VERSION CONVERTIDA 10-junio

Trascripción 10 de junio
Dra. Gabriela
II PARTE
Trascribe: Laura Gurdián
¿Qué tipo de efectos tiene bradiquinina en intestino, endotelio vascular y aparato respiratorio?
En intestino disminuye el peristaltismo. Buscar mecanismo de estos
TAREA
En aparato respiratorio la bradiquinina produce vasodilatación. Los inhibidores de la ECA también
pueden bloquear la degradación de la bradiquinina y estimular la síntesis de otras sustancias
vasodilatadoras, incluyendo la prostaglandina E2 y prostaciclina. El aumento de la bradiquinina mejora
los efectos de disminución de presion arterial de los inhibidores de la ECA, pero también es responsable
del efecto secundario de tos seca. (DiPiro 6ª edición)
En endotelio lo único que encontré es que produce vasodilatación y en intestino que disminuye el
peristaltismo.
IECAS
ICC/MBE (Medicina basada en evidencia)
Hasta la fecha siguen siendo absolutamente indicados en todo paciente con insuficiencia cardiaca
siempre que lo tolere por los efectos adversos.
Hay una serie de indicaciones formales de primera línea:


Disfunción ventricular izquierda.
Insuficiencia cardiaca sintomática y disfunción sistólica documentada.



Disfunción sistólica post-infarto: es mucho más fácil de utilizar inmediatamente después de un
infarto a diferencia de la digoxina.
IMA con IC y FE menor de un 40%.
Disminuyen progreso hacia ICC grave
Cuando hay fracciones de eyección de corazón menores de 40% absolutamente reducen la evolución a
una insuficiencia grave, es decir evitan la disfunción del ventrículo izquierdo. Recuerden que este es uno
de los problemas que después el cuerpo trata de compensar, que lleva a la re-modelización del
ventrículo izquierdo, por esta razón este producto es uno de los más indicados para disminuir esta
disfunción del ventrículo izquierdo y es lo que lo mantiene vivo hasta el momento en terapéutica.
Hay otras que están en segunda línea que tienen eficacia incierta y controvertida como la insuficincia
cardiaca por disfunción diastólica.
Y otras con indicación no demostrada, potencialmente peligrosa como:


IC por estenosis de valvula aórtica o mitral
IC con disfunción renal avanzada.
Estos son los estudios que le dan el soporte a los IECA
Absolutamente disminución en la mortalidad, sobre todo en utilización concomitante con los diuréticos.
Aumento de supervivencia IECA + Digoxina.
Disminucion de desarrollar propiamente la ICC en pacientes sobrevivientes a un infarto con baja fracción
de eyección ventricular. En otras palabras es un grupo bastante indicado.
Contraindicaciones






Angioedema
Falla renal anurica que es propia de los IECAS
Embarazo
Presión sistólica baja
Aumentos de niveles de cretinina y potasio.
Estenosis de arteria renal, precisamente por el efecto renal.
Efectos Adversos





Tos que es el mas conocido y mas frecuente
Síncope
Insuficiencia Renal
Hipercalemia
Angioedema
BETA BLOQUEANTES
Los hemos ido piicotendo un poco durante toda la clase. Hemos dicho que durante mucho tiempo
estuvieron absolutamente reporhibidos para el tratamiento de ICC, pero hay una serie de
situaciones producto de la investigación donde definitivamente se ha demostrado ciertas ventajas,
pero no de todos.
En primer lugar el hecho de que un beta bloqueante en un grupo de 100 personas me reduzca la
mortalidad en un 30%, es mucho.
Su efecto terapéutico en ICC implica una disminución del exceso de señales beta. Recordemos que
en sistema simpatico se llevaban a cabo mecanismos compensatorios que finalmente llevaban a
procesos de remodelizacion del ventrículo izquierdo, pero nosotros no queremos llegar a estos
puntos, actualmente se trata de evitar la evolución de la enfermedad. Entonces como tengo este
exceso de señales beta durante el desarrollo de la ICC, los beta bloqueantes me ayudan a calmar el
corazón, me producen:
1. Bradicardia, y está asociada lamentablemente en muchos casos a inotropismo negativo
2. Protección del efecto tóxico de las catecolaminas sobre miocito.
3. Recuperación de la sensibilidad del sistema de receptores previamente sometidos a un
fenómeno de regulación “a la baja” del sistema adrenérgico, lo cual finalmente lleva a mejorar la
contractibilidad cardíaca:
- POLEMICO: se habla que existe una estimulación excesiva del sistema simpatico induce
CINASA REGULADORA DEL RECEPTOR BETA-1 que lleva a reducir actividad contráctil
(que no nos sirve), pero también disminuye AMPc que esta muy asociado como
mensajero en la parte de arritmias en la sobrecarga de calcio y apoptosis. Se
contraponen estas dos razones, por un lado me disminuye la famosa…..y por otro lado
tengo el problema de que me disminuye AMPc, esto me sirve para disminuir apoptosis
pero en términos de la cinasa, me reduce la capacidad de contraerme bien, estamos
hablando en miocito. Entonces tenemos dos mecanismos encontrados que causan
polémica en el usar o no de los beta bloqueantes. El tema de que yo bloquee el receptor
beta, permite al receptor de alguna manera, después de estar tan bombardeado,
recuperar su sensibilidad.
4.
5.
Antiapoptosis
Inhibición del SRAA
Estas son 5 razones de porque se usan a pesar de los pánicos que habían en generaciones anteriores por
el inotropismo negativo, pero ahora vemos que el uso de ciertos beta bloqueantes van a disminuir la
carga cardiaca, entonces la titulación de las dosis de los beta bloqueantes es empezando por una dosis
muy baja esperando hasta semanas para aumentar la dosis a la que sigue.
Los que están indicados en ICC son carvedilol, bisoprolol y metropolol. Y ¿por qué estos tres y no los
demás? Porque son los que están más estudiados, son más recientes.
La doctora hace una CORRECCIÓN con respecto a la Nitroglicerina, el mecanismo de acción de esta es:
reduce la demanda de oxigeno cardiaco por disminución de la presión del ventrículo izquierdo y la
resistencia vascular sistema, dilatando las arterias coronarias y mejorando el flujo colateral hacia la
región isquémica; entonces aclara que los nitratos son mixtos.
Hay algo interesante, si clasificamos los beta bloqueantes, el carvedilol es no selectivo, y los otros dos
son beta 1 selectivos, entonces ¿qué ventajas y desventajas pueden tener con que sean selectivos y no
selectivos con respecto al bloqueo beta en un paciente con ICC? esto va más dirigido a lo que son los
efectos adversos, porque beta 2 en lo que es resistencia vascular no tienen mucho efecto, tienen más
relevancia a nivel respiratorio, uterino y a nivel del metabolismo de la glucosa. La profe dice que ahorita
lo retomamos.
Administración
Sumamente despacio, dosis bajas que se van aumentando para los tres (carvedilol, bisoprolol y
metropolol).
Se inician únicamente cuando:



Se ha haya tenido un tratamiento previo, es decir estos productos no son de primera
línea tengo que haber tenido diuréticos, IECA o digoxina.
Que el paciente este con cierta estabilidad hemodinámica.
No está en condiciones de ICC grave. En ICC grave NO.
Nos ayudan mucho a prevenir ciertas condiciones como la bradicardia, la apoptosis; yo no quiero llegar
a eso se debe ayudar al enfermo a no llegar a esto. Se utilizan solo los beta bloqueantes indicados para
ICC porque son los mas estudiados.
Efectos adversos (son armas de doble filo)
•
•
•
•
•
•
Bradicardia
Reducen capacidad de ejercicio, no es lo mismo poner a alguien a correr a agarrar un bus con
frecuencia cardiaca entre 50 y 60 o menos osea que anda bloqueado, o mas de un hipertenso
que llega a pedir que le tomen la presión y aquel corazón hace pum….pum…y 4 horas después
se vuelve a oír pum, entonces si ustedes cuentan eso en un minuto andan como en 40 y no es lo
mismo la capacidad de ejercicio de esa persona que una que anda en 70.
Falla cardíaca
Hipotensión. La tendencia ahora es tener al paciente con una presión menor a 120/80 mmHg
para disminuir el riesgo a complicaciones futuras (esto para un hipertenso). En ICC el manejo de
ellos tiene que ser muy cuidadoso para evitar que se den situaciones en que se reduzca y que
puedan llevarnos al otro extremo, la falla cardiaca, una hipotensión o un bloqueo.
Entonces un beta bloqueante se usaría en una taquiarrítmia.
Tenemos el tema de la broncoconstricción con los no selectivos en asmáticos y EPOC.
Hipoglicemia (SELECTIVOS VS NO SELECTIVOS)
El tema de la hipoglicemia es muy importante, porque puede que mi paciente sea un diabético.
Un beta bloqueante qué papel tiene a nivel del control de la glicemia, que efectos tienen?
Empiezan discutir…y luego la profe concluye que un estimulo beta 2 disminuye la producción de insulina
por lo que me aumenta la glicemia.
¿Cómo anda la cosa en hígado? Estimulo en el receptor beta 2 en hígado me aumenta glucogenólisis y
esto me aumenta los niveles de glicemia.
Ahora, un bloqueante beta 2 disminuiría glucogenólisis.
Un paciente diabético, que presenta signos de hipoglicemia y que está tomando beta-bloqueantes no
selectivos, ¿podría este bloqueante beta 2 no selectivo enmascarar un cuadro de hipoglicemia? Sí,
porque uno de los signos de hipoglicemia es la taquicardia y si el pobre está con beta-bloqueante le
enmascaro la hipoglicemia porque lo tengo bradicárdico. Esto es el efecto fisiológico!!!
Le preguntan a la doctora sobre la regulación del beta 2 pre-sináptico, pero ella dice que la regulación
de este es muy pobre.
Recuerden taquicardia es un signo típico de hipoglicemia.
Que me estaría enmascarando el beta-bloqueante no selectivo, desde el punto de vista de su efecto
farmacológico (lo anterior fue el efecto fisiológico)?
¿UN BLOQUEANTE BETA 2 NO SELECTIVO, QUE VA ENMASCARAR EN UN PACIENTE DIABETICO UNA
HIPOGLICEMIA O UNA HIPERGLICEMIA? PREGUNTA DE EXAMEN DE FIJO LO VA PREGUNTAR……punto
vista metabolico.
Desde el punto de vista de una sintomatoliogia de una hipoglicemia me la enmascara con la bradicardia
que se produce, pero la pregunta es desde el punto de vista metabolico.
TAREA
METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS
Los diabéticos pueden tener problemas adicionales con los beta bloqueadores, la respuesta
a la hipoglicemia es mediada por epinefrina particularmente en aquellos que son insulino
dependientes ya que ellos son también deficientes en glucagon. Si estos pacientes se
sienten bien con hipoglicemia, el beta bloqueo de epinefrina retrasa el retorno del azúcar
sanguíneo.
Entonces, los más cardioselectivos son preferibles para aquellos pacientes susceptibles a la
hipoglicemia, pero todos los beta bloqueadores pueden retrasar la recuperación. Sin
embargo una reacción hipoglicémica puede precipitar una marcada elevación de la presión
arterial.
Los diabéticos No Insulino dependiente pueden hacerse más hiperglicémicos cuando se
administra un beta bloqueador y mucho más si también reciben un diurético. Una gran
población de hipertensos no diabéticos pueden tener un riesgo más alto para desarrollar
diabetes cuando son tratados con beta bloqueadores 49.
El efecto puede reflejar la resistencia a la insulina. Habiéndose observado que se
acompañan siempre de niveles plasmáticos más altos de insulina 50.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVrevistas/cardiologia/v23_n3/diureticos_betabloqueadores.htm
PRECAUCIONES:




Evidentemente el asociar beta-bloqueantes con bloqueantes del calcio.
ICC sobre todo las graves.
Pacientes con bradicardia o con bloqueo AV.
Diabético: hipoglicemia (b2 y b1)
Esto es un resumen de todo:
DIGOXINA
BCC
BB
Entrada de calcio
↑
↓
↓
Bomba Na+ K+ ATPasa
↓
↑
?
Contractibilidad
cardíaca
↑
↓↑1
↓
Consumo O2 miocardio
↑
↓
↓
Frecuencia cardíaca
↓
↓↑1
↓
AV conducción
↓
↓2
↓
AV refractariedad
↑
↑2
↑
Excitabilidad
↑
↓
↓
Arteria Coronaria
C
D
C
Vasos perifericos
C
D
C
ACCIÓN
(1) In vivo, (2) Sólo Verapamil y diltiazem, (C) Constricción, (D) Dilatación
La entrada de calcio aumentada con digoxina y disminuida con BCC y BB.
La bomba Na+ K+ ATPasa absolutamente deprimida por digoxina, la contractibilidad cardiaca me
aumenta.
Consumo de oxigeno: la digoxina al ser inotrópico positivo, aumenta contractibilidad y por lo tanto
aumenta el consumo de oxigeno. (Parte de la respuesta de la pregunta de hipoxemia).
Frecuencia cardiaca la disminuyen (cronotropicos negativos).
Conducción atrio-ventricular tenemos el problema que todos la disminuyen, pero con la aclaración de
que aquí los BCC son practicamnte el verapamilo y el diltiazem.
Lo de refractariedad lo veremos después, pero casi todos la aumentan.
Contracción de coronarias con la digoxina y BB, y dilatación con los BCC.
Vasos periféricos contraídos ligeramente, la acción de digoxina nivel de periferia es poca pero el hecho
de que produzca contracción a nivel periférico (aumento en la resistencia periférica) es beneficioso. Hay
dilatación por parte de los BCC y contracción por los BB. Por parte de los BB a nivel periferico es
prácticamente como un mecanismo reflejo porque la verdad, la mediación de los beta a nivel del tono
vascular periférico es muy poca. (dice que es la tercera vez que lo repite!!!!)
Dice la doctora que la parte de conducción en la próxima clase quedara mas clara.
Esto prácticamente lo que hace es conjuntar, la mediación de todos los farmaquillos que hemos visto. Se
acuerdan del insulto cardiaco, las disfunciones, que se venía disminuyendo el desempeño del miocardio,
que se estimulaba lo que era el sistema renina angiontensina que aumentaba la retención de liquido y
sal. El empeoramiento del ICC, los factores que me bombardeaban para empeorarla. Finalmente las
disfunciones endoteliales y todos los cuadros sintomáticos que venían y tenemos aquí la intervención de
los fármacos que hemos visto, los IECA, los antagonistas de la angiotensina, diuréticos, los
vasodilatadores (aumentando o disminuyendo precarga y postcarga dependiendo si son venosos o
arteriales). Vemos el tema de los diuréticos, de la digoxina y los nitratos en conjunto para la mejoría de
lo que es la sintomatología, hospitalización, riesgo de muerte, etc.
Casos donde hay posibilidad de arritmias cardiacas, asociación de hipertensión, uso antihipertensivos y
amiodarona.
Arriba se habla un poco del estrés oxidativo que producían las catecolaminas.
Hay una serie de fármacos que se están estudiando para la ICC, aquí tienen algunos:
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
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



Inhibidores de la vasopeptidasa neutra.
Péptidos Natriuréticos
Antagonistas de la endotelina, que al fin y al cabo llega a proucir y a promover finalmente lo que
es la ….. celular.
Metaloproteínas de la matriz.
Agentes sensibilizadores del calcio.
Inhibidores del factor de necrosis tumoral.
Omega 3
Todos estos están en investigación, porque evidentemente hay mediación de todo esto.
Entre las interacciones que citamos para digoxina, la doctora no citó los AINES. ¿Qué papel puede tener
un AINE? ¿Escogerían para un dolor o una inflamación en un paciente con ICC un AINE, un acetaminofén
o tramadol? ¿Por qué? TODOS LOS AINES A LARGO PLAZO PRODUCEN FALLA RENAL. Los COX-2 no por el
efecto de trombos. Al final no concluyo nada, dijo que la próxima semana discutíamos esto.