INSTRUCTIVO DE LLENADO DE HOJA DE

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE HOJA DE SEGUIMIENTO
Las Hojas de Seguimiento se generan “Original y Copias de la 1 a la 6”, para un total de juego de un juego de 7 hojas. La
original se conserva en el lugar de donde se retira el desecho (base/patio/taladro) y el resto se envía con el transportista
hasta el CIMD.
La manera cómo se debe llenar cada uno de los renglones de la HDS es la siguiente:
1. MANIFIESTO DE DESECHOS PELIGROSOS: no lleva información adicional.
2. Nº REGISTRO DEL GENERADOR: debe contener el Nº de RACDA del generador de los desechos.
3. Nº DE MANIFIESTO: se refiere al control interno que el cliente lleva por el despacho de sus desechos, la
mayoría de los clientes lo utilizan como un correlativo para llevar un mejor control de números de viajes
realizados.
4. NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA EMPRESA GENERADORA: Nombre correcto y completo de la empresa
generadora. Si el desecho se retira de un lugar diferente a la base de la empresa generadora, indicar la locación
correspondiente.
5. TELÉFONO: número de teléfono del generador.
6. FAX: número de fax del generador.
7. TRANSPORTE 1. NOMBRE DE LA COMPAÑÍA: Nombre de la empresa transportista que posee RACDA.
8. REGISTRO MARNR Nº: Número de RACDA del transportista.
9. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPAÑÍA: No Aplica.
10. REGISTRO MARNR Nº: No Aplica.
11. NOMBRE Y DIRECCION DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO: colocar los datos del CIMD donde serán
enviados los desechos:
•
CIMD EVERGREEN SERVICE "SANTA ROSA" CARRETERA NACIONAL ANACO – LA CEIBA, KM 5,
MUNICIPIO FREITES, ESTADO ANZOATEGUI
•
CIMD EVERGREEN SERVICE "LOMA LINDA" CARRETERA NACIONAL SAN TOME – AGUASAY,
SECTOR LA ASEQUIA, MUNICIPIO FREITES, ESTADO ANZOATEGUI
12. Nº REGISTRO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO: M-RTSMDP-Al-Tr-NC-2003-0159 (RACDA de Evergreen
Service, C.A.)
13. DESCRIPCION DEL DESECHO PELIGROSOS A SER TRANSPORTADO: Nombre del desecho/material o
sustancia peligrosa (un solo tipo de desechos por hoja de seguimiento).
A. CLASE DE PELIGROSIDAD: marcar con una X las opciones necesarias y que apliquen.
B. ESTADO FÍSICO: marcar con una X las opciones necesarias y que apliquen.
C. OLOR: olor del desecho transportado.
D. COLOR: indicar el color del desecho (oscuro, negro, turbio, otro).
E. pH: unidades de pH del desecho.
14. DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA SU MANEJO:
•
Indicar el Nº DE ACUERDO asignado, debe reflejarse en toda la documentación posible de la relación
comercial referente a los desechos manejados.
•
Acarreo: indicar desde donde sale el desecho/origen (dirección/base/planta/locación) hasta el CIMD de
Evergreen Service (Santa Rosa o Loma Linda).
15. CONTENEDORES:
•
NUMERO:
o Se coloca 01 (por referirse a la unidad de transporte que está realizando el acarreo del desecho).
•
TIPO:
o Si el desecho es a granel se coloca el tipo de vehículo: camión, volteo, vactor, vacuum, otro.
o Si el desecho está contenido en alguna presentación, se coloca el nombre de la(s) presentación(es).
•
CANTIDAD TOTAL: cantidad del desecho que se está transportando.
•
PESO/VOL/UNIDAD: “única” presentación del desecho (Lts, kg, m3, Tb, Bbls, unidad), no debe colocarse
distintas presentaciones, solo se debe colocar una por cada juego de hoja de seguimiento.
EJEMPLO CASO A GRANEL:
CONTENEDORES
NUMERO
TIPO
01
VOLTEO
CANTIDAD
TOTAL
18
PESO/VOL
UNIDAD
M3
EJEMPLO CASO CON DESECHOS CONTENIDOS EN
ALGUNA PRESENTACION
CONTENEDORES
CANTIDAD PESO/VOL
TOTAL
UNIDAD
NUMERO
TIPO
01
PLATAFORMA
20
TAMBORES
16. DECLARACION CERTIFICADA DEL GENERADOR: el encargado por parte del generador debe indicar sus
datos en los siguientes puntos se debe llenar obligatoriamente los siguientes puntos:
17. NOMBRE:
18. C.I.:
19. CARGO:
20. FIRMA:
21. FECHA:
Versión 6 23/06/14
Av. José Antonio Anzoátegui, Km. 97, Anaco-Edo. Anzoátegui-Venezuela, Telf. (0282) 400.7000; 424.58.59 -Fax: (0282) 424.11.89
www.evergreenservice.net e-mail: [email protected]
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LAS HOJAS DE TRANSPORTE
Cada Hoja de Seguimiento lleva su correspondiente Hoja de Transporte.
Las Hojas de Transporte se generan “Original y Copias de la 1 a la 6”, para un total de juego de 7 hojas. La original se
conserva en el lugar de donde se retira el desecho (base/patio/taladro) y el resto se envía con el transportista hasta el
CIMD.
22. VEHICULO. TIPO, MARCA, MODELO. indicar las características de la unidad de transporte.
(Ejemplo: VEHICULO. TIPO: Plataforma
MARCA: Ford
MODELO: Cargo)
23. OTRAS CARACTERISTICAS: Indicar color y placa del vehículo.
24. CONDUCTOR, C.I.: Indicar nombre y cédula de identidad del chofer de la unidad de transporte.
AYUDANTE, C.I.: Indicar nombre y cédula de identidad del chofer de la unidad de transporte.
25. DECLARACION CERTIFICADA DEL TRANSPORTISTA: se debe indicar Nombre y C.I. del representante legal
de la empresa transportista, también nombre de la empresa transportista, esta declaración cuenta con los
espacios indicados para hacerlo.
26. NOMBRE, CI, CARGO: Datos obligatorios del responsable de la declaración del punto 25.
27. FIRMA: del responsable de la empresa transportista.
28. FECHA: del día del transporte del desecho.
29. DECLARACION CERTIFICADA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO Y/O DISPOSICION FINAL:
Los datos indicados en las siguientes secciones, deben permanecer invariables para cualquier viaje ya que corresponden
al representante de Evergreen Service, C.A. como unidad de tratamiento. La firma y fecha no deben ser completadas, ya
que son para uso del CIMD.
YO,
BADAOUI BATOUR
LEGAL DE LA EMPRESA
C.I
30.038.413
EVERGREEN SERVICE, C.A
, EN MI CARÁCTER DE REPRESENTANTE
, CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY ENTERADO DE LAS
CARACTERÍSTICAS FISICO-QUÍMICAS DEL DESECHO PELIGROSO QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIÓN FINAL Y QUE
EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE, ASI COMO EL TIPO DE TRATAMIENTO SEGÚN SU
CARACTERÍSTICA DE PELIGROSIDAD.
30. NOMBRE:
BADAOUI BATOUR
31.-C.I:
FIRMA:
FECHA:
TIPO DE TRATAMIENTO:
30.038.413
CARGO:
PRESIDENTE
32.-REGISTRO MARN N°.
M-RTSMDP-Al-Tr-NC-2003-0159
DISPOSICIÓN FINAL
Anexo ofrecemos el INSTRUCTIVO de llenado de las HDS y HDT y sus ejemplos, el cual se puede conseguir también en
la siguiente dirección: www.evergreenservice.net/docs/Evergreen_RACDA_Instructivo_V1.pdf Versión 6 23/06/14
Av. José Antonio Anzoátegui, Km. 97, Anaco-Edo. Anzoátegui-Venezuela, Telf. (0282) 400.7000; 424.58.59 -Fax: (0282) 424.11.89
www.evergreenservice.net e-mail: [email protected]
CASO Nº1
HOJA DE SEGUIMIENTO
EN EL SIGUIENTE MODELO DE HDS LA INFORMACION RESALTADA EN ROJO ES VARIABLE Y APLICA SEGÚN
LOS DATOS DE LA EMPRESA, TIPO DE DESECHO Y CIMD DE EVERGREEN DONDE SE ENVIARA EL DESECHO
• GENERADOR: ABC, C.A.
• TRANSPORTISTA ABC, C.A.
• CENTRO INTEGRAL DE MANEJO DEL DESECHO: CIMD SANTA ROSA
• TIPO DE DESECHO: AGUAS ACEITOSAS
DIRECCIÓN GENERAL SECTORIAL
DE CALIDAD AMBIENTAL
HOJA DE SEGUIMIENTO
M A R N
2.- N° DE REGISTRO DEL GENERADOR
1.- MANIFIESTO DE
DESECHOS PELIGROSOS
3.- N° DE MANIFIESTO
M-TM-Al-2008-0XXX
AA-001
4.- NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA EMPRESA GENERADORA:
ABC, C.A. (CARRETERA NEGRA ANACO BARCELONA, KM 92, ANACO, ESTADO ANZOÁTEGUI)
5.- TELEFONO: 0282-400.00XX
6.- FAX: 0282-400.01XX
7.- TRANSPORTE 1. NOMBRE DE LA COMPAÑÍA.
8.- REGISTRO MARNR N° M-TM-Al-2008-0XXX
ABC, C.A.
REGISTRO MTC N°
9.- TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPAÑÍA
10.- REGISTRO MARNR N°
REGISTRO MTC N°
11.- NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO:
EVERGREEN SERVICE, CIMD SANTA ROSA
CARRETERA NACIONAL ANACO – LA CEIBA, KM 5, MUNICIPIO FREITES, ESTADO ANZOATEGUI
12.- N° DE REGISTRO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO:
M-RTSMDP-Al-Tr-NC-2003-0159
13.- DESCRIPCIÓN DEL DESECHO PELIGROSOS A SER TRANSPORTADO:
A.- CLASE DE PELIGROSIDAD:
PEROXIDO ORGÁNICO
B.- ESTADO FÍSICO:
EXPLOSIVO
TOXICO X
SÓLIDO
SEMISOLIDO
C.- OLOR HIDROCARBURO
AGUAS ACEITOSAS
INFLAMABLE
REACTIVO
SUSTANCIA INFECCIOSA
LIQUIDO
X
OXIDANTE
CORROSIVO
GASEOSO
D.- COLOR (DESCRIBA)
RADIACTIVO
POLVO
OTROS
TURBIO
E.- pH
14.- DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA SU MANEJO: ACUERDO Nº XXXXXXXX
ACARREO:
15.-
DESDE PATIO ABC, ANACO EDO ANZOATEGUI , HASTA CIMD SANTA ROSA
CONTENEDORES
NUMERO
01
TIPO
VACUUM
CANTIDAD
TOTAL
150
PESO/VOL
UNIDAD
BBLS
16.- DECLARACIÓN CERTIFICADA DEL GENERADOR:
NOSOTROS (YO), DECLARAMOS, (DECLARO), QUE LOS DESECHOS PELIGROSOS, CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS
ANTERIORMENTE, TANTO SU NOMBRE, TRANSPORTE, CLASIFICACIÓN, ETIQUETADO, LO CUAL ESTÁ EN CONCORDANCIA CON LO
ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES UNIDAS (ONU).
JUAN PEREZ
17.- NOMBRE:
18.- C.I.
15.256.33X
19.- CARGO: SUPERVISOR DE OPERACIONES
20.- FIRMA:
21.- FECHA: 12/03/2013
FORMA –46-0188 (06/92) i.
DGSCA(12/03)
Original, para el Generador de los Desechos.
CASOS HDS Y HDT V1 23/06/14 CASO Nº 1
HOJA DE TRANSPORTE
EN EL SIGUIENTE MODELO DE HDS LA INFORMACION RESALTADA EN ROJO ES VARIABLE Y APLICA SEGÚN
LOS DATOS DEL VEHICULO Y PERSONAL
•
TRANSPORTISTA: ABC, C.A.
TRANSPORTE
22. VEHÍCULO: TIPO: CHUTO/VACUUM
23.- OTRAS CARACTERISTICAS:
MARCA:
MACK
MODELO:
COLOR BLANCO
GRANITE
PLACA: 55X-2XX
24.- CONDUCTOR (ES): MANUEL BARRIOS
C.I.
AYUDANTE:
15.978.6XX
C.I.
25.- DECLARACIÓN CERTIFICADA DEL TRANSPORTISTA:
YO,
JUAN MARCANO
LEGAL DE LA EMPRESA
C.I.
16.969.8XX
, EN MI CARÁCTER DE REPRESENTANTE
, CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY ENTERADO DEL TIPO Y PELIGROSIDAD DEL DESECHO QUE
ABC, C.A.
TRANSPORTO Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE Y EL PERSONAL INVOLUCRADO EN ESTA ACTIVIDAD DE TRANSPORTE ESTA EN CONOCIMIENTO DEL
RIESGO QUE REPRESENTA Y HA SIDO INSTRUIDO SOBRE LOS PLANES DE CONTINGENCIA RESPECTIVO EN CASO DE ACCIDENTE.
EN CASO DE ACCIDENTE QUE INVOLUCRE LA INTEGRIDAD DEL DESPACHO EL TRANSPORTISTA DEBERA COMUNICARLO DE INMEDIATO AL MARNR POR INTERMEDIO DE LA GUARDIA NACIONAL.
26. NOMBRE:
JUAN MARCANO
C.I:
16.969.8XX
27. FIRMA:
CARGO:
GERENTE GENERAL
28.-FECHA: 12/03/13
FACILIDADES DEL TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIÓN FINAL
29.- DECLARACIÓN CERTIFICADA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIÓN FINAL:
YO,
BADAOUI BATOUR
LEGAL DE LA EMPRESA
C.I
EVERGREEN SERVICE, C.A.
30.038.413
, EN MI CARÁCTER DE REPRESENTANTE
, CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY ENTERADO DE LAS CARACTERÍSTICAS FISICO-QUIMICAS DEL
DESECHO PELIGROSO QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIÓN FINAL Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE, ASI COMO EL TIPO
DE TRATAMIENTO SEGÚN SU CARACTERÍSTICA DE PELIGROSIDAD.
30. NOMBRE:
BADAOUI BATOUR
31.-C.I:
30.038.413
FIRMA:
FECHA:
CARGO:
PRESIDENTE
32.-REGISTRO MARN N°.
TIPO DE TRATAMIENTO:
M-RTSMDP-Al-Tr-NC-2003-0159
DISPOSICIÓN FINAL
DGSCA(06/92)
FORMA –46-0188 (06/92) i.
Original, para el Generador de los Desechos.
CASOS HDS Y HDT V1 23/06/14 CASO Nº2
HOJA DE SEGUIMIENTO
EN EL SIGUIENTE MODELO DE HDS LA INFORMACION RESALTADA EN ROJO ES VARIABLE Y APLICA SEGÚN
LOS DATOS DE LA EMPRESA, TIPO DE DESECHO Y CIMD DE EVERGREEN DONDE SE ENVIARA EL DESECHO
• GENERADOR: EMPRESA XYZ, C.A.
• TRANSPORTISTA ABC, C.A.
• CENTRO INTEGRAL DE MANEJO DEL DESECHO: CIMD SANTA ROSA
• TIPO DE DESECHO: DESECHOS PELIGROSOS
DIRECCIÓN GENERAL SECTORIAL
DE CALIDAD AMBIENTAL
HOJA DE SEGUIMIENTO
M A R N
2.- N° DE REGISTRO DEL GENERADOR
1.- MANIFIESTO DE
DESECHOS PELIGROSOS
3.- N° DE MANIFIESTO
G-EL-EA-DP-DPN-DEANZ-2008-XXX
DP-001
4.- NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA EMPRESA GENERADORA:
EMPRESA XYZ, C.A. (COMPLEJO PETROQUIMICO, JOSE ESTADO ANZOATEGUI)
5.- TELEFONO: 0281-70000XX
6.- FAX: 0281-700.01XX
7.- TRANSPORTE 1. NOMBRE DE LA COMPAÑÍA.
8.- REGISTRO MARNR N° M-TM-Al-2008-0XXX
ABC, C.A.
REGISTRO MTC N°
9.- TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPAÑÍA
10.- REGISTRO MARNR N°
REGISTRO MTC N°
11.- NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO:
EVERGREEN SERVICE, CIMD SANTA ROSA
CARRETERA NACIONAL ANACO – LA CEIBA, KM 5, MUNICIPIO FREITES, ESTADO ANZOATEGUI
12.- N° DE REGISTRO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO:
M-RTSMDP-Al-Tr-NC-2003-0159
13.- DESCRIPCIÓN DEL DESECHO PELIGROSOS A SER TRANSPORTADO:
A.- CLASE DE PELIGROSIDAD:
EXPLOSIVO
PEROXIDO ORGÁNICO
B.- ESTADO FÍSICO:
TOXICO X
SÓLIDO
X
SEMISOLIDO
C.- OLOR HIDROCARBURO
DESECHOS PELIGROSOS (GUANTES, TRAPOS Y FILTROS)
INFLAMABLE
REACTIVO
SUSTANCIA INFECCIOSA
LIQUIDO
OXIDANTE
CORROSIVO
GASEOSO
D.- COLOR (DESCRIBA)
RADIACTIVO
POLVO
OTROS
OSCURO
E.- pH
14.- DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA SU MANEJO: ACUERDO Nº XXXXXX
ACARREO:
15.-
DESDE PATIO CAMPAMENTO EMPRESA XYZ, C.A., JOSE EDO ANZOATEGUI , HASTA CIMD SANTA ROSA
CONTENEDORES
NUMERO
01
TIPO
CAVA
CANTIDAD
TOTAL
1500
PESO/VOL
UNIDAD
KGS
16.- DECLARACIÓN CERTIFICADA DEL GENERADOR:
NOSOTROS (YO), DECLARAMOS, (DECLARO), QUE LOS DESECHOS PELIGROSOS, CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS
ANTERIORMENTE, TANTO SU NOMBRE, TRANSPORTE, CLASIFICACIÓN, ETIQUETADO, LO CUAL ESTÁ EN CONCORDANCIA CON LO
ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES UNIDAS (ONU).
LUIS PEREZ
17.- NOMBRE:
18.- C.I.
12.652.54X
19.- CARGO: SUPERVISOR AMBIENTAL
20.- FIRMA:
21.- FECHA: 12/03/2013
FORMA –46-0188 (06/92) i.
DGSCA(12/03)
Original, para el Generador de los Desechos.
CASOS HDS Y HDT V1 23/06/14 CASO Nº2
HOJA DE TRANSPORTE
EN EL SIGUIENTE MODELO DE HDS LA INFORMACION RESALTADA EN ROJO ES VARIABLE Y APLICA SEGÚN
LOS DATOS DEL VEHICULO, PERSONAL Y DEL TRANSPORTISTA
• TRANSPORTISTA: ABC, C.A.
TRANSPORTE
22. VEHÍCULO: TIPO: CAVA
MARCA:
23.- OTRAS CARACTERISTICAS:
TOYOTA
MODELO:
COLOR BLANCO
DYNA TURBO 387
PLACA: 32L-ABM
24.- CONDUCTOR (ES): ROGER BELISARIO
C.I.
AYUDANTE:
10.978.6XX
C.I.
25.- DECLARACIÓN CERTIFICADA DEL TRANSPORTISTA:
YO,
JUAN MARCANO
LEGAL DE LA EMPRESA
C.I.
16.969.8XX
, EN MI CARÁCTER DE REPRESENTANTE
, CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY ENTERADO DEL TIPO Y PELIGROSIDAD DEL DESECHO QUE
ABC, C.A.
TRANSPORTO Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE Y EL PERSONAL INVOLUCRADO EN ESTA ACTIVIDAD DE TRANSPORTE ESTA EN CONOCIMIENTO DEL
RIESGO QUE REPRESENTA Y HA SIDO INSTRUIDO SOBRE LOS PLANES DE CONTINGENCIA RESPECTIVO EN CASO DE ACCIDENTE.
EN CASO DE ACCIDENTE QUE INVOLUCRE LA INTEGRIDAD DEL DESPACHO EL TRANSPORTISTA DEBERA COMUNICARLO DE INMEDIATO AL MARNR POR INTERMEDIO DE LA GUARDIA NACIONAL.
26. NOMBRE:
JUAN MARCANO
C.I:
16.969.8XX
27. FIRMA:
CARGO:
GERENTE GENERAL
28.-FECHA: 12/03/13
FACILIDADES DEL TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIÓN FINAL
29.- DECLARACIÓN CERTIFICADA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIÓN FINAL:
YO,
BADAOUI BATOUR
LEGAL DE LA EMPRESA
C.I
EVERGREEN SERVICE, C.A.
30.038.413
, EN MI CARÁCTER DE REPRESENTANTE
, CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY ENTERADO DE LAS CARACTERÍSTICAS FISICO-QUIMICAS DEL
DESECHO PELIGROSO QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIÓN FINAL Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE, ASI COMO EL TIPO
DE TRATAMIENTO SEGÚN SU CARACTERÍSTICA DE PELIGROSIDAD.
30. NOMBRE:
BADAOUI BATOUR
31.-C.I:
30.038.413
FIRMA:
FECHA:
CARGO:
PRESIDENTE
32.-REGISTRO MARN N°.
TIPO DE TRATAMIENTO:
M-RTSMDP-Al-Tr-NC-2003-0159
DISPOSICIÓN FINAL
DGSCA(06/92)
FORMA –46-0188 (06/92) i.
Original, para el Generador de los Desechos.
CASOS HDS Y HDT V1 23/06/14 CASO Nº3
HOJA DE SEGUIMIENTO
EN EL SIGUIENTE MODELO DE HDS LA INFORMACION RESALTADA EN ROJO ES VARIABLE Y APLICA SEGÚN
LOS DATOS DE LA EMPRESA, TIPO DE DESECHO Y CIMD DE EVERGREEN DONDE SE ENVIARA EL DESECHO
• CLIENTE: ABC, C.A.
• GENERADOR: EMPRESA XYZ, C.A.
• TRANSPORTISTA: EVERGREEN SERVICE C.A.
• CENTRO INTEGRAL DE MANEJO DEL DESECHO: CIMD LOMA LINDA
• TIPO DE DESECHO: SUELOS CONTAMINADOS CON HIDROCARBURO
DIRECCIÓN GENERAL SECTORIAL
DE CALIDAD AMBIENTAL
HOJA DE SEGUIMIENTO
M A R N
2.- N° DE REGISTRO DEL GENERADOR
1.- MANIFIESTO DE
DESECHOS PELIGROSOS
3.- N° DE MANIFIESTO
G-EL-EA-DP-DPN-DEANZ-2008-XXX
SC-001
4.- NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA EMPRESA GENERADORA:
EMPRESA XYZ, C.A. (COMPLEJO PETROQUIMICO, JOSE ESTADO ANZOATEGUI)
5.- TELEFONO: 0281-70000XX
6.- FAX: 0281-700.01XX
7.- TRANSPORTE 1. NOMBRE DE LA COMPAÑÍA.
8.- REGISTRO MARNR N°
EVERGREEN SERVICE, C.A.
REGISTRO MTC N°
9.- TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPAÑÍA
10.- REGISTRO MARNR N°
M-RTSMDP-Al-Tr-NC-2003-0159
REGISTRO MTC N°
11.- NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO:
EVERGREEN SERVICE, CIMD LOMA LINDA
CARRETERA NACIONAL SAN TOME – AGUASAY, SECTOR LA ASEQUIA, MUNICIPIO FREITES, ESTADO ANZOATEGUI
12.- N° DE REGISTRO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO:
M-RTSMDP-Al-Tr-NC-2003-0159
13.- DESCRIPCIÓN DEL DESECHO PELIGROSOS A SER TRANSPORTADO:
A.- CLASE DE PELIGROSIDAD:
EXPLOSIVO
PEROXIDO ORGÁNICO
B.- ESTADO FÍSICO:
TOXICO X
SÓLIDO
X
SEMISOLIDO
C.- OLOR HIDROCARBURO
SUELOS CONTAMINADOS CON HIDROCARBURO
INFLAMABLE
REACTIVO
SUSTANCIA INFECCIOSA
LIQUIDO
OXIDANTE
CORROSIVO
GASEOSO
D.- COLOR (DESCRIBA)
RADIACTIVO
POLVO
OTROS
MARRON
E.- pH
14.- DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA SU MANEJO: ACUERDO Nº XXXXXX
ACARREO:
15.-
DESDE PATIO CAMPAMENTO EMPRESA XYZ, C.A., JOSE EDO ANZOATEGUI , HASTA CIMD LOMA LINDA
CONTENEDORES
NUMERO
01
TIPO
VOLTEO
CANTIDAD
TOTAL
18
PESO/VOL
UNIDAD
M3
16.- DECLARACIÓN CERTIFICADA DEL GENERADOR:
NOSOTROS (YO), DECLARAMOS, (DECLARO), QUE LOS DESECHOS PELIGROSOS, CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS
ANTERIORMENTE, TANTO SU NOMBRE, TRANSPORTE, CLASIFICACIÓN, ETIQUETADO, LO CUAL ESTÁ EN CONCORDANCIA CON LO
ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES UNIDAS (ONU).
LUIS PEREZ
17.- NOMBRE:
18.- C.I.
12.652.54X
19.- CARGO: SUPERVISOR AMBIENTAL
20.- FIRMA:
21.- FECHA: 12/03/2013
FORMA –46-0188 (06/92) i.
DGSCA(12/03)
Original, para el Generador de los Desechos.
CASOS HDS Y HDT V1 23/06/14 CASO Nº3
HOJA DE TRANSPORTE
EN EL SIGUIENTE MODELO DE HDS LA INFORMACION RESALTADA EN ROJO ES VARIABLE Y APLICA SEGÚN
LOS DATOS DEL VEHICULO, PERSONAL Y DEL TRANSPORTISTA
• TRANSPORTISTA: EVERGREEN SERVICE C.A.
TRANSPORTE
22. VEHÍCULO: TIPO: VOLTEO
MARCA:
23.- OTRAS CARACTERISTICAS:
FORD
MODELO:
COLOR BLANCO
CARGO
PLACA: 58M-XXX
24.- CONDUCTOR (ES): JOSE RIVAS
C.I.
AYUDANTE:
10.888.6XX
C.I.
25.- DECLARACIÓN CERTIFICADA DEL TRANSPORTISTA:
YO,
BADAOUI BATOUR
LEGAL DE LA EMPRESA
C.I.
30.038.413
EVERGREEN SERVICE, C.A.
, EN MI CARÁCTER DE REPRESENTANTE
, CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY ENTERADO DEL TIPO Y PELIGROSIDAD DEL DESECHO QUE
TRANSPORTO Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE Y EL PERSONAL INVOLUCRADO EN ESTA ACTIVIDAD DE TRANSPORTE ESTA EN CONOCIMIENTO DEL
RIESGO QUE REPRESENTA Y HA SIDO INSTRUIDO SOBRE LOS PLANES DE CONTINGENCIA RESPECTIVO EN CASO DE ACCIDENTE.
EN CASO DE ACCIDENTE QUE INVOLUCRE LA INTEGRIDAD DEL DESPACHO EL TRANSPORTISTA DEBERA COMUNICARLO DE INMEDIATO AL MARNR POR INTERMEDIO DE LA GUARDIA NACIONAL.
26. NOMBRE:
BADAOUI BATOUR
C.I:
30.038.413
CARGO:
27. FIRMA:
PRESIDENTE
28.-FECHA:
FACILIDADES DEL TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIÓN FINAL
29.- DECLARACIÓN CERTIFICADA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIÓN FINAL:
YO,
BADAOUI BATOUR
LEGAL DE LA EMPRESA
C.I
EVERGREEN SERVICE, C.A.
30.038.413
, EN MI CARÁCTER DE REPRESENTANTE
, CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY ENTERADO DE LAS CARACTERÍSTICAS FISICO-QUIMICAS DEL
DESECHO PELIGROSO QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIÓN FINAL Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE, ASI COMO EL TIPO
DE TRATAMIENTO SEGÚN SU CARACTERÍSTICA DE PELIGROSIDAD.
30. NOMBRE:
BADAOUI BATOUR
31.-C.I:
30.038.413
FIRMA:
FECHA:
CARGO:
PRESIDENTE
32.-REGISTRO MARN N°.
TIPO DE TRATAMIENTO:
M-RTSMDP-Al-Tr-NC-2003-0159
DISPOSICIÓN FINAL
FORMA –46-0188 (06/92) i.
DGSCA(06/92)
Original, para el Generador de los Desechos.
CASOS HDS Y HDT V1 23/06/14