Certificado de elegibilidad para un período de inscripción

Certificado de elegibilidad para un período de inscripción
Normalmente, usted se puede inscribir en un plan Medicare Advantage solo durante el Período de inscripción
anual del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que le permitirán inscribirse en un plan
Medicare Advantage fuera de este período.
Por favor, lea las siguientes afirmaciones detenidamente y marque la casilla si la afirmación es aplicable a su caso. Al marcar
cualquiera de las siguientes casillas usted certifica que, dentro de su conocimiento, reúne las condiciones para participar
un período de inscripción. Si luego determinamos que esta información es incorrecta, es posible que lo desafiliemos.
 Soy nuevo(a) en Medicare.
 Me mudé recientemente fuera del área de servicio de mi plan actual o me mudé recientemente y este plan es una
nueva opción para mí. Me mudé el (insertar fecha) __________________________________________________ .
 Me mudé recientemente de regreso a Estados Unidos tras vivir de forma permanente en el extranjero. Me mudé
de regreso a EE.UU. el (insertar fecha) ______________________________________________________________.
 Tengo Medicare y Medicaid, o mi estado subsidia mis primas de Medicare.
 Obtengo ayuda adicional pagando la cobertura de medicamentos con receta de Medicare.
 Ya no reúno las condiciones para recibir ayuda adicional para el pago de medicamentos con receta de Medicare.
Dejé de recibir ayuda adicional el (insertar fecha) _____________________________________________________.
 Me mudaré a, vivo en, o hace poco salí de una instalación de atención a largo plazo (por ejemplo, un hogar
de reposo o instalación de atención a largo plazo). Me mudé/mudaré/salí de una instalación el
(insertar fecha) _______________________________________________________________________________ .
 Abandoné recientemente un programa PACE el (insertar fecha) ________________________________________ .
 Perdí reciente e involuntariamente mi cobertura acreditada de medicamentos con receta (una tan buena como la
de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (insertar fecha) ____________________________________.
 Abandonaré la cobertura de mi empleador o sindicato el (insertar fecha) __________________________________.
 Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica proporcionada por el estado.
 Mi plan terminará su contrato con Medicare o Medicare terminará el contrato con mi plan.
 Estaba inscrito(a) en un plan de necesidades especiales (SNP), pero he perdido los requisitos necesarios para
pertenecer al plan. Me desafiliaron del SNP el (insertar fecha)___________________________________________.
Si ninguna de estas afirmaciones son aplicables a su caso o si no está seguro(a), comuníquese con Community Care
Alliance of Illinois, NFP, al 1-855-275-2781 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) para saber si puede inscribirse.
Abrimos de 8 a.m. a 8 p.m. de lunes a viernes (7 días a la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero).
Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Llame a nuestro Departamento de Servicios
a Miembros al 1-855-275-2781, o TTY al 711 de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
H3071_EN
Aceptado el
14/09/2015
H3071_EN F003_099_090315
T074_099_100815 Alt.Format
10/14/2015
CN1639-09/15