Tema 122 PORFIRIA CUTÁNEA TARDA

Tema
122
PORFIRIA CUTÁNEA TARDA
Dres. J.L. Rodríguez Peralto, Ana Saiz y A. Segurado
DEFINICIÓN
Las porfirias son un grupo de enfermedades
causadas por déficits de enzimas que participan en
la síntesis de la hemoglobina. Estos déficits producen la acumulación de metabolitos intermedios
(las porfirinas) que son los responsables de las
manifestaciones clínicas y analíticas. La porfiria
cutánea tarda es la porfiria más frecuente en Europa y América del Norte.
ETIOLOGÍA
La porfiria cutánea tarda no es una enfermedad
única, sino un grupo de trastornos y manifestaciones clínicas producidos por una disminución de la
actividad de la enzima uroporfirinógeno decarboxilasa (URO-D), cuya función habitual es catalizar
el paso de uroporfirinógeno a coproporfirinógeno.
Su origen radica en un defecto adquirido (PCT
esporádica o de tipo 1) o hereditario de patrón
autosómico dominante con penetrancia incompleta (PCT familiar o de tipo 2) del enzima uroporfirinógeno decarboxilasa. El gen que codifica esta
enzima está localizado en el cromosoma 1p34.
Diversas sustancias pueden actuar como desencadenantes, entre ellas el alcohol, los suplementos
de hierro, el hexaclorobenceno, medicamentos
como los estrógenos (anticonceptivos orales) o la
griseofulvina e infecciones como las hepatitis,
especialmente la hepatitis C.
CLÍNICA
Una de las manifestaciones clínicas más características de las porfirias es su enorme fotosensibilidad (excepto en la porfiria aguda intermitente y en
el déficit de ALA-dehidratasa) que es máxima a
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longitudes de onda de 400 nm (+/- 10 nm). Tradicionalmente, las porfirias se han clasificado dependiendo del órgano donde se producía mayoritariamente el déficit enzimático. Así, si se producía en
la médula ósea se denominaban porfirias eritropoyéticas, si era en el hígado porfirias hepáticas y si
se producía en ambos, porfirias hepatoeritropoyéticas. Sin embargo, probablemente sea más adecuado clasificar las porfirias en razón a sus manifestaciones clínicas, en: 1. Porfirias con episodios
agudos y sin signos cutáneos (Porfiria aguda intermitente, Déficit de ALA-dehidratasa); 2. Porfirias
con episodios agudos y signos cutáneos (Porfiria
variegata y Coproporfiria hereditaria) y 3.- Porfirias
con sólo signos cutáneos (Porfiria eritropoyética
congénita, Protoporfiria eritropoyética, Porfiria
cutánea tarda y Porfiria hepatoeritropoyética).
La Porfiria cutánea tarda (PCT) es la porfiria más
frecuente y se puede presentar con tres formas clínicas mayores: familiar, esporádica y tóxica. Clínicamente, se caracteriza por una marcada fragilidad
cutánea con aparición de erosiones, vesículas, y
ampollas ante mínimos traumatismos. Las lesiones
tardan mucho en cicatrizar y lo hacen dejando
hiper e hipopigmentaciones, así como quistes de
millium. Las localizaciones más frecuentes son el
dorso de las manos y la cara, es decir las zonas de
mayor fotoexposición (Fig. 1). También se pueden
observar cambios esclerodermiformes e hipertricosis facial. Se ha descrito un mayor riesgo de desarrollo de carcinoma hepatocelular y linfoma. El
diagnóstico se basa en las pruebas analíticas, donde aparece un aumento de porfirinas en sangre,
orina y heces. En la porfiria cutánea tarda existe un
aumento de uroporfirinas (isómeros I y III) y
coproporfirinas en la orina (que puede fluorecer en
rosa con la luz de Wood), así como isocoproporfirinas en las heces. Junto a todo ello, los pacientes
pueden tener alterados los niveles de las enzimas
hepáticas y presentar índices altos de hierro y ferritina sérica.
Porfiria cutánea tarda
Figura 1. Porfiria cutánea tarda: Lesiones vesículo-costrosas,
con áreas cicatriciales sobre piel hiperpigmentada en dorso de
mano.
HISTOPATOLOGÍA
Las características histopatológicas de las manifestaciones cutáneas en las distintas variantes de
porfirias son similares; las diferencias son más
cuantitativas que cualitativas. Histopatológicamente, los datos claves en las porfirias son: 1. Depósitos de material hialino, eosinófilo claro, PAS positivo, en la pared y alrededor de los vasos de
pequeño calibre de la dermis superficial; 2. Reduplicación vascular o de la membrana basal epidérmica y 3. Depósitos de material amorfo, fibrilar
alrededor de vasos y en la unión dérmo-epidérmica. Asimismo, son característicos los llamados
“cuerpos oruga”, que representan cúmulos de
material de membrana basal, semejantes a los
cuerpos de Kamino del nevus de Spitz, que se
localizan en la capa basal de la epidermis. Si aparecen ampollas (Fig. 2), estos depósitos se localizan en el techo de la misma.
En la porfiria cutánea tarda de forma más específica, los depósitos de material hialino, PAS positivos, se limitan a las paredes de los vasos (Fig. 3) y
zonas próximas y a veces a la membrana basal epidérmica, sin formar agregados grandes (Fig. 4),
aunque también se pueden observar pequeños
depósitos en zonas de piel no afectada clínicamente. Con frecuencia, se observa elastosis solar y
engrosamiento escleroso de la dermis. En la porfiria cutánea tarda son especialmente frecuentes las
ampollas subepidérmicas, en las que a menudo se
observa una “protusión” de las papilas dérmicas
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Dermatología: Correlación clínico-patológica
Figura 2. Porfiria cutánea tarda: Vesícula subepidérmica sin fenómenos inflamatorios ni otras lesiones evidentes con HE. Nótese la persistencia de las papilas dérmicas en el suelo de la vesícula, dando una imagen festoneada.
Figura 3. Porfiria cutánea tarda: Depósitos PAS positivos delicados en la pared de
los vasos del plexo superficial. La cavidad de la vesícula aparece vacía, sin celularidad inflamatoria.
hacia la luz de la ampolla dando lugar a una imagen típica, denominada en “festón” (Fig. 2). La
inmunofluorescencia directa revela depósitos de
IgG y menos frecuentes de IgM y complemento en
y alrededor de los vasos superficiales.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Clínicamente, el diagnóstico diferencial más
importante se debe establecer con la pseudoporfiria o dermatitis ampollosa fototóxica, en la que las
Porfiria cutánea tarda
Figura 4. Porfiria cutánea tarda: Detalle de los depósitos de material PAS positivo
en los vasos dérmicos.
ampollas y erosiones cutáneas se producen por
fotosensibilidad, inducidas por medicamentos
como las tetraciclinas, sulfonamidas, etc. Sin
embargo, y a diferencia de la porfiria, los niveles
de porfirinas en suero, heces y orina son normales.
El diagnóstico diferencial histopatológico se
establecerse con aquellas enfermedades que muestran depósitos hialinos dérmicos, como son: la hialinosis cutis, en la que a diferencia de la porfiria,
los depósitos hialinos PAS positivos son extensos y
ocupan de forma masiva la dermis profunda y el
tejido celular subcutáneo; el Milium coloide en el
que el material hialino, generalmente PAS negativo,
expande la dermis papilar, formando hendiduras y
fisuras características; y la Proteinosis lipoidea, en
la que el material se deposita en toda la dermis, tiene una distribución no sólo perivascular sino más
extensa que en la porfiria, y suele afectar a glándulas sudoríparas.
TRATAMIENTO
En el tratamiento es tan importante la terapia
farmacológica como el evitar factores desencadenantes, es decir eliminar el consumo de alcohol,
suspender el tratamiento hormonal, evitar la exposición solar directa y utilizar diariamente fotoprotectores de amplio espectro. El aporte de betacarotenos a dosis de 50 a 200 mg/d puede disminuir la
fotosensibilidad en algunos pacientes. La administración de dosis bajas de antipalúdicos (cloroquina
o hidroxicloroquina) actúa reduciendo el daño
hepático. Estos fármacos ejercen su acción formando complejos con las porfirinas o con el hierro, lo
que favorece su eliminación. No obstante, el tratamiento más efectivo de la porfiria cutánea tarda es
la flebotomía que actúa reduciendo las concentraciones séricas de hierro y secundariamente las de
porfirinas. Se recomienda extraer 500 ml de sangre
una o dos veces por semana hasta que la hemoglobina alcance 10 g/dl.
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