Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías 2014 - Agosto
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Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías 2014 - Agosto -A Comentarios Artículo: Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM; the British Committee for Standards in Haematology Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol 2014 Jun 18 PMID: 24942828 Queridos alumnos: en la páginas 2 y 3 se encuentra una aclaración de la nomenclatura usada y un resumen esquemático de lo expuesto en el artículo, y en la página 4 las 4 preguntas de selección múltiple a contestar antes de las 12 hs. del lunes 1 de septiembre en la grilla que hay que bajar de https://docs.google.com/forms/d/1Iku_dHttBFkx1_OXFjxpRciKNaBUmWTJWaqIZWWiFPM/viewform Ante cualquier duda de tipo docente enviar correo electrónico a [email protected] encabezando "Asunto" con la sigla CADAE. Ante cualquier duda de tipo administrativo conectarse con la Secretaría de la SAH. Cobalaminopenia - Nomenclatura - Cobalaminopenia: déficit de cobalamina (vitamina B12) en el organismo (equivalente a ferropenia) - Cobalaminemia: concentración sérica de cobalamina (equivalente a sideremia) - Holotranscobalaminemia: concentración sérica de holotranscobalamina - Cobalaminoterapia: tratamiento con hidroxocobalamina o cianocobalamina por vía oral o parenteral - Folatopenia: - Folatemia: - Folatocitemia: - Folatoterapia: déficit de folatos en el organismo concentración sérica de folatos concentración intracelular (intraeritrocitaria) de folatos tratamiento con ácido fólico por vía oral (o parenteral) Cobalaminopenia - Estadíos - silente - sérico = latente - hipocobalaminemia - valor normal > 200 ng/L (1pmol = 1.355 ng) - indeterminada: 150-200 ng/L - franca < 150 ng/L - mide tanto - cobalamina activa unida a holotranscobalamina (TC II) como " inactiva " " holohaptocorrina (TC II y III) - poco sensible y poco específica - falsos negativos por anticuerpos anti factor intrínseco a títulos altos (según método) - valores bajos por - embarazo (disminución de un 30 % en último trimestre de embarazo) e ingesta anticonceptivos - folatopenia - paraproteínemia (normaliza al corregirla) - metformina (mecanismo desconocido: ¿hipocobalaminemia por malabsorción?) - hipoholotranscobalaminemia - valor normal 32/35 (19/42)- 171 umol/L - menos zonas grises que hipocobalaminemia - no disminuye en tercer trimestre de embarazo ni por ingesta de anticonceptivos - funcional - hiperhomocisteinemia - valor normal < 15 umol/L - mantener muestra en frío y separar plasma antes de las 2 horas - aumento en: - cobalaminopenia, folatopenia, déficit B6 - IRC, hipotiroidismo, mutación termolábil de mnTHF reductasa - hipermetilmalonemia - valor normal < 0.27 umol/L - caro: espectrometría por cromatografía de gases - aumento en: - cobalaminopenia: única causa de valores >0.75 umol/L - IRC, proliferación bacteriana intestinal, hemoconcentración - clínica - megaloblastosis - pancitopenia + glositis - macrovalocitos (descartar macrocitosis no megaloblásticas) - hipersegmentación (regla de los 5) - neuropatía - neuropatía periférica - degeneración subaguda combinada de cordón posterior ● Patrón oro: prueba funcional Cobalaminopenia - Etiología - falta de aporte, veganos (propósito o madre) - gastrectomía, cirugía bariática - aclorhidria = malabsorción de cobalamina unida a proteína: 30-40 % de las cobalaminopenias subclínicas (conservan ciclo enterohepático) - inhibidores de la bomba de protones: omeprazol, lanzoprazol, esomeprazol, pantoprazol, rabeprazol - gastritis atrófica (hipergastrinemia) ├ HP ├ ferropenia post cobalaminoterapia sugiere gastritis crónica atróficaVEDA - anemia perniciosa: x Ac anti- FI (AcFI) bloqueantes ± autoinmunidad (personal o familiar): Hashimoto, diabetes tipo I, vitiligo, hipoadrenalismo - métodos - quimioluminiscencia: falsos positivos si cobalaminemia >400 ng/L (Ej: post cobalamina parenteral) - unión a factor intrínseco recombinante o porcino - Célula parietal: baja - especificidad: + en 10 % de normales - sensibilidad: - en 20 % de anemias perniciosas - consumo bacteriano - malabsorción: enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca, esprue tropical, Sindrome de Imerslund-Grasbeck - deficiencia congénita de transcobalamina - alteraciones congénitas metabolismo cobalaminas (A-F) Cobalaminopenia - Tratamiento Hidroxocobalamina - Cianocobalamina - parenteral - inicio: 1000 ug IM 2-3 veces por semana (prueba terapéutica por 2 semanas o por 3 semanas o hasta no más mejoría si neuropatía) - hipokalemia transitoria en pacientes con anemia severa. Eventualmente medicar - pico reticulocitario a día 7-10 si no hay ferro ni folatopenia concomitantes - efectos secundarios: prurito, exantema, escalofríos, fiebre, tuforadas de calor, náuseas, vértigo, anafilaxia (a Co, B6, etc.) - sensibilidad cruzada (± corticoides) - mantenimiento: 1000 ug IM cada 3 meses (cada 2 meses si neuropatía) - oral - a dosis altas: 1000-2000 ug por día - suficiente (pero caro) para mantenimiento de anemia perniciosa (difusión pasiva independiente de FI) - insuficiente para tratamiento de anemia perniciosa - a dosis bajas: 50 ug por día - suficiente para tratamiento (prueba terapéutica por 4 semanas) y mantenimiento en caso de aclorhidria - ¿insuficiente para prevenir neuropatía? Cobalaminopenia - Situaciones especiales - cobalaminopenia sérica y funcional, con AcFI negativos y prueba terapéutica positiva: anemia perniciosa AcFI negativa. Equivalente a AcFI + - cobalaminopenia clínica pero no sérica (cobalaminemia falsamente normal) - descartar AcFI a título elevado - confirmar con pruebas funcionales y terapéutica - cobalaminopenia sérica pero no funcional ni clínica (hipocobalaminemia aislada) - frecuentemente - la hipocobalaminemia es de rango intermedio (150-200 ug/L) - se debe a aclorhidria por gastritis atrófica o por inhibidores de la bomba de protones - repetir cobalaminemia en 1-2 meses. Si persiste pedir estudios funcionales (si + B12 oral de por vida) y AcFI (si + B12 parenteral de por vida) - prueba terapéutica con B12 oral 50 ug/día por 4 semanas - hipocobalaminemia por metformina - dosar cobalaminemia si hay sospecha de hipocobalaminemia - pedir estudios funcionales y AcFI - prueba terapéutica con B12 oral 50 ug/día por 4 semanas - no hay recomendación de cobalaminoterapia profiláctica - pacientes en terapia de reemplazo hormonal o anticoncepcional - Dosar cobalaminemia. Incrementar aporte de cobalamina alimentaria o medicamentosa - embarazo: - normalmente: - hipocobalaminemia sérica en rango indeterminado y funcional moderada en tercer trimestre - holotranscobalaminemia normal (estudio de elección en embarazo) - media prueba terapéutica parenteral (3 veces por semana por una semana) si alta sospecha de cobalaminopenia - dosar cobalaminemia 2 meses post parto - vegetarianos y veganos - profilaxis oral durante embarazo y lactancia - controlar hipocobalaminemia sérica y funcional - gastrectomía. Cirugía bariática - profilaxis oral o IM - controlar hipocobalaminemia sérica y funcional - aclorhidria = malabsorción de cobalamina unida a proteínas - monitorear cobalaminopenia - cobalaminoterapia oral - infancia: los depósitos de cobalamina al momento del nacimiento alcanzan normalmente para 18 meses (la mitad que en el adulto) - sospecha por dificultad para succionar, retraso madurativo, trastornos de motilidad, megaloblastosis - causas: - cobalaminopenia materna - lactancia materna > 4 meses - alteraciones metabólicas hereditariasderivar a centros especializados - si hiperhomocisteinemia - agregar betaína - si hipermetilmalonemia - restringir Val, Ile, Met y Thr - agregar carnitina - medicar con lincomicina y metronidazol Folatopenia - Estadíos Ácido fólico no degradado por cocción Folatos degradados por cocción. Biodisponibilidad 50 % menor que ácido fólico - silente - sérica = latente - hipofolatemia- indeterminada 7-10 umol/L 3-4.5 ug/L - franca < 7 umol/L <3 ug/L - refleja ingesta reciente de folatos sólo es sugestiva de folatopenia - es el único parámetro que permite identificar folatopenia en caso de cobalaminopenia concomitante - falsos +: anorexia, alcoholismo agudo, embarazo normal, terapia anticonvulsivante - método: - pruebas de unión competitiva de folatos a proteínas + detección por quimioluminiscencia o fluorescencia - funcional - hipofolatocitemia - < 340 nmol/L 150 ug/L - refleja estado de folatos más mediato que folatemia - disminuye tanto por folato como por cobalaminopenia - defectos: muy sensible a variables preanalíticas y analíticas. Falta estandarización - útil en pacientes con fuerte sospecha de folatopenia pero con folatemia normal - hiperhomocisteinemia - indeterminada 12-15 umol/L - franca >15 umol/L - correlaciona bien con hipofolatemia < 10 umol/L < 4.5 ug/L - varía según sexo y edad - aumenta en folato y cobalaminopenia, IRC, factores genéticos, etc. - clínica - megaloblastosis: la cobalaminopenia es causa mucho más frecuente de megaloblastosis que la folatopenia Folatopenia - Etiología - deficiencia dietaria - aporte < 100 ug/día. Requerimiento diario normal: 200 ug - rara a partir de fortificación de alimentos - leche de cabra es muy pobre en folatos - alcoholismo - > 80 g de etanol/día, especialmente si hepatopatía concomitante, agravado por ingesta escasa y aumento excreción urinaria - embarazo y lactancia - requerimientos aumentados, agravado por multiparidad e hiperemesis - aporte preferencial de folatos al feto en detrimento de la madre - requerimientos aumentados: - hiperhemólisis, etc. - hemodiálisis - hipofolatemia en período post dialítico inmediato la folatemia debe medirse pre diálisis - consumo de anticonvulsivantes - mutación MTHFR C677T: variante termolábil de mnTHF reductasa Folatopenia - Tratamiento - ácido fólico oral - 0.2-0.5 mg/día en profilaxis folatopenia durante embarazo 0.8 mg/día suficiente para corregir folatopenia funcional (idem con 0.2 mg/día x 6 meses) 0.4 mg/día en primer trimestre del embarazo para prevención defectos cierre tubo neural, pero 0.8 mg/día si hay antecedentes personales o familiares de defectos de cierre del tubo neural 5 mg/día x 4 meses (o hasta final del embarazo) en caso de anemia megaloblástica por folatopenia 5 mg/día-semana en anemias hemolíticas y hemodiálisis 15 mg/día si hay folatopenia por malabsorción Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías 2014 - Agosto - A Preguntas Artículo: Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM; the British Committee for Standards in Haematology Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol 2014 Jun 18 PMID: 24942828 1) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) Varón de 70 años anticoagulado por fibrilación auricular al que se le diagnostica anemia perniciosa con megaloblastosis (Hb: 6.5 g/dL, VCM: 120 fL, hipersegmentación y anticuerpos bloqueantes anti factor intrínseco positivos) sin compromiso neurológico. Ya que un pequeño porcentaje de la cobalamina administrada por vía oral se absorbe pasivamente aún en ausencia de factor intrínseco, lo indicado en este paciente es iniciar cobalaminoterapia oral a dosis altas (1000-2000 ug/día) a fin de no interrumpir el tratamiento anticoagulante. b) Mujer vegana en tercer mes de embarazo. Corresponde indicar cobalaminoterapia oral profiláctica aún sin evidencia de cobalaminopenia sérica o funcional. c) Una prueba terapéutica con ácido fólico oral a dosis de 5 mg por día permite descartar una folatopenia, aún si es debida a una malabsorción de folatos. d) Varón de 55 años con antecedente de gastritis Helicobacter pylori positiva y video endoscopía digestiva alta actual con diagnóstico de gastritis atrófica. Presenta Hb: 11.2 g/dL, VCM: 104 fL. hipersegmentación y anticuerpos bloqueantes anti factor intrínseco negativos. Ante la sospecha de anemia megaloblástica por cobalominopenia secundaria a malabsorción por aclorhidria corresponde indicar prueba terapéutica con dosis altas de cobalamina oral (1000-2000 ug/día). 2) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) Las anemias megaloblásticas por aclorhidria (por gastritis atrófica o por inhibidores de la bomba de protones) son más severas que las anemias megaloblásticas por deficiencia de factor intrínseco (perniciosas). b) Un paciente con cobalaminopenia complicada con neuropatía requiere una cobalaminoterapia a dosis semanal doble que un paciente con cobalaminopenia complicada con megaloblastosis. c) Mujer de 65 años con anemia megaloblástica (Hb: 6.5 g/dL, VCM: 120 fL e hipersegmentación) que corrige megaloblastosis con cobalaminoterapia parenteral. Es estudio de anticuerpos bloqueantes anti factor intrínseco es reiteradamente negativo, por lo que no puede ser rotulada como portadora de una anemia perniciosa. d) Paciente con cobalaminopenia en el que se sospecha la coexistencia de una folatopenia. La folatemia es más útil que la folatocitemia o la homocisteinemia para confirmar la folatopenia. 3) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) Tanto las cobalaminopenias que se presentan con megaloblastosis como las que se presentan con neuropatía pueden ser medicadas indistintamente con metilcobalamina como con adenosilcobalamina. b) La leche materna es pobre en folatos y la leche de cabra es pobre en cobalamina. c) Mujer omnívora en séptimo mes de embarazo normal con Hb: 11.5 g/dL, VCM: 98 fL, cobalaminemia: 175 ng/L, leucocitos y plaquetas normales sin evidencia de hipersegmentación. Corresponde realizar algún estudio funcional para detectar eventual cobalaminopenia y medicar en consecuencia. d) Niño con anemia megaloblástica importante y marcada hiperhomocisteinemia. Corresponde indicar tratamiento con cobalamina parenteral y con betaína. 4) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) El ácido fólico de los alimentos no se degrada con la cocción. b) Varón de 65 años con Hb: 6.5 g/dL, VCM: 120 fL e hipersegmentación. Dado que la cobalaminemia es reiteradamnte normal no tiene sentido pedir un estudio de anticuerpos anti factor intrínseco. c) Paciente diabético en tratamiento con metformina desde hace años al que se le encuentra una hipocobalaminemia. Dado que las hipocobalaminemias por metformina son en realidad seudo hipocobalaminemias, no merecen ser corregidas con cobalaminoterapia. d) Varón de 60 años con hemograma normal en cobalaminoterapia oral por polineuritis diabética. Cobalaminemia 580 ng/L y anticuerpos anti factor intrínseco positivos. Ante la sospecha de una anemia perniciosa latente corresponde pasar la cobalaminoterapia a vía parenteral. Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías 2014 - Agosto - A Respuestas Artículo: Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM; the British Committee for Standards in Haematology Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol 2014 Jun 18 PMID: 24942828 1) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) Varón de 70 años anticoagulado por fibrilación auricular al que se le diagnostica anemia perniciosa con megaloblastosis (Hb: 6.5 g/dL, VCM: 120 fL, hipersegmentación y anticuerpos bloqueantes anti factor intrínseco positivos) sin compromiso neurológico. Ya que un pequeño porcentaje de la cobalamina administrada por vía oral se absorbe pasivamente aún en ausencia de factor intrínseco, lo indicado en este paciente es iniciar cobalaminoterapia oral a dosis altas (1000-2000 ug/día) a fin de no interrumpir el tratamiento anticoagulante. Incorrecto No es conveniente hacer el tratamiento de ataque de una cobalaminopenia severa por deficiencia de factor intrínseco con cobalaminoterapia oral, ya que su baja absorción en ausencia de factor intrínseco puede no ser suficiente para prevenir la instalación de complicaciones neurológicas. Es preferible bajar durante unos días el rango de anticoagulación (RIN: 1.5) si el cuadro clínico del paciente lo permite y administrar con sumo cuidado y compresión prolongada un par de ampollas de hidroxocobalamina por vía intramuscular. El tratamiento de mantenimiento puede hacerse perfectamente por vía oral (6-1.2)(6-2.4). b) Mujer vegana en tercer mes de embarazo. Corresponde indicar cobalaminoterapia oral profiláctica aún sin evidencia de cobalaminopenia sérica o funcional. Correcto Los veganos estrictos están en riesgo de cobalaminopenia, especialmente durante el embarazo y la lactancia, por lo que se recomienda la suplementación oral durante esos períodos (10-1.7). Dado que la cobalamina farmacológica no viene unida a proteínas y la paciente no tiene deficiencia de factor intrínseco no hay ninguna necesidad de usar la vía intramuscular. c) Una prueba terapéutica con ácido fólico oral a dosis de 5 mg por día permite descartar una folatopenia, aún si es debida a una malabsorción de folatos. Incorrecto La dosis de ácido fólico recomendada en los casos, poco frecuentes, de folatopenia por malabsorción de folatos, es de 15 mg/día, por lo que una dosis de 5 mg/día puede determinar una prueba terapéutica falsamente negativa para folatopenia (13-2.8). d) Varón de 55 años con antecedente de gastritis Helicobacter pylori positiva y video endoscopía digestiva alta actual con diagnóstico de gastritis atrófica. Presenta Hb: 11.2 g/dL, VCM: 104 fL. hipersegmentación y anticuerpos bloqueantes anti factor intrínseco negativos. Ante la sospecha de anemia megaloblástica por cobalominopenia secundaria a malabsorción por aclorhidria corresponde indicar prueba terapéutica con dosis altas de cobalamina oral (1000-2000 ug/día). Incorrecto Dado que la cobalamina farmacéutica para administración oral no está unida a proteínas, su absorción va a ser óptima en la medida en que la secreción de factor intrínseco sea normal, por más que exista una aclorhidria. Por consiguiente, y dado que en estos casos la cobalaminopenia nunca es severa, el tratamiento tanto de ataque como de mantenimiento puede hacerse con dosis bajas (50 ug/día) de cobalamina oral (10-2.5). 2) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) Las anemias megaloblásticas por aclorhidria (por gastritis atrófica o por inhibidores de la bomba de protones) son más severas que las anemias megaloblásticas por deficiencia de factor intrínseco (perniciosas). Incorrecto Al revés. En las anemias megaloblásticas por deficiencia de factor intrínseco (anemia perniciosa) la deficiencia de absorción de la cobalamina de los alimentos es más importante que en las anemias megaloblásticas por aclorhidria (por gastritis atrófica o por inhibidores de la bomba de protones) en las que el defecto es la falta de separación de la cobalamina de las proteínas a las que viene unida en los alimentos, ya que la cobalamina segregada con la bilis (no unida a proteínas) se absorbe perfectamente y no se ve alterado su ciclo enterohepático (Tabla I). De hecho, esta condición se asocia con un 30-40% de casos de cobalaminopenia subclínica (10-2.4). b) Un paciente con cobalaminopenia complicada con neuropatía requiere una cobalaminoterapia a dosis semanal doble que un paciente con cobalaminopenia complicada con megaloblastosis. Incorrecto La dosis de ataque (1000 ug intramuscular a días alternos o tres veces por semana) es la misma para pacientes con cobalaminopenia complicada con neuropatía como complicada con megaloblastosis. Lo diferente es a) la duración del tratamiento de ataque, que es de dos semanas en pacientes con megaloblastosis y de por lo menos tres semanas o hasta que no haya más mejoría en los pacientes con neuropatía (6-1.3) y b) la frecuencia del tratamiento de mantenimiento, que es de 1000 ug intramuscular cada 3 meses en los pacientes con megaloblastosis pero cada 2 meses en los pacientes con neuropatía (6-1.5). c) Mujer de 65 años con anemia megaloblástica (Hb: 6.5 g/dL, VCM: 120 fL e hipersegmentación) que corrige megaloblastosis con cobalaminoterapia parenteral. Es estudio de anticuerpos bloqueantes anti factor intrínseco es reiteradamente negativo, por lo que no puede ser rotulada como portadora de una anemia perniciosa. Incorrecto Si a esta paciente, que es portadora de una anemia megaloblástica severa típica con prueba terapéutica positiva, no se le encuentra ninguna otra causa de cobalaminopenia, corresponde rotularla como portadora de una "anemia perniciosa anticuerpos anti factor intrínseco negativa" y manejarla a todos los demás efectos igual que a una anemia perniciosa clásica con anticuerpos anti factor intrínseco positivos (6-2.8, Algoritmo 1). d) Paciente con cobalaminopenia en el que se sospecha la coexistencia de una folatopenia. La folatemia es más útil que la folatocitemia o la homocisteinemia para confirmar la folatopenia. Correcto La conexión entre el metabolismo de la cobalamina y de los folatos reside en la necesidad del 5-metil tetrahidrofólico (el folato comúnmente transportado por el plasma) de contar con un receptor del grupo metil (precisamente la cobalamina que, al recibir el grupo metil, se convierte en metilcobalamina) para poder ingresar a las células. La hipofolatocitemia es el común denominador de ambas deficiencias (cobalaminopenia y folatopenia) en la fisiopatología de la megaloblastosis ("defecto en la duplicación del ADN"). Por consiguiente, la folatocitemia no sirve para diferenciar una cobalaminopenia de una folatopenia, ya que va a estar disminuída en ambas patologías. Del mismo modo, la homocisteinemia es un estudio de baja especificidad y está disminuída tanto en la cobalaminopenia como en la folatopenia (3-1.9). Mientras una falsa hipocobalaminemia se puede encontrar en pacientes con folatopenia (4-2.7), la folatemia suele ser normal o ligeramente aumentada en los pacientes con cobalaminopenia, por lo que una hipofolatemia es muy sugestiva de folatopenia concomitante en estos pacientes. 3) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) Tanto las cobalaminopenias que se presentan con megaloblastosis como las que se presentan con neuropatía pueden ser medicadas indistintamente con metilcobalamina como con adenosilcobalamina. Incorrecto La metilcobalamina y la adeonsilcobalamina son las forma metabólicamente activas de cobalamina, mientras las formas farmacéuticas son la hidroxocobalamina y la cianocobalamina (6-1.7). b) La leche materna es pobre en folatos y la leche de cabra es pobre en cobalamina. Incorrecto Al revés, leche materna es pobre en cobalamina, por los que los niños amamantados con leche materna en forma exclusiva por más de cuatro meses pueden tener cobalaminopenia por más que la madre tenga reservas de cobalamina normales (111.3), mientras que la leche de cabra es mucho más pobre en folatos que la leche de vaca, por lo que los niños alimentados exclusivamente con leche de cabra pueden entrar en folatopenia (13-1.2). c) Mujer omnívora en séptimo mes de embarazo normal con Hb: 11.5 g/dL, VCM: 98 fL, cobalaminemia: 175 ng/L, leucocitos y plaquetas normales sin evidencia de hipersegmentación. Corresponde realizar algún estudio funcional para detectar eventual cobalaminopenia y medicar en consecuencia. Incorrecto Esta mujer no tiene ninguna evidencia de cobalaminopenia. Su hemoglobina (mayor de 11.0 g/dL), su VCM (entre 84 y 100 fL) y su cobalaminemia (hasta un 30 % más bajo de lo normal) (9-2.8) están dentro de los rangos normales para una mujer en su último trimestre de embarazo. Por consiguiente esta mujer no requiere ni suplementación ni ningún estudio específico. d) Niño con anemia megaloblástica importante y marcada hiperhomocisteinemia. Corresponde indicar tratamiento con cobalamina parenteral y con betaína. Correcto El inicio del tratamiento debe ser a la brevedad posible para prevenir complicaciones neurológicas eventualmente irreversibles, y debe ser con cobalamina parenteral, que usa el 5-metil tetrahidrofólico en la metilación de homocisteína a metionina, y además con betaína que actúa como cofactor para la metilación de homocisteína a metionina a nivel del hepatocito (11-1.8). 4) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) El ácido fólico de los alimentos no se degrada con la cocción. Correcto Los folatos naturales de los alimentos son susceptibles a la degradación por cocción, no así el ácido fólico, por lo que su biodisponibilidad es el doble de la de los folatos (11-2.5). b) Varón de 65 años con Hb: 6.5 g/dL, VCM: 120 fL e hipersegmentación. Dado que la cobalaminemia es reiteradamnte normal no tiene sentido pedir un estudio de anticuerpos anti factor intrínseco. Incorrecto Según el método de laboratorio que se use para el dosaje de la cobalaminemia, el resultado puede ser falsamente normal en casos de alta concentración de anticuerpos anti factor intrínseco (falsos normales), por lo que la ausencia de hipocobalaminemia no desestima el estudio de anticuerpos anti factor intrínseco (5-2.1). c) Paciente diabético en tratamiento con metformina desde hace años al que se le encuentra una hipocobalaminemia. Dado que las hipocobalaminemias por metformina son en realidad seudo hipocobalaminemias, no merecen ser corregidas con cobalaminoterapia. Incorrecto No es seguro que la hipocobalaminemia que presentan los pacientes en tratamiento prolongado con metformina sea una seudo hipocobalaminemia, ya que puede acompañarse de cobalaminopenia funcional (hiperhomocisteinemia) y cede con cobalaminoterapia. Dado que los pacientes diabéticos pueden presentar anticuerpos anti factor intrínseco positivos así como neuropatía, no es conveniente minimizar una cobalaminopenia en un paciente diabético en tratamiento prolongado con metformina (9-1.6). d) Varón de 60 años con hemograma normal en cobalaminoterapia oral por polineuritis diabética. Cobalaminemia 580 ng/L y anticuerpos anti factor intrínseco positivos. Ante la sospecha de una anemia perniciosa latente corresponde pasar la cobalaminoterapia a vía parenteral. Incorrecto Los métodos de dosaje de anticuerpos antifactor intrínseco por quimioluminiscencia pueden dar valores positivos en caso de hipercobalaminemias mayores de 400 ng/L, como puede ocurrir en pacientes en cobalaminoterapia. En los pacientes con cobalaminemias mayores de 400 ng/L es preferible que el dosaje de anticuerpos anti factor intrínseco se realice por algún método de unión a factor intrínseco recombinante o porcino (5-2.3) o luego de la suspensión de la cobalaminoterapia por un tiempo.
