FORO INTERNACIONAL DE TURISMO SOLIDARIO Y COMERCIO

II ENCUENTRO DEL SÍMBOLO DE PEQUEÑOS PRODUCTORES
FICHA DE REGISTRO
Vers. 5-Nov-2012
Fecha límite para registro: 12 de Noviembre de 2012
DATOS PERSONALES (INDIVIDUAL)
Fecha:
Nombre(s):
Apellido Paterno:
Teléfono:
Apellido Materno:
Número de Fax:
¿Requiere carta de invitación formal? : *SI
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*Fecha de nacimiento:
NO
En caso positivo, favor de contestar las preguntas marcadas con *. Si no, pasar a la
*Lugar de Nacimiento:
* Número de pasaporte:
*Fecha de vencimiento:
dd/mm/aa
*Expedido por (país):
dd/mm/aa
*Nacionalidad:
*Fecha de expedición:
dd/mm/aa
* Lugar de expedición:
NOTA IMPORTANTE: Si no sabe si requiere de visa para ingresar a Ecuador o si tiene dudas sobre los requerimientos de visa para su
nacionalidad, favor de contactar su embajada o consulado de Ecuador más cercano. También puede escribir a: [email protected],
para mayor información al respecto.
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DATOS DE SU ORGANIZACIÓN O EMPRESA
Tipo de entidad que representa directamente (marcar con X):
Organización de Pequeños Productores
Empresa
Otros
SÍ
No
No Aplica
Su organización o empresa está certificada o registrada con el SPP, o está en proceso de estarlo (marcar con X):
SÍ
No
No Aplica
Su organización o empresa está interesada en ser certificada o registrada con el SPP en el corto plazo (marcar con X):
SÍ
No
No Aplica
Usted es Directivo de FUNDEPPO, CECJ, CLAC y/o parte del equipo de trabajo de estas organizaciones (marcar con X):
Si está en proceso de certificación o registro, ¿cuál es el nombre de la certificadora autorizada?:
Nombre Organización/Empresa que representa:
Teléfono/s, FAX:
Correo Electrónico de Contacto:
Dirección completa de la
Organización/Empresa:
Provincia/Distrito:
País:
Cargo en la organización/empresa:
DATOS DE LOGÍSTICA
Inscripción, hospedaje y comida
Los gastos de inscripción, hospedaje y alimentación están cubiertos conforme los datos presentados en la Convocatoria. Trámites de extensión de la
estancia en el hotel asignado son responsabilidad del asistente mismo, y se podrían coordinar a través del correo [email protected]), tomando en
cuenta que por cada noche extra de alojamiento tiene un costo adicional y depende de la disponibilidad. Los gastos de teléfono, fax, video, minibar,
Internet, etc. corren por cuenta de cada usuario.
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Cuotas en USD*:
Tipo de Organización o Empresa
II Encuentro SPP
Organización de Pequeños Productores
Otros
300
550
II Encuentro SPP +
V AG CLAC
650
950
Visita de Campo
opcional
125
150
*Inscripciones fuera de la fecha límite tendrán un recargo del 15%.
¿En qué eventos participará?
(marcar con X)
II Encuentro Internacional del SPP:
Visita de Campo Riobamba:
V Asamblea General de la CLAC
¿Ya cuenta con la aceptación de su participación?
(marcar con X en caso positivo)
II Encuentro Internacional del SPP:
V Asamblea General de la CLAC
NOTAS IMPORTANTES:
- El II Encuentro se llevará a cabo, al igual que la Asamblea General de la CLAC, en MAGAP (Ministerio de Agricultura, Ganadería y
Pesca) “Auditorio Galo Plaza Lasso” Planta Baja, en la ciudad de Quito. El sitio de Internet del lugar es: www.agricultura.gob.ec/
HOSPEDAJE:
- Hotel Holiday Inn, http://www.hiexpress.com/hotels/us/es/quito/qitex/hoteldetail
Av. Orellana E6-54 y Calle Reina Victoria. Quito, Ecuador
Tel: 01 800 000 4000
Hotel República, www.hotelrepublica.com/
Av. República E2-137 y Azuay, Quito, Ecuador, Tel: 24 36 – 553 Fax: 2267 – 280
Tipo de Habitación deseado:
Doble:
Sencilla:
Favor de tomar en cuenta que el Hotel recibe
nuevos huéspedes hasta las 15:00 horas
aproximadamente y que le pedirán desocupar
alrededor de las 13:00 horas.
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Si desea compartir la habitación con alguien, ¿cuál es el nombre de esa persona?:
Fecha de llegada al Encuentro del SPP en Quito:
Fecha de salida del Encuentro del SPP en Quito:
Transporte del lugar de origen y regreso:
Se le brindará transporte del Aeropuerto al Hotel y viceversa. Para esto es importante que nos informe, en este formato o en cuanto le sea posible el
número de vuelo, la compañía área y la hora de llegada y regreso al aeropuerto.
Compañía área/número de vuelo llegada:
Compañía área/número de vuelo regreso:
/
Día llegada:
/
Día salida
Hora llegada:
AM/
PM
Hora salida:
AM/
PM
dd/mm/aa
dd/mm/aa
DATOS BANCARIOS PARA CUBRIR LA CUOTA DE REGISTRO / Bank details for International Money Transfers:
LEER PRIMERO: Si en su país existe una Coordinadora Nacional de Comercio Justo de la CLAC, es importante hacer el depósito a la cuenta bancaria de esta
coordinadora. Le pedimos enviar una copia de la ficha de depósito no sólo al correo electrónico de la Coordinadora Nacional, sino también de la
organización del encuentro: [email protected]
INSTRUCCIONES DE TRANSFERENCIA
Si usted necesita hacer transferencia electrónica a una cuenta en Ecuador, usando el sistema FEDWIRE o SWIFT, por favor su banco las siguientes instrucciones. Por favor,
indique a su banco que informe por TELEX del crédito a nuestra cuenta y el nombre del beneficiario final en Ecuador.
BANCO INTERMEDIARIO:
NOMBRE COMPLETO DEL BANCO: CITIBANK N.Y.
SWIFT: CITIUS33
FEDWIRE (ABA): 21000089
DIRECCION COMPLETA DEL BANCO: 111 Wall Street New York, NY 10005-3581
FAVOR DE INCLUIR LA SIGUIENTE INFORMACION ACERCA DEL BENEFICIARIO:
NOMBRE COMPLETO DEL BENEFICIARIO:
Unión Nacional de Asociaciones de Pequeños Productores Agropecuarios Certificados en Comercio Justo del Ecuador "CECJ"
DIRECCIÓN COMPLETA DEL BENEFICIARIO: Bolivar 09-67, entre Roca Fuerte y Miguel Riofrio, 2do.Piso, Oficina N°24, Loja-Ecuador
NOMBRE COMPLETO DEL BANCO: Banco Bolivariano
DIRECCIÓN COMPLETA DEL BANCO: Bolívar 07-63 y 10 de Agosto, Loja-Ecuador
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NÚMERO DE CUENTA DE BANCO BENEFICIARIO: 36047839
CUENTA CORRIENTE DE BANCO BENEFICIARIO: 1405008057
SWIFT BANCO BENEFICIARIO : BBOLECG100
NÚMEROS DE TELÉFONO:
+593 (099) 3191657 +593 ( 099) 9974850
DIVISA:
US$ DÓLAR
Comisión de transferencia bancaria: Es importante que usted pague los costos de la transferencia que cobra el banco ecuatoriano,
es decir, 60 usd. sumado a la cuota establecida (ver también convocatoria) por cada transferencia (si es una transferencia por
varias personas o varios conceptos, la cuota de 60 usd se mantiene, no necesita multiplicarse). Además corren por cuenta de
usted las comisiones que le cobra su banco local por realizar la transferencia.
NOTA IMPORTANTE:
Al enviar esta ficha por fax o correo electrónico, favor de anexar la copia de depósito correspondiente para completar su
reservación y asegurar su lugar en el II Encuentro. Antes de hacer el depósito es importante asegurarse que usted fue aceptado
como participante en este II Encuentro, y, en caso de aplicarse, en la V Asamblea General de la CLAC y la visita de campo
(sujeto a cupo máximo)
Favor de enviar esta ficha de registro vía correo electrónico a: [email protected]
Comentarios de parte de l@s interesad@s:
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