Efectos del descenso de colesterolemia en la reserva de flujo

Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(1): 35-42
Artículos Originales
Efectos del descenso de colesterolemia en la reserva de flujo en la
microcirculacion coronaria
Impact of lower cholesterolemia in the flow reserve of the coronary microcirculation
Graciela Reyes, Ricardo Ronderos, Diomedes Corneli, Jorgelina Testore, Nora Fabris,
Marcelo Portis
Instituto de Cardiología La Plata. Magister de Ultrasonido en Cardiología. Facultad de Ciencias Médicas UNLP. La Plata, Buenos Aires, Argentina.
I N F O R M A C I Ó N D E L A RT í C U L O
RESúMEN
Recibido el 20 de mayo de 2012
Aceptado después de revisión el
17 de noviembre de 2012
El propósito de este estudio fue analizar el efecto del tratamiento con atorvastatina sobre la
reserva de flujo en la microcirculación coronaria, en pacientes con dislipidemia y sin enfermedad cardiovascular.
Material y Métodos: Se seleccionaron prospectivamente 23 pacientes, <55 años con hipercolesterolemia y sin otros factores de riesgo cardiovascular excepto tabaquismo <10 cigarrillo/día. Ocho pacientes fueron excluidos por disminución significativa de los niveles de
colesterol en sangre luego de 1 mes de dieta y ejercicio. Los restantes 15 fueron tratados
con atorvastatina 20 mg/día y dieta durante 90 días. Se realizó un estudio ecocardiográfico
de perfusión miocárdica utilizando equipo Philips sonos 7500 con software para análisis de
perfusión miocárdica en tiempo real. Se inyectó Optison en infusión continua por una vena
periférica. La reserva coronaria (RC) se estimó en los diferentes territorios coronarios antes
y después del apremio con dipiridamol (0,84 mg / kg) previo al tratamiento y posterior al
mismo, mediante curvas aritméticas de intensidad de brillo / tiempo, considerándose el
porcentaje de incremento de b como la reserva de flujo coronario.
Resultados: Los valores de laboratorio Pre-tratamiento fueron: Col total 305.64 mg/% ±
53.80mg/%, HDLc 44.09 mg/% ± 9.36 mg/% y LDLc 233.45 mg/% ± 59.47 mg/%, glucemia
104.18 mg/% ± 10.68 mg% y triglicéridos 194.82 mg/% ± 122.49 mg%. Post-tratamiento: Col
total 235.09 mg/% ± 34.99 mg/% (p<0.0001), HDLc 48.64 mg/% ± 7.71 mg/% (NS), LDLc
93.18 mg/% ± 37.89 mg/% (p<0.0001). Glucemia 93.81 mg/% ± 9.81 mg/% (NS). La RC:
Pre-tratamiento: b 0.78 ± 0.64 en territorio de DA, 0.38 ± 0.23 en CX y 0.65 ± 0.50 en CD. Post
dipiridamol 2.46 ± 1.78 en DA, 1.14 ± 0.57 en Cx y 1.42 ± 1.1 en CD. La RC fue 214 % en DA,
202% en CX y 117% en CD. En los 3 territorios 177.66 % ± 52.88% Post Tratamiento: b 0.98 ±
0.65 en territorio de DA, 0.57 ± 0.20 en CX y 0.9 ± 0.45 en CD. Post dipiridamol 2.5 ± 1.56 en
DA, 1.5 ± 0.78 en CX y 1.4 ± 08 en CD. La RC 245 % en DA, 86 % en CX y 126 % en CD. En los
3 territorios 152 % ± 48% (NS).
Conclusiones: La reserva coronaria esta disminuida en pacientes asintomáticos con dislipidemias y el descenso de niveles de colesterol en sangre no modifica la reserva coronaria en
forma significativa.
Palabras clave: Reserva de flujo coronario. Dipiridamol. Atorvastatina, Factores de riesgo
coronario. Dislipidemia. Ecocardiografía de contraste.
Publicado Online el 31 de marzo de 2013
Los autores declaran no tener
conflictos de interés
Versión Online: www.fac.org.ar/revista
Autor para correspondencia: Dra. Graciela Reyes. Instituto de Cardiología La Plata. Calle 6, Nº212, La Plata (1900), Buenos Aires, Argentina.
e-mail: [email protected]
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Impact of lower cholesterolemia in the flow reserve of the coronary
microcirculation.
ABSTRACT
The purpose of this study was to analyze the effects of treatment with atorvastatin on flow
reserve in the coronary microcirculation, in patients with hypercholesterolemia without
cardiovascular disease.
Material and Methods: we selected 23 patients <55 years with hypercholesterolemia, without other cardiovascular risk factors except smoking <10 cigarettes/day. Eight patients were
excluded because blood cholesterol levels showed significant improvement after 1 month
of diet and exercise All the other 15 patients were treated with atorvastatin 20 mg/day and
diet during 90 days. Myocardial perfusion imaging studies were performed using Philips
Sonos 7500 with real time myocardial perfusion software. Optison was injected by continuous infusion through a peripheral vein. The Coronary microcirculation Reserve (CR) was
estimated in the different coronary territories, before and after dipyridamole injection (0.84
mg/kg), at the beginning and after treatment, using arithmetical curves of bright intensity/
time, considering the percentage of β increase as the coronary flow reserve.
Results: Pre-Treatment: Total Chol 305.64 mg /% ± 53.80 mg /%, HDLc 44.09 mg /% ± 9.36
mg /% and LDLc 233.45 mg /% ± 59.47 mg /%. Glucose 104.18 mg /% ± 10.68 mg%, triglycerides 194.82 mg /% ± 122.49 mg%. Post-Treatment: Total Chol 235.09 mg / % ± 34.99 mg /% (p
<0.0001), HDLc 48.64 mg / % ± 7.71 mg /% (ns) LDLc 93.18 mg /% ± 37.89 mg /% (p <0.0001).
Glucose 93.81 mg /% ± 9.81 mg /% CR: Pre-treatment: basal, β 0.78 ± 0.64 in LAD, 0.38 ± 0.23
in Cx and 0.65 ± 0.50 in RCA. Post-dipyridamole 2.46 ± 1.78 in LAD, 1.14 ± 0.57 in Cx and
1.42 ± 1.1 in RCA. Coronary reserve was 214% in LAD, 202% in Cx and 117% in RCA; in the
3 territories 177.66% ± 52.88%. Post Treatment: Basal, β 0.98 ± 0.65 in LAD, 0.57 ± 0.20 in Cx
and 0.9 ± 0.45 in RCA. Post dipyridamole: 2.5 ± 1.56 in LAD, 1.5 ± 0.78 in Cx and 1.4 ± 08 in
RCA. Coronary reserve was 245% in LAD, 86% in Cx and 126% in RCA. In the 3 territories
152% ± 48%. (NS compared with pretreatment).
Conclusions: Coronary reserve is abnormal in asymptomatic patients with hypercholesterolemia and does not improve after 90 days of treatment with atorvastatin.
Keywords: Coronary flow reserve. Dipyridamole. Atorvastatin. Coronary risk factors. Hypercholesterolemia. Myocardial contrast echocardiography.
INTRODUCCIÓN
La hipercolesterolemia se ha relacionado con el proceso de
desarrollo de enfermedad ateroesclerótica, con un importante cuerpo de evidencias en tal sentido1-3.
Las guías internacionales como el ATP III han definido
los niveles de colesterol LDL para prevención primaria en
<160mg % y para prevención secundaria en <130 mg% o
<100mg % en los sujetos de alto riesgo3-8.
Estudios epidemiológicos avalan estas recomendaciones,
y demuestran el efecto beneficioso del tratamiento con diferentes drogas del grupo de las estatinas, en la reducción
de eventos cardiovasculares, muerte por todas las causas y
muerte por causa cardiovascular. En todos estos casos existe relación entre el nivel de descenso del colesterol LDL por
efecto de las drogas asociadas a dieta y actividad física, y el
nivel de reducción de eventos (3,9-12). Sin embargo, los mecanismos que explican estos beneficiosos no han sido clara y
completamente expuestos13-18.
Estudios de ultrasonografía carotídea y de resonancia magnética, sugieren regresión de las placas ateroescleróticas
como resultado del tratamiento con estatinas, en relación
con el nivel de descenso de las cifras de colesterol LDL y
un menor impacto en relación con el ascenso de colesterol
HDL19,20.
La reserva coronaria (RC) es la máxima capacidad de vasodilatación del lecho coronario ante un incremento de la
demanda de oxígeno miocárdico.
La resistencia microvascular al flujo coronario depende
principalmente de las pequeñas arteriolas (50-60% de la
resistencia total) y en menor medida de los capilares coronarios (20% de la resistencia total). Los vasos epicárdicos
juegan un rol menor en relación a la resistencia al flujo; se
comportan como vasos de conductancia y aportan, aproximadamente, un 5% de la resistencia total al flujo coronario.
El valor normal de la RC se puede estimar en el incremento
del flujo >2.5-3 veces frente a un estimulo vasodilatador o
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en respuesta a la hiperemia (según el autor) y esto puede
variar en relación a diferentes variables, como el grupo etáreo evaluado y el grado de entrenamiento físico (disminuye
en >50 años y aumenta en jóvenes deportistas). La RC puede disminuir por aumento de la velocidad de flujo basal
o por incapacidad para incrementarse en forma adecuada
debido a una alteración funcional o estructural de la microvasculatura21-24.
La ecocardiografía, con el uso de agentes de contraste,
permite cuantificar el volumen de sangre contenido en el
miocardio y la velocidad de flujo en la micro circulación
coronaria, mediante un análisis cuantitativo realizado utilizando modelos matemáticos de curvas que relacionan la intensidad del brillo obtenido en el miocardio antes y durante
la inyección de contraste ultrasónico (expresado en decibeles) y el tiempo en que esto ocurre (1-exponencial). Con esta
aplicación puede estimarse el porcentaje de cambio de incremento de brillo en función del tiempo tanto para el brillo
máximo (A) que expresa el volumen de sangre contenido
en el área en estudio, como para la máxima velocidad de
ascenso del brillo, estimada como la máxima velocidad de
flujo coronario (b), considerándose como normal un incremento de 250-300% en esta velocidad luego de la inyección
de un vasodilatador como la adenosina o el dipiridamol25,26.
Estudios de ecocardiografía de contraste miocárdico en
tiempo real (ECM) permiten la evaluación cuantitativa y
semicuantitativa del flujo sanguíneo en la micro circulación
coronaria, tanto en reposo como durante el efecto del ejercicio, la dobutamina y el uso de vasodilatadores tales como
adenosina y dipiridamol. Estos últimos tienen como efecto
principal reducir la resistencia de la micro-vasculatura, incrementando la velocidad de flujo coronario, sin aumentar
el reclutamiento capilar, tal como lo hace el ejercicio u otras
drogas que aumentan el consumo de O2 miocárdico26-29.
La evidencia demuestra que la reducción del nivel de colesterol plasmático mejora la función reguladora del endotelio microvascular y por ende la capacidad de regular el flujo a través del efecto sobre los vasos de la microcirculación coronaria.
Conforme esta evidencia es posible plantear la hipótesis
de que el descenso de los niveles plasmáticos de colesterol
LDL por efecto de la dieta, el ejercicio y la administración
de atorvastatina, producirá una mejoría en la reserva de
flujo en la microcirculación coronaria en pacientes con hipercolesterolemia.
El Objetivo de este trabajo es analizar el efecto del tratamiento con atorvastatina sobre la reserva de flujo en la microcirculación coronaria en adultos jóvenes con hipercolesterolemia como único factor de riesgo cardiovascular.
MATERIAL y MÉTODOS
En forma prospectiva, fueron seleccionados 23 (veintitrés)
pacientes <55 años, de ambos sexos (5 varones), cuyos criterios de inclusión fueron: no presentar antecedentes cardiovasculares, diabetes mellitus ni hipertensión arterial,
además de no presentar exceso de peso ni sedentarismo,
tabaquismo (definido como el consumo >10 cigarrillos /
37
día) y tener niveles de colesterol total >240 mg/%, colesterol LDL >160 mg/% sin tratamiento con ninguna droga
hipolipemiante. En el caso de pacientes que consumieran
tabaco pero <10 cigarrillos / día se les exigió suspensión del
consumo de tabaco 48 hs previas al estudio.
Fueron excluidos pacientes que tuvieran alguna alteración
en el ECG basal, asma bronquial, bronquitis crónica, EPOC,
o algún antecedente de intolerancia o alergia al dipiridamol, aminofilina y/o estatinas, así como todos aquellos
que requirieran cualquier otro tratamiento con drogas para
cualquier patología concomitante, y los tabaquistas con
consumo mayor a 10 cigarrillos/día.
A los pacientes seleccionados, se les solicitó la firma de un
consentimiento informado, aprobado por el Comité de ética
del Instituto de Cardiología La Plata, para luego realizarles
una ergometría de 12 derivaciones y/o u ecocardiograma
de stress con ejercicio. Una vez realizado el test de esfuerzo,
en aquellos sujetos en los que el resultado fue normal, se
tomaron muestras de sangre con 12 horas de ayuno, para
la determinación de colesterol total, LDLc y HDLc (método
lipasa/oxidasa/peroxidasa), glucemia y nivel plasmático
de triglicéridos en laboratorio acreditado por la Fundación
Bioquímica Argentina de acuerdo normas de CDC USA.
Inmediatamente posterior a la toma de muestra se realizo
ecocardiograma de stress con dipiridamol (0.84 mg/kg hasta un máximo de 60 mg dosis total) con tecnología de contraste para evaluar la perfusión miocárdica en tiempo real
utilizando un ecógrafo Philips sonos 7500.
Los estudios se realizaron con tecnología de armónicas con
Doppler de amplitud con inversión de pulsos o modulación de amplitud, utilizando como agente de contraste OPTISON® diluido en 20 cc de solución salina, administrado
mediante bomba de infusión a 2-4 ml / min con bajo índice
mecánico (IM) para la observación de la perfusión miocárdica en tiempo real y un flash de alta energía (aumento
transitorio del IM), con el objeto de obtener la destrucción
de las microburbujas del agente de contraste. Se obtuvieron
clips de video digital en reposo y luego de la inyección intravenosa de dipiridamol y hasta 10 latidos luego del flash
de alta energía, de las vistas apicales de 4, 2 y 3 cámaras.
El análisis y cuantificación se realizó off-line con software
QLAB (Philips) versión 4.0, disponible comercialmente.
Para la cuantificación del flujo en los 3 territorios coronarios, se posicionó el volumen de muestra en el septum interventricular para evaluar el flujo en territorio de la arteria
Descendente Anterior (DA), en la cara lateral del VI para
el territorio de la circunfleja (CX), y en la cara inferior para
el territorio de la coronaria derecha (CD). Fueron seleccionados en el clip de video, en forma manual, los frames o
cuadros postflash, para el comienzo del análisis, y luego 3
frames al fin de cada sístole durante 7 a10 latidos post flash
(Figura 1).
Para la graficación aritmética de la intensidad de brillo en
cada frame en función del tiempo se utilizó un sistema de
ejes cartesianos ajustándose la curva según el modelo matemático 1-exponencial. De esta última se obtuvo el dato de
38
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Figura 1A .
Representación de la línea de tiempo del loop de video digital (parte superior), marcado con rojo los frames de FLASH.
Figura 1D.
Recorte de la línea de tiempo del loop digital con comienzo en el
1er frame post flash y luego 3 frames al final de cada sístole durante 8 ciclos cardiacos.
Figura 1E.
Figura1b.
Imagen de perfusión miocárdica correspondiente al loop descripto
en la línea de tiempo A.
Figura 1c.
Areas de interés (ROI) ubicadas en territorio de DA (M0) y CX
(M1), en vista apical de 4 cámaras.
Debajo la cuantificación aritmética y 1-exponencial del incremento
de brillo en función del tiempo en el ROI de DA. En el inicio de la
curva 1-exponencial se obtuvo la máxima velocidad de incremento
de brillo en función del tiempo b.
velocidad máxima de flujo (b) en reposo y luego de la inyección de dipiridamol en los 3 territorios coronarios (Figura 1).
El porcentaje de cambio de b en cada territorio luego de
dipiridamol en relación a b previo a la inyección del vasodilatador fue considerado como la reserva de flujo en la
microcirculación coronaria, tomándo como normal un incremento ≥200%.
Los estudios bioquímicos y ecocardiográficos se repitieron
3 meses después del primer estudio considerado basal, luego del tratamiento con dieta, actividad física y 20 mg/día
de atorvastatina por vía oral. Se suministró gratuitamente
atorvastatina 20mg en envase comercial de 30 comprimidos en forma mensual, durante todo el tratamiento, utilizándose la misma droga en el mismo envase del mismo
proveedor para todos los pacientes. Los resultados de estos
exámenes repetidos con igual metodología fueron considerados resultados postratamiento.
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ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los resultados de cada paciente fueron comparados entre
los considerados basales y los postratamiento, utilizando
un modelo de caso control para cada paciente.
Se utilizaron mediana y test de Wilcoxon apareado, considerándose como significativo un valor de p<0,05.
RESULTADOS
De los 23 pacientes que fueron incluidos en el protocolo de
estudio, 8 pacientes con dislipemia leve fueron excluidos,
ya que luego de 1 mes de tratamiento con dieta y actividad
física tuvieron valores de colesterol total en el laboratorio
de referencia del estudio <240mg/%. Un paciente se excluyo por la imposibilidad de obtener una adecuada vía venosa periférica para la inyección del contraste, 1 paciente por
haber padecido una hemorragia digestiva alta 1 semana
después de haber comenzado el tratamiento con atorvastatina y 1 paciente por alteraciones técnicas en la adquisición
digital del estudio postratamiento.
Los 12 pacientes restantes, 5 hombres y 7 mujeres, con una
edad media de 41.82 años ± 10.2 años (34-53 años) completaron el protocolo sin presentar complicaciones ni eventos
adversos.
Figura 2.
El gráfico representa los valores séricos de colesterol total, HDL,
LDL, Triglicéridos y glucosa, antes y después del tratamiento con
atorvastatina 20 mg/día durante 3 meses en el grupo de estudio
de 12 pacientes.
BIOQUÍMICA
Pre- tratamiento
Los valores de colesterol total en el ingreso al protocolo fueron en promedio 305.64 mg/% ± 53.80mg/%, con HDLc
44.09 mg/% ± 9.36 mg/% y LDLc 233.45 mg/% ± 59.47
mg/%. Los niveles de glucemia fueron 104.18 mg/% ± 10.68
mg% y los de triglicéridos 194.82 mg/% ± 122.49 mg%.
Post- Tratamiento
Luego de 3 meses de tratamiento con atorvastatina, los niveles de colesterol total fueron 235.09 mg/% ± 34.99 mg/%
(p<0.0001), el colesterol HDL 48.64 mg/% ± 7.71 mg/% (NS)
y el LDLc 93.18 mg/% ± 37.89 mg/% (p<0.0001). La glucemia post-tratamiento fue 93.81 mg/% ± 9.81 mg/% (NS) en
comparación con los valores pretratamiento (Figura 2).
RESERVA CORONARIA EN LA MICROCIRCULCIÓN
Pre-tratamiento
Los valores de b en reposo fueron en promedio 0.78 ± 0.64
en el territorio de DA, 0.38 ± 0.23 en CX y 0.65 ± 0.50 en CD.
Luego de la inyección de dipiridamol, 2.46± 1.78 en DA,
1.14 ± 0.57 en Cx y 1.42 ± 1.1 en CD. El porcentaje de incremento de b luego del vasodilatador (RC) fue 214 % en DA,
202% en CX y 117% en CD. El promedio de la RC en los 3
territorios fue 177.66 % ± 52.88%.
Post-tratamiento
Los valores de b en reposo fueron en promedio de 0.98 ±
0.65 en el territorio de DA, 0.57 ± 0.20 en CX y 0.9 ± 0.45 en
CD. Luego de la inyección de dipiridamol 2.5 ± 1.56 en DA,
1.5 ± 0.78 en CX y 1.4 ± 08 en CD. El porcentaje de incremento de b luego del vasodilatador (RC) fue 245 % en DA,
Figura 3.
El gráfico representa la reserva de circulación en la microcirculación coronaria, expresada en el porcentaje de incremento de b
postdipiridamol, en el promedio de los 3 territorios coronarios y
en cada territorio coronario, en el grupo total de pacientes, antes
y después del tratamiento con Atorvastatina durante tres meses.
86 % en CX y 126 % en CD. El promedio de la RC en los 3
territorios fue 152 % ± 48% (Figura 3).
Análisis de los resultados de la medida de reserva coronaria pre vs post tratamiento
El porcentaje de aumento de b postdipiridamol (RC) en territorio de DA pre tratamiento (214%) vs post tratamiento
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pacientes en la muestra, en la medida de que se obtuvieran
resultados durante el tratamiento del protocolo, que reflejaran un descenso significativo de los niveles de colesterol
LDL objetivo del estudio. El análisis individual de estos 2
pacientes no arrojo en término de valores de modificación
de la reserva coronaria, diferencias respecto a los pacientes
con niveles normales de trigliceridemia.
El tabaquismo, es un reconocido factor de riesgo cardiovascular, y su efecto sobre la función endotelial ha sido estudiado en el terreno clínico, tanto con el uso de los test de
hiperemia braquial, como con estudios de flujo miocárdico
utilizando PET con N13amonio30-32. Si bien se ha demostrado una disminución de la reserva de flujo en la microcirculación en tabaquistas, los mayores efectos se producen
inmediatamente posteriores al consumo de tabaco. Por tal
motivo los pocos pacientes con hábito tabaquico leve, fueron incluidos con el compromiso de no fumar durante las
48 hs previas a ambos estudios ecocardiográficos.
La población finalmente incluida en el estudio, sería representativa de pacientes dislipidemicos de bajo riesgo cardiovascular y homogéneo en cuanto a la dispersión de datos.
Tabla1.
En estas poblaciones, se acepta que el objetivo de la terapéutica hipolipemiente, es descender los niveles de colesterol LDL por debajo de 160 mg%. Este objetivo se cumplió en
este protocolo en todos los pacientes, con una media de colesterol LDL por debajo de estas cifras. Estos resultados no
deben sorprender, dado que los antecedentes publicados de
tratamiento con atorvastatina en dosis standard de 20 mg/
día, demuestran fehacientemente que 20 mg/día de esta
droga es capaz de producir el descenso de LDLc33,34. Tabla 1
Es posible concluir entonces, que los resultados obtenidos
(245%) fue del 31% (NS). En territorio de CX no hubo aumento de la RC post tratamiento sino un descenso – 116% p
(<0.05), mientras que en territorio de CD hubo un aumento
de solo 7% (NS).
Si se comparan los promedios de RC en los 3 territorios coronarios, el pretratamiento (177.66% ± 52.88%) no es significativamente diferente con respecto al valor post- tratamiento (185% ±30,8%).
DISCUSIÓN
Los pacientes con elevación de colesterol sanguíneo en forma aislada, que no corresponden a hipercolesterolemias familiares, no son comunes en la práctica clínica, ya que en la
edad adulta promedio, este factor de riesgo cardiovascular
suele asociarse a otros tales como la obesidad, la hipertrigliceridemia y la hipertensión arterial. De hecho esta fue la primera dificultad en la selección prospectiva de la población
para este estudio, ya que la repetición de los estudios bioquímicos de los pacientes preseleccionados por sus datos de
laboratorio no controlados, en el laboratorio de referencia,
arrojo resultado muy disímiles que obligo a descartar hasta
el 80 % de los pacientes inicialmente seleccionados.
Por esta razón, la rigurosidad del control de calidad de los
análisis bioquímicos habituales en nuestro medio no sería
uniforme.
En el mismo sentido, la ausencia de elevación de triglicéridos, asociada a la elevación de colesterol, no resulto un hecho fácil de soslayar. En la población del estudio, la media
de trigliceridemia fue mayor que los parámetros normales,
ya que 2 pacientes se alejaron marcadamente de los valores
normales, influyendo significativamente en la media aritmética de la muestra en estudio. Se opto por mantener estos
TABLA 1.
Valores en ayunas de colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol y Glucemia al inicio del estudio; y luego del tratamiento durante 3
meses con atorvastatina 20 mg/día.
Pte.
COLt*
COLt2*
HDLc*
HDLc2*
LDLc*
LDLc2*
GL*
GL2*
1
270
235
47
52
203
95
103
90
2
247
220
41
42
166
83
108
100
3
389
245
41
48
332
79
98
91
4
314
275
60
60
219
102
126
86
5
363
226
56
56
275
91
98
98
6
311
290
45
57
230
89
114
99
7
252
226
30
39
230
90
116
83
8
245
184
40
52
140
88
90
105
9
274
263
31
42
193
90
96
93
10
312
175
42
37
263
118
97
89
11
385
247
52
50
317
100
100
98
* Valores expresados todos en mg %; Pte: Paciente; COLt: Colesterol total; HDLc: HDL colesterol; LDLc: LDL colesterol; GL: Glucemia; y
luego de 3 meses de tratamiento COLt2: Colesterol total; HDLc2: HDL colesterol; LDLc2: LDL colesterol; GL2: Glucemia.
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en la población del estudio, alcanza los niveles de prevención propuestos por las normas ATP III.
El tiempo de tratamiento de solo 3 meses, puede significar
un punto de controversia respecto a los efectos buscados
en la microcirculación coronaria. Sin embargo, el conocimiento actual sobre el tema, si bien no define claramente
el tiempo de tratamiento necesario para obtener beneficios
circulatorios, parecen sugerir que el beneficio se obtiene en
proporción lineal con el descenso de los niveles plasmáticos de colesterol35. Si bien no existen en la literatura datos
referentes a un standard de incremento de la velocidad de
flujo en la microcirculación coronaria; y aquellos que pueden consultarse dependen del uso de diferentes métodos
de análisis (PET, Doppler, etc), parece claro que el aumento
esperable en la velocidad de flujo coronario en la microcirculación o en las arterias coronarias epicardicas, debe ser
mayor de 200% (2 veces la velocidad de flujo en reposo).
Los estudios con PET muestran aumento de velocidades de
flujo de hasta 400%, y en nuestra propia experiencia , estas
velocidades se obtienen en miocardio viable luego de revascularización primaria en infarto agudo de miocardio, pero
trabajos recientes acerca de la cuantificación de la reserva de
flujo en la microcirculación parecen definir un incremento
del 200% luego de la administración de dipiridamol, como
el mínimo necesario para juzgar la presencia de una adecuada regulación del flujo coronario intra-miocárdico36,37.
En la población en estudio las velocidades medidas presentan una importante dispersión tanto en reposo como luego
de la acción del vasodilatador. Esta dispersión es explicable
en parte por razones inherentes a la propia técnica ecocardiografica. Los territorios ubicados en la región lateral del
campo insonificado por el transductor, por ejemplo la cara
lateral del ventrículo izquierdo en vista de 4 cámaras, o la
cara inferior en vista de 2 cámaras, si esta no se ubica en el
centro del haz de ultrasonido, muestran intensidad de brillo de menor magnitud que aquellos territorios ubicados en
el centro del haz de ultrasonido emitido por el transductor.
Estas diferencias se deben al fenómeno de distribución de
la energía ultrasónica, que es significativamente mayor en
la región central que en las laterales del área insonificada.
Por esta razón, es importante no considerar los valores absolutos de b, si no su variación porcentual en el mismo paciente y en el mismo territorio antes y después de la acción
del dipiridamol38,39.
El incremento de la velocidad de flujo miocárdico en la microcirculacion (b) en respuesta a la inyección de dipiridamol, esta uniformemente disminuido en los pacientes dislipidemicos incluidos en este estudio. Esta disminución esta
presente en todos los territorios coronarios, y es cercana al
piso de 200% esperado, en el estudio realizado al ingreso al
protocolo
Luego del tratamiento con atorvastatina, los valores de b
luego de la acción del dipiridamol aumentan levemente, de
manera no significativa estadísticamente y siempre cercana
al piso del 200%, a pesar de lograr valores plasmáticos de
colesterol LDL en el orden propuesto por las normas ATP III.
41
La ausencia de mejoría en la reserva de flujo en la microcirculación coronaria, podría explicarse de diferentes maneras:
• La dosis de atorvastatina utilizada no fue suficiente para
lograr la normalización de los mecanismos regulatorios
de la microcirculación, y/o el tiempo de tratamiento fue
inferior al adecuado.
• Los mecanismos de deterioro de la autorregulación no
son dependientes de los niveles de colesterol LDL.
• El efecto beneficioso del uso de las estatinas para reducir
los eventos cardiovasculares en general y coronarios en
particular, son independientes de su acción sobre los mecanismos de autorregulación de flujo coronario.
La dosis de atorvastatina utilizada, si bien no son las más
altas que pueden ser prescriptas y que han demostrado
beneficios en síndrome coronarios agudos o luego de la
revascularización miocárdica por angioplastia, son las recomendadas en prevención primaria, que corresponde a la
población estudiada, y fueron suficientes para reducir los
niveles de colesterol total y colesterol LDL a las cifras recomendadas para poblaciones de bajo riesgo y sin antecedentes de eventos cardiovasculares.
Si bien el tiempo de duración del tratamiento en este protocolo fue corto, no hay evidencia contundente que sugiera
que terapias más prolongadas modifiquen los efectos de la
droga en este sentido. Dosis más elevadas en periodos más
largos de tratamiento deberían ser ensayadas.
Existe evidencia de que el efecto beneficioso de las estatinas, linealmente relacionado con los niveles de descenso
de colesterolemia, se manifiestan en la reducción de morbimortalidad cardiovascular. Sin embargo, efectos directos
sobre las placas de ateroma, efectos “pleiotrópicos” y/o
antiinflamatorios jugarían un rol independiente de su efecto hipolipemiante, en la reducción de riesgos de eventos
cardiovasculares. Estos resultados parecen generar evidencia en este sentido, sin embargo la población estudiada es
pequeña como para concluir que los efectos de las estatinas
no producen cambios significativos en los mecanismos alterados de autorregulación del flujo coronario. Estos datos
sugieren la necesidad de incrementar el número de pacientes, a tratar probablemente con hipolipemiantes en dosis
mayores y durante tiempos más prolongados.
CONCLUSIONES
Atorvastatina en dosis de 20 mg /día es efectiva para la
reducción de las cifras de colesterol sanguíneo total y LDLc
en pacientes con hipercolesterolemia y bajo riesgo cardiovascular.
Estos pacientes ya presentan disminución de la reserva de
la microcirculación coronaria, que persiste luego de la normalización de las cifras de colesterol sérico mediada por el
tratamiento corriente de dieta y atorvastatina.
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