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PRUEBAS DE ESFUERZO CARDÍACO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
(Este formulario está diseñado para cumplir con la Ley de consentimientos informados de Georgia O.C.G.A. 31-9-6.1)
Cardiac Stress Test Informed Consent
Importante: No firme este formulario sin leer y entender su contenido.
El diagnostico que requiere este procedimiento es:
1.
 Dolor en el pecho
 ECG o ETT anormales
 Disminución en la tolerancia al ejercicio
 Diabetes
 Dificultad para respirar/
falta de aire
 Mareos
 Enzimas cardíacas
elevadas
 Desfallecimiento (síncope)
 Hipertensión
 Arritmias
 Palpitaciones
 Otros: _____________________
La naturaleza del procedimiento es:

Prueba de esfuerzo físico: la prueba se realizará en una máquina de caminar con aumento
lento en la cantidad de esfuerzo a medida que la velocidad y la inclinación aumentan hasta que
se producen los síntomas como fatiga, falta de aire o dolor en el pecho o hasta el momento en
que el proveedor determine que la prueba está completa. El paciente le notificará al proveedor
sobre cualquiera de esos síntomas. La frecuencia y el ritmo cardíaco se controlan
constantemente en un monitor especial de ritmo cardíaco y la presión arterial la revisa
periódicamente un técnico en pruebas de esfuerzo y controles de cardiología.
O

Prueba de esfuerzo farmacológica: si no es probable que se alcance un nivel suficientemente
alto de ejercicio para que la prueba sea exacta, el proveedor puede sugerir una “prueba de
esfuerzo medicada (farmacológica)” con el uso de Lexiscan (regadenoson), dobutamina o
adenosina. Estos medicamentos harán que el flujo de sangre al corazón aumente como si
estuviera haciendo ejercicio.
2.
El propósito de este procedimiento es ayudar al médico a hacer un diagnóstico y decidir sobre el curso
del tratamiento.
3.
ESTA PRUEBA INCLUYE EL RIESGO MATERIAL DE REACCIÓN ALÉRGICA, PRESIÓN
ARTERIAL ANORMAL, DESMAYOS, CAMBIOS EN LA FRECUENCIA Y EL RITMO CARDÍACO Y
EN MUY RARAS OCASIONES UN ATAQUE AL CORAZÓN, UN DERRAME CEREBRAL Y LA
MUERTE. UN EQUIPO DE EMERGENCIA Y PERSONAL CAPACITADO ESTÁ PRESENTE PARA
TRATAR CUALQUIER SITUACIÓN INUSUAL QUE PUEDA SURGIR.
RIESGOS ADICIONALES: Además de los riesgos materiales antes descritos, puede haber otros
riesgos potenciales involucrados en el procedimiento que incluyen pero no se limitan a los siguientes:
Irritación local, sangrado, infección y contusión en el lugar de la intravenosa y otros riesgos tales como:
__________________________________________________________________________________
*2-24845*
FORM. 2-24845 REV. 08/2012
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4.
La probabilidad de éxito de este procedimiento es:  Buena
 Regular
 Mala
5.
Las prácticas alternativas para esto son:
Un angiograma coronario, ecocardiograma de esfuerzo y otros:
____________________________________
Se discutieron estas alternativas.
 Sí  No
6.
Si decide no llevar a cabo el procedimiento anterior, el pronóstico (condición médica en el futuro)
puede incluir:
 Empeoramiento y aumento en la gravedad de mi condición.
 Ataque al corazón o derrame cerebral
 Muerte
 Otros: ____________________________________________________________________
7.
Entiendo que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y QUE NO SE ME HAN DADO
GARANTÍAS O SEGURIDAD en relación con los resultados de este procedimiento.
8.
Tuve la oportunidad de hacer preguntas y cualquier pregunta se me respondió y explicó de forma
satisfactoria.
Al firmar este formulario, reconozco que leí o me leyeron este formulario o me lo explicaron en
términos generales y que entiendo el contenido en su totalidad. Todos los espacios o declaraciones
pertinentes se completaron y todas las declaraciones que no apruebo se anularon antes de firmar el
formulario.
Por este medio solicito y autorizo voluntariamente que el Dr. _________________, como mi médico y
cualquier otro médico y sus asociados, asistentes u otro personal médico que estén involucrados en dichos
procedimientos, lleven a cabo los procedimientos descritos o referidos en el presente.
__________
Fecha
_________
Hora
________________________________
Persona que da el consentimiento
____________________________
Relación con el paciente
El paciente no puede firmar debido a _______________________________________________________
Testigo:__________ _________
Fecha
Hora
_______________________________________
Firma de la persona que obtiene el consentimiento
por instrucciones de _______________________________________
Nombre del medico responsable
FORM 2-24845 REV. 08/2012
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