CTO_SNS_0080448_2012

CONCEPTO 80448 DE 2012
(noviembre 14)
<Fuente: Página de Internet de la entidad>
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
Bogotá D.C.
Señora
Maria Teresa Restrepo Ospina
[email protected]
cll 33 no. 74 e 69
MEDELLIN, ANTIOQUIA
Referencia: 24. TRASLADAN CONSULTA - QUEJA DE LA SRA. MARIA TERESA
RESTREPO OSPINA CC 32396099 POR INCREMENTO DEMAS DEL 30% EN
TARIFA DE MEDICINA PREPAGADA
Referenciado: 1-2012-091433
Cordial Saludo doctora María Teresa:
En cuanto a la consulta de la referencia en relación a los interrogantes: ¿Puede
una empresa de medicina prepagada aumentar las tarifas de cobro hasta en un
30%, por que estas no son igual al aumento del salario? porque el Ministerio
permite este abuso?; esta Oficina Asesora Jurídica en cumplimiento a lo
establecido en el artículo 9o del Decreto 1018 de 2007, dentro de la órbita de su
competencia en términos generales le manifiesta:
Los Contratos de Medicina Prepagada tienen como fundamento legal los Decretos
1570 de 1993, 1485 de 1994, 1486 de 1994, 806 de 1998, 783 de 2000, 800 de
2003 y 308 de 2004 y la Circular 049 de 2008, modificatoria de la Circular Única
047 de 2007.
Ahora bien, se entiende por Medicina Prepagada, el Sistema organizado y
establecido por entidades autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud,
las cuales tienen por objeto la gestión de la atención médica y de la prestación de
los servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios.
El Contrato de Medicina Prepagada, es una relación jurídica entre particulares
cuyo objeto es prestar el servicio público de salud, razón por la cual le son
aplicables los principios generales que informan los negocios jurídicos, en
especial el de libertad y buena fe contractual y las normas pertinentes del derecho
privado, contrato que tiene como característica el ser bilateral, oneroso, principal,
consensual, de adhesión y de ejecución sucesiva en los términos del Código Civil,
surgiendo al mundo jurídico como un contrato de adhesión.
Al respecto la Honorable Corte Constitucional mediante Sentencia SU-039 de
1998, Magistrado Ponente Hernando Herrera V., a sostenido: “De otro lado, el
contrato de servicios de medicina prepagada reúne las características de ser
bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecución sucesiva en los
términos del Código Civil y surge al mundo jurídico como un contrato de
adhesión, según el cual las partes contratantes se obligan mutuamente a
través de cláusulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente,
sino prestablecidas por una de las partes en los términos aprobados por el
organismo de intervención estatal y sobre las cuales la otra expresa su
aceptación y adherencia o su rechazo absoluto. Como lo ha señalado la
doctrina, en los contratos de adhesión una de las partes impone “la ley del
contrato” a la otra.
De manera que, son pocos los asuntos que quedan sometidos a la discusión
totalmente libre de las partes, los cuales, en lo posible, no pueden exceder el
marco delimitado por el ordenamiento jurídico en rigor, pero que requieren al igual
que las situaciones no expresamente pactadas en estos contratos, aún cuando
derivadas de la ejecución de los mismos, que la actuación de una y otra parte se
adelante mediante una actitud de confianza y credulidad en el estricto
cumplimiento de lo negociado y en la realización de las prestaciones en la forma
esperada, según el objeto contratado, lo que en consecuencia demanda de una
máxima expresión del principio de la buena fe para la interpretación del vínculo
contractual y de los anexos que lo conforman integralmente, especialmente por
ese carácter de adhesión que, como ya se dijo, se le reconoce a esta clase de
contratación.” (Negrilla y subrayado fuera de texto)
Ahora lo que tiene que ver con las tarifas, los numerales 1 y 4 del artículo 26 del
Decreto 1570 de 1993 “por el cual se reglamenta la Ley 10 de 1990 en cuanto a la
organización y funcionamiento de la medicina prepagada,” determinó lo siguiente:
“ARTÍCULO 26. REGLAS GENERALES.
1. Proyección de tarifas. Las entidades dependencias o programas deberán estar
en capacidad de suministrar a sus agentes y a los usuarios actualmente
vinculados, la proyección de aumento aproximado de la tarifa para el año
siguiente pudiendo tomar para el efecto una mezcla de indicadores tales
como la inflación, el índice de precios al consumidor y porcentajes fijos.
(...)
4. Principios. Las tarifas que señalen las empresas, deberán reunir las siguientes
condiciones: (1) conjugar el principio técnico de equidad económica
entendiendo cómo la correlación positiva que debe existir entre la tarifa y el
plan, sin que injustificadamente resulte gravosa para el usuario entendiendo que
no se encuentra en esta circunstancia la tarifa que en promedio ponderado no
representa una utilidad superior anual sobre ingresos operacionales al quince por
ciento (15%); (2) sujetarse al principio de suficiencia, entendido como aquél
en que la tarifa cubre razonablemente la tasa de riesgo y los costos propios
de la operación, tales como los de adquisición, administrativos, médico
asistenciales y la posible utilidad; (3) ser el producto de la utilización de
información estadística que cumpla la exigencia de homogeneidad; (4) ser el
producto de la utilización de información estadística que cumpla la
exigencia de representatividad y (5) orientarse por las normas que expida la
Junta de Tarifas para el Sector Salud, conforme a las disposiciones que regulan
su competencia, y las demás que las modifiquen o sustituyan.”
De igual forma, mediante la Circular Única con sus respectivas modificaciones en
el Titulo II Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, Capitulo Segundo
Empresas que administran planes adicionales de salud, numeral 2 Planes de
Medicina Prepagada, numeral 2.1., minuta del contrato, se estableció lo siguiente:
“2. Planes de Medicina Prepagada
(...)
2.1. Minuta Contrato
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 15 del decreto 1570 de 1993,
modificado por el Decreto 1486 de 1994, los contratos que suscriban las
Empresas de Medicina Prepagada deberán ajustarse a las siguientes exigencias:
2.1.1. Su contenido debe ajustarse a lo dispuesto en disposiciones legales que
regulen este tipo de contratos so pena de ineficacia de la estipulación respectiva.
Para la determinación de las causales de nulidad absoluta y relativa, se
observarán las disposiciones vigentes sobre la materia aplicables a la contratación
entre particulares.
El contenido del contrato se deberá allegar considerando los siguientes aspectos:
2.1.1.1. Nombre del plan.
2.1.1.2. Encabezado. Debe colocar número y fecha del acto administrativo
mediante el cual la entidad fue autorizada por la Superintendencia Nacional de
Salud como entidad promotora de salud, empresa de medicina prepagado y/o
servicio de ambulancia prepagado, así como la misma información referente al
plan que comercializa mediante esa minuta, en todas las hojas del contrato.
2.1.1.3. Objeto del contrato.
2.1.1.4. Obligaciones de las partes.
2.1.1.5. Definiciones.
2.1.1.6. Clases de servicios a prestar.
2.1.1.7. Redacción clara.
2.1.1.8. En castellano.
2.1.1.9. Fácil comprensión para el usuario.
2.1.1.10. Caracteres legibles.
2.1.1.11. Carátula:
2.1.1.11.1. Identificación del contratante: Nombres y apellidos del contratante e
identificación de los usuarios como figuran en la solicitud de afiliación.
2.1.1.11.2. Fecha de inicio de vigencia del contrato: Corresponde a la fecha en la
que el contrato comienza a tener efectos entre las partes, por lo tanto, es a partir
de ese momento en que se derivan para las partes las obligaciones, entre las que
se contemplan entre otras, para el contratante, la de pagar el valor del contrato en
la forma y periodicidad estipuladas para el contratista, la de prestar los servicios
de acuerdo a la forma convenida.
2.1.1.11.3. Vigencia del contrato: Se debe mencionar expresamente que su
vigencia no podrá ser menor de un (1) año. Los planes y contratos deben utilizar
el término contratación.
2.1.1.11.4. Precio acordado: Debe especificarse el valor del contrato según tarifas
vigentes previamente establecidas para el plan de acuerdo con las características
consideradas en los estudios actuariales como: grupos etáreos, género
(masculino, femenino), número de usuarios, modalidad de contratación (individual,
familiar, colectivo), etc. El valor que pagará el usuario debe quedar señalado en
forma expresa en el contrato o sus anexos.
2.1.1.11.5. Forma y periodo de pago: Deberá quedar claramente establecida la
forma y la periodicidad con la cual el usuario pagará las tarifas vigentes.
2.1.1.12. Vigencia del contrato: Se debe mencionar expresamente que su vigencia
no podrá ser menor de un (1) año. Los planes y contratos deben utilizar el término
contratación. Frente a los planes complementarios, el contrato será totalmente
independiente al de afiliación y en este no se podrá insinuar aquel.
2.1.1.13. Precio acordado: Debe especificarse el valor del contrato según
tarifas vigentes previamente establecidas para el plan de acuerdo con las
características consideradas en los estudios actuariales como: grupos
etareos, género (masculino, femenino), número de usuarios, modalidad de
contratación (individual, familiar, colectivo), etc. El valor que pagará el
usuario debe quedar señalado en forma expresa en el contrato o sus
anexos.
2.1.1.14. Descuentos: Deberá incluirse una cláusula en la que expresamente se
indiquen los descuentos aplicados a las tarifas vigentes del contrato, los cuales
deben indicarse tanto en porcentaje como en valor con la clara identificación de su
concepto (afiliación al POS, forma de pago, comerciales, etc.). Igualmente,
indicará que los descuentos se mantendrán al usuario mientras este se encuentre
vinculado a la entidad siempre que no se modifiquen las condiciones que dieron
origen al descuento.
2.1.1.15. Examen médico: En los eventos que la entidad tenga previstos
exámenes médicos de ingreso, deberá señalarse expresamente en el contrato el
valor de este y la condición de que puede realizarse, previo consentimiento del
contratante.
2.1.1.16. Forma y Período de Pago: En el contrato deberá quedar claramente
establecida la forma y la periodicidad con la cual el usuario pagará las tarifas
vigentes del plan, señalándose si el pago se hará en efectivo, con cheque, tarjeta
de crédito, etc. También deberá quedar expresamente señalado el periodo de
cada pago con cargo al valor total o tarifa del contrato, es decir, si corresponde a
instalamentos mensuales, bimestrales, trimestrales, semestrales u otro periodo
diferente, o si por el contrario se paga la anualidad en su totalidad.
2.1.1.17. Fecha de solicitud: Corresponde al momento en que el potencial usuario
presenta ante la entidad el formato diligenciado de solicitud por medio del cual
manifiesta su intención de contratar los servicios de prepago.
2.1.1.18. Fecha de aceptación por parte de la entidad contratista: Corresponde al
momento en el cual la entidad directamente o a través del promotor le informa al
usuario que ha sido aceptada su solicitud y le indica con anticipación la fecha,
hora y lugar para la firma del contrato.
2.1.1.19. Fecha de contratación: Es la fecha de la firma o suscripción del contrato.
Esta es la que debe tomarse como de iniciación de la relación contractual, por lo
tanto, es a partir de ese momento en que se derivan para las partes las
obligaciones.
2.1.1.20. Exclusiones: Deben estar expresamente previstas en el contrato
precisándose las patologías, procedimientos, exámenes de diagnóstico
específicos que se excluyan y el tiempo durante el cual no serán cubiertos y que
por ser el resultado de estudios de carácter técnico científico y análisis de costos
y/o criterios de comercialización se consideran como tales solamente las
exclusiones relacionadas en el contrato.
Las exclusiones referenciadas no podrán hacer alusión a las enfermedades,
malformaciones o afecciones derivadas de preexistencias, las cuales dan origen a
un anexo por dicho concepto.
Las exclusiones que no se consagren expresamente en el contrato no podrán
oponerse al usuario.” (Negrilla y subrayado fuera de texto)
Según el artículo 11 del Decreto 1486 de 1994 “Las entidades, dependencias o
programas de medicina prepagada están obligadas a publicar con una
periodicidad no mayor a la trimestral en medios amplios de información,
contada esta fecha a partir del 1o de junio de 1994, la información mínima en
materia de cobertura y valor de los programas, conforme las disposiciones que
determine la Superintendencia Nacional de Salud.
(...)"
De acuerdo con las normas transcritas obsérvese que para la determinación de
las tarifas en los contratos de medicina prepagada entre otros aspectos se debe
tener en cuenta los grupos etáreos, género (masculino, femenino), número de
usuarios, modalidad de contratación (individual, familiar, colectivo), etc., siendo
obligación de las Entidades de Medicina Prepagada según lo dispuesto en el
artículo 11 del Decreto 1486 de 1994 publicar en medios amplios de información
con una periodicidad no mayor a la trimestral, la información mínima en materia
de cobertura y VALOR de los programas.
En cuanto a la renovación de los contratos de medicina prepagada, cabe advertir
que el artículo 41 de la Ley 1438 de <sic> 2001 previó que "Las entidades
habilitadas para emitir planes voluntarios no podrán incluir como preexistencias al
tiempo de la renovación del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones
diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato
inicial. Las entidades que ofrezcan planes voluntarios de salud no podrán dar por
terminado los contratos ni revocarlos a menos que medie incumplimiento en las
obligaciones de la otra parte".
Así las cosas, se prohíbe la aplicación de preexistencias al tiempo de renovación
de los contratos en que se basen los planes voluntarios de salud, diferentes a las
padecidas antes de la celebración del contrato original.
Ahora, la misma norma prohíbe que las entidades que ofrezcan planes voluntarios
de salud puedan dar por terminado un contrato o revocarlo a menos que medie
incumplimiento en las obligaciones de la parte que contrata.
En opinión de esta Oficina Asesora Jurídica, tal medida busca proteger al usuario
del plan voluntario de salud del abuso de la posición dominante de la entidad que
oferta el plan, quitándole a la Empresa de Medicina Prepagada la decisión de
renovar o no el contrato.
Por lo anterior, si el Despacho confirma que la Empresa de Medicina Prepagada
insiste en contrariar lo ya dispuesto, se le solicita ponerlo en conocimiento de la
Superintendencia Delegada para la Protección al Usuario y Participación
Ciudadana de esta Superintendencia, con el fin de que se realicen las
investigaciones y sanciones a que haya lugar por la conducta asumida, pues, se
constituiría en un grave e injustificado incumplimiento de las obligaciones de la
Empresa de Medicina Prepagada y la violación de las disposiciones legales del
Sistema General de Seguridad Social en Salud y se establecería como una
conducta que vulnera el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el
Derecho a la Salud, conforme al numeral 7 del artículo 130 de la Ley 1438 de
2011, que darían lugar a la imposición de multas en las cuantías señaladas en
dicha Ley.
El anterior concepto se expide dentro de los términos del artículo 28 del Código
Contencioso Administrativo, en virtud del cual las respuestas dadas no
Comprometerán la responsabilidad de quien las atienden, ni serán de obligatorio
cumplimiento ni ejecución, constituyéndose simplemente en un criterio orientador.
Cordialmente,
WILLIAM JAVIER VEGA VARGAS
Jefe Oficina Asesora Jurídica