Insuficiencia de la Arteria Vertebro Basilar

GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS
INSUFICIENCIA DE LA ARTERIA VERTEBRO BASILAR (IVB)
Definición
Conjunto de síntomas y signos dependientes de la isquemia transitoria del
territorio irrigado por el sistema vascular cerebral posterior (Arteria Vertebro
Basilar).
Síntomas
Mareos, vértigo, ataxia, cefalea, vómitos, visión doble, visión borrosa
bilateral transitoria que se desarrolla de pocos segundos a varios minutos,
disartria
o disfasia con hemiparestesias o hemiparesias que afectan
estructuras en ambos hemicuerpos. Antecedentes de cuadros de caídas
(drop attacks). Los ataques recurrentes son frecuentes.
Signos:
El examen ocular suele ser normal en los pacientes que acuden a la
consulta oftalmológica.
En los episodios agudos, los signos más comunes son las hemiparesias,
ataxias, hiperreflexias, disartria, disfagia y parálisis oculomotoras con
diplopia. Puede haber nistagmo y Oftalmoplejia Internuclear.
Causas
Más frecuentes:

Embolismo

Aterosclerosis de los grandes vasos

Disección arterial
Menos frecuentes:

Migraña

Displasia fibromuscular

Coagulopatías

Abuso de drogas
Diagnostico Diferencial:
Causas de pérdidas transitorias de la visión.

Papiledema: oscurecimientos transitorios de la visión totales o parciales de 5 a
10 segundos de duración.

Migraña: pérdida de la visión por 10 a 45 minutos, a menudo con antecedentes
de migraña o de vértigo de locomoción, o bien antecedentes familiares de
migraña. Puede no seguirse con cefalea.

Amaurosis Fugaz: monocular, de algunos minutos de duración, que presenta
características estereotipadas en su aparición y desaparición.

Arteritis de Células Gigantes: pérdida visual transitoria en pacientes mayores
de 50 años de edad que presentan síntomatología sistémica como pérdida de
peso, fiebre, anorexia asociada a hipersensibilidad del cuero cabelludo en
región temporal, claudicación mandibular.

Neuropatía Óptica Inflamatoria Inmunológica: pérdida visual transitoria luego
de la realización de ejercicios físicos o situaciones en que se eleva la
temperatura corporal (ducha caliente, etc.), denominado Fenómeno de Uhthoff,
que se observa más frecuentemente en pacientes jóvenes con enfermedad
desmielinizante.
HISTORIA
CLÍNICA
NEURO-OFTALMOLÓGICA (VER
PROTOCOLO DE
HISTORIA CLINICA Y MEDIOS DIAGNÓSTICOS EN NEURO-OFTALMOLOGIA),
teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
Historia: Indagar sobre las enfermedades crónicas no transmisibles HTA, DM,
enfermedad cardiaca o carótidea, arritmias, ataques transitorios de isquemia (ATI),
dislipidemia, migraña teniendo en cuenta el tiempo de evolución, el control y
seguimiento de las mismas. Hábitos tóxicos y consumo de medicamentos.
PRUEBAS PSICOFÍSICAS VISUALES:
-Agudeza Visual.
-Estudio de la Sensibilidad al Contraste.
-Estudio de la Visión de colores.
-Estudio del Campo Visual por confrontación.
EXAMEN FISICO NEURO-OFTALMOLÓGICO completo, que suele ser normal en
la mayoría de los pacientes. No obstante, se debe descartar en el
•
Estudio del Fondo de Ojo (Oftalmoscopía indirecta y biomicroscopía del polo
posterior bajo midriasis) la presencia de émbolos o placas_de_Hollenhorst en
retina o Papiledema.
•
Examen físico general: explorar el síndrome de robo de la subclavia al
comparar la Presión arterial en cada brazo, realizar la palpación de la arteria
temporal en busca de pérdida del pulso, endurecimiento, anestesia o signos de
isquemia o necrosis a nivel de la piel si existe sospecha de Neuropatía Óptica
Isquémica Anterior- Arterítica. La auscultación cardiaca permitiría descartar
arritmias.
MEDIOS DIAGNÓSTICOS
PROTOCOLOS DE ESTUDIO DEL CAMPO VISUAL
-
Perimetría Automatizada: permanece normal excepto cuando se realiza en
los episodios agudos de pérdida visual.
PROTOCOLO DE ESTUDIOS HEMOQUÍMICOS: en búsqueda de factores de
riesgo como el hemograma completo para descartar anemia o policitemia,
Eritrosedimentación para descartar Neuropatía Óptica Isquémica AnteriorArterítica, glicemia, lipidograma, coagulograma, recuento de plaquetas,
anticuerpos anti-fosfolipídicos, etc...
Electrocardiograma, Radiología de tórax para completar el estudio.
PROTOCOLO DE ESTUDIOS DE NEUROIMÁGENES:

Resonancia Magnética Nuclear (RMN) para diagnosticar infartos
cerebrales agudos.

Angioresonancia para identificar la localización y severidad de las
oclusiones de las grandes arterias cervicales y lesiones intracraneales.

La Tomografía Axial Computarizada (TAC de cráneo simple) y
AngioTAC pueden ser utilizadas en pacientes con marcapasos u otras
contraindicaciones de la RMN (tienen menor sensibilidad).

US Doppler cervical y transcraneal para evaluar las arterias vertebrales
proximales y determinar si el flujo sanguíneo es anterógrado o retrógrado,
así como para identificar lesiones oclusivas de las arterias basilar
proximal y vertebrales intracraneales. El US Doppler de las arterias
oftálmicas permite el estudio vascular ocular.

Radiología de la columna cervical alta para descartar compresión a ese
nivel.
El resto de los estudios serán indicados en dependencia de la causa sospechada y
de las alteraciones encontradas en el examen físico:
PROTOCOLOS DE IMAGENOLOGIA DIGITAL DEL FONDO DE OJO

Fotografía de Fondo de Ojo
PROTOCOLOS DE TOMOGRAFIA DEL FONDO DE OJO

Tomografía de Coherencia Óptica (OCT Stratus 3000)

Tomografía Óptica Confocal (HRT)
PROTOCOLO ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO:
1. Modificar hábitos y estilos de vida (insistir en una dieta balanceada).
2. Eliminar el consumo de sustancias tóxicas como cigarro, alcohol u
otros.
3. Interconsulta con especialidades como Medicina Interna, Cardiología,
Neurología según la causa (Control de HTA, Diabetes Mellitus,
Dislipidemia y otros factores de riesgo. Corregir cualquier problema
subyacente detectado en el estudio).
4. Antiagregantes plaquetarios: ASA de elección, las alternativas restantes
se utilizan en casos de contraindicación según su disponibilidad.
Medicamento.
ASA
Ticlopidina
Clopidogrel
Trifusal
Presentación.
tab. 125 y
500mg
tab. 250 mg
tab. 75 mg
tab. 300 mg
Dosis.
Tiempo.
75 a 325 mg día.
Permanente.
250 mg c/12h.
75 mg día.
900 mg dosis de ataque.
Permanente.
Permanente.
Permanente.
Medicamento.
Presentación.
Dipiridamol
tab. 75mg
Pentoxifilina
tab. 400mg
Policosanol (PPG) tab. 5 y 10mg
5. Vitaminoterapia.
Vitamina A
tab. 25000UI
Retinol
Vitamina C
tab. 500mg
Ácido Ascórbico
Vitamina
E tab. 50 mg
Alfatocoferol
(50UI)
Acido Fólico
tab. 1 y 5mg
Multivit o Polivit
Dosis.
300
mg
c/12h
de
mantenimiento.
75mg c/12h.
400mg c/8h fase aguda
400mg
c/12hrs
de
mantenimiento.
20mg/día.
Tiempo.
Permanente.
Permanente.
Permanente.
25000UI días alternos.
3 meses.
500mg/día.
Permanente.
50mg/día.
3 meses
1mg /día.
1 tab/ día
Permanente.
Permanente.
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO: A la semana para revisar los resultados de
las pruebas.
BIBLIOGRAFIA
1. Biousse V. Cerebrovascular Disease. In: Walsh and Hoyt's Clinical
Neuro-ophthalmology. Wolters Kluwer Health ed. Lippincott Williams &
Wilkins. US. 2005; Chapter 40: 1967- 2169.
2. The Wills Eye Manual, 3ª edic, cap. 11: Neurooftalmología, 2001, 301364.
3. Savitz S I. Caplan L.R. Vertebrobasilar Disease. Current Concepts. N
Engl J Med 2005; 352:2618-26.
4. Roper A. H., Brown R. H. Adams and Victor´s Principles of Neurology.
8th edition. Chapter 34. Cerebrovascular Disease. p. 660-747.