rehabilitación

VISIÓ CONJUNTA EN CIRURGIA DE L’ESPATLLA
1a Jornada del Servei d’Anestesiologia
Visió del metge rehabilitador
Rehabilitació a llarg termini. Dr. Lucas
Barcelona 2014
28 de març
Rehabilitación a largo plazo
Necesidades de colaboración Servicio Anestesia
• RIGIDEZ POSTRAUMÁTICA
Forma específica: Sd. Dolor regional complejo
• Dolor miofascial
• Dolor neuropático
Rehabilitación post-cirugía hombro.
Entidades desencadenantes de RIGIDEZ POST QUIRÚRGICA:
Intrínsecas: procedimientos capsulares, labrum, acromioplastias
con/sin sutura manguito, fracturas intervenidas, prótesis, cirugía
ganglios axilares
Extrínsecas: cateterización cardíaca , revascularización coronaria y
toracotomía
Rehabilitación post-cirugía hombro.
Principal problema en la rehabilitación a largo plazo
DOLOR
DISFUNCIÓN
RIGIDEZ
Los ejercicios de rehabilitación en general son dolorosos
“generamos dolor con el fin de hacerlo desaparecer”
Clave
Identificación de pacientes en situación de riesgo de rigidez
Inicio de la rehabilitación precoz
Rehabilitación post cirugía de hombro:
Pacientes en situación de riesgo
Condiciones propias del paciente y de la información
1. Miedo al dolor, miedo a lo desconocido
2. Miedo a las complicaciones (fallo sutura, recidiva luxación…)
3. Bajo “umbral al dolor”
Condiciones idóneas en cirugía programada (acromioplastias):
1. Después de 3 meses de tratamiento rehabilitador.
2. Con un balance articular pasivo completo.
Rehabilitación post-cirugía hombro.
Periodo inmovilización, inicio de rehabilitación
Rotura parcial : acromioplastia sin sutura= sling 1-2 semanas
Inicio RHB = 24-48 horas mov. pasivas y ejercicios pendulares.
Rotura parcial: acromioplastia con sutura = sling 4 semanas.
Movs pasivas a partir de 3ª semana. Ejercicios pendulares 48 h.
Rotura completa (sutura) = sling/ultrasling 6 semanas.
Movs pasivas a la 3ª semana.
Fracturas / Prótesis = sling 3-6 semanas
A las 48 h
Rehabilitación post-acromioplastia.
0-2 semanas: Inmovilización por comodidad.
AINES, Crioterapia, electroterapia analgésica.
Ejercicios de c. cervical. Activos codo y muñeca. Prensión manual.
Ejercicios pendulares y movilizaciones pasivas.
2-6 semanas:
Movilizaciones pasivas y autoestiramientos capsulares.
Activo-asistidos en arco completo.
Isométricos e isotónicos en anteversión hasta 90º y rotadores.
Ejercicios de fijadores de escápula.
6-12 semanas:
Activos-libres.
Trabajo excéntrico y concéntrico.
Propioceptivos.
Protocolo de Rehabilitación post-cirugía rotura
manguito rotador.
Objetivos:
1.
2.
3.
4.
5.
Restablecer arco pasivo completo.
Evitar tensión excesiva en los tejidos de cicatrización.
Restablecer equilibrio muscular.
Restablecer el arco de movilidad activo funcional.
Restablecer la función de los rotadores externos.
NO trabajar en abducción pura ni pasiva ni activamente.
NO iniciar el trabajo activo antes de haber obtenido un balance
articular pasivo.
Rehabilitación post-cirugía manguito rotura
completa/masiva móvil.
0-6 semanas: inmovilización sling/ultra-sling.
0-2 semanas: Analgésicos + AINES + ejercicios pendulares.
3-6 semanas:
- Electroanalgesia
- Masoterapia trapecio superior, escapular y raquis cervical
- Masoterapia desfibrosante de cicatriz
- Movilizaciones pasivas manuales en decúbito supino
- Movilizaciones plano deslizante
- Automovilizaciones
Rehabilitación post-cirugía manguito (cont.)
6 semanas- 3 meses:
Prohibida Rehabilitación muscular de hombro rígido.
Trabajo en posición de conflicto.
- Control postural delante del espejo: escápula fija, hombro
bajo, ligera rotación externa.
Brazo al cenit o posición cero ( 150º de anteversión).
- Control del descenso por encima de la horizontal: búsqueda
del bloqueo activo en diferentes grados de elevación
(150º,130º,70º).
- Recentrado activo de cabeza humeral.
- Recuperación de las rotaciones activas: en posición RE2.
- Trabajo de decoaptadores extrinsecos: pectoral mayor y dorsal ancho
- Ejercicios de push-up: serrato y romboides.
Rehabilitación post-cirugía manguito ( cont.)
>3 meses :
FASE DE POTENCIACIÓN DEL MANGUITO.
- Trabajo activo de RI y RE contra resistencia
(isométricos, concéntrico y excéntricos).
- Electroestimulación muscular.
- Entrenar movimientos globales que trabajen
concéntricamente los agonistas y excéntricamente los
antagonistas.
- Propioceptivos.
- Piscina.
ALTA > 4 MESES y < 6
Casos particulares de roturas aisladas.
- Subescapular:
La recuperación de la rotación externa pasiva ha de realizarse con
prudencia y debe retrasarse a las 6 semanas el inicio de este
movimiento en caso de reinserción.
- Infraespinoso:
No forzar en rotación interna con la mano en la espalda
(enrollamiento en torno a cabeza del húmero).La rotación externa
activa no provoca tensión peligrosa.
-Tendón PLB: reinserción.
Evitar las primeras 4 semanas extensión pasiva con codo ext.
Activos-asistidos a partir de la 4 semanas. Potenciación biceps a la
12 semana.
Fr. tuberosidad mayor intervenida
post – operatorio inmediato
- ej activos de muñón de hombro y FE activa de codo, muñeca y mano
- ej pendulares
- ej autoasistidos anteversión y rotación externa (evitar add/RI)
6 semanas (consolidación):
- ejercicios activos y movilizaciones en todos los arcos
10 – 12 semanas:
- potenciación muscular manguito rotador
Fr. tres o cuatro fragmentos intervenida
(reducción abierta + fijación interna)
post – operatorio inmediato
- ej activos de muñón de hombro y FE activa de codo, muñeca y mano
- ej pendulares
- movilizaciones pasivas según tolerancia
6 - 8 semanas (consolidación):
- ejercicios activos y movilizaciones en todos los arcos
3 meses:
- potenciación muscular global
Fr. tres o cuatro fragmentos intervenida
(artroplastia)
Post – op inmediato
- ej activos de muñón de hombro y FE activa de codo, muñeca y mano
- ej pendulares
- ej autoasistidos + poleoterapia
> 6 semanas:
- ejercicios isométricos manguito rotador
- ejercicios activos en anteversión
3 meses:
- potenciación muscular global con bandas elásticas
Evaluación hombro operado
• PRE-CIRUGÍA:
E.V.A
DASH.
CONSTANT.
• POST- CIRUGÍA: a los 5/6 meses.
E.V.A
DASH.
CONSTANT.
Malo < 50 puntos
Regular 50-64 puntos
Bueno 65-79 puntos
Excelente > 80 puntos
Rehabilitación post-cirugía hombro.
Principal problema en la rehabilitación a largo plazo
DOLOR
DISFUNCIÓN
RIGIDEZ
RIGIDEZ ARTICULAR / CAPSULITIS POST - QUIRÚRGICA
Otras complicaciones: tendinitis, lesión n. axilar, n. supraescapular,
migración / aflojamiento implante, rotura sutura, sinovitis, DSR…
Rigidez postraumática.
Objetivos del tratamiento Rehabilitador:
Alivio del dolor
Restaurar movimiento
Recuperar función
Movilidad funcional de hombro
Arco de movimiento
Normal
Funcional
Abducción
180º
120º
Adducción
45º
30º
Anteversión
180º
120º
Retroversión
60º
40º
Rotación Interna
80º (abd)
5º (abd)
Rotación Externa
90º (abd)
45º (abd)
Escalas hombro
Patrones de rigidez articular
Cápsula y ligamentos retraídos
Movimiento EH limitado
C. Anterosuperior y Lig. coracohumeral
y Glenohumeral superior
R.E. en adducción
Lig. Glenohumeral medio
R.E. máxima en abducción
Lig. Glenohumeral inferior
R.E. máxima en abd hasta
arco completo
Cincha capsular inferior
Elevación humeral completa
Cápsula posterosuperior
R.I. en adducción
Cápsula posteroinferior
R.I. en abducción
Rigidez postraumática.
Alivio del dolor:
AINES
Electroanalgesia
Infiltraciones articulares
Infiltraciones subacromiales
Rigidez postraumática.
Restaurar movimiento , recuperar función
Termoterapia previa, crioterapia posterior
Automovilizaciones 4-5 veces por día:
elevación anterior, rotación interna, rotación
externa, adducción cruzada anterior
Estiramientos capsulares anteriores asistidos
Autoasistidos con poleas
> 3 semanas de estabilización movilidad pasiva
ALTERNATIVAS MOVILIZADORAS
Rigidez postraumática.
Sd. dolor regional complejo
“variedad de condiciones dolorosas de localización
regional, posteriores a una lesión, que presentan
predominio distal de síntomas anormales, excediendo en
magnitud y duración al curso clínico esperado del
incidente inicial, ocasionando con frecuencia un deterioro
motor importante, con una progresión variable en el
tiempo“
TIPO 1: No lesión nerviosa. DSR
TIPO 2: SÍ lesión nerviosa. CAUSALGIA
Rigidez postraumática.
Sd. dolor regional complejo: manifestaciones clínicas
Dolor
Quemante o punzante, se agrava con los cambios ortostáticos
Puede exacerbarse por los cambios de temperatura y por estímulos
emocionales o afectivos
Afecta la parte distal de la extremidad, con una tendencia a
extenderse en sentido proximal y puede involucrar a toda la
extremidad
Constante, se incrementa con el movimiento
Rigidez postraumática.
Sd. dolor regional complejo: manifestaciones clínicas
Alodinia, hiperpatía o hiperalgesia
Trastornos vasomotores
Diferencia de temperatura cutánea > 2º (en estadios iniciales
hipertermia y frialdad en estadios avanzados)
Coloración cutánea: enrojecimiento, palidez, cianosis
Trastorno sudomotor / edema
Habitualmente hiperhidrosis
Edema: inicialmente blando evoluciona a indurado
ocasionando fibrosis y rigidez.
Rigidez postraumática.
Sd. dolor regional complejo: manifestaciones clínicas
Motores
Debilidad y atrofia muscular considerable
En estadios avanzados: temblor y distonía
Tróficos
Uñas quebradizas
Hipertricosis
Piel fina y brillante, y más tarde la hiperqueratosis + fibrosis
palmar o plantar
Desmineralización ósea
Rigidez postraumática.
Sd. dolor regional complejo: Objetivos
Supresión de la causa
Supresión del dolor y de las alteraciones vasculares
Prevención y tratamiento de los efectos secundarios
Prevención y tratamiento de las discapacidades físicas y psíquicas
( secuelas óseas y articulares)
Tratamiento individualizado según características del paciente
UTD + RHB + Terapia psicológica
Recuperación funcional exenta de dolor
Rigidez postraumática.
Sd. dolor regional complejo: manifestaciones clínicas
Insesibilización progresiva y gradual:
(estimulo nociceptivo controlado)
TENS convencional 80 – 125 Hz
Analgesia rápida electrodos grandes
en trayecto nervioso proximal a zona
de mayor dolor
Ejercicios y postura derivativas
Masaje de drenaje
Presoterapia mecánica
TENS BAJA FRECUENCIA 2 - 3 Hz
Efectividad más lenta pero más
duradera electrodos en músculo del
miotoma
Movilización suave e infradolorosa
Manipulación activa de objetos de
forma elemental
Rigidez postraumática.
Sd. dolor regional complejo: UTD
Tratamiento farmacológico
AINES, capsaicina tópica, corticoterapia,
neuromodeladores, antidepresivos…
Bloqueos en miembro superior
Bloqueo simpático endovenoso brazo con Reserpina
Bloqueo ganglio estrellado
Bloqueo único plexo axilar ( A.L.)
Bloqueo continuo con catéter plexo axilar (A.L.)
Bloqueo peridural cervical
Rigidez postraumática.
Alternativas movilizadoras
Distensión capsular hidráulica
Movilización forzada bajo anestesia
Artrolisis artroscópica con movilización controlada
Artrolisis abierta
Distensión capsular hidraúlica.
“Inyección de fluido en la articulación glenohumeral en volumen
suficiente para generar presiones lo suficientemente altas como para
causar distensión capsular”
Técnica realizada con anestesia local
Puede combinarse con movilización o infiltración de corticoide
Reanudar rehabilitación a las 24 h. No precisa soporte de Anestesia
Revisión sistemática (Buchbinder et al): beneficios a corto plazo con
respecto al dolor , la amplitud de movimiento y la función
Manipulación forzada bajo anestesia.
Procedimiento con anestesia general o regional (bloqueo interescalénico)
Estabilización escapular
1- elevación anterior (cápsula axilar inferior)
2- abducción plano escapular (capsula inferior)
3- rotación externa en abd 90º, plano escapular (cápsula anteroinferior)
4- rotación interna en abd 90º, plano escapular (cápsula posterior)
Rehabilitación precoz SIEMPRE con
Técnica poco utilizada en postquirúrgicos (complicaciones) y no antes
de los 3 – 6 meses
Artrolisis artroscópica con movilización
controlada
Principal indicación: rigidez post reparación de manguito
Procedimiento con anestesia general o regional (bloqueo interescalénico)
Se recomienda en caso de fracaso del tratamiento conservador
Rehabilitación precoz con
Liberación quirúrgica abierta
Indicaciones:
- En general en hombros postraumáticos
- Fracaso en la liberación o manipulación artroscópica
- Existencia de importantes adherencias extrarticulares
Inconveniente: dolor postoperatorio
Rehabilitación precoz con
Rehabilitación a largo plazo
Necesidades de colaboración Servicio Anestesia
• Rigidez postraumática
• DOLOR MIOFASCIAL regional, afecta a partes blandas (cintura
escapular y pelviana), con banda tensa dolorosa y punto trigger
hipersensible cuya palpación reproduce el dolor local y referido a
distancia
Tratamiento: compresión isquémica, US, TNS, punción seca,
bloqueo anestésico, toxina botulínica
• Dolor neuropático
Rehabilitación a largo plazo
Necesidades de colaboración Servicio Anestesia
• Rigidez postraumática
• Dolor miofascial
• DOLOR NEUROPÁTICO
COT: n, supraescapular, axilar y musculocutáneo
C. mamaria: n. intercostobraquial
Disección cervical: lesiones plexo