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TIEMPO DE ACCIÓN Y EMPLEO DE VARIOS TIPOS Y
MEZCLAS DE INSULINA*
Por el DR. ARTHUR R. COLWEILL
Facult!ud de Medicina de la Universidad de iVorthwestem
Las varias preparaciones insulfnicas con que se cuenta hoy dfa para
el tratamiento de la diabetes, constituyen motivo de confusión para el
médico que sólo las emplea de vez en cuando y se siente dudoso en cuanto
a las indicaciones de cada una de ellas. El siguiente resumen de los
diferentes tipos, propiedades, acción, y aplicaciones de estos preparados,
puede ayudar a diferenciarlos.
Insulina.-Solución ligeramente ácida de la hormona, obtenible en
dos formas, la corriente y la cristalina: la corriente es una solución del
extracto amorfo que contiene una pequeña cantidad de protema heteróloga, y la cristalina es una solución de cristales de insulina, que han sido
recristalizados de una solución ordinaria de insulina amorfa con la ayuda
del zinc, y que está,por consiguiente exenta de protefna extraña y que,
con toda probabilidad, no causar& reacciones alérgicas como sucede a
veces con la insulina corriente. Ambas preparaciones muestran una
acción inmediata, intensa y breve, siendo rápidamente absorbidas
después de inyectadas por la vfa subcutánea. No existe diferencia
apreciable en cuanto a su tiempo de acción, produciendo su mayor
efecto unas cuatro horas después de la inyección, y por lo general, agotándose su efecto al cabo de 8 a 12 horas. Para asegurar una acción
terapéutica continua, deben, pues, inyectarse varias veces al dia. La
principal indicación de estas preparaciones solubles, es en el tratamiento de emergencias diabéticas graves, como acidosis, infecciones
agudas, y complicaciones que exijan intervención cruenta. También
se emplean bastante en la terapeutica corriente, para complementar la
acción de los preparados de acción lenta, como la insulina-protamina
con zinc.
Insulina-protamina con zinc.-Suspensión de insulina que ha sido
precipitada en forma relativamente insoluble en un medio neutro, agregando protamina (un precipitante general de las protemas) con zinc.
Su acción es exclusivamente de fijación. Toda la insulina está contenida en el precipitado insoluble que se deposita en suspensión bajo
la piel, en donde se desprende lentamente o inciertamente al ser perfundidos los depósitos por los humores tisulares. Por consiguiente, la
insulina-protamina con zinc actúa lentamente despues de inyectada, y
no hay que emplearla más de una vez al dfa. Los efectos de las in* Traducido por la Oficina Sanitaria Panamericana del No. 28 (dbre. 1945) de
la serie titulada: Conceptos Fundamentales en el Tratamiento de la Diabetes
Mellitus y sus Complicaciones,” de la N. Y. Diabetes Association.
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INSULINA
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yecciones diarias se sobreponen hasta cierto punto, de modo que la accion
total de una dosis diaria dada, no se manifiesta por lo general al menos
por unos tres días, y aun más tarde. Una sola dosis alcanza su actividad máxima de 16 a 32 horas después de inyectada, y el efecto de una
dosis elevada puede durar tres o más dfas. Esta preparación resulta
muy útil en los casosleves que pueden controlarse fácilmente con dosis
pequeñas inyectadas una vez al dfa, empleándose también en mezclas
insulfnicas cuando se desea acción más rápida.
Mezclas de insulina-protamina.-Debido a su acción lenta y sostenida,
la insulina-protamina con zinc, aun a dosis masivas en la diabetes grave,
puede permitir una intensa ghrcosuria postprandial y ocasionar choque
insulfnico grave durante el periodo de ayuno, sobre todo de noche y
durante el ejercicio. Tan uniformes son sus efectos acumulativo y
sobrepuesto de dfa y de noche, que no pueden graduarse a las variaciones
en las exigencias de insulina durante los períodos de alimentación y de
ayuno. Por esta razón, durante los Últimos años se han popularizado
varios métodos para complementar con la insulina corriente la lenta
acción de la insulina-protamina con zinc. EI más sencillo consiste en
reducir la dosis de insulina-protamina con zinc, lo suficiente para evitar
todo peligro de choque insulinico durante los perfodos de ayuno y de
sueño, y administrar en una inyección complementaria separada, una
dosis más pequeña de insulina corriente o cristalina, para cohibir la
glucosuria que inevitablemente seguirá a las comidas en las diabetes
graves.
La manera más popular y eficaz para lograr igual resuItado con una
sola inyección diaria, consiste en meacIar bntimamenteun excesode insulina con una cantidad menor de insulina-protamina con zinc. Cuando
se mezcla bien la insulina corriente o cristalina con más o menos la mitad
de insulina-protamina con zinc, la mezcla resultante tiene un tiempo de
acción que es aproximadamente correcto para la mayoría de los casos
graves que no pueden cohibirse con la insulina-protamina con zinc, sola.
Esta mezccla“2: 1” ocupa un puesto intermedio en rapidez, intensidad,
y duración de acción, entre la insulina corriente y la insulina-protamina
con zinc, combinando las ventajas de ambas, proporcionando mejor
control de la gIucosuria postprandial, y mostrando menos tendencia a la
hipoglucemia nocturna. Por regla general, una sola inyeccion matinal
diaria ejerce su efecto máximo unas 12 a 16 horas después, que corresponden a las horas que precisamente siguen a la comida principal de la
tarde, debilitándose apreciablemente a la acción durante Ia noche, en
contraposición con 10 que sucede con la insulina-protamina con zinc.
Sin embargo, aun en las diabetes graves, subsiste una acción significativa 24 horas despuésde Ia inyección, y un efecto sobrepuesto apreciable.
La acci6n total de una sola dosis puede durar de 36 a 48 horas. Las
mezclas con un exceso de insulina son más ÚtiIes en la diabetes grave,
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OFICINA
SANITARIA
PANAMERICANA
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cuando la glucosuria persiste después de las comidas a pesar de dosis de
insulina-protamina con zinc, suficientemente grandes para provocar
hipoglucemia nocturna. Aproximadamente 10% de estos casos necesitan mezclas con proporciones ligeramente mayores de 2:1, pero casi
nunca es necesario excederse de 3: 1.
. Insulina-Globina con Zinc.-Al igual que las mezclas de insulinaprotamina, la insulina-globma con zinc ejerce una acción intermedia
entre la insulina corriente, y la insulina-protamina con zinc. Se expende
en forma de solucióntransparente,lo que se logra acidificando una mezcla
de insulina, zinc con globina, que es una fracción de hemoglobina de res
que puede precipitar la insulina en una reacción casi neutra. Después
de inyectada y amortiguada por los humores histológicos, se precipita
probablemente una fracción de la insulina, lo que explicarfa cierta acción
prolongada. Sm embargo, como la precipitación no es completa,, también ejerce al mismo tiempo acción inmediata, en oposición a la insulina-protamina con zinc. La acción mkima de la insulina-globina se
produce unas 8 horas despuésde inyectada, agotándose al cabo de unas
24 horas. La insulina-globina con zinc puede controlar la glucosuria
en cierto número de casos graves que no cohibe la insulina-protamina
con zinc, sola. También puede controlar los casos leves cuando no es
importante el tiempo exacto de acción. Inyectandose separadamente,
puede complementar el efecto de la insulina-protamina con zinc, en el
control de la glucosuria postprandial de la diabetes grave. Sin embargo,
con una sola inyección diaria, la acción no se prolonga lo suficiente para
cohibir una diabetes tal que produzca glucosuria durante los periodos de
ayuno (entre las comidas) después que ha terminado toda la actividad
insulfnica, y en las dosis elevadas matutinas existe una tendencia poderosa a producir choque insulinico durante el acmé de su acción, es decir,
avanzada la tarde. En tales casos puede emplearse dos veces al día,
con un intervalo de unas 12 horas, administrando la dosis más pequeña
por la noche. En las diabetes más graves, una dosis matinal elevada
no basta para un período de 24 horas, y con toda probabilidad producirá
reacciones por la tarde.
En resumen, las diferentes preparaciones de insulina varían en cuanto
ala rapidez, intensidad, y duración de su acción, sacrificándose la rapidez
y la intensidad, al aumentar la duración de la acción, y viceversa. En
orden de rapidez e intensidad tenemos: (1) insulina; (2) insulina-globina
con zinc ; (3) mezclas insulínicas que contienen el doble de insulina que
de insulina-protamina con zinc ; y (4) insulina-protamina con zinc. El
médico que comprenda con claridad las características fundamentales
del tiempo de acción de las varias preparaciones insulmicas, y que vigila
el saldo disponible de insulina en sus enfermos, a diferentes horas del
día con cualquier dieta dada, logrará. el mejor control posible de la
diabetes mellitus.