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Incidencia, localización, clínica y hallazgos microbiológicos
del absceso pélvico post-cirugía vaginal
Postsurgical vaginal abscess: incidence, anatomic location and clinical and microbiologic features
López-García, L. M.; Sastre, L. y Hervás, J.
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital de Medina del Campo. Valladolid.
RESUMEN
Objetivos: evaluar la incidencia y localización del absceso post-cirugía vaginal en función de la técnica
quirúrgica, identificar la semiología clínica mediante
la valoración de la frecuencia de morbilidad febril, dolor pélvico y exudación vaginal y analizar los hallazgos microbiológicos observados.
Sujetos y métodos: diseño observacional retrospectivo sobre 138 pacientes con tratamiento quirúrgico
de prolapso genital por vía vaginal (67 histerectomías vaginales –HV–, 138 colporrafias anteriores
–CA– y 136 colpoperineorrafias posteriores –CP–). El
diagnóstico se realizó mediante confirmación ecográfica y microbiológica de la sospecha clínica por
presencia de tumoración clínica o induración en el
tacto vaginal. Todas las pacientes recibieron profilaxis antibiótica peroperatoria con Cefoxitina o asociación de Clindamicina y Gentamicina.
Resultados: se han identificado 13 abscesos: un absceso pélvico intraperitoneal y 9 abscesos de cúpula
vaginal sobre 67 HV (incidencia 1,5% y 13% respectivamente), dos abscesos en el espacio vésico-vaginal sobre 138 CA (1,5%) y un absceso en el espacio
recto-vaginal en el grupo de 136 CP (0,7%). La incidencia de morbilidad febril, dolor en hemiabdomen
inferior y exudación vaginal fue respectivamente del
70% (9/13), 23% (3/13) y 61% (8/13). El 15% presentó febrícula como único síntoma. La infección
fue polimicrobiana en el 60% de los casos. La frecuencia de aislamiento de estreptococos del grupo
B, bacilos aerobios gramnegativos y/o anaerobios
fue del 40%, 80% y 30%, respectivamente. En una
paciente se identificó Cándida albicans junto a dos
enterobacterias.
Conclusiones: la localización más frecuente es el
manguito vaginal (13%). Puede presentarse también
en el lecho de una colporrafia o como absceso pélvico intraperitoneal, en aproximadamente un 1% de
los casos. No existen datos clínicos constantes, aunque la fiebre y la exudación vaginal aparecen en
aproximadamente dos tercios de las pacientes. La
febrícula puede ser el único signo presente. Más de
13
la mitad de los casos presenta una población mixta
de microorganismos. El tratamiento empírico debe
incluir antibióticos activos frente al Estreptococo sp,
enterobacterias y anaerobios.
PALABRAS CLAVE
Absceso pélvico postquirúrgico. Prolapso genital.
Histerectomía vaginal
SUMMARY
Objectives: to evaluate postsurgical vaginal abscesses incidence and location related to surgical technique, to determine clinic semiologie from study of
standard febrile morbidity, pelvic pain and vaginal
discharge rates and to analize microbiologic findings.
Material and methods: retrospective observational
study on 138 women who underwent prolapse surgery with vaginal approach was done (67 vaginal
hysterectomies –VH–, 138 anterior colporrhaphies
–AC–, 136 posterior colporrhaphies –PC–). Diagnostic was confirmed by ultrasonography and microbiologic culture in patients with clinical suspicion after
gynaecologyc examination. All patients underwent
peroperative antibiotic profilaxis with Cefoxitine or
Clindamicine and Gentamicine in association.
Results: 13 patients developed a postsurgical abscess: 1 intraperitoneal pelvic abscess and 9 vaginal
vault abscesses of 67 VH (incidence of 1.5% and
13%, respectively), 2 anterior colporrhaphy abscesses (1.5% of 138 AC) and 1 posterior colporrhaphy
abscess (0.7% of 136 PC). Incidence of standard febrile morbidity, pelvic pain and vaginal discharge was
70% (9/13), 23% (3/13) y 61% (8/13), respectively.
Temperature elevation below standard febrile morbidity was the unique sintom in two patients. Polimicrobiane flora was present in two thirds of patients.
Empirical antibiotic prescription must be active for
group B streptococci, gramnegative aerobes and
anaerobes.
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LÓPEZ-GARCÍA LM, ET AL. INCIDENCIA, LOCALIZACIÓN, CLÍNICA Y HALLAZGOS MICROBIOLÓGICOS DEL ABSCESO PÉLVICO POST-CIRUGÍA VAGINAL
KEY WORDS
Postsurgical vaginal abscess. Pelvic abscess. Genital prolapse. Vaginal hysterectomy.
INTRODUCCIÓN
El absceso pélvico postquirúrgico tras cirugía vaginal
constituye una complicación que incrementa la morbilidad postoperatoria y alarga la estancia hospitalaria. Precisa un diagnóstico específico, ya que para su
resolución, además del tratamiento antibiótico correcto, es necesario el desbridamiento y drenaje.
Generalmente asienta a nivel del manguito vaginal
post-histerectomía, pero puede localizarse también
en la colporrafia anterior o posterior o como absceso
pélvico intraperitoneal1,2. Las técnicas de diagnóstico por imagen, fundamentalmente la ecografía y la
tomografía, permiten obtener información suficiente
para la confirmación y localización exacta de los hematomas y abscesos pélvicos postquirúrgicos 3-5. La
sospecha clínica debe establecerse ante la aparición
de los signos/síntomas fiebre, dolor hipogástrico o
descarga vaginal de exudado sanguinolento o seropurulento, inespecíficos, ya que pueden ser debidos
a otras complicaciones propias de la cirugía vaginal.
En la exploración puede observarse una tumoración
pélvica o simplemente una induración a nivel de la
cúpula vaginal6,7. La infección es polimicrobiana en
aproximadamente dos tercios de los casos y los gérmenes implicados son los de la flora vaginal y endocervical de la mujer sana. Los microorganismos identificados más frecuentemente son estreptococos
del grupo B (agalactie fundamentalmente), bacilos
aerobios gramnegativos (más frecuentemente E. colli y Klebsiella) y anaerobios (Bacteroides fragilis y bivius)8,9.
Los objetivos del presente trabajo son:
– Evaluar la incidencia y localización del absceso
post-cirugía vaginal en función de la técnica quirúrgica.
– Identificar la semiología clínica mediante la valoración de la frecuencia de morbilidad febril, dolor pélvico y exudación vaginal.
– Analizar los hallazgos microbiológicos observados
en el exudado del absceso post-quirúrgico.
MATERIAL Y MÉTODOS
1. Diseño: observacional, retrospectivo.
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2. Población: constituida por 138 pacientes consecutivas intervenidas por vía vaginal para corrección de
prolapso genital, que corresponden a 67 histerectomías vaginales, 138 colporrafias anteriores y 136 colpoperineorrafias posteriores. Se excluyeron las pacientes a las que se realizaron de forma aislada o
combinada otras técnicas (colpocleisis, espinofijación). El diagnóstico de absceso se estableció ante
el hallazgo de tumoración pélvica o induración en el
tacto vaginal (realizado en todas las pacientes antes
del alta hospitalaria) siempre que hubo confirmación
y localización ecográfica de la colección y estudio microbiológico positivo del exudado obtenido de la cavidad. En todos los casos hubo drenaje espontáneo
o quirúrgico de la colección.
3. Semiología clínica: se valoró la aparición de dolor
en la mitad inferior del abdomen, descarga vaginal
de exudado sanguinolento, seroso o purulento y
morbilidad febril postoperatoria, definida como hipertermia de 38° en dos o más ocasiones separadas
por un intervalo de al menos 6 horas.
4. Estudio microbiológico: realizado a partir de exudado obtenido directamente de la cavidad del absceso antes del inicio de cualquier tratamiento antibiótico y procesado para gérmenes aerobios y
anaerobios. Todas las pacientes recibieron profilaxis antibiótica peroperatoria con dosis única de 1 g
de Cefoxitina iv. La alternativa en pacientes alérgicas a los beta-lactámicos estuvo constituida por la
asociación de Clindamicina (600 mg) y Gentamicina (80 mg).
RESULTADOS
a) Incidencia: se han identificado 13 abscesos: en el
grupo de histerectomías vaginales (67 casos) se observaron 9 abscesos de cúpula vaginal (13%) y un
absceso pélvico intraperitoneal (1,5%) que requirió
laparotomía en el sexto día del postoperatorio para el
desbridamiento de una colección pélvica multitabicada y extirpación de abscesos tubo-ováricos bilaterales; dos abscesos asentados en el espacio vesicovaginal en el grupo de colporrafias anteriores (1,5%)
y un absceso en el espacio recto-vaginal en el grupo
de colporrafias posteriores (0,7%). En cuatro de las
intervenciones que posteriormente desarrollaron un
absceso vaginal se señalaron incidencias relevantes
en relación con la técnica quirúrgica: hemorragia peroperatoria estimada mayor de 500 ml (dos casos,
uno de los cuales precisó transfusión en el postoperatorio), dificultad importante en la disección de los
fondos de saco peritoneales (un caso) y hallazgo de
adherencias uterinas sólidas (un caso). En los tres
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LÓPEZ-GARCÍA LM, ET AL. INCIDENCIA, LOCALIZACIÓN, CLÍNICA Y HALLAZGOS MICROBIOLÓGICOS DEL ABSCESO PÉLVICO POST-CIRUGÍA VAGINAL
DISCUSIÓN
TABLA 1
ESPECIES AISLADAS EN LOS ABSCESOS VAGINALES
POSTQUIRÚRGICOS
Frecuencia
Estreptococo grupos B y G (Agalactie, Milleri)
Bacilos gramnegativos aerobios
Escherichia Colli
Proteus Mirabilis
Klebsiella
Enterobacter Cloacae
Morganella Morganii
Anaerobios:
Bacteroides (Fragilis, Bivius)
40%
40%
40%
10%
10%
10%
30%
primeros apareció posteriormente un absceso de cúpula vaginal y el último desarrolló el absceso intraperitoneal que precisó evacuación laparotómica. En el
grupo de pacientes sin absceso postquirúrgico sólo
hubo incidencias peroperatorias en un caso, que presentó hemorragia relevante durante la intervención y
precisó posteriormente transfusión.
b) Semiología clínica: la incidencia de morbilidad febril, dolor en hemiabdomen inferior y exudación vaginal fue respectivamente del 70% (9/13), 23%
(3/13) y 61% (8/13). Dos pacientes (15%) no presentaron ninguno de los tres síntomas, aunque sí se observó en ambas hipertermia que no alcanzaba los criterios de morbilidad febril.
c) Análisis microbiológico: los microorganismos aislados se describen en la tabla 1. Se aisló más de un
microorganismo en el 60% de los casos. La incidencia de abscesos con bacilos gramnegativos aerobios
y/o gérmenes anaerobios fue del 80% y 30%, respectivamente. En una paciente se aisló Cándida albicans en el exudado, junto a dos enterobacterias. En
dos de los siete casos en los que se efectuó un Urocultivo concomitante apareció en orina (>10 5
UFC/ml) al menos uno de los gérmenes aislados en
el absceso (Proteus mirabilis, Morganella morganii).
También fueron aislados en sangre en otras dos pacientes uno de los gérmenes detectados en el exudado (Bacteroides fragilis y Proteus mirabilis). El tratamiento empírico inicial estuvo constituido por Amoxicilina-Clavulánico (7 casos), cefalosporinas activas
frente a anaerobios (3 casos), Clindamicina-Gentamicina (2 casos) o Tobramicina-Metronidazol (1 caso).
Hubo de modificarse el tratamiento tras la recepción
del antibiograma en dos casos: estreptococo milleri
resistente a Cefonicid y Proteus mirabilis resistente
a Amoxicilina-Clavulánico. En ambos se instauró tratamiento con Clindamicina-Gentamicina.
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La localización habitual del absceso postquirúrgico
tras cirugía del prolapso genital es el manguito vaginal. Nuestra incidencia (13%) es bastante más elevada que la admitida en la literatura10, por lo que
cabe plantearse que la profilaxis antibiótica utilizada
sea insuficiente. La técnica quirúrgica debe ser cuidadosa para evitar la formación de colecciones hemáticas que puedan secundariamente infectarse. Es
importante recordar que puede aparecer ocasionalmente un absceso pélvico intraperitoneal que precise un drenaje laparotómico. Otra localización posible
es el lecho quirúrgico de la colporrafia, respecto a la
que hemos encontrado en nuestro estudio una incidencia semejante a la descrita11,12.
No existen datos clínicos constantes, aunque la fiebre y la exudación vaginal aparecen en aproximadamente dos tercios de las pacientes. El dolor pélvico
aparece con menor frecuencia (23%). La febrícula en
el período postoperatorio puede ser el único signo
presente, por lo que la exploración vaginal con el fin
de identificar una tumoración pélvica o induración a
nivel de la cúpula debe realizarse ante cualquier sospecha clínica.
Más de la mitad de los casos presenta una población
mixta de microorganismos, frecuencia comparable a
la admitida habitualmente, alrededor del 60%8. Sin
embargo, la incidencia de infección por anaerobios
es sensiblemente más baja que la descrita en la literatura (30% frente al 88%)13. Respecto a este hecho, es necesario recordar que para su aislamiento
es necesario optimizar las condiciones de recogida,
transporte y cultivo. El tratamiento antibiótico empírico inicial debe incluir principios activos frente al Estreptococo sp, enterobacterias aerobias gramnegativas y anaerobios. Las cefalosporinas activas frente a
anaerobios (Cefoxitina, Cefotetan) o la asociación de
Clindamicina y Gentamicina son regímenes terapéuticos generalmente útiles hasta que se completa la
identificación y determinación de sensibilidad de los
gérmenes causales.
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Correspondencia:
Luis M. López García
Avda. Constitución, 89 Bajo
46815 Llosa de Ranes (Valencia)
E-mail: [email protected]
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