SOLICITUD BECA DE AYUDA SOCIAL Y ECONÓMICA (B.A.S.E

Ministerio de Educación
Universidad Tecnológica Nacional
Facultad Regional Concepción del Uruguay
SOLICITUD BECA DE AYUDA SOCIAL Y ECONÓMICA (B.A.S.E)
Año 2016
La participación en este concurso implica el conocimiento y aceptación de la Ord. 1180/08 y reglamentación
interna vigente.
La información detallada en el formulario es exacta y tiene carácter de declaración jurada. Cualquier
variación de la situación económica o académica durante el período de la beca deberá ser comunicada a la
Secretaría de Asuntos Estudiantiles mediante nota.
La beca es incompatible con otro beneficio de igual característica. En caso de obtener otra beca el alumno
deberá presentar una nota de renuncia en la Secretaría de Asuntos Estudiantiles. La Comisión de Becas tiene
la facultad de dar la baja si comprueba que el estudiante becado está recibiendo otra beca.
DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre: …………………………………………………………………..………………..………………………
Documento tipo y Nº: ………………………………………. CUIL Nº: ………………………………………………….. (*)
Fecha Nacimiento: ………………………………………. Nacionalidad: ………………………..…………………….
Estado Civil: ………………………………………………
(*) Si el postulante no tiene número de CUIL, deberá realizar el trámite en ANSES.
Domicilio Familiar (calle y nº):…………………………………………….………
Teléfono: ………………………………………………………
Localidad: ………………………………………………………………..……..Provincia: …………………………….
Código Postal: ………………………… Domicilio en ciudad: …………………………………………………………
Teléfono: …………..………..………… Correo Electrónico:..…………………………………………………………..
¿Se postuló a otra Beca? Indique cual/les: …………………………………………………………………………
¿En el año 2015 obtuvo becas BASE, de Servicio e Investigación? Si-No
En caso de haber tenido este beneficio ¿Ha realizado movimiento en su cuenta bancaria (Banco Patagonia) en
los últimos seis meses? Si-No
¿Es alumno regular?
SI
NO
(Espacio a completar por SAE , Bedelía o Dpto Alumnos) …………………………………….
FIRMA DEL POSTULANTE
(Aclaración)
Fecha Recepción
Firma p/As. Estudiantiles
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DATOS DE LA CARRERA
Carrera: …………………………………………………………… Legajo Nº: ……………………………..…
Año de Ingreso: ………………………… Año que cursa: ………………………………………...
Si está haciendo el Seminario Universitario no complete los siguientes casilleros.
Indique el número total de materias que ha aprobado al día de la fecha, por promoción o examen final, sin contar
equivalencias:.............................................
Cantidad de materias a cursar: …….…………………
Cantidad materias aprobadas:…..………………………..
Promedio Gral. (Incluye aplazos): …….……………….. Cantidad de Aplazos:....................................
DATOS DEL GRUPO FAMILIAR (el solicitante debe incluirse entre los miembros del grupo).
Apellido y Nombre
Parentesco
Edad
Ocupación
Ingresos (1)
Total de ingresos mensuales
Consignar el monto mensual neto (de bolsillo) que percibe cada uno de los miembros del grupo familiar en
concepto de salario, ingresos por actividad autónoma, renta percibida por alquileres, cuota alimenticia,
jubilaciones, pensiones u otras formas de ingresos regulares.
Observaciones referidas a este ítems Datos del Grupo Familiar:
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VIVIENDA FAMILIAR
En referencia a la vivienda que habita el estudiante con su familia, indicar (marcando con un círculo) la situación
de la misma en relación a alguno de los miembros de su grupo familiar:
Propietario sin deuda hipotecaria
SI / NO
Propietario con deuda hipotecaria
SI / NO
Inquilino u ocupante
SI / NO
Observaciones referidas a este ítem:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
CONDICIÓN DE ACTIVIDAD
Indicar (marcando con un círculo) la condición de actividad de todos los miembros económicamente activos del
grupo familiar:
Ocupado autónomo o dependiente, incluido jubilado o pensionado. (padre/ madre/ hno)
SI / NO
Sub-ocupado (incluye subsidio por desempleo) (padre/ madre/ hno)
SI / NO
Desocupado (padre/ madre/ hno)
SI / NO
Observaciones referidas a este ítem:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
SALUD
Indicar (marcando con un círculo) la cobertura de salud que posee el estudiante exclusivamente.
Si tiene obra social (indicar cuál)
SI / NO
Cobertura de salud parcial (indicar cuál)
SI / NO
No tiene obra social
SI / NO
Observaciones referidas a este ítem:
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DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR JUNTO CON LA SOLICITUD
a) En todos los casos:
 Fotocopia de D.N.I. del postulante. LEGIBLE
 Constancia de C.U.I.L de ANSES del postulante. (Si es que solicita por primera vez la Beca).
 Fotocopia de D.N.I de cada miembro del grupo familiar del postulante.
 Constancia de Materias (incluido aplazos).
 Fotocopia de los Recibos de Sueldo del grupo familiar y del postulante si corresponde.
Si no poseen Recibos, deberán realizar una Declaración Jurada (Policial-Juzgados) en la que conste el tipo de
trabajo y la remuneración mensual percibida.
Fotocopia de las últimas facturas pagas o impagas (de la casa familiar) por consumo de:
 Impuesto Inmobiliario (D.G.R).
 Tasa General Inmobiliaria (T.G.I).
 Obra Sanitaria (O.S.M).
 Electricidad.
 Gas.
b) Cuando corresponda:
 Fotocopia de Constancia de Desocupado expedido por la ANSES.
 Fotocopia del Comprobante del Fondo de Desempleo.
 Fotocopia del contrato de alquiler y fotocopia del último recibo de pago.
 Fotocopia del pago mensual del crédito hipotecario.
 Si es casado, fotocopia de la libreta de casamiento y/o partida de nacimiento de los hijos.
Cualquier otra documentación que respalde lo declarado. (Ej. Certificado de discapacidad etc.)
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PLAN DE DESARROLLO ACADÉMICO PROPUESTO
Año y Carrera
Legajo
E-mail
Teléfono
Materias a Cursar
Nombre de la Materia
Nivel al que pertenece
Régimen (cuatrimestral/anual)
Nivel al que pertenece
Mes mesa examinadora
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Finales a Rendir
Nombre de la Materia
1.
2.
3.
4.
5.
Observaciones:
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Fecha y Firma del Postulante
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