TERAPIA FARMACOLOGICA
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Maco 27/05/03 TERAPIA FARMACOLOGICA Tenemos 4 situaciones en las que podríamos necesitar fármacos: - manejo de la angustia y la tensión nsilolíticos - profilaxis Antibióticos - manejo de la infección antimicrobianos y antisépticos - manejo del dolor e inflamación AINES y analgésicos MANEJO ANGUSTIA – TENSION Desde que el paciente llega a la consulta, conversando con él y mediante anamnesis veremos si el pacte presenta algún estado de ansiedad. Utilizaremos ansiolíticos en: - pactes psicolábiles, en tto - pacientes diabéticos (manejo estrés) - en anamnesis verificar ingesta de fármacos y especialmente de alcohol ya que potencia efectos de las benzodiazepinas BNZ: son los que usamos Alprazolam 0,25 – 0,5 – 1 mg - contraindicado en embarazo, lactancia, glaucoma, insuficiencia respiratoria, hipersensibilidad - - Midazolam (dormonil): acción ultracorta (3 – 4horas) 7,5 y 15 mg contraindicado en psicosis, alergias y depresión grave Clonazepato (Tranxilium): ya no se usa mucho pero es muy bueno como ansiolítico ya que permite mantener la lucidez y la vigilancia 5, 10, 15 mg contraindicado en glaucoma, insuficiencia respiratoria y alergia Receta Retenida - nombre completo - RUT - Edad - Dirección - Indicación e instrucciones. Ej: Alprazolam 0,5 mg comprimidos, 1 caja Tomar 1 comprimido 2 horas antes de la consulta - Siempre escribir en la receta las indicaciones: no ingerir con alcohol, no venir manejando, asistir acompañado - Firma y RUT del profesional Seguimos con la anamnesis de nuestro paciente y en lo siguiente que nos fijamos es si presenta alguna alteración de tipo médica, para evaluar si es necesaria la profilaxis PROFILAXIS Se realiza principalmente en pacientes (según ADA 1997): - patologías cardiacas como daño valvular o historia de endocarditis bacterianas previas - artropatía inflamatoria: artritis reumatoide - diabetes insulino dependientes - pacientes inmunosuprimidos - pacientes con mal nutrición, anorexia – bulimia - pacientes con insuficiencia renal crónica - con reemplazo de articulaciones en los últimos 2 años - historia de infección en prótesis articulares Principios para realizar profilaxis antibiótica: - - el beneficio debe ser mayor que el riesgo de tomar AB, es decir que no produzca alergias, sobreinfección, ni resistencia el antibiótico debe estar presente en el suero antes de la diseminación del patógeno, por eso se indica 1 hora antes el AB debe alcanzar concentraciones adecuadas el AB debe permanecer en los tejidos solo el tiempo necesario el AB debe actuar contra el patógeno asociado más frecuentemente asociado con la patología( el más asociado a las patologías cardiacas es el estreptococo, por lo tanto los fármacos que usamos para profilaxis son distintos que los para el tto de la EP) la relación costo beneficio debe ser satisfactoria La principal indicación de profilaxis es el riesgo de desarrollar Endocarditis bacteriana: Es una infección de las válvulas cardiacas producida por la llegada de algún patógenos, generalmente S viridans y S sanguis, los cuales se instalan pudiendo producir un agrandamiento o pólipo, lo cual aumenta el riesgo de producir algún daño cardiaco permanente. Por lo mismo se debe dar terapia de profilaxis en: pacientes inmunodeprimidos, en diabetes, en prótesis articulares Razón de indicar profilaxis antibiótica: - evitar bacteremia Reducir el riesgo de infección a distancia Reducir el riesgo de infecciones en pacientes que tienen algún grado de inmunosupresión (ej diabéticos) también podría estar indicado el uso de Clorhexidina en profilaxis, con el objetivo de disminuir la carga bacteriana y por lo tanto disminuir riesgo de bacteremia Esquemas de profilaxis Existen 2 asociaciones médicas que tienen algunos esquemas de profilaxis en relación a periodoncia y otras disciplinas Asociación Americana Cardiaca: - Amoxicilina 2 gr una hora antes (en adultos), 50 mg/kg en niños En caso de alergia a penicilina: - Eritromicina : Etilsuccinato 800 mg, estearato 1 gr (2 horas antes); niños: 20 mg/Kg - Clindamicina: 300 mg 1h antes; niños: 10 mg/kg. Existe por vía IV: 600 mg media hora antes - Azitromicina: solo adultos, 500 mg 1h antes Academia Británica Amoxicilina 3 gr 1h antes en adultos. A los niños menores de 10 años la mitad de la dosis y a los menores de 5 un cuarto de la dosis En caso de alergia: - Clindamicina: 600 gr 1h antes; niños mayores de 10 años: 6 mg/ kg - Eritromicina 1,5 – 2 gr 1h antes y 500 mg 6h después; niños mayores de 10 la mitad de la dosis de adulto, mayores de 5 años ¼ dosis adulto - No hay estudios que demuestren cual es mejor, ni si hay diferencias entre dar 2 ó 3 gr Receta: - nombre - RUT - Dirección - Indicaciones, firma fecha y timbre MANEJO DE LA INFECCIÓN - Hipótesis no específica: en los años 50 – 60 se hablaba que en el surco existían cerca de 500 especies bacterianas tiempo dependiente (en que las especies comienzan a multiplicarse) gingivitis lleva a periodontitis - Hipótesis específica Neuman y Sockansky en 1977 realizan cultivos de muestras de pactes con periodontitis juvenil localizada Zambon 1985, comprobación del estudio de los anteriores, con lo cual cambia el concepto terapéutico Se han identificado 2 Patógenos exógenos: Aa, Pg - Biofilm bacteriano Es el concepto más aceptado actualmente - Características del Biofilm (Socransky, 2000) - es una comunidad ecológica microbiana organizada - cooperación metabólica - distintos microambientes que difieren en. Concentración de oxígeno, pH, potenciales eléctricos - poseen un sistema de circulación primario resistente a las defensas del hospedero resistente al los AB Microorganismos asociados a las lesiones periodontales activas (los 3 primeros son los que tienen una asociación fuerte): - Pg: induce respuesta de anticuerpos local y sistémica disminuye en sujetos luego de un tto exitoso presente en sitios activos y en sitios de recurrencia no se encuentra en gingivitis invade tejido conectivo - Prevotella intermedia Niveles elevados en periodontitis relacionadas con embarazo Niveles de anticuerpos elevados en algunos sujetos con periodontitis refractaria - Bacteroides forsythus En periodontitis activas Invade - Treponema dentícola Anaerobio estricto móvil 30% de la flora subgingival - Aa Periodontopatógeno más predominante en periodontitis juvenil localizada No móvil Facultativo Invade El tratamiento periodontal se basa en la eliminación mecánica de la placa, a esto se puede agregar control químico Control químico como ayuda al tto periodontal - Dentífricos: Fluoruro Nitrato de potasio Clorhexidina - Colutorios: Clorhexidina (antiséptico de 2da generación) Compuestos fenólicos antisépticos de 1ra generación, la diferencia entre Triclosán generaciones es la sustantividad Clorhexidina - Primero se comenzó usándola al 0, 2% - Se descubrió que la mínima concentración necesaria es de 012% - Tiempo de uso máximo: 15 días Características: - antimicrobiano - gran espectro: gram positivo, negativo y anaerobios - gran sustantividad - presenta cargas positivas en su superficie: por lo que se une por un lado a la superficie dentaria y por el otro a la superficie bacteriana - impide la adhesión bacteriana al diente - gran adhesión a mucosas, membranas celulares bacterianas y superficies dentarias - poder bactericida: se logra el poder al momento del enjuague, debido a su concentración - poder bacteriostático: ya que se une al tejido y se libera lentamente NO altera la placa formada, solo impide la formación RAM - tinciones por uso prolongado cambios en el sabor de los alimentos por uso prolongado depapilación lingual por uso prolongado contribuye en la formación de cálculo supragingival también por uso prologado Nombres comerciales (ya vienen preparados al 0 12%): - Oralgene - Perio Aid - Garonsept - Perioxidin Usos en Periodoncia - auxiliar de higiene - después de una cirugía o instrumentación - pacientes poco hábiles Otros usos - pacientes con alto riesgo de caries - pacientes hospitalizados y/o ancianos - pacientes comprometidos médicamente - estomatitis subprotésica Receta - Nombre - Indicaciones: no diluir, no tragar, después de 15 días suspender, no comer nada media hora después de realizado el enjuague - En vez de poner un nombre comercial se puede mandar a preparar a la farmacia como: Gluconato de Clorhexidina al 0,12%.(es mas barato) Compuestos Fenólicos: - Listerine, Plax - Reduce la placa y la gingivitis. - Menor efecto que la clorhexidina. - Inhibe la formación de placa y adhesión bacteriana. - No en pacientes con xerostomía - La venta sin receta se acepta para el control de la placa y la gingivitis. Triclosan: - Moderada sustantividad 5 horas. - Actualmente incluido en pastas dentales. - Solo como colutorio al 0.2%. - Moderado efecto inhibidor de placa bacteriana. - Triclosan + Citrato de Zn más acción antimicrobiana. - Triclosan + Ác. Maleíco aumenta la retención. - Parece tener acción antiinflamatoria. - No se han observado efecto 2º importantes. Principios de la terapia Antimicrobiana (antibióticos) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Consideraciones generales EP es una infección Rol del tto mecánico Utilidad de los antimicrobianos en periodoncia Rol de los AB en el tto de la EP Indicaciones clínicas Esquemas antibióticos CONSIDERACIONES GENERALES - Los antimicrobianos pueden ser bactericidas (administrados son capaces de eliminar bacterias) o bacteriostáticos (inhiben reproducción) Un concepto que debemos manejar es el de resistencia microbiana Mecanismos de acción de los AB - Inhibición de la síntesis de pared celular - Alteración de la mb celular - Inhibición de síntesis proteica - Inhibición en síntesis de ácidos nucleicos - Actividad antimetabólica (antagonismo competitivo) Donde más resistencia existe es en aquellos que presentan inhibición de la síntesis de la pared celular, aquí encontramos a lo B lactámicos (penicilina, ampicilina, Amoxicilina). Los que actúan a nivel de la síntesis proteica o al interior de la célula presentan una menor resistencia Pared celular bacteriana - Antibióticos lactámicos - Bactericidas - Inhiben muchos gram + y – - Difieren en: - Organismos que pueden inhibir - Farmacocinética - Resistencia bacteriana Inhibición síntesis proteica - bloqueo a nivel de síntesis DNA o de RNA - puede haber bloqueo a nivel de transcripción y transducción DNA quinolonas RNA puede ser a nivel de 30 o 50s Aminoglucósidos Tetraciclinas (30 s, al igual que la estreptomicina y la gentamicina) Cloramfenicol (50s) Macrólidos: Eritromicina (50S), Azitromicina Clindamicina (50S) Nosotros no podemos administrar 2 AB que actúen en el mismo sitio, por que va a haber un a competencia, por lo tanto un antagonismo entre ellos Mecanismos de resistencia bacteriana Intrínseca: el patógeno es genéticamente resistente al AB Mutacional: el germen modifica su material genético y se hace resistente Resistencia por adquisición horizontal: de una bacteria a otra, la transferencia de información puede ser por: 1. Transformación 2. Transducción 3. Conjugación Mecanismo de resistencia a la Amoxicilina (a modo de ejemplo) Tenemos una bacteria a la cual el AB ha llegado, pero estas bacterias que producen beta lactamasas, estas enzimas son capaces de unirse al AB e impedir que este llegue a su blanco. Para eso se ha instaurado la terapia de Amoxicilina + ac. clavulánico, el cual compite con la betalactamasa por el sitio de unión y permitiendo que ampicilina pueda ejercer efecto antimicrobiano Resistencia en el biofilm - El biofilm hace que el AB tenga una penetración baja, es decir no llega a las capas mas profundas - - A la vez puede producirse un fenotipo de resistencia: en algunas de las bacterias que han sido expuestas al AB. Hay algunas bacterias que captan el AB (se sacrifican), para que este no afecte a las bacterias más dañinas Alteración del ambiente subgingival: existe una acumulación de productos metabólicos que antagonizan la acción del AB *en la diapositiva salía un dibujo donde mostraban el biofilm dividido de acuerdo a la profundidad en tres zonas, al parecer estos principios de resistencia se cumplen por zonas ENFERMEDAD PERIODONTAL Respuesta inmuno inflamatoria Sobrecrecimiento De todas las bacterias Nº limitado de bact Específicas Hip no especifica Hipótesis especifica Tto: eliminar el mayor Nº de bacterias Tto: eliminar al Patógeno especifico Sintomatología clínica no revela que AB usar. hay que determinar: - Tipo de bacteria - Tipo de infección responsable de esa patología Para determinar si usar o no AB y que tipo usar empleamos los test Microbiológicos Utilización de test microbiológicos Tipos de T Microbiológicos: - cultivo microbiológico - PCR Se utilizan para: - Individualizar a los patógenos presentes (cuales están causando la patología) - Verificar la eliminación de los patógenos subgingivales, luego del tto previo con AB - Necesidad de realizar un tto quirúrgico o modificación de la terapia antibiótica (de acuerdo a los resultados de un test post tratamiento) - Terapia de mantención - Control familiar deseable para evitar la reinfección Indicaciones: - Periodontitis agresivas - Periodontitis refractarias - Infecciones agudas (Abscesos), es discutible - Pacientes con condiciones sistémicas - Peri implantitis Procesamiento de la muestra subgingival (secuencia) - eliminación de la placa supragingival - aislamiento del campo - colocar un cono de papel en el saco por 15 segundos - VWGA III (es un ejemplo de medio de transporte de la muestra) - Procesamiento de la muestra: dilución 10-3, 10-4, 10-5 - Cultivo en medio selectivo: Agar sangre, TSBV, identificación entéricos, Agar mc Conkey, Cetrimide - Microscopio En general podemos tener bacterias endógenas, es decir, que formen parte de la flora habitual, comensal de nuestro organismo, en un individuo sano producen infección endógena, en uno con compromiso local o general: infección oportunista. La sobreinfección es una nueva infección que se monta sobre otra que está siendo tratada Si tenemos bact exógenas infección verdadera BACTERIAS ENDOGENAS BACTERIAS EXÓGENAS Compromiso General o local Infección Oportunista Portador sano Infección Endógena P.i. F.b. P.m. E.c. C.r. Spirochet Sobreinfección Enterococos E coli Klebsiella Pseudomona Cándida Infección Verdadera Aa Pg Consideraciones Terapéuticas Infección Endógena - Si tenemos una infección de este tipo la eliminación de todos los patógenos es impracticable, debemos pensar entonces en reducir la carga bacteriana y de esa manera favorecer la colonización del surco o saco con cepas benéficas - NO se usan en este tipo de infecciones antibióticos sistémicos, excepto si hay absceso o inflamación aguda lo que tb es discutible Entonces el tto en estos casos: - Debridamiento mecánico - Instrucciones de Higiene Oral y terapia de soporte periodontal - Agentes antisépticos como clorhexidina Infección Oportunista - En este caso debemos reducir patógenos a niveles más bajos que los de un sujeto normal El tratamiento consiste en: - Dedridamiento subgingival meticuloso - IHO - Antisépticos - Terapia de soporte periodontal - Algunos pactes: AB sistémicos Sobreinfección Si tenemos una sobreinfección debido al uso previo de AB o drogas citotóxicas, debemos identificar a las bact responsables y realizar una eliminación específica. - Para esto realizar test microbiológicos y tto El tto: - IHO - Debridamiento subgingival - Terapia de soporte periodontal - AB selectivos - - Infección Verdadera Debemos eliminar Aa Pg para detener la progresión de la EP. El tto consiste en: Debridamiento subgingival Tto quirúrgico en caso de ser necesario Terapia de soporte periodontal Examen microbiológico para poder dar un AB selectivo con el fin de eliminar Aa y Pg AB selectivos ¿Por que damos AB en periodoncia?. A continuación las 4 bases racionales de por que lo hacemos Conceptos de la terapia Antimicrobiana - La EP destructiva está causada por microorganismos específicos, esto m.o. pueden ser identificados El AB que elegimos contra estos m.o. debe alcanzar una concentración adecuada a nivel subgingival Esta flora patógena subgingival es sensible al AB El AB permite eliminar las bacterias que presentan condición de invasividad Biofilm - Indica que existe una carga bacteriana – determina la concentración de la droga - Vía suero el AB puede alcanzar la base de los sacos profundos, furcaciones y defectos intraóseos - El AB permite erradicar bacterias de sitios extraperiodontales Eficacia del AB, depende de: - Características farmacocinéticas - Condiciones medioambientales locales: en el caso de la EP si no hacemos terapia mecánica el AB no sirve ¿La terapia AB se debe realizar antes o después del tto mecánico?: Estudio de Loesche y Giordano 1994, 1997 AB Absorción intestinal Circulación sanguínea Espacio Extravascular FLUIDO CERVICULAR Flujo FC 20 L/hr En un saco de 6mm= 480L/dia 1 a 5 g AB por día 100.000.000 bacterias En un saco de 6 mm se ha visto que existe 1 mg de PB, lo que equivale a 6 millones de bacterias, el flujo del FGC es de 20 microlitros por hora, por lo tanto al día tenemos 480 microlitros, en este van 5 microgramos de AB al día, entonces tenemos estos 5 mg actuando contra 100.000.000 de bacterias organizadas en biofilm además (si nosotros no realizamos el pulido radicular previo). El destartraje subgingival disminuye los niveles de placa en 90% y al sumarle pulido radicular disminuimos los niveles en 99% Ahora en saco tenemos la misma cantidad de AB actuando, pero solo hay 1.000.000 de bacterias, de esta manera se mejora la distribución y biodisponibilidad de AB Por lo tanto la respuesta es claramente: Después del pulido radicular ¿A que pacientes se debe administrar AB sistémicos? - A pacientes que exhiban una pérdida de inserción progresiva después de la terapia mecánica (Refractarios) - Que presenten una P. Agresiva diagnosticada la presencia de Pg – Aa (infección verdadera) - Que presente una condición médica predisponente (diabetes) - Que presenten una enfermedad periodontal Aguda (GUNA, Absceso periodontal) o Severa ¿Porqué AB en periodoncia? - Porque existen zonas de difícil acceso - Por que hay patógenos que presentan invasividad - Por que se ha visto que los patógenos desarrollan nichos extraperiodontales en las amígdalas, base de lengua, mejillas. Si persisten podría haber una recolonización Antibióticos de uso frecuente en periodoncia Penicilinas - Amoxicilina - Amoxicilina + Ac clavulánico Quinolonas - Ciprofloxacino Tetraciclinas: - Doxyciclina - Minociclina Macrólidos - Azitromicina Nitroimidazoles - Metronidazol - Ornidazol Amoxicilina. Bactericida. Inhibe la síntesis de proteínas de la pared celular. Cruza la placenta y se excreta por la leche materna en bajas cantidades. RAM. Alergia, posibilidad de diarrea por clostridium dificcile. Dosis en adulto 500 mg cada 6h ó 750 c/8h ( Amoval – Amoviotic) Amoxicilina + Acido Clavulánico: La composición más habitual incluye Amox 500 mg y Ac clavulánico 125 mg c/6– 8h el Ac clav inactiva una amplia variedad de lactamasas, al bloquear los sitios activos de estas amplio espectro. RAM: alergia. ( Augmentin, Clavinex, Clavulin) Tetraciclinas: La doxyciclina fundamentalmente. Primer antibiótico utilizado en PJL. En dosis de 250 mg cada 6 hrs. Bacteriostático. Doxyciclina: Dosis de 200 mg el primer día y luego 100 mg diarios por 10 día. RAM: alergia. Contraindicado en embarazo. Importante en relación a la actividad anticolinérgica y disminuyendo actividad osteoclasto, esto indica que se use en diabéticos (por la actividad anti-osteoclástica) (Sigadoxin, Doryx, Doxyciclina). Metronidazol: Antimicrobiano excelente para gérmenes anaeróbios, septicemias. Dosis es de 250 – 500 mg c/812h. No debe administrarse con alcohol, primer trimestre de embarazo, con precaución en pacientes con discrasias sanguíneas (Flagyl, Metronidazol). Azitromicina: Macrólido, bacteriostático, actúa a nivel de la síntesis proteica. Importante: no debe administrarse con comidas. Su modo de acción es que es absorbido por células fagocíticas (neutrófilos, macrófagos) y lo pueden transportar a distancia y en el momento en que el fagocito muere por apoptosis o por acción microbiana, libera al medio extracelular el contenido de él que es el antibiótico, pudiendo destruir a distancia. RAM: irritación gastrointestinal, alergia. Dosis 500 mg c/24h por 3-5 días. Precaución en pactes con problemas hepáticos. (Abacten, Trex, Azitrom, Ricilina). Ciprofloxacino: Quinolona, bactericida, actúa inhibiendo replicación y transcripción de DNA. Se usa en pactes que presentan alergias a la amoxicilina en combinación con el metronidazol, por ejemplo. En cultivos algunos anaerobios como Bacteroides se han mostrado resistentes. Dosis de 500 mg c/12h. (Baycip, Cifloxin, Cypro). Factores que alteran la eficacia de AB in vivo: Existe una gran diferencia en como se comportan los AB in vitro que in vivo, por ejemplo la azitromicina, la eritomicina, la _________micina in vitro no tienen ninguna importancia, pero han resultado altamente eficientes. - In vivo lo AB pueden unirse a tejidos, por ejemplo la tetraciclina, se une a tejidos lo cual hace que las concentraciones disponibles disminuyan. - Consumo del AB por órganos no blanco. Enterococcus faecalis puede habitar en una bolsa periodontal e inactivar el Metronidazol llevando a un sobrecrecimiento de Bacteroides fragilis. - Invasión del microorganismo a tejidos, con lo cual evaden que el AB pueda llegar a ellos. - Diferentes nichos bacterianos. - Inactivación por B lactamasas. - Biofilms. ESQUEMAS DE AB Doxyciclina 100 mg / 1Dosis al día / 7 días. Dosis inicial de 200 mg. Más de 80 kg 200mg Metronidazol 500 mg / 3D / 7 días Metronidazol + Amoxicilina 250 + 500 mg / 3D / 7 días Ciprofloxacino 500 mg / 3D / 7 días Azitromicina 500 mg / 1D / 3 días Receta de metronidazol: - Nombre, dirección, rut, etc. - 500 mg, una caja. Tomar un comprimido cada 8 horas, por 7 días. No consumir alcohol. Metronidazol en Periodontitis Crónica Estudios de Loesche W 1991-1992: - Demuestran que MET disminuye la presencia de anaerobios en sacos mayores de 5 mm. - Necesidad de cirugía después de MET 250mg TID por 7 días más pulido radicular, se reducían en 8 PD, en tanto que el grupo control solo en 2.9. se realizó seguimiento por 44 semanas. - Se midió el cumplimiento en la toma del AB (recuento de espiroquetas en la placa) comprobándose que solo el 56% de los pactes seguía las indicaciones (500 mg BID por 7 días). Los pactes que siguieron las indicaciones redujeron la necesidad de cirugía en 8,3 dientes contra 3,6 dientes en no cumplidores. - En otro estudio se informa que se produce una mejoría significativa si Met es administrado ¡ semana después de la terapia inicia, en el momento de realizar el pulido radicular (Loesche y Giordano, 1994). Tetraciclinas en Periodontitis Crónica Von Winkelhoff, 1996: - Varios estudios muestran recurrencia de la EP luego de administración de TET. - No se encuentra diferencia en la composición de la flora subgingival entre TET y placebo después de 7 meses de tto. - TET y DOX no eliminan completamente Aa y E corrodens. No hay estudios que reporten desde 1988 ningún beneficio en su uso, excepto por respuesta moduladora del hospedero con DOX en bajas dosis. RAMs indica sobrecrecimiento de bacilos entéricos, espiroquetas y estafilococo después de 20 días de Doxaciclina, esto se debe a que existe gran variedad de genes (tet Q, tet M, tet O) que hacen que más menos el 30% de los pactes presenten flora sea resistente. - Asociaciones de AB Amplificación del espectro antimicrobiano. Prevenir aparición de cepas resistentes Bajar dosis de AB Aumenta las reacciones adversas. Antagonismo, si uno receta un AB bacteriostático con un bactericida. MET + AMOX efectivo en eliminar Aa. MET y CIPROFLOX efectivo en infecciones mixtas y sobreinfecciones. Amoxicilina – Metronidazol en Periodontitis Crónica 1. - Winkel EG; van Winkelhoff, 2001: Estudio doble ciego. Se realiza terapia mecánica inicial, después de 6 semanas se les cita a control. En el control se instrumentan sitios mayores a 3 mm y se les indica tomar un AB (les puede tocar AB o placebo) por 7 días. Resultado Clínicos y microbiológicos: Existen diferencias significativas. 2. Berlundh T, 1998: - Resultados mostraron que mejoran parámetros clínicos y eliminación de patógenos como Pg, Aa, Pi. Ab solo fue menos efectivo que pulido radicular solo. La combinación de terapia mecánica con AB fue más efectiva que solo la instrumentación, según los parámetros clínicos y microbiológicos. Azitromicina en Periodontitis: - Macrólido, familiar de Eritromicina pero con características farmacocinéticas distintas. Ingerir alejado de las comidas. Alcanza altas concentraciones en los tejidos a dosis baja. Se difunde en macrófagos, PMN leucocitos y fibroblastos. Ha sido evaluado como coayudante en Periodontitis Refractaria en P Crónica, mostrando mejoría clínica y microbiológica al primer mes. Estudio de Periodontitis Refractaria (1990): - - Estudio para determinar la eficacia de Clindamicina en pacientes con PR. Todos los pacientes con PR el año anterior al estudio habían recibido algún tipo de AB, habían recibido tetracicina. Terapia con Tetraciclina variaba desde una semana a 1 año, la mayoría con 4 ó 5 administraciones. Además de la tetracicina, todos habían sido tratados con al menos un AB base: Penicilina V, Ampicilina, Augmentin, Eritromicina y Metronidazol (Levy 1993). Esto demuestra la resistencia que se puede crear si uno administra mal un AB. En el tto de PR 23 odontólogos utilizaron 17 regímenes de AB distintos. Propósito de la terapia AB: TERAPÉUTICO Tratar la infección clínicamente establecida y diagnosticada. PROFILAXIS Administración AB a pactes susceptibles a una enfermedad clínica que justifique el techo de AB. Prescripciones de rutina para prevenir complicaciones post cirugía no satisfacen el criterio de Riesgo – Beneficio. Estudio de la prescripción de Ab de los dentistas ingleses (2000) Se realizo un cuestionario postal a 1544 dentistas generales en Inglaterra, de los cuales solo el 60% respondió la encuesta. Resultados: - 95% reconoce la necesidad de prescribir AB en caso de infección. - 12, 5 % prescribe Ab en casos de pulpitis aguda. - 3,3% prescribe AB en Gingivitis marginal Crónica. - Razones: 30,3% los prescribe por la presión del tiempo, 47, 3% cuando no son capaces de llegar a un Dx definitivo, 72, 5% si el tto debe ser pospuesto. - Amoxicilina es el más recetado, seguido por Metronidazol. - Existe gran variedad de dosis, frecuencia de ingesta y duración de la ingesta. - Conclusión: prescripción subóptima. TERAPIA ANTIMICROBIANA EN EL AMBIENTE SUBGINGIVAL - Antisépticos Irrigación subgingival aumenta penetración (90% de los sitios menores de 6 mm y 64% en sacos mayores de 7 mm) Alta concentración en poco tiempo Povidona Yodada, Clorhexidina (Periochip) Usada por el pacte y/o profesional - Antibióticos Liberación controlada Actisite mantiene la concentración por 10 días Concentración muy alta (100 veces mayor) Liberación lenta: Elizol - Ventajas terapia local con AB - Aplicación subgingival puede alcanzar mayor concentración - Util en pactes propensos a sobreinfecciones o infecciones oportunistas - Reduce el riesgo de desarrollar resistencia bacteriana a la droga en poblaciones bacterianas extra orales Desventajas Terapia local con AB - Las fibras pueden actuar como cuerpo extraño retardando la cicatrización - No existe control de la dosis. No se puede descartar sobreinfección a distancia - Difícil de manipular. Podría demandar mucho tiempo - No afecta a patógenos residentes en tejidos adyacentes - Aplicación por el paciente del antimicrobiano Irrigación con jeringas Irrigación con aparatos de higiene: Water pick, pik- poccket Evidencia científica Clorhexidina, Listerine, Agua oxigenada Aplicación por el odontólogo del antimicrobiano - Irrigación con jeringas - Irrigación con Ultrasonido - Evidencia científica - Povidona yodada, Clorhexidina, Bicarbonato de Na
