante la crisis. Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST Troponina T> 0,1 (10 veces su valor normal) Angina postinfarto Arritmias ventriculares graves FEVI < 0,35 2. Grupo de riesgo intermedio: no presentan ninguno de los criterios anteriores, pero sí algunas de las siguientes circunstancias: Angina de reposo o prolongada con cambios en el ECG en las 24-48 horas previas. Angina de reposo con descenso del ST < 1 mV Onda T negativas profundas en varias derivaciones. Antecedentes de IAM o de revascularización coronaria Afectación vascular de otros territorios (cerebral, periférico...) Diabetes mellitus Edad > 70 años Troponina T entre 0.01 y 0.1 3. Grupo de bajo riesgo: no presentas ninguno de los criterios mencionados. Recomendaciones de ingreso hospitalario: Los pacientes con riesgo alto, deben ingresar en un área dotada de monitorización continua (UC, observación). Esto es particularmente necesario si la clínica incluye signos de compromiso hemodinámico. En el resto de los pacientes de este grupo, si las circunstancias del hospital hacen imposible su ingreso en las mismas, se deberá asegurar que el área de hospitalización en la que se ingresen esté dotada de personal entrenado en el reconocimiento y tratamiento de las arritmias y de los episodios de isquemia miocárdica y sus complicaciones. Los pacientes con riesgo intermedio podrán ingresar en planta para confirmación diagnóstica (ECG y CK / troponina T seriados) y/o para inicio de tratamiento. Los pacientes con riesgo bajo podrán ser controlados de forma ambulatoria. Para ello deberá haber transcurrido al menos 12 horas desde el último episodio agudo y haber realizado evaluaciones ECG y enzimáticas (CK / troponina T) repetidas, más allá de 8 horas tras los síntomas Figura 5:Manejo del SCA sin elevación del ST SCASEST AAS, heparina, betabloqueantes, Nitratos, monitorización ECG. Bajo riesgo Alto riesgo Riesgo intermedio Clopidogrel GP IIb/IIIa Clopidogrel Pba. detección de isquemia No Bajo riesgo Cateterismo < 48 h > 2 criterios de riesgo Alto riesgo Sí Cateterismo Alta Inhibidores Revascularización coronaria Anatomía de No alto riesgo Anatomía de alto riesgo Cirugía Inhibidores GP IIb/IIIa ICP (intervencionismo coronario percutáneo) TRATAMIENTO EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN Medidas generales o Reposo en cama las 12-24 h iniciales en pacientes con recurrencias isquémicas o situación clínica/hemodinámica inestable. Movilización progresiva. o Oxígeno, no es necesario en pacientes estabilizados. o Dieta cardiosaludable Tto. farmacológico: Antiagregantes: o Aspirina: En todos los pacientes con angina inestable / IAM no Q, que no tengan contraindicaciones. (75-375 mg/día). 1ª dosis al menos 375 mg. o Ticlopidina, Clopidogrel y Trifusal): Alternativas a la aspirina si esta está contraindicada. El Clopidogrel está indicado en pacientes con SCA sin elevación del ST de intermedio y bajo riesgo y en los que van a ser sometidos a ACTP si no han recibido tto con anti IIb/IIantado, con dosis inicial de 300mg v.o.previos al procedimiento y 75 mg/día durante 30 días siguientes, sobre todo si se ha implantado stent. o Inhibidores de la GP IIb-IIIa: Terapia coadyuvante en asociación con AAS y en su mayoría con heparina. No tienen indicación una vez estabilizado el paciente. - Eptifibatide: Indicado (clase I) en pacientes con SCA sin elevación del ST de alto riesgo en los que exista la intención de revascularización percutánea en las próximas 48 horas. Indicación clase II en pacientes de alto riesgo sin intención de revascularización. - Tirofibán: Indicado (clase I) en pacientes de alto riesgo, particularmente los que se someten a revascularización precoz, sin ser tan evidente en los que no se realizan revascularización precoz (clase II). - Lamifibán: Su uso no está indicado por incremento de hemorragias. - Abciximab: Su administración está contraindicada fuera del ámbito del laboratorio de hemodinámica. Recomendaciones según el momento de efectuar el intervencionismo percutáneo(ICP) Si el ICP puede realizarse dentro de las primeras 4-6 h, la administración del inhibidor Gp IIb/IIIa puede posponerse a la realización de la coronariografía; si el ICP es factible y existen criterios clínicos y anatómicos para anti GP IIb/IIIa está indicado el abciximab antes del procedimiento y mantenerlo 12 h tras el mismo. Si el IC no es factible y el riesgo clínico y anatómico elevado, pueden estar indicados el eptifibatide o el tirofibán. Si el ICP no puede realizarse en las primeras horas, se recomienda eptifibatide o tirofibán y adelantar lo máximo posible la realización de coronariografía. Si el ICP es factible, mantener la perfusión 18-24 h tras el procedimiento. Si el ICP no es factible, debe suspenderse, a menos que el riesgo clínico y anatómico sea elevado, en cuyo caso se recomienda continuar con el anti GP IIb/IIIa . Anticoagulantes: Heparinas de bajo peso molecular: En todos los pacientes con angina inestable / IAM no Q, y mantener hasta el alta hospitalaria. Diversos estudios han demostrado la eficacia de la combinación de HBPM con inhibidores GP IIb/IIIa. Existen más estudios en curso. Heparina no fraccionada i.v.: En pacientes con angina inestable / IAM no Q con recurrencias isquémicas a pesar de tratamiento farmacológico intensivo. Nitratos: - Nitroglicerina i.v.: Indicada en el tratamiento inicial de la angina inestable / IAM no Q ya que alivia la isquemia miocárdica. Se mantendrá hasta 24-48 h de la última crisis. - Nitratos orales / tópicos: Indicados para evitar el efecto rebote de la retirada de la infusión de NTG i.v., en pacientes clínica y hemodinámicamente estables durante más de 24 h. y en pacientes con angina estable tras estabilizar el SCA o revascularización. Nombre genérico Presentación Dosis NTG sublingual Perlas 0,4 mg comp. 1 mg Spray 0.4 mg/ aplic. 1-3 comp. 1-3 comp. 1-4 aplic. NTG tópica Parche 5-10-15 mg parche durante 12 h 5- Mononitrato de isosorbide comp. 20-40 mg comp. Retard 40-50 mg Betabloqueantes: Indicación clase I. (ver 1ª parte) Nombre genérico Presentación No selectivos Propranolol Selectivos Metoprolol Atenolol Alfa-beta no selectivos Carvedilol Alfa-beta selectivos Celiprolol 20-40mg / 8-12 h 40-50 mg / día Dosis comp. 10-40 mg comp. retard 120-400 mg / día 160 mg /12-24 h comp 100 mg comp.. 50-100 mg 50-100 mg / 8-12 h 50-100 mg / 8-12 h comp. 25 mg 6.25-25 mg / 12-24 h comp. 200 mg 200-400 mg / día Antagonistas del calcio: Han demostrado eficacia comparable a los B-bloqueantes en el control de los síntomas. Están contraindicados cuando existe hipotensión. Su asociación sólo es útil en la angina vasoespástica. Verapamil (80-120 mg / 8 h) o Diltiacem (60-120 ng / 6-8 h) se utilizan en la angina cuando existe contraindicación para el uso de B-bloqueantes y son de elección en la angina variante. Están contraindicados en bloqueos AV avanzados, en insuficiencia cardiaca e intoxicación digitálica. Dihidropiridinas : Nifedipino (Oros 30-60 mg / 12 h) , Amlodipino (5-10 mg / 12-24 h) y Nilsodipino (10-20 mg / 12-24 h) pueden asociarse a los B-bloqueantes cuando no se controlan los síntomas. Revascularización miocárdica: ver 1ª parte PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Analítica : Hemograma, bioquímica completa y coagulación. Se deben seriar los marcadores de necrosis miocárdica, cada 8 h al menos durante las primeras 24 h y en caso de recurrencias isquémicas se prolongará hasta 48 h. Se recomienda realizar perfil lipídico durante las primeras 24 h. Si se ha realizado intervensionismo, es obligado hemograma antes del alta. - RX tórax - ECG: Realizar al ingreso; durante las crisis de dolor y una vez que ha cedido; cuando se produzca cambio en la situación clínica y antes del alta. Estratificación del riesgo antes del alta: Contribuye a la toma de decisiones respecto a la indicación de procedimientos invasivos de revascularización. - Los casos de alto riesgo clínico deben ser sometidos a coronariografía sin necesidad de otras pruebas funcionales. - La edad avanzada, la comorbilidad, el antececente de IAM y la troponina T elevada indican riesgo adicional. - Valoración de la función ventricular: Mediante ecocardiograma o ventriculografía isotópica. En caso de disfunción moderada o severa, está indicada coronariografía. A veces en necesario estudio de viabilidad (Talio) en zonas asinérgicas. - Valoración de la isquemia: Mediante prueba de esfuerzo o estudio de perfusión si ésta no puede realizarse.(Fig 2 y 3). Indicaciones de coronariografía: Pacientes con marcadores clínicos de alto riesgo, disfunción VI severa, isquemia severa desencadenada por estrés o angina recurrente a pesar de tratamiento médico adecuado Pacientes con isquemia desencadenada por estrés con buena función VI (Sobre todo en pacientes con profesiones de riesgo o gran actividad física) CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Los pacientes que tras permanecer asintomáticos 48 h se pueden someter a estratificación del riesgo (ecocardio y ergometría), pueden ser dados de alta al 3º día si la FV es buena y no hay isquemia residual. Los pacientes sometidos a revascularización eficaz mediante ACTP, si no hay complicaciones, pueden ser alta a las 24-48 h del procedimiento. Recomendaciones al alta: - Continuar el mismo régimen de tratamiento iniciado en el hospital que fue eficaz para el control de los síntomas. - Control de los FRCV y revisiones periódicas por el cardiólogo y el médico de cabecera . - Los pacientes revascularizados de forma completa no necesitan tto antianginoso. 3ª parte: MANEJO DEL PACIENTE CON ANGINA ESTABLE INTRODUCCIÓN Se define como la angina de esfuerzo cuyo patrón clínico no ha variado en el último mes de evolución. La angina de esfuerzo grado I-II de reciente comienzo se considera estable. Ciertos cambios en el umbral anginoso, incluso algún dolor esporádico y breve en reposo, pueden ser atribuibles a variaciones en el tono vascular y no deben modificar el concepto de estabilidad. Clasificación de la severidad de la angina según la Canadian Cardiovascular Society (CCS) Grado I La actividad física ordinaria, no produce angina; ésta es consecuencia de ejercicios extenuantes, rápidos o prolongados. Grado II Limiatación ligera de la actividad ordinaria. Grado III Limitaciones manifiestas en la actividad física ordinaria. Grado IV El paciente es incapaz de llevar a cabo sin angina, ningún tipo de actividad física. De forma ocasional puede aparecer angor de reposo. DIAGNÓSTICO DE ANGINA ESTABLE Paciente con sospecha de angina estable (manejo ambulatorio o ingresados) - Dolor torácico con algunas características atípicas, con ECG normal o con alteraciones basales. - Angina típica en población de baja prevalencia. Figura 6. Manejo del paciente con sospecha de angina estable. Sospecha de Angina Estable PRUEBA DE DETECCIÓN DE ISQUEMIA (Ergometría E.perfusión) Positiva No concluyente / No valorable Negativa concluyente Angina estable E. isotópico perfusión miocárdica No evidencia de C.isquémica No concluyente / No valorable Negativa Positiva Coronariografía Pacientes con diagnóstico de Angina Estable (manejo ambulatorio o ingresados).Figura 5 - Angina típica en pacientes de un grupo con alta prevalencia de C.isquémica, independientemente de los hallazgos del ECG. - Pacientes con C. isquémica conocida, con angina que no ha variado en el último mes. - Dolor torácico atípico con cambios en el ECG de isquemia aguda reversible PRUEBAS DIAGNÓSTICAS, INDICACIONES Y VALOR PRONÓSTICO Electrocardiograma - En reposo puede ser normal y sin datos de isquemia en aproximadamente el 50% de los pacientes con sospecha de angina; por lo que un ECG normal no excluye el diagnóstico de angina. Prueba de Esfuerzo (Ergometría) Se considera concluyente si el paciente supera el 85% de la frecuencia máxima teórica esperada por la edad o cuando el doble producto (FC x PAS) >20.000. Indicaciones: Sólo en pacientes en situación estable. Las indicaciones básicas son: - Ayuda en el diágnóstico de pacientes con clínica dudosa. - Valoración pronóstica y de la eficacia de los regímenes terapéuticos. - Valoración de la capacidad funcional. Figura 7. Manejo del paciente con diagnóstico de angina estable Angina Estable TRATAMIENTO MEDICO Esperanza de vida no Mejorable (edad avanzada, Enf. grave asociada) Angina no invalidante Angina invalidante Pba de detección de isquemia (Ergometría y/o E.perfusión) Positiva sin alto riesgo No concluyente No valorable Positiva de alto riesgo Coronariografía Tto. médico Prevención 2ª Seguimiento y revisión anual No control de los síntomas Estudio isotópico de perfusión miocárdica. Analiza las alteraciones del flujo coronario, aporta información sobre la localización y la severidad de la isquemia. Indicaciones Diagnóstico en pacientes seleccionados con limitaciones físicas para realizar la prueba de esfuerzo o en los que ésta no es valorable por alteraciones basales en ECG (HVI, BCRIHH o tto con digoxina). Pacientes con alta sospecha de angina y ergometría no concluyente o indeterminada. Identificación de la arteria responsable de la isquemia con vistas a ACTP. Estratificación con vistas a cirugía mayor no cardiaca en pacientes con C. isquémica Diagnóstico de isquemia en pacientes sintomáticos tras revascularización (cirugía o ACTP). Ecocardiografía: Se debe realizar en todos los pacientes con sospecha de enf. coronaria, fundamentalmente si hay cardiomegalia, si el ECG es anormal, si hay datos de fallo cardíaco o presencia de soplos. Estudios de viabilidad miocárdica: En pacientes con disfunción VI y enf. coronaria extensa, permite realizar una mejor selección de los pacientes candidatos a revascularización y establecer el orden de prioridad en la elección de las arterias a tratar. Evaluación de viabilidad en pacientes con disfunción VI en los que se plantea revascularización. Coronariografía: Indicaciones en angina estable: Pacientes con angina severa no controlable con tto. médico Pacientes controlados con tto. médico pero con inadecuada calidad de vida, con vistas a revascularización. Mala tolerancia o efectos adversos del tto. médico, con vistas a revascularización. Evidencia de isquemia severa en pruebas complementarias (ergometría o de imagen). Indicaciones en pacientes con dolor atípico: Alta sospecha de isquemia miocárdica en la que no se pueden obtener datos diagnósticos por otros medios. Indicaciones en pacientes asintomáticos: Disfunción VI severa con sospecha de origen isquémico Episodio de parada cardíaca recuperada sin otros datos diagnósticos seguros. TRATAMIENTO: Medidas generales Control de las enfermedades intercurrentes: HTA, DM, anemia, patología tiroidea, etc... Abandono del tabaco. Limitar el consumo de alcohol (1-2 vasos de vino al día). Ejercicio físico mantenido de forma regular. Intentar mantener la actividad laboral habitual, evitando grandes esfuerzos. Es posible mantener una vida sexual satisfactoria; se puede utilizar NTG s.l. previamente si se desencadena angina. Evitar la asociación de Viagra con nitritos por riesgo de hipotensión severa. Tratamiento farmacológico Prevención secundaria: Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (Estaninas): reducen los eventos isquémicos y la mortalidad. Aspirina: Recomendada en todos los pacientes con angina estable, reduce el riesgo de eventos. Dosis 75-325 mg/ día. Otros Antiagregantes: La ticlopidina o el clopidogrel pueden ser alternativas a la aspirina en caso de alergia o intolerancia. Terapia estrogénica: Tema muy controvertido en la actualidad, no está claro su beneficio. Tratamiento sintomático Nitratos: (ver 2ª parte) Betabloqueantes: Son de primera elección siempre que no haya contraindicaciones. Se debe alcanzar un grado adecuado de betabloqueo (FC 50-60 lpm c PAS >90100mmHg) sin que aparezcan efectos secundarios. (ver 2ª parte) Antagonistas del calcio: (ver 2ª parte) Otras alternativas de tratamiento: Molsidomina. Efecto similar a los nitratos pero más prolongado. Eficacia controvertida. Idaptan: Eficacia controvertida. IECA: Se han demostrado como antianginosos en hipertensos. Elección del tratamiento antianginoso según el grado de angina: o Grado I: Como norma general no requiere tratamiento. Debe emplearse NTG s.l y en parche transdérmico junto con AAS, de forma profiláctica. o o Grado II: Cualquiera de los tres (nitratos, betabloqueantes o antagonistas del calcio), son igualmente útiles; utilizándose en mono o politerapia , según el grado de control de la angina. Grados III y IV: Se consigue mayor beneficio con betabloqueantes, sólos o asociados a un antagonista del calcio (dihidropiridina), que con antagonistas del calcio o nitratos aisladamente. MANEJO AMBULATORIO El manejo de los pacientes con angina estable se puede realizar ambulatoriamente, siguiendo la estrategia diagnóstica y terapéutica expuestas anteriormente. El tratamiento médico de prevención secundaria y el control de los FRCV serán manejados por el médico de cabecera y cardiólogo correspondiente; realizándose revisiones periódicas para intentar mantener la angina en situación estable. BIBLIOGRAFÍA 1. López Bescós, Lorenzo y cols. 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